GT 16: Tuberculose

DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Definição Epidemiologia

A tuberculose TB, causada por bactérias do

complexo Mycobacterium tuberculosis, é uma das
doenças mais antigas conhecidas que acomete os
seres humanos e é uma das principais causas de
morte em todo o mundo

Essa doença acomete mais frequentemente os

pulmões, embora outros órgãos sejam acometidos
em até um terço dos casos.

Se adequadamente tratada, a TB causada por

cepas suscetíveis aos fármacos é curável na
grande maioria dos casos.

Sem tratamento, a doença pode acabar sendo fatal

em mais de 70% das pessoas.

A transmissão ocorre geralmente por disseminação

aérea de aerossóis produzidos pelos pacientes
com TB pulmonar infecciosa.

Por meio da profilaxia farmacológica, o

desenvolvimento da doença pode ser evitado
naqueles que contraíram a infecção por TB.

AGENTE ETIOLÓGICO E FORMA DE TRANSMISSÃO

Agente Etiológico Forma de transmissão

GT 16 Tuberculose 1
 A TB pode ser causada por qualquer uma das sete O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de
espécies que integram o complexo Mycobacterium uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que
tuberculosis: elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra
pessoa, por exalação de aerossóis oriundos da
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
tosse, fala ou espirro.
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.
O termo “bacilíferoˮ refere-se a pessoas com TB
Em saúde pública, a espécie mais importante é a
pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia positiva
M. tuberculosis, conhecida também como bacilo
no escarro.
de Koch BK.
Esses casos têm maior capacidade
O M. tuberculosis é fino, ligeiramente curvo e mede
de transmissão, entretanto pessoas com outros
de 0,5 a 3 μm.
exames bacteriológicos como cultura e/ou Teste
É um bacilo álcool-ácido resistente BAAR, Rápido Molecular da Tuberculose TRMTB
aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos positivos também podem transmitir.
micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere
A TB acomete, prioritariamente, o pulmão que
baixa permeabilidade, reduz a efetividade da
também é a porta de entrada da maioria dos casos.
maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos
macrófagos. A transmissão se faz por via respiratória, pela
inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala
ou espirro de um doente com tuberculose ativa
pulmonar ou laríngea.

As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger)

rapidamente se tornam secas e transformam-se em
partículas menores 510 μm de diâmetro).

Essas partículas menores (núcleos de Wells),

contendo um a dois bacilos,
podem manter-se em suspensão no ar por muitas
horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde
podem se multiplicar e provocar a chamada primo-
infecção.

Outras vias de transmissão (pele e placenta) são

raras e desprovidas de importância epidemiológica.

A probabilidade de uma pessoa ser infectada

depende de fatores exógenos. Entre eles, pode-se
citar a infectividade do caso-fonte, a duração do
contato e o tipo de ambiente partilhado.

Estima-se que uma pessoa com baciloscopia

positiva infecte de 10 a 15 pessoas em média, em
uma comunidade, durante um ano

O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar

possibilita a dispersão de partículas infectantes.

Com isso, ambientes ventilados e com luz natural

direta diminuem o risco de transmissão.

FISIOPATOLOGIA
Patogênese e Imunidade Resposta ativadora de macrófagos na infecção por M.
tuberculosis:
Interação de M. tuberculosis com o hospedeiro
humano e virulência dos bacilos da tuberculose: Importância da Imunidade Mediata por Células IMC

Início da Infecção: A IMC é crucial na fase inicial da infecção por M.

tuberculosis.
M. tuberculosis é propagado no ar por pacientes
infectantes em gotículas. Ativação dos Macrófagos:

Gotículas contendo bacilos viáveis são inaladas e Antígenos de M. tuberculosis processados pelos
chegam aos pulmões. macrófagos estimulam linfócitos T, que liberam

GT 16 Tuberculose 2
 A maioria dos bacilos é retida nas vias aéreas linfocinas.
superiores, mas uma fração (menos de 10% atinge
Essas linfocinas ativam os macrófagos locais, que
os alvéolos.
se acumulam ao redor da lesão para neutralizar os
Primeiro Contato com o Sistema Imunológico: bacilos de forma eficaz.

Nas fases iniciais, as células dendríticas mieloides Os macrófagos ativados conseguem controlar os
são predominantemente infectadas. bacilos sem causar destruição excessiva do tecido.

Macrófagos alveolares prototípicos, não ativados, Necrose Caseosa:

fagocitam os bacilos.
No centro da lesão, forma-se uma área de necrose
Aderência aos Macrófagos: com aparência de "queijo macio" (necrose
caseosa), característica também observada em
A parede celular de M. tuberculosis se liga a várias
outras doenças, como neoplasias.
moléculas receptoras na superfície dos
macrófagos, como: Latência dos Bacilos:

Receptores do complemento Mesmo após a cicatrização das lesões, bacilos

viáveis podem permanecer em estado latente
Receptor de manose
dentro de macrófagos ou no material necrótico por
Receptor Fcγ de imunoglobulina anos.
Receptores de varredura do tipo A Calcificação das Lesões:
Surfactantes pulmonares, como a proteína D, As lesões cicatrizadas nos pulmões e linfonodos
podem impedir a fagocitose. hilares podem eventualmente sofrer calcificação.
Fagocitose e Ativação do Complemento: Hipersensibilidade Tardia na infecção por M.
A fagocitose é favorecida pela ativação do tuberculosis:
complemento C3b e C3bi) e pela opsonização dos Resposta Imunológica Fraca e Hipersensibilidade
bacilos. Tardia:
Receptores de manose regulam a fusão Em alguns casos, a resposta ativadora de
fagossomo-lisossomo e a produção de citocinas macrófagos é insuficiente, e o crescimento de M.
inflamatórias. tuberculosis é controlado apenas por reações
Sobrevivência no Fagossomo: intensificadas de hipersensibilidade tardia.

A acidificação do fagossomo é reduzida pela falta Essa resposta causa destruição do tecido
de próton-adenosina-trifosfatase vesicular. pulmonar, com aumento da lesão e dano
progressivo ao tecido circundante.
O lipoglicano e a lipoarabinomanana da parede
celular bacteriana inibem o aumento intracelular de Formação de Cavidades e Liquefação Caseosa:
Ca2. No centro da lesão, o material caseoso (necrose)
A via Ca2/calmodulina, que facilita a fusão sofre liquefação, destruindo as paredes brônquicas
fagossomo-lisossomo, é comprometida. e vasos sanguíneos, formando cavidades.

O bacilo evita a destruição por bloquear a fusão do O material liquefeito, rico em bacilos, é drenado
fagossomo com o lisossomo. para os brônquios.

Inibição da Autofagia e Maturação do Fagossomo: Disseminação dos Bacilos:

M. tuberculosis bloqueia a produção de Dentro das cavidades, os bacilos se multiplicam e

fosfatidilinositol-3-fosfato, impedindo a maturação são eliminados para o ambiente pelas vias aéreas,
do fagossomo e a formação do fagolisossomo. principalmente por tosse e fala.

A autofagia (processo de destruição celular) Nos estágios iniciais, os bacilos são transportados
também é bloqueada pela bactéria. por macrófagos até os linfonodos regionais,
podendo depois retornar ao sistema venoso central
Propagação da Infecção:
e se espalhar para os pulmões e para outras partes
Se o bacilo bloqueia a maturação do fagossomo, a do corpo através da circulação sistêmica.
replicação começa dentro do macrófago.
Disseminação Extrapulmonar:
O macrófago infectado eventualmente se rompe,
As lesões extrapulmonares podem seguir o mesmo
liberando bacilos e expandindo a infecção.
padrão das pulmonares, embora a maioria cicatrize.
O sistema de secreção ESX1, codificado pela
Risco em Crianças com Imunidade Prejudicada:
região de diferença 1 RD1, é responsável por esse

GT 16 Tuberculose 3
 processo. Em crianças pequenas com imunidade natural
fraca, a disseminação hematogênica pode levar a
Novos macrófagos são recrutados e infectados
formas graves, como TB miliar ou meningite
pela ingestão dos macrófagos mortos e do
tuberculosa, que podem ser fatais.
conteúdo bacilar, perpetuando a infecção.
O papel dos macrófagos e monócitos na resposta
Virulência de Mycobacterium tuberculosis:
imune contra M. tuberculosis:
Complexidade das Cepas:
Imunidade Celular IMC e Humoral:
M. tuberculosis é composto por um conjunto de
A IMC confere proteção parcial contra M.
cepas com diferentes níveis de virulência, que
tuberculosis, enquanto a imunidade humoral tem
causam várias manifestações da tuberculose.
um papel menos claro, embora anticorpos contra
Avanços na Pesquisa: lipoarabinomanana possam ajudar a evitar a
Desde a elucidação do genoma de M. tuberculosis disseminação da infecção em crianças.
em 1998, grandes coleções de mutantes foram Função dos Macrófagos e Células T
geradas, identificando genes envolvidos na
Macrófagos fagocitam os bacilos de M.
virulência.
tuberculosis diretamente.
Genes de Virulência Importantes:
Células T (principalmente CD4 e, em menor
katG Codifica uma enzima catalase/peroxidase, grau, CD8 induzem proteção por meio da
essencial para a defesa contra estresse oxidativo e produção de citocinas, especialmente IFNγ.
para a ativação da isoniazida (tratamento
Macrófagos Alveolares:
bactericida).
Após infecção, os macrófagos alveolares
RD1 Locus de 9,5 kb que codifica os antígenos
secretam citocinas que promovem a formação de
ESAT6 e CFP10, além de um sistema de secreção
granulomas e efeitos sistêmicos como febre e
ESX1 necessário para sua liberação. A ausência
perda de peso.
desse locus na vacina BCG de M. bovis é um fator
atenuante. Macrófagos alternativamente ativados podem ser
mais suscetíveis ao crescimento de M. tuberculosis
M. marinum Mutação no RD1 prejudica a
devido à sua resposta inflamatória limitada,
capacidade de macrófagos apoptóticos recrutarem
frequentemente agravada pela presença de
células não infectadas, levando a menor replicação
surfactante.
e formação de granulomas.
Atração de Novos Monócitos e Macrófagos:
Outros Genes Relacionados à Virulência:
Novos monócitos e macrófagos recrutados para o
Mutantes auxotróficos Mutantes que carecem de
local da infecção são cruciais para a resposta
enzimas essenciais de biossíntese (como leuCD e
imune.
panCD) não proliferam em animais, pois não
podem sintetizar certos substratos essenciais. Seu principal mecanismo de defesa envolve a
produção de oxidantes (como intermediários de
icl1 Codifica a isocitrato-liase, importante para o
oxigênio reativo e óxido nítrico), que têm atividade
uso de ácidos graxos como fonte de energia.
antimicobacteriana.
Essencial para a persistência de infecções crônicas
em camundongos. Produção de Citocinas:

sigC e sigH Genes reguladores associados ao Os macrófagos aumentam a produção de citocinas

crescimento normal de M. tuberculosis em (como TNFα e IL1), que ajudam na liberação de
camundongos, mas sem patologia tecidual intermediários reativos de oxigênio e nitrogênio.
completa, indicando um papel na patogenicidade.
Apoptose de Macrófagos:
carD A proteína CarD, expressa pelo gene carD, é
Os macrófagos podem sofrer apoptose como
crucial para o controle da transcrição de rRNA,
mecanismo de defesa, evitando a liberação de
necessária para replicação e persistência. Sua
bacilos e citocinas, isolando os bacilos na célula
perda aumenta a sensibilidade da bactéria a
apoptótica.
estresse oxidativo e mecanismos de defesa do
hospedeiro. Papel dos Neutrófilos:

Resistência inata à infecção por M. tuberculosis: Neutrófilos também participam da resposta imune,
mas o momento exato de sua ação e sua eficácia
Papel dos Fatores Genéticos:
ainda não são totalmente compreendidos.

GT 16 Tuberculose 4
 A resistência à infecção por M. tuberculosis é O papel dos linfócitos T na resposta imune contra M.
influenciada por fatores genéticos, sugerindo um tuberculosis:
mecanismo poligênico de resistência à tuberculose
Importância dos Linfócitos T
TB.
Os macrófagos alveolares, monócitos e células
Diferentes populações apresentam graus variados
dendríticas são essenciais para o processamento e
de sensibilidade à TB, indicativos de variações
apresentação de antígenos aos linfócitos T,
genéticas na resistência.
especialmente CD4 e CD8.
Mecanismos de Eliminação do Patógeno:
Linfócitos T CD4 são cruciais na defesa do
A resistência pode ser observada em testes como o hospedeiro contra M. tuberculosis. Defeitos nas
Teste Tuberculínico TCT e o ensaio de liberação células T CD4 (como nos infectados pelo HIV
de interferon-γ (IGRA), com resultados negativos comprometem a contenção da proliferação de
sugerindo capacidade de eliminação eficaz do micobactérias.
patógeno.
Diferenciação dos Linfócitos T CD4
Genes Associados à Resistência:
Linfócitos T CD4 ativados podem se diferenciar
Nramp1 Gene em camundongos que codifica uma em células TH1 ou TH2, cada uma produzindo
proteína de macrófago NRAMP1 associada à diferentes citocinas:
resistência natural. Em humanos, o homólogo
Células TH1 Produzem IFNγ (ativa
NRAMP1 (localizado no cromossomo 2q) pode
macrófagos e monócitos) e IL2.
influenciar a suscetibilidade à TB, conforme estudo
em africanos ocidentais. Células TH2 Produzem IL4, IL5, IL10 e IL13,
favorecendo a imunidade humoral.
ipr1 Gene de resistência do hospedeiro em
camundongos, codificado no locus sst1. O gene Regulação das Citocinas:
ipr1 codifica uma proteína nuclear induzida por A inter-relação entre as citocinas e sua regulação
IFNγ que interage com outras proteínas nos cruzada é essencial para determinar a resposta do
macrófagos estimulados ou infectados por M. hospedeiro.
tuberculosis.
O IFNγ pode induzir a produção de intermediários
Polimorfismos Genéticos e Suscetibilidade: reativos de nitrogênio e regular genes
Vários polimorfismos genéticos estão associados à bactericidas.
suscetibilidade à TB, incluindo aqueles em genes O TNFα também desempenha papel importante no
que codificam: controle da infecção, embora seu equilíbrio seja
Alelos do complexo de histocompatibilidade crítico:
principal MHC Ativação excessiva do TNFα pode piorar a
IFNγ e seu receptor resposta imunopatológica.

Fator de crescimento de células T β Ativação insuficiente pode resultar em falha na

contenção da infecção.
Interleucina IL 10
Papel das Células T CD8
Proteína de ligação da manose
As células T CD8 desempenham papel protetor
Receptor semelhante ao Toll 2
através de respostas citotóxicas e lise de células
Receptor de vitamina D infectadas, além de produzir IFNγ e TNFα.

IL1 Células Natural Killer NK atuam como

corriguladoras das atividades líticas das células T
Resposta do hospedeiro, formação de granuloma e
CD8.
"latência" na infecção por M. tuberculosis:
Papel das Células T γδ:
Estágio Inicial da Infecção:
As células T γδ também estão envolvidas em
No início, M. tuberculosis se espalha amplamente
respostas protetoras contra M. tuberculosis.
pelos pulmões e outros órgãos via vasos linfáticos,
infectando macrófagos imaturos e recrutando mais Lipídeos e proteínas micobacterianas na resposta
macrófagos para o granuloma inicial. imune:

A bactéria pode acessar os tecidos por células Lipídeos e Reconhecimento Imune:

epiteliais ou por macrófagos infectados.
Lipídeos micobacterianos desempenham papel
crucial no reconhecimento de M. tuberculosis pelo

GT 16 Tuberculose 5
 Monócitos ou células dendríticas infectadas sistema imune inato.
transportam bacilos para o sistema linfático.
Lipoproteínas (como a lipoproteína de 19 kDa)
Mecanismos de Virulência e Formação de Granuloma: ativam poderosos sinais imunológicos por meio de
receptores semelhantes ao Toll TLR nas células
M. tuberculosis usa mecanismos de virulência para
dendríticas sanguíneas, facilitando o
subverter a sinalização celular e induzir uma
reconhecimento e resposta à infecção.
resposta pró-inflamatória.
Proteínas Micobacterianas:
A proteína ESAT6 estimula a secreção de
metaloproteinase matricial 9 MPM9, que recruta M. tuberculosis possui diversos antígenos
macrófagos imaturos, promovendo a maturação do proteicos, localizados no citoplasma, parede
granuloma e crescimento bacteriano. celular e proteínas secretadas.

A secreção de AMP cíclico pelos fagossomos Antígenos secretados têm grande importância na
subverte vias de sinalização celular, elevando a indução da resposta dos linfócitos T.
secreção de TNFα e recrutando mais células pró- Experimentos indicam que micobactérias vivas
inflamatórias. secretoras de proteínas podem induzir imunidade
protetora em animais.
Formação e Função do Granuloma:
Antígenos Protetores:
As quimiocinas e produtos bacterianos liberados
durante a lise celular dos macrófagos infectados Antígenos 30 kDa (ou 85B e ESAT6 são
recrutam células dendríticas para os linfonodos, destacados como importantes para a resposta
onde antígenos micobacterianos são apresentados protetora.
aos linfócitos T.
A imunidade protetora parece ser mediada por
Nesse estágio, começa o desenvolvimento da uma resposta imune a diversos antígenos
imunidade celular e humoral. Esse período inicial de micobacterianos diferentes.
infecção geralmente é assintomático.
Vacinas e Antígenos Micobacterianos:
Resposta do Hospedeiro Após 2 a 4 Semanas:
Estes antígenos estão sendo incorporados em
Duas respostas do hospedeiro surgem: vacinas desenvolvidas em várias plataformas,
visando a indução de proteção contra a infecção.
Ativação dos macrófagos Mediado por células
T, ativa macrófagos capazes de matar e digerir A reatividade do teste cutâneo TCT na infecção por
os bacilos. M. tuberculosis:

Lesão tecidual Resposta de hipersensibilidade Hipersensibilidade Tardia:

tipo tardio que destrói macrófagos infectados,
O desenvolvimento de hipersensibilidade tardia a
causando necrose caseosa dos tecidos.
M. tuberculosis é um indicador de imunidade e é a
O equilíbrio entre essas duas respostas determina a base do teste tuberculínico cutâneo TCT.
forma subsequente da tuberculose.
O TCT é utilizado principalmente para diagnosticar
Granulomas e Controle da Infecção: infecções por M. tuberculosis em indivíduos
assintomáticos.
A formação de granulomas, compostos por
linfócitos e macrófagos ativados, limita o Mecanismos Celulares do TCT
crescimento bacteriano.
A reatividade ao TCT envolve linfócitos T CD4
O centro do granuloma sofre necrose precoce, previamente sensibilizados, que são atraídos ao
criando um ambiente com baixa oxigenação e pH, local do teste.
inibindo o crescimento de M. tuberculosis.
No local da reação, esses linfócitos proliferam e
Algumas lesões cicatrizam com fibrose e produzem citocinas, resultando na
calcificação, enquanto outras continuam a hipersensibilidade observada.
inflamação e necrose.
Imunidade e Proteção:
Latência e Persistência:
A hipersensibilidade tardia está associada a uma
A infecção pode ser considerada "latente" quando imunidade protetora, já que indivíduos TCT
o sistema imunológico controla a multiplicação positivos tendem a ser menos suscetíveis a nova
bacteriana, mas sem erradicá-la completamente. infecção por M. tuberculosis em comparação com
indivíduos TCT-negativos.
A "latência" pode ser imprecisa, pois os bacilos
permanecem ativos, formando biofilmes nas No entanto, hipersensibilidade tardia não garante
regiões necróticas. proteção contra a reativação da infecção.

GT 16 Tuberculose 6
 Alguns sugerem que o termo "persistente" seria Relação com TB Ativa:
mais adequado, pois os bacilos não estão inativos,
Casos de TB ativa podem ser acompanhados de
mas temporariamente escondidos.
reações fortemente positivas ao TCT, sugerindo
Infecção e Doença: que a presença de reatividade não impede a
reativação da infecção.
A infecção por TB é um continuum, e não um
estado binário (infecção vs. doença). Também há evidências de reinfecção por uma
nova cepa de M. tuberculosis em pacientes com
Biomarcadores sistêmicos podem ajudar a prever
doença ativa previamente tratada.
quais indivíduos irão progredir para a forma ativa
da doença, sendo valiosos para intervenções Conclusão:
profiláticas.
A infecção anterior ou a TB ativa não confere
imunidade protetora total, pois a reatividade ao
TCT não impede a reativação da doença ou a
reinfecção com uma nova cepa.

QUADRO CLÍNICO E APRESENTAÇÕES DA TUBERCULOSE

Quadro Clínico TB Miliar

TB PULMONAR A TB miliar deve-se à disseminação hematogênica dos

bacilos da TB.
A TB pulmonar pode ser convencionalmente
classificada em primária ou pós-primária (do tipo Embora em crianças seja frequentemente a
adulto, secundária). consequência de infecção primária, nos adultos pode
ser decorrente de infecção recente ou reativação de
Essa distinção foi desafiada por evidências
antigos focos disseminados.
moleculares decorrentes de áreas endêmicas para TB,
indicando que uma grande porcentagem de casos de As lesões consistem geralmente em nódulos
TB pulmonar no adulto resulta de infecção recente amarelados de 1 a 2 mm de diâmetro, que lembram
(seja infecção primária ou reinfecção), e não de sementes de milho (daí o termo miliar, criado por
reativação. patologistas no século XIX.

TB primária As manifestações clínicas são inespecíficas e

multiformes, dependendo do local de acometimento
Diferentemente do risco de aquisição da infecção por
predominante.
M. tuberculosis, o risco de desenvolver a doença após
ter sido infectado depende, em grande parte, de Na maioria dos casos, os sintomas de apresentação
fatores endógenos, como as defesas imunológicas consistem em febre, sudorese noturna, anorexia,
inatas e não imunológicas do indivíduo, bem como o fraqueza e perda de peso.
nível em que está funcionando a imunidade mediada
Algumas vezes, os pacientes apresentam tosse e
por célula isoladamente.
outros sintomas respiratórios devido ao
A doença clínica que ocorre diretamente após a comprometimento pulmonar, bem como sintomas
infecção é classificada como TB primária, sendo a sua abdominais.
ocorrência comum entre crianças nos primeiros anos
Os achados físicos consistem em hepatomegalia,
de vida e entre indivíduos imunocomprometidos.
esplenomegalia e linfadenopatia.
Embora a TB primária possa ser grave e disseminada,
O exame oftalmológico pode revelar tubérculos
geralmente não está associada a alto nível de
coroidianos, que são patognomônicos da TB miliar, em
transmissibilidade.
até 30% dos casos. Ocorre meningismo em  10% dos
casos.

É necessário ter elevado índice de suspeita para o

diagnóstico de TB miliar.

O paciente pode apresentar febre, sudorese noturna e

inapetência.

A tosse pode estar presente ou não, ou seja, sintoma

respiratório não é regra nesse caso.

GT 16 Tuberculose 7
 Com frequência, a radiografia de tórax revela um
padrão reticulonodular miliar (mais facilmente
observado em radiografia pouco penetrada), embora
possa não haver anormalidade radiográfica evidente no
estágio inicial da doença e entre pacientes infectados
pelo HIV.

Outros achados radiológicos consistem em grandes

infiltrados, infiltrados intersticiais (particularmente em
pacientes infectados pelo HIV e derrame pleural. A
A radiografia de tórax é geralmente normal, mas se ela microscopia do esfregaço de escarro é negativa na
estiver alterada, o achado mais frequente é a maioria dos casos.
linfonodomegalia hilar.
Podem-se observar várias anormalidades
Além disso, podem ser evidenciados infiltrados hematológicas, como anemia com leucopenia,
pulmonares e por conta disso ela pode ser confundida linfopenia, leucocitose neutrofílica, reações
com pneumonia bacteriana. leucemoides e policitemia. Foi relatada a ocorrência de
O complexo de Ranke (linfonodomegalia + nódulo de coagulação intravascular disseminada.
Ghon) é um achado característico (mas não Em pacientes com grave comprometimento hepático,
patognomônico) da tuberculose primária. são detectadas elevações dos níveis de fosfatase
Com o passar dos anos, esses nódulos podem alcalina e outras anormalidades nas provas de função
calcificar e serem visualizados hepática.
na radiografia de tórax. O resultado do TCT pode ser negativo em até metade
dos casos, porém a reatividade pode ser restabelecida
durante a quimioterapia.

O lavado broncoalveolar e a biópsia transbrônquica

tendem a fornecer confirmação bacteriológica, e os
granulomas são evidentes em amostras de biópsia de
fígado ou medula óssea de muitos pacientes.

Se não for diagnosticada, a TB miliar é fatal; entretanto,

com tratamento precoce e apropriado, a doença é
passível de cura.

O tratamento com glicocorticoides não demonstrou ser

benéfico.

Uma apresentação rara observada em idosos é a TB

miliar críptica, que possui uma evolução crônica
TB secundária ou pós-primária caracterizada por febre leve intermitente, anemia e, por
Quando a infecção é adquirida mais tarde durante a fim, comprometimento meníngeo precedendo a morte.
vida, a probabilidade de que o sistema imune maduro Uma forma septicêmica aguda, a TB miliar não reativa,
possa contê-la pelo menos temporariamente é maior. ocorre muito raramente e se deve à disseminação
Entretanto, os bacilos latentes podem persistir durante hematogênica maciça de bacilos da TB.
anos antes de serem reativados, produzindo TB A pancitopenia é comum nessa forma de doença, que
secundária (ou pós-primária), que, devido à frequente é rapidamente fatal. Ao exame post mortem, são
ocorrência de cavitação, é mais comumente infectante detectadas múltiplas lesões necróticas, porém não
do que a doença primária. granulomatosas (“não reativasˮ).
De modo geral, estima-se que até 10% dos indivíduos
infectados acabarão desenvolvendo TB ativa durante a

GT 16 Tuberculose 8
 sua vida – metade deles durante os primeiros 18 meses
após a infecção.

O risco é muito maior entre indivíduos

imunocomprometidos e, particularmente, naqueles
infectados pelo HIV.

A reinfecção de um indivíduo previamente infectado,

comum em áreas com altas taxas de transmissão de
TB, também pode favorecer o desenvolvimento da
doença.

É decorrente de uma reativação dos bacilos que

ficaram latentes dentro dos macrófagos.

Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum

durante a adolescência e em adultos jovens.

O principal sintoma dessa doença é a tosse seca ou

produtiva (com ou sem hemoptise).

Além disso, o paciente geralmente refere febre

vespertina, sudorese noturna e perda ponderal.

A dispneia pode estar presente se o acometimento

parenquimatoso for extenso.

Na radiografia de tórax é comum o encontro de

anormalidades, mesmo na ausência de sintomas.

O lobo superior é o mais acometido,

visto que a concentração de oxigênio lá é maior,
deixando o ambiente mais propício para crescimento
da micobactéria.

As alterações mais comuns são: infiltrado lobar e

cavitações.

Na tomografia de tórax, além de também serem

evidenciados esses achados, pode ser notada a

GT 16 Tuberculose 9
 presença do padrão “árvore em brotamentoˮ.

Como a TB secundária pode formar cavitações,

algumas complicações podem ocorrer.

Imagina que essa cavidade alcance a pleura.

Nesse caso o paciente pode ter pneumotórax.

Outras complicações que podem ocorrer na

tuberculose pós-primária são a hemoptise e a
aspergilose pulmonar (quando o Aspergillus infecta e
se desenvolve na cavidade).

O empiema tuberculoso é uma complicação possível,

mas rara, que resulta de uma cavidade com contato
com o espaço pleural e drenagem de material caseoso.

FORMA DIAGNÓSTICA
Diagnóstico Teste Rápido Molecular

O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR em

tempo real para detectar o material genético DNA do
M. tuberculosis TRMTB.

Essa técnica permite um diagnóstico rápido,

geralmente em até duas horas.

Além disso, ele também detecta simultaneamente a

presença de
resistência à rifampicina, uma das principais drogas
usadas para tratamento da tuberculose.

Esse teste tem uma sensibilidade de cerca de 90%,

maior do que a baciloscopia.

Ele também é específico para a M. tuberculosis.

Isso ajuda bastante para nós direcionarmos alguns

diagnósticos.

Por exemplo, imagine um paciente que tem a

baciloscopia positiva e um TRM
negativo.

O que eu posso tirar de conclusão com esses exames?

Que, provavelmente, o paciente tem infecção por
alguma micobactéria não tuberculosa MNT, afinal o
TRM é negativo para TB, mas tem algum BAAR no
escarro.

Geralmente a cultura que vai dizer a espécie da

micobactéria.

Esse teste está indicado nas seguintes situações:

 Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
laríngea;
Encontrar o bacilo parece simples, mas não é.  Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras

GT 16 Tuberculose 10
 É difícil documentar que essa micobactéria esteja no biológicas, como lavado broncoalveolar LBA, lavado
local investigado; muitas vezes na prática médica, gástrico, liquor, gânglios linfáticos e outros tecidos;
devemos iniciar o tratamento empírico baseado no  Triagem de resistência à rifampicina nos casos de
quadro clínico e exames do paciente. retratamento ou suspeita de falência do tratamento
(baciloscopia positiva após dois meses de tratamento);
Existem três formas de pesquisar a presença do bacilo.
Elas são: Como ele detecta o material genético da M.
 Visualizando-os diretamente na microscopia com a tuberculosis, não deve ser usado para controle de cura
coloração de Ziehl-Neelsen através da nos pacientes com TB, afinal, bacilos mortos ou
baciloscopia; inviáveis poderiam ser detectados no teste.
 Encontrando seu material genético na amostra obtida
através do
teste rápido molecular;
 Cultivando essa micobactéria em
meios de culturas
Cultura para Micobactéria
Alguns pacientes podem não ter tosse produtiva,
Esse é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de
dificultando a realização desses exames em amostra
tuberculose.
de escarro. O que pode ser feito é a indução do
escarro com solução salina hipert nica 5ml de soro Ele é mais sensível do que a baciloscopia e pode vir
fisiol gico  0,5ml de NaCl 20%. Esse procedimento com crescimento da M. tuberculosis nos casos onde a
deve ser feito em sala baciloscopia é negativa.
apropriada com pressão negativa, para evitar
O diagnóstico bacteriológico pode ser aumentado em
disseminação do bacilo pelo ambiente.
até 30%.
Baciloscopia
Além disso, esse é o único exame cujo perfil de
A baciloscopia é um exame simples, seguro e bastante sensibilidade da bactéria a outros antibióticos − do
difundido. esquema padrão de tratamento − conseguimos avaliar.

Ela consiste na pesquisa do bacilo através da Parece um exame maravilhoso, não é mesmo? Até
coloração de Ziehl-Neelsen. seria se não demorasse muito tempo para sair seu
resultado.
Pode ser feita em diversas amostras, sendo a
baciloscopia do escarro a mais importante, pois ela A amostra pode ser incubada em meio de cultura
permite detectar as pessoas bacilíferas (responsáveis sólido, que pode variar de 15 a 30 dias, mas pode
pela manutenção da cadeia de transmissão) e estender-se até 8 semanas para dar algum resultado.
definir quando elas deixam de transmitir a TB. Outro tipo de meio de cultura é o líquido, que é mais
Nos casos de TB extrapulmonar, esse exame pode ser caro e menos disponível, porém o tempo de detecção
realizado em outras amostras biológicas. do crescimento bacteriano é de 5 a 12
dias, podendo estender-se até 6 semanas.
A sensibilidade da baciloscopia do escarro não é muito
boa, permitindo a detecção de 60% a 80% dos casos De acordo com o Manual de Recomendações para o
de TB no adulto. Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a cultura
para a micobactéria está indicada nos seguintes casos:
Ou seja, caso o exame seja negativo e o paciente tiver
 Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo;
achados clínicos e radiológicos compatíveis com
 Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e
tuberculose pulmonar, devemos desconsiderar
persistência do quadro clínico;
o resultado dessa baciloscopia.
 Todo caso suspeito de TB em que não estiver
Em crianças esse exame não é indicado, já que é difícil disponível o TRM;
obter amostras de escarro de boa qualidade.  Suspeita de infecção por MNT (micobactéria não
Outros microrganismos também podem ter uma tuberculosa);
baciloscopia positiva e não ser TB.  Persistência de baciloscopia positiva após o segundo
mês de tratamento;
Ou seja, esse exame não é específico para  Recidivas
tuberculose.

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 De acordo com o Ministério da Saúde, a baciloscopia
do escarro é indicada:
 Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de
busca ativa;
 Em casos suspeitos de TB pulmonar
independentemente do tempo de tosse;
 Para controle de cura e acompanhamento de
pacientes já com tuberculose confirmada, afinal, esse
exame consegue dizer se na
amostra há bacilos viáveis ou não

TRATAMENTO E EFEITOS COLATERAIS

Tratamento Efeitos Colaterais

Devemos tratar os bacilos que se Os efeitos adversos são bem frequentes e podem ser
reproduzem dentro de lesões cavitárias e também divididos em “menoresˮ, que são aqueles que não
aqueles que se reproduzem lentamente dentro do necessitam de suspensão da medicação, e os
granuloma e dentro dos macrófagos. “maioresˮ, que causam a suspensão do tratamento.

Por esse motivo, o tratamento deve ser feito com várias As reações menores mais frequentes são:
drogas que atuem em mecanismos diferentes, para  Cor avermelhada da urina e suor, que é um efeito
atingir populações diversas de bacilos e evitar o adverso universal a todos os pacientes que fazem uso
aparecimento de resistência. da rifampicina. Por esse
motivo, no início do tratamento, você já deve avisar o
Além disso, o tratamento deve ser prolongado para
paciente que isso vai acontecer, para ele não ser pego
evitar recidivas da doença.
de surpresa.
Existem várias medicações que podem ser usadas para  Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e
o tratamento da tuberculose. epigastralgia. Todas as drogas do esquema básico
Esses fármacos são subdivididos em dois tipos: podem causar esses efeitos
 Os essenciais, que têm capacidade esterilizante e adversos. Se o paciente se queixar de algum desses
bactericida; sintomas, você deve mudar o horário da medicação
 Os acompanhantes, que são aqueles que protegem para duas horas após o café da
as drogas essenciais contra a resistência adquirida manhã.
durante o tratamento.  Prurido e exantema leve. A rifampicina e isoniazida
podem causar isso e o paciente deve ser orientado a
usar anti-histamínicos.
 Neuropatia periférica. A isoniazida é a principal
responsável por esse efeito adverso. O tratamento é
feito com a prescrição de piridoxina (vitamina B6.
 Dor articular, hiperuricemia, cefaleia e febre são
outros exemplos de efeitos menores que podem
acometer o paciente.

As reações maiores, que requerem suspensão do

tratamento, são as que coloquei na tabela a seguir.

Dica: lembre-se do padrão de hepatotoxicidade da

Perceba o seguinte: na lesão pulmonar cavitária, há rifampicina e isoniazida.
condições ideais para o crescimento do bacilo como
boa oferta de oxigênio, pH neutro e presença de
substâncias nutritivas, logo, esse crescimento é rápido.

Nos granulomas (lesões caseosas), o crescimento do

bacilo é intermitente.

Lá, a concentração de oxigênio é baixa e o pH é neutro

ou ácido, pois pode haver necrose tecidual com

GT 16 Tuberculose 12
 acúmulo de CO2
e ácido lático.

No meio intracelular, que seria no interior dos

macrófagos, o crescimento bacilar é lento, já que o pH
é ácido e tem baixas
concentrações de oxigênio.

Esses bacilos que ficam nos granulomas e macrófagos

são chamados de latentes e são os responsáveis pelos
casos
de recidivas.

É por conta deles que o tratamento da tuberculose

deve ser prolongado

ESQUEMA BÁSICO

De acordo com o Manual de Recomendações para

Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, o
tratamento da TB em maiores de 10 anos é divido em
duas fases:

Fase intensiva (ataque).

É feito com quatro drogas e tem o objetivo de reduzir

rapidamente os bacilos e eliminar aqueles com
resistência natural a alguns medicamentos.

As drogas são:
 Rifampicina R;
 Isoniazida I ou H;
 Pirazinamida P ou Z;
 Etambutol E.

Esse esquema é chamado de RIPE ou RHZE e deve ser

feito por 2 meses.

O paciente adquire os comprimidos, que já possuem as

quatro drogas em cada comprimido, e o ajuste pelo
peso é feito com o número de comprimidos.

Os comprimidos devem ser administrados

preferencialmente em jejum pela manhã.

Fase de manutenção.

É feito com duas drogas e tem o objetivo de eliminar os

bacilos latentes e evitar a recidiva da doença.

As drogas são:
 Rifampicina R;
 Isoniazida I ou H;

Esse esquema é chamado de RI ou RH e deve ser feito

por 4 meses ou mais a depender da forma clínica de
tuberculose.

Após completar a fase intensiva, o paciente adquire a

cartela de comprimidos da fase de manutenção

GT 16 Tuberculose 13
 que contêm a associação dessas duas drogas.

Geralmente, a quantidade de comprimidos por dia é a

mesma da fase intensiva.

A única diferença é que os comprimidos da fase de

manutenção só possuem a coformulação da
rifampicina e isoniazida.

TRATAMENTO PARA TB LATENTE

Tratamento para TB Latente Pessoas que devem tratar

A infecção latente pelo M. tuberculosis ILTB ocorre

quando uma pessoa tem contato com o bacilo, mas
não desenvolve sintomas e não transmite a
tuberculose. Regime de Tratamento

Populações com indicação para investigação Isoniazida – regime de escolha

 Não usar em hepatopatas, crianças  10 anos) e
pessoas acima de 50 anos;
 No adulto, a dose é de 300mg/dia e criança
10mg/Kg/dia;
 Tempo de tratamento: preferencialmente 9 meses
270 doses) ou 6 meses 180 doses). O número de
doses é mais importante do
que o tempo de tratamento. Caso o paciente não
complete as doses no tempo previsto, o tratamento
pode ser prolongado por mais 3
meses, até que ele use todas as doses. Exemplo: as
180 doses podem ser feitas de 6 a 9 meses e as 270
doses, de 9 a 12 meses.

Rifampicina
 Recomendada para quem não pode usar a isoniazida
Diagnóstico - hepatopatas, crianças  10 anos) e pessoas acima
de 50 anos;
 A dose no adulto é de 10mg/Kg/dia (máximo de
600mg/dia) e na criança, 15mg/Kg/dia;
 Tempo de tratamento: 4 meses, com um mínimo de
120 doses. Essas doses devem ser completadas em até
6 meses.

Indicações de tratamento com base nos exames

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 SEGUIMENTO DO PACIENTE APÓS O DIAGNÓSTICO
Após o início do tratamento, o paciente deve ser
acompanhado com exames e consultas conforme as
orientações do Manual de Recomendações para o
Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019
•
Seguimento clínico: o paciente deve ser acompanhado
com consultas mensais.
•
Seguimento bacteriológico: o paciente deve coletar Caso o paciente trate adequadamente e receba alta por
baciloscopia mensalmente. É esperado que ela cura e posteriormente desenvolva novo quadro de
negative a partir do final da segunda semana de tuberculose, definimos esse novo quadro como
tratamento. Não tem problema se ela permanecer recidiva.
positiva por um período um pouco mais longo, porém,
A suspensão do tratamento por mais de 30 dias
se ela continuar positiva até o final do segundo mês,
consecutivos é considerada abandono.
deve-se solicitar cultura para micobactéria com teste
de sensibilidade.
•
Seguimento radiológico: o paciente deve realizar
radiografia para acompanhar a evolução das lesões a
partir do segundo mês de tratamento. Outro exame
deve ser solicitado ao final do tratamento.
•
Seguimento laboratorial: o paciente deve realizar teste
para HIV, glicemia, função renal e hepática no primeiro
mês do tratamento. É no início do tratamento que as
transaminases podem se alterar.

CONDUTA PREVENTIVA APÓS O DIAGNÓSTICO

Conduta Preventiva Existem algumas estratégias para controlar a
disseminação da tuberculose.
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o
paciente eliminar bacilos no escarro.

Com o início do tratamento, a transmissão tende a

diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela

GT 16 Tuberculose 15
 encontra-se muito reduzida.

A importância de realizar baciloscopia de escarro de

controle reside não somente na confirmação da
eficácia do esquema terapêutico, mas também na
avaliação de risco para os contatos.

As medidas de controle da infecção pelo

M.tuberculosis devem ser mantidas até que seja
Avaliação dos contatos
confirmada a negativação ou bacilos não viáveis à
baciloscopia do caso fonte Pessoas que tiveram contato com caso confirmado de
tuberculose bacilífera devem ser questionadas sobre a
presença de sintomas de tuberculose.

Naquelas sintomáticas, deve-se iniciar a investigação

de tuberculose ativa.

Naquelas assintomáticas, deve ser solicitada a prova

tuberculínica e uma radiografia de tórax.

Caso a PT seja não reatora, ela deve ser repetida após

8 semanas.

Se houver um incremento de pelo menos 10mm a mais

em relação ao exame anterior, o paciente deve fazer a
radiografia de tórax e iniciar o tratamento de ILTB caso
o exame seja normal.

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GT 16 Tuberculose 17