Artigo Original

Relação da Função Pulmonar e da Força Inspiratória com

Capacidade Aeróbica e com Prognóstico na Insuficiência Cardíaca
Relationship of Lung Function and Inspiratory Strength with Exercise Capacity and Prognosis in Heart Failure

Sergio Henrique Rodolpho Ramalho,1 Alexandra Correa Gervazoni Balbuena de Lima,1 Fabiola Maria Ferreira
da Silva,1 Fausto Stauffer Junqueira de Souza,1 Lawrence Patrick Cahalin,3 Graziella França Bernardelli Cipriano,1,2
Gerson Cipriano Junior1,2
Programa de Pós-graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde – Universidade de Brasília,1 Brasília,DF – Brasil
Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação – Universidade de Brasília,2 Brasília, DF – Brasil
Universidade de Miami – Miller School of Medicine,3 Miami – EUA

Resumo
Fundamento: A espirometria é subutilizada na insuficiência cardíaca (IC) e não está claro o grau de associação de cada
defeito com a capacidade de exercício e com o prognóstico desses pacientes.
Objetivo: Determinar a relação da %CVF prevista (ppCVF) e do VEF1/CVF contínuos com: 1) pressão inspiratória máxima
(PImáx), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e desempenho ao exercício; e 2) prognóstico, para o desfecho
composto de morte cardiovascular, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular.
Métodos: Coorte de 111 participantes com IC (estágios AHA C/D) sem pneumopatia; foram submetidos a espirometria,
manovacuometria e teste cardiopulmonar máximo. As magnitudes de associação foram verificadas por regressões
lineares e de Cox (HR; IC 95%), ajustadas para idade/sexo, e p <0,05 foi considerado significativo.
Resultados: Com idade média 57±12 anos, 60% eram homens, 64% em NYHAIII. A cada aumento de 10% no VEF1/CVF
[β 7% (IC 95%: 3-10)] e no ppCVF [4% (2-6)], foi associado à reserva ventilatória (VRes); no entanto, apenas o ppCVF
associado à PImáx [3,8cmH2O (0,3-7,3)], à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) [2,1% (0,5-3,8)] e ao VO2 pico
[0,5mL/kg/min (0,1-1,0)], considerando idade/sexo. Em 2,2 anos (média), ocorreram 22 eventos; tanto FEV1/FVC (HR
1,44; IC 95%: 0,97-2,13) quanto ppCVF (HR 1,13; 0,89-1,43) não foram associados ao desfecho. Apenas no subgrupo
FEVE ≤50% (n=87, 20 eventos), VEF1/CVF (HR 1,50; 1,01-2,23), mas não ppCVF, foi associado a risco.
Conclusão: Na IC crônica, ppCVF reduzido associou-se a menor PImáx, FEVE, VRes e VO2 pico, mas não distinguiu
pior prognóstico em 2,2 anos de acompanhamento. Entretanto, VEF1/CVF associou-se apenas com VRes, e, em
participantes com FEVE ≤50%, o VEF1/CVF reduzido mostrou pior prognóstico proporcional. Portanto, VEF1/CVF e
ppFVC contribuem para melhor fenotipagem de pacientes com IC.
Palavras-chave: Insuficiência Respiratória; Músculos Respiratórios; Função Ventricular; Tolerância ao Exercício;
Medição de Risco.

Abstract
Background: Spirometry is underused in heart failure (HF) and the extent to which each defect associates with exercise capacity and prognosis
is unclear. Objective: To determine the distinct relationship of continuous %predicted FVC (ppFVC) and FEV1/FVC with: 1) maximal inspiratory
pressure (MIP), left ventricular ejection fraction (LVEF), exercise performance; and 2) prognosis for the composite of cardiovascular death, heart
transplantation or left ventricular assist device implant.
Methods: A cohort of 111 HF participants (AHA stages C/D) without diagnosed pneumopathy, spirometry, manovacuometry and maximum
cardiopulmonary test. The association magnitudes were verified by linear and Cox (HR; 95% CI) regressions, age/sex adjusted. A p<0.05 was
considered significant.
Results: Age was 57±12 years, 60% men, 64% in NYHA III. Every 10%-point increase in FEV1/FVC [β 7% (95% CI: 3–10)] and ppFVC [4% (2-6)]
associated with ventilatory reserve (VRes), however only ppFVC associated with MIP [3.8 cmH2O (0.3-7.3)], LVEF [2.1% (0.5-3.8)] and VO2peak
[0.5 mL/kg/min (0.1–1.0)], accounting for age/sex. In 2.2 years (mean), 22 events occurred, and neither FEV1/FVC (HR 1.44; 95% CI: 0.97–2.13)
nor ppFVC (HR 1.13; 0.89–1.43) was significantly associated with the outcome. Only in the LVEF ≤50% subgroup (n=87, 20 events), FEV1/FVC
(HR 1.50; 1.01–2.23), but not ppFVC, was associated with greater risk.

Correspondência: Sergio Henrique Rodolpho Ramalho •

Universidade de Brasília – Faculdade de Ceilândia – Laboratório de Fisiologia - Campus Universitário, Centro Metropolitano – CEP 72220-275,
Ceilândia Sul, Brasílie, DF – Brasil
E-mail: shrramalho@gmail.com
Artigo recebido em 20/10/2020, revisado em 02/04/2021, aceito em 12/05/2021

DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20201130

680 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

Conclusions: In chronic HF, reduced ppFVC associated with lower MIP, LVEF, VRes and VO2peak, but no distinct poorer prognosis over 2.2 years
of follow-up. Distinctively, FEV1/FVC was associated only with VRes, and, in participants with LVEF ≤50%, FEV1/FVC reduction proportionally
worsened prognosis. Therefore, FEV1/FVC and ppFVC add supplementary information regarding HF phenotyping.
Keywords: Respiratory Insufficiency; Respiratory Muscles; Ventricular Function; Exercise Tolerance; Risk Assessment.
Full texts in English - http://abccardiol.org/en

Introdução 2018, correspondendo a pelo menos 24 meses de

A insuficiência cardíaca (IC) e a disfunção pulmonar acompanhamento. Pacientes diagnosticados com IC,
independentemente da etiologia ou FEVE, deveriam estar
frequentemente coexistem, emergindo de vários mecanismos:
clinicamente estáveis por pelo menos 3 meses antes da
espessamento septal e congestão parenquimatosa; redução
inclusão no estudo (sem descompensação ou hospitalização),
da função vascular pulmonar e hipoperfusão microvascular;
sem doença pulmonar diagnosticada (asma, DPOC, enfisema
desregulação e remodelação das vias aéreas; fraqueza
ou em uso de broncodilatadores), sem condições clinicas
muscular inspiratória e periférica; desequilíbrio dos
que impossibilitassem um CPX máximo em cicloergômetro.
quimio, ergo e metaborreflexos para controle ventilatório;
Os participantes foram submetidos à ecocardiograma (HD
cardiomegalia; e diminuição da condutância brônquica.1-3
11XE, Phillips, Amsterdam, Holanda) até 1 mês antes da
No entanto, a espirometria é amplamente subutilizada
inclusão. Para esta análise, incluímos 111 pacientes com
na IC. Mesmo quando IC e doença pulmonar obstrutiva
IC, considerando dados espirométricos incompletos em
crônica (DPOC) coexistem, 80% dos indivíduos realizam
43 participantes, e 4 não conseguiram manobras com
ecocardiografia, mas <50% realizam espirometria.4-6
qualidade mínima para interpretação adequada.13
Alterações ventilatórias subclínicas estão presentes
No primeiro dia, os indivíduos foram submetidos à avaliação
nos estágios iniciais da IC, contribuindo para dispneia e
clínica, seguida de avaliação da força respiratória e espirometria
intolerância ao exercício.3 A obstrução das vias aéreas pode ser
após 30 minutos de repouso. O CPX foi realizado no dia
encontrada principalmente em pacientes não compensados,
seguinte. O ecocardiograma foi realizado de acordo com
e defeitos restritivos são descritos, sobretudo, em indivíduos
as recomendações;14 a pressão sistólica da artéria pulmonar
crônicos e estáveis. 7,8 O reconhecimento de alterações
(PSAP) foi estimada a partir da velocidade de pico do jato
espirométricas de base fundamenta a interpretação do teste de
de regurgitação tricúspide com Doppler, quando disponível.
exercício cardiopulmonar (CPX) para o diagnóstico diferencial
Hipertensão e diabetes foram definidos com base no autorrelato,
de limitação de esforço,8,9 e também identifica o risco de
uso de medicamentos ou medidas elevadas na consulta (pressão
mortalidade em IC com fração de ejeção preservada (ICFEP)
arterial ≥140/90 mmHg e glicemia de jejum ≥126 ou glicose
ou IC com fração de ejeção reduzida (ICFER).10,11
aleatória ≥200mg/dL, respectivamente). Dislipidemia foi
No entanto, a associação dos parâmetros espirométricos definida como LD L≥160mg/dL ou uso de hipolipemiante.
com a limitação do exercício e prognóstico na IC ainda é O tabagismo foi autorrelatado. O cardiologista assistente
controversa,8 dado o seu uso em diferentes fenótipos e estados informou a etiologia primária da IC e a prescrição farmacológica.
de gravidade da IC, a possível contribuição diferencial de cada
Todos os participantes assinaram um termo de
defeito obstrutivo e restritivo e as potenciais relações não
consentimento informado e a aprovação do conselho de
lineares e pouco exploradas entre as disfunções pulmonares
revisão institucional foi obtida no Comitê de Ética em Pesquisa
e cardíacas.12 Nossa hipótese é que, na IC estável crônica,
da Universidade de Brasília (CAAE 50414115.4.0000.0030).
o comprometimento da capacidade vital forçada (CVF) e da
relação do volume expirado forçado em 1 segundo (VEF1)/
CVF se associam de forma diferente com outros parâmetros Avaliação da função pulmonar e força respiratória
funcionais em repouso e no exercício e, consequentemente, A espirometria foi realizada de acordo com as
com pior prognóstico. Portanto, os objetivos foram (1) definir recomendações-padrão.13 VEF1 foi obtido a partir do volume
até que ponto o VEF1/CVF e CVF se associam com a fração de gás exalado no primeiro segundo da expiração. A CVF
de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), força respiratória foi obtida a partir do volume de gás vigorosamente exalado
e respostas ao exercício; e (2) determinar suas associações após uma inspiração máxima (Microlab, Carefusion, Yorba
com a incidência de eventos cardiovasculares maiores (morte Linda, USA). A melhor de cinco tentativas foi utilizada.
cardiovascular, transplante cardíaco e dispositivo de assistência Os parâmetros de referência derivaram de equações
ventricular esquerda (DAVE). brasileiras.15 O VEF1/CVF e o percentual do previsto da
CVF (ppCVF) foram considerados as principais exposições
primárias como variáveis contínuas na análise principal.
Métodos Em análise de sensibilidade, também analisamos os tercis
de cada padrão espirométrico e, ainda, a dicotomização
População do estudo e características clínicas em padrões obstrutivo e não obstrutivo (VEF1/CVF≤70 e
Esta coorte incluiu 158 pacientes consecutivos com IC >70, respectivamente) e padrões restritivos e não restritivos
encaminhados ao laboratório de fisiologia (Universidade (ppCVF <80% e ≥80%, respectivamente). A força muscular
de Brasília, Brasília, Brasil) para CPX de junho de 2015 inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx) máximas foram
a julho de 2016, que foram seguidos até julho de medidas de acordo com as recomendações,16 obtidas com

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691 681

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

um transdutor digital (MVD300, Globalmed, Porto Alegre, variáveis de exposição contínuas, com estrutura cardíaca,
Brasil). Os participantes estavam na posição sentada usando força respiratória e parâmetros do CPX como variáveis
clipe nasal e bocal. A PImáx foi determinada com um esforço dependentes, em modelos não ajustados e ajustados por
inspiratório máximo a partir do volume mais próximo idade e sexo, exibidos como coeficiente-ß e intervalo de
possível ao residual, contra uma via aérea ocluída, com confiança 95% (95%IC), para cada 10 pontos percentuais
escape aéreo mínimo (2mm). A PEmáx foi determinada com de aumento no parâmetro espirométrico. Considerando
um esforço expiratório máximo a partir do mais próximo a distribuição normal e a independência das observações
possível da capacidade, contra uma via aérea obstruída. dentro de cada modelo (correlação de Pearson <0,35 entre
Foram realizadas três a cinco manobras reprodutíveis (≤10% cada exposição e desfecho), as premissas foram verificadas
da variação entre os valores), sustentadas por pelo menos para a regressão linear. Para abordar potenciais associações
1 segundo cada; foram separadas por 1 minuto de descanso não lineares, também testamos modelos polinomiais (splines)
e o maior valor foi utilizado para análise.16 A PImáx baixa foi cúbicos restritos usando 3 a 7 nós, não ajustados e ajustados
considerada quando a PImáx era ≤80cmH2O em homens e para idade e sexo.
≤60cmH2O em mulheres.17 Pa r a a n á l i s e d e s e n s i b i l i d a d e , a s v a r i á v e i s d e
exposição também foram categorizadas em: a) tercis
Teste de esforço cardiopulmonar sexo‑específicos para VEF 1 /CVF e ppCVF, sendo o
Os pacientes foram submetidos a um CPX máximo, primeiro tercil representando a pior função pulmonar, e
sintoma‑limitado, 18 usando o protocolo de rampa com o terceiro tercil, a melhor função pulmonar; e b) grupos
cicloergômetro (Corival, Lode, Holanda) e um analisador dicotômicos, comparando padrões obstrutivos (VEF1/CVF
metabólico de gases expirados (Quark CPET, Cosmed, Itália). ≤70) com não obstrutivos (VEF 1/CVF >70) e padrões
Calibração de gases e volumes foi realizada antes de cada restritivos (ppCVF <80%) com não restritivos (ppCVF
teste. A ventilação-minuto (VE), o consumo de oxigênio (VO2) ≥80%). Regressões lineares e logísticas e teste de Qui-
e a produção de dióxido de carbono (VCO2) foram adquiridos quadrado para tendência foram usados para avaliar as
respiração por respiração e a média foi calculada em intervalos associações. Para verificar possíveis assimetrias entre
de 10 segundos. O limiar anaeróbio ventilatório (LAV) foi participantes incluídos e excluídos, esses grupos foram
determinado pelo método V-slope. O VO2 de pico foi definido comparados usando o Qui-quadrado para variáveis
como a maior média de 10 segundos durante o platô final, categóricas e teste t para amostras independentes para
contínuas.
se o paciente o atingiu, ou a maior média de 20 segundos no
minuto final do teste sintoma-limitado. O VE/VCO2-slope foi Para a análise prospectiva, regressão de Cox foi utilizada
calculado a partir de uma regressão linear, entre a VE e a VCO2 para determinar a magnitude da associação entre a redução de
desde o início do teste até o pico do exercício. Devido à fadiga 10 pontos percentuais na função pulmonar com o a incidência
relatada nos testes preliminares de VVM (ventilação voluntária do desfecho composto, mostrado como hazard ratio (HR)
máxima) (não exibidos), subestimando resultados de manobras e IC 95%. Associações não lineares foram investigadas
forçadas subsequentes ou limitando a realização de medida usando regressão cúbica restrita (spline) com o número de
reprodutível, especialmente nos pacientes mais avançados, nós selecionados para minimizar o modelo AIC (3 a 7 nós
não conseguimos utilizar a VVM como padrão em toda a testados). A presunção de riscos proporcionais foi testada para
coorte, para garantir a comparabilidade. Portanto, a reserva todos os modelos usando resíduos de Schoenfeld, e nenhuma
ventilatória foi estimada a partir do VEF1 (calculada como 100- violação foi detectada.
[VE/(VEF1×40)×100]).18 A potência circulatória foi calculada Para a análise prospectiva, a regressão de Cox foi usada
a partir do produto do VO2 pico e pressão arterial sistólica para determinar a magnitude da associação da diminuição
máxima e a potência ventilatória calculada pelo quociente de 10 pontos percentuais na variável da espirometria com
entre a pressão arterial sistólica máxima e a Ve/VCO2-slope.19 o desfecho composto incidental, mostrado como razão
de risco (HR) e IC 95%. As associações não lineares foram
Eventos incidentais investigadas usando regressão spline cúbica restrita com o
número de nós selecionados para minimizar o modelo AIC
O desfecho incidental foi composto de mortalidade
(3 a 7 nós testados). A suposição de riscos proporcionais
cardiovascular, transplante cardíaco de urgência ou
foi testada para todos os modelos usando resíduos de
implantação de DAVE após a inclusão no estudo. A vigilância
Schoenfeld, e nenhuma violação foi detectada. Como
dos eventos ocorreu a cada 3 meses, por meio telefônico,
abordagem de sensibilidade, regressões de Cox foram
revisando prontuários hospitalares ou confirmação de registros
realizadas restringindo 4 subgrupos: FEVE ≤50%; FEVE
de atestados de óbito.
>50%; PImáx baixa; e PImáx normal.
Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado significativo
Abordagem estatística
para todas as análises. Foi utilizado o programa STATA versão
As características gerais foram descritas usando média e 14.2 (Stata Corp LP, College Station, Texas, EUA).
desvio padrão para variáveis contínuas e números absolutos e
porcentagens para variáveis categóricas. Kolmogorov-Smirnov
foi utilizado e todas as variáveis mostraram distribuição Resultados
normal. Para a análise transversal, foi utilizada regressão Entre os 111 participantes com IC, a etiologia isquêmica
linear para avaliar associações entre VEF1/CVF e ppCVF, como foi predominante, estágios American Heart Association C

682 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

ou D, tratados de acordo com as diretrizes, dentre os quais com FEVE >50%, apenas dois eventos ocorreram. Em
24 apresentaram FEVE >50% (Tabela1). Aproximadamente segundo lugar, entre indivíduos com baixa PImáx (n=51,
metade dos indivíduos apresentava um padrão restritivo 13 eventos), VEF 1/CVF reduzido foi associado a maior
(ppCVF <80%); um quarto, um padrão obstrutivo (VEF1/ risco para o desfecho primário (HR 1,72; 1,14-2,61;
CVF≤70); e 14 indivíduos (13%), disfunções combinadas; p=0,009), enquanto no subgrupo com PImáx normal
enquanto, em 40 deles (36%), a espirometria era normal. Dos (n=57, seis eventos), não foi associado ao desfecho (HR
26 (23%) pacientes com índice de massa corporal (IMC) maior 0,98; 0,36‑2,69) (Figura Suplementar S1)
que 30kg/m2, 15 (65%) apresentaram um ppCVF <80%.
Entre 57 pacientes com ppCVF <80% (51%), 15 tinham Relação da porcentagem da CVF prevista com variáveis
IMC >30kg/m2. Baixa PImáx foi um achado frequente. O funcionais e com prognóstico
VO2 de pico médio foi baixo, mesmo garantindo critérios de
esforço máximo. A fadiga muscular geral ou a de membros Considerando a idade e o sexo, cada aumento
inferiores foram sintomas limitantes, não houve sibilância ou de 10 pontos percentuais no ppCVF ajustado foi
cianose. Cinco pacientes apresentaram reserva ventilatória proporcionalmente associado a um aumento linear no VEF1,
inferior a 20%, dentre eles 4 com 10% a 15%; com distúrbios de 230mL (IC 95% 190-270mL, p <0,001) (Tabela 2). A
basais restritivos (3) ou combinados (2) e FEVE <34%. Entre PImáx também aumentou 3,8cmH2O (IC 95% 0,3-7,3, p =
estes, o intervalo RQ foi 1,09 e 1,22. Aqueles não incluídos 0,03), mas a análise não linear mostrou que essa associação
por falta de dados ou por espirometria de má qualidade foi mais robusta para ppCVF <80% (Tabela 2 e Figura 1G).
apresentaram características semelhantes aos incluídos, A PImáx baixa foi mais frequente em indivíduos com IC
exceto pela média de idade mais jovem (51,6±14,2 anos) com padrão restritivo (n=34, 65%) quando comparados
(Tabela Suplementar S1). àqueles sem padrão restritivo (n=17, 32%; p <0,001). A
FEVE aumentou aproximadamente 2 pontos percentuais
para cada aumento de 10 pontos percentuais no ppCVF,
Relação do VEF1/CVF com variáveis funcionais
​​ e
que também foi mais proeminente quando ppCVF <80%
com prognóstico
(Figura 1F). Em relação ao CPX, quanto maior o ppCVF,
Em modelos contínuos, o VEF1/CVF foi proporcionalmente maior a potência de pico, o VO2 de pico relativo e a reserva
associado ao VEF1 e à reserva ventilatória pelo CPX, de ventilatória nos modelos ajustados. Nenhuma outra métrica
modo que, a cada aumento de 10 pontos percentuais no de estrutura ou função cardiopulmonar foi associada ao
VEF1/CVF, houve aumento de 200mL (IC 95% 100-310mL, ppCVF, como variável contínua (Tabela 2) ou categorizada
p <0,001) em VEF1 e de 7 pontos percentuais (IC 95% em tercis (Tabela Suplementar S3).
3-10%; p <0,001) de aumento na reserva ventilatória,
O ppFVC mais baixo não foi capaz de distinguir
após ajuste para idade e sexo (Tabela 2). Embora a PImáx
indivíduos com IC sob maior risco para o desfecho
baixa fosse um achado comum em indivíduos com padrão
composto na análise primária (Tabela 3 e Figura 2) ou de
obstrutivo (n=15, 54%), a frequência foi semelhante
sensibilidade (Figura Suplementar S2).
quando comparada ao padrão não obstrutivo (n=36,
47%; p=0,54), e a PImáx não foi associada ao VEF 1/
CVF contínuo (p=0,90). Além disso, foi observada uma Discussão
associação não linear entre VEF1/CVF e VEF1, de forma Em uma coorte de mundo real de 111 indivíduos com
que essa relação é mais robusta se VEF1/CVF for inferior a IC crônica de classes C ou D, dentro de uma ampla faixa
75% (Figura 1A). Nenhuma outra métrica de estrutura ou de fração de ejeção, investigamos como o espectro de
função cardiopulmonar foi associada com VEF1/CVF. Esses distúrbios espirométricos normal a grave se relacionava com
achados foram consistentes também entre os tercis VEF1/ as métricas funcionais de repouso e de exercício, e com
CVF (Tabela Suplementar S2). eventos cardiovasculares incidentais maiores. Em todas as
No seguimento médio de 2,2±0,7 anos, 15 indivíduos faixas de obstrução das vias aéreas e de comprometimento
tiveram morte cardiovascular, 3 foram transplantados da capacidade vital, levando em consideração a idade e
e 4 tiveram implante de DAVE. Houve tendência de o sexo, tanto o VEF1/CVF baixo quanto o ppCVF foram
menor VEF 1 /CVF aumentar o risco para o desfecho associados à redução da reserva ventilatória ao exercício,
composto, porém não foi linearmente significativo quando mas apenas o ppCVF baixo foi associado à menor fração
considerados a idade e o sexo (Tabela 3). Por outro lado, de ejeção, fraqueza inspiratória e menor capacidade de
houve associação não linear entre VEF1/CVF e o desfecho exercício, que foi mais proeminente quando o ppCVF foi
composto, de forma que o risco diminui quando VEF1/CVF inferior a 80%. Embora tais disfunções pulmonares fossem
>75 (Figura 2). comuns, o risco para o desfecho composto de morte
Duas análises de sensibilidade foram realizadas. cardiovascular, transplante cardíaco ou implante de DAVE
Primeiramente, excluindo aqueles com FEVE >50% teve associação não linear apenas com VEF1/CVF, mas não
(n=24), dentre os 87 sujeitos restantes, 20 eventos com ppCVF, sugerindo um melhor prognóstico com padrão
ocorreram. Nesse cenário, cada redução de 10 pontos não obstrutivo (VEF 1/CVF >75%). Além disso, entre os
percentuais no VEF1/CVF foi associada a um aumento de subgrupos de baixa FEVE e baixa PImáx, apenas o VEF1/CVF
50% na probabilidade de o desfecho composto incidir por reduzido distinguiu um risco maior. Portanto, VEF1/CVF e
ano de observação, levando em consideração a idade e ppCVF fenotipam aspectos clínicos de pacientes com IC
o sexo (p=0,04) (Figura Suplementar S1). Entre aqueles de maneira diferente (Figura 3).

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691 683

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

Tabela 1 – Características basais da população com insuficiência cardíaca (n=111). Valores são mostrados como média ± DP ou n (%)
Participantes, n 111
Dados demográficos e clínicos
Idade, anos 57,4 ± 11,8
Masculino, n(%) 67 (60%)
Etiologia, n(%)
Chagas 32 (29%)
Isquêmica 43 (39%)
Idiopática 23 (21%)
Outra 13 (12%)
IMC, kg/m2 26,6 ± 4,8
IMC >30 kg/m2; n(%) 26 (23%)
História médica
Hipertensão, n(%) 63 (57%)
Diabetes, n(%) 20 (18%)
Fumantes ativos, n(%) 29 (26%)
Dislipidemia, n(%) 44 (40%)
NYHA, n(%)
I 15 (13%)
II 25 (22%)
III 71 (64%)
Medicações e dispositivos
Betabloqueadores, n(%) 100 (90%)
IECA/BRA, n(%) 94 (84%)
Espironolactona, n(%) 73 (66%)
Digoxina, n(%) 22 (20%)
Estatina, n(%) 70 (63%)
Furosemida, n(%) 67 (60%)
Marca-passo/CDI, n(%) 25 (22%)
Função pulmonar
VEF1, L 2.3 ± 0.7
CVF, L 3.0 ± 0.9
Porcentagem prevista da CVF, % 80 ± 17
Porcentagem prevista da CVF <80% 57 (51%)
VEF1/CVF 75 ± 9
VEF1/CVF ≤70 28 (25%)
PEmáx, cmH2O 84,7 ± 40,1
PImáx, cmH2O 75,4 ± 35,4
PImáx reduzida, n(%) 51 (49%)
Ecocardiograma
FEVE, % 38,4 ± 15,0
FEVE >50%, n(%) 24 (23%)
Volume do AE indexado, mL/m2 44,7 ± 16,7
PSAP estimada, mmHg 38,9 ± 12,0
Teste cardiopulmonar
Potência de pico, W 80,3 ± 30,6
Frequência cardíaca de pico, bpm 118 ± 26
Pressão sistólica de pico, mmHg 151 ± 25
VO2 absoluto de pico, mL/min 966 ±401
VO2 relativo de pico, mL/kg/min 13,4 ± 4,6
RER 1,23 ± 0,18
VO2 absoluto no LAV, mL/min 618 ± 281
VO2 relativo no LAV, mL/kg/min 8,6 ± 3,5
Pulso de O2, mL/batimento 8.4 ± 3.1
OUES 1145 ± 465
VE max, (L/min) 45.0 ± 16.6
Reserva ventilatória, % 48 ± 19
VE/VCO2 slope 37.3 ± 8.1
Poder circulatório, mmHg.mL/kg/min 2165 ± 1024
Poder ventilatório, mmHg 4.3 ± 1.4
IMC: índice de massa corporal; VEF1: volume expirado forçado em 1 segundo; CVF: capacidade vital forçada; NYHA: classe funcional da New York Heart
Association; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina II; CDI: cardioversor desfibrilador
implantável; PEmáx: pressão expiratória máxima; PImáx: pressão inspiratória máxima; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo do ventrículo
esquerdo; AE: átrio esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; VO2: consumo de oxigênio; OUES: curva da eficiência de captação de oxigênio;
VE: ventilação minuto; VE/VCO2 slope: VE/produção de dióxido de carbono; RER: razão de troca respiratória; LAV: limiar anaeróbio ventilatório.

684 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

Tabela 2 – Relação contínua entre os parâmetros espirométricos (por aumento de 10 pontos percentuais em cada VEF1/CVF e ppCVF) e
a função cardiopulmonar em participantes com insuficiência cardíaca

VEF1/CVF % prevista da CVF

Função cardíaca e pulmonar
Coeficiente (95%IC) p Coeficiente (95%IC) p

VEF1, Modelo 1 0,24 (0,10; 0,38) 0,001 0,25 (0,18; 0,31) <0,001
L Modelo 2 0,20 (0,10; 0,31) <0,001 0,23 (0,19; 0,27) <0,001

PEmáx Modelo 1 2,7 (-6,6; 11,9) 0,57 -0,9 (-5,8; 4,1) 0,73
cmH2O Modelo 2 0,6 (-7,5;8,8 0,88 -1,5 (-5,8; 2,9) 0,50

PImáx, Modelo 1 0,9 (-0,6; 8,2) 0,81 4,1 (0,2; 8,1) 0,04
cmH2O Modelo 2 0,4 (-6,1; 6,9) 0,90 3,8 (0,3; 7,3) 0,031
Modelo 1 1,9 (-1,0; 4,9) 0,20 2,2 (0,6; 3,9) 0,007
FEVE, %
Modelo 2 1,6 (-1,4; 4,7) 0,28 2,1 (0,5; 3,8) 0,013

Potência pico, Modelo 1 1,5 (-4,6; 7,6) 0,63 4,2 (0,9; 7,5) 0,012
W Modelo 2 0,3 (-4,3; 4,9) 0,89 3,5 (1,1; 6,0) 0,005
Modelo 1 30 (-50; 111) 0,45 35 (-9; 78) 0,11
VO2 absoluto de pico, mL/min
Modelo 2 18 (-49; 86) 0,59 27 (-9; 63) 0,14
Modelo 1 -0,3 (-1,3; 0,6) 0,47 0,6 (0,1; 1,1) 0,02
VO2 relativo de pico, mL/kg/min
Modelo 2 -0,4 (-1,3; 0,4) 0,30 0,5 (0,1; 1,0) 0.028
Modelo 1 -0,01 (-0,05; 0,02) 0,48 0,02 (-0,003; 0,04) 0,09
Razão de troca ventilatória
Modelo 2 -0,01 (-0,05; 0,02) 0,40 0,01 (-0,003; 0,03) 0,10
Modelo 1 -8 (-66; 49) 0,77 12 (-20; 44) 0,45
VO2 absoluto no LAV, mL/min
Modelo 2 -12 (-67; 44) 0,68 13 (-18; 44) 0,42
Modelo 1 -0,7 (-1,4; -0,004) 0,05 0,2 (-0,2; 0,6) 0,31
VO2 relativo no LAV, mL/kg/min
Modelo 2 -0,7 (-1,4; 0,007) 0,05 0,2 (-0,2; 0,6) 0,25

Pulso de O2, Modelo 1 0,4 (-0,2; 1,0) 0,21 0,1 (-0,2; 0,5) 0,45
mL/batimento Modelo 2 0,4 (-0,2; 0,9) 0,18 0,1 (0,2; 0,4) 0,47
Modelo 1 62 (-31; 155) 0,19 19 (-32; 70) 0,47
OUES
Modelo 2 48 (-34; 130) 0,25 9 (-36; 54) 0,70

VE máx, Modelo 1 -0,4 (-3,7; 2,9) 0,82 1,6 (-0,2; 3,4) 0,08
L/min Modelo 2 -0,6 (-3,3; 2,1) 0,68 1,5 (0,02; 2,9) 0,05
Modelo 1 7,4 (3,9; 10,9) <0,001 4,6 (2,8; 6,5) <0,001
Reserva ventilatória, %
Modelo 2 6,8 (3,3; 10,3) <0,001 4,3 (2,5; 6,2) <0,001
Modelo 1 -0,2 (-2,0; 1,7) 0,87 -0,6 (-1,6; 0,3) 0,19
VE/VCO2 slope
Modelo 2 0,2 (-1,6; 2,0) 0,85 -0,5 (-1,5; 0,5) 0,35
Modelo 1 -20 (-202; 163) 0,83 85 (-14; 183) 0,09
Pot. circulatória, mmHg.mL/kg/min
Modelo 2 -43 ( -212; 125) 0,61 72 (-19; 163) 0,12
Modelo 1 0,08 (-0,20; 0,35) 0.59 0.12 (-0,03; 0,27) 0,11
Pot. ventilatória, mmHg
Modelo 2 0,04 (-0,22; 0,31) 0.76 0.10 (-0,04; 0,24) 0,17
VEF1: volume expirado forçado em 1 segundo; CVF: capacidade vital forçada; PEmáx: pressão expiratória máxima; PImáx: pressão inspiratória máxima;
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo do VE; VO2: consumo de oxigênio; LAV: limiar anaeróbio ventilatório; OUES: curva da eficiência de
captação de oxigênio; VE: ventilação minuto; VCO2: produção de dióxido de carbono; Pot.: potência. Modelo 1: não ajustado; Modelo 2: idade e sexo.
Nota: valores de p se referem à respectiva análise de regressão linear.

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691 685

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

A 3.5 30 3.5 30 E
Global p<0.001* Global p<0.001*

3 3

Percentagem
20 20
VEF1 (L)

2.5 2.5

2 2
10 10
1.5 1.5

1 1
0 0
50 60 70 80 90 100 40 60 80 100 120

B Global p=0.412
30 Global p=0.007* 30 F
50 50

40 40

Percentagem
20 20

30 30
10 10
20 20

10 0 10 0
50 60 70 80 90 100 40 60 80 100 120
(cmH2O)

C 100 30 100 30 G
Overall p=0.088 Global p=0.009*

80 80

Percentagem
20 20

60 60

10 10
40 40

20 0 20 0
50 60 70 80 90 100 40 60 80 100 120

D 1400 30 1400 30 H
Global p=0.537 Global p=0.062
VO2 pico (mL/min)

1200 1200
Percentagem

20 20

1000 1000

10 10
800 800

600 0 600 0
50 60 70 80 90 100 40 60 80 100 120
VEF1/CVF (%) Percentual previsto CVF (%)

Figura 1 – Associação contínua da VEF1/CVF (azul) e do percentual previsto da CVF (vermelho-claro) com VEF1, FEVE, PImáx e VO2 de usando splines cúbicos
restritos. Modelos foram construídos usando splines cúbicos restritos com 3 nós. *p <0,05 em modelos adicionalmente ajustados para idade e sexo.

686 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

Tabela 3 – Associação das variáveis espirométricas basais com a incidência do desfecho composto (mortalidade cardiovascular,
transplante cardíaco e implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda; 22 eventos) entre participantes com insuficiência
cardíaca (n=111), acompanhados por 2,2±0,7 anos

Ajuste por sexo

Não ajustado
n Eventos p e idade p
HR (95%IC)*
HR (95%IC)*
VEF1/CVF
Obstrutivo 28 9
2,45 (1,05-5,77) p=0,039 2,28 (0,95-5,44) p=0,064
Não obstrutivo 83 13
Contínuo 111 22 1,48 (1,00-2,18) p=0,050 1,44 (0,97-2,13) p=0,069
ppCVF
Restritivo 57 14
1,83 (0,77-4,37) p=0,172 1,86 (0,78-4,44) p=0,163
Não restritivo 54 8
Contínuo 111 22 1,16 (0,92-1,46) p=0,207 1,13 (0,89-1,43) p=0,306
*por 10 unidades de redução. Nota: valores de p se referem à respectiva análise de regressão de Cox.

Figura 2 – Associações contínuas de VEF1/CVF (azul) e percentual previsto da CVF (vermelho) basais com o desfecho composto (morte cardiovascular,
transplante cardíaco e implante de dispositivo de assistência ventricular), em tempo médio de acompanhamento de 2,2±0,7 anos (22 eventos).
Modelos foram construídos para a variável primária de exposição (VEF1/CVF e percentual previsto da CVF) usando splines cúbicos restritos com 3 nós.
Linear corresponde à análise de regressão de Cox. *p <0,05 em modelos adicionalmente ajustados para idade e sexo.

Relação de função pulmonar de repouso com (VO2 de pico) do que a FEVE.8,20 Portanto, espera‑se que
desempenho ao exercício a ventilação voluntária máxima (derivada do VEF1) seja
Os efeitos diretos da IC nas vias aéreas, como congestão prejudicada na IC, proporcionalmente à gravidade da
vascular, edema parenquimatoso e alveolar e fibrose disfunção pulmonar subjacente. No entanto, a intolerância
intersticial, estão relacionados à constrição aguda/subaguda ao exercício em indivíduos com IC é multifatorial, e a reserva
do diâmetro das vias aéreas e à redução subaguda/crônica ventilatória reduzida no pico expressa apenas parcialmente a
do volume pulmonar.1-3 Como resultado, o VEF1 e a CVF contribuição pulmonar.7 De fato, observamos que a reserva
diminuem de forma independente ou paralela, sugerindo ventilatória aumentou 7 e 4 pontos percentuais para cada
que mesmo a disfunção subclínica pode contribuir de forma aumento de 10 pontos percentuais no VEF1/CVF e na ppFVC,
diferente para a intolerância ao exercício. Consequentemente, respectivamente. No entanto, a reserva ventilatória foi tão
o VEF1 se associa de forma mais robusta à capacidade aeróbia baixa quanto 38% e 39%, em média, nos tercis inferiores de

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691 687

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

ppCVF: Marcador da doença estabelecida?

Hazard ratio com intervalo de conança 95%

De 111 5.0
pacientes com 2.0
1.0
IC de qualquer ↓PImax 0.5
0.25
↓VO2
etiologia ou ↓Reserva
pico
FEVE ↓VEF1 ventilatória
↓FEVE
57±12 anos
60% homens
26% tabagistas Global p=0,271
p não-linearidade=0,306
HR 1.11
atuais Padrão Restritivo (0.88-1.43)
Sem doença (ppCVF reduzida) Seguimento 2,3 anos
pulmonar 0

22 Eventos: Apenas pacientes

40 50 60 70 80 90 100 110 120
Percentual previsto CVF (%)
- 15 mortes CV com FEVE≤50%
- 3 Transplantes (n=87; 20

Hazard ratio com intervalo de conança 95%

- 4 DAVEs eventos)
5.0

Padrão Obstrutivo 2.0

1.0
ESPIROMETRIA (VEF1/CVF reduzida) Seguimento 2,3 anos 0.5
0.25
HR 1.50
(1.01-2.23)

Global p=0,015*
p não-linearidade=0,028*
Média±SD
VEF1/CVF 75±9
ppCVF 80±17% ↓VEF1 ↓Reserva ventilatória 0
45 55 65 75 85 95
VEF1/CVF (%)
VEF1/CVF: Marcador dinâmico da doença?

Figura 3 – Resumo visual dos achados principais: VEF1/CVF e ppCVF caracterizam de forma diferencial pacientes com insuficiência cardíaca. IC: insuficiência
cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo; ppCVF: percentual previsto da capacidade vital
forçada; PImáx: pressão inspiratória máxima; CV: cardiovascular; DAVE: dispositivo de assistência ventricular esquerda; HR: hazard ratio. Apesar de a ppCVF
estar associada a outras variáveis funcionais além da reserva ventilatória, apenas o VEF1/CVF foi associado a prognóstico de curto prazo, particularmente
para aqueles com fração de ejeção reduzida, sugerindo que cada marcador agrega diferentes informações em relação aos fenótipos da insuficiência cardíaca.

VEF1/CVF e ppCVF, respectivamente; valores maiores que os Possivelmente, dadas as características graves, mas
20% esperados para assumir inequivocamente uma restrição estáveis dos
​​ indivíduos com IC neste estudo, as correlações
ventilatória no pico do exercício, sugerindo a limitação discrepantes para cada exposição poderiam resultar da
cardiocirculatória como origem primária – mas não única – influência primária da IC na redução da capacidade
da limitação de esforço em nossos pacientes. pulmonar total, diminuindo desproporcionalmente a CVF
Parâmetros como OUES e VE/VCO2 slope são menos em relação ao VEF 1, atenuando, portanto, o efeito do
dependentes do pico de esforço e são mais sensíveis para VEF1/CVF para prever as respostas do exercício.1 Assim,
distinguir restrições ventilatórias de cardiocirculatórias.20,21 um padrão restritivo é comum na síndrome de IC,1,7,8
Os valores médios reduzidos do OUES, elevados de VE/ particularmente em ICFER.23 Além disso, a relação direta
VCO2 slope e reduzidos do pulso de O2 em nosso estudo, do ppCVF com a FEVE apoia a hipótese de que um coração
na verdade, sugerem uma limitação cardiocirculatória potencial aumentado e disfuncional está relacionado ao
predominante, mas a falta de associação entre VEF1/CVF volume pulmonar reduzido devido aos efeitos de ocupação
e ppCVF em repouso com outras variáveis ventilatórias de de espaço e de congestão vascular e parenquimatosa
exercício, incluindo eficiência ventilatória, foi contrária mencionados anteriormente. Tais alterações, agravadas
à nossa hipótese a priori. Portanto, a capacidade da pela fraqueza inspiratória, podem comprometer a
espirometria de repouso para determinar precisamente a mecânica respiratória em resposta às demandas crescentes,
contribuição ventilatória para limitação ao exercício, além reduzindo ainda mais a complacência pulmonar, e
da reserva ventilatória, pode ser limitada, sobrepujada pelo todas podem contribuir para a limitação do exercício,
componente cardiocirculatório nos estágios de IC mais representada pelo baixo VO2 de pico.1,7,8
avançados, como em nossa coorte, composta de pacientes Curiosamente, apenas o ppCVF foi associado a PImáx.
em estágios C/D, predominantemente em NYHA III (64%) Na IC, a redução da capacidade vital está associada à baixa
e VO2 pico médio de 13mL/kg/min.22 PImáx e à disfunção diafragmática,24,25 que desempenha
Em relação às outras variáveis ​​funcionais, apenas o papel significativo na limitação do exercício na ICFER26,27
ppCVF, mas não o VEF1/CVF, foi adicionalmente associado e na ICFEP 28 e demonstra relevância prognóstica
à PImáx em repouso, mas não à PEmáx, à FEVE e ao pico independente.29 Consistentemente com nossos achados,
de potência e VO2 pico relativo, levando em consideração a disfunção e as anormalidades estruturais da musculatura
a idade e o sexo. esquelética generalizada, diafragmática em particular,

688 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

contribuem amplamente para a intolerância ao exercício obstrutivo impactou negativamente principalmente aqueles
em ambas, ICFER e ICFEF.30 Automaticidade e constante com FEVE reduzida e com fraqueza inspiratória.
sobrecarga de trabalho, mesmo em estado de repouso,
caracterizam unicamente a predisposição do diafragma à Limitações
disfunção precoce na síndrome de IC, que é mais proeminente
Várias limitações devem ser observadas. Como um estudo
que a de outros músculos expiratórios e/ou periféricos.31
observacional, a causalidade não pôde ser abordada e podem
existir fatores de confusão residuais e não medidos para as
Função pulmonar e prognóstico cardiovascular observações descritas. Apenas um subconjunto de pacientes
O declínio da função pulmonar, mesmo subclínico, foi incluído, com espirometria completa, necessária para este
mostrou-se associado à incidência de insuficiência cardíaca em estudo e, dada a idade mais jovem daqueles excluídos, viés
populações não selecionadas.32,33 Além disso, em indivíduos de seleção involuntário poderia estar presente. As medidas
com ICFER estável, a espirometria previu significativamente espirométricas foram realizadas sem broncodilatadores, de
mortalidade por qualquer causa.34 Olson et al.34 estudaram forma que a obstrução reversível permaneceu indetectável;
134 indivíduos com ICFER com VO2 pico de 19mL/kg/min e além disso, os padrões restritivos foram baseados apenas na
66% eram NYHA classes I e II, e mostraram que quanto menor CVF, porque medidas mais precisas e diretas de volumes
VEF1 ou CVF, menores as taxas de sobrevida. Em contraste, e capacidades não estavam disponíveis, o que poderia ter
na ICFER avançada pré-transplante, Georgiopoulou et al. limitado a capacidade de detectar a verdadeira restrição
demonstraram que a espirometria não forneceu informações de volume pulmonar, porém poderia aumentar a validade
prognósticas.35 Em nossa coorte, posicionada entre os estudos externa dos achados. Além disso, um mecanismo importante
anteriores quanto à gravidade dos participantes, o VEF1/ de limitação do exercício pode ser devido ao aprisionamento
CVF contínuo e o ppCVF não foram capazes de distinguir de ar, que não pode ser detectado pela espirometria.
indivíduos com IC com risco aumentado para eventos Infelizmente, a VVM medida não foi viável para todos
cardiovasculares maiores em modelos lineares. os participantes, o que pode ter influenciado métricas de
Provavelmente, dados os estágios crônicos da IC e a reserva ventilatória, provavelmente subestimadas, embora
limitação cardiocirculatória predominante do CPX conforme apenas 5 participantes tiveram <20% de reserva ventilatória.
demonstrado, a contribuição do comprometimento No entanto, trocamos resultados potencialmente não
ventilatório forneceu poucas informações prognósticas confiáveis, por valores uniformes e comparáveis ​​em toda
adicionais considerando todo o espectro de FEVE na IC. a coorte usando a medida de MVV estimada. Apesar de
Tentando abordar a potencial relação dinâmica desta uma correlação razoável entre FEV1 e MVV (r2 = 0,82),36
complexa interação biológica, investigamos associações reconhecemos que o VVM deve ser realizado antes do CPX
não lineares para possíveis intervalos ou limites sob risco em nível individual, sempre que possível.
diferencial, em todo o espectro de ambas as exposições. Também reconhecemos que a baixa saturação de oxigênio
Encontramos associação não linear entre VEF 1/CVF e durante o exercício pode representar um desacoplamento
o desfecho composto, em que indivíduos com IC com de ventilação-perfusão ou restrição ventilatória, o que não
VEF1/CVF maior que 75% diminuíram a probabilidade de é exclusivamente, mas mais frequentemente associada ao
apresentar eventos cardiovasculares maiores em uma média comprometimento do sistema respiratório, particularmente
de 2,2 anos de acompanhamento. Podemos supor que: 1) a DPOC avançada, doenças pulmonares intersticiais e
DPOC, a principal causa de obstrução das vias aéreas que hipertensão pulmonar,18 condições excluídas no início do
frequentemente coexiste com a IC, poderia não ter sido estudo. No entanto, um oxímetro compatível com nosso
detectada, aumentando a carga de risco;4 ou 2) dos efeitos sistema de CPX estava indisponível durante a aquisição de
primários da IC no sistema respiratório, as alterações do VEF1 dados, e o transdutor digital existente produziu valores não
podem ser mais sensíveis que a CVF em períodos mais curtos, confiáveis. Portanto, recorremos ao exame físico normal (sem
influenciadas por alterações dinâmicas em brônquios de
sibilância ou cianose no pico de esforço) para supor que a
calibres pequenos e médios.23 A capacidade vital reduzida,
hipóxia era improvável.
como marca registrada da IC avançada,9 foi menos sensível
para distinguir o risco de eventos incidentais ao longo deste Por fim, o tempo de acompanhamento relativamente curto
tempo de acompanhamento. e, consequentemente, a taxa de eventos podem ter limitado a
capacidade de detectar associações prognósticas com ppCVF,
Contribuições potenciais da função pulmonar para a
mas não com VEF1/CVF, devido ao comportamento mais
incidência de eventos cardiovasculares também parecem
crônico do primeiro.
diferir entre os fenótipos ICFEP e ICFER. Restringindo a
análise a um subconjunto de indivíduos com LVEF ≤50%,
uma diminuição no VEF1/CVF, mas não na ppCVF, identificou Implicações para a prática clínica
maior risco para o desfecho composto, enquanto nenhuma A espirometria e a manovacuometria são ferramentas
conclusão pôde ser feita para aqueles com FEVE >50% com de função pulmonar amplamente disponíveis, embora
apenas dois eventos. Da mesma forma, no subconjunto de subutilizadas na IC. 4,26 A interpretação de defeitos
fraqueza inspiratória, a redução do VEF1/CVF distinguiu maior ventilatórios pode ser desafiadora nesses indivíduos,
risco de eventos cardiovasculares maiores, o que não foi particularmente naqueles com ICFEP, cuja variação
observado entre aqueles sem fraqueza ou em todo o espectro fenotípica pode sobrepor sintomas cardíacos e pulmonares,
ppCVF. Poderíamos especular que a fisiopatologia do padrão e menos dados são disponíveis. 9 No entanto, podem

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691 689

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

fornecer valiosas informações sobre o impacto da IC Agradecimento

no sistema respiratório, diferenciando-se da doença Agradecemos a todos os pacientes que aceitaram participar
pulmonar não diagnosticada (e subtratada), interpretando do nosso estudo, doando-nos seu tempo e esperança de
melhor a CPX, identificando potenciais alvos terapêuticos melhorar o entendimento da IC, em busca de uma assistência
(reabilitação, treinamento ventilatório) e definindo fatores de melhor qualidade.
prognósticos, enfatizando que a espirometria é uma
ferramenta disponível e viável, que deve ser realizada
previamente ao CPX e para apoiar a estratificação de risco Contribuição dos autores
na IC. Alterações subclínicas e em estágios iniciais da função Concepção e desenho da pesquisa: Ramalho SHR, Lima
pulmonar podem predizer eventos cardiovasculares futuros. ACGB, Cipriano GFB, Cipriano Junior G; Obtenção de dados:
Somando-se a esse conhecimento, nosso estudo sugere Ramalho SHR, Lima ACGB, Silva FMF, Souza FSJ, Cipriano GFB,
que, também na IC mais crônica e estável, a presença Cipriano Junior G; Análise e interpretação dos dados: Ramalho
e o tipo de disfunção pulmonar auxiliam na melhor SHR, Cahalin LP, Cipriano GFB, Cipriano Junior G; Análise
interpretação das respostas ao exercício e na identificação estatística: Ramalho SHR; Obtenção de financiamento: Lima
de sujeitos sob maior risco. ACGB, Cipriano GFB, Cipriano Junior G; Redação do manuscrito:
Ramalho SHR; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo
intelectual importante: Ramalho SHR, Lima ACGB, Silva FMF,
Conclusão Souza FSJ, Cahalin LP, Cipriano GFB, Cipriano Junior G.
Em uma coorte do mundo real com indivíduos com IC
crônica, com ampla faixa de fração de ejeção, VEF1/CVF e
Potencial conflito de interesse
ppCVF foram diretamente associados à reserva ventilatória
no exercício, levando em consideração a idade e o sexo. Não há conflito com o presente artigo
No entanto, apenas ppCVF reduzida foi adicionalmente
associada a baixa fração de ejeção, fraqueza inspiratória e Fontes de financiamento
baixa capacidade de exercício. Em seguimento médio de O presente estudo foi parcialmente financiado pela Capes
2,2 anos, apenas o VEF1/CVF, mas não a ppCVF, distinguiu e CNPq.
indivíduos com IC sob maior risco de eventos cardiovasculares
maiores, sendo mais proeminentes entre aqueles com fração
de ejeção reduzida e baixa pressão inspiratória. Portanto, Vinculação acadêmica
VEF1/CVF e ppCVF adicionam informações distintas sobre os Este artigo é parte de tese de doutorado de Sergio Henrique
fenótipos de IC. Rodolpho Ramalho pela Universidade de Brasília.

Referências
1. Neder JA, Rocha A, Berton DC, O’Donnell DE. Clinical and Physiologic 7. Johnson BD, Beck KC, Olson LJ, O’Malley KA, Allison TG, Squires RW, et al.
Implications of Negative Cardiopulmonary Interactions in Coexisting Ventilatory Constraints during Exercise in Patients with Chronic Heart Failure.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Heart Failure. Clin Chest Med. Chest. 2000;117(2):321-32. doi: 10.1378/chest.117.2.321.
2019;40(2):421-38. doi: 10.1016/j.ccm.2019.02.006.
8. Tzani P, Piepoli MF, Longo F, Aiello M, Serra W, Maurizio AR, et al. Resting
2. Cundrle I Jr, Olson LJ, Johnson BD. Pulmonary Limitations in Heart Failure. Lung Function in the Assessment of the Exercise Capacity in Patients with
Clin Chest Med. 2019;40(2):439-48. doi: 10.1016/j.ccm.2019.02.010. Chronic Heart Failure. Am J Med Sci. 2010;339(3):210-5. doi: 10.1097/
MAJ.0b013e3181c78540.
3. Lalande S, Cross TJ, Keller-Ross ML, Morris NR, Johnson BD, Taylor BJ. Exercise
Intolerance in Heart Failure: Central Role for the Pulmonary System. Exerc 9. Magnussen H, Canepa M, Zambito PE, Brusasco V, Meinertz T, Rosenkranz
Sport Sci Rev. 2020;48(1):11-9. doi: 10.1249/JES.0000000000000208. S. What Can We Learn from Pulmonary Function Testing in Heart Failure?
Eur J Heart Fail. 2017;19(10):1222-9. doi: 10.1002/ejhf.946.
4. Canepa M, Straburzynska-Migaj E, Drozdz J, Fernandez-Vivancos C, Pinilla
JMG, Nyolczas N, et al. Characteristics, Treatments and 1-year Prognosis 10. Iversen KK, Kjaergaard J, Akkan D, Kober L, Torp-Pedersen C, Hassager C,
of Hospitalized and Ambulatory Heart Failure Patients with Chronic et al. The Prognostic Importance of Lung Function in Patients Admitted with
Obstructive Pulmonary Disease in the European Society of Cardiology Heart Failure. Eur J Heart Fail. 2010;12(7):685-91. doi: 10.1093/eurjhf/
Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):100-10. doi: hfq050.
10.1002/ejhf.964.
11. Andrea R, López-Giraldo A, Falces C, López T, Sanchis L, Gistau C,
5. Lawson CA, Mamas MA, Jones PW, Teece L, McCann G, Khunti K, et al. et al. Pulmonary Function Predicts Mortality and Hospitalizations in
Association of Medication Intensity and Stages of Airflow Limitation With the Outpatients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Respir Med.
Risk of Hospitalization or Death in Patients with Heart Failure and Chronic 2018;134:124-9. doi: 10.1016/j.rmed.2017.12.004.
Obstructive Pulmonary Disease. JAMA Netw Open. 2018;1(8):e185489.
doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5489. 12. Ramalho SHR, Shah AM. Lung Function and Cardiovascular Disease: A Link.
Trends Cardiovasc Med. 2021;31(2):93-8. doi: 10.1016/j.tcm.2019.12.009.
6. Damarla M, Celli BR, Mullerova HX, Pinto-Plata VM. Discrepancy in the Use
of Confirmatory Tests in Patients Hospitalized with the Diagnosis of Chronic 13. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et
Obstructive Pulmonary Disease or Congestive Heart Failure. Respir Care. al. Standardisation of Spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38. doi:
2006;51(10):1120-4. 10.1183/09031936.05.00034805.

690 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691

 Ramalho et al.
Função Pulmonar, Capacidade Aeróbia e Prognóstico de IC

Artigo Original

14. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, 25. Nakagawa NK, Diz MA, Kawauchi TS, Andrade GN, Umeda IIK, Murakami
et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by FM, et al. Risk Factors for Inspiratory Muscle Weakness in Chronic Heart
Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Failure. Respir Care. 2020;65(4):507-16. doi: 10.4187/respcare.06766.
Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.
J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. 26. Ribeiro JP, Chiappa GR, Neder JA, Frankenstein L. Respiratory Muscle
Function and Exercise Intolerance in Heart Failure. Curr Heart Fail Rep.
15. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference Values for Lung 2009;6(2):95-101. doi: 10.1007/s11897-009-0015-7.
Function Tests. I. Static Volumes. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):703-17.
doi: 10.1590/s0100-879x1999000600006. 27. Dall’Ago P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP. Inspiratory Muscle
Training in Patients with Heart Failure and Inspiratory Muscle Weakness: A
16. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference Values for Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):757-63. doi: 10.1016/j.
Lung Function Tests. II. Maximal Respiratory Pressures and Voluntary jacc.2005.09.052.
Ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27. doi: 10.1590/s0100-
879x1999000600007. 28. Yamada K, Kinugasa Y, Sota T, Miyagi M, Sugihara S, Kato M, et al. Inspiratory
Muscle Weakness is Associated with Exercise Intolerance in Patients with
17. Caruso P, Albuquerque AL, Santana PV, Cardenas LZ, Ferreira JG, Prina Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Preliminary Study. J Card
E, et al. Diagnostic Methods to Assess Inspiratory and Expiratory Muscle Fail. 2016;22(1):38-47. doi: 10.1016/j.cardfail.2015.10.010.
Strength. J Bras Pneumol. 2015;41(2):110-23. doi: 10.1590/S1806-
37132015000004474. 29. Ramalho SHR, Cipriano G Jr, Vieira PJC, Nakano EY, Winkelmann ER,
Callegaro CC, et al. Inspiratory Muscle Strength and Six-Minute Walking
18. Guazzi M, Adams V, Conraads V, Halle M, Mezzani A, Vanhees L, Distance in Heart Failure: Prognostic Utility in a 10 Years Follow up
et al. EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical Recommendations Cohort Study. PLoS One. 2019;14(8):e0220638. doi: 10.1371/journal.
for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific pone.0220638.
Patient Populations. Circulation. 2012;126(18):2261-74. doi: 10.1161/
CIR.0b013e31826fb946. 30. Tucker WJ, Haykowsky MJ, Seo Y, Stehling E, Forman DE. Impaired Exercise
Tolerance in Heart Failure: Role of Skeletal Muscle Morphology and
19. Castello-Simões V, Minatel V, Karsten M, Simões RP, Perseguini NM, Milan Function. Curr Heart Fail Rep. 2018;15(6):323-31. doi: 10.1007/s11897-
JC, et al. Circulatory and Ventilatory Power: Characterization in Patients 018-0408-6.
with Coronary Artery Disease. Arq Bras Cardiol. 2015;104(6):476-85. doi:
10.5935/abc.20150035. 31. Kelley RC, Ferreira LF. Diaphragm Abnormalities in Heart Failure and
Aging: Mechanisms and Integration of Cardiovascular and Respiratory
20. Barron AJ, Medlow KI, Giannoni A, Unsworth B, Coats AJ, Mayet J, Pathophysiology. Heart Fail Rev. 2017;22(2):191-207. doi: 10.1007/
et al. Reduced Confounding by Impaired Ventilatory Function with s10741-016-9549-4.
Oxygen Uptake Efficiency Slope and VE/VCO2 Slope Rather Than Peak
Oxygen Consumption to Assess Exercise Physiology in Suspected Heart 32. Cuttica MJ, Colangelo LA, Dransfield MT, Bhatt SP, Rana JS, Jacobs DR Jr, et
Failure. Congest Heart Fail. 2010;16(6):259-64. doi: 10.1111/j.1751- al. Lung Function in Young Adults and Risk of Cardiovascular Events Over
7133.2010.00183.x. 29 Years: The CARDIA Study. J Am Heart Assoc. 2018;7(24):e010672. doi:
10.1161/JAHA.118.010672.
21. Barron A, Francis DP, Mayet J, Ewert R, Obst A, Mason M, et al. Oxygen
Uptake Efficiency Slope and Breathing Reserve, Not Anaerobic Threshold, 33. Silvestre OM, Nadruz W Jr, Roca GQ, Claggett B, Solomon SD, Mirabelli MC,
Discriminate between Patients with Cardiovascular Disease Over Chronic et al. Declining Lung Function and Cardiovascular Risk: The ARIC Study. J
Obstructive Pulmonary Disease. JACC Heart Fail. 2016;4(4):252-61. doi: Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1109-22. doi: 10.1016/j.jacc.2018.06.049.
10.1016/j.jchf.2015.11.003.
34. Olson TP, Denzer DL, Sinnett WL, Wilson T, Johnson BD. Prognostic Value of
22. Ingle L, Shelton RJ, Cleland JG, Clark AL. Poor Relationship Between Resting Pulmonary Function in Heart Failure. Clin Med Insights Circ Respir
Exercise Capacity and Spirometric Measurements in Patients with More Pulm Med. 2013;7:35-43. doi: 10.4137/CCRPM.S12525.
Symptomatic Heart Failure. J Card Fail. 2005;11(8):619-23. doi: 10.1016/j.
35. Georgiopoulou VV, Deka A, Li S, Niazi AA, Farooq K, Kalogeropoulos AP,
cardfail.2005.06.430.
et al. Pulmonary Function Testing and Outcomes in Subjects with Heart
23. Hawkins NM, Virani S, Ceconi C. Heart Failure and Chronic Obstructive Failure Listed for Heart Transplantation. Respir Care. 2015;60(5):731-9.
Pulmonary Disease: The Challenges Facing Physicians and Health Services. doi: 10.4187/respcare.03709.
Eur Heart J. 2013;34(36):2795-803. doi: 10.1093/eurheartj/eht192.
36. Dillard TA, Hnatiuk OW, McCumber TR. Maximum Voluntary Ventilation.
24. Miyagi M, Kinugasa Y, Sota T, Yamada K, Ishisugi T, Hirai M, et al. Spirometric Determinants in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Diaphragm Muscle Dysfunction in Patients with Heart Failure. J Card Fail. Patients and Normal Subjects. Am Rev Respir Dis. 1993;147(4):870-5. doi:
2018;24(4):209-16. doi: 10.1016/j.cardfail.2017.12.004. 10.1164/ajrccm/147.4.870.

*Material suplementar
Para informação adicional, por favor, clique aqui.

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):680-691 691