Intercorrências Obstétricas/Distócias

Enfª Intensivista Docente Priscila Helena

 As situações hemorrágicas mais importantes
durante a gravidez são:

 Primeira metade – abortamento, gravidez

ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional.

 Segunda metade – placenta prévia (PP),

descolamento prematuro da placenta (DPP).
Abortamento
 É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas, ou
quando o concepto pesa menos de 500 g. O abortamento é dito
precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre
entre a 13ª e 22ª semanas.

 A causa do aborto espontâneo no primeiro trimestre, são

distúrbios de origem genética.

 Em cerca de 70% dos casos, esses embriões são portadores de

anomalias cromossômicas incompatíveis com a vida, no qual o ovo
primeiro morre e em seguida é expulso.

 Nos abortos do segundo trimestre, o ovo é expulso devido a

causas externas a ele (incontinência do colo uterino, mal formação
uterina, fibroma, infecções do embrião
 Ameaça de aborto ou abortamento evitável
 Presença de sangramento vaginal discreto ou moderado,
sem que ocorra modificação cervical, geralmente com
sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo cólica ou
peso na região do hipogástrio).
 O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso
no leito é medida aconselhável. O repouso diminui a
ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os
estímulos contráteis do útero. A administração de
antiespasmódicos tem sido utilizada.
 A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação
normal ou para abortamento inevitável.
 Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação.

 • Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento

uterino com a cérvix fechada sem eliminação de tecidos
ovulares.

 • Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo

uterino foi eliminada.
 • Abortamento incompleto: quando apenas parte do
conteúdo uterino foi eliminado.

 • Abortamento inevitável: quando há sangramento e dilatação

cervical mas ainda não ocorreu eliminação de conteúdo
uterino.
 •Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou
feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser
eliminado. De uma maneira geral o colo se encontra fechado,
podendo ocorrer leve sangramento.

 • Abortamento infectado: é o processo de abortamento

acompanhado de infecção genital, tais como endometrite e
peritonite.

 • Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de

três ou mais gestações.
 Aborto provocado é a interrupção deliberada da gravidez;
pela extração do feto da cavidade uterina. Em função do
período gestacional em que é realizado, emprega-se uma das
quatro intervenções cirúrgicas seguintes:

 A sucção ou aspiração;
 A dilatação e curetagem;
 A dilatação e expulsão;
 Injeção de soluções salinas.
 ALTERNATIVAS FRENTE A GRAVIDEZ DECORRENTE
DE VIOLÊNCIA SEXUAL

 É direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da

possibilidade de interrupção da gravidez, conforme Decreto-
Lei 2848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do
Código Penal brasileiro.
 O Código Penal não exige qualquer documento para a
prática do abortamento nesse caso, a não ser o
consentimento da mulher. Assim, a mulher que sofre
violência sexual não tem o dever legal de noticiar o fato
à polícia. Deve-se orientá-la a tomar as providências
policiais e judiciais cabíveis, mas caso ela não o faça,
não lhe pode ser negado o abortamento. O Código Penal
afirma que a palavra da mulher que busca os serviços de
saúde afirmando ter sofrido violência, deve ter
credibilidade, ética e legal­mente, devendo ser recebida
como presunção de veracidade.
 MÉTODOS DE INTERRUPÇÃO ATÉ 12 SEMANAS DE
IDADE GESTACIONAL

 Para a interrupção da gravidez de até 12 semanas de idade

gestacional o método de escolha é a aspiração a vácuo
intrauterina, recomen­dado pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), pela Federação Interna­cional de Ginecologia
e Obstetrícia (Figo) e pela Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

 A curetagem uterina deve ser usada apenas quando a

aspiração a vácuo não estiver disponível.
 MÉTODOS DE INTERRUPÇÃO APÓS 12 SEMANAS DE
IDADE GESTACIONAL

 No segundo trimestre, o abortamento medicamentoso

constitui método de eleição.

 Para as gestações com mais de 12 e menos de 22 semanas de

idade gestacional recomenda-se a utilização do misoprostol
para a dilatação cervical e a expulsão ovular.

 A mulher deve permanecer, obrigatoriamente, internada até

a conclusão da interrupção, completando-se o esvaziamento
uterino com curetagem nos casos de abortamen­to
incompleto.
 GESTAÇÕES COM MAIS DE 20 SEMANAS DE IDADE
GESTACIONAL

 Não há indicação para interrupção da gravidez após 22

semanas de idade gestacional.

 A mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a

solicitação do abortamento e aconselhada ao
acompanhamento pré-natal especializado, facilitando-se o
acesso aos procedimentos de adoção, se assim o desejar.
 No Brasil, o aborto voluntário será permitido quando
necessário, para salvar a vida da gestante ou quando a
gravidez for resultante de estupro.

O aborto, fora esses casos, está sujeito a pena de

detenção ou reclusão.
Gravidez ectópica
 Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina. A mulher
frequentemente apresenta história de atraso menstrual, teste
positivo para gravidez, perda sanguínea uterina e dores no baixo
ventre.
 fatores mecânicos, como as causas inflamatórias, os tumores ou
anormalidades do desenvolvimento das trompas e as cirurgias
sobre as trompas
 fatores funcionais, que agem diminuindo a motilidade das trompas.
Incluem o fumo.
 o próprio processo de envelhecimento e drogas hormonais como
as indutoras da ovulação e a progesterona usada em mini-pílulas, a
pílula do dia seguinte e o DIU contendo progesterona.
Gravidez Ectópica
 A gravidez ectópica geralmente sofre interrupção (ruptura)
entre 6 e 12 semanas, dependendo do local onde está
implantada.
Mola Hidatiforme
 O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de
sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena
intensidade.
 A altura uterina ou o volume uterino, em geral, são
incompatíveis com o esperado para a idade gestacional
 Uma de suas principais características é o crescimento
exagerado da placenta.
- Com o crescimento exagerado da placenta, ocorre uma
transformação dela em numerosas bolhas, cheias de líquido,
que chamamos de vesículas. Estas vesículas, quando reunidas,
lembram “cachos de uva” ou pequenas “bolhas” com líquido
claro.
 Existem, basicamente, dois tipos de mola : a mola completa e
a mola parcial.
Na primeira, a mais comum, não há a formação da criança
nem do saco que a protege durante a gravidez. Somente
surge e cresce a placenta.
Já na mola parcial, menos comum, existem evidências da
formação da criança
Placenta Prévia
 Descrevem-se três tipos de placenta prévia, de acordo
com a localização placentária, em relação ao orifício
interno do colo:

 Total: quando recobre toda a área do orifício interno;

 Parcial: quando o faz parcialmente;

 Marginal: quando a margem placentária atinge a borda

do orifício interno, sem ultrapassá-lo.
 As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas e
outras manipulações cirúrgicas uterinas, endometrites
anteriores e gestantes em idade avançada são consideradas de
maior risco.

 A conduta depende dos seguintes parâmetros: tipo de

localização placentária, volume de sangramento, idade
gestacional e condições de vitalidade fetal.
 A via de parto dependerá, além das condições maternas, do
tipo de placenta prévia.

 Nas marginais, a via preferencial é a vaginal. Para as totais é

absoluta a indicação de cesárea, com feto vivo ou morto.

 Para as parciais, há indicação de cesariana.

 Suas complicações podem ser: morte fetal por hipóxia,

hemorragia no momento do toque e hemorragia pós-parto.
 Para as parciais, há indicação de cesariana. Suas complicações
podem ser: morte fetal por hipóxia, hemorragia no momento
do toque e hemorragia pós-parto.
Descolamento Prematuro da Placenta
 É a separação abrupta da placenta antes do nascimento
do feto
 Os sintomas e as conseqüências dependem da quantidade
de placenta descolada, que pode variar de milímetros até
sua totalidade.
 A pressão alta, responsável por 50 % dos casos, ocasiona
a ruptura dos vasos sangüíneos na placenta e provoca
hemorragia e descolamento da placenta. O cordão
umbilical curto, fumo e drogas, anemia, desnutrição,
idade materna avançada;
 Qualquer que seja a causa, a placenta se descola do útero e
começa a sangrar, produzindo uma hemorragia interna que
pode ou não extravasar e causar sangramento externo
vaginal. Quando mais da metade da placenta se descola, a
morte do bebê é inevitável.

 O diagnóstico só é feito depois da ocorrência do problema, e

os sintomas são dor intensa e súbita na barriga.
 Pode não haver hemorragia pela vagina, mas a hemorragia
interna (dentro da barriga) com útero endurecido confirma o
diagnóstico.

 O bebê pode estar vivo ou não, dependendo da extensão do

descolamento. A hemorragia pode causar a morte da mãe por
anemia e problemas de coagulação sangüínea.
Hipertensão na Gestação
 Sempre que houver pressão alta (níveis de pressão maiores
que 140/90) em gestantes. A hipertensão induzida pela
gestação refere-se ao aparecimento da hipertensão em
conseqüência da gestação, ocorrendo após as 20 semanas de
gestação e desaparecendo até 6 semanas após o parto

Quando a hipertensão na gravidez estiver associada a perda

de proteínas pela urina (proteinúria), teremos um quadro
chamado PRÉ -ECLÂMPSIA ou TOXEMIA GRAVÍDICA
 O conceito de PRÉ -ECLÂMPSIA ou TOXEMIA
GRAVÍDICA é o aparecimento de hipertensão arterial
acompanhada de proteinúria em gestação acima de 20
semanas, podendo haver ou não edema (inchaço) nas
pernas, rosto e mãos.
 A presença de aumento rápido de peso, edema facial ou
outros sintomas sugestivos da doença requerem uma
monitoração mais rigorosa da pressão arterial e a detecção de
proteinúria.

 Se a pressão começar a aumentar, a gestante deve ser

reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o
diagnóstico (ver classificação), a conduta dependerá da
gravidade e da idade gestacional.
 As gestantes com pré-eclâmpsia leve, de preferência,
devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e
mantidas com dieta normossódica e repouso relativo.

 Na avaliação das condições maternas deve constar:

 • PA de 4/4h durante o dia;


 • Pesagem diária;

 • Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:

 A pré-eclâmpsia pode ser grave se :

 pressão arterial diastólica igual ou maior que 110mmHg

 presença de proteínas na urina de 24 horas
 diurese (volume de urina) inferior a 500 ml/dia
 dor de cabeça importante, vômitos e visualização de escotomas
 dor abdominal, principalmente sobre a região do fígado
 diminuição do número de plaquetas no sangue e distúrbio dos
fatores responsáveis pela coagulação ,
 aumento de enzimas hepáticas presença de líquido amniótico em
quantidade diminuída e
 feto pequeno para a idade gestacional
Fatores de risco para mulher
apresentar pré-eclâmpsia:

 Primeira gravidez
 História de familiares com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
 Ter apresentado pré-eclâmpsia em gestação anterior
 Gestação gemelar
 Ter hipertensão arterial crônica, nefropatia, lupus ou
diabetes
Pré-eclâmpsia grave
 A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-
eclâmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33 semanas,
através de monitoração materno fetal rigorosa, uso de sulfato de
magnésio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes nessas
condições devem ser admitidas e observadas por 24 horas para
determinar a conduta
Administração de sulfato de magnésio
 Uso de corticoide
 Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina
ou Nifedipina);
 Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas,
creatinina sérica,
 ácido úrico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase lática,
proteinúria de 24 horas;
ECLÂMPSIA
 Eclâmpsia é o aparecimento de convulsões que não
podem ser atribuídas a outras causas (como derrame
cerebral ou intoxicação por drogas) em pacientes com
quadro de pré-eclâmpsia.

 Pacientes com pré-eclâmpsia podem evoluir para

eclâmpsia.
 No manejo destas pacientes leva-se em consideração a
idade gestacional (tempo de gestação) e a gravidade da
pré-eclâmpsia (leve, grave ou eclâmpsia) para que se
escolha a conduta mais adequada.

 O tratamento definitivo é a interrupção da gestação,

entretanto algumas vezes é possível aguardarmos o
amadurecimento do feto para realizar o parto.
 Pré-eclâmpsia leve com feto a termo:
interrupção da gestação e indução do parto, se possível

 Pré-eclâmpsia leve com feto prematuro:

repouso, controle de pressão arterial, avaliação fetal e exames seriados visando
identificação da piora do quadro

 Pré-eclâmpsia grave com feto a termo:

equilibrar condições maternas, se necessário e após interromper a gestação

 Pré-eclâmpsia grave com feto prematuro:

avaliação materna e do bem estar fetal seriada, uso de corticosteróides para ajudar o
amadurecimento do pulmão fetal e interromper a gestação

 Eclâmpsia com feto a termo ou pré-termo:

A conduta na eclâmpsia visa inicialmente tratar as convulsões e os distúrbios
metabólicos maternos e logo após a gestação deve ser interrompida.
Síndrome HELLP
 É uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas) que ocorre com o
agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. HELLP é uma sigla cujo
significado é: H: hemólise (fragmentação das células vermelhas do
sangue na circulação);
 EL: alteração das provas de função hepática (elevated liver
functions tests) e
 LP: diminuição do número de plaquetas (células que auxiliam na
coagulação) circulantes (low platelets count).

 Quando uma gestante com pré-eclâmsia apresenta alterações

laboratoriais ou clínicas compatíveis com hemólise, alteração das
enzimas hepáticas e diminuição das plaquetas está com a
SÍNDROME HELLP.
 O tratamento da síndrome HELLP é a correção dos
distúrbios maternos permitindo que a gestação seja
interrompida de forma mais segura possível,
independente da idade gestacional.

Esta síndrome está associada a um mau desfecho

materno e fetal, com complicações maternas graves
como edema agudo de pulmão, falência cardíaca,
insuficiência renal, CIVD (coagulação intravascular
disseminada) com hemorragias importantes, ruptura do
fígado e morte materna.
DIABETES GESTACIONAL
 O diabetes gestacional é um tipo de diabetes que surge
durante a gravidez.

 Assim como qualquer tipo de diabetes, o diabetes gestacional

é uma doença que afeta a forma como as células utilizam a
glicose (açúcar), provocando níveis elevados desta substância
no sangue, situação que pode afetar o curso da gravidez e a
saúde do bebê
 Em comparação com mulheres não grávidas, as gestantes
tendem a ter maior risco de hipoglicemia (glicose sanguínea
baixa) durante os períodos fora das refeições e durante o
sono.

 Isso ocorre porque o feto extrai continuamente glicose da

mãe, mesmo quando a mesma encontra-se em jejum.
Conforme o feto cresce, maior é a sua necessidade de glicose.
 A partir do segundo trimestre de gravidez, como o bebê
começa a ficar grande, a mãe precisa de mecanismos
protetores contra hipoglicemia, pois o consumo de glicose
pelo feto torna-se intenso.

 Esta proteção surge através dos hormônios produzidos

naturalmente pela placenta, como estrogênios, progesterona
e somatomamotropina coriônica, que agem diminuindo o
poder de ação da insulina, fazendo com que mais glicose fique
disponível na corrente sanguínea
 O efeito anti-insulínico destes hormônios é tão forte, que no
final da gravidez, o pâncreas da mãe precisa produzir até 50%
mais insulina para evitar que esta fique com hiperglicemia
(níveis elevados de glicose no sangue).

 O diabetes gestacional surge exatamente nas gestantes que

não conseguem aumentar a ação da sua insulina para
compensar os efeitos hiperglicemiantes dos hormônios da
gravidez.
 Mães com diabetes gestacional apresentam níveis elevados de
glicose no sangue, principalmente após as refeições, que é o
momento em que o organismo recebe uma carga grande
glicose vinda dos alimentos.
FATORES DE RISCO
 História familiar de diabetes mellitus.
 Já ter exames de sangue com glicose alterada em algum
momento antes da gravidez.
 Excesso de peso antes e/ou durante a gravidez
 Idade maior que 25 anos.
 Gravidez anterior com feto nascido com mais de 4 kg.
 Histórico de aborto espontâneo sem causa esclarecida.
 Ter tido um filho anterior com malformação
SINTOMAS
 Ao contrário das outras formas de diabetes, que cursam com
sintomas como perda de peso, sede excessiva, excesso de
urina, visão turva e fome constante, o diabetes gestacional
não costuma provocar sintomas.

 É sempre bom lembrar que sintomas como aumento da

frequência urinária, cansaço e alterações no padrão da fome
são habituais na gravidez, não servindo como parâmetro para
identificação de um diabetes gestacional.
CONSEQUENCIAS
 O diabetes gestacional traz riscos à gestação e ao bebê. O excesso
de glicose circulando no sangue da mãe atravessa a placenta e
chega ao feto, enchendo-o de glicose.

 O pâncreas do feto, passa a produzir grandes quantidades de

insulina, na tentativa de controlar a hiperglicemia fetal.

 A insulina é um hormônio que estimula o crescimento e o ganho

de peso, fazendo com que o feto cresça excessivamente.

 Fetos de mães com diabetes gestacional habitualmente nascem

com mais de 4kg e precisam ser submetidos a parto cesário
 Bebês filhos de mães com diabetes gestacional não tratado
têm maior risco de morte intrauterina, problemas cardíacos
e respiratórios, icterícia e episódios de hipoglicemia após o
parto.

 Quando adultos, o risco de obesidade e diabetes mellitus tipo

2 também é maior que na população em geral

 Da parte da mãe, o diabetes gestacional aumenta o risco de

abortamento, parto prematuro e pré-eclâmpsia.
 Se a mudança de hábitos de vida não resultar no controle da
glicose, a gestante pode precisar usar injeções de insulina.
 Nos casos mal controlados, se a paciente não entrar
naturalmente me trabalho de parto, o parto é induzido na 39ª
semana, para evitar que o feto cresça muito dentro útero.
 Na maioria dos casos, o diabetes desaparece
espontaneamente após o nascimento do bebê, porém, essas
mães apresentam elevado risco de desenvolver diabetes tipo 2
ao longo da vida, caso não controlem seu peso, dieta e não
pratiquem atividades físicas de forma regular.
OBRIGADA