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    de 8

    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.

    Araújo

    FICHA DE TRIAGEM N˚ DATA: / /

    PACIENTE: IDADE:

    ENDEREÇO:

    BAIRRO:

    TELEFONE PARA CONTATO: /

    Encaminhamento para as especialidades odontológicas (preenchimento obrigatório)

    Dentistica

    Observações:

    Cirurgia

    Observações:

    Périodontia

    Observações:

    Pediátria

    Observações:

    Clínica de reabilitação Oral ( ) Fixa ( ) PPR ( )PT

    Observações:

    Observações:

    Paciente Sistematicamente Comprometido Observações:

    Outros encaminhamentos:

    Dentista :
    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    AUTORIZAÇÃO PARA DIAGNOSTICO E / OU EXECUÇÃO DE TRATAMENTO

    Paciente:

    Por este instrumento de autorização por mim assinado e firmado o tratamento


    odontológico no consultorio Dra. Rosana v. Araujo, dou pleno consentimento a esse consultorio por
    intermédio de sua dentista, autorização fazer qualquer diagnóstico, planejamento e tratamento em
    minha pessoa de acordo com os conhecimentos enquadrados no campo dessa especialidade.

    Tenho pleno conhecimento que este consultório o qual me submeto para fins de
    diagnostico e/ou tratamento, tem como principal objetivo a reabilitação e funcionalidade . Concordo,
    pois, com toda e qualquer orientação seguida quer para fins diagnósticos e / ou tratamento.

    Também concordo inteiramente que todas as radiografias, fotografias, modelos,


    desenhos, histórico de antecedentes familiares, resultados de exames clínicos e laboratoriais e
    quaisquer outras informações concernentes ao planejamento do diagnóstico e/ou tratamento.

    Manaus, de de .

    Assinatura do paciente

    Assinatura do responsável ou tutor legal pelo paciente


    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

    Nome:
    Estado Civil: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
    Data de nascimento: / / Cor: ( ) Br ( ) Pa ( ) Ng ( ) Outros
    Idade: Peso: Altura:
    Naturalidade: Nacionalidade:
    Ocupação: Renda familiar:
    Endereço

    Bairro: Telefones:
    Mãe Pai:

    Anamnese
    Queixa principal (relato do paciente, motivo que o levou a procurar atendimento odontológico)

    História da doença atual (características técnicas da queixa principal – início, evolução, sinais locais e
    repercussão)

    História Pessoal ( informações relativas ao histórico de saúde, tratamentos, cirurgias, traumatismos,


    hipersensibilidade e alergias, tratamentos odontológicos anteriores e hábitos nocivos)

    História familiar ( informações relativas a doenças de tendência hereditária)


    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    1. Escova os dentes todos os dias? Quantas vezes ao dia? SIM NÃO


    2. Gengiva costuma sangrar? SIM NÃO
    3. Já foi submetido a anestesia odontológica alguma vez? SIM NÃO
    4. Apresentou reação adversa a anestesia odontológica? SIM NÃO
    5. Já extraiu algum dente? SIM NÃO
    6. Ocorreu alguma complicação durante ou após a extração? SIM NÃO
    7. Possui alguma dificuldade de cicatrização ou coagulação? SIM NÃO
    8. Sente dores, estalidos e/ou trepidações na articulação temporomandibular ao
    SIM NÃO
    abrir a boca?
    9. Está ou esteve recentemente (últimos 6 meses) sob cuidados médicos? SIM NÃO
    10. Está fazendo uso de medicamento? Qual? SIM NÃO
    11. Apresenta reação alérgica a algum medicamento? SIM NÃO
    12. Sente tonturas ou dor de cabeça frequentemente? SIM NÃO
    13. Você ou algum membro de sua família foi diagnosticado com diabetes? SIM NÃO
    14. Apresenta distúrbios respiratórios como asma ou pneumonia? SIM NÃO
    15. Foi diagnosticado com distúrbios cardíacos? SIM NÃO
    16. Sente dor nas articulações? Com qual frequência? SIM NÃO
    17. Possui problemas gástricos ou no sistema digestivo? SIM NÃO
    18. Já foi diagnosticado com hepatite ou cirrose? SIM NÃO
    19. Apresenta tosse persistente? SIM NÃO
    20. Já teve, convive ou já conviveu com pessoa diagnosticada com tuberculose? SIM NÃO
    21. Você ou alguém da sua família já foi diagnosticado com hipertensão ou
    SIM NÃO
    hipotensão arterial?
    22. Foi diagnosticado com distúrbios psiquiátricos? SIM NÃO
    23. Possui ou já possuiu doença renal? SIM NÃO
    24. Já realizou ou realiza quimioterapia ou radioterapia? SIM NÃO
    25. E portador de doença infectocontagiosa como DST? SIM NÃO
    26. Faz uso de bebidas alcoólicas? Com que frequência? SIM NÃO
    27. Fuma? SIM NÃO
    28. Esta ou suspeita estar gravida? De quantas semanas? SIM NÃO

    Outras observações relevantes e detalhamento das respostas.


    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    Exame Físico Geral


    Aferição dos sinais vitais
    P.A.: mmHg
    F.C.: bpm
    F.R.: Resp/min
    Temperatura ˚C

    Achados da inspeção e palpação extra-oral:

    Halitose ( ) sim ( ) Não

    Inspeção e palpação intra-oral (indicar nas áreas N = normalidade, A = Anormalidade)


    1. Lábios 2. Língua 3. Palato duro 4. Orofaringe
    5. Mucosas 6. Assoalho 7. Palato mole 8. Gengiva

    Outras informações e observações adicionais ao exame intra-oral


    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    ODONTOGRAMA (utilizar somente caneta azul ou vermelha para marcação)

    INFORMAÇÕES ADICIONAIS

    Exames radiográficos e laboratoriais (relacionar exames e os resultados relevantes para o


    tratamento)

    Manaus, de de .
    dentista responsável pelo exame e diagnostico:
    Assinatura do dentista:
    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    Plano de Tratamento --- Procedimentos realizados (após discussão do caso com o dentista, anotar o
    plano de tratamento e a sequência doa procedimentos executados. Solicitar assinatura do paciente)
    Plano de tratamento proposto:
    Aceito Assinatura do
    Dentes Tratamento proposto (sim ou
    paciente
    não)

    Data Procedimento realizado Dentista


    Consultório Odontológico Dra. Rosana V.Araújo

    Concordo com o plano de tratamento acima proposto.


    / /
    Assinatura do paciente

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