CIRURGIA GERAL: O ATENDIMENTO DO POLITRAUMATIZADO

PROF FÁBIO PIMENTEL - 14/11

O trauma é a doença do século, mais de 100.000 pessoas falecem por ano nos EUA devido ao trauma. No Brasil pré-
pandemia, ocorriam cerca de 130 mortes por homicídio e 150 por acidente automobilístico, sendo que para cada óbito, 3
pessoas eram sequeladas. Ele é a principal causa de óbito nas 4 primeiras décadas, sobretudo no sexo masculino. O
atendimento por meio de sistemas eficazes consegue prevenir 1⁄4 dessas mortes.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO - ATLS

Tem por objetivo avaliar a condição do paciente de forma rápida e segura, definir prioridades no atendimento e na
reanimação, determinar se o paciente tem condição de ser tratado naquele centro ou se há necessidade de transferência,
prever-se e antecipar-se as armadilhas do exame físico e diagnostico, evitar dano adicional e providenciar uma
transferência responsável.

Etapas
Pré-hospitalar: resgate, comunicação e transporte
Hospitalar: treinamento, recursos institucionais e reabilitação
Reintegração: reintegrar o paciente na sociedade - física, psicológica …

Exame primário
A- Controle de via aérea + colar cervical: abertura da via aérea, aspiração de secreções, estabilização cervical e
colocação do colar
- É possível manter a via aérea pérvia apenas com o posicionamento da cabeça – retificação da traqueia e projeção da
mandíbula para a frente, facilitando a passagem do ar, garantindo que a língua não oclua a glote.
- Todo politraumatizado, até que se prove contrário, pode ter hipoxia, logo devemos sempre oferecer oxigenioterapia
suplementar.
- Aspiração da orofaringe, para evitar que ele afogue nas suas próprias secreções.
- Se tudo isso não for suficiente, podemos usar medidas adicionais, entre elas a cânula orofaríngea/guedel. Ela é usada
mais como um acessório da ventilação com máscara, ventilando temporariamente, visto que ela não tem mecanismo de
proteção de vias aéreas – a cânula é a via aérea, logo NÃO COLOCAMOS OXIGÊNIO ALI!
- Caso o paciente não esteja ventilando, devemos ventilar mecanicamente com máscara. E se, mesmo assim, com os
mecanismos temporários não for suficiente para manter o paciente ventilando, devemos estabelecer uma via aérea
definitiva. A forma mais comum de via aérea definitiva é a intubação orotraqueal.
- Se mesmo assim não obtiver sucesso, ou se a intubação for difícil, ou se não for possível realizar a criação da via aérea
definitiva, devemos criar a via aérea cirúrgica, por meio principalmente da cricotireoidostomia (palpação da membrana
cricotireoideana, logo abaixo terá uma fenda que fica entre a cartilagem tireóidea e a cricoidea, a partir daí, faço a
antissepsia e anestesia, punciono e posiciono a cânula) → para fazer a traqueostomia é preciso ter treinamento
específico em cirurgia para realizá-la, a crico não.
- Sempre cuidar da coluna cervical para evitar que lesões na coluna se transformem em traumatismo raquimedular.
Obs: quando estabelecer uma via aérea definitiva? Apneia; traumatismo maxilo-facial grave; queimadura de vias aéreas;
ECG <8, risco de aspiração, hematoma cervical e necessidade permanente de oxigenação

B - Frequência e qualidade das respirações, fornecer oxigênio: iniciar reanimação se necessário, inspeção do tórax
- Devemos atentarmos as seguintes condições que apresentam diagnóstico clínico: pneumotórax hipertensivo; hemotórax
maciço; pneumotórax aberto (MV diminuído ou abolido do mesmo lado da lesão, pode haver lesão soprante,
insuficiência respiratória → oclusão da lesão através do curativo de três pontas) e tórax instável. Nessas situações, o
plantonista ou socorrista está autorizado a drenar o tórax sem qualquer exame complementar.

C - Verificar pulso, perfusão, cor e temperatura. Buscar sangramentos: avaliar necessidade de volume ou sangue, parar
grandes sangramentos, desconsiderar pequenos
- Sinais precoces de choque circulatório: aumento do pulso, aumento da FC, redução da temperatura, redução do
enchimento capilar
- A causa mais frequente de choque circulatório no trauma é hemorragia, então devemos procurar sangramento por todo
o paciente, seja ele externo ou interno. Se não encontrarmos o sangramento, devemos lembrar que nós podemos estar
diante de um tamponamento cardíaco, de um pneumotórax, de um componente neurogênico ou cardiogênico do
choque.
- Ao localizar o sangramento, podemos ter que usar métodos auxiliares: Raio X; FAST / eFAST: ultrassom a beira do
leito – pesquisa de líquido livre; lavado peritoneal diagnostico(LPD)–infusão de soro por uma sonda, se retornar
sangue, LPD positivo→laparotomia exploradora para estancar o sangramento
- Devemos fazer a contenção do sangramento:
1- Compressão externa
2- Imobilização de fratura
3- Uso seletivo de torniquete
 4- Cervicotomia
5- Fixação da bacia
6- Controle de danos
7- Angioembolização: controle do sangramento por cirurgia endovascular
- Se o paciente tem alteração hemodinâmica, devemos realizar a reanimação, através da via vascular periférica (dorso da
mão). Colocação de um cateter no vaso (Jelco – quanto menor o número do dispositivo na escala G, mais grosso ele é.
Costumamos usar o 14 [infusão de 330 ml/min] ou 16). Outras vezes, quando há choque hemorrágico, vamos utilizar a
tipificação do sangue para que possamos providenciar o sangue reserva.
- Não esquecer dos exames hematológicos.
- A infusão, atualmente, é feita através de bolus de 500 a 1000ml e reavaliação, com SF 0,9% aquecido para evitar
hipotermia. Caso o paciente tem uma resposta rápida a reposição, significa que a perda volêmica não foi tão
significante. Contudo, se a resposta for mínima, podemos estar diante de um choque hemorrágico.
Choque circulatório em politraumatizado = avaliação do cirurgião!

D - Avaliar consciência com Escala de Glasgow e avaliar pupilas: graduar abertura ocular, resposta verbal e motora,
reflexos e simetria pupilares
- Avaliação da escala de coma de Glasgow
- Caso o paciente tiver Glasgow 15, devemos testar a atividade motora, pois podemos estar diante de um traumatismo
raquimedular, em que não há resposta motora nos membros
- No traumatismo neurológico, deve ser evitado ao máximo a hipoxia e o choque, o aumento da pressão intracraniana,
por vezes realizar uma hiperventilação para reduzir o CO2 e utilizar um diurético osmótico (Manitol) e avaliação do
especialista.

E - Exposição das zonas afetadas: despir completamente o paciente, buscar lesões, previnir hipotermia

- Prevenir a hipotermia pela utilização de líquidos aquecidos e cobertores.

- Solicitar métodos auxiliares ao exame primário:
• Imagem da coluna cervical, radiografia do tórax e bacia
• Se suspeita de perda sanguínea → FAST
• Análise laboratorial
• Se alteração hemodinâmica → sondagem para medir o débito urinário
• Monitorização constante com eletrocardiograma e oximetria
• Passagem de sondas para descomprimir o estomago e bexiga

Exame secundário
Reavaliar sempre as funções vitais e todo o ABCDE
- História:
• S inais e sintomas
• A lergias
• M edicamentos
• P assado médico
• L íquidos e alimentos ingeridos recentemente
• E eventos associados
- Exame físico detalhado
- Exame neurológico completo
- Exames especiais e reavaliação
Sempre devemos estar atentos a biomecânica do trauma, por exemplo: atropelamento, colisão, queda etc.

O politraumatizado requer avaliação e reavaliação constante. É fundamental estabelecer prioridades no atendimento e

sistematização na sequência. Ao mesmo tempo que faz o diagnostico, institui-se o tratamento. As lesões podem ser
concomitantes e ter caráter evolutivo rápido. Sempre aplicar o protocolo de atendimento, mesmo em situações adversas.
O atendimento requer acuidade, precisão, presteza, decisão e sistematização no trabalho em Equipe.

Sequência de atendimento

Preparação
Avaliação secundária
Avaliação primária detalhada Reavaliação
Auxiliares da reanimação Medidas auxiliares da Tratamento definitivo
reavaliação
Reavaliação
 CIRURGIA GERAL: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO POLITRAUMATIZADO
PROF MAURO CARNEIRO - 16/11

O trauma no brasil é a segunda causa de morte em geral, sendo a primeira causa de morte de 1-40 anos. Ele é responsável
por cerca de 130.000 mortos por anos e mais de 200.000 incapacidades por ano, atingindo especialmente uma população
jovem. Ele reduz a vida das vítimas em 35 anos, sendo comparativamente mais que o câncer (15) e as doenças
cardiovasculares (12-15).

Em relação ao atendimento pré-hospitalar, anteriormente era feito apenas pelo corpo de bombeiros, e atualmente é feito
pelo SAMU, através da sua unidade básica (PHTLS) ou avançada de suporte. A escolha é feita através da triagem que é
feita via central de regulação, que conta com médico plantonista.

PHTLS
Fatores determinantes
Capacitação do pessoal
Equipamento disponível
Situação da vítima → se tiver preso a ferragens, por exemplo, precisa do corpo de bombeiros, mas pode imobilizar …
Cena do acidente
Distância do hospital de referência.

Prioridades
1. Segurança: a principal atencao em uma cena de acidente é com a segurança da equipe de socorristas
2. Triagem das vítimas
3. Atendimento

Golden Hour (EUA)

Chegada dos paramédicos 8-9 minutos
Transporte ao hospital 8-9 minutos
Cena do acidente - máximo de 10 minutos

Transporte ao hospital adequado

Se levar para um hospital não capacitado, apesar de mais próximo, acaba sendo perda de tempo e piora o
prognóstico do paciente.

Distribuição trimodal das mortes

50% morrem na cena - sangramento/hemorragia; TCE …
30% morrem em min/horas - hemorragia; problemas de via aérea; TCE …
20% morrem em dias - sepse, falência de múltiplos órgãos …
Obs: mudou com o advento do ATLS - 25% na cena

Objetivos
Avaliar a condicao do paciente de forma rápida e segura
Definir prioridades nos atendimentos e reanimação - ABCDE
Providenciar transferência para o hospital adequado mais próximo
Evitar dano adicional

ATLS
Exame primário
A - Vias aéreas e controle da coluna cervical
- Retirada de corpos estranhos das vias aéreas
- Cânulas de Guedel
- Entubação endotraqueal
- Cricotireoidostomia
- Manter coluna cervical alinhada
- Manobras básicas: Chin Lift (anteriorização da mandíbula) e Jaw Thrust (elevação do mento)
- Estabelecer via aérea definitiva
• Apnéia
• Trauma maxilo-facial grave
• Queimadura de vias aéreas
• TCE (Glasgow < 8)
• Risco de aspiração
• Hematoma cervical
• Necessidade de oxigenação
B - Respiração/ventilação
- Ver movimentos respiratórios
- Ouvir ruídos aéreos: diminuição de murmúrio na parte anterior com hipertimpanismo → penumotórax;
murmúrio abolido na parte posterior e percussão mais maciça → hemotórax
- Sentir fluxo de ar
- Assistência ventilatória
- Oxigenoterapia
- Ventilação com ambu
- Drenagem torácica
- Curativo de 3 pontas e drenagem torácica → pneumotórax aberto
Obs: importante palpar a traqueia para ver se tem desvio e se tem ingurgitamento de jugular → se tiver
pneumotórax hipertensivo (contralateral ao desvio)
C - Circulação
- Compressão de sangramentos externos
- Palpação da pelve com fixação externa provisória
- Reposição volemica na ambulância, mesmo em pacientes presos em ferrugens e transportes longos →
sempre dois acessos com gelcos calibrosos (18)
Obs: tamponamento cardíaco → pode fazer pericardiocentese para chegar no hospital
- Imobilização
- Transporte sobre superfície rígida
- Imobilizacao em prancha longa
- Alinhamento de fraturas
- Dispositivos especiais
- Alinhar e imobilizar fraturas de osso longos
Reanimação
Exame secundário - não é feito no pré hospitalar
Tratamento definitivo - não é feito no pré hospitalar

O QUE NÃO FAZER NA CENA DO ACIENTE

Colocar a vida do socorrista em risco
Deixar vias aéreas obstruídas
Negligenciar o alinhamento da coluna do paciente
Deixar de controlar sangramentos externos
Perder tempo

O QUE DEVEMOS GARANTIR

Garantir segurança da cena do acidente
Avaliação rápida das vítimas - ABCDE
Providenciar oxigênio suplementar
Manobras sobre vias aéreas e ventilação
Parar sangramentos externos
Proteger contra hipotermia
Imobilização em prancha longa
Transporte rápido ao hospital adequado
Reposição volemica na ambulância
Colher informações sobre o acidente
 NEUROLOGIA: AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE EM COMA
PROF RODRIGO FALEIRO - 16/11

O coma pode ser definido como um estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente,
caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental, permanecendo não responsivo aos
estímulos internos e externos e com os olhos fechados → Escala de Coma de Glasgow < 8 + arresponsividade (olhos
fechados) → se depois de um tempo só abre o olho: estado vegetativo persistente

Obs: para uma pessoa poder doar órgão ela tem que estar em morte encefálica → cérebro, mesencéfalo, ponte, bulbo (e
cerebelo), por isso pessoas com morte cerebral apenas não podem doar órgãos

PARES CRANIANOS

Pares cranianos do bulbo: glossofaringeo (IX), vago (X), acessório (XI) e

hipoglosso (XII) → com a movimentação do tubo faz o reflexo do vomito e
consegue avaliar IX e X → XII não avalia em pacientes em coma

Pares cranianos da ponte: trigêmeo (V), abducente (VI), facial (VII) e

vestibulococlear (VIII) → todos são passíveis de avaliação: reflexo córneo-
palpebral (V, VII → raiz oftálmica do trigêmeo) - ao encostar a gaze sobre a córnea
tem contração rápida // teste da prova calórica (VIII) - ao injetar soro gelado no
meato acústico, ocorre nistagmo

Pares cranianos do mesencéfalo: oculomotor (III) e troclear (IV) → avaliação

pupilar, atenção com fentanil, porque ele reduz a pupila, faz miose, então se ela
tiver puntiforme é bom, sinal que não tem hérnia de úncus (mas pode ser por lesão
na ponte também)

Obs: olho de boneca (olhos acompanham o movimento da cabeça e ao dormir ao

mexer a cabeça os olhos vão para o outro lado) → ponte e mesencéfalo (VI e III)

Obs: apenas 02 (olfatório - I e óptico - II) não fazem conexão com o tronco encefálico

SISTEMA RETICULAR ATIVADOR ASCENDENTE (SRAA)

Substância cinzenta: corpos de neurônios, dendritos, a porção inicial

não mielinizada dos axônios e células da glia
Substância branca: axônios ricos em mielina
Formação reticular: coleção de neurônios interpostos entre os
núcleos cranianos e os tratos do tronco cerebral

Qualquer aferência antes de chegar no córtex tem uma colateral do SRAA que ativa o córtex, ou seja, o grau de ativação
dessa fibras determina a intensidade da atividade neuronal cortical e a ativação cortical, e consequente do nível de
consciência. Ou seja, a escala de coma de Glasgow, que avalia o estado de consciência, avalia o SRAA, lembrando que
ela que classifica o TCE em leve (13-15), moderado (9-12) e grave (3-8).

Obs: primeiro estímulo auditivo → estímulo doloroso

Esse é um dos pontos de maior fragilidade em movimentos de aceleração ou desaceleração, sendo comum encontrar
lesões (analogia da árvore).
CAUSAS DE COMAS
1. Lesões estruturais no tronco encefálico, geralmente pequenas.
2. Lesões estruturais infratentoriais, que comprime indiretamente a FRAA
3. Lesões estruturais micrscópicas que afete a funcao da FRAA (Lesão axonal difusa) → aceleração e desaceleração
rápida (decorticação)
4. Lesões metabólicas ou medicamentosas, que afetam difusamente o funcionamento cerebral
5. Lesões estruturais grandes, que desviam estruturas da linha média (FRAA) → hérnia de úncus: infarto occipital com
necessidade cirúrgica imediata
6. Lesões estruturais que causem HIC (Ex. Hidrocefalia)

EXAME NEUROLÓGICO EM PACIENTES EM COMA

1. Escala de Glasgow
2. Pupilas (M)
3. Reflexo corneano (P)
4. Movimentação extraocular (M+P)
5. Reflexo orofaríngeo (B)
6. Teste de apneia (B)

EXAME NA SALA DE URGÊNCIA

G lasgow
P upilas
D éfcits motores

CRITÉRIOS MORTE ENCEFÁLICA

 CIRURGIA GERAL: DISTÚRBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
PROF ARMANDO NETO - 17/11

CASO CLÍNICO
Paciente, sabidamente portador de DPOC, GOLD IV, usuário de O2 domiciliar e em acompanhamento efetivo com
pneumologista. Recentemente fez espirometria e gasometria arterial, para adequação do tratamento e demais orientações.
Chega ao Pronto Socorro com quadro de descompensação grave, piora da dispnéia, febre, queda da saturação, aumento da
secreção em vias aéreas, com expectoração espessa e amarelada.
Monitorizado, ofertado O2 a 7L/min em máscara facial e pego acesso venoso. Colhidos exames complementares, culturas
e gasometria, que apresentou: pH 7,20; pCO2 80; BIC 34; BE +8 e pO2 50
Trazia gasometria arterial prévia: pH 7,36; pCO2 60; BIC 32; BE +8 e pO2 60

Resolução: acidose respiratória crônica agudizada

CONCEITOS
Acidemia: queda do pH na gasometria
Acidose: distúrbio clínico levando à acidemia
Alcalemia: aumento do pH na gasometria
Alcalose: distúrbio clínico levando à acalemia

Obs: o pH é diretamente proporcional ao bicarbonato (HCO3) e inversamente a pCO2

Se o distúrbio é respiratório → rim compensa

Se o distúrbio é metabólico → sistema respiratório compensa (falência mais rápida)

GASOMETRIA
Gasometria mede a pressão parcial de gases, ou seja, mede pCO2 e pO2, os demais valores são calculados.

Valores de referência:
pH 7.35 - 7.4
pCO2 35- 45
BIC 22 - 26
BE -3 +3

Interpretação:
1. Olhar o pH
2. Está normal, ácido ou alcalino?
3. Qual o distúrbio que justifica esse pH?

Base Excess (BE)

É a diferença entre a quantidade de base do paciente e a quantidade de base normal (VR: -3 a +3). O BE não se altera nos
disturbios respiratórios agudos, pois não há tempo hábil para os rins reterem hco3 (menos de 72 horas).

MACETE!! Se estiver dentro da faixa de referencia, o quadro tem menos de 72 - distúrbio agudo (muito abaixo ou muito
acima quadro crônico)

Tipos de distúrbios ácido base

Acidose respiratória: pCO2 aumenta primeiro e a compensação é

reter bicarbonato
Alcalose respiratória: diminui pCO2 (hiperventilação) e perde BIC
Acidose metabólica: perde bic e hiperventila para perder co2 →
distúrbio que evolui do choque
Alcalose metabólica: aumenta bic e retém co2

MACETE!! Sempre que as setas apontarem para o mesmo lado o distúrbio é metabólico, se pelo menos uma é diferente
respiratório
Resposta compensatória
Ela é sempre no mesmo sentido do distúrbio primário, porém executando-se os disturbios leves, a resposta compensatória
nunca (ou quase nunca) é completa, ou seja, ela não corrige o pH para o valor normal, ela apenas evita que haja uma
grande variação do pH, o que poderia ser fatal.

Distúrbios mistos graves

Há tanto um distúrbio metabólico, quanto um distúrbio respiratório. O pH encontra-se muito baixo ou muito alto, havendo
grande risco para a vida do paciente → tem dois disturbios graves que se somam, não da pra saber o que veio primeiro e
qual é o mais grave (uma seringa apontando em direção diferente a outra)
- pH ácido pCO2 alta HCO3 baixo = paciente com DPOC exacerbado
- PH alcalino pCO2 baixa HCO3 alto = paciente pós bariátrica vomitando (perde h+) + restrição diagrafmática →
diminuição da capacidade pulmonar → hiperventilação

Distúrbios mistos de pH normal

Temos um pH normal, mas amplas variações da pCO2 e do HCO3. São distúrbios respiratórios, que fizeram que o rim
retesse ou perdesse bicarbonato, ao longo prazo (exceção da compensação).
- pH neutro pCO2 baixo HCO3 baixo = obeso, grávidas e asciticos (hiperventila tanto a longo prazo, que o rim aumenta
a excreção de bicarbonato, conseguindo manter o pH normal)
- ph neutro pCO2 alto HCO3 alto = DPOC, fibrose pulmonar (retém tanto CO2 que o rim comeca a reter bicarbonato,
conseguindo manter o ph normal)

Obs: VM = VC X FR → analogia do DC

Distúrbios mistos com valores esperados

Acidose metabólica: é o que mata o paciente na sala de urgencia (choque!)
pC02 = (BIC x 1,5) + 8 +/-2
Alcalose metabólica:
pCO2 = BIC + 15
Acidose respiratória aguda: distúrbio mais comum por hiperventilação (libera co2)
para cada 10mmHg de aumento da pC02 o BIC aumenta 1
Acidose respiratória crônica:
para cada 10mmHg de aumento da pC02 o BIC aumenta 4
Alcalose respiratória aguda:
para cada queda de 10mmHg da pC02 o BIC cai 2,5
Alcalose respiratória crônica:
para cada queda de 10mmHg da pC02 o BIC cai 5,0

EX 1. pH 7,11 / pCO2 32 / HCO3 10

ACIDOSE METABÓLICA
Fórmula
pCO2 esperada = (HCO3X1,5)+8 +OU–2
pCO2 esperada = 15+8=23 (21–25)
Como a pCO2 é de 32, quer dizer que o paciente está hiperventilando menos que o necessário.
Provavelmente, paciente encontra-se em falência respiratória!
Classificação do distúrbio: Acidose metabólica com acidose respiratória. Ou seja, acidose mista

EX 2. pH 7,18 // pCO2 80 // HCO3 29 // BE 0

Qual é a acidose?
BE normal
Aguda!
Fórmula: hco3 aumenta 1 mEq para cada aumento de 10mmHg da pCO2
Média de 40. Está 80. Logo, aumentou 40. Por conseguinte, o hco3 deveria aumentar 4 mEq. A media basal é 24. Logo,
deveria ser 28. Faixa de 26 a 30.
Definição
Acidose respiratória aguda parcialmente compensada

Ânion Gap
Existe uma homeostase entre cargas positivas e negativas, porém, do ponto de vista matemático e químico, a
concentração de Na é maior que a soma de Cl e HCO3, pois existem outras cargas negativas nos tecidos, mensuráveis ou
não mensuráveis que fazem uma equiparação de cargas elétricas finais

AG = Na - (Cl + HCO3) + 8-12 mEq/ L

ANM - CNM = 12
- Anions não mensurados: proteínas 15 mEq/L; ac orgânicos 5 mEq/L; fosfatos 2 mEq/L; sulfatos 1 mEq/L → ANM =
-23 mEq/L
- Cátions não mensurados: cálcio 5 mEq/L; potássio 4,5 mEq/L; magnésio 1,5 mEq/L → CNM = +11 mEq/L
Acidose metabólica

Obs: acidose metabólica com ânion gap alargado → lactato, uremia, quadros hiperglicêmicos, intoxicações por etanóis e
saliciatos, AGA

Na acidose metabólica com AG normal deve-se fazer a reposição de NaHCO3, já que a acidose é, na maioria das vezes,
devido à perda deste íons.
0,6 x peso (kg) x (HCO3 desejado - HCO3 medido)

Alcalose metabólica
Vomitos, fístulas altas e iatrogenia

Acidose respiratória
Rebaixamento do sensório, DPOC, asma, escoliose, doenca de placa motora, miastenia, miorrelaxante, esclerose múltipla,
poliomielite;

Alcalose respiratória
Ansiedade, febre, exercício, AVE, TCE, gravidez, ascite

RESUMÃO
1. Identificar o distúrbio inicial (primário) → acidose ou Alcalose
2. Determinar se o distúrbio é metabólico ou respiratório;
3. Averiguar se o ajuste fisiológico é o esperado ou não;
4. Caso o ajuste fisiológico não seja o esperado, identificamos o distúrbio associado;
5. Calcular Ânion GAP (AG) na acidose metabólica primária.
6. AGIR
 ORTOPEDIA: FRATURAS DOS MEMBROS INFERIORES
PROF FÁBIO GUIMARÃES - 20/11

FÊMUR
Colo
A fratura de colo de fêmur acontece com bastante frequência na terceira
idade (70-80 anos), tendo uma taxa de letalidade muito grande, similar a do
IAM. Ela tem grande importância devido ao alto risco de necrose da cabeça
do fêmur, assim devemos lembrar que a irrigação é feita pela atéria femoral
profunda → circunflexa medial e lateral → anela vascular (extra-articular)
→ vasos retinaculares acendentes que atravessam o colo, penetram por
baixo da cápsula, se tornam intra-articulares, perfuram o osso na fase de
crescimento e irrigam cabeça do fêmur. Para evitar esse desfecho o ideal é
que seja feita a redução da fratura em até 6-12h e a correção cirurgica em no
máximo 24h.

Obs: em crianças a irrigação da cabeça do femur é feita pela artéria do

ligamento redondo (obliterada)

Classificação de Hansen:
Tipo I: fratura incompleta com desvio em varo → osso osteoporótico (fratura
estável) → precisa de fixação
Tipo II: completa sem desvio (fratura estável)
Tipo III: completa com desvio parcial (fratura instável)
Tipo IV: completa com desvia total (fratura instável) → depois de 4/6 horas já
sacrifica a cabeça do fêmur (se tiver expectativa de vida maior que 05 anos troca
acetábulo também)
Obs: estável dois parafusos (cirurgia minimamente invasiva), instável placa e
parafuso deslizante (III) ou haste (IV)

Trocantérica
Ela também é mais comum na terceira idade (60-70 anos)
e ocorre na linha transtrocantérica, e por isso não existe
comprometimento da vascularização da cabeça, já que
não tem comprometimento do anel articular extracapsular.
É esperado que membro esteja encurtado, rodado e
desviado, sendo o ratamento sempre cirúrgico com haste
ou sistema de placa pré-deslizante.

Diafisária
Menos comum, e muitas vezes confundida com fratura
subtrocantérica. O tratamento padrão ouro é com a haste
intramedular bloqueada (distribui a tensão em 360graus)
→ deve ser retirada em 2 anos, mas muitas vezes não
retira.

Intertrocantérica
Não abordou

Transtrocantérica
Não abordou

Subtrocantérica
Não abordou
Supracondiliana

As fraturas podem ser supracondilianas (mais comum), condilianas (medial mais

grave), em T ou Y cominutiva. Como geralmente são vários fragmentos, o melhor
exame para visualização é a TC, assim toda fratura supracondiliaa com platô da
tíbia tem que fazer. O tratamento é feito com haste ou placa e parafuso e não pode
deixar nenhum tipo de alteração, se não compromete a funcao ao longo dos anos →
precisa manter uma redução anatômica

PATELA
A classificação é feita pelo traço da fratura, sendo a transversa a mais
comum, já que o grupo muscular do quadrícepes é o mais forte do corpo e o
tendão patelar está preso na tuberosidade da tíbia, assim como o do
quadrícepes.

Vertical: trauma direito (menor energia)

Marginal: trauma direto
Osteocondral: atraumática ou trauma de repetição
Avulsão
Estrelada: cai com frequência

É uma fratura com alto potencial de desvio que o tratamento é feito com
banda de tensão (transforma uma força de cisalhamento em pressao), sendo
que na estrelada é necessário que seja realizada a cerclagem, ajustando os
fragmentos a medida que vai apertando, e na vertical e marginal pôde-se
utilizar placa e parafuso → não pode deixar nenhum degrau articular

Obs: se precisar retirar a patela pode, sutura um tendão no outro, mas perde força muscular à proteção

TÍBIA

Tipo I: côndilo lateral

Tipo II: côndilo lateral
Tipo III: côndilo lateral
Tipo IV: côndilo medial
Tipo V: fratura dos côndilo mediais e laterais
Tipo VI: plato tibial + traço metafisário e diafisário
-Tipo I: cisalhamento sem desvio
-Tipo II: cisalhamento com desvio
-Tipo III: fratura osteoporótica (femur afunda e forma degrau articular)

Em relação ao tratamento se a fratura é estável 02 parafusos (igual colo do fêmur), mas se instáveis placa de sustentação.
Exceto nas do tipo V e VI que deve-se utilizar placas de reconstrução. Vale ressaltar que normalmente são traumas de alta
energia (IV, V e VI) e as vezes precisa fazer a fixação externa e depois de cerca de 10 dias faz a cirurgia.
Quando se tem fratura de diáfise a abordagem acima dos 13 anos é com haste intramedular. Já a fratura de pilão tibial é
abordada com placa e parafuso, podendo também ser feita em dois tempos.

Tipo I: pouca comunicação

Tipo II: moderada comunicação
Tipo III: muita comunicação

TORNOZELO
Normalmente acontece nos meléolos (medial e/ou lateral). A abordagem é feita com um parafuso de compressão e outro
anti-rotacional, sendo que pode ser utilizado banda de tensão no maleolo medial.
Obs: fratura trimaleolar → conceito clínico, em que existe também um meleolo posterior, mas que não existe
anatomicamente

A primeira opção de tratamento é sempre a reconstrução, mas

se ela não for suficiente, pro prováveis complicações (ex.
Artrose), podemos fazer a prótese articular ou a artrodese
(fusão das articulações/ossos feita pelo médico → enxerto ou
compressão → estabilização para que ocorra calo ósseo e solte
um osso do outro).

TARSO
As fraturas podem ser intra (95%) ou extra articular, sendo que geralmente o fragmento articular entra no próprio osso,
que é poroso. O tratamento cirurgico é feito com pino ou placa e parafuso → fratura de colo de talus operar rápido para
evitar necrose e pode estar associado ou não a luxação

PÉ
Não teve uma abordagem específica, mas basicamente falou das fraturas do metatarso e que que todas elas sao reduzidas
com fios lisos ou parafusos diretos, podendo ter ou não hematoma plantar.
 CIRURGIA GERAL: TRAUMA TORÁCICO
PROF FÁBIO PIMENTEL - 21/11

CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 27 anos, resgatado pelo SAMU e atendido na UPA. Em sequência encaminhado ao João. Foi vítima
de colisão moto x van em alta velocidade. Paciente estava na garupa e foi encontrado inconsciente no cenário.

A. VAP/ colar cervical posicionado

B. Expansibilidade assimétrica (reduzida a esquerda) + timpanismos a esquerda; mv abolido a esquerda → pneumotórax
hipertensivo
C. Má perfusão periférica: pulsos finos e simétricos; FC 127
D. ECG 8 // pupilas isocórica e fotorreagentes
E. Blefarohematoma em face; leves escoriações nos membros inferiores, com posterior aquecimento para prevenção de
hipotermia

Conduta inicial: feita drenagem (dreno em selo d’água no 5ei na linha hemiclavicular) e intubação

Paciente no HJXIII é submetido novamente ao ABCDE e foram feitos RX e TC, sendo colocado sob cuidados da terapia
intensiva. Foi constatado coluna cervical integra, Glasgow no hospital estava em 9 (TCE moderado) → diagnostico de
trauma abdominal fechado com pneumotórax já tratado, trauma de extremidades e escoriações em MMII.

RX da UPA: desvio da traqueia para o lado contralateral, pulmão colabado em direção ao hilo (hipertransparência), com
desvio do mediastino para o lado contralateral, pneumotórax laminar no ápice do pulmão direito → não precisava,
diagnóstico de penumotórax é clínico

Paciente foi submetido a TC com evidência de contusão pulmonar bilateral + dreno torácico. Foi encaminhado para
ventilação mecânica para que tenha condições de se recuperar e cicatrizar as lesões da contusão (frear o efeito shunt da
contusão).

Devido ao mecanismo de trauma e pela proximidade da lesão com os órgãos abdominais, todos devem ser avaliados. Na
TC foi identificada lesão esplênica, com pequeno extravasamento sanguíneo, classificada como lesão esplênica grau II.
Após a drenagem foi realizado novo raio X, evidenciando melhora do quadro respiratório
Equipe multidisciplinar para o cuidado do paciente: cirurgia do trauma, neurocirurgia, medicina intensiva, enfermeiros,
fisioterapeuta.

INTRODUÇÃO
O trauma torácico é responsável por 1/4 das mortes por traumatismo e 2/3 ocorrem após o paciente ser admitido no
hospital. A mortalidade por lesão isolada do tórax varia de 4-8% e, aumenta para 50% se outro sistema é envolvido. Pode-
se reduzir a mortalidade com diagnostico imediato e tratamento adequado. A maioria das lesões não requer toracotomia
(80% são tratadas com procedimentos menores).

Fatores protetores: arcabouços costal do tórax (mas acaba podendo ser um fator agravante, ex costela quebrada)
Fatores agravantes: pressão negativa intrapleural (pode gerar pneumotórax hipertensivo)

Classificação
I - Aberto: ferimentos penetrantes
II - Fechado: lesões contusas
- Contusão direta
- Compressão / descompressão
- Desaceleração
Obs: fratura de costela → sinal comum de contusão torácica // fratura de esterno (osso forte), escapula (posição protegida)
e 1a costela (posição protegida)→ estruturas que, lesão grave.

Quando vamos suspeitar de lesão torácica?

Cinemática e sinais de violência
Taquipneia
Desconforto respiratório
Hipoxemia
Desvio da traqueia
Alteração da percussão (sempre fazer a percussão e palpação antes da ausculta)
Alteração da ausculta
Deformidade da parede torácica → podendo levar a tórax instável.
Mecanismo de lesão do tórax
Aceleração e desaceleração brusca
Compressão corporal
Impacto de alta velocidade (projeto de arma de fogo)
Impacto de baixa velocidade (arma branca)
Asfixia (pletora facial), envenenamento, queimaduras e choque elétrico.

Obs: se tiver brobulhamento (entrada e saída de ar com sangue) tem penetração

FISIOPATOLOGA

Hipoxemia + acidose respiratória

Infusão
Diminuição do débito cardíaco

Aumento do
Contusão pulmonar

Transfusão Trauma de caixa

Retenção de secreções

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
História
Exame físico
Exames auxiliares
- Gasometria
- Imagem (RX, TC, RM e/ou ECO)
- ECG → para a monitorização de todos os pacientes
- Broncoscopia, pleuroscopia, EDA → lesão de esôfago torácico
- Toracocentese
- Toracotomia

Avaliação radiografia simples:

1 - via aérea: posição da traqueia, pulmões, seios costofrênicos e cardiofrênicos
2 - coração e mediastino, índice cardiotorácico
3 - esqueleto
4 - detalhes em partes moles: enfisema subcutâneo, hematoma, ferimento
penetrante (atenção maior para o esôfago → tratamento cirúrgico imediato)

A radiografia complementa o exame clínico, então ela não é um exame de rotina.

Um sinal que pode ser observado é o sinal do alargamento do mediastino que normalmente nos indicam, uma ruptura da
aorta, comum em trauma contuso e não penetrante que rompe a íntima, tendo a formação de um pseudoaneurisma que
pode se romper. O tratamento é endovascular com endoprótese.

Ex 1. Paciente vítima de acidente automobilístico em PCRs sequenciais → raio-x de tórax com enfisema subcutâneo,
pneumotórax e pneumopericardio → rompimento da pelura mediastinal, com isso o pneumotórax passou para o sao
pericárdico
 COMPLICAÇÕES
Enfisema subcutâneo
Obstrução de vias aéreas
Tórax instável
Contusão pulmonar
Pneumotórax aberto
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax maciço
Lesões da árvore traqueobrônquica
Tamponamento cardíaco
Lesões do esôfago e diafragma

CONDUTA
Lesões da parede torácica:
- Fratura de costela: analgésico, internação, fisioterapia respiratória
- Tórax instável: controle da respiração paradoxal, manobras de estabilização e ventilação mecânica se: PO2 < 60 e FR >
40
- Pneumotórax aberto: fechamento imediato da lesão com curativo de 3 pontas e drenagem
Lesões de pulmões, mediastino e diafragma:
- Contusão pulmonar: O2, analgésico, suporte ventilatório, antibiótico (em lesões penetrantes), evitar sobrecarga liquida,
fisioterapia
- Pneumotórax: observação sob controle (pequeno), drenagem pleural (médio a grande), toracotomia (se persistente)
- Hemotórax: toracocentese (se for pequeno, esperar a fibrinólise, senão não vai passar pela agulha) , drenagem pleural
(médio ou grande), toracotomia (persistente ou exsanguinante)
- Lesão traqueia e brônquios: reparo primário cirúrgico
- Lesão diafragmática: reparo primário cirúrgico (especialmente do hemidiafragma esquerdo)
- Ferimento cardíaco e aorta: toracotomia e cardiorrafia, endoprótese
anotações durante aula
CONTEXTO: paciente de 27 anos, sexo masculino, resgatado pela SAMU.
Atendido na UPA e conduzido ao João XXIII.
Vítima de colisão moto x van em via pública. Estava em alta velocidade.
Paciente estava na garupa e foi encontrado inconsciente no local do acidente

1. Segurança da cena
2. ABCDE

A. Via aérea prévia. Posicionado colar cervical

B. Expansibilidade assimétrica (menor a esquerda), timpanismo à esquerda. MV abolido à esquerda — foi feito
drenagem torácica no. 5° EI.
C. Ma perfusão periférica, pulsos finos e simétricos. FC 127 — foi feito reanimação com 1000 + 500 ml de solução
cristaloide.
D. ECG 8 / pupilas isocóricas e fotorreagentes — foi feito IOT
E. Blefarohematoma, leves escoriações em MMII, prevenção de hipotermia.

Reavaliação — paciente estabilizado — encaminhado para o centro de referência

Repetir ABCDE, REAVALIAR, EXAME SISTEMATIZADO

“Cabeça aos pés” / “tubos e dedos em todos os orifícios”
Foi mantido o colar cervical e realizado RX de coluna.

IMPRESSÕES DIAGNOSTICAS, EXAMES AUXILIARES, CONDUTA

TRAUMA TORÁCICO

• importante identificação precoce do pneumotórax hipertensivo e seu tratamento !!!

• quando o mediastino é comprimido (ex. pneumotórax importante), o átrio direito é comprimido e o sistema vaso
vagal é ativado — gerando efeito cronotrópico e inotrópico negativo. Alem disso, diminui a pré carga, coração bate
fraco e com pouco sangue.

CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA TORÁCICO

- ABERTO: ferimentos penetrantes
- FECHADO: lesões contusas
 CIRURGIA GERAL: CINEMÁTICA DO TRAUMA
PROF MAURO CARNEIRO - 23/11
INTRODUÇÃO
O trauma é um ferimento ou lesão caracterizado por alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico, sempre resultante a
uma posição aguda de energia mecânica, química, elétrica ou térmica. Conhecendo o mecanismo do trama é possível ter
pistas para qual lesão a vítima pode ter, uma vez que existem padrões para os mecanismos de trauma.

Fases do trauma:
- Pré evento: o que deveria ser feito é basicamente a prevenção, não tem como fazer muita coisa
- Evento: momento em que envolve a cinemática do trauma
- Pós-evento: trauma já foi estabelecido, atendimentos pré e hospitalar
Classificação:
- Contuso: colisão de objetos, veículos ou queda → sempre fechado
- Penetrante: arma branca → média ou alta energia
- Explosões
Leis de Newton:
- 1ª Lei: Todo corpo continua em seu estado de repouso ou de movimentação uniforme em uma linha reta, a menos que
seja forçado a mudar aquele estado por forças aplicadas sobre ela → no momento de desaceleração os órgãos tendem a
se manter em movimentação, então por exemplo o coração se choca no esterno, os órgãos maciços se chocam na
parede abdominal …
- 2ª Lei: A mudança de movimento é proporcional à força motora imprimida e é produzida na direção de linha reta na
qual aquela força é aplicada. Basicamente três tipos de forças causam as lesões: compressão, laceração e sobpressão
Compressão: impacto faz uma pressao sobre a área
Laceração: órgão e sua fixação se acelera, e desaceleram em velocidade diferentes e em momentos diferentes
Sobrepressão: cavidade corporal é comprimida de maneira mais rápida que os tecidos vizinhos
- 3ª Lei: A toda ação há sempre uma reação oposta e de igual intensidade - as acoes mútuas de dois corpos sobre o outro
são sempre iguais e dirigidas em sentidos opostos.

TRAUMA CONTUSO
Dentro dos traumas fechados contusos:
Lesões por cisalhamento: resultam de uma separação traumática causada pela avulsão violenta e rápida da pele sobre a
fáscia, causando uma descontinuidade entre a porção profunda do tecido conjuntivo da fáscia muscular subjacente →
resultam da variação mais rápida de velocidade de um órgão ou de uma estrutura em relação a outra
Lesão por desaceleração: desenvolvem-se quando a parada súbita do corpo ocorre e os órgãos internos continuam seu
deslocamento rompendo suas estruturas de fixação ou a si próprio → inércia do movimento

Nos traumas abdominais os contusos são mais prevalentes → baço (40-55%), fígado (35-45%) e delgado (sangramento
retroperitoneal)

COLISÃO
Direção do impacto
Impacto frontal:
- Rota para cima: face, cabeça, pescoço, tórax, abdome → dispositivos de contenção
- Rota para baixo: joelhos, fêmur, pelve, abdome e tórax
Sinais: olho de boi no para brisa, deformação do volante e deformação no painel no carro

Achados comuns: fratura de coluna cervical, trauma torácico (PNTX, contusão cardíaca), ruptura traumática da aorta,
lesao de baço/fígado, fratura/luxação posterior de quadris e joelho, lesão duodenal e efeito “saco de papel" → no caso de
ejeção do veículo aumenta as chances de lesões graves (60% dos casos)
Impacto lateral: depende da altura do impacto, da posição da vítima, se houve intrusão …

Achados comuns: lesão ligamentar contralateral do pescoço; fratura de coluna cervical, tórax instável lateral - pnmtx;
ruptura traumática da aorta (25% das lesões de aorta por cisalhamento); ruptura do diafragma; lesão esplênica, hepática,
renal; fratura de pelve ou acetábulo (rotação interna) → os ocupantes de veículos tingido na lateral tema té 5-6x mais
chance de morrerem

Impacto traseiro: depende da aceleração, se o veículo estava parado ou em movimento → nesses casos normalmente
temos o efeito de chicote de hiperextensão e hiperflexão da cervical

Achados comuns: lesão da coluna cervical e lesão de partes moles do pescoço

Impacto rotacional: ocorrem quando um canto do carro atinge um objeto móvel, o canto de outro veículo ou um veículo
em movimentação mais lenta ou na direção oposta do perimeiro veículo

Achados comuns: choque dentro do veículo (sem nenhum padrão)

Ejeção do veículo e capotamento: lesões múltiplas e imprevissíveis, dependendem dos dispositivos de contenção …
- Lesões pelo cinto de segurança:
Compresssão e hiperreflexão: esgarçamento ou avulsão do mesentério; ruptura de víscera oca; trombose de ilíacas e
aorta abdominal; fratura de chance das vértebras lombares; lesão pancreática e duodenal
Cinto de três pontos: esgarçamento da íntima ou trombose das artérias inominadas, carótidas, suclávias ou
vertebrais; fratura ou luxação da coluna cervical; fratura de arcos costais; contusão pulmonar; ruptura de vísceras da
porção superior do abdome → o risco de morte das vítimas ejetadas é seis vezes maior
- AIRBAG: contato e desaceleração; flexão (sem contensão); hiperextensão (se contenção); abrasão das córneas; abrasão
face, pescoço e tórax; ruptura cardíaca; fratura de coluna cervical; fratura de coluna torácica → atenção especial com
crianças

Colisão de veículo aberto (motociclista)

Tipo de impacto:
- Frontal sem ejeção: fratura bilateral de fêmur
Com ejeção: se tiver impacto é onde ele bater primeiro, mas se ele deslizar pela tampa do tanque e ate a sínfise
púbica no guidão pode haver rompimento do ligamento e abre a pelve (fratura em livro aberto) → risco de
hipovolemia por rompimento de estruturas vasculares
- Angular: fechada de carro → pega só mmii, trauma isolado, podendo haver amputação traumática
Os traumas associados a veículos automotores são a principal causa de morte em crianças de todas as faixas etárias, como
possuem menor massa corporal o impacto da energia causa maior força aplicada.

Quando o mecanismo envolve colisão com o guidão da bicicleta → investigar lesão pancreática e duodenal

Atropelamento
Depende da altura da vitima, tipo de veiculo e velocidade, realmente observamos TCE, ruptura traumática da aorta, lesões
de vísceras abdominal e fraturas de extremidades e da pelve

Adulto: mmii → bate na perna e cai no capo batendo a cabeça → depois cai no chão podendo ter TCE de novo
Criança: mais trauma abdominal ou torácico → não cai no capô, desliza e cai no chão direto

Desaceleração pode causar lesão tanto por compressão quanto por cisalhamento
QUEDAS
Quanto maior for a altura da queda, maior a probabilidade de lesão (maior altura = maior velocidade = maior energia
cinética). Grande altura: 3x o tamanho da vítima.

Queda da própria altura: fratura de fêmur no idoso, TCE e hematomas cerebrais → devemos ter cuidado com a coluna,
pois a energia vai ser dissipada e absorvida, havendo tendência de fraturas nas curvas da coluna (lordose lombar e cervical
e na cifose torácica) → sempre tomografar neuroeixo inteiro!
Queda da altura: depende da parte do corpo que impacta, da superfície de impacto e da altura da queda
- Queda de pé: afeta principalmente calcâneos (síndrome de Don Juan) e MMII, coluna, articulações e MMSS
- Queda de cabeça: afeta principalmente crânio, coluna e medula, tórax e pelve
Mergulho em água rasa

Obs: lembrar que a desacelaração pode causar lesao tanto por pressao quanto por cisalhamento

ADENDO - TRAUMA VERTEBRO MEDULAR

Pelo menos 5% dos doentes com lesão de coluna passam a ter manifestações neurológicas o piora dos sintomas já
existentes após chegarem ao serviço de emergencia → isquemia medular, progressao do edema e imobilização
inadequada

TRAUMA PENETRANTE
Trauma penetrante abdominal
Arma branca
1. Fígado
2. Diafragma
3. Cólon
1/3 nao penetra; 1/3 penetra e não lesa; 1/3 penetra e lesa
Fatores a serem considerados:
Traumatismos múltiplos pela mesma arma
Cone de lesão
Lesões geralmente restritas a profundidade e a aréa de penetração
Sexo masculino - ascendente
Sexo feminino - descendente
Baixa velocidade

Arma de fogo
1. Intestino delgado
2. Cólon
3. Fígado
4. Vasculatura
Trajetoria, calor, distancia, energia cinética, tipo de arma
Obs: TC melhor para ver trajeto penetrante → arma de fogo nunca faz exploração da parede abdominal (lembrar inclusive
que tem a cavitação, não vai lesar só onde passa igual arama branca)

Quanto maior a área frontal do projétil em movimento, maior o

número de partículas atingidas, portanto maior a troca de energia
que ocorre e maior a cavidade criada.
Aspecto de ferimento
Fragmentação

Os traumas penetrantes da coluna frequentmente são estáveis.

As lesões cervicais penetrantes que ultrapassam o platina devem ser abordadas cirurgicamente → afastar lesões
vasculares, de via aérea e esofágicas → proteger via aérea
Os objetivos encravados devem ser retirados

Obs: falou de umas zonas mas não peguei direito → 01, 02 (grandes vasos, hipofaringe) e 03 (carótida e bifurcação)
EXPLOSÃO
A energia contida no explosivo é convertida em luz, calor e pressão. Os produtos em rápida expansão, assumem a forma
de uma esfera, que possui no seu interior uma pressão muito maior que a atmosférica. A medida que a onda avança, o
meio por onde ela passa sofre oscilação. A gravidade das lesões dependa da força de explosão e da distância da vítima.

Primário: onda de pressão (deslocamento de ar inicial), em que as lesões graves podem não ser aparentes
Secundário: traumas por fragmentos ou queimaduras, em que a vítima pode ser atingida por material lançado pela força
da explosão
Terciário: o corpo é lançado e atinge ao solo ou a outro objeto que também foi ejetado.

São as lesões por explosão:

- Luz: lesão ocular
- Calor: combustão do explosivo → queimaduras (lesões por inalação de gás → aumentam a morbimortalidade)
- Ondas de pressão: irradiam do explosivo causam lesão por três mecanismos
Arremessos de objetos próximos a área de explosão de encontro a vítima
Deslocamento da própria vítima – se transforma em míssil
Criação súbita e transitória de um gradiente de pressão entre o ambiente e o interior do corpo.

Portanto, devemos sempre suspeitar das lesões, mesmo em paciente aparentemente estáveis. Ao entender a biomecânica
do trauma, não deixamos as lesões passarem desapercebidas.
 NEUROLOGIA: TCE
PROF RODRIGO FALEIRO - 23/11
EPIDEMIOLOGIA
Acomete principalmente adultos jovens
50% das mortes traumáticas são decorrentes de TCE
A cada 15 segundos ocorre um TCE e, em consequência deste, 1 paciente morre a cada 12 minutos

Curva trimodal:
> 50% morrem na cena → previne evitando o acidente
30% morrem em min/hora → principal causa: choque hemorrágico (previne nas primeiras horas com PHTLS)
20% morrem em dias → principal causa: sepse (previne com ATLS - não quer que o paciente só sobreviva, quer
que o paciente sobreviva sem sequelas - para que não tenha morte neuronal)

FISIOPATOLOGIA
Quais são as características específicas da anatomia e da fisiologia do cérebro e como que elas afetam os padrões
de lesão cerebral?
O cérebro é um órgão que não regenera e que tem a capacidade de autorregulação, sendo os principais compartimentos o
encéfalo (70%), o sangue (15%) e o líquor (15%).

A fisiopatologia do TCE envolve uma série de fatores, mas é importante lembrar, que o músculo liso da arteríola pré-
capilar em um pH ácido relaxa, ocorrendo a vasodilatação. Assim, em pacientes que seja desejado um meio alcalino para
vasconstrição, pode ser feita a hiperventilação. Nesse contexto, é importante que sejam, evitadas situações que aumentem
o metabolismo cerebral globalmente no paciente com TCE grave (ou aumentos no co2), sendo elas: febre, dor, crise
convulsiva e distúrbios respiratórios.

Hipótese de Monro-Kellie
O volume total do conteúdo cranioespinhal do adulto é constante e incompressível e depende de três variáveis
volumétricas: volume do encéfalo, sanguíneo e liquórico. O equilíbrio dinâmico entre esses fatores é explicado pela
Hipótese de Monro-Kellie e determina a PIC, nele discute-se que o líquor (idoso tem mais, então tolera mais TCE) é o
primeiro componente que sai, em sequência o sangue venoso (seios da dura máter) e o sangue arterial, e por último o
parênquima cerebral (pensar sempre que anisocoria). Quando esses mecanimos são esgotados ocorrem as hérniações,
sendo a hérnia de úncus a mais estudada e observada (paciente anisocórico - sinal iminente de morte).

Obs: paciente politraumatizado chegou no D está anisocórico quer dizer que ele está herniado (úncus) → solução salina
hipertonica ou manitol (contraindicado no choque hemorrágico)
- Paciente anisocórico normotenso → manitol
- Paciente anisocórico hipotenso → nacl 20%
Pressão intracraniana
Adulto: até 10mmHg → tratamento inicial a partir de 22mmHg
5 anos: até 5mmHg → tratamento iniciado a partir de 20mmHg
Recém nascido: até 3mmHg

PPC (60-70) = PAM - PIC

Obs: como tem o mecanismo compensatório, o volume já é grande quando consegue causar alguma alteração.

DÉFICIT NEUROLÓGICO
Escala de coma de Glasgow para classificação do TCE → em prova sempre olhar se está falando de pupila ou não
TCE leve: 13-15 → depende observação/alta hospitalar
TCE moderado: 9-12 → interna com neuro disponível
TCE grave: 3-8 → intubação CTI com PIC

Indicação TC:
- ECG < 15
- Perda de consciência > 5 minutos
- > 2 vômitos
- Idade > 65 anos
- Crise convulsiva
- Déficit neurológico persistente > 4h
- Uso de anticoagulantes
Obs: RM não é feita na urgência, é exame secundário
LESÕES PRIMÁRIAS
Ocorrem no momento do trauma.

Obs: capacete protege só fratura e laceração, não ajuda tanto principalmente em moto, mais em bicicleta → acaba
protegendo um puco de extradural (lesão secundária)

Laceração de couro cabeludo

Fraturas cranianas
- Lineares
- Afundamento
Afundamento fechado (fratura em bola de ping pong) → amaça apenas, e volta sozinho (crianças pequenas) → hoje
da pra voltar com o vácuo do anestesia

Sinais fratura de base de crânio: sinal de guaxinim e battle; otoliquorreia ou rinoliquorreia → os pares cranianos mais
acometidos são VII e VIII

Contusão cerebral (hemorragia intraparenquimatosa)

É a lesão mais comum no trauma fechado → área de necrose, hematoma e edema, que ocorre pelo movimento do
encéfalo dentro do crânio (golpe e contragolpe). Na TC, vemos uma área de sal e pimenta + edema + piora a cada TC
(piora da autorregulação). Ao encontrar o ideal é já operar, não precisa esperar crescer, porque ela vai crescer.

Obs: centro (lesão de artéria e células), penumbra (não teve ruptura do endotélio, mas tem aumentou da entrada de água
com progressão para hemorragia) e parapenumbra

Lesão axonal difusa (LAD)

Paciente tem que entrar em coma no momento do acidente, que normalmente envolve traumas com alta energia cinética
(elevada velocidade com movimento rotacional associada a um mecanismo de aceleração e desaceleração) que altere a
formação reticular.
- Concussão cerebral <6h → perda transitória da consciência
- LAD leve 6-24
- Moderada >24h → pode ter flexão inespecífica
- Grave >24h → decortica ou descerebra (mortalidade 51% )
Macroscopicamente observa-se hemorragia no tronco encefálico e no corpo caloso. Enquanto na TC pode-se observar
petequias hemorrágicas, mas na maioria das vezes é normal. O achado patognômico é a bola de retração (lesão de
citoesqueleto e aúmulo de neurotransmissores → axoplasma).
Concussão cerebral: < 6 horas
Obs: se lesou vaso levou axônio, porque ele é menos resistente LAD LEVE: 6 a 24 horas
LAD MODERADA: > 24 horas
Classificação de Marshall LAD GRAVE: > 24 horas (decorticação ou decerebração)

Indicação de craniectomia descompressiva: Marshall III e IV

Macroscópica na lad: hemorragias no teto do ventrículo, hemorragia no tronco encefálico

Microscopia da lad: bola de retração (patognomonica)
LESÕES SECUNDÁRIAS
Hematoma extradural LENTE BICONVEXA
Raros em extremos da idade (comum entre 20-40 anos), já que a dura mater é muito aderida ao crânio. Ele é mais
observado quando envolve golpe focal no crânio com fratura e acometimento da artéria meningea média (30% pode ser
de acometimento venoso).

Abordagem:
Indicações de craniectomia: volume do hematoma >30cm; diâmetro do hematoma >15mm; ou anisocoria das pupilas →
independe da ECG
Conduta conservadora: hematoma <15mm de diâmetro e <5mm de desvio da linha média com ECG >8, sem déficit focal

Walk, talk and die: pessoa tava de boa e morre subitamente pelo hematoma extradural
Intervalo lúcido: concussão → pessoa de boa → lesão secundária (normalmente extradural)

Hematoma subdural (agudo)

Mais comum e mais grave. O mecanismos envolve aceleração e desaceleração por ruptura das veias ponte, geralmente em
acidente automobilístico em paciente com 31-47 anos. A mortalidade geral é de 40-60%, mas nos pacientes que já chegam
em coma pode atingir 70%.

Índice de Zumkeller:
Normal: o desvio da linha média é igual a espessura do hematoma, ou seja, não tem brain swelling
Positivo: o desvio da linha média é >2mm do que a espessura do hematoma, ou seja, tem brain swelling que contribui
para o desvio da linha média

Abordagem:
Quando operar um hematoma subdural agudo: espessura do hematoma > 10mm; desvio da linha média > 5mm na TC,
independente da ECG; hematomas pequenos com anisocoria; PIC ≥ 22mmH; ou hematomas refratários
- Se índice de Zumkeller normal: drena o hematoma e coloca o osso
- Se índice de Zumkeller > 2: coloca osso do crânio no subcutâneo abdominal.
Shaken baby syndrome: mais comum em lactente e cuidadores despreparados → hematoma subdural é a manifestação
mais comum de TCE

Hipertensão intracraniana
P1 é maior que P2 em situação normal, mas quando começa a ter saída de liquor ou do compartimento venoso, antes de
alterar a PIC altera a morfologia da onda, ou seja, P2 fica maior que P1. Lembrando que a PIC normal é em torno de 5-10,
mas quando acima de 20-22 merece intervenção, para isso devemos sempre raciocinar em cima da seguinte fórmula:

PCC (60-70) = PAM - PIC

Em casos de HIC temos quatro compartimentos que podemos visar as intervenções:

- Cerebral
- Líquórico
- Venoso
- Arterial
Em quanto clínicos os compartimentos de manejo mais fácil são arterial e venoso e por isso, temos condutas que alteram
exatamente esses compartimentos.

Medidas gerais: visam reduzir o metabolismo

Cabeçeira 30 graus → compartimento venosos
Analgesia (Ex. Dipirona, morfina, cetoprofeno) → compartimento arterial
Sedação (Ex. Midazolam, fentanil) → compartimento venoso, exceto fentanil que é arterial e venoso
Plasil → compartimento venoso
Fenitoína → compartimento arterial

Medidas clínicas específicas:

Manitol → não pode se choque hipovolêmico e faz sempre que paciente anisocórico (redução x/2 do calibre vascular)
Solução hipertônica
Hiperventilação → não pode nas primeiras 24horas (perigoso metabolismo anaeróbico)

Medidas de segunda linha:

Midazolam → diminui metabolismo, compartimento arterial
Hipotermia → diminui metabolismo, compartimento arterial
Se nenhuma dessas medidas resolver significa que o vaso perdeu a capacidade de contração e sempre que um órgão está
recebendo mais sangue do que precisa, a gente tem uma hiperemia, que é exatamente o brain swelling.

Brain swelling
É a perda da autorregulação, ocorrendo a vasodilatação e consequentemente o inchaço cerebral dentro da calota craniana,
podendo ser unilateral (nesses casos não fazer manitol nem hiperventilação).

A craniectomia descompressiva deve ser feita se PIC 20-25mmHg

 PEDIATRIA: TCE NA PEDIATRIA
PROFA LARISSA OLIVEIRA - 23/11

É importante que se fale do TCE na infância visto a alta prevalência de traumatismo craniano nessa faixa etária, apesar do
baixo risco de desfechos graves. Menos de 1% dos pacientes vítimas da TCE necessita de intervenções neurocirúrgicas.
Identificar as crianças com baixo risco de TCE clinicamente importante reduz a realização de tc desnecessárias.

MECANISMOS COMUNS A LESÃO E PADRÕES DE LESÃO ASSOCIADOS EM PACIENTES

PEDIÁTRICOS

Pedestre atropelado por veículo automotor Baixa velocidade: fraturas dos membros
inferiores
Alta velocidade: traumatismo múltiplo, lesões
na cabeça e pescoço, fraturas de membros
inferiores

Ocupante em colisão de veículo automotor Descontrolado: traumas múltiplos, lesões na

cabeça e pescoço, lacerações faciais e no
couro cabeludo
Contido: lesoes torácicas e abdominal e lesões
medulares

Queda de altura Baixo: fraturas dos membros superiores

Médio: lesoes de cabeça e pescoço, fraturas
de membros superiores e inferiores
Alto: traumatismos múltiplos, lesoes na cabeça
e pescoço e fraturas de membros superiores e
inferiores

Queda de bicicleta Sem capacete: lacerações na cabeça e no

pescoço, lacerações no couro cabeludo e na
face,, fraturas dos membros superiores e
inferiores
Com capacete: fraturas dos membros
superiores
Sob o guião: lesoes abdominal internas

TCE LEVE (CDC)

Lesão cerebral aguda, resultante de uma energia mecânica na cabeça proveniente de forca física externas incluindo
(1) 1 ou mais dos seguintes sintomas: perda de consciência por 30 minutos ou menos, amnésia pós-traumática por menos
de 24h e/ou outras anormalidades neurológicas transitórias, como sinais focais, sintomas ou convulsões
(2) Escala de coma de Glasgow de 13 a 15 observados até 30 minutos após a lesão ou depois da admissão no serviço de
saúde
Escala de coma de Glasgow adaptada pediatria: basicamente o que muda é a resposta verbal, então a gente a valia o
que espera de acordo com o desenvolvimento, ex. sorriso social, acompanhamento do olhar …
Classificação do TCE: é feita pela escala de coma de Glasgow (13-15 leve; 8-12 moderado; 8-3 grave), igual sempre,
mas tem que avaliar o mecanismo de trauma e a presença de sinais de alarme
Mecanismo de trauma:
- Baixo risco
- Alto risco → acidente automobilístico, ejeção do paciente, morte na cena, capotamento, atropelamento, pedestre o
ciclista sem capacete atingindo por veículo motorizado, quedas >1,5m (menor de dois anos 0.9m) ou cabeça atingida
por objeto de alto impacto
Presenca de sinais de alarme: hematoma parietal, occipital ou temporal, perda de consciência >5seg, comportamento
anormal, <3 meses (sinais tardios pela fontanela, osso frágeis, maior chance de maus-tratos e lesão intracraniana mesmo
com mecanismo de trauma pouco importante), alteração do estado mental, vômitos >3episódios (indicativo de HIC),
sinais de fratura da base de crânio, rinorreia ou epistaxe, otorraga ou otorréia, crise convulsiva e evidência de fratura de
crânio

Definição de acordo com a faixa etária

< 2 anos: história ou sinais físicos de trauma contuso na cabeça na criança alerta ou que acorda à voz ou toque leve.
> 2 anos: ECG 13 a 15 ao exame inicial, exame neurológico normal, sem sinais físicos de fratura de crânio (fratura
palpável, sinais de fratura de base, hemotímpano, oto ou rinorreia).

TCE CLINICAMENTE IMPORTANTE (TCEci)

Fratura de crânio com afundamento que demande abordagem cirurgica
Sinais de fraturas basilar
Presenca de lesão intracraniana associada com: intervenção cirúrgica (cirurgia ou PIC) ou intubação orotraqueal ou
hospitalização secundária à lesão por mais de 48h ou morte

Obs: 85% dos casos são leves, 13% leve-moderado e 2% apenas são de moderado-grave, ou seja, a grande maioria é leve
e a gente precisa saber estratificar.

MECANIMOS DO TRAUMA
Superfície irregular pr do interior craniano e forcas de aceleração, desaceleração e cisalhamento
Trauma mecânico direto com hematomas traumáticos podem danificar estruturas subcorticias e levar a vasoespasmo e
isquemia
Movimento súbito do crânio no seu eixo vertebral produz lesao por rotação,, aceleração e desaceleração
Dano a axônios longos interconectando regiões do cérebro

Tipos de lesão celular em lesão cerebral traumática:

Lesão axonal difusa
Anoxia
Contusão: o pico de piora é entre 3-5 dias, antes não adianta ficar repetindo TC, tema que ter atenção com o edema
fazendo efeito de massa
Hematomas
- Hematoma extradural: sangramento arterial acelerado, conseguindo ter um efeito de massa mais rápido, inclusive por
ficar restrito a uma região → se na primeira TC nao precisar de abordagem cirúrgica tem que fazer outra em menos de
24h ou antes se sinais/sintomas neurológicos
- Hematoma subdural: sangramento venoso lento, tendendo a ficar mais espalhado ao longo do cérebro → se na primeira
TC nao precisa de abordagem cirúrgica tem que fazer outra em 24-48h ou antes se sinais/sintomas neurológicos
Hemorrarias (HSAT)
Perfusão-reperfusão

MEDIDAS DE BOAS PRÁTICAS

- TC de crânio não deve se solicitado de rotina para diagnostico de TCE leve em crianças (1A)
- Usar regras de predição clínica validadas para identificar crianças com TCE leve e baixo risco de TCEci (1B)
- Crianças com TCE leve → balancear risco de fazer a TC de crânio x risco de complicações associadas ao trauma (1C)
- RX de crânio não deve ser utilizado no diagnostico de TCE leve (1B) → eventualmente pede RX pela radiação, vai ver
só fratura, se tiver duvida faz (mas difícil avalair) → exame de escolha é TC
- RX de crânio não deve ser utilizado para rastreio de lesão intracraniana (1B)
- Crianças com TCE leve de alto risco devem ser avaliadas de acordo com seu passado mórbido, demográfico e
características associadas a lesão (1B)
- O profissional de saude deve prover informações e suporte educacional à família com informações sobre sinais de
alarme, descrição da lesão, expectativa da evolução dos sinais e sintomas e recuperação, instrução para monitorização
dos sintomas pós concussão, orientações para repouso, atividades físicas e cognitivas e orientações claras para
seguimento (1A)
- Para estudantes com sintomas prolongados impactam em sua acadêmica, as necessidades educacionais do paciente
devem ser avaliadas, bem como a possibilidade de suporte adicional (1B)
- A monitorização e progressão do cuidado e das intervenções deve ser feita de forma conjunta com a família, escola e
profissional da saude (1B)

Obs: para cálculos de drogas na urgencia usa-se a fita de Broselox, mas aqui no brasil acaba usando a folha de parada e
estima-se todas as drogas.

Regras de predição clínica:

PECARN: responde a pergunta se a TC deve ou não ser feita → único que estratifica para menores e maiores de 02 anos,
é o mais usado → o predicte refina o pecarne
CATCH: também responde a pergunta se a TC deve ou não ser feita
CHALICE: responde a pergunta em relação a chance de ocorrência de eventos importantes

Se nenhuma das variáveis < 0,05% de risco de TCEci

Crianças com qualquer um dos outros quatro preditores: 0.9% de TCEci → avaliar outros fatores. Observações sem tc
pode ser apropriado. A TC deve ser mais fortemente considerada para crianças com múltiplos achados, piora dos sintomas
ou sinais, e para bebês menores de 3 meses
Experiencia clínica e a preferência dos pais também deve ser leva em conta para a decisão de realizar ou não TC para este
grupo de risco intermediário.
 CIRURGIA GERAL: TRAUMA ABDOMINAL
PROF FÁBIO PIMENTEL - 28/11
CASO CLÍNICO 01
VHMS, 19 anos, masculino. Chegou a sala de emergencia do HJXXIII, conduzido pelo SAMU. Mecanismo de trauma:
paciente estava pilotando uma moto que colidiu com a parte lateral de um automóvel. Velocidade no momento da colisão,
cerca de 80Km/h. Ele foi ejetado da motocicleta, com impacto no solo na região lateral esquerda do corpo. Levantou sem
auxilio e foi caminhando até o passeio, onde assentou e aguardou a chegada do atendimento pré-hospitalar. Estava usando
capacete. Nega ter batido a cabeça. Não houve rebaixamento do nível de consciência ou confusão mental. Relatava dor
abdominal no hipocôndrio esquerdo, após chegar no HJXXIII.

Exame primário
A - Vias aéreas pérvias. Posicionado colar cervical.
B - Expansibilidade simétrica, som claro pulmonar à percussão
C - Pulsos cheios, enchimento capilar rápido e extremidades quentes: “perfusão adequada”
D - ECG 12, pupilas isocórica e fotorreativas, atividade motora preservada
E - Equimose na falange distal 4 qurodáctilo esquerdo
- Esocriacoes localizadas no joelho esquerdo
- Edema associado a dor no 5 podotáctilo esquerdo
- Hematoma extenso na região toracolombar esquerda
- Dor à palpação dos processos espinhosos na região torácica média
Exame secundário
Ectoscopia: paciente hidratado, acianótico mas, hipocorado
Cabeça e pescoço: sem alterações
AR: murmúrio vesicular fisiológico e sem ruídos adventícios
Dor à palpação das duas últimas costelas do lado esquerdo, mas sem sinais de crepitação ou enfisema subcutâneo
ACV: bulhas rítmicas, normofonéticas
ABD: dor à palpação superficial localizada no flanco esquerdo, associado a sinais de defesa (contratura voluntária o
abdome ao ser palpado)
ALM: limitação de movimento na falange distal (4 quirodáctilo esquerdo)
S.A.M.P.L.A: FR 22; Sat 98% em ar ambiente; FC 98bpm; PA 110/60 mmHG; refere uso de bebida alcoólica

Diagnóstico inicial
Trauma torocabdominal contuso
Trauma de extremidades

RX tórax
Rad mão esquerda e pé esquerdo: fratura

EFAST + TC
EFast positivo → TC abdome e pelve:
- Lesão esplênica grau IVcom blush e, componente subcapsular envolvendo mais de 25% da superfície esplenica
- Pequena quandodade de liquido livre
Após a realização da tomografia inicial, houve dúvida diagnóstica em relação à classificação do grau da lesão esplênica.
Realizada nova tomografia sequencialmente:
- Ausência de extravasamento do contraste na fase arterial e venosa
- Não houve aumento do hematoma subcapsular
- Mínima quantidade de l’quido em goteiras bilateralmente
Reclassificação da lesão esplênica Grau IV para Grau III

Diagnóstico
Trauma toracoabdominal contuso com lesão esplenica grau III, sem evidencias de sangramento ativo
Fratura de falange distal do 4 quirodáctilo da mão esquerda
Fratura do 5 metatarso do pé esquerdo

Conduta
Paciente foi encaminhado para a S.A.T (sala de apoio ao trauma)
Lesão esplênica grau III: após reclassificação da tomografia, optou-se por tratamento não operatório → cirurgia do trauma
Monitoramento do paciente para avaliação da evolução
Fratura de falange distal do 4 quirodáctilo esquerdo: tratamento ortopédico conservador → equipe da ortopedia
Fratura do 5 metatarso esquerdo: utilização da “bota gessada”
Alta hospitalar no 7 dia em boas condições, para controle ambulatorial
ITENS A SEREM ABORDADOS
Aspectos especiais: parede x cavidade, criança, idoso, grávida
Causas e mecanismos de lesão
Lesão parietal x lesao visceral
Síndromes clínicas
I. Peritonite - víscera oca
II. Hemoperitônio - víscera maciça
III. Isquêmica - vascular (lesão que leva a hemorragia + lesão que leva a desvascularização)
Obs: irritação peritoneal é proporcional a dor → e quanto mais irritante mais rápido tem a distensão com contratura
(abdome em tábua = grau máximo)
Fisiopatologia
Aspectos diagnósticos
A) Historia: cinemática (mais importante), agente, tempo, comorbidades
B) Exame físico - toque retal e/ou vaginal → tem que tocar o peritônio pélvico,, verificar se tem alguma espícula óssea
perfurando o reto, se tem sangramento ….
C) Métodos auxiliares: e fast, RX abdome/contrastada (gás), TC, lacvado peritoneal, exploração da ferida, laparoscopia,
laparotomia exploratória
Conduta:
1. Trauma abdominal penetrante por objeto pontiagudo
2. Trauma abdominal penetrante por arma de fogo
3. Trauma abdominal contuso
4. Tratamento não operatório do hemoperitônio

Obs: devemos sempre avaliar a parede abdominal anterior, laterais e posterior. O abdome começa abaixo da linha do
mamilo anteriormente (4 espaço intercostal), abaixo do ângulo da escapula posteriormente (7 espaço intercostal).
Transição toracoscópica é feita pelo diafragma.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Objeto encravado + evisceração → conduta cirúrgica
Objeto encravado → na cena nunca retira, deve ser removido dentro do centro cirurgico com estrutura para possíveis
abordagens que possam ser necessárias
Arma de fogo → conduta cirurgica
Objeto transfixado → conduta cirurgica

TC com

Observação

Laparotomia
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Equimose lombar - capotamento
Escoriação toracolombar - queda de moto
Hematoma/escoriação - atropelamento
Escoriações - queda da laje, hematúria
Tatuagem traumática - cinto de segurança

TRAUMA ABDOMINAL COM LESÕES ISQUÊMICAS

Colisão moto-corpo-objeto físico: celular na cintura explodiu (tatuagem traumática) → laparotomia → lesao isquemica
segmentar do cólon transverso
Compressão abdominal por sinto de segurança de dois pontos
Obs: são as mais difíceis de identificar previamente → precisa de exploração cirurgica para confirmar o diagnóstico

LPD X FAST X TC

Comparação entre LPD, FAST e TC no Trauma Abdominal Fechado

LPD FAST TC

Vantagens Diagnóstico precoce Diagnóstico precoce O mais específico para definir

Realizado rapidamente Não invasivo lesão
Sensibilidade de 98% Realizado rapidamente Sensibilidade de 92-98%
Detecta lesão intestinal Pode ser repetido Não invasivo
Transporte: Não Sensibilidade de 86-97%
Transporte: Não

Desvantagens Inavasivo Depende do operador Custo e tempo

Especificidade: baixa Distorção da imagem por Pode não diagnosticar lesoes
Não diagnostica lesões do diafragma e gases intestinais e enfisema do diafragma, do intestino e
retroperitônio subcutâneo algumas lesões pancreáticas
Pode não diagnosticar lesões Transporte: Necessário
do diafragma, do intestino e
algumas lesões pancreáticas
Transporte: Necessário

Indicações Trauma fechado instável Trauma fechado instável Trauma fechado estável
Trauma penetrante Traumas penetrantes de dorso
e flanco
CASO CLÍNICO 02
Mulher grávida 24 anos, caiu rolando numa escada. Está grávida de 28 semanas e, queixa de dor intensa no dorso.

Exame primário:
A – vias aéreas pérsias
B – MVF
C – pulso rápido, pele quente e seca
D – ansiosa
E – sem lesões aparentes
Sinais vitais: pulso 114 bpm / FR 20irpm / PA 92/56mmHg

Avaliação secundária:
Na reavaliação, após imobilização em decúbito dorsal e em prancha longa, mostra pulso radial fino, com frequência de
140bpm e PA 80/60mmHg.

ADENDO - ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ

Cardiovasculares: aumento da FC (10 a 15 bpm a mais), diminuição da resistência vascular (aumento da volemia e
diminuição da PA nos dois primeiros trimestres)
Pulmonares: elevação do diafragma, aumento do volume corrente e da FR, diminuição da capacidade residual funcional
Hematopoiéticas: anemia relativa, leucocitose e hipercoagulabilidade
Outros: hipotonia do EEI, contrações débeis da vesícula, redução da albumina, hidroureter e hidronefrótico, aumento das
enzimas hepáticas.

Resolução:
Nesse caso, os achados são resultantes das alterações funcionais e da imobilização em decúbito dorsal em prancha longa.
A imobilização da grávida deve ser feita em decúbito dorsal, mas com a presença de um objeto que mude a angulação
dela para à esquerda (tipo um decúbito lateral para a esquerda), para não comprimir a VCI. A presença de uma pele quente
e seca apresentada pela paciente, a suspeição de choque hipovolêmico se torna menos importante.
 CIRURGIA GERAL: CHOQUE
PROF MAURO CARNEIRO - 30/11
INTRODUÇÃO
O choque é um estado de hipoperfusao e má oxigenação generalizada, sendo importante que incialmente o médico saiba
reconhecer a sua presenca e identificar a provável etiologia.

Perda interna ou externa Diminuição do volume Diminuição do retorno

de sangue intravascular venoso

Diminuição do volume
Redução da pré-carga sistólico → diminuição Redução da PA
do DC

Diminuição do
Diminuição da perfusão Síndrome da disfunção
fornecimento de o2 e
tecidual de múltiplos órgãos
nutrientes para as células

débito cardíaco = volume sistólico X frequência cardíaca

O débito cardíaco, em uma fase inicial consegue ser mantido através da FC aumentada e da vasoconstrição
periférica. Quando esse mecanismo de compensação não dá mais conta, aí teremos a redução da PA.

DIAGNÓSTICO
Todo paciente frio e taquicárdico está em choque até que se prove o contrário.

Choque Cardiogênico Choque Distributivo Choque Hipovolêmico

Falha da bomba Falha de continente Falha de conteúdo

IAM Choque séptico Choque Hemorrágico

ICC Choque neurogênico Desidratação Grave
Tamponamento Cardíaco
Contusão Miocárdica
Embolia Gasosa

Sinais precoces de hemorragia/choque hipovolêmico: taquicardia, vasoconstrição periférica e mecanismos de

compensação para manter o DC

CLASSIFICAÇÃO E ABORDAGEM
No trauma devemos sempre considerar que o choque é hemorrágico, ou seja, devemos sempre pensar na perda volêmica e
a partir disso buscar a etiologia e o foco de sangramento, já visando a melhor forma de fazer a reposição. Normalmente os
pacientes das classes I e II vão apresentar uma resposta rápida a sua intervenção, enquanto os pacientes classe III já
podem ter resposta transitória, estabilizando ou não com a reposição e por fim, os pacientes de classe IV costumam não
ter uma boa resposta.

Obs: III e IV a gente faz uso de hemoderivado → para cada concentrado de hemácia pelo menos um de plaqueta e plasma
→ avaliar a necessidade do paciente, mas normalmente a proporção é 1:1:1

Em relação a reposição atualmente utiliza-se da hipotensão permissiva em pacientes que não tem TCE associado, isso é,
faz uma admistração restrita (normalmente 500-1000 ml) suficiente para manter a pressão sistólica próximo de 90mmHg,
o que facilita a cessação do sangramento e não traz extravasamento para dentro da cavidade, evolução para SARA,
dificuldade de formação dos coágulos ..

No contexto de trauma, um medicamento que pode ser utilizado é o Ácido tranexamico em pacientes com menos de 3h de
trauma, depois não adianta (1g pré-hospitalar e 1g após 8h).
 Classe 01 Classe 02 Classe 03 Classe 04

Perda sanguínea Até 750 750-1500 1500-2000 >2000

(mL)

Perda sanguínea Até 15% 15-30% 30-40% >40%

(%volume
sanguíneo)

Frequência de pulso <100 >100 >120 >140

Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão de pulso Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída

(mmHg) aumentada

Frequência 14-20 20-30 30-40 >35

respiratória

Diurese (mL/h) >30 20-30 5-15 Desprezível

Estado mental/SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso, confuso Confuso, letárgico

ansioso

Reposição volêmica Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue Cristalóide e sangue

Classe 3 é classe 4: geralmente fazemos uso de ácido tranexamico e plasma, além de cristaloide
A cessação do sangramento é o mais importante, e devemos lembrar que tem prioridade sobre a reposição volemica. Nos
sangramentos externos deve-se fazer a compressão direta sobre a ferida, caso não seja solucionado deve-se fazer em
associação a compressão direta no trajeto vascular e em último caso, se em extremidades. Já nas fraturas de ossos logos o
mais importante é o alinhamento com imobilização. Na fratura da pelve em específico, devemos lembrar que o
sangramento vai ser retroperitoneal, e por isso sempre devemos buscar pelos sinais de instabilidade (hematoma escrotal,
sangramento vaginal/retal etc) e /estabilização da pelve deve ser feita o mais precoce possível (se for trauma fechado a
tendência é estabilizar). Reposição volemica controlada: nem pra mais e nem pra menos.
Pegar 2 acessos venosos perifireicos. Lembrar da possibilidade de acesso intraósseo caso não seja possível o periferico ou em crianças
Na hora que puncionar os dois acessos: fazer a tipagem e enviar para o laboratório

Resposta rápida Resposta transitória Sem resposta

Dados vitais Retorno ao normal Melhora transitória Continuam anormais

Recidiva de queda de PA e
aumento da FC

Perda sanguínea Mínima (10-20%) Moderada e persistente Grave (>40%)

estimada (20-40%)

Necessidade de mais Baixa Alta Alta

cristalóide

Necessidade de sangue Baixa Moderada ou alta Imediata

Preparo de sangue Tipado e com prova Tipo específico (10min) Liberado em caráter de
cruzada (1 hora) emergência

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Presença precoce do Sim Sim Sim

cirurgião

A reposicão volêmica deve ser feita por 2 acessos venosos periféricos e calibrosos e intraósseo em crianças.
Volume:
- Adulto: 1L
- Criança (<40kg): 20ml/kg
Velocidade de infusão: livre
Monitoração:
- Dados vitais
- Diurese: consegue ver se a reposta foi rápida, transitória ou sem resposta
 Adulto: 0,5ml/kg/h
Criança: 1ml/kg/h
< 1 ano: 2ml/kg/h
- Pressão venosa central
Exames laboratoriais → gasometria, lactato … → pede poucos exames, o foco é em parar o sangramento

Obs: classe III e IV a sonda vesical deve ser passada na letra C

Logo, é através da avaliação do mecanismo de trauma e avaliação primária, que conseguimos identificar se ele está
sangrando para o tórax, para o abdome, para a pelve, se tem fraturas de ossos longos ou se está exsanguinando. Dessa
forma podemos usar medidas diagnosticas auxiliares do exame primário: RX de tórax e pelve (AP); e ultrassom (FAST) e
lavagem peritoneal (bom que ve outros parâmetros, mas assim já vai ter pneumoperitônio e líquido livre, pode atrapalhar
as avaliações subsequentes).

Obs: como avaliar a resposta? Identificar a melhora da função orgânica; sinais vitais/monitorizacao continua, diurese …
Em todos os tipos a avaliação a presenca do cirurgião é indispensável
Se o paciente não estabiliza (resposta transitória) → bloco para controle do sangramento
Sem resposta → bloco

Causas não hemorrágicas de choque no traumatizado

Devem ser aventadas quando o paciente não responde a reposição volemica e antes de levar pro bloco deve-se investigar
as possibilidades de acordo com o mecanismo do trauma
- Pneumotórax hipertensivo: se a traqueia estiver na linha média não tem desvio, então menos provável
- Choque neurogênico: tem que fazer amina (?? Mas faleiro disse que nem sempre)
- Tamponamento cardíaco: procura ingurgitamento de jugular
- Contusão miocárdica e arritmias: ruptura de estruturas
- Choque séptico:

Controle do dano
Os objetivos principais são:
- Parar sangramento e contaminação
- Técnicas simples – fechamento alternativo
- Terapia intensiva
- Reabordagem cirúrgica em etapas
Obs: paciente sem TCE se ele tiver pulso radial ele vai ter PAs de pelo menos
90 hipotensão permissiva

ARMADILHAS
- Uso de vasopressores: não usamos vasopressores para reanimação do paciente de politraumatismo. Você pode usar
depois da reposição volêmica com hemoderivados, em fase mais tardia
- Idosos: muitas vezes não tem mecanismo compensatório igual ao jovem, por exemplo: não tem taquicardia porque tem
marca-passo ou usa beta-block, não faz vasoconstrição efetiva porque as artérias tão cheias de pala → resposta pior
- Criança: ela se mantém estável até chegar no limite do organismo, então na hora que ela descompensa, é sinal de que
perdemos uma janela importante de intervir em uma fase boa. Quando ela desestabiliza é muito mais sério e pior.
- Atletas: eles mantem o DC maior que uma pessoa normal e uma FC basal menor, então eles podem mascarar uma
descompensação. Por exemplo: ele pode ter uma perda volêmica classe III sem ter hipotensão.
- Gravidez
- Uso de medicamentos
- Hipotermia
- Marca-passo
Em resumo:
Devemos parar o sangramento
Fazer a avaliação contínua + reposição volêmica + medidas auxiliares ao exame primário (imagem e laboratório)
Monitorização intensiva evitar tríade da morte: hipotermia + coagulopatia + acidose
Avaliar o controle de dano.

Hipotensão permissiva no trauma: manter a PA média entre 60 e 65 (sistólica de 90) para que o paciente não sangre mais.
OBS. não deve-se realizar em pacientes vítimas de TCE.
 NEUROLOGIA: TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
PROF RODRIGO FALEIRO - 30/11

INTRODUÇÃO
O traumatismo raquimedular envolve lesão de vértebras, ligamentos e da medula, resultando em um déficit neurológico,
na maioria dos casos irreversível, já que não tem regeneração neuronal. A região cervical é mais comumente lesada
(55%), seguido da tóracica (15%), toracolombares (15%) e lombo-sacrais (15%). A etiologia mais comum está
relacionada ao acidente automobilístico (50%) seguido da queda (22%), violência (15%), esportes (8%) e doenças (5%),
mas isso varia conforme a idade, sendo mais comum em idosos por exemplo, a queda. Vale ressalta que em MG a queda
aumenta por causa dos acientes em cachoeiras.

Obs: traumas de região a lombar tem maior chance de recuperação → lesão de nervo melhora, lesão de medula não

CONCEITOS
Tetraplegia: Paralisia dos MMSS e MMII
Paraplegia: Paralisia dos MMII
Diplegia: Paralisia dos MMSS
Monoplegia: Paralisia de apenas um membro
Hemiplegia: Paralisia de um lado do corpo
Paresia: Fraqueza
Anestesia: perda total da sensibilidade
Hipoestesia: demora para perceber sensibilidade, perda parcial.
Parestesia/disestesia: sensação dolorosa, sem necessariamente existir o estímulo

MEDULA
Limite superior: linha imaginária na altura do forame magno → bulbo
Limite inferior: cone medular ao nível de L1-L2

Anatomia transversal da medula:

pois sobe e cruza lá em cima

a
Fascículo grácil e cuneiforme: sensibilidade vibratória, tato fino e propriocepção inconsciente → representação ipslateral
Espinotalâmico: dor e temperatura → representação contralateral (cruza na medula - comissura ventral)
Corticoespinal: trato motor → representação ipsilateral
pois ele cruza lá em cima e desce
CASO CLÍNICO
FRM, 33 anos, masc. Vítima de agressão com arma branca, foi rapidamente levado ao PS. Ao exame: hemiparesia
esquerda, perda de sensibilidade táctil e vibratória à esquerda e perda de sensibilidade térmica e dolorosa à direita.
HD: Síndrome de Bwon-Séquard → lesão em lado esquerdo da medula

SÍNDROMES MEDULARES

Síndrome de Brown-Séquard (hemissecção medular): lesão apenas da metade da medula

-Corticoespinhal, grácil e cuneiforme → perda da sensibilidade e motricidade do mesmo lado
lesado da medula
-Espinotalâmico → perde dor e temperatura do lado contralateral da lesão na medula.
A etiologia mais comum está relacionada a lesão por arma branca e arma de fogo, mas pode
estar relacionado a hérnia de disco, tumores de medula espinham, infarto, infecções …

Síndrome central da medula

Com o envelhecimento o disco articular começa a desidratar e uma vértebra fica mais perto da
outra, então o organismo faz a artrodese, ele calcifica a borda do disco (osteófito) e faz a
hipertrofia ligamentar, causando uma estenose do canal medular. E em consequência a
drenagem venosa fica comprometida, de modo que possa ocorrer uma hemorragia central.
Nesses quadros ocorrem acometimento principalmente do corticoespinal, sendo a fraqueza
principalmente em mão e braço (somatotopia = mão, braço, perna e pé → medial para lateral).

Obs: não falou de síndrome do cordão anterior e posterior nem do cone medular, só falou que existe
Lesão na medula cervical (desconecta o hipotálamo do simpático) — vai afetar o tônus das artérias (pois o hipotálamo não consegue enviar os estímulos para
CHOQUE NEUROGÊNICO os vasos) — gera vasodilatação — dar soro e se não responder administrar droga vasoativa. Tratar primeiramente como se fosse choque hipovolêmico.

O TRM lesa a coluna cervical (só acontece se nessa topografia), desconectando o hipotálamo do sistema nervoso
simpático e com isso os vasos não conseguem se manter no “meio do caminho”, não conseguem manter o tônus
simpático, tendo vasodilatação e em consequência hipotensão sem taquicardia, com pele vermelha e quente. Aqui falta
adrenalina mas não pode usar, tem que correr ringer ou soro aquecido em dois acessos, trata primeiro como se fossse
hemorrágico e na maioria das vezes resolve.

Obs: a causa mais comum de óbito nas primeiras horas do trauma é o choque hemorrágico, que tem como primeiro sinal o
aumento da FC. Isso acontece por estimulação simpática, que libera adrenalina, lembrando que quem vai pereber a má
perfusão cerebral é o hipotálamo, que estimula no segmento toracolombar o simpático (parassimpático é crânio-sacral).
Assim aumenta-se o nível de adrenalina deixando a pele fria e pálida, com os órgãos mal perfundidos, mas isso é feito
para manter o débito cardíaco.

CHOQUE MEDULAR Parassimpático é crânio sacral é simpático é torção lombar

Cursa com arreflexia e hipotonia, com duração de 3-4 semanas, seguido de hiperreflexia e espacticidade → fisioterapia
prévia pode ajudar a prevenir a espasticidade

ATLS NO TRM
A – Vias aéreas com proteção cervical → mais importante a proteção cervical e se o TRM for muito alto a via aérea
definitiva pode ser mais precoce
B - Respiração → normalmente a respiração é abdominal, aumentando a incidência de atelectasia, pneumonia, sepse …
Tolera pouco pneumotórax
C - Circulação → choque hipovolêmico
D - Disfunção neurológica → choque medular
E - Exposição → atenção com pele quente e vermelha - tendencia a fazer hipotermia (importante cobrir o paciente)

Localização do nível medular da lesão

Dermátomos chaves:
Mamilo: T4
Apêndice xifoide: T7
Umbigo: T10
Crista ilíaca: T12
Mas para calcular o nível vertebral se torácico nivel medular -2 e se vertebral cervical nivel medular -1.
Obs: não faz mais corticoide na fase aguda NO TRM
Exemplo:
I
Nível mamilar: T4 — devemos avaliar a vértebra 2 acima
Exemplo: paciente vítima de trauma com sensibilidade mamilar (=T4): temos que
avaliar T1, T2 e T3
RAIO-X DE COLUNA CERVICAL
Não é necessário continuar a avaliação, nem fazer radiografias de coluna, podemos retirar o colar cervical e mandar para
o exame secundário se o paciente estiver:
- Consciente, sóbrio e ECG = 15 Se não tem dor: abrimos o colar e pede pra mexer — se não tiver
dor podemos tirar o colar.
- Cooperativo Não existe luxação e fratura sem dor.

- Capaz de se concentrar na coluna cervical (sem distrator de dor) OBS. se o paciente tem outro fator de dor (ex. perna quebrada) não

- Se não tiver dor nem hipersensibilidade na coluna ou pescoço a palpação podemos tirar o colar, pois é considerado um fator de distração e o
paciente não consegue se concentrar na medula
- Se também não tiver dor nem hipersensibilidade à movimentação voluntaria
O paciente não pode ter nenhuma dor que possa causar distração. Caso contrário, deve ser realizado o RX de coluna
cervical, pois RX lateral exclui 85% das fraturas e a combinação com radiografias em AP e odontóide exclui a maior parte
das fraturas.
1- Identificação do paciente
2- Contar as vértebras: C1 é um arco, C2 processo odontóide, tem que ver a transição de C7 com T1 (platô)
3- Observa as linhas lordóticas cervicais anterior, média e posterior → identifica luxações
4- Observar a distância atlanto-dental: normal de 3 a 5 mm → Síndrome de Grisel: criança chega com torcicolo,
geralmente associada a faringide, com presenca de frouxidão do espaço atlanto-dental → luxação causada por inflamação
da orofaringe
5- Observar a coluna de ar/espaço de tecido mole (espaço pré-vertebral): até C5 é muito estreito e depois se alarga, mas
nunca deve ser maior que a vértebra → colar pode alinhar
Obs: para ver se tem luxação da vértebra pode pedir com flexão
hanged
Fratura de hangman/fratura do enforcado: hiperextensão forçada e fratura de C2, separando o corpo de C2, o atlas e o
crânio → PCR
Obs: uma incidência boa para ver odontóide de C2 e a articulação com C1 é a transoral

Fratura de Jefferson → fratura do atlas, comum em mergulho no raso, quebra em 04 partes → paceinte queixa que a
cabeça ta solta e não tem nenhum défict

Obs: criança tem uma leve luxação de C2 sob C3 → pseudosubluxaçao C2-C3 (fisiológico)
 ABORDAGEM DA VIA AÉREA
CIRURGIA GERAL: ARMANDO - 01/12

PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL

Mnemônico lemon
Look externally
Obesidade, anatomia, sangramentos
Evaluate 3-3-2
Abertura cavidade oral, mento-hióide, hio-tireóide
Mallampati 1-4
3-4 preditor de via aérea difícil
Obstrução
Voz abafada, estridor, dispneia, salivação excessiva
Neck mobility
Restrição extrínseca (colar cervical)
Restrição intrínseca (doenças reumatológicas) → Ex. Espondilite anquilosante

Mnemônico mocha
Mallampati 2-4 (5)
Apneia do sono (2)
C - Limitação do movimento cervical (1)
O - Abertura oral <3cm (1)
Coma (1)
Hipoxemia (<80%) (1)
A - Não anestesista (1)

Mnemônico rods
Restriction
Referente ao ROMAN
Obstruction/Obesty
Obstrução da via aérea e obesidade
Distorted Ainway
Alterações na anatomia da via aéreo
Short thyromental distance
Distância curta dificulta o posicionamento da lingua e fixação do DEG

Mnemônico smart
Surgery
Alterações anatômicos após procedimentos
Mass
Tu. hematomos, abcessos
Anatomy
Enfisema, gordura, pescoço curto, mulher
Radiction
Aderências
Tumor
Anatomia e complicações hemorrágicas

Mnemônico roman
Restriction/Radiation
Radioterapia recente, doenças que aumentem a resistência e diminuam a complacência
Obstruction/Obesity
IMC>26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angioedema
Mask seal/Mallampati/Male
Catereres, Mallampati, barba. Uso de filmes plásticos
Age
Maiores de 55 anos
No Teeth
Dificulta adequação da máscara na face
Gaze entre lábios e gengivas. Colocar a base da máscara dentro da boca
ALGORITMO DOS 13 Ps NA VIA AÉREA
1. Percepção
Melhorar as condições, pegar acesso, ver se é o momento ideia,, se tem que fazer algo antes, se a equipe está preparada e
se possvível conversar com a família e com o pacientes …
2. Preparação
Material, medicaçõs e equipamentos → nora pode começar no periférico, só não pode deixar 2-3 dias
3. Preparação PCR
Tem que estar com a equipe preparada e com todos os materiais necessários, o paciente para principalemnte por hipoxia e
hipotensão
4. Preparação vad e vaf
Tem ue avalair as escalas e determinar os planos (A,B, C, D …)
Obs: escala de cormack só faz quando já laringoscopou
5. Posicionamento
Tanto da equipe quanto do paciente que deve ter a cabeceira mais elevada, não é a zero grau, com coxim occipital se
necessário
6. Próteses
Tem que tirar tudo para não virar corpo estranho: dentradura, piercing, próteses soltas ou móveis
7. Pré-oxigenação
Melhor forma de oxigenar é sentado
8. Pré medicação
Sequência rápida de intubação → analgésico + sedativo
Sequência atrasada de intubação
9. Paralisação
Succinilcolina ou Rocuronio → lembrar que rocuronio tem meia vida maior, se não intubar tem ue ficar ventilando até a
passar o efeito ou até conseguir
10. Prender respiração
11. Passar tubo
12. Pai, filho, Espírito Santo
É a ordem da ausculta de acordo com os focos → espigástrico e ápices pulmonares
13. Prender o tubo
Fixador expecífico + atadura + esparadrapo

Obs: ele deu vários exemplos e varias dicas, foi mais específico mas nada que vinha ao caso anotar
 ORTOPEDIA: FRATURAS NA CRIANÇA
PROF RAFAEL RASO - 04/12

INTRODUÇÃO
O trauma esquelético corresponde de 10-15% de todas as lesões nas crianças, sendo predominante as fraturas de rádio
(criança que cai e coloca a mão no chão), úmero, tíbia, clavícula e fêmur. 37% dessas acontecem no ambiente domiciliar e
20% no ambiente escolar. Quanto menor a criança maior a capacidade de remodelação, assim apresentam uma
consolidação rápida, e por isso na maioria das fraturas o tratamento é conservador.

A maioria das fraturas são metafisárias, mas podem ser diafisárias e epifisárias, sendo que quando epifisárias podem
afetar o crescimento da criança. Nesses casos, especialmente se no fêmur distal-tíbia proximal tem que preocupar mais se
tiver fratura, já que é a principal região que pode causar alteração no crescimento em altura da criança, sendo necessário
em alguns casos fazer um bloqueio contralateral para que não se tenha diferença no crescimento (epifisiólise - rever).

TIPOS DE FRATURAS
Completa
Ambos os ossos são fraturados
Em toros
Ação compressiva, própria da infância, afetando o osso metafisário → se tiver dúvida imobiliza e volta em 1 semana, fica
mais fácil de ver (reabsorção das bordas)
Obs: tem mais colágeno → amaça mas não quebra
Fratura em galho verde
Uma cortical fraturada e a outra amassada → tem que reduzir e engessar (no adulto nessa topografia é sempre cirúrgico)
Fratura por arqueamento ou encurvamento

CLASSIFICAÇÃO DE SALTER HARRIS

Comentários:
Tipo II: mais comum
Tipo IV: mais grave → compressão da fase de crescimento

Obs: exame mais sensível para ver fratura é RM, não é o RX →

TC ajuda até mais que o RX

EMERGÊNCIAS ORTOPÉDICAS
Osteomielite
Na criança mistura um pouco com artrite séptica, mas aqui vai ter pús dentro do osso com ponto de inoculação e muitas
vezes associada ao trauma. O acometimento é preferencialmente em ossos longos na metáfise (mais vascularizado) por
S.aureus. O RX comeca alterar 7-10 dias e após 2 semanas aparece lesão periostal e lítica (se a evolução for mais
insidiosa pode confundir com neoplasia). Não deve entrar com ATB imediato, tem que primeiro fazer cirurgia aberta para
drenar, coletar cultura e lavar e ai sim começar com o antibiótico de amplo espectro depois desescalona. É uma
emergencia porque leva a isquemia da cartilagem → artrose, comprometimento do crescimento etc

Obs: em adultos não é tanto uma emergencia

Fratura exposta
Curativo estéril, imobilização e ATB → depois lavagem cirurgica e nem sempre precisa de cirurgia em dois tempo,
fixador externo costuma a resolver

Luxação articular
Mesmo raciocínio na cartilagem, que é nutrida pela difusão do líquido sinovial, que vai estar prejudicada, então tem que
fazer a redução o mais rápido possível

Pronação dolorosa do cotovelo

Comum em crianças 2-6 anos de idade submetidas a elevação do braço estendido por desproporção entre ligamento anular
e cabeça do rádio.
Obs: não tem nenhum achado no RX

Fratura de clavícula
Consolidação rápida e imobilizaão parcial (0-2 sem indicacao; 2-6 anos tipoia; maior que 6 anos: tipoia ou 8)
Obs: quando tem chance de exteriorização vale a pena fazer uma redução

Fratura supracondiliana do úmero

Normalmente por flexão - queda sobre o cotovelo flexionado ou por hiperextensão durante a queda com mão estendida
- Angulação em s
- Sinal de pucker: músculo braquial entra no fragmento ósseo com depressão da pele anteriormente
Obs: pode chegar sem pulso (raro) → tratamento na urgencia

Fratura de Galeazzi
Fratura diafisária do terço distal do rádio com luxação do radioulnar distal

Fratura de Monteggia
Fratura da ulna com luxação da cabeça do rádio

Cotovelo flutuante
Fratura do rádio e do úmero com fragmento solto

Fratura do anel pélvico

- Compressão antero-posterior (livro aberto)
- Compressão lateral
- Cisalhamento vertical (malgaigne: mais grave
Fratura do fêmur
Para consolidar basta que os dois fragmentos estejam na mesma coxa (crianças maiores >7anos acaba colocando haste
intramedular)

FRATURAS OBSTÉTRICAS
As mais comuns são clavícula (problema é se tiver lesão de plexo), úmero e fêmur.

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA CRIANÇA E ADOLESCENTE

Buscar várias fraturas em tempos de consolidação diferentes.
 PEDIATRIA: AVALIAÇÃO INICIAL DA CRIANÇA COM TRAUMA GRAVE
PROF RENATO LASMAR - 05/11

INTRODUÇÃO
O trauma é a principal causa de morte e a segunda maior causa de hospitalização em menores de 15 anos, podendo trazer
prejuízos ao desenvolvimento da criança a longo prazo. Os veículos motores são a principal causa de morte, seja como
passageiro, pedestre (atropelado) ou como ciclista e a queda é a principal causa de trauma pediátrico, mas é a que resulta
em menos morte.

MANEJO
O triângulo da avaliação pediátrica traz uma sistematização rápida para avaliação inicial do paciente, visando identificar
alterações graves, potencialmente fatais, levando em conta três fatores:
Aparência: estado mental (alerta/distraido/humor consplável/qualidade do choro/movimentacao ocular espontanea) e
tônus
Trabalho Respiratório: observa-se a presença (ou ausência) de sinais de respiratório, como taquipneia, batimento de asa
do nariz, tiragem intercostal, fadiga, grunhidos, roncos, rouquidão e avaliacao da frequência respiratória
Cor da pele: a avaliacao compreende a inspeção tanto da cor da pele, quanto mucosas, discriminado palidez, coloração
mosqueada (pele com aspecto de mármore) ou cianótica

Deve ser sempre pensado levando em consideração o tríade da morte, então no trauma a gente começa pelo X, porque se
tiver sinais de exsanguinação acaba não resolvendo as demais questões, quanto mais sangue perde, mais coagulopatia,,
mais acidose, mais hipotermia ….

PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS
A criança tem uma massa corporal menor, tem menos tecido adiposo e conjuntivo e maior proximidade entre os órgãos,
então com uma mesma energia, quando comparado a um adulto, temos maior probabilidade de múltiplas lesões e a perda
de calor acontece de forma mais fácil, tendendo a hipotermia. O tecido esquelético também é muito elástico e flexível,
dessa forma, a caixa torácica dá menos proteção para os órgãos mediastinais, ficando mais propenso a um trauma torácico
com lesão de órgãos mediastinais.

Além disso, tem maior proporção entre a cabeça e o corpo, com maior probabilidade de lesão cranioencefálica. A cabeça
maior faz com que a criança fique com a cabeça mais para a frente, tendo em associação uma frouxidão ligamentar na
cervical, o que facilita esse desvio do equilíbrio para frente, de modo que facilita a um trauma com contusão craniana.
Vale relembrar que as fontanelas abertas permitem maior tolerância para hemorragia e para edema cerebral (funcionam
como uma craniectomia descompressiva → aumento da pressão intracraniana → fontanela ajuda nessa complacência).

Obs: para classificar a gravidade das lesões PTS score

9-12: trauma menor

6-8: potencialmente fatal
0-5: risco de vida
<0: usualmente fatal

ABORDAGEM SISTEMÁTICA
A - AIRWAY
- Língua e tonsila mais volumosas, que ocupa mais a cavidade oral;
- Laringe em forma de funil que facilita o acúmulo de secreção;
- Cordas vocais em posicionamento mais cefálico, fica mais difícil de fazer laringoscopia;
- Traqueia mais curta, aumentando risco de intubação seletiva;
- Frouxidão ligamentar da coluna cervical
As manobras de jaw thrust e chin lift devem ser utilizadas, elas facilitam a manutenção das vias aéreas. A hipoxia,
hiperventilação e apneia são mais comuns que a hipovolemia e a hipotensão nas crianças. Assim, estabelecer uma via
aérea definitiva (máscara laríngea e intubação) no início pode ser essencial para a condição futura desse paciente, uma vez
que a via aérea quando não pérvia na criança pode levar a PCR. E se mesmo estabelecendo uma via aérea definitiva, a
criança não estiver saturando bem, não houver expansibilidade torácica simétrica e satisfatória devemos estar atentos a
algumas possíveis situações (Mnemônico DOPE).
Deslocamento do tubo → intubação seletiva ou extubação do paciente
Obstrução do tubo → rolha de muco, sangue ou corpo estranho prejudicando a ventilação
Pneumotórax → ventilação com pressao positiva pode levar a lesão pleuro-pulmonar
Equipamento (falha) → desacoplamento ou interrupção no fluxo de oxigênio

Obs: escolha da máscara laríngea → prática compara com o tamanho do lóbulo da orelha
1 - RN até 5kg
1.5 - lactente de 5-10kg
2 - lactente até 10kg e pré-escolar até 20kg
2.3 - pré escolar e escolar 20-30KG
3 - 30-50kg

B-BRETHING
Status da respiração, sempre avaliando frequência respiratória, sinais de esforço (gemidos, batimento de haleta nasal,
retração xifoide e intercostal e tiragem intercostais), ausculta pulmonar, expansibilidade torácica e saturação de O2
(superior a 94%).

C - CIRCULATION
Sinais e choque e perfusão tecidual. Avaliar a FC, ritmo cardíaco, pulsos periféricos e centrais, tempo de enchimento
capilar, temperatura da pele e pressão arterial. Os sinais mais evidentes de déficit circulatório, como cianose serão
percebidos na avaliação inicial (TAP) e a hipotensão na crianca é um sinal tardio.

Em relação a palpação do pulso, sempre devemos tentar palpar primeiro o periférico, se insucesso, palpar o central, se
insucesso avaliar se não estamos diante de uma PCR. No lactente, o pulso braquial é preferível sobre o carotídeo. Na
criança maior é preferível o carotídeo.

Se a situação hemodinâmica não estiver favorável, devemos pensar em ressuscitação volêmica vigorosa, com soro
fisiológico, de preferência aquecido → 20ml/kg em bolus, podendo repetir em até 1 ou 2x, mas sempre vamos reavaliar.
Contudo, se o paciente não respondeu a ressuscitação com soro, devemos iniciar ressuscitação volêmica com concentrado
de hemácias 10-20ml/kg, se mesmo assim não responder, talvez seja necessário repor mais componentes sanguíneos com
plasma fresco.
A avaliação da diurese é feita naquele paciente grave/crítico, ou seja, naquele paciente que está hemodinamicamente ruim
deve ser utilizada da sondagem vesical de demora (exceto se hematúria, sangramento uretral, lesões de pelve e equimose
periuretral). Alvo de diurese seja em trauma ou emergências clínicas:
- 1-2 ml/kg/h para menores que 1 ano
- 1-1,5ml/kg/h para 1 ano até adolescência
- 0,5 ml/kg/h para adolescentes
D - DISABILITY
Avaliação dos déficts focais neurológicos, sendo a hipoglicemia a principal causa de rebaixamento do sensório. Aqui faz
galsgow e reação pulilar, normal/adaptado de acordo com a idade (aula anterior de Ped)

E - EXPOSURE
Tem que tirar a roupa toda da criança para fazer o exame completo, mas sempre lembrar do risco de hipotermia.

EXAME SECUNDÁRIO
Após o ABCDE devemos coletar a história clínica com o acompanhante (sempre designar a relação com a criança)
utilizando o mnemonico SAMPLE.
S - sinais e sintomas (já foram avaliados)
A - alergias
M - mediamentos de uso habitual
P – passado médico → cirurgias previas, doenças já diagnosticadas, uso recente de antibiótico. No lactente sempre
questionar sobre prematuridade, pois o exame neurológico deve ser baseado na idade gestacional corrigida!
L – líquidos ingeridos na última hora

Finalizado tudo, devemos manter a monitorização do paciente com avaliação mais específica das lesões, por exemplo
uma queimadura, mordedura, é nesse momento que vamos dar mais atenção para ela. Se com a reavaliação continua desse
paciente for percebido deterioração clínica, podemos considerar os 5Hs e os 5Ts.

Ideal formularmos uma hipótese diagnostica para avaliar a necessidade de exames secundários, como revisão laboratorial,
RX tórax, E-FAST, função hepática, renal e pancreática. Tudo dependendo do mecanismo de trauma.

TRAUMA NÃO ACIDENTAL

Exame físico discrepante com a história clínica
Paciente que foi procurar atendimento médico muito tardiamente, por exemplo: queimado que estava em casa a 3 dias
Fratura em fêmur, costela
Lactentes com fratura óssea
Múltiplas fraturas, com tempo de consolidação diferentes
Acompanhante com relato discordante ou pouco colaborativo
Achados clínicos como: hematoma em diferentes fases de reabsorção (principalmente em tórax, braço, rosto), hemorragia
retiniana (shaken baby), múltiplos hematomas subdurais, lesões com padrões aberrantes (não faz sentido ter lesão por
mordida, queimadura de cigarro), esganadura (não é tão comum – petéquias no rosto e conjuntiva)
 CIRURGIA GERAL: ATENDIMENTO AO QUEIMADO
PROF MAURO CARNEIRO - GRAVADA

INTRODUÇÃO
O atendimento dos grandes queimados tem como prioridade cessar o processo de queimadura, para que depois seja
realizada a avaliação primária (ABCDE) e em sequência os cuidados com as feridas. Em hospitais secundários ou centros
de atendimentos primários conforme área de extensão e do tipo de queimadura deve-se encaminhar para um centro de
queimadas. Vale relembrar que a queimadura é a quarta maior causa de morte por trauma nos EUA, sendo em sua maioria
relacionados a lesão por inalação e traumatismos associados.

A - VIAS AÉREAS
Lesão por inalação
Queimaduras faciais
Queimadura de pelos nasais e cílios
Depósito de carbono e alteracoes inflamatórias da orofaringe
Escarro carbonado (preto)
História de confinamento no local do incêndio
História de explosão
Lesão térmica direta
Pode edemaciar e fechar a via aérea, sendo normalmente na orofaringe → se leva a glote tem laringoespasmo = estridor
laríngeo (nesses casos a primeira tentativa pode ser a única, sempre profissional mais experiente)
Obs: não esquecer do colar cervical

B - RESPIRAÇÃO
Exposição ao monóxido de carbono
História
Cefaléia, náuseas (sinais leves), confusão mental (sinal moderado), desacordado/coma (grave)
Pele avermelhada
Dissociação do CO (meia-vida)
Ar ambiente - 250min
Oxigênio 100% - 40 min
Tratamento
Oxigenioterapia 100% - alguns pacientes máscara com reservatório
Gasometria arterial
Dosagem de carboxihemoglobina
Ventilação mecânica
Oximetria de pulso

C - CIRCULAÇÃO
Acesso venoso
02 - G16 → tem que ter calibre pelo risco de edema
Resposição volêmica
Ringer: 2-4 ml/kg/sco em 24h (50% nas primeiras 08 horas)
Diurese - SVD
1ml/kg/h em crianças
50ml/h em adultos
Obs: pacientes com repercussões hemodinâmicas imediatamente após queimadura provavelmente é secundário de algum
traumatismo associado.

D - EXAME NEUROLÓGICO
Pode ocorrer alterações por intoxicação por monóxido de carbono ou traumas associados.

E - EXPOSIÇÃO
Deve-se remover roupas e joias, mas sempre evitando hipotermia (cobrir → muitos já chegam com a manta metalizada).
Lembrar de pesar.

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Profundidade da queimadura
Segundo (espessura parcial → derme e epiderme): avermelhadas, bolhas, edema, úmidas, dolorosas, sensíveis ao ar
Terceiro (espessura total): pálidas, couro/lesões, edema, secas, indolores, insensíveis
Obs: não leva em conta as queimaduras de primeiro grau
Superfície corporal queimada (área total e critica)
Regra dos 9

Idade do paciente
Lesão pulmonar
Lesões associadas
Queimaduras elétricas ou químicas
Doenças prévias
Obs: por meio da história do paciente, devemos coletar informações em relação ao horário e o mecanismo de trauma,
sendo importante conseguir também informações relacionadas a alergias, doenças prévias, última alimentação e
imunização anti-tetânica.

EXAMES
RX de tórax
Hemograma
Tipagem
Carboxihemoglobina
Gasometria
Glicemia
Ionograma
Beta hcg

CUIDADOS ESPECÍFICOS COM AS FERIDAS

Devem ser feitos curativos estéreis, não devendo romper bolhas nem aplicar água gelada. O antibiótico é contraindicado,
a princípio deve ser feita a analgesia (doses curtas ev).

QUEIMADURAS ESPECIAIS
Químicas
Deve-se sempre lembrar de retirar produtos em pó, lavar com água corrente e não usar soluções neutralizantes. Pode ser
necesária a escarotomia para que o tórax tenha a expansão adequada para ventilação
Elétricas
A gravidade é maior do que as lesoes aparentes, devendo sempre considerar a possibilidade de lesões associadas, podendo
ser observadas arritmias.
- Mioglubinúria: manitol 25g EV // diurese = 100ml/h
- Acidose metabólica: perfusão adequada e bicarbonato de sódio
Obs: nas queimaduras circunferencias é fundamental que se avalie a circulação distal (perfusão, sinais neurológicos,
doppler), podendo ser necessário realizar escarotomia ou faciotomia.
CENTRO DE QUEIMADOS
Devem ser encaminhados os pacientes que:
- SCQ maior que 10% em menores de 10 anos ou maiores de 50 anos
- SCQ maior que 20%
- Queimaduras em face, olhos, ouvidos, mãos, pés, genitália ou articulações
- SCQ de terceiro grau maior que 5%
- Queimaduras elétricas
- Queimaduras químicas importantes
- Lesões por inalação
- Pacientes com doenças prévias
- Trauma associado grave
- Suporte emocional, social ou suspeita de agressão
TRATAMENTO
Desobstruir vias aéreas
Oxigênio suplementar
Imobilizar o paciente
Remover roupas e joias
Evitar hipotermia
Transporte rápido para o hospital adequado
 CIRURGIA GERAL: TRAUMA PÉLVICO
PROF MAURO CARNEIRO - 07/12

INTRODUÇÃO
A morbimortalidade já chegou aos 80%, tendo reduzido de acordo com os grandes avanços da traumatologia, sendo os
principais: reposição volemica, dispositivo pnuemático, fixador externo e fixação interna definitiva e arteriografia e
embolização. Vale ressaltar que a principal causa de morte é a hemorragia (sangramento venoso mais comum) e o
tratamento deve ser multidisciplinar. O mecanismo de trauma é sempre muito importante, já que precisa-se de uma
energia grande para conseguir fraturar os ossos e os romper ligamento, devendo se atentar as lesoes de múltiplos órgãos
(mais comum: bexiga, uretra mas, reto, laceracoes vaginas e perineais) e o sangramento (rompimento de estruturas
vasculares da pelve).

Obs: na gestante a progesterona já faz a frouxidão ligamentar, sendo comum uma rotura de fundo uterino, mesmo quando
mecanismos de trauma menos importantes na pelve normal, cerca de 1500ml seria o “máximo” para o tamponamento. Já na fratura em livro aberto,
há aumento exponencial do volume que cabe na pelve. O sangramento não se tampona e pode sangrar e
FRATURA PÉLVICA exsanguinar para o retroperitonio se nada for feito.
Na fratura em livro aberto o volume pélvico cresce tanto que o paciente só vai se auto-tamponar sangrando 2-3L, por isso
a mortalidade é grande. Isso justifica também a importância da estabilização externa, já que reduz o raio quando fecha a
pelve, e consequentemente necessita de uma quantidade menor de sangue para tamponamento, sendo mais rápido.

Classificação de Tile
A - Não precisa de nenhum dispositivo para fechar a pelve → pode ter alguma lesão vascular do plexo venosos sacral,
lesão de bexiga …
B - Tem rompimento de vasos importantes que podem levar o paciente ao choque e de ligamentos → paceinte sempre
sega chocado, e já perdeu pelo menos 02L de sangue para o retroperitonio
C - Instabilidade vertical e torcional Classificação de Tile:
A. Não tem instabilidade
DIAGNÓSTICO B. Tem instabilidade rotacional
Mecanismo de trauma C. Tem instabilidade rotacional e vertical
Exame Físico (palpação, inspeção visual e toque retal e vaginal)
- Pelve instável
- Uretrorragia
- Lesão de períneo
RX simples de pelve - AP → justamente para ver o tipo de fratura e a necessidade ou não de estabilização
TC de pelve (02 dimensões e 03 dimensões com reconstrução)
Obs: sempre olhar se tem hérnia diafragmática

TRATAMENTO
Estabilização do paciente - ABCDE
Diagnóstico e classificação da fratura lugar correto (na altura dos trocanteres
no

- Imobilização com faixa pelve -

do Femur) "subir" ,
sem

- Dispositivo pneumático → fecha a perna de maneira mais homegena, melhor (caro)

-

- Fixação externa
- Fixação interna definitiva → não faz na fase aguda
- Angiografia e embolização → melhora muito morbimortalidade e se não for possível faz lapa para tamponamento se
paciente instável A embolização e arteriografia: o paciente necessita de estabilidade para ir ao setor e permanecer lá
por uma hora. É eficaz na abordagem de sangramentos arteriais.
 LESÕES ASSOCIADAS
Períneo
Uretra → uretrorragia, hematoma perineal, próstata não palpável ou flutuante
Bexiga → hematúria, ausência de diurese, cistografia
Vagina, útero e anexos
Vasos pélvicos (artéria ilíaca e ramos, plexo venoso sacral)
Vísceras ocas (canal anal, reto-sigmoide, delgado) → tem que fazer toque retal (sangue, espículas ósseas e lesões) e
retossigmoidoscopia → sempre avaliar colostomia
Diafragma
Fratura de fêmur e acetábulo
Vísceras maciças
Obs: se tiver pneumoperitônio → laparotomia

EMPALAMENTO
Pode ter lesão de reto, perfuração de alça etc → maioria da pra tirar manualmente com retossigmoidoscopia com
bloqueio, mas alguns mais altos tem qeu ir pro bloco

CONCLUSÃO
Mortalidade entre 6-10%
- Hemorragia é a principal causa
- TCE associado (31%)
- FMO (30%)
Avaliação rápida e multidisciplinar
Mecanismo de trauma
Avaliação dos recursos locais
Status hemodinâmico
Lesões associadas
Traumatismo adequado

Dificuldades no trauma pélvico:

• diferenciar sangramento venoso de arterial
• Decisão de realizar fixação externa da pelve: como e quando ?
• Decisão de realizar fixação interna definitiva da pelve ?
• Explorar a cavidade abdominal ou não

A maioria dos pacientes chega tão instável que impede o estudo mais detalhado (ex. TC…)

O que fazer no trauma pélvico ?

• avaliação do ABCDE adequada

• US abdominal (fast)
• reposição volemica
• decisão da conduta

Nos pacientes estáveis: (você pode fazer um estudo mais detalhado)

• atendimento ABCDE e reposição volemica
• Ex de pelve e fechamento do anel pélvico
• TC
• fixação externa
• necessidade em lapsrotomia ??

Nos pacientes instáveis: (necessidade de condutas mais rápidas, sem muito detalhe nos estudos)
• ABCDE
• Ex se possível e fechamento da pelve temporário
• Fixação externa
• Laparotimia r tamponamento intra peritoneal
• Tamponamento extra peritoneal se necessário
 NEUROLOGIA: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
PROF RODRIGO FALEIRO - 07/12

Deve ser suspeitado sempre que o paciente tenha um déficit neurológico súbito, seja ele focal ou global.80% dos AVCs
são isquêmicos e 20% hemorrágicos (hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoide) - diagnóstico pela TC

AVE HEMORRÁGICO
Etiologias
- Hipertensão arterial sistêmica
- Angiopatia amilóide → mais comum em idosos, lobo frontal principalmente, ocorrendo repetidas vezes sem causas
identificadas
- Malformações vasculares → aneurisma, MAV
- Neoplasias → metástases que mais sangram no SNC: melanoma e tumor de células renais
- Discrasia sanguíneas
- Drogas → cocaína/crack/anfetamina
- Vasculite
Hemorragia intraparenquimatosa
Ocorre pela hipertensão intracraniana, decorrente da hipertensão sistêmica e tendo uma alta morbimortalidade (mas pode
abaixar com o tratamento da hipertensão). É um problema de saúde pública em países desenvolvidos, com gastos
elevados (mais barato dar o anti-hipertensivo para todos que fazer reabilitação e tirar do mercado de trabalho) e que
acomete principalmente homens idosos.

A onda sistólica que dá o estresse mecânico no vaso deveria chegar mais fraca nos vasos pequenos, mas dependendo do
estresse elas podem sofrer lipohialinose e formar os pseudoaneursima de Charcot. Se tratada a hipertensão esse fenômeno
não ocorre.

As áreas mais comuns de hemorragia intraparenquiamtosa são lobo caudado, putámen e tálamo (55%), em sequencia
lobar, ponte e cerebelo (35%).

Sintomas
- Déficit neurológico súbito
- Cefaleia
- Vomitos
- Crise convulsiva
- Hidrocefalia → como as localizações da hemorragia são perto do ventrículo, pode acontecer dela romper o ependima e
cair dentro do ventrículo, causando hidrocefalia e sintomas de HIC

Obs: diagnóstico é por imagem, se for hemorrágico aparece o sangramento, se for isquêmico nas primeiras 24h pode não
ter nenhuma alteração

A plegia quando o sangramento é intraparenquimatoso é completa/proporcionada, pega face, braço e perna (FBC), aqui
tem pouca intervenção imediata, diferente do isquemico, porque se for cardiombolico acomete só perna e braço
(desproporcionada), precisa fazer ECO, ver se tem FA, se IAM …

Se tiver uma grande lesão no cérebro a plegia continua sendo proporcionada, o que vai diferenciar de uma lesão grande
para uma pequena é o desvio da linha média e rebaixamento do sensório.

Hemorragia na cápsula interna a esquerda

Hemiparesia contralateral
Desvio do olhar para o lado da lesao
Afasia

Hemorragia lobar
Depende do lobo acometido

Hemorragia de ponte e bulbo

Tetraplegia
Paralisia facial bilateral
Síndrome do encarcerado: escuta mas o único movimento que tem é olhar para cima e para baixo

Propedêutica
TC e RM para fossa posterior (tronco encefálico)
Tratamento
ABCDE
- Glasgow <9 intuba
- PAS 160 é uma boa pressão para tudo
- Evitar hipertermia (aumenta o metabolismo cerebral → aumenta ainda mais a demanda de oxigênio)
- Evitar hiperglicemia
- Se hemorragias profundas < 30cm (ponte, tálamo): não opera
- Hemorragia cerebelares > 14cm (costumam fechar o 4º vetriculo e causam hipertensão na fossa posterior): operar
- Se hidrocefalia: derivação externa (DVE)
Hemorragia subaracnoidea espontânea (HSAE)
Aneurisma é mais comum em mulher jovem (3-4 década) → 30% tem morte súbita (“trovão em dia de céu azul”) e até o
rompimento é assintomático (comum romper durante em atividade física, até em relação sexual - mais em homem).

Fatores de risco
- HAS → não é Charcot, é uma pessoa com aneurisma e has que vai ter maior chance de rompimento
- Abuso de alcool e cigarro
- Ateroamatose
- Alteração da anatomia do pológono de willis
- História familiar positiva → só investiga se tiver dois parentes de primeiro grau com histórico.
- Síndrome de marfam, rim policístico, ehlers-danlos, tumores e infecções
Sintomas
- Cefaleia → lembrar que o paciente vai ter a cefaleia sentinela alguns dias antes
- Vomitos
- Crise convulsiva
- Déficit focal
- Coma
- Rigidez de nuca
- Edema pulmonar
- Arritmia cardíaca
Obs: punção lombar favorece um resangramento por aumentar a PIC

Escala de hunt-hess
Quanto maior pior o porgnóstico do paciente.

Diagnóstico
TC e Angio TC, mas o padrão ouro é arteriografia digital.
Obs: TC normal e história clássica → angioTC ou angioRM, antes fazia a punção lombar
Tratamento
Aneurisma deve ser embolização/clipado antes do vasoespamos (4-14 dia) → ideal 24h
A Nimodipina deve ser dado para todos, mas ela não previne o vasoespasmo (impede a entrada de cálcio e não tem
liberação de lisoenzimas da apoptose)
Tem que fazer hipertensão arterial com drogas vasoativas

Obs: nos casos em que poderia ser feio embolização ou clipagem, embolização foi melhor

Mav - cavernoma
Condição congênita em que o paciente tem um emaranhado de vasos, que se estiverem sangrando devem ser abordados
cirurgicamente (endovascular/microcirurgia). O paciente deve ficar em repouso absoluto no leito aguardando a cirurgia
para evitar o resangramento.
Obs; imagem de pipoca n RNM baixo risco de sangramento

AVE ISQUÊMICO
Déficit neurológico focal ou global, com duração maior que 24 horas, devido a um distúrbio isquêmico acometendo o
tecido cerebral. Se <24h ataque isquêmico transitório (AIT).

Epidemiologia
- Correspondem a 80-85% dos AVCs
- Terceira principal causa de morte no mundo industrializado (após cancer de doença cardíaca)
- Principal causa de incapacidade nos EUA
Etiologias
- Trombose de grandes artérias (aterotromboembolismo)
O fluxo dentro do vaso é laminar, mas com o passar do tempo tem a deposição de gordura no subendotleio com formação
de irregularidades, e o fluxo que ira laminar fica turbulento e por isso na semiologia ausculta-se um sopro carotídio, que é
o sinal de uma estenose importante. Esse fluxo turbulento mecanicamente descama o endotélio expondo essa gordura ao
sangue, tendo a formação de trombo e podendo ter o aterotromboembolismo, sendo por isso que alguns pacientes usam o
antiplaquetário, para evitar a formação desse trombo.
- Embolia de origem cardíaca (cardioembólico)
Várias doenças cardíacas estão relacionadas a emissão de êmbolos, dentre elas podemos citar IAM, próteses valvares,
mixomas e fibrilação atrial. Esses pacientes com embolo normalmente acometem a artéria cerebral média (infarto em
cunha na região suprelateral do hemisfério cereral - hemiparesia desproporcionada).
- Trombose de pequenas artérias (lacunar)
Doença de pequenas artérias causadas pela HAS e DM que se fecham por degeneração gordurosa. Acontece nos mesmos
lugares da hemorragia do hipertenso, mas agora o déficit é uma hemiplegia desproporcionada. O déficit neurológico desse
é maior, mas o cardioembólico tem mais gravidade.
Obs: se uma pessoa é hipertensa mal controlada ela continua tendo mais chance de ter AVE isquemico, mas se ela tiver
um hemorrágico a causa mais comum é relacionada a hipertensão arterial

Fisiopatologia
O neurônio precisa de glicose e oxigênio para seu funcinamento, precisa de uma bomba de sódio e potássio que gere o
potencial de ação. A partir do momento que tem a queda do fluxo essa bomba para de funcionar e o neurônio não se
polariza mais para despolarizar, ficando em silencio funcional (zuna de penumbra). Se o fluxo cai ainda mais o potássio
sai e o sódio entra dentro da célula, junto com o a água, tendo a formação do edema citototóxio, mas o problema é que
junto a tudo isso entra o cálcio que permite a liberação de lisoenzimas da apoptose, tendo o infarto cerebral.

1 - A auto-regulação cerebral facilita o fluxo para a área isquêmica

2 - A hipertensão arterial é benefica para manter um fluxo sanguíneo adequado na área isquêmica

Tem que ter cuidado para não transformar uma área de penumbra em uma área de necrose, em que a gente não consegue
mais salvar.

Diagnóstico
- Clínico: acomete o sistema carotídeo (cerebral média - face e braço + broca e wernick) ou o vértebro-basilar
(distúrbios visuais e cerebelares e acometimento de qualquer par craniano → mais rico )?
- Laboratorial: hemograma, glicemia, ureia e creatinina, sódio e potássio, tempo de protrombina, tempo de trombo
platina parcial ativado, eletrocardiograma
- Radiológico: RX de tórax e TC de crânio (isquemico pode demorar até 72h para aparecer)
Obs: difusão é a melhor para ver AVE isquemico
Tratamento
Na fase aguda o que o paciente mais precisa é oxigênio a nível celular e para isso a gente precisa de tomar alguns
cuidados (ABCDE)
- Glasgow <9: intubar
- Hidratação: 2-3L de SF 0,9%/dia
- Não tratar HAS (exceto se PAS > 220 e PAD >130)
- Diagnosticar e tratar arritmias e IAM
- G (Glasgow ou NIH) → P → D
- Evitar hipertermia
- Evitar hiperglicemia (<200)
- Janela 3-6horas: até 4h trombólise, mas depois da janela resta AAS → meta de avaliação é de até 60 minutos da
admissão (dose r-TPA 0,9mg/kg → 10% em bolus e o resto em 1h → máximo em 90mg)
Obs: lembrar dos critérios de inclusão e exclusão da trombólise
 ORTOPEDIA: FRATURAS EXPOSTAS
PROF RAFAEL RASO - 08/12

DEFINIÇÃO
A fratura externa é comunicação do hematoma fraturário com o meio externo. Como clínico é fazer curativo estéril,
imobilização, iniciar ATB e transferir o paciente. É fundamental que se conheça o mecanismo de trauma.
- Até 6h: fratura contaminada
- Após 6h: fratura infectada
FISIOPATOLOGIA
Fase Inflamatória: necrose tecidual + alimento para necrose → importante fazer debridamento
Fase proliferatica: tecido de granulação + cicatrização

CLASSIFICAÇÃO
Gustillo e Anderson

TIPO FERIDA CONTAMINAÇÃO LESÃO DE PARTES TRATAMENTO

MOLES

I <1cm Limpa Mínima Cefalosporina 1

geração (cefazolina)

II >1cm Moderada Moderada Cefalosporina 1

geração (cefazolina) +
aminoglicosídeo
(gentamicina)

IIIA >10cm Contaminada - Grave + cobertura Cefalosporina 1

cobertura possível cutânea possível geração (cefazolina) +
aminoglicosídeo
(gentamicina)

IIIB >10cm Contaminada - Grave + perda Cefalosporina 1

retalho cobertura cutânea geração (cefazolina) +
aminoglicosídeo
(gentamicina)

IIIC >10cm Contaminada - lesão Lesão vascular que Cefalosporina 1

vascular requer reparo geração (cefazolina) +
aminoglicosídeo
(gentamicina)

Obs: área rural, ou paciente que pulou no rio por exemplo, sempre adicionar penicilina (metronidazol)

Tsherne
Fraturas fechadas
- Grau 0: fechada sem lesão de partes moles
- Grau 1: trauma indireto, contusão de dentro para fora, laceração superficial
- Grau 2: trauma direto, abrasão profunda contaminada, presença de bolhas, edema, síndrome compartimental iminente
- Grau 3: trauma direto, contusão extensa, esmagamento, dano muscular extenso, dano vascular, síndrome
compartimental

Fraturas expostas
- Grau 1: ferimento simples por fragmento perfurante, nenhuma ou pouca contusão de pele, fratura simples
- Grau 2: laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita, contusão de partes moles moderada, contaminação
qualquer tipo de fratura
- Grau 3: greve lesão de partes moles. Frequente lesão vasculonervosa, isquemia. Fraturas graves, áreas rurais e/ou
contaminadas, síndrome compartimental
- Grau 4: amputação traumática parcial ou total. Lesão vascular requer reparo para viabilidade do membro.
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico: debridamento é o ato médico mais eficaz para alguns e deve ser feito no centro cirúrgico.
Ver os 4C: cor, consistência, circulação e contratilidade
- Osso sem vascularização = osso no lixo, mesmo que fique gap
- Evitar uso de irritantes: PVPI, clorexidine …
- Usar garrote somente em casos que sangramento abundante atrapalhando a visão
Irrigação: > 10 litros de SF. Lavagem sob pressão é questionável. Para alguns melhor ringer com lactato → 10L de soro
sob pressão é o que ele faz
Fechamento primário? Cada caso é um caso. Em geral a ferida aberta pelo cirurgião pode ser fechada a da fratura fica
second loop → ideal parte ortopédica incialmente e a plástica cobrir esse retalho
Enxerto ósseo: se vascularização local adequada, mínimo risco de infecção e boa estabilidade = pode-se usar
Fixação: depende da personalidade da fratura (local anatômico, paciente …)
- Fixadores externos, hastes com ou sem fresagem, placas
- Em geral: transição de fixador para haste em 2 semans
- Haste de início até IIIA
Fraturas expostas da pelve = colostomia! Causa mais comum de morte é septicemia. Fratura da pelve + estão do
intestino grosso = colostomia
Amputação: esquema MESS >7 pontos 100% de amputação→ melhor hora é na hora do trauma
- Indicações absolutas: lesão do nervo tibial; esmagamento>6 horas de isquemia; lesão extensa muscular sem condições ;
lesão associada a risco de vida que inviabiliza cirurgias externas
- Indicações relativas imediatas: politrauma, idade, choque
- Relativas tardias: sepse incontrolável, contraturas graves, áreas extensas insensíveis, dor crônica e quando a prótese é
melhor que o membro
 ORTOPEDIA: FRATURA DOS MEMBROS SUPERIORES
PROF RAFAEL RASO - 08/12

As fraturas em geral são bimodais:

- Idosos com quedas simples e ossos frágeis
- Adultos com traumas de alta intensidade e osso fortes
ÚMERO PRÓXIMAL
É um trauma indireto (queda com mão espalmada), sendo que quanto maior o número de partes maior a chance de
necrose avascular da cabeça do úmero, tem que acompanhar pelo RX (AP verdadeiro, perfil e axilar). Tem várias formas
de tratamento, ou seja, não existe nenhum tratamento muito superior, ele acaba tentando fazer mais tratamento
conservador, exceto se fratura de múltiplos fragmentos.

LUXAÇÃO GLENOUMERAL
Na grande maioria dos casos a luxação é anterior, podendo ser identificada no RX, já que a cabeça fica maior, mas não é
específico. Existem várias técnicas de redução da luxação do ombro, mas o paciente precisa ser colaborativo. Como ela
lesiona os ligamentos e a cápsula, então se ele for repetitivo o ombro fica instável.

CLAVÍCULA
No terço médio só imobilização. No terço lateral tem que fazer tratamento cirúrgico. O mecanismo é sempre um trauma
direto sobre o ombro, que pode gerar a fratura ou uma luxação acromioclavicular.

LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
Mesmo mecanismo de trauma da fratura da clavícula, muda a saída de energia, o que faz com que eles geralmente não
aconteçam concomitantemnte. Aqui tem que pedir RX bilateral, para dimensionar a distancia acromioclavicular normal e
definir a conduta

Tipo I: RX normal com clínica

Tipo II: RX com a fratura
Tipo III: mais de 300x → as vezes cirúrgico
Tipo V: sempre cirúrgico

LUXAÇÃO COTOVELO
Olécrano longe da extremidade distal do úmero, com compressão axial (cai com mao espalmada). Tem que fazer a
redução, paciente de brusso, pega o olécrano coloca pra medial faz a tração e conduz para a fossa. Depois coloca a tipoia
para tratar dor e tá resolvido.

DIÁFISE DO ÚMERO
Maioria das vezes faz tratamento conservador, mas se tiver muito transversal → imobilização com pinça de confeiteiro e
quando cirúrgico tem que fazer compressão com placa DCP (consolidação primária sem a formação de calo ósseo) ou usa
placa ponto (recente)

EXTREMIDADES DISTAL DO ÚMERO

Sempre cirúrgica, tem lesão da cartilagem que não aceita irregularidade → o grande risco é o holstein lewis
(acometimento do nervo radial).
Obs: não pode colocar duas placas terminando no mesmo ponto porque gera região de fragilidade

FRATURA DO OLÉCRANO
Sempre cirúrgica → osteosintese primária sem a formação de calo ósseo

TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO

Luxação do cotovelo + fratura da cabeça do rádio + fratura do coronoide → fixação ou prótese da cabeça do rádio para
estabilidade do o cotovelo
CEBEÇA DO RÁDIO
Cair com a mão espalmada → prótese cirúrgica
Obs: Essex lopresti → cabeça radial fratura em múltiplos fragmentos + fratura da membrana interóssea + luxação da
articulação radio-ulnar distal

OSSOS DO ANTEBRAÇO
No adulto sempre cirúrgico, diferente da crianca → aqui precisa de compresão intra sergmentar (placas de tamanhos
diferentes)
Fatura do cassetete: fratura transversa só da ulna → se não tiver nenhum desvio talvez dá pra fazer só com imobilização

RÁDIO DISTAL
Fratura collins (deformidade em garfo) → extra articular (mais comum)
Fratura de smith
Classificacao de fernandez de acordo com o mecanismo de trauma:

Deve ser feita reducao em ap e perfil com fio de kirschner

ESCAFOIDE
Se tiver desvio é cirúrgico, mas as vezes não vai ver, mas já coloca a imobilização → importante por causa da
vascularização que é feita por um ramo da radial podendo levar a necrose

LUXAÇÃO SEMILUAR
Melhor ver no perfil → lesão grave é uma urgencia que deve ser reduzida

METACARPO
São mais fáceis de tratar, geralmente conservador → preocupa se mais de 3 raios por gerar instabilidade
Fazer o exame físico e ver se eles vão todos em direção o metacarpo, se não está tem que reduzir e fixar
Fratura do boxer: quinto metacarpo → > 30 graus de flexão é tratamento cirúrgico

FALANGE
Menos graves, geralmente imobilizacao solidária (dedo não fraturado como tala) → lesão articular cirurgia
Dedo em martelo: impacto na ponta do dedo → fratura por avulsão → conservador: tala em hiperextensão e depois órtese