PneumoniaComunitaria Bernardo

CASO 7
PNEUMONIA
COMUNITÁRIA
DR BERNARDO MONTESANTI MACHADO DE ALMEIDA
SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA – COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS
CURITIBA, 15 DE AGOSTO DE 2017

CASO CLÍNICO
• Masculino, 26 anos, previamente

hígido
• Iniciou há 2 dias com tosse, febre,
tremores e dor torácica. Evoluiu com
dispneia
• FR=32ipm, PA=90x65mmHg, FC =
110bpm, T=38,2oC, SatO2=89%
• MV+ com crepitação em base direita
O QUE PRECISO SABER PARA
INDICAR A TERAPIA
ADEQUADA?
1. Qual a topografia?
2. É grave?
3. Quais são os patógenos mais comumente envolvidos nessa

infecção?
4. Qual o perfil de sensibilidade desses patógenos no meu meio?
5. Há fatores de risco para algum patógeno específico?

RACIOCÍNIO CLÍNICO NA PNEUMONIA
sintomas
1. Quadro Clínico
sinais
FATORES DE RISCO
amostras clínicas
2. Exames complementares
radiologia
✓ Sazonalidade
✓ Circulação das doenças
3. Epidemiologia ✓ Viagens
✓ Hábitos de vida
✓ Contatos com pessoas com doença
CLÍNICA
SINTOMAS SINAIS LABORATÓRIO

• “Febre” • Febre – 80% • Leucocitose *
• Calafrios – 40-50% • Taquipneia – 45-70% • Desvio à esquerda *
• Tosse • Taquicardia
• Dispneia • Estertores
• Dor pleurítica – 30%
• Sintomas gastrointestinais
• Alteração no nível de consciência
RADIOLOGIA
• RX é considerado o PADRÃO OURO!

• Deve ser pedido SEMPRE que possível
• Causas de falsos-negativos (7%)
1. Desidratação
2. Imunossuprimidos
• Tomografia não deve ser rotina

Não ajuda a definir agente etiológico!
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
CURB 65
Consciência - nova alteração
Uréia - > 50mg/dl 0-1 2 ≥3
Respiração – FR ≥ 30 ipm
Mortalidade = 1,5% Mortalidade = 9,2% Mortalidade = 22%
Risco Baixo Risco intermediário Risco Alto
Blood pressure – PAS < 90
ou PAD ≤ 60mmHg
Considerar Considerar
65 - Idade ≥ 65 anos tratamento
Considerar
internamento em UTI
internamento
ambulatorial (pp se ≥ 4)
1. PSI 2. CURB-65 3. CRB-65 4. SCAP

CASO CLÍNICO
• Masculino, 26 anos, previamente hígido

• Iniciou há 2 dias com tosse, febre, tremores e
dor torácica. Evoluiu com dispneia
• FR=32ipm, PA=90x65mmHg, FC = 110bpm,
T=38,2oC, SatO2=89%
• MV+ com crepitação em base direita
ATENTAR PARA SINAIS CRÍTICOS
1. Hipoxemia
• SatO2< 92%
• Gasometria (relação pO2/FIO2 < 300)
2. Sinais sistêmicos
• Alteração nível de consciência
• Disfunções orgânicas (insuf renal; insuf hepática)
• Instabilidade hemodinâmica
• Lactato alto
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Quem precisa de estratificação?

• Ventilação Mecânica
• Choque + Droga vasoativa
• SatO2 < 90% (ou 92%)
1. PSI 2. CURB-65 3. CRB-65 4. SCAP

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Típicas (19,3 – 72,6%)
• S.treptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
β-lactâmico
• Atípicas (9,8 – 15,7%)
• Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Macrolídeo
• Vírus (10,1 - 71,4%)
• Influenza (11,3 - 17,3%)
• VSR, Rinovírus
Oseltamivir
Dx etiológico em 38-87%  Nos estudos clínicos (Vida real é incomum)
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
LOCAL DO ATENDIMENTO ESQUEMA TERAPÊUTICO Duração
- Amoxicilina 500mg de 8/8h 5 – 7 dias
875mg de 12/12h (afebril por 48h)
Ambulatorial (VO) +
Azitromicina 500mg/dia* 3 dias
- Levofloxacino 750mg** 5 dias

- Ceftriaxona 2g/dia
- Amoxicilina/Clavulanato 500/125mg de 8/8h
- Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg de 5 – 7 dias (afebril por 48h)
12/12h
Internado
+
Azitromicina 500mg/dia* 3 dias
- Levofloxacino 750mg** 5 dias
- Cefepima
- Piperacilina/tazobactam
Fatores de risco para Pseudomonas 14 dias
- Ciprofloxacino
- Carbapenêmico
* Pode ser substituído por claritromicina ou eritromicina
** Pode ser substituído por outra quinolona respiratória, como moxifloxacino
Em época de influenza  Associar oseltamivir

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
INDICAÇÃO = CASOS GRAVES
1. Hemoculturas = 7-16%
• Infecções bacterianas (pp pneumococo)
2. Escarro * = controverso
• Válido somente para coletas bem feitas de via aérea inferior
• Mesmo assim, Sensibilidade e Especificidade são muito variáveis
3. Antígeno urinário
• Pneumococo e Legionella
4. PCR
• Infecções bacterianas
• Vírus
Não há necessidade de investigação etiológica em casos ambulatoriais  Terapia empírica

ETIOLOGIA DE PAC EM PACIENTES INTERNADOS
Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med
2015;373:415-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1500245
3X
0,5 1,7
5X 17X
2,5 8,5
ETIOLOGIA DE PAC EM PACIENTES
INTERNADOS
Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med
2015;373:415-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1500245
“PISTAS” PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Fator de risco Etiologia Implicação terapêutica
Internamento recente (3 meses)
Uso de antibiótico (3 meses)
Fatores de risco para BMR Contato frequente com instituições De acordo com epidemiologia local
de saúde (hemodiálise)
Paciente instituicionalizado
Pneumopatia (bronquiectasia; Cefepima OU Piperacilina/Tazobactam OU
S. aureus, Pseudomonas Ceftazidima OU Carbapenêmico OU Quinolona
fibrose cística; DOC grave)
Circulação viral Influenza Oseltamivir
RHZE
Imunossupressão TB, pneumocistose Sulfametoxazol/trimetropim
Rebaixamento do nível de Ceftriaxona

anaeróbios, BGN β-lactâmico + inibidor β-lactamase
consciência (PNM aspirativa) Ceftriaxona + Clindamicina
β-lactâmico + inibidor β-lactamase
Abscesso pulmonar TB, S. aureus, anaeróbios RHZE
Contato com morcegos Histoplasmose Itraconazol
Tosse subaguda + gincho + Sulfametoxazol/trimetropim

Coqueluche Macrolídeo
vômitos
Viagens
VÍRUS RESPIRATÓRIOS
EMERGENTES
H5N1
H1N1 H7N9
H5N6
MERS-CoV SARS-
CoV
PNEUMOCISTOSE
S. pneumoniae
INFLUENZA
INFLUENZA
Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016

S. pneumoniae
Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016

Pneumocistose
RAIO-X E QUADRO CLÍNICO
Não ajuda a
definir agente
etiológico!
Infecções Respiratórias
1. Sem alteração de mortalidade
2. Sem alteração de falha terapêutica
3. Redução no tempo de antibiótico
• < 3,47 dias no total
• < 3,98 dias nas PAC
CAUSAS DE AUMENTO
NA PROCALCITONINA
UpToDate, Diagnostic approach to community-acquired

pneumonia in adult, acesso em 14/08/2017
APÓS INÍCIO DE TERAPIA
1. Posso descalonar?
2. Posso passar para via oral?
3. Posso dar alta?
4. Posso suspender o ATB?
5. Repetir RX  Após 2-3 meses se fatores de risco para
neoplasia

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CASO 7

CURITIBA, 15 DE AGOSTO DE 2017

• Masculino, 26 anos, previamente

3. Quais são os patógenos mais comumente envolvidos nessa

4. Qual o perfil de sensibilidade desses patógenos no meu meio?

5. Há fatores de risco para algum patógeno específico?

SINTOMAS SINAIS LABORATÓRIO

• RX é considerado o PADRÃO OURO!

• Tomografia não deve ser rotina

1. PSI 2. CURB-65 3. CRB-65 4. SCAP

• Masculino, 26 anos, previamente hígido

Quem precisa de estratificação?

1. PSI 2. CURB-65 3. CRB-65 4. SCAP

- Levofloxacino 750mg** 5 dias

Em época de influenza  Associar oseltamivir

Não há necessidade de investigação etiológica em casos ambulatoriais  Terapia empírica

Rebaixamento do nível de Ceftriaxona

Contato com morcegos Histoplasmose Itraconazol

Tosse subaguda + gincho + Sulfametoxazol/trimetropim

Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016

Pneumoimagem.com.br – acesso em 10/06/2016

UpToDate, Diagnostic approach to community-acquired

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