CARTILHA DO

SOLIDEZ e cuidado
COM NOSSAS VIDAS
Apresentação
O Programa de Assistência à Desde então, o Programa vem cres- Esta cartilha foi elaborada com a fina-
Saúde e Benefícios Sociais, cendo de forma expressiva, atenden- lidade de compartilhar informações es-
denominado Pró-Saúde, foi do, hoje, mais de 22 mil beneficiários senciais acerca dos serviços prestados
instituído pela Portaria GP 34 e contando com uma rede credencia- pelo Pró-Saúde com uma linguagem
de 18 de fevereiro de 1993, da de aproximadamente 300 serviços simples e de fácil compreensão, que
tendo sido aprovado por de- de saúde, que abrange todo o territó- leva ao leitor uma ampla visão sobre o
cisão do Conselho Especial rio nacional. funcionamento do Programa e o auxilia
Administrativo em sessão ex- na utilização dos serviços disponíveis.
traordinária realizada no dia 4 As inovações mais recentes, implemen-
de dezembro de 1992, mes- tadas pela Resolução 8 de 25 de maio Que o conteúdo aqui apresentado seja
ma ocasião em que foi apro- de 2022, que trazem importantes avan- de grande aplicabilidade e que contri-
vado seu Regulamento Geral. ços para os beneficiários do Programa, bua para a manutenção da saúde de
são: a categoria de dependentes de- cada beneficiário e para a boa utiliza-
nominada Dependentes Associados; a ção do Programa, ou seja, de forma

TJDFT
Reserva para Cobertura de Excedente consciente e cautelosa, para que se
de Coparticipação; o Teto de Copartici- garanta a saúde econômico-financeira
pação; e a Reserva para Cobertura de do Pró-Saúde.

»
Falecimento do Titular.

PRÓSAÚDE
Cordialmente,

Desembargador Roberval Casemiro Belinati

PRESIDENTE DO CONSELHO DELIBERATIVO DO PRÓ-SAÚDE
7 SOBRE O PRÓ-SAÚDE 38 Casos de Suspensão de Carência
 39 COBERTURA E BENEFÍCIOS
8 ESTRUTURA ADMINISTRATIVA
39 Procedimentos NÃO cobertos pelo Pró-Saúde:
9 SERVIÇOS PRESTADOS
 40 CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICAS
12 CONSELHO DELIBERATIVO
40 Contribuição Mensal
13 CONSELHO FISCAL 41 Tabela de contribuição mensal vigente
41 Percentuais por tipos de dependentes
15 PORTAL PRÓ-SAÚDE 43 Coparticipação Beneficiária
16 ORIENTAÇÕES SOBRE A SENHA WEB 45 Identificação dos Procedimentos - Extratos
17 COMO ACESSAR O PORTAL PRÓ-SAÚDE 46 Consulta de Extrato de Despesas para IRPF
18 ENTENDA O MENU DO PORTAL  46 MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA
46 Assistência Direta (Rede Credenciada)
23 BENEFICIÁRIOS 47 Assistência Indireta (Reembolso)
23 QUEM PODE SER BENEFICIÁRIO  48 DECLARAÇÕES E INFORMAÇÕES
26 ORIENTAÇÕES GERAIS  50 SOLICITAÇÕES POR PROCESSO ADMINISTRATIVO
 26 ADESÃO, DESLIGAMENTO E REINCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS  51 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
26 Adesão do Beneficiário Titular 51 Urgência
27 Adesão de Beneficiários Dependentes 51 Emergência
29 Desligamento (exclusão)  52 COBERTURA DE EXCEDENTE DE COPARTICIPAÇÃO
29 Reinclusão  53 TETO DE COPARTICIPAÇÃO MENSAL
 31 CARTEIRINHAS  55 COBERTURA DE FALECIMENTO DO TITULAR
31 Emissão de Carteiras Digitais
31 Utilização no DF 56 REGULAMENTAÇÃO
31 Utilização fora do DF (Cobertura Nacional) 56 REGULAMENTO GERAL
32 Carteira Especial (Ex-Dependentes) 56 RESOLUÇÕES DO PLENO
 33 AUTORIZAÇÕES 57 ATOS DELIBERATIVOS
33 Autorização Direta
57 DELIBERAÇÕES
35 Tabela de Prazos Máximos de Autorização
36
37
Autorização Indireta (Reembolso)
Cálculo do Valor do Reembolso
59 TABELAS DE REFERÊNCIA
37 Consulta de Reembolso
 37 CARÊNCIA
61 CANAIS DE ATENDIMENTO

37 Prazos de Carência 63 PERGUNTAS FREQUENTES

 Sobre 0 Pró-Saúde

O PRÓ-SAÚDE, Programa de Assistência à Saúde e Be-

nefícios Sociais do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e
dos Territórios – TJDFT, foi instituído por decisão do Con-
selho Especial Administrativo em sessão extraordinária re-
alizada no dia 4 de dezembro de 1992, mesma ocasião em
que foi aprovado o Regulamento Geral.

A Portaria GP 34 de 18 de fevereiro de 1993 regulamen-

tou a instituição do Programa e do Regulamento Geral. Já
a Portaria GP 70 de 25 de março de 1993 designou os
membros para compor o Conselho Deliberativo do PRÓ-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

-SAÚDE. Ambas foram publicadas no Boletim Interno Su-

plementar de março de 1993.

TJDFT
Com o objetivo de divulgar os benefícios do Programa e de

»
orientar e esclarecer o beneficiário sobre a utilização de to-
dos os serviços disponíveis, a página do Pró-Saúde pode

PRÓSAÚDE
ser acessada no sítio do TJDFT.

6 7
 ESTRUTURA ADMINISTRATIVA SERVIÇOS PRESTADOS
O Pró-Saúde é administrado pela Secretaria de Assistência e Benefícios – SEAB, à O atendimento ao beneficiário e à rede cre-
qual cabe, entre outras competências, coordenar o Programa. denciada é realizado por meio de 8 (oito) Nú-
cleos, os quais prestam os seguintes serviços:
A estrutura da SEAB compreende uma Assessoria Técnica e quatro Coordenado-
rias, que possuem os seus respectivos Núcleos:  NUBEN (nuben@tjdft.jus.br) – atende os
beneficiários sobre autorizações, inclusive
referentes a órteses, próteses e materiais es-
ATSEAB COABE COGAC COGEF CGCONT peciais, bem como sobre emissão de guias;
Assessoria Coordenadoria Coordenadoria Coordenadoria Coordenadoria presta informações sobre os profissionais de
Técnica da de Apoio ao de Gestão de Gestão de Gestão saúde, as clínicas e os hospitais que aten-
Secretaria de Beneficiário e Administrativa Financeira e Contábil e de
Assistência e ao Credenciado Contas dem os usuários do Pró-Saúde; recepciona
e Contratual Atuarial
Benefícios de Serviços de Médicas e analisa solicitações de procedimentos mé-
Saúde dicos, além de deliberar sobre elas; controla
NUBEN NUCONP NUFIP NUDOC autorizações para tratamento seriado.
Núcleo de Núcleo de Gestão Núcleo de Núcleo de Gestão
Atendimento ao de Contratos de Execução Documental de  NUREMB (nuremb@tjdft.jus.br) – analisa
Beneficiário Prestação de Financeira do Contas Médicas
pedidos de reembolso de despesas médi-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

Serviços de Saúde Pró-Saúde

NUREMB NUPMED
Núcleo de Núcleo de
cas com consultas, exames, cirurgias, remo-
Concessão de Processamento de ções, tratamentos seriados, assistência far-

TJDFT
Reembolso Contas Médicas
macêutica, órteses e próteses e assistência
NUCAB NUCONT domiciliar; analisa pedidos de reembolso de

»
Núcleo de Núcleo de Gestão
Cadastro de Contábil do despesas odontológicas; apura valores de
Beneficiário e Pró-Saúde

PRÓSAÚDE
reembolso de acordo com as tabelas adota-
Credenciado de
Serviços de Saúde das pelo Pró-Saúde; presta atendimento ao
beneficiário quanto a reembolso.

8 9
  NUCAB (nucab@tjdft.jus.br) – mantém atualizado o cadastro de beneficiários;  NUPMED (nupmed@tjdft.jus.br) – gerencia os agrupadores de pagamentos; re-
mantém atualizado o cadastro de serviços de saúde credenciados; emite docu- quisita e trata os documentos fiscais das contas médicas auditadas; mantém as
mento de identificação de beneficiários; realiza pesquisas de satisfação do benefi- alíquotas de impostos de acordo com os documentos fiscais; atesta os documen-
ciário com a rede credenciada. tos fiscais de acordo com as faturas analisadas; instrui os processos de pagamen-
tos da rede credenciada; acompanha e fiscaliza os contratos de pagamento da
 NUCONP (nuconp@tjdft.jus.br) – credenciar e fiscalizar as empresas prestado- rede credenciada.
ras de serviços de saúde; promover alterações nos contratos vigentes por meio de
termos aditivos e apostilamentos; promover as alterações de dados contratuais e  NUCONT (nucont@tjdft.jus.br) – analisa e efetua o registro contábil dos atos e
cadastrais dos credenciados nos sistemas do Pró-Saúde; acompanhar e orientar fatos do Pró-Saúde; apropria as despesas médico-hospitalares, os reembolsos e
a rede credenciada acerca das regras contratuais; notificar credenciados sobre o benefícios; elabora as demonstrações contábeis e a prestação de contas do Pró-
término de vigência de contrato e sobre a inexecução contratual. -Saúde; mantém os processos de pagamento com recursos próprios e os docu-
mentos fiscais; propõe e realiza as alterações no plano de contas do Pró-Saúde;
 NUFIP (nufip@tjdft.jus.br) – controla a movimentação financeira dos recursos elabora declarações e outros documentos, de acordo com a legislação vigente,
próprios do Pró-Saúde; solicita a aplicação e o resgate de recursos do Pró-Saúde; para os órgãos fiscalizadores; gere e fiscaliza a prestação de serviços de assesso-
efetua análise e pagamento de despesas com assistência médico-hospitalar, re- ria contábil; presta informações contábeis do Pró-Saúde.
embolsos e benefícios, inclusive as retenções tributárias, por meio de recursos or-
çamentários ou próprios; efetua pagamento de reembolso e de glosas de despe-
sas médico-odontológicas e hospitalares.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

 NUDOC (nudoc@tjdft.jus.br) – efetua a recepção das contas médicas; verifica,

controla e encaminha a documentação para auditoria de contas médicas; pres-

TJDFT
ta informações relacionadas às despesas de custeio; providencia o arquivamen-
to das contas médicas; mantém os arquivos físico e digital das contas médicas do
Pró-Saúde; elabora relatórios gerenciais; acompanha os indicadores relacionados

»
às atividades da unidade.

PRÓSAÚDE
10 11
 CONSELHO DELIBERATIVO CONSELHO FISCAL
O Conselho Deliberativo, órgão máximo de Administração do Pró-Saúde, é assim O Conselho Fiscal do Programa é formado por servidores inscritos no PRÓ-SAÚDE,
constituído: a saber:

1
1
um desembargador, que preside o Conselho;

um representante da classe dos magistrados; MEMBROS

3 1
1
indicado pela Presidência do TJDFT

indicado pela Corregedoria do TJDFT

EFETIVOS 1 indicado pela Presidência da ASSEJUS

1 um representante da classe dos servidores; e aprovado em assembleia

2
o Secretário-Geral do TJDFT;

os Secretários de Recursos Orçamentários

e Financeiros, de Saúde e de Gestão de Pessoas. indicados pela Presidência da ASSEJUS,
MEMBROS mediante escolha em assembleia

Ao Conselho Deliberativo compete estabelecer políticas e diretrizes gerais de im- SUPLENTES

plantação e operacionalização; aprovar planos e programas de assistência e benefí-
cios; aprovar o orçamento anual; aprovar o plano de trabalho anual; aprovar a pres-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

tação de contas e o relatório do exercício financeiro; aprovar as propostas de

alteração do Regulamento, entre outras responsabilidades.

TJDFT
»
PRÓSAÚDE
12 13
 Portal PRÓ-SAÚDE
O Portal Pró-Saúde reúne em um único Os beneficiários podem consultar, tam- O acesso ao Portal Pró-Saúde pode
local todos os pedidos e informações, bém, o detalhamento de despesas ser feito por meio de dispositivos com
como reembolsos, assistências, de- (custeio), assim como valores pagos a acesso à internet, tais como: celular,
clarações de vínculo, pedidos de in- título de contribuição e saldo devedor, computador, tablet etc.
clusão e exclusão de dependentes, entre outras informações.
bem como todos os manuais de soli-
citações referentes ao Programa.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

TJDFT
»
PRÓSAÚDE
Figura 1 – Tela de acesso ao Portal

14 15
 ORIENTAÇÕES SOBRE A SENHA WEB COMO ACESSAR O PORTAL PRÓ-SAÚDE
Cadastro da Senha Web: caso o beneficiário não possua senha de acesso ao Por- Os magistrados e os servidores ativos do Tribunal podem acessar o Portal Pró-Saú-
tal Pró-Saúde, orientamos que, primeiramente, tente se cadastrar como usuário ex- de indicando a matrícula (precedida pela letra “m” ou “t”) e a senha de rede.
terno do Sistema de Cadastro da Senha Web. Após, é só acessar (fazer login) o
Portal com a senha criada. Os servidores aposentados e os pensionistas devem acessar o Portal Pró-Saúde uti-
lizando o CPF e a senha do Sistema de Cadastro da Senha Web.
Esqueceu a Senha? Para recuperar a senha, acesse o Sistema de Recuperação
da Senha Web. No primeiro acesso ao Portal, serão exibidos os termos de utilização, os quais de-
vem ser aceitos pelo usuário.
Não conseguiu efetuar o cadastro? Caso tenha dificuldade para cadastrar a nova
senha ou recuperá-la, entre em contato com o PS-PAP: (61) 3103-7187 (WhatsApp
Business) e (61) 3103-7732 (Fixo e WhatsApp Business) ou pelo e-mail protocolo.
administrativo@tjdft.jus.br.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

TJDFT
»
PRÓSAÚDE
Figura 2 - Página inicial do Portal

16 17
 ENTENDA O MENU DO PORTAL
 Home »armazena a página principal do Portal.  Declarações » emissão de declaração para ex-dependen-
» Início » contém informações importantes de interesse dos tes do Programa.
beneficiários. » Ex-dependente » declaração para ex-dependente do Pro-
grama continuar como dependente especial, conforme
 Meus Dados » exibe os dados pessoais do(s) beneficiá- norma interna.
rio(s) e informa sobre o tipo de cobertura do Programa.
 Consultas » consulta as autorizações concedidas na Rede
» Dados Cadastrais » dados pessoais do(s) beneficiário(s).
Credenciada do Pró-Saúde.
» Meu Plano » informações sobre a cobertura oferecida pelo
» Autorizações Rede Credenciada » espaço reservado
Programa (abrangência, tipo de acomodação etc.).
para visualização de todas as autorizações, concluídas ou
em andamento.
 Extratos » consulta aos extratos referentes a: coparticipa-
ções sobre as despesas médicas; mensalidades; pagamen-  Solicitações » solicita autorizações (assistências, trata-
tos dos reembolsos solicitados e coparticipações ainda não mentos, exames, equipamentos médicos etc.) e inclusão de
lançadas em folha de pagamento. dependentes.
» Custeio » extrato detalhado de despesas médicas mais » Diversas » solicitações de autorizações para assistên-
recentes. cia domiciliar, farmacêutica, odontológica, psicopedagógi-
ca, tratamento seriado etc., bem como outras solicitações,
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

» Custeio anterior a 08/2019 » histórico de despesas médi-

cas anteriores a agosto de 2019. como cancelamento do Pró-Saúde, declarações etc.

» Contribuição » exibição das mensalidades, fixas e obriga- » Inclusão de Dependentes » requerimento para inclusão

TJDFT
tórias, referentes aos valores descontados por cada bene- de dependentes no Programa.
ficiário, conforme descrito no Regulamento Geral. » Acompanhamento das Inclusões no Pró-Saúde » infor-

»
» Contribuição anterior a 08/2019 » histórico das mensali- ma a situação atual da solicitação de inclusão de depen-
dades anteriores a agosto de 2019. dentes no Programa.

PRÓSAÚDE
» Reembolso » relatório dos reembolsos pagos por ano de
competência.
» Saldo Devedor » relatório do saldo devedor por beneficiário.

18 19
  Reembolso » benefício que tem como objetivo restituir par-  Documentos » acesso aos formulários (assistência domici-
cialmente valores despendidos. liar, farmacêutica, tratamentos seriados etc.), às tabelas de
» Solicitações de Reembolso – solicitações de reembolso referência (TAB-REF) e aos manuais de utilização de cada
para assistência domiciliar, farmacêutica, odontológica, psi- serviço oferecido pelo Programa.
copedagógica, tratamento seriado, consultas, exames, ci- » Formulários » formulários de assistência farmacêutica, de
rurgias, internação, órteses e próteses etc. tratamento seriado, ficha odontológica etc.
» Manuais » manuais sobre o demonstrativo para o IRPF, so-
 Carteirinha » visualização e impressão da carteirinha do bre reembolsos diversos, sobre extrato de despesas etc.
Pró-Saúde. » Tabelas » tabela de serviços diversos, como assistência
» Minha Carteirinha » visualização das carteiras do Pró- domiciliar, órtese e prótese não cirúrgica e odontológica.
-Saúde vigentes do titular e seus dependentes.
 Demonstrativos » opção para solicitação de demonstrati-
 Financeiro » informações financeiras referentes ao paga- vo para o IRPF.
mento de contas médicas e contribuição mensal do titular e » Demonstrativo IRPF » visualização dos comprovantes de
seus dependentes. pagamentos para efeito de declaração de imposto de ren-
da para os últimos anos de referência.
» Boleto » opção desabilitada no momento (no caso da ne-
cessidade de obtenção do boleto bancário, ou informa-
ções a respeito, entre em contato com o Pró-Saúde, por
meio do Alô Pró-Saúde (61) 3103-5990).
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

TJDFT
»
PRÓSAÚDE
20 21
 Beneficiários
QUEM PODE SER BENEFICIÁRIO
Para o Tribunal, é primordial que todos os magistrados, servidores e beneficiários de
pensão, bem como seus dependentes, tenham acesso aos serviços de saúde ofere-
cidos pelo Programa, independentemente de faixa etária ou renda.

Diante disso, atualmente são considerados beneficiários titulares todos aqueles

que se encaixam nas seguintes categorias:

magistrados ativos e inativos;

servidores ativos, incluindo os ocupantes de cargo em
comissão de investidura originária, cedidos, inativos;
servidores requisitados, quando receberem remuneração
paga pelo TJDFT;
beneficiários de pensão especial, não sendo facultado o
direito de inscrição de dependentes.

TJDFT
Para conhecer os casos específicos e as exceções referentes a cada categoria,

»
acesse o Regulamento Geral do Pró-Saúde [CAPÍTULO II - DOS BENEFICIÁRIOS

PRÓSAÚDE
- art. 7º ao art. 9º].

Consideram-se beneficiários dependentes aqueles relacionados no quadro a seguir,

conforme descrito no art. 8º do Regulamento Geral:
22 23
 TIPOS DE DEPENDENTES

COMPLEMENTO COMPLEMENTO

CÔNJUGE OU IRMÃOS INVÁLIDOS que não possam prover o próprio sustento ou vir a fazê-lo por meio de
inclusive de união homoafetiva estável.
COMPANHEIRO(A) trabalho remunerado, devido a patologia ou síndrome de que sejam por-
EX-CÔNJUGE tadores, congênitas ou adquiridas antes de completarem 18 anos de ida-
separado judicialmente, com percepção de pensão alimentícia.
DO TITULAR de, comprovadas por laudo médico pericial, homologado pela Secretaria
de Saúde – SESA do TJDFT, e que sejam comprovadamente dependentes
EX-COMPANHEIRO(A)
com dissolução da união estável determinada judicial ou extrajudicialmen- do beneficiário titular.
DO TITULAR
te, com percepção de pensão alimentícia, desde que descontada em folha
de pagamento do TJDFT ou do órgão para o qual o servidor esteja cedido,
ENTEADOS solteiros, de até 25 (vinte e cinco) anos incompletos e, se inválidos, de
se tiver optado pela remuneração do órgão cessionário. qualquer idade, desde que comprovada a dependência de natureza fiscal –
para fins de imposto de renda, e previdenciária, em relação ao titular.
FILHOS SOLTEIROS de até 25 (vinte e cinco) anos incompletos e, se inválidos, de qualquer idade. CURATELADO desde que resida com o titular, que não possa prover o próprio sustento,
que comprove ser dependente fiscal do titular, pelo qual o servidor compro-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

PAIS desde que comprovada a dependência de natureza fiscal – para fins de im-
posto de renda, e previdenciária, em relação ao titular. ve ser legalmente responsável.

TJDFT
MENOR SOB GUARDA legalmente sob guarda e responsabilidade ou tutela do titular, desde que DEPENDENTES filhos/enteados, a partir dos 25 (vinte e cinco) anos, sem limite de idade;
ASSOCIADOS
comprovada a dependência de natureza fiscal – para fins de imposto de ren- pais, desde que sejam dependentes do beneficiário titular para fins de im-

»
da, e previdenciária, em relação ao titular. posto de renda.

PRÓSAÚDE
24 25
 ORIENTAÇÕES GERAIS

ADESÃO, DESLIGAMENTO E REINCLUSÃO

DE BENEFICIÁRIOS OBSERVAÇÕES:
Para inscrever-se no Pró-Saúde, é necessário que se perceba remunera-
A adesão (inclusão) e o desligamento (exclusão) de beneficiários (titulares e depen- ção pelo TJDFT.
dentes) deverão ser efetuados por meio do Portal Pró-Saúde, na opção Solicitações.
Pensionistas que se tornarem titulares devido ao falecimento do titular não
poderão inscrever dependentes no Pró-Saúde.
ADESÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

A opção de inscrição do servidor como beneficiário titular é disponibilizada no pri-

meiro acesso ao Portal Pró-Saúde. ADESÃO DE BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

Para a inclusão de dependentes no Pró-Saúde, acesse o Portal Pró-Saúde e, no

Para a inscrição, basta que se faça o requerimento por meio do Portal Pró-Saúde >
menu lateral, clique em Solicitações > Inclusão de Dependentes > Solicitar Inclu-
Solicitações > Inclusão de Dependentes. Veja imagem abaixo:
são de Dependentes.

Os dependentes listados abaixo necessitam de inclusão prévia para fins de imposto de

renda na Secretaria de Gestão de Pessoas – SEGP, para se habilitarem no Pró-Saúde:
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

menor legalmente sob guarda;

TJDFT
irmão inválido;
enteado;

»
curatelado;
pais (Dependente Associado).

PRÓSAÚDE
Mais informações podem ser obtidas com a SEGP, pelo e-mail segp@tjdft.jus.br.

26 27
 É pré-requisito para a inscrição de dependente no Pró-Saúde que o titular esteja DESLIGAMENTO (EXCLUSÃO)
devidamente inscrito no Programa.
O beneficiário será desligado por cancelamento voluntário da inscrição ou em
razão de:
Os requerimentos de inclusão de titular e de dependentes podem ser realizados si-
multaneamente.  licenças e afastamentos sem remuneração;

 exoneração ou vacância;
Dependente Recém-Nascido – após o nascimento, o novo dependente deve ser
 retorno ao órgão de origem;
cadastrado no assentamento funcional do titular. Tal cadastramento é gerido pela
Secretaria de Gestão de Pessoas – SEGP. Quando efetivada a inclusão, o nome  perda da qualidade de beneficiário de pensão especial;
do filho constará nos sistemas relativos ao cadastro do servidor.  cancelamento de ofício da inscrição;

 falecimento.
Depois disso, poderá ser promovida a sua inclusão no Pró-Saúde por meio do Por-
tal, em até 30 (trinta) dias contados do nascimento. O desligamento do Pró-Saúde ocorrerá a partir da data em que o beneficiário iniciar
o processo de exclusão. Assim, a partir do momento em que o beneficiário solicitar
O nome do dependente deverá constar no Sistema do Pró-Saúde em até 48 (qua- a exclusão do Programa, não mais poderá utilizar a carteira do Pró-Saúde, sob pena
renta e oito) horas do pedido de inclusão. A carteirinha do recém-nascido poderá ser de arcar com 100% (cem por cento) do tratamento.
consultada e impressa pelo mesmo Portal.
O desligamento de beneficiários deverá ser efetuado por meio do Portal Pró-Saúde,
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

na opção do menu lateral Solicitações > Diversas > Tipo de Serviço (Outras Solicita-
ções) > Classificação (Cancelamento do Pró-Saúde) > Confirmar (selecionar a op-

TJDFT
ATENÇÃO! ção titular ou apenas dependente) > Enviar Solicitação.
Os filhos recém-nascidos farão jus à assistência médica até o 30º (trigési-

»
mo) dia de nascimento sem a necessidade de inscrição. Nesse caso, deve REINCLUSÃO

PRÓSAÚDE
ser utilizada a carteira do beneficiário titular.
O prazo para o beneficiário solicitar a sua reinclusão no Programa, após o desliga-
mento, será dado da seguinte forma:

28 29
  se o desligamento for voluntário, o beneficiário só poderá reingressar no CARTEIRINHAS
Pró-Saúde após transcorridos, no mínimo, 6 (seis) meses da data do pedi-
EMISSÃO DE CARTEIRAS DIGITAIS
do de desligamento;
 se o desligamento for obrigatório, por exemplo, devido a licença para tra- Desde a implementação do novo Sistema, o Pró-Saúde não emite mais carteirinhas
to de assuntos particulares, a reinclusão poderá ser de imediato, desde que físicas para os seus beneficiários, inclusive nos casos de perda ou roubo.
requerida no prazo de 30 (trinta) dias do fim da licença.
A carteira digital do Pró-Saúde está disponível para emissão no Portal Pró-Saúde,
no menu Carteirinha > Minha Carteirinha.

Caso não seja possível o acesso ao Portal ou a impressão, pode-se entrar em con-
Existem prazos de carência após reinclusão decorrente de desligamento voluntário.
tato com o NUCAB (nucab@tjdft.jus.br) para solucionar a dificuldade.
Ao reingressar, após desligamento voluntário, o beneficiário cumprirá carên-
cia, ou seja, só poderá utilizar as assistências, bem como os benefícios so- UTILIZAÇÃO NO DF
ciais oferecidos pelo Pró-Saúde:
Os beneficiários deverão utilizar em seus atendimentos as carteiras digitais, que se
após transcorridos 90 (noventa) dias de sua reinscrição (primeira reinclusão); encontram disponíveis no Portal.
após transcorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua reinscrição (segun-
da reinclusão); As carteiras digitais podem ser impressas ou apresentadas aos credenciados (hos-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

após transcorridos 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias de sua reins- pitais, clínicas ou laboratórios), por meio de dispositivos eletrônicos, como tablets e
crição (terceira e demais reinclusões). smartphones.

TJDFT
UTILIZAÇÃO FORA DO DF (COBERTURA NACIONAL)

»
ATENÇÃO! Para os atendimentos fora do DF, o Pró-Saúde mantém contrato atualmente com a
Caso o titular esteja cumprindo carência, seus dependentes também cumprirão.

PRÓSAÚDE
operadora UNIMED CNU. Para consultar os serviços como autorizações, cartão di-
gital etc., entre em contato por meio dos canais de atendimento a seguir:

30 31
 Atendimento automático (11) 3268-7020 (WhatsApp Business)
ATENÇÃO!
Central de atendimento da operadora 0800-940-4774
Portal da Central Nacional UNIMED – CNU Após a sua inclusão/adesão ao Pró-Saúde, o beneficiário poderá ser atendido
Aplicativo para smartphones excepcionalmente apenas com documento de identificação (sem a carteiri-
nha), cabendo ao credenciado consultar a condição de beneficiário do servi-
CARTEIRA ESPECIAL (EX-DEPENDENTES) dor ou magistrado em sistema próprio.
A carteira especial é um tipo de carteira para ex-dependentes do Pró-Saúde soltei-
ros. Poderá ser utilizada na rede credenciada do DF ou no Hospital Sírio Libanês de
São Paulo (neste caso, com autorização prévia do Pró-Saúde, por tratar-se de trata- OBSERVAÇÕES:
mento de alto custo), e o pagamento total da despesa deverá ser efetuado pelo usu-
A nova categoria, chamada Dependentes Associados, pode absorver os fi-
ário no ato do atendimento a preço de convênio.
lhos/enteados, a partir dos 25 (vinte e cinco) anos, sem limite de idade, que
utilizam a carteira especial, podendo essas pessoas migrar para a referida
A carteira especial poderá ser requerida pelo beneficiário titular para os ex-depen-
categoria, pois o atendimento será de forma direta pela rede credenciada.
dentes do Pró-Saúde solteiros que preencham os seguintes requisitos:

 filhos e enteados, solteiros, maiores de 21 (vinte e um) anos;

AUTORIZAÇÕES
 menores sob guarda, responsabilidade ou tutela dos beneficiários titulares,
após completarem 18 (dezoito) anos; AUTORIZAÇÃO DIRETA
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

 filhos e enteados maiores de 21 (vinte e um) anos que tenham passado à Autorização direta é aquela referente aos atendimentos feitos pela rede credencia-
condição de beneficiários titulares, em razão do recebimento de pensão es-

TJDFT
da do Pró-Saúde.
pecial, depois de cessado o benefício.
O credenciado escolhido pelo beneficiário solicitará a autorização ao Pró-Saúde por

»
A emissão de 2ª via de carteira especial deve ser solicitada por meio do Portal Pró-
intermédio de sistema próprio.
-Saúde no menu Solicitações > Diversas > Tipo de Serviço (Outras Solicitações) >

PRÓSAÚDE
Classificação (Solicitação de 2ª Via – Cartão Pró-Saúde) > Confirmar (selecionar a
Muitos procedimentos são autorizados automaticamente pelo sistema, como é o
opção Furto ou roubo ou Perda ou Extravio) > Enviar Solicitação.
caso das consultas, de alguns exames e de tratamentos seriados (desde que obe-
decidos os limites previstos nas regras de auditoria da perícia médica do Pró-Saúde).
32 33
 Contudo, em outros casos, a solicitação de autorização feita pelo credenciado será
 Nome legível, assinatura e número de inscrição do respectivo conselho do
analisada pela Perícia Médica do Programa (a Tabela de Prazos Máximos de Auto-
profissional solicitante, e
rização deve ser consultada para verificar quais procedimentos demandam análi-
se da perícia).  Data.

Essa tabela para autorizações do Pró-Saúde foi criada tomando como referência os TABELA DE PRAZOS MÁXIMOS DE AUTORIZAÇÃO
prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), embora
SERVIÇOS PRAZO MÁXIMO
boa parte das nossas análises sejam feitas em um prazo menor. em dias úteis

Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecolo-

Para cirurgias e internações, deve-se consultar as orientações referentes a autori- gia e obstetrícia) Imediato (exceto para a segunda con-
sulta do dia, com o mesmo médico)
zações de procedimentos cirúrgicos e internações nos arts. 25 a 28 do Regulamen- Consulta nas demais especialidades
to Geral do Pró-Saúde, que consta na página do Programa Regulamentação > Re-
Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, tera- Imediato (se estiver de acordo com
gulamento Geral do Pró-Saúde. regulamento. Casos excepcionais – 3
peuta ocupacional e fisioterapeuta dias úteis)

A rede credenciada foi instruída a requerer as autorizações com antecedência razo- Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime
3 (três)
ável, e não no momento do atendimento, a fim de evitar transtornos ao beneficiário. ambulatorial
Assim, ao agendar consultas ou exames, essa orientação deve ser reiterada junto ao Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)

credenciado e encaminhado, o quanto antes, o pedido médico, se houver, para que Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

a autorização seja solicitada previamente ao atendimento. Atendimento em regime de hospital-dia 5 (cinco)

Atendimento em regime de internação eletiva 5 (cinco)

TJDFT
Os pedidos médicos devem conter as seguintes informações:
Órteses e Próteses cirúrgicas 10 (dez)

 Nome e endereço do consultório do profissional ou da instituição/clínica/hospital; Imediato (os atendimentos emergen-

»
Urgência e emergência ciais devem ser prestados independen-
 Nome completo do paciente; temente de autorização no sistema)

PRÓSAÚDE
 Códigos ou descrição dos exames ou procedimentos;

 Justificativa da solicitação ou CID;

34 35
 AUTORIZAÇÃO INDIRETA (REEMBOLSO) CÁLCULO DO VALOR DO REEMBOLSO

Autorização indireta é a utilizada quando a assistência é realizada mediante reem- O cálculo será feito com base nos valores constantes da Tabela de Referência do
bolso. O beneficiário titular solicita a autorização do Pró-Saúde, por meio do Portal Pró-Saúde (TAB-REF), ou do menor valor registrado em nota fiscal. Exemplo: se na
Pró-Saúde, para a realização do procedimento ou o custeio da despesa. tabela o valor da consulta é de R$ 110,00, mas o usuário pagou R$ 80,00, serão re-
embolsados 70% (setenta por cento) do valor de R$ 80,00, ou seja, sua participação
Essa autorização é anterior à solicitação do reembolso de fato, com a apresentação dos é de 30% (trinta por cento). Os valores a serem reembolsados serão creditados na
documentos fiscais. Após a confirmação da autorização, o beneficiário deverá solicitar o conta funcional do beneficiário titular.
reembolso também no Portal, no menu lateral Reembolso > Solicitação de Reembolso.
CONSULTA DE REEMBOLSO

Para consultar os reembolsos realizados, bem como para acompanhar os lança-

ATENÇÃO! mentos mensais em sua folha de pagamento, o beneficiário deve acessar o Portal.
O reembolso médico e as despesas médicas poderão ser consultados no menu Ex-
As consultas e os exames odontológicos não necessitam de autorização tratos do Portal Pró-Saúde.
para serem reembolsados.

CARÊNCIA
Caso seja necessário, os beneficiários poderão consultar as Tabelas Próprias do
Pró-Saúde, relativas aos procedimentos e seus respectivos valores, para auxiliar PRAZOS DE CARÊNCIA
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

nas solicitações de reembolso. Essas tabelas podem ser acessadas por meio da pá-
90 (noventa) dias: magistrados e servidores que se inscreverem no Programa após
gina do Pró-Saúde, no menu Credenciados > Tabelas de Referência.
30 (trinta) dias, a contar da data em que entrarem em exercício ou em que retorna-

TJDFT
rem de licença ou afastamento sem remuneração, bem como os beneficiários de
Tratamentos odontológicos, assistência domiciliar e remoção são custeados pelo
pensão especial que se inscreverem após 30 (trinta) dias da instituição da pensão.
Pró-Saúde apenas na modalidade de reembolso. Assim, utilizam-se, respectivamen-

»
te, a Tabela Própria Odontológica e a Tabela de Assistência Domiciliar.

PRÓSAÚDE
6 (seis) meses: irmãos inválidos, enteados e curatelados sujeitam-se à carência de
6 (seis) meses, a partir da data de sua inclusão no Programa.

36 37
 Reinclusão: no caso de desligamento voluntário, o titular e seus dependentes so-
mente poderão inscrever-se novamente após transcorridos 6 (seis) meses. Ao rein- OBSERVAÇÕES:
gressarem, cumprirão carência, ou seja, só poderão utilizar as assistências e os be- Se não houver tempo hábil para que a autorização ocorra antes do atendi-
nefícios sociais oferecidos pelo Pró-Saúde após transcorridos: mento de urgência ou emergência, o usuário deverá arcar com os custos,
para posterior solicitação de reembolso. Em alguns casos, o Pró-Saúde con-
 90 (noventa) dias de sua reinscrição (primeira reinclusão);
segue reverter a conta do usuário para a modalidade direta.
 180 (cento e oitenta) dias de sua reinscrição (segunda reinclusão);
Atendimentos na área de emergência de hospitais e clínicas (decorrentes de
 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias de sua reinscrição (terceira e de-
gripes, febre e outros) não motivam, como regra, a suspensão de carência,
mais reinclusões).
salvo se caracterizarem atendimento de urgência ou emergência.

Os beneficiários titulares (magistrados e servidores, ativos e inativos, os ocu-

pantes de cargo em comissão, os requisitados, os cedidos e os beneficiários
ATENÇÃO! de pensão civil), mesmo cumprindo carência no Pró-Saúde, podem solicitar
Caso o titular esteja cumprindo carência, seus dependentes também cumprirão. a assistência indireta (reembolso), desde que as despesas sejam custeadas
com recursos orçamentários, limitadas à cota parte (valor per capita) anual
destinada pela União para assistência médica e odontológica.
CASOS DE SUSPENSÃO DE CARÊNCIA
Conheça quais são os casos de urgência e emergência no item Urgências e
Caso o beneficiário, em período de carência, necessite de um atendimento de ur-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

Emergências na página 51 desta Cartilha.

gência ou emergência, e queira utilizar os benefícios do Programa poderá solicitar a
suspensão da carência por meio de um requerimento no Sistema Eletrônico de In-

TJDFT
formações – SEI, anexando Relatório Médico, o qual será analisado pela Perícia Mé-
dica do Pró-Saúde e, após, submetido à SEAB, que decidirá sobre a autorização. COBERTURA E BENEFÍCIOS

»
PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PRÓ-SAÚDE:

PRÓSAÚDE
 cirurgia plástica, cosmético-embelezadora e prótese estética;

38 39
  tratamento clínico, cirúrgico ou endocrinológico com fim estético ou para altera- TABELA DE CONTRIBUIÇÃO MENSAL VIGENTE
ções somáticas;
Titular Dependentes descritos Dependentes Dependentes
 procedimento terapêutico e diagnóstico não reconhecido pelo Conselho Federal nos incisos I, II, II-A descritos nos incisos descritos nos incisos
de Medicina - CFM; e VII do art. 8º III e V do art. 8º IV, VI e VIII do art. 8º
 tratamento médico experimental;
2,74% 2,74% 1,41% 4,98%
 enfermagem em caráter particular em ambiente hospitalar, mesmo que o caso exi-
ja cuidados especiais, inclusive nas emergências;
PERCENTUAIS POR TIPOS DE DEPENDENTES
 despesa com acompanhante ou extraordinária na hipótese de internação hospitalar;
I - cônjuge ou 2,74%
 check-up preventivo sob regime de internação hospitalar; inclusive de união homoafetiva estável.
companheiro(a)
 internação por senilidade, rejuvenescimento, recuperação ou obesidade;
II - ex-cônjuge separado judicialmente, com percepção de pensão alimentícia. 2,74%
 tratamento cirúrgico de impotência masculina;

 vacinas; II-A - ex- com dissolução da união estável determinada judicial ou extrajudicial- 2,74%
companheiro(a) mente, com percepção de pensão alimentícia, desde que descontada
 escleroterapia (aplicação em varizes);
em folha de pagamento do TJDFT ou do órgão para o qual o servidor
 exame calprotectina fecal (não tem código em qualquer tabela utilizada pelo Pró- esteja cedido, se tiver optado pela remuneração do órgão cessionário.
-Saúde nem em tabelas médicas de referência – AMB, LPN e CBHPM).
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

III - filhos de até 25 (vinte e cinco) anos incompletos e, se inválidos, de qual- 1,41%
CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICAS solteiros quer idade.

TJDFT
As despesas médicas são custeadas por duas formas: pela contribuição mensal e
IV - pais desde que comprovada a dependência, de natureza fiscal – para fins 4,98%
pela coparticipação referente a cada procedimento efetuado pelos beneficiários.
de imposto de renda, e previdenciária do titular.

»
PRÓSAÚDE
CONTRIBUIÇÃO MENSAL V - menor 1,41%
legalmente sob guarda e responsabilidade ou tutela do titular.
sob guarda
A contribuição mensal será descontada no contracheque, nos percentuais discrimi-
nados no Regulamento Geral do Pró-Saúde (Anexo II), a saber:

40 41
 VI - irmãos que não possam prover o próprio sustento ou vir a fazê-lo por meio 4,98% 20.000 – (4.000+800) = 15.200 (base de cálculo do Pró-Saúde)
inválidos de trabalho remunerado, devido a patologia ou síndrome de que sejam
portadores, congênitas ou adquiridas antes de completarem 18 (de- 15.200 x 2,74% = 416,48 | 15.200 x 1,41% = 214,32
zoito) anos de idade, comprovadas por laudo médico pericial, homo- 416,48 (titular) + 416,48 (cônjuge) + 214,32 (filho) = 1.047,28
logado pela Secretaria de Saúde – SESA do TJDFT, e que sejam com-
provadamente dependentes do beneficiário titular.
A contribuição dos dependentes associados é estipulada por faixa etária, e os va-
VII - os enteados de até 25 (vinte e cinco) anos incompletos e, se inválidos, de qual- 2,74% lores estão fixados e vigentes atualmente de acordo com a tabela abaixo:
solteiros quer idade.
Faixa Etária 25 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou mais
VIII - curatelado desde que resida com o titular, não possa prover o próprio sustento e 4,98% (anos)
comprove ser dependente fiscal do titular, pelo qual o servidor com-
prove ser legalmente responsável. Valor (R$) 464,73 543,73 625,29 731,59 841,33 967,53 1.209,42 1.935,07

Os percentuais da contribuição beneficiária mensal incidem sobre a remuneração do

beneficiário titular, deduzidos o imposto de renda retido na fonte (IRRF), a contri-
Para acompanhar os lançamentos mensais em sua folha, o beneficiário
buição previdenciária (PSSS), a pensão alimentícia judicial (PA) e as indeniza-
deve acessar o seu extrato de contribuição no menu Extratos > Contri-
ções, o que é denominado Base de Cálculo do Pró-Saúde.
buição no Portal Pró-Saúde.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

 EXEMPLO 1 Beneficiário titular com dois dependentes, sendo um deles cônjuge

TJDFT
e, o outro, um filho menor de 1 (um) ano. Hipoteticamente, sua remuneração bruta
COPARTICIPAÇÃO BENEFICIÁRIA
é de R$ 20 mil. Sobre essa remuneração, descontam-se R$ 4 mil de IRRF e R$
800 de PSSS. Não há pensão alimentícia judicial (PA), tampouco indenizações. Segundo o art. 45 do Regulamento Geral do Pró-Saúde, o beneficiário titular e seus

»
Dessa forma, sua contribuição de beneficiário titular (2,74%) e de seu cônjuge dependentes participarão do custo dos serviços que lhes forem prestados nas se-

PRÓSAÚDE
(2,74%) serão de R$ 416,48 para cada um. Quanto à contribuição do filho (1,41%), guintes proporções:
essa será de R$ 214,32. Portanto, no contracheque desse beneficiário titular em
tela será descontado o valor total de R$ 1.047,28.

42 43
 (PSSS), a pensão alimentícia judicial (PA) e as indenizações, o que é denominado
serviços de assistência ambulatorial e exames diagnósticos
Base de Cálculo do Pró-Saúde.
consultas e sessões relativas a tratamentos seriados
O desconto de custeio de despesas médicas incidirá, mensalmente, em folha de pa-
casos de internação clínica ou cirúrgica 20%
gamento ou, nos meses subsequentes, até o término do valor residual das despe-
órteses, próteses e materiais especiais cirúrgicos (OPMEC) sas médicas. Para acompanhar os lançamentos mensais em sua folha, o beneficiá-
rio deve acessar o seu extrato de despesas médicas no menu Extratos > Custeio,
serviços de assistência domiciliar
no Portal Pró-Saúde.
consultas 30%

procedimentos de cirurgia oftalmológica refrativa 40%

O valor total da participação, apurado por mês e por grupo familiar, será limita-
serviços de assistência odontológica 50% do a um teto de coparticipação mensal estabelecido por Ato do Conselho De-
procedimentos constantes na Tabela Própria do PRÓ-SAÚDE, de acordo com as ca- 20% a liberativo do Pró-Saúde, de acordo com o previsto no § 2º do art. 49-A do Re-
racterísticas próprias de cada procedimento 50% gulamento Geral.

Procedimentos para tratamento de alto custo definidos pelo Ato Deliberativo n. 39 50% O valor excedente ao limite do teto de coparticipação apurado será custea-
de 19/4/2017 do pela Reserva para Cobertura de Excedente de Coparticipação, prevista
no art. 49-A do Regulamento Geral.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

Esses percentuais correspondem ao valor da coparticipação em procedimentos rea- Para mais informações sobre o Teto de Coparticipação e sobre a Reserva para
lizados por meio da rede credenciada do Pró-Saúde. Cobertura de Excedente de Coparticipação, veja os itens nas páginas 53 e 55.

TJDFT
O valor da coparticipação será descontado em folha de pagamento, em parcelas

»
mensais, no percentual limite de 10% (dez por cento) da remuneração, provento ou IDENTIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS – EXTRATOS
pensão, a partir do mês subsequente ao processamento da fatura dos serviços pelo

PRÓSAÚDE
O Extrato Detalhado de Custeio de Despesas Médicas poderá ser emitido pelo Portal
Pró-Saúde. Esse limite é calculado sobre a remuneração do beneficiário titular, de-
Pró-Saúde para visualização das despesas lançadas em folha de pagamento do titular.
duzidos o imposto de renda retido na fonte (IRRF), a contribuição previdenciária
Caso o beneficiário necessite de mais informações sobre os procedimentos apresenta-

44 45
 dos nesse extrato, deverá protocolar processo no SEI do tipo “02.22.07.01. PRÓ-SAÚDE/ As contas médicas são entregues ao Pró-Saúde pela rede credenciada, em média,
Requerimento de informações e outras solicitações” e encaminhá-lo à CGCONT. de 1 (um) a 4 (quatro) meses depois do atendimento.

CONSULTA DE EXTRATO DE DESPESAS PARA IRPF Após os procedimentos internos do Pró-Saúde (auditoria e outros), serão realizados
os descontos em folha de pagamento do beneficiário, que podem ocorrer a partir de
Os comprovantes de pagamento para efeito de Declaração do Imposto sobre a Ren-
60 (sessenta) dias da entrega das contas.
da da Pessoa Física – DIRPF estão disponíveis no Portal Pró-Saúde.

Assim, muitas das despesas descontadas em folha de pagamento do magistrado,

As informações de contribuição mensal (mensalidade) e de custeio de despesas mé-
servidor ou beneficiário de pensão especial referem-se a procedimentos realizados
dicas (coparticipação) estão apresentadas em um único CNPJ (37.993.375/0001-
há alguns meses.
00), o do Pró-Saúde.

ASSISTÊNCIA INDIRETA (REEMBOLSO)

A emissão dos comprovantes deve ser realizada pelo beneficiário titular, por meio do
Portal no menu Demonstrativos > Demonstrativo IRPF, tendo em vista se tratar de O beneficiário efetuará o pagamento integral das despesas ao credenciado e apresen-
dados sensíveis, em observância à Lei 13.709/2018 (LGPD). Dessa forma, não se- tará os devidos comprovantes ao Pró-Saúde para fins de reembolso (arts. 16, 23, 24 e
rão enviados comprovantes por meio de e-mail ou WhatsApp Business. 43, inciso II, do Regulamento Geral do Pró-Saúde e art. 22 do Ato Deliberativo 31/2000).

Em caso de dúvidas, acesse o manual no Portal no menu Documentos > Manuais Serão reembolsados os procedimentos que possuírem codificação na Tabela de Re-
> Demonstrativo IRPF. ferência do Pró-Saúde (TAB-REF) e atenderem às normas do Programa. O reembol-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

so está condicionado à análise da perícia médica do Pró-Saúde para verificar a per-

tinência do evento.

TJDFT
MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA
ASSISTÊNCIA DIRETA (REDE CREDENCIADA) Atualmente, tanto a autorização quanto o reembolso são solicitados por meio do

»
Portal Pró-Saúde. O passo a passo pode ser consultado nos manuais disponíveis
O beneficiário realiza o atendimento na rede credenciada, apresentando documento de

PRÓSAÚDE
no Portal, no menu Documentos > Manuais.
identificação, e assina as guias. Não há pagamento direto do usuário ao credenciado.

46 47
 DECLARAÇÕES E INFORMAÇÕES Dessa forma, é imprescindível que todos
os titulares tenham acesso ao Portal Pró-
O Portal Pró-Saúde tornou mais fácil o acesso às informações de interesse do beneficiário.
-Saúde. Caso haja dificuldade, devem-se
consultar as orientações nas páginas 16
Por meio dessa plataforma, é possível consultar e/ou emitir:
e 17 desta cartilha.
 autorizações de procedimentos deferidas à rede credenciada;
Caso a informação pretendida não te-
 pedidos de reembolso;
nha sido encontrada no Portal ou haja
 extrato de custeio; qualquer incorreção nas que foram dis-
 demonstrativo para fins de preenchimento de Declaração do Imposto sobre a Ren- ponibilizadas, o beneficiário titular de-
da da Pessoa Física – DIRPF; verá iniciar processo administrativo
 carteiras digitais do titular e dependentes; no SEI com seu requerimento. O pro-
 rede credenciada do Pró-Saúde; cesso deverá ser encaminhado para a
SEAB. Veja como no próximo item.
 declaração de portabilidade (carta de permanência);
 declaração de ex-dependente;
 informações DPVAT;
 informações espólio/inventários;
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

 informações Receita Federal;

 formulários diversos;

TJDFT
 manuais com orientações sobre o Portal Pró-Saúde;
 inclusão de beneficiários no Programa;

»
 reembolsos;

PRÓSAÚDE
 cancelamento da inscrição (inclusive em caso de óbito);
 2ª via das carteiras da operadora nacional Unimed CNU.

48 49
 SOLICITAÇÕES POR PROCESSO ADMINISTRATIVO URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
O Sistema Eletrônico de Informação – SEI é uma ferramenta de gestão de documen- URGÊNCIA
tos e processos eletrônicos e tem como objetivo promover a eficiência administrati-
Situação resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gesta-
va, construindo uma infraestrutura pública de processos e documentos administra-
cional, caracterizada em relatório do médico assistente.
tivos eletrônicos.

Os processos criados por meio do SEI direcionados ao Pró-Saúde visam a solução de EMERGÊNCIA
problemas, a obtenção de informações ou a solicitação de autorizações diversas, a saber: Situação que implica risco imediato de morte ou lesões irreparáveis ao paciente, ca-
racterizada no relatório do médico assistente.
 requerimento de informações relacionadas a imposto de renda;

 solicitação de informações relativas a custeio e contribuição mensal; Nos casos de urgência e emergência comprovadas, o beneficiário deverá ser aten-
 autorização para tratamento seriado, entre outros. dido pelo credenciado, independentemente de autorização.

Atualmente, todos os requerimentos ao Pró-Saúde são digitalizados e realizados por A autorização poderá ser solicitada pelo credenciado em até 48 (quarenta e oito) ho-
meio do SEI. Os processos administrativos físicos não são mais utilizados, por de- ras, por meio do sistema próprio.
terminação da Presidência do TJDFT.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

Os honorários médicos de atos praticados em caráter de URGÊNCIA ou

Para obtenção de informações acerca da abertura de processo no SEI, con-
EMERGÊNCIA terão um acréscimo de 30% (trinta por cento) sobre o

TJDFT
tate o Serviço de Atendimento de Protocolo Administrativo – PS-PAP, (61)
valor da tabela nos seguintes períodos:
3103-7732 (fixo) e (61) 3103-7187 (WhatsApp Business).
entre 19h e 7h do dia seguinte;

»
Quaisquer dúvidas sobre esse procedimento devem ser esclarecidas no
em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados;
Manual do SEI, no site do TJDFT.

PRÓSAÚDE
mesmo que o ato médico tenha sido iniciado no período normal, aplica-
-se esse acréscimo caso mais da metade do procedimento seja realiza-
do no horário de urgência/emergência.

50 51
 Quanto aos atendimentos nas emergências da rede credenciada, nos horários e mento do titular a partir do mês de dezembro de 2022. Lembrando que esse valor
dias especiais, cabe somente aos prestadores identificar e classificar tecnicamente poderá ser alterado anualmente, com base em indicação do estudo atuarial.
os casos de urgência/emergência.
TETO DE COPARTICIPAÇÃO MENSAL
ATENÇÃO! O Teto de Coparticipação Mensal foi instituído no Ato Deliberativo 46, de 21/10/2022,
publicado em 01/12/2022, e ficou estabelecido em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por
Configura crime exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia,
grupo familiar (titular e dependentes), nos termos do § 1º do art. 45 do Regulamen-
bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condi-
to Geral do Pró-Saúde, portanto vigente a partir de 1º de dezembro de 2022.
ção para atendimento médico-hospitalar emergencial. (art. 135-A do Código Penal)

Esse teto é aplicado sobre o valor total das faturas relativas às respectivas despesas médico-
COBERTURA DE EXCEDENTE DE COPARTICIPAÇÃO -hospitalares (processadas e pagas no mês de competência) e descontado em folha de pa-
gamento do beneficiário titular em parcelas mensais limitadas a 10% (dez por cento) da re-
A Cobertura de Excedente de Coparticipação, de caráter contributivo e de adesão obri-
muneração, provento ou pensão, no mês subsequente ao do processamento dessas faturas.
gatória para todos os beneficiários do Programa, é destinada a custear as despesas mé-
dico-hospitalares apuradas por mês e por grupo familiar que excederem ao teto de copar- Esses valores apurados mensalmente até o teto de coparticipação mensal com-
ticipação mensal. Foi regulamentada pelo Ato Deliberativo 46, de 21/10/2022, publicado põem o saldo devedor acumulado de despesas médico-hospitalares realizadas pelo
em 01/12/2022. Mais detalhes sobre o teto de coparticipação estão no próximo item. grupo familiar. Os valores excedentes são custeados pela Reserva de Cobertura de
Excedente de Coparticipação citada anteriormente.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

Essa cobertura é mantida com os recursos oriundos da contribuição fixa mensal pre-
vista no inciso VI do art. 44-A do Regulamento Geral do Pró-Saúde e armazenada  EXEMPLO 2 Caso o beneficiário titular ou seu grupo familiar tenha uma despesa fa-

TJDFT
na Reserva para Cobertura de Excedente de Coparticipação instituída no Ato Deli- turada e paga pelo Pró-Saúde/TJDFT, em todo o mês de janeiro de 2023, no valor

berativo 44 de 21/10/2022, publicado em 28/10/2022. total de R$ 200 mil e sua coparticipação seja de 20% (vinte por cento) desse valor,
então, seu desconto para a folha de pagamento seria de R$ 40 mil. Com a existên-

»
A contribuição mensal fixa e obrigatória citada acima tem seu valor estabelecido, cia do Teto de Coparticipação Mensal, será enviado para o contracheque do mês se-

PRÓSAÚDE
atualmente, em R$ 31,80 (trinta e um reais e oitenta centavos) por beneficiário do guinte, fevereiro de 2023, somente o valor de R$ 10 mil. Os outros R$ 30 mil serão

Pró-Saúde, para titular e dependentes, devendo ser descontada em folha de paga- absorvidos pela Reserva de Cobertura de Excedente de Coparticipação para a
qual pagamos uma taxa mensal de R$31,80, como citado no item anterior.

52 53
 Entretanto, se o beneficiário titular percebe uma remuneração de aproximadamen- COBERTURA DE FALECIMENTO DO TITULAR
te R$ 15 mil, por exemplo, será descontado no máximo 10% (dez por cento) da
sua remuneração, que será de R$ 1,5 mil mensais, ou seja, o valor total de R$ 10
A Cobertura de Falecimento do Titular tem por finalidade a quitação integral das dívidas
mil será pago em várias parcelas mensais. O valor da diferença fica como saldo
deixadas por beneficiários titulares até a data de seu falecimento e por beneficiários de-
devedor e será enviado nas folhas de pagamento seguintes.
pendentes, se na data de falecimento do beneficiário titular encontrarem-se em interna-
ção hospitalar. A cobertura abrangerá as despesas enquanto persistir a internação.
No mês seguinte, em fevereiro, chegarão novas contas e serão faturadas e pagas
dentro do mês. Essas contas totalizarão R$ 5 mil. Como esse valor está abaixo do
A cobertura de que trata o parágrafo anterior foi regulamentada no Ato Deliberativo
Teto de Coparticipação, não precisará ser aplicado, mas será somado ao seu sal-
n. 43, de 21/10/22, publicado em 28/10/2022.
do devedor, que antes era de R$ 8,5 mil e agora será de R$ 13,5 mil. Lembrando
que será enviado esse valor novamente para a folha de pagamento seguinte, mas
A contribuição mensal, fixa e obrigatória, para compor a Reserva para Cobertura de
somente serão descontados os 10% citados anteriormente. A diferença volta como
Falecimento do Titular tem o valor de R$ 8,14 (oito reais e catorze centavos), cobra-
saldo devedor para o Pró-Saúde. E, assim, sucessivamente.
do por beneficiário (titular e dependentes), devendo ser descontado em folha de pa-
200.000 x 20% = R$ 40.000 | 40.000 – 10.000 gamento do titular a partir de 1º de novembro de 2022. Lembrando que esse valor
(teto) = R$ 30.000 (pago pela Reserva) poderá ser alterado anualmente, com base em indicação do estudo atuarial.
15.000 (remuneração) x 10% = R$ 1.500 (desconto mensal máximo do Pró-Saúde)
 EXEMPLO 3: Caso o beneficiário titular venha a falecer a partir da vigência da Co-
10.000 – 1.500 = R$ 8.500 (saldo devedor) bertura de Falecimento do Titular, 1º de novembro de 2022, suas despesas com
5.000 (despesas do mês seguinte) + 8.500 = R$ 13.500 contas médicas que ficarem pendentes serão absorvidas pela Reserva para Co-
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

bertura de Falecimento do Titular, que é um fundo criado para receber as taxas

mensais descontadas no seu contracheque.

TJDFT
E, ainda, caso o beneficiário titular (falecido) tenha algum dependente internado,
O valor do teto de coparticipação mensal por grupo familiar poderá ser altera-
as despesas decorrentes dessa internação até o dia da alta serão incluídas e es-

»
do após reavaliação atuarial, segundo o Ato Deliberativo 46, de 21/10/2022.
tarão cobertas pela Reserva para Cobertura de Falecimento do Titular.

PRÓSAÚDE
O saldo devedor não sofrerá influência do teto de coparticipação nos meses
seguintes.

54 55
 Regulamentação
A Regulamentação do Pró-Saúde competência específica, inclusive do concernentes ao plano de saúde e aos
é composta de publicações oficiais Pró-Saúde. Segundo o Regimento In- seus beneficiários.
que complementam o Regulamento terno do TJDFT, art. 455, as resoluções
Geral do Pró-Saúde, quais sejam: prestam-se a regulamentar matérias DELIBERAÇÕES
que não sejam regimentais.
São atos administrativos, normativos
REGULAMENTO GERAL
ou decisórios, derivados do Conselho
Para conhecer todas as Resoluções de
O Regulamento Geral visa imple- Deliberativo do Pró-Saúde. A delibe-
matérias específicas do Pró-Saúde, vi-
mentar melhorias ao Programa, ofe- ração, quando normativa, é ato geral;
site a página na internet.
recendo aos seus beneficiários um quando decisória, ato individual.
sistema de serviços e benefícios
ATOS DELIBERATIVOS
sociais capaz de proporcionar-lhes As Deliberações alteram os Atos Delibe-
a manutenção de níveis elevados São atos de competência privativa do rativos. Os Atos Deliberativos, por sua
de saúde física e mental, favoráveis Presidente do Conselho Deliberativo vez, regulamentam as Resoluções do
ao pleno exercício de suas atribui- do Pró-Saúde, que servem para insti- Pleno. Já as Resoluções do Pleno alte-

TJDFT
ções e responsabilidades. tuir, regulamentar ou alterar normas ram o Regulamento Geral do Pró-Saúde.

RESOLUÇÕES DO PLENO

»
A Resolução é um ato administrati-

PRÓSAÚDE
vo expedido pelo Tribunal Pleno no Atos Resoluções Regulamento
Deliberações
Deliberativos do Pleno Geral
TJDFT para disciplinar matéria de

56 57
 Tabelas de Referência
As Tabelas de Referência estão disponíveis na página do
Pró-Saúde na internet, para consulta dos procedimentos
existentes e seus respectivos valores.

Vejamos:

 Tabela de Referência tabela utilizada para paga-

mento à rede credenciada e aos reembolsos;

 Tabela de Taxas e Diárias (Tipo A, B e C) – tabela

de taxas e diárias classificada pelo tipo do hospital;

 Tabelas de Assistência Domiciliar tabela de valo-

res para assistência domiciliar;

 Tabela Odontológica tabela própria odontológica.

TJDFT
»
PRÓSAÚDE
58 59
 Canais de atendimento
O contato com o Pró-Saúde é realizado por meio dos canais:

TJDFT
»
PRÓSAÚDE
60 61
 Perguntas frequentes
PEDI EXCLUSÃO DO PRÓ-SAÚDE NO
MÊS ANTERIOR E, NO MÊS SEGUIN-
TE, VEIO UM NOVO DESCONTO EM
FOLHA. ESTÁ CERTO?

Quando o beneficiário se inscreve no

Pró-Saúde, o desconto em folha ocorre
no mês subsequente. Assim, quando o
beneficiário solicita o seu desligamen-
to, a contribuição mensal será descon-
tada em folha no mês do pedido bem
como no mês subsequente.
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

A contribuição mensal, independente-

mente da data em que se requereu o

TJDFT
desligamento, será sempre integral.

»
PRÓSAÚDE
62 63
 COMO QUITAR A DÍVIDA COM O PRÓ-SAÚDE? O PRÓ-SAÚDE EMITE CARTEIRAS FÍSICAS?

Dúvidas sobre quitação da dívida com o Pró-Saúde poderão ser encaminhadas ao Não há mais emissão de carteiras físicas. As carteiras do Pró-Saúde são virtuais e
NUCONT pelo e-mail nucont@tjdft.jus.br. serão emitidas por meio do Portal Pró-Saúde.

Em caso de desligamento do PRÓ-SAÚDE, deverão ser observados os seguintes POSSO SER ATENDIDO SEM PORTAR A CARTEIRA DO PRÓ-SAÚDE?
procedimentos:
Sim. O beneficiário poderá ser atendido sem a carteira do Programa, apenas com do-
I - no desligamento decorrente de licença ou afastamento sem remuneração, cumento de identificação, pois no sistema próprio, utilizado pela Rede Credenciada,
exoneração ou vacância, retorno ao órgão de origem, perda da qualidade de
estão registrados os beneficiários do Pró-Saúde.
beneficiário de pensão especial ou cancelamento de ofício da inscrição, caso
haja saldo de custeio, o magistrado ou servidor deverá liquidá-lo integralmente;
II - no desligamento voluntário, o saldo de custeio será liquidado mediante con- O QUE FAÇO SE O CREDENCIADO NÃO CONSEGUIR IDENTIFICAR MEU CADAS-
TRO NO SISTEMA?
signação mensal, atualizada na forma da lei, sendo facultado o pagamento in-
tegral. A reinscrição no Pró-Saúde somente será efetuada transcorridos 6 (seis)
Solicite que busquem seu cadastro pelo seu nome. Se, mesmo assim, não for locali-
meses contados da data do pedido de desligamento;
zado, entre em contato com o NUCAB pelo WhatsApp Business 3103-7065 ou 3103-
III - no caso de falecimento do beneficiário titular a dívida será coberta pela Re-
6856 (das 12h às 19h).
serva para Cobertura de Falecimento do Titular na forma descrita no Ato Delibe-
rativo 43 de 21/10/2022;
O QUE FAZER SE PERDI OU ROUBARAM A MINHA CARTEIRA?
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

QUANDO UTILIZAREI A CARTEIRA DO PRÓ-SAÚDE?

Sugerimos o registro de boletim de ocorrência (www.pcdf.df.gov.br > Delegacia Ele-
Para os atendimentos no Distrito Federal e no Hospital Sírio Libanês de São Paulo. trônica). É obrigatória a apresentação de documento de identidade no momento do

TJDFT
atendimento, o que dificultará o uso indevido da carteira física por terceiros.
QUANDO AS CARTEIRAS DO PRÓ-SAÚDE VENCERÃO?

»
QUAL O TELEFONE PARA MAIS INFORMAÇÕES SOBRE MEU CADASTRO NO
O Pró-Saúde prorrogou a validade de suas carteiras físicas por tempo indetermina- PRÓ-SAÚDE?

PRÓSAÚDE
do. Assim, a validade impressa nas carteiras, que é de até 31/3/2020, pode ser des-
Encaminhe um e-mail ao NUCAB (nucab@tjdft.jus.br) ou entre em contato por
considerada.
meio do WhatsApp Business pelos números (61) 3103-7065 (das 7h às 13h) ou (61)

64 65
 3103-6856 (das 13h às 19h). Cadastre o número no seu celular e envie uma mensa- Ou o item 15.2. do contrato com o Pró-Saúde, caso ele tenha sido firmado após maio
gem ou ligue pelo WhatsApp Business. de 2017:
15. DA CLIENTELA
COMO EMITIR DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIO ESPECIAL?
15.1. A clientela usuária dos serviços previstos neste Edital constituir-se-á, exclu-
Atualmente, o Pró-Saúde não mais emite as carteiras especiais físicas. O beneficiá- sivamente, pelos beneficiários, titulares e dependentes, inscritos no PRÓ- SAU-
DE/TJDFT, identificados, previamente, pelo TJDFT.
rio deverá emitir declaração, a qual tem efeitos similares ao da carteira, por meio do
Portal Pró-Saúde, no menu lateral Declarações > Ex-dependente > Emitir (Esco- 15.2. Será assegurado aos filhos ex-dependentes dos titulares do PRÓ- SAÚDE/
TJDFT o direito aos serviços objeto do presente Edital, desde que estejam de-
lher o Beneficiário) > Ok.
vidamente identificados e arquem com 100% (cem por cento) dos custos dos
serviços prestados, faturados e pagos diretamente à CREDENCIADA, com base
O QUE FAZER SE A REDE CREDENCIADA NÃO QUISER REALIZAR O ATENDIMENTO? nos preços das tabelas elencadas neste Edital, vigentes na data do atendimen-
to, sem qualquer interferência do CREDENCIANTE.
Procurar a área administrativa da clínica ou hospital e solicitar que localizem o pará-
grafo único da cláusula terceira do contrato com o Pró-Saúde: Se necessário, caso a carteira ou a declaração sejam recusadas, entrar em con-
tato com o NUCONP por meio do e-mail nuconp@tjdft.jus.br ou pelos telefones
CLÁUSULA TERCEIRA - DOS BENEFICIÁRIOS - Os serviços abrangidos por
este Contrato serão prestados aos beneficiários inscritos no Programa de Assis- (61) 3103-6886 / (61) 3103-7872.
tência à Saúde e Benefícios Sociais - PRÓ-SAÚDE do CONTRATANTE.
PARÁGRAFO ÚNICO - Será assegurado aos filhos ex-dependentes dos titula- Em caso de dúvida sobre a carteira especial, entre em contato com o NUCAB
res do PRÓ-SAÚDE o direito aos serviços objeto do presente instrumento, desde (nucab@tjdft.jus.br).
CARTILHA DO BENEFICIÁRIO

que os mesmos estejam devidamente identificados e arquem com 100% (cem

por cento) dos custos dos serviços prestados, faturados e pagos com base nos Para encontrar mais perguntas e respostas acesse a página Dúvidas Frequentes

TJDFT
preços das tabelas adotadas nesse instrumento no ato da execução dos servi-
na página do Pró-Saúde na internet.
ços, sem qualquer interferência do CONTRATANTE. Os segurados deverão se
identificar no ato do atendimento como filhos ou dependentes dos titulares do

»
Pró-Saúde para obter a tabela de preços adotada neste contrato.

PRÓSAÚDE
66 67