Retalhos e Enxertos Do Membro Superior

RETALHOS E ENXERTOS DO
MEMBRO SUPERIOR
R3 Lázio Guimarães Antonini
Dr Cleber Jesus Pereira
RETALHOS E ENXERTOS DO MMSS
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
 Problema de perda de cobertura cutânea? Considerar sempre a resolução mais simples
primeiramente.
 Assim, podemos considerar a seguinte seqüência terapêutica:
1. Fechamento primário (sutura do ferimento);
2. Cicatrização por segunda intenção;
3. Enxerto de pele;
4. Rotação de retalho local ao acaso;
5. Retalho pediculado localmente;
6. Retalhos livres (microcirúrgicos)
 Enxerto:
• Podem ser do tipo parcial, total ou composto.
• O enxerto parcial é aquele obtido com o auxílio de uma faca de BLAIR, correspondendo a uma camada da
pele composta basicamente de epiderme e apenas parte da derme.
• A seu favor, temos que sua integração junto ao leito receptor é mais fácil. Por outro lado, apresenta um
potencial para retração maior.
• Já o enxerto total de pele inclui, além da epiderme, toda a derme sendo, portanto, mais espesso,
apresentando uma maior dificuldade para integração junto ao leito, mas apresentando como vantagem uma
menor retração em relação ao parcial.
• São áreas potenciais para doação deste tipo de enxerto: região inguinal, borda ulnar da mão ou a face
anterior do punho. Todas elas que podem e devem ser fechadas primariamente.
 Conceito de retalho:
• Entenda-se como retalho um segmento de tecido corpóreo que pode ser destacado de seu leito original
e transposto para outra região sem que haja prejuízo de sua vascularização.
• Para que isto ocorra, é fundamental que hajam vasos que possam garantir a nutrição do retalho.
O padrão vascular de cada retalho é dado pelo trajeto do vaso principal e seus ramos junto ao retalho. Os retalhos
podem ser classificados segundo a sua constituição e padrão vascular.
Constituição:
• Cutâneo
• Fascial
• Muscular
• Ósseo
Combinação (Compostos):
• Fáscio-cutâneo
• Osteo-fáscio-cutâneo
• Miocutâneo
Padrão Vascular:
 Ao Acaso
Não apresenta um feixe vascular principal, sendo a nutrição do retalho dada por vasos subdermais. A nutrição do retalho vai
depender de sua base e, desta forma, devem ser usados através de sua rotação para atingir a área receptora. A base não deve ser
menor que sua altura.
 Pediculado
– em ilha – mantendo-se o segmento cutâneo preso apenas a seu pedículo, o que
permite um amplo arco de rotação, para atingir áreas distantes.
 Peninsular
Mantém-se o retalho preso a um segmento cutâneo (base) ao longo do qual passa um feixe vascular bem definido, e que irá
garantir a nutrição. Neste caso, é possível a retirada de um comprimento maior em relação ao retalho ao acaso, já que sua nutrição
independe da relação entre a base e o comprimento.
Padrão Vascular:
 Livres
São retalhos que podem ser transpostos para áreas distantes já que apresentam pedículo vascular próprio,
que devem ser devidamente anastomosados junto a área receptora (técnica microcirúrgica), garantindo
assim a sua nutrição. Esta característica confere ao retalho grande versatilidade e uma maior opção de
escolha
 Indicações para retalhos:
1. Necessidade de cobertura estável – em especial nos casos em que já se prevê novas
intervenções no local do leito receptor
2. Necessidade de coxim protetor – em áreas de apoio
3. Exposição de estruturas nobres – vasos, nervos e tendões que perderam o seu epitendão
4. Exposição ósteo-articular
5. Leito receptor pouco vascularizado
6. Áreas com infecção crônica
 Contra-indicações
1. Más condições clínicas do paciente
2. Boas condições vasculares da área receptora
3. Doenças vasculares graves e DM descontrolado
 Momento cirúrgico
Deve ser realizado o mais breve possível, desde que o paciente tenha condições clínicas e a grau de
contaminação e posterior desbridamento sejam compatíveis para uma boa evolução do retalho.
ESCOLHA DO RETALHO
 Deverá ser feita baseado no tamanho, localização e fatores estéticos
 Quando possível, utilizamos retalhos ao acaso ou pediculados, porém para tratamento de
grandes áreas cruentas, os retalhos livres são boas opções.
*dorso da mão: região com pouco subcutâneo, logo os retalhos ficarão volumosos, especialmente
em pacientes obesos. A melhor opção é retalho fascial + enxerto de pele posteriormente
 Os retalhos musculares tem indicações bastante restritas no membro superior, estando
reservados para perdas cutâneas extensas, especialmente no antebraço e cotovelo.
COBERTURA CUTÂNEA E ÁREA RECEPTORA
 Braço:
São poucos os casos que necessitam de uma cobertura cutânea nesta região, pois a pele é bastante
elástica e há tecido muscular revestindo todo o contorno do braço. Optar pela utilização do retalho
pediculado do grande dorsal , que pode ser rodado. Outra opção seria a própria utilização deste
retalho em sua forma livre, ou do retalho cutâneo escapular (baseado nos vasos circunflexos
escapulares).
 Antebraço e cotovelo:
Nesta região, a cobertura se faz necessária nos casos mais complexos, que precisam de retalhos de
grandes dimensões como os que podemos obter do segmento posterior da cintura escapular (retalho do
músculo grande dorsal e escapular). Em especial, na porção distal do antebraço (dorsal ou volar),
podemos recorrer ao retalho inguinal (pediculado e baseado nos vasos circunflexos ilíacos superficiais).
 Dorso da mão:
Nesta região é muito comum a ocorrência de perda da cobertura cutânea associada a lesões segmentares
dos extensores e logo, necessita-se de um tipo de cobertura que permite o deslizamentos das estruturas.
Desta forma, temos preferido a utilização de retalhos cutâneos pouco espessos ou fasciais.
 Primeira comissura
A retração cicatricial causando diminuição do espaço da primeira comissura da mão é muito
incapacitante. A deformidade causa perda da capacidade de preensão da mão. Nesta situação está
indicado promover a cobertura cutânea após liberação cirúrgica da retração. A utilização de
retalhos proporciona pele de boa qualidade e que não retrai.
 Região da palma da mão
Não dispomos de uma cobertura ideal para esta região, pois as características pele local são muito
próprias, em relação a sensibilidade e ao coxim gorduroso. Quando necessária, devemos optar por
retalhos do tipo cutâneo, de preferência com potencial de retorno de sensibilidade.
 Região volar dos dedos:
Nesta região é imprescindível que o tipo de cobertura cutânea tenha o potencial de retorno da
sensibilidade, em especial na face radial dos dedos e ulnar do polegar, onde é efetivamente
realizado o movimento de pinça .
 Região do dorso dos dedos:
Aqui, diferentemente da região volar, o retorno da sensibilidade não é um fator imprescindível,
sendo que a simples utilização de retalhos cutâneos garante um retorno funcional e estético
satisfatório.
RETALHOS MAIS UTILIZADOS
Retalhos ao Acaso:
1 – Cross- finger; 2 – V-H – Atasoy-Kleinert; 3 – Kutler
Retalhos Pediculados:
1 – Peninsulares: 1a – Moberg 1b – Ingúinal; 2 – Em ilha: 2a – Metacárpica dorsal; 2b – Artéria
radial (Chinês); 2c – Interóssea posterior; 2e – Littler; 2f – Reverso do dedo
Retalhos Livres:
1 – Lateral do Braço; 2 – Escapular /Paraescapular; 3 – Primeira Comissura do Pé; 4 – Músculo
Grande Dorsal; 5 – Músculo Serrátil
POSTERIOR DA CINTURA ESCAPULAR
 Retalho Escapular ou Para-escapular:
• Localização: Retirado da região posterior da cintura escapular, de forma transversa ou longitudinal.
• Tipo: basicamente é do tipo fásciocutâneo, podendo ser retirado apenas na forma fascial
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa escapular que é um ramo da artéria escapular
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: A largura poderá ser retirada até cerca de 10 cm, que na maioria dos casos permite o
fechamento da área doadora primariamente.
 Retalho do Músculo Serrátil
• Localização: Músculo Serrátil (últimas 4 ou 5 digitações)
• Tipo: muscular
• Artéria nutriente: Ramo da artéria toraco-dorsal
• Extensão: Podem ser retiradas as três últimas indentações do músculo serrátil, preservando-se o
restante para evitar alterações funcionais da escápula.
• Características: é um retalho mais fino em relação ao do músculo grande dorsal e apresenta limitações
quanto as suas dimensões
 Retalho do Músculo Grande Dorsal
• Localização: Músculo Grande Dorsal
• Tipo: basicamente é do tipo muscular, contudo podemos adicionar o segmento de pele suprajacente ao
músculo, podendo assim ser do tipo músculo-fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria tóracodorsal
• Pedículo: Uma artéria e uma veia
• Extensão: Podemos retirar o músculo em toda a sua extensão.
• Características: é um retalho de grandes dimensões, que possibilita a cobertura de uma grande área.
RETALHOS DO BRAÇO
 Retalho Lateral do Braço
• Localização: Porção lateral do braço
• Tipo: Apesar de ser utilizado mais freqüentemente em sua forma fáscio-cutânea, poderá ser retirado com segmento
distal do úmero e porção lateral do tríceps (osteofáscio- cutâneo). A presença de inervação sensitiva (nervo cutâneo
lateral do braço) garante potencial de retorno de sensibilidade local
• Artéria nutriente: Artéria colateral radial posterior
• Extensão: Podemos retirar uma extensa área que vai de cerca de 3 cm distais da inserção do músculo deltóide até
cerca de 3 cm distais ao epicôndilo lateral. A largura máxima que permite o fechamento primário da área doadora é de
5 a 6 cm.
• Características: é um retalho bastante versátil, especialmente se considerarmos o fato de podermos restringir o trauma
cirúrgico ao mesmo membro lesado, quando de lesões mais distais.
RETALHOS DO BRAÇO
 Retalho da artéria radial (Chinês)
• Localização: toda a face anterior do antebraço
• Tipo: A forma mais utilizada é a fáscio-cutânea, contudo poderá ser associada a retirada de um segmento
do rádio, além do potencial de retorno da sensibilidade se retirado com ramo cutâneo lateral do antebraço
• Artéria nutriente: Artéria radial
• Extensão: Apesar de teoricamente podermos retirar todo a extensão da face anterior do antebraço,
devemos considerar o aspecto da morbidade associada quando da retirada do segmento cutâneo local
• Características: Em geral este retalho é retirado em sua forma de fluxo reverso, em que se realiza a
ligadura da artéria radial proximalmente, seguido da rotação do retalho para cobertura localizada na mão.
RETALHOS DO BRAÇO
 Retalho da Artéria Interóssea Posterior
• Localização: Quase toda região do dorso do antebraço
• Tipo: fáscio –cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria interóssea posterior
• Pedículo: poderá ser a própria artéria interóssea posterior quando retirado proximalmente, ou a comunicação
entre a artéria interóssea posterior com a anterior ao nível do punho.
• Extensão: Teoricamente podemos retirar quase toda a extensão do dorso do antebraço em sua porção fascial e
cutânea, contudo o fator associado a morbidade local deve ser considerado, o que restringe a largura a ser
retirada a cerca de 5 cm se tivermos a intenção de fechar a área doadora primariamente.
• Características: É um retalho bastante útil em especial para a cobertura de áreas menores como primeira
comissura, dorso ou palma da mão. Em geral é utilizado em sua forma de fluxo retrógrado.
RETALHO DORSO DA MÃO E DEDOS
 Retalho em ilha tipo Littler
• Localização: Face Antero-lateral do dedo
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo :. Baseado nas artérias digitais próprias e comuns
• Extensão: retalho limitado a face Antero-lateral do dedo
• Características: é um retalho bastante útil e versátil por apresentar características de pele da região
ventral e por ser inervado. É utilizado freqüentemente para promover a cobertura cutânea em lesões
extensas localizadas próximas à polpa dos dedos, principalmente do polegar.
 Retalho do tipo Cross-Finger
• Localização: região dorsal dos dedos
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: retalho ao acaso
• Pedículo :. Base cutânea do retalho
• Extensão: limitado à região dorsal do dedo doador.
• Características: tecido cutâneo de pequena espessura. É próprio para promover a cobertura cutânea de
perdas cutâneas limitadas aos dedos vizinhos.
 Retalho do tipo Atasoy (VY)
Localização: região volar da extremidade distal dos dedos
Tipo: cutâneo
Artéria nutriente: ao acaso
Pedículo: Ramos cutâneos das artérias digitais
Extensão: limitado à porção distal e volar de dedos vítimas de lesão circunscritas à extremidade
(polpa digital)
Características: retalho freqüentemente utilizado para reconstrução em amputações traumáticas da
extremidade distal dos dedos. Proporciona boa cobertura e qualidade na sensibilidade.
 Retalho do tipo Moberg
• Localização: região volar do dedo ou polegar
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: ramos cutâneos das artérias digitais do polegar.
• Pedículo:
• Extensão: limitado à região volar dos dedos e polegar
• Características: é um retalho de deslizamento mais utilizado para reconstrução das perdas da
extremidade distal do polegar. Apesar de promover boa qualidade de cobertura e retorno de
sensibilidade pode provocar limitação da extensão do dedo ou polegar.

 Retalho de Kutler
• Indicado principalmente quando há preservação
das porções laterais dos dedos.
• Um ou dois retalhos triangulares são desenhados
na porção lateral dos dedos.
 Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso
• Localização: região Antero-lateral de dedo
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo: Artéria digital (fluxo retrógrado)
• Extensão: limitado à região Antero-lateral do dedo.
• Características: proporciona cobertura cutânea de lesões localizadas no dedo doador do retalho. Sua
utilização depende de ramos comunicantes entre os dois sistemas das artérias digitais localizados ao
nível das articulações
QUESTÕES
13. (ER 2017) O retalho tipo “Cross-Finger”:
a) Seu uso deve ser evitado em pessoas acima de 50 anos e pacientes com artrose nas mãos
b) Pode ser utilizado mesmo na presença de infecção ativa
c) O tempo para autonomização do retalho é de sete dias
d) É indicado para cobertura da região dorsal dos dedos
 Cross-finger é adequado para cobertura de defeito da pele e partes moles na superfície volar do dedo, quando tendões e
estruturas neurovasculares estão expostos e uma pequena quantidade de gordura subcutânea é necessária.
 A autonomizam ocorrem após 12 a 14 dias; os dois dedos podem iniciar movimentação no dia seguinte à autonomização.
 Devem ser evitados em pacientes com mais de 50 anos, com alterações artríticas ou uma tendência a rigidez do dedo por
outro motivo, e pacientes com infecção local.
 Resposta: A
1000 Questões. No retalho de pele que tem suprimento sanguíneo aleatório, a relação de segurança
entre o comprimento e largura é de:
a) 1/2 :1
b) 1:1
c) 2:1
d) 3:1
1000 Questões. No retalho de pele que tem suprimento sanguíneo aleatório, a relação de segurança
entre o comprimento e largura é de:
a) 1/2 :1
b) 1:1
c) 2:1
d) 3:1
Discussão:
Por não possuírem um vaso principal, dependem da nutrição da derme. Com isso, os lados têm de
ser simétricos.
Resposta: B
Prova R2 2015 O retalho apresentado na figura abaixo é denominado:
a) Littler
b) Moberg
c) Dukakis
d) Zancolli
Prova R2 2015 O retalho apresentado na figura abaixo é denominado:
a) Littler
b) Moberg
c) Dukakis
d) Zancolli
O retalho de Moberg é indicado para defeitos que não podem ser reparados com VY; defeitos com
menos de 2cm de comprimento. É realizado o avanço e inevitavelmente o dedo precisa ficar em
flexão para evitar tensão no fechamento. Os feixes são incluídos no retalho.
Resposta: B
24. Prova Semestral R3 2016. A técnica de Moberg para tratamento da amputação da polpa digital
do polegar consiste no retalho:
a) do tipo V-Y
b) em ilha neurovascular heterodigital
c) de avanço
d) do tipo cross finger
24. Prova Semestral R3 2016. A técnica de Moberg para tratamento da amputação da polpa digital
do polegar consiste no retalho:
a) do tipo V-Y
b) em ilha neurovascular heterodigital
c) de avanço
d) do tipo cross finger
Discussão:
O retalho de Moberg é para lesões de até 2 cm da polpa digital do polegar e permite um avanço
para cobertura.
25. Prova Semestral R3 2016. Em relação ao enxerto de pele parcial, o enxerto de pele total
apresenta:
a) integração mais fácil no leito receptor
b) maior abundância de áreas de coleta
c) retração secundária menor
d) nenhuma das anteriores
25. Prova Semestral R3 2016. Em relação ao enxerto de pele parcial, o enxerto de pele total
apresenta:
a) integração mais fácil no leito receptor
b) maior abundância de áreas de coleta
c) retração secundária menor
d) nenhuma das anteriores
 Discussão:
 O retalho de kutler é feito bilateralmente no dedo, com dois retalhos triangulares. Permite pouco
avanço e fecha sob tensão.
 O retalho de Moberg é de avanço do polegar.
 O retalho de Atasoy-Kleinert em VY é o representado na figura. Ideal para lesão transversa ou
dorsal oblíqua. A base do retalho pode ser avançada por 1cm; mais do que isso pode causar
isquemia. Não indicado para amputação muito proximal ou com maior perda volar.
 Resposta: A
Cross-finger é adequado para cobertura de defeito da pele e partes moles na superfície volar do dedo, quando tendões e
estruturas neurovasculares estão expostos e uma pequena quantidade de gordura subcutânea é necessária.
A autonomizam ocorrem após 12 a 14 dias; os dois dedos podem iniciar movimentação no dia seguinte à autonomização.
Devem ser evitados em pacientes com mais de 50 anos, com alterações artríticas ou uma tendência a rigidez do dedo por
outro motivo, e pacientes com infecção local.
Resposta: A

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