MANEJO DE CRIANÇAS

COM SEPSE – ESTUDO DE

CASO CLÍNICO
Israel Marques e Maria Gabriella Araujo
 O que é sepse?
◦ Sepse
◦ Sepse
Severa
◦ Choque
Séptico
 Conhecendo a Sepse
◦ Igual no adulto e na criança?
◦ O mecanismo do choque no adulto e na criança
◦ Por que o prognóstico é melhor na infância?
◦ Manipular o DO2
◦ Uso de Inotrópicos
◦ Uso de agentes vasoativos
◦ Maior necessidade de fluidos
◦ Hepatomegalia na ressuscitação volêmica
◦ Pressão Arterial proporcionalmente mais baixa do
que no adulto
◦ Aumento da resistência vascular e da Frequência
cardíaca

Gonin MLC. Atualidades na sepse e choque séptico pediátrico. - Revista de Pediatria SOPERJ.
2012;13(2):77-89
Conhecendo a Sepse
◦ Dificuldade de acesso vascular
◦ Uso de Inotrópico, Vasopressor ou Vasodilatador
◦ Maior risco de hipoglicemia e manejo dos níveis de
glicose
◦ Uso da Hidrocortisona
◦ Uso de Oxigenação por membrana extracorpórea
◦ Surfactante, Óxido Nítrico, monitorização cardiorrespiratória
avançada
◦ Baixa capacidade residual funcional
◦ Insuficiência respiratória e estratégia protetora pulmonar
 Como diagnosticar?

Dellinger, R. Phillip, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane, Herwig Gerlach, Steven M. Opal, Jonathan E. Sevransky et al. "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shock, 2012." Intensive care medicine 39, no. 2 (2013): 165-228.
Como diagnosticar?
Como diagnosticar?
Sepse Grave
 Caso Clínico
◦ T.R.P., 11 anos, 45 kg, negra, há 25 dias começou a sentir dor intensa e de início súbito em coxa direita,
de caráter constante, em pontadas, que melhorava com uso de AINH. Aproximadamente dois dias depois
do início do quadro começou a ter picos de febre que iam de 38ºC a 39ºC, recorrente, que melhorava
com uso de dipirona. Dois dias após o início da febre observou surgimento de lesões bolhosas na pele,
sem dor, sem prurido distribuídas por todo o corpo, poupando palma das mãos e planta dos pés. Dois dias
após o surgimento das lesões a dor em mmii aumentou e a paciente parou de deambular, de modo que
procurou a UPA – Bacanga, quando foi internada para tratamento e investigação. Durante a internação
paciente abriu quadro de ITU, evoluindo com taquipneia, hiporexia e mialgia. Evoluiu também afebril,
sonolenta, com ausculta de Estertores finos e roncos em todo hemitórax, acompanhado de sibilos
discretos. MID apresentava dor até na manipulação superficial. No segundo dia de internação
apresentava roncos em ápices direito e esquerdo, abdômen globoso com edema de parede, dor à palpação
superficial, edema de membros superiores e inferiores, com sinais flogísticos em joelho e articulação do
quadril esquerdos. Paciente irritadiça, chorosa e sonolenta todo o tempo. Nuca livre.
 Resultados de Exames
◦ Exames Laboratoriais e Físico
◦ 01-11 DAT PCR VH Erit HB HT LEU NEU EOS PLAQ Na K M Cl
A S g
01/11 17 16.65 86,4 68.000
0 %
DATA Alb Cr U Proteínúria TTPA Rel. TAP INR AST ALT
01/11 0,37 72 90 39
◦ FR: 32 ipm
◦ FC: 102 bpm
◦ PA: 90x70 mmHg
◦ Sat: 97% em AA
 Resultados de Exames
DATA PCR VHS Erit HB HT LEU NEU EOS PLAQ Na K Mg Cl P Ca

01/11 17 16.650 86,4% 68.000

04/11 17,67 4,12 10 31,1% 13700 10960 137 160000 134 4,5 2,0 99 3,8 8

12/11 7,85 23,9% 6710 3958 67 551000 131 4,2 5,1

14/11 110 3,07 7,6 24,2 8170 64,8% 1,3% 559000 132 4,5 2,0 4,4

DATA Alb Cr U Proteínúria TTPA Rel. TAP INR AST ALT FA BT BD BI Dímero D

01/11 0,37 72 90 39

04/11 0,37 32 24,5 0,97 75,2% 1,19 27 26 171 0,6 0,5 0,1 >4,0ug/mL

12/11 2,3 0,4 20 430 mg/24h

14/11 25,4 1,0 77% 1,17

 Condução do Caso
Tratamento Empírico
Paciente veio em uso de Oxacilina 500 mg + Ceftriaxona 1g, e prosseguiu até o D7 de Ceftriaxona e
manteve oxacilina.

◦ (04/11/15): HIV negativo e VDRL negativo.

◦ Hemocultura(04/11/15): Staphylococcus aureus Sensível a ampicilina, cefazolina, ciprofloxacina,
clindamicina, eritromicina, linezolida, oxacilina, penicilina, teicoplamina, tetraciclina, tobramicina,
rifampicina.
◦ Urocultura (04/11/15): Não houve crescimento bacteriano
 Condução do Caso
◦ Líquor (06/11/15): citologia global com leucócitos de 27 mm e hemácias 2 mm. Citologia específica
com mononucleados(100%). Cloretos 121. DHL 19, glicose 46 e proteína 14.
◦ CULTURA: Staphylococcus aureus Sensível a penicilina, cipro, clinda, eritromicina, genta, linezolida,
moxifloxacino, oxacilina, rifampicina, teico, tigeci, cotri, ás. Fusídico.
◦ Ausência de BAAR na amostra.
◦ Micológico direto: negativo na amostra estudada.
◦ Bacterioscopia: ausência de germes coráveis pelo Gram na amostra.

Usou D10 de Aciclovir

Em uso do D27 de Oxacilina 500mg, D11 de Amicacina 325 mg.
Condução do Caso - Estafilococcia
ESTADIAMENTO DESCRIÇÃO
Pacientes cujo processo inflamatório é
restrito ao tecido cutâneo e celular
subcutâneo, portanto sem envolvimento
Leve
muscular, ou quando na vigência deste, o
comprometimento seja de um único
grupo muscular
Pacientes com envolvimento de dois ou
mais grupos musculares, disseminação do
foco e/ou comprometimento de órgãos e
Moderado
sistemas, assim como pacientes com
desenvolvimento de novos abscessos na
vigência de antibioticoterapia
Pacientes com comprometimento de
órgãos, como por exemplo: pneumonia
com insuficiência respiratória ou
Grave
insuficiência renal. Considerar grave os
pacientes com sinais de choque,
independente dos outros critérios
Condução do Caso - Estafilococcia
CONDIÇÃO CLÍNICA ANTIBIÓTICO ALTERNATIVA
Cefalexina Eritromicina
Infecções cutâneas não-complicadas
(50mg/kg/dia VO 6/6h) (30-50mg/kg/dia VO 6/6h)
Oxacilina
Infecções cutâneas complicadas Cefalotina
(100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou
e/ou musculares (100-300mg/kg/dia 6/6h ou 4/4h)
4/4h)†‡
Clindamicina
(20-50mg/kg/dia IV ou VO 8/8h ou
6/6h)
Lincomicina
Oxacilina
(30-50mg/kg/dia IV ou
Infecções osteoarticulares (100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou
10-20mg/kg/dia IM ou
4/4h)†‡
30-50mg/kg/dia VO 12/12h)
Cefalotina
(100-300mg/kg/dia IV 6/6h ou
4/4h)
Cefalotina
(100-300mg/kg/dia 6/6h ou 4/4h)
Oxacilina
Infecções pulmonares (200-400mg/kg/dia IV 6/6h ou
Vancomicina
4/4h)†‡
(30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou
12/12h)
Vancomicina
Oxacilina (30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou
Sepse (200-400mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
4/4h)†‡ Imipenem
 Protocolo Nacional
◦ A manutenção da oxigenação tissular é um objetivo primordial no tratamento de pacientes criticamente
enfermos¹.
◦ O American College of Critical Care Medicine - Pediatric Advanced Life Support (ACCM-
PALS) recomenda guidelines com pacotes de intervenções sistematizados sensíveis a tempos e
direcionados a objetivos clínicos e hemodinâmicos.²

1: MLC. Atualidades na sepse e choque séptico pediátrico. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2012;13(2):77-89
2: Dellinger, R. Phillip, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane, Herwig Gerlach, Steven M. Opal, Jonathan E. Sevransky et al. "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock, 2012." Intensive care medicine 39, no. 2 (2013): 165-228.
1: MLC. Atualidades na sepse e choque séptico pediátrico. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2012;13(2):77-89
 Protocolo Nacional
◦ A normalização dos sinais vitais, PVC, diurese e PAM sem adequação da SvcO 2>70% não garante
restauração de hipoxia tissular. Para alcançar essa meta, pode ser necessária reposição volêmica mais
agressiva, mais uso de inotrópicos e de transfusão de concentrado de hemácias. Com essa abordagem
plena, houve diminuição de mortalidade significativa (39,2%x 11,8%) e menos disfunção orgânica. ¹
◦ A adoção de estratégicas terapêuticas propostas pela CSS, como reperfusão tecidual e controle do foco
infeccioso precoce, comprovadamente resulta em diminuição de mortalidade. Entre as intervenções cuja
aderência esteve relacionada à redução de mortalidade, há a reposição volêmica, o uso precoce de
antibióticos e a aderência ao pacote de 6 h. A redução da mortalidade foi constatada tanto para os
pacientes vindos do pronto-socorro ou para aqueles da enfermaria².
◦ Em contrapartida, a aderência ao uso de corticoides se associou ao aumento de mortalidade, embora isso
possa apenas significar uma maior gravidade desses pacientes. O aumento do tempo na administração de
antibióticos mostrou-se relacionado a maior mortalidade².

1: MLC. Atualidades na sepse e choque séptico pediátrico. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2012;13(2):77-89
2: Dellinger, R. Phillip, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane, Herwig Gerlach, Steven M. Opal, Jonathan E. Sevransky et al. "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock, 2012." Intensive care medicine 39, no. 2 (2013): 165-228.
 Protocolo Nacional

1: MLC. Atualidades na sepse e choque séptico pediátrico. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2012;13(2):77-89
2: Dellinger, R. Phillip, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane, Herwig Gerlach, Steven M. Opal, Jonathan E. Sevransky et al. "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock, 2012." Intensive care medicine 39, no. 2 (2013): 165-228.
Atuais diretrizes da avaliação da perfusão
no paciente sepse grave e choque séptico
◦ Lactato
◦ Prognóstico
◦ Aferição Seriada
◦ SvO² x SvcO²
◦ Avaliação e Prognóstico
◦ Substituição
◦ Mensuração Contínua
versus Intermitente
◦ Tonometria Gátrica
◦ OPS x SDF
 Atuais diretrizes da avaliação da ressuscitação
hemodinâmica no paciente com sepse grave e choque
séptico

◦ Metas Terapêuticas:
◦ Terapia guiada por metas
◦ Restauração da Estabilidade Hemodinêmica
◦ Meta terapêutica SvcO²>70%
◦ Aferição da responsividade cardiovascular à infusão
hídrica
◦ Avaliação de reposição volêmica
◦ Valores de PVC e POAP
◦ PVC associada a outros parâmetros
◦ Avaliação dinâmica da responsividade
Cardiovascular
 Atuais diretrizes da avaliação da ressuscitação
hemodinâmica no paciente com sepse grave e choque
séptico

◦ Cristalóides x Colóides
◦ Vasopressores e Inotrópicos
◦ Apenas depois da expansão
◦ DOPA x NORA e ADR
◦ Baixas doses de Vasopressina
◦ Disfunção Miocardica
◦ SvcO²<70% com transfusão de hamácias e
ressuscitação volêmica
◦ DC não deve ser supranormalizado
◦ Correção de acidose metabólica grave
 Atuais diretrizes da avaliação da ressuscitação
hemodinâmica no paciente com sepse grave e choque
séptico

◦ Prognóstico do excesso de infusão hídrica e BH

positivo
◦ Expansão volêmica agressiva
◦ Positivação do BH tradio
◦ BH acumulado de 72 h de tratamento
◦ Excesso de oferta hídrica nas primeiras 72 h
◦ Desenvolvimento de IRA na sepse
◦ Excesso de líquidos e Sindrome Compartimental
Abdominal
Tratamento Antimicrobiano
 Conclusão
◦ A mortalidade na sepse e no choque séptico permanece em níveis inaceitavelmente elevados. A CSS visa
esclarecer e estimular a implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências científicas de
qualidade, com a finalidade de tentar reduzir a mortalidade. No Brasil, esta campanha é coordenada pelo
Instituto Latino Americano de Sepse(ILAS).

◦ E por fim, o tratamento da nossa paciente foi adequado?

Referências:
1. Dellinger, R. Phillip, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane, Herwig Gerlach, Steven M.
Opal, Jonathan E. Sevransky et al. "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock, 2012." Intensive care medicine 39, no. 2 (2013): 165-
228.
2. Gonin MLC. Atualidades na sepse e choque séptico pediátrico. - Revista de Pediatria SOPERJ.
2012;13(2):77-89
3. São Pedro, Taís da Costa, André Moreno Morcillo, and Emílio Carlos Elias Baracat. "Etiologia e
fatores prognósticos da sepse em crianças e adolescentes admitidos em terapia intensiva." Rev Bras Ter
Intensiva 27, no. 3 (2015): 240-246.
4. CARCILLO, Joseph A. and FIELDS, Alan I.. Parâmetros de prática clínica para suporte
hemodinâmico a pacientes pediátricos e neonatais em choque séptico. J. Pediatr. (Rio J.)[online].
2002, vol.78, n.6, pp. 449-466. ISSN 1678-4782.