1.

NOIUNI DE ANATOMIE
1.1 Scheletul coapsei. Este format din femur. Femurul este cel mai lung os al corpului, uor convex anterior; are dou extremiti i un corp. Extremitatea superioar este format din : capul femural (Capul femoris), cu o suprafa articular neted; este orientat superior, medial si anterior; n centrul su pre int o mic depresiune rugoas, foseta capului femural (Fovea capitis femoris). colul femural (Collum femoris), de form cilindric, se ntinde o!lic ntre cap i

restul osului; ndreptat n "os i n afar, formea cu axa lung a corpului, un ung#i o!tu de $%&'$()),numit ung#i de nclinaie; fa de planul corpului i al extremitii inferioare, colul este orientat nainte datorit torsionrii extremitii superioare; astfel ntre axa lung a colului i axa transversal a extremitii inferioare se formea un ung#i desc#is antero' medial, de aproximativ $%), numit ung#i de declinaie. tro#anterul mare (Trochanter major) este o proeminen patrulater, situat n o prelungirea corpului, pe partea lateral a femurului; pe faa sa medial pre int depresiune rugoas, numit fosa tro#anteric (Fossa trochanterica) sau foseta digital. tro#anterul mic (Trochanter minor), eminen conic ae at la "onciunea cei doi tro#anteri sunt unii anterior printr'o linie o!lic ndreptat inferior i (Crista intertrochanterica), la extremitatea superioar a liniei

dintre corp i col, pe partea postero'medial a osului. medial, numit linia intertro#anteric (Linea intertrochanterica), iar posterior prin creasta intertro#anteric qudratum). *orpul (Corpus femoris), cilindric n partea superioar devine prismatic triung#iular mai "os.+re un aspect uor convex nainte.,ispune de o fa anterioar neted i alta posterioar, prev ut cu urmtoarele formaiuni: intertro#anterice se gsete o proeminen, tu!erculul pretro#anteric (Truberculum

linia aspr (Linea aspera), creast osoas situat vertical, n mi"locul feei

posterioare, este format din dou !u e: una lateral (Labium laterale), alta medial (Labium mediale), aceste dou !u e diverg at-t n sus c-t i n "os. n partea superioar i lateral, n continuarea !u ei laterale se afl o rugo itate liniar ndreptat spre !a a tro#anterului mare, numit tu!ero itate fesier (Tuberositas glutealis) care n unele ca uri este at-t de proeminent nc-t poart numele de..tro#anterul al treilea..(Trochanter tertius), n continuarea !u ei mediale ia natere o linie proeminent, ndreptat spre !a a tro#anterului mic, numit creasta pectineal (Linea pectinea). Extremitatea inferioar, voluminoas se termin n dou mase osoase divergente posterior, numite condili. /nul este situat medial (Condylus medialis), cellalt lateral (Condylus lateralis).+u o form asimetric, cel medial fiind mai lung i mai ngust dec-t cel lateral. 0osterior, condilii sunt separai ntre ei printr'o depresiune profund numit

fosa intercondilian (Fossa intercondylaris), care spre faa poplitee este limitat de o linie osoas transversal (Linea intercondylaris). *ondilii sunt prev ui cu dou fee articulare care rulea dinainte napoi. +cestea se unesc anterior ntr'o suprafa de articulare cu patela, numit fa patelar (Facies patellaris) prev ut cu dou pov-rniuri, cel lateral fiind mai proeminent i mai ntins. 0e feele externe ale condililor se suprapun epicondilii: medial ( Epicondylus 0roximal de epicondilul medial se gsete un tu!ercul, tu!erculul adductorului

medialis) i lateral (Epicondylus lateralis). (Tuberculum adductorium) pentru inseria muc#iului adductor mare. 1.2. Muchii coapsei sunt repre entai de trei grupe i anume: anterioar (extensorii) medial (adductorii) posterioar (flexorii).

Grupa anterioar-extensorii: Mu chiul croitor, lung i plat, este situat cel mai superficial i trece n diagonal pe faa anterioar a coapsei ntr'o dedu!lare a fasciei. Flectea coapsa n articulaia oldului i o rotete n afar. 2

Flectea gam!a n articulaia genunc#iului i o rotete nuntru. Mu chiul cvadriceps femural la origine este format din patru pri musculare distincte, care acoper anterior i pe laturi femurul i se inser terminal printr'un tendon comun, ligamentul patelar.0artile muc#iului sunt: mu chiul drept femural cu aspect fu iform i ocup partea de mi"loc a mu chiul vast lateral este partea cea mai voluminoas a muc#iului cvadriceps,

musc#iului. fiind situat lateral de dreptul femural. mu chiul vast medial se aea medial de dreptul femural, fiind mai voluminos mu chiul vast intermediar se afl situat profund pe faa anterioar a coapsei,

n partea lui inferioar. ntre cei doi vati, fiind acoperit de dreptul femural. Este unicul extensor al gam!ei pe coaps. Este muc#i antigravitaional, sta!ili -nd genunc#iul n po iie de extensiune. 1uc#iul drept femural reali ea i o flexiune n articulaia oldului, peste care trece. Grupa medial-adductorii: Mu chiul gracilis este situat superficial i are form plat. Este aductor al coapsei. Este flexor i rotator intern al gam!ei. Mu chiul pectineu se situea n partea antero'medial a rdcinii coapsei. Este flexor i adductor al coapsei. 2otete n afar coapsa. Mu chiul adductor lung este cel mai superficial n acelai plan cu muc#iul pectineu. Este aductor, flexor i rotator extern al coapsei. Este antagonistul muc#iului fesier mi"lociu. Mu chiul aductor scurt este acoperit de muc#ii adductor lung i pectineu. Este aductor, flexor i rotator extern al coapsei. Mu chiul adductor mare este ae at cel mai posterior dintre toi adductorii, are o form triung#iular. Este cel mai puternic adductor al coapsei.

0oriunea superioar rotete coapsa n afar, iar poriunea tendinoas rotete coapsa nuntru. Grupa posterioar-flexorii: Mu chiul biceps femural este ae at pe partea antero'lateral a coapsei. Flectea gam!a pe coaps i o rotete n afar. Mu chiul semitendinos este fusiform, are un tendon lung i rotun"it, ae -ndu'se n partea postero'intern a coapsei. Este flexor al gam!ei, micare nsoit de rotaie intern. Este extensor al coapsei. Mu chiul semimembranos este acoperit parial de muc#iul semitendinos Este flexor i rotator intern al gam!ei. Este extensor al coapsei.

2. FRA TURI ! "ENERA#IT$I. 2.1 De%i&i'ie Fractura se definete ca o discontinuitate a osului, produs n urma unui traumatism de o oarecare violen; uneori, fractura se produce n urma unui traumatism de mai mic importan, care acionea asupra unui os fragili at printr'o suferin anterioar (osteoporo , tumoare osoas, osteit, etc.) Este foarte important s se studie e terenul pe care se produce fractura, n aparen !anal, evit-nd astfel numeroase de amgiri i erori n tratamentul i prognosticul acestei le iuni. 0utem vor!i de fracturi ale oaselor sntoase i fracturi ale oaselor !olnave(fracturi patologice). Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercursiuni locale, ci un proces de patologie complex care antrenea ntreg organismul. Fractura este deci o !oal generali at (dereglri postraumatice generale) declanate mai ales prin intermediul 3.4. 2.2 Etiolo(ie aciunea violent a agentului traumatic asupra osului; la persoanele n v-rst care pre int un proces de rarefiere a structurii osoase

(osteoporo ) re istena osului scade foarte mult astfel nc-t fractura se produce i dup traumatisme mici; sau sport. la copii fracturile sunt rare datorit elasticitii oaselor; oasele 5 patologice 5 care pre int tumori se fracturea uor la nivelul le iunii

deoarece formaiunea este lipsit de re isten, la copil maladia 6o!stein: cele mai frecvente sunt fracturile produse prin accidente de circulaie, de munc

2.3 lasi%ica*ea %*actu*ilo* + Dup mecanismul de producere: 1. F*actu*i ,i*ecte- se produc la nivelul la care acionea fora repre entat prin dro!ire, compresiune sau oc violent. +cestea sunt fracturi aprute la marile accidente, care se asocia cu le iuni mai mult sau mai puin grave a prilor moi. 2. F*actu*i i&,i*ecte, se produc n alt loc dec-t acolo unde a acionat agentul traumatic. +ceste fracturi sunt cele mai numeroase i dup modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo'patologice de fracturi. 7n fracturile indirecte, traumatismul va aciona prin unul din cele patru mecanisme: fle!iune, c-nd fora se exercit asupra unei cur!uri osoase care depind trac"iunea, n urma traciilor musculare violente care duc la smulgerea unor one de inserie tendinoase sau fracturi parcelare ale

elasticitatea normal rupe osul la maximum de cur!ur; fragmente osoase, ce pre int

epifi elor prin traciune ligamentoas; compresiune, n lungul axului osului, duc-nd la fractura epifi ei, ca n fracturile torsiunea, c-nd fora vulnerant produce o rsucire a mem!rului determin-nd

de astragal sau pilon ti!ian n urma cderii de la nlime; totdeauna o fractur spinoidal sau #elicoidal. Dup aspectul fracturii: +. Fractura nchis , n care segmentele osoase sunt acoperite cel puin de tegument. 8. Fractura deschis, n care pielea a fost le at de agentul vulnerant sau de un fragment al osului i osul a"unge n contact cu exteriorul. Dup tipul fracturii

a. Fracturi incomplete se o!serv mai ales la copii i se pre int su! urmtoarele forme: deformarea osului n grosime, care are loc printr'un mecanism de presiune n

lungul osului. 9n aceste condiii se produce mai mult o dislocare tra!ecular n regiunea metadiafi ar, care se traduce radiografic printr'o ngroare fusiform sau n inel; ruperea incomplet sau n flexiune, care se o!serv la copii c-nd datorit elasticitii i grosimii periostului se produce un traiect de fractur care, interesea numai corticala dinspre conconvexitatea osului.Este clasica fractur: en !ois vert:(#n lemn verde); fractur. b. Fracturi complete. ;raiectul de fractur poate s ai! sediul varia!il, n ca de fractur direct i dimpotriv, s se situe e la nivelul punctelor sla!e ale osului dac fractura este indirect. ;raiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, #n v$rf de clarinet i #n farin% de fluture. Fragmentele sunt n general n numr de dou, uneori un traiect de fractur accesoriu separ un al treilea fragment. *-nd exist mai multe traiecte, fractura este cominutiv% , fragmentele osoase purt-nd numele de esc#ile. ,eplasarea fragmentelor este varia!il uneori minor, alteori este complex. +ceast deplasare se poate face: prin translaie c-nd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau prin rotaie, c-nd un fragment se rotete n "urul axului sau longitudinal, n nfundarea, se o!serv mai ales la oasele late ale craniului; fisurile, se nt-lnesc mai ales la aduli i mai rar la copii, integritatea formal a

osului este pstrat i numai radiografia din incidene diferite, poate s arate traiectul de

extern, fa de celelalte fragmente, produc-nd nclecarea lor; vreme ce cellalt rm-ne imo!il sau am!ele fragmente se rotesc unul fa de cellalt; n aceste ca uri exist decala"ul fragmentelor; decala". c.Fracturi fr deplasare, c-nd fragmentele sunt nc !ine angrenate ntre ele. d.Fracturi cu deplasare (ve i fig.nr.$), c-nd fragmentele sunt deplasate ntre ele. prin ung#iularea unui fragment fa de cellalt. ,e o!icei, fragmentele sufer

deplasri complexe, c-nd se asocia ung#iularea cu nclecarea sau deplasarea lateral cu

Fi(. &*.1 0 F*actu*a cu ,eplasa*e i& 113 2e,ie ,ia%i3a %e2u* ,*ept 2.4. #e3iu&ile p4*'ilo* 2oi. 0ot fi le ai: muc#i, tendoane cu tul!urri de micare, vase cu apariia #ematoamelor locale, nervi cu parali ii sau tul!urri sen oriale, tegumentul n ca ul fracturilor desc#ise cu riscuri mari de infecie, le iuni viscerale n ca ul fracturilor costale sau ale !a inului.

2.) Si2pto2atolo(ie Fractura, mpreun cu le iunile ce se produc n prile moi, inclusiv #ematomul local sau difu 'la distan'constituie focarul de fractur. +cest focar de fractur este centrul de unde pleac toate tul!urrile care dau ta!loul clinic al fracturii. ,eose!im n acest ta!lou semne generale i locale: Se2&e (e&e*ale. 8olnavul traumati at cu fractur, are stare general mult mai puin alterat, de o!icei indispo iie general, frisoane i temperatur ce poate a"unge la valori ridicate ((<) *)./neori poate fi su!fe!ril de tip aseptic. +ceste fenomene dispar n

scurt timp fr s fie necesar un tratament special. ;ul!urarea strii generale este urmarea resor!iei din focarul de fractur; Se2&e locale. 0ot fi de probabilitate i de certitudine& 'emne de probabilitate: ,u*e*ea- este un semn constant i valoros; este o durere puternic ntr'un punct

fix care se intensific mult la micare. ,urerea poate locali a destul de exact locul fracturii. 0oate fi un element ocogen important (oc traumatic ); echi2o3a, apare la scurt timp dup ce s'a produs fractura, n ca ul fracturilor superficiale i cel mai t-r iu atunci c-nd fractura se gsete ntr'un segment de os acoperit de mas muscular mare, n acest ca difu area s-ngelui spre suprafa se face mai greu; ,e%o*2a*ea *e(iu&ii este un semn extrem de important, se poate constata

defecte n continuitatea normal a oaselor, este uor vi i!il la oasele care se gsesc n contact direct cu pielea (clavicul, radius, oasele m-inii, coaste, rotul); scu*ta*ea *e(iu&ii este evident mai ales la oasele lungi, unice (#umerus, femur) n ca ul producerii fracturii o!lice; i2pote&'a %u&c'io&al4 se datorea lipsei de continuitate a p-rg#iei osoase. 9n

ca ul fracturilor incomplete este mai puin evident. ;re!uie !ine cunoscut acest aspect pentru ca pacientul s nu fie lsat s fac micri care pot s de angrene e fragmentele osoase sau s rup complet osul. 'emne de certitudine( 2o6ilitatea a&o*2al4 este pre ent n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile incomplete; c*epita'ia osoas4 se percepe odat cu mo!ilitatea anormal. +ceasta nu tre!uie 7&t*e*upe*ea co&ti&uit4'ii osoase, apreciat prin palpare, constituie un semn

confundat cu crepitaia fin a c#eagurilor #ematomului; preios. Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofer prile"ul de a pune n eviden acest semn; &et*a&s2ite*ea 2ic4*ilo* de'a lungul unui os este semn de fractur complet. e8a2e&ul *a,iolo(ic , poate da detalii asupra formei fracturii, dislocrii

fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar n unele ca uri c#iar i asupra mecanismului de producere. 9

+lte semne: te2pe*atu*a *i,icat4 local4. ;egumentele din "urul focarului de fractur e,e2ul local se explic tot printr'o vasodilataie local ca i prin tul!urri

local au temperatura mai ridicat semn al responsa!ilitii crescute. locale care apar fie reflex, fie determinat de modificri patologice locale, compresiune pe vasele de ntoarcere.

1:

3. FRA TURI#E DIAFI;ARE A#E FEMURU#UI.

3.1 De%i&i'ie Fracturile diafi are ale femurului cuprinse ntr'o linie superioar care trece la ( centimetri su! micul tro#anter i alta inferioar la $)'$% cm deasupra marginii superioare a condililor (=idal), cunosc n ultima vreme o frecven din ce n ce mai mare datorit accidentelor rutiere c-t i datorit accidentelor de munc. Ele survin dup traumatisme importante i sunt adesea nsoite de o stare de oc grav, mai ales c-nd se produc n cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi. 3.2 Etiopato(e&ie Fracturile diafi are ale femurului se nt-lnesc cu predilecie la adulii tineri, dar i la copii, iar !tr-nii nu sunt nici ei exclui. 3e tie c diafi a femural, constituie o locali are frecvent a fracturilor spontane pe os patologic (metasta ele osoase ale tumorilor viscerale), c-t i sediul unor fracturi o!stetricale mai ales n pre entrile pelviene. 1ecanismul de producere poate s fie direct, trecerea unei roi peste coaps, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea cur!urii femurale, ca n cderile de la nlime sau accidentele de !ord, iar alteori prin torsiune ca n accidentele de sc#i. 3.3 A&ato2ia patolo(ic4 ;raiectul de fractur poate fi: simplu, transversal, oblic ( ve i fig.nr.% ), spiroid sau comple! cu traiecte secundare care confer fracturii un aspect cominutiv ( ve i fig.nr.( ). Fragmentele osoase, de regul, se deplasea su! aciunea factorului traumatic i a musculaturii puternice a coapsei. +stfel fragmentul proximal su! aciunea muc#ilor pelvistra#onterieni, se deplasea n a!ducie i rotaie extern, iar prin aciunea psoas' iliacului, n flexie. Fragmentul distal acionat de muc#ii aductori i isc#iogam!ieri este deplasat proximal i n a!ducie, nc-t formea cu fragmentul proximal un ung#i cu v-rful orientat antero'extern. 3u! aciunea greutii mem!rului, fragmentul distal este i rotat extern. 9n fractura diafi ar nalt, deplasarea fragmentelor osoase reali ea imaginea de m-ner de 11

pistol, n vreme ce n fractura "oas, fragmentul distal, su! aciunea muc#ilor gemeni (a gastrocremianului ) este deplasat i !asculat exterior. ,eplasarea fragmentelor fracturate duce la dro!irea cu dilacerare a musculaturii coapsei i produce un #ematom important care provoac stare de oc.

Fi(. Fi(. &*. &*.2 3! ! F*actu*a F*actu*a o6lica co2i&uti<a i& 113 p*o8i2ala %e2u* sup*aco&,ilia&a proximala femur proximala femur 3.4 Si2pto2atolo(ie ,urerea nu constituie semnul su!iectiv constant i pregnant, i se accentuea la mo!ili area fragmentelor. 7mpotena funcional este total, accidentatul neput-nd ridica piciorul de pe planul patului. >!iectiv se constat la inspecie o tumefiere a coapsei i deformare n cros cu convexitate avansat anteroextern. 1em!rul respectiv este inut n rotaie extern i este mai scurt dec-t cel sntos, distana de la spina iliac anteroposterioar la v-rful rotulei fiind cu ('? cm mai mic. 6a palpare se constat o durere local vie, care corespunde focarului de fractur. 1o!ilitatea anormal i crepitaiile osoase se pun n eviden introduc-nd o m-n su! focarul de fractur i cu cealalt plasat su! regiunea poplitee, se ridic uor genunc#iul. /neori, prin palpare, mai ales n fracturile nalte, se poate simi v-rful ascuit al

12

fragmentului superior. ,eoarece deformarea coapsei, tumefac"ia i celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mo!ilitii anormale i a crepitaiei osoase este mai !ine s nu se fac cu insisten. 9n fracturile diafi are "oase, se poate nt-lni i o #idrartro a genunc#iului, care poate s ai! loc, fie ca urmare a aciunii traumatismului i asupra genunc#iului, fie coexistena unei entorse, fie datorit unei tul!urri circulatorii reflexe legate de vasodilataie din focarul de fractur. Examenul clinic va consemna starea vascularo'nervoas a mem!rului respectiv, su! aspectul tegumentar, a cldurii, a cercetrii pulsului la ti!ia posterioar i la pedi oas, a sensi!ilitii i mo!ilitii degetelor i piciorului. 3.) Dia(&osticul Este uor de fcut pe !a a semnelor clinice. 2adiografia este ns o!ligatorie pentru evidenierea unei fracturi fr deplasare (mai frecvent la copii), precum i preci area direciei i formei traiectului de fractur (simpl sau cominutiv), i a deplasrii fragmentelor. 2adiografia executat din dou po iii (fa i profil), cuprinde o!ligatoriu oldul i genunc#iul. 3.. E<olu'ie Fracturile diafi are ale femurului av-nd fragmentele !ine vasculari ate i fiind ncon"urate de un manon muscular important, au de o!icei o evoluie favora!il, ele consolid-ndu'se la aduli ntre ('@ luni, dac sunt !ine reduse i imo!ili ate corect i sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce. =indecarea unei fracturi se o!ine prin formarea calusului, proces ce se desfoar n dou etape; la nceput calusul moale, fi!ros i apoi calusul osos. *onstituirea calusului osos i consolidarea definitiv depinde de: v-rsta !olnavului, cu c-t este mai t-nr procesul de vindecare este mai rapid; dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lung dec-t

cea a oaselor lungi; modul de ae are a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor osoase

favori -nd calusul osos;

13

numrul total al fracturilor concomitente; starea !iologic general, accidentaii cu o stare general !un, n perfecte

condiii !iologice, se vindec mai uor dec-t cei cu !oli cronice, n convalescen, dia!etici i cei care au tul!urri #ormonale; calitatea tratamentului care se efectuea .

'emnele vindec%rii fracturii sunt: dispariia durerii n focarul de fractur (spontan, la palpare, la efort); revenirea la normal a temperaturii locale; dispariia edemului; dispariia mo!ilitii anormale i a impotenei funcionale.

Examenul radiologic este cel care d informaii asupra modului de constituire a calusului, a calitii acestuia. 3./ o2plica'ii 3.7.1 omplica!ii imediate+ omplica!ii imediate "enerale. 2eacia sistemic post'agresiv produs de fractura de diafi femural se concreti ea prin anemie i #ipovolemie posttraumatic i n continuare se pot de volta fenomene de oc traumatic i #emoragic. omplica!ii imediate locale. desc#iderea focarului de fractur, se nt-lnete mai rar dec-t la gam!, datorit manonului muscular protector. *el mai adesea, plaga are un aspect punctiform sau linear, fiind produs prin neparea tegumentelor dinuntru spre afar de un fragment osos. +lteori, plaga este mare, anfractuoas, prin aciunea din afar a agentului traumatic, cum se nt-mpl n accidentele de circulaie sau n timp de r !oi. ,in cau a distrugerilor ntinse, aceste plgi comport riscul infeciei cu germeni anaero!i i aero!i care, la aceti accidentai ocai, pot s ai! o evoluie foarte grav.

14

complicaii em!olice sunt frecvent nt-lnite la !olnavii imo!ili ai mult vreme

la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. +dministrarea anticoagulantelor reduce simitor riscul trom!oem!olic. le iunile vasculo'nervoase, sunt mai rar nt-lnite, interes-nd artera sau vena femural i nervul ciatic. 3.7.#. omplica!ii tardi$e: omplica!ii tardi$e "enerale. *ele mai frecvente se produc prin repaus prelungit la pat i const n: escare, infecii urinare i respiratorii etc. omplica!ii tardi$e locale. redoarea de genunc#i, frecvent nt-lnit mai ales dup tratamentul ortopedic al

fracturii. 7mo!ili area ndelungat n aparat gipsat duce la instalarea aderenelor ntre cvadriceps i focarul de fractur, dac nu s'a instituit de ndat tratamentul funcional. calusul vicios, se nt-lnete mai des dup tratamentul ortopedic incorect: fie o reducere insuficient, fie o imo!ili are defectuoas care favori ea deplasarea secundar a fragmentelor. ,up tratamentul c#irurgical calusul vicios este mult mai rar (calus vicios n rotaie extern dup osteosinte e centromedulare). pseudartro a, poate s fie nt-lnit ca urmare a unui tratament ortopedic

incorect: fie o reducere incomplet cu interpo iie de pri moi (musculare), fie o imo!ili are insuficient care permite micri ale fragmentelor fracturate. 0roducerea unei diasta e interfragmentare printr'o traciune excesiv, ca i manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale sunt duntoare, mpiedic-nd formarea calusului osos unitiv, fragmentele osoase cicatri -ndu'se independent. ,eseori, preudartro a se instalea dup tratamente c#irurgicale neadecvate. ,eperiostrile ntinse, metode de osteosinte nepotrivite cu tipul de fractur ca i infecia postoperatorie sunt principalele cau e care duc la neconsolidarea fracturii.

1)

3.5 T*ata2e&t 3.%.1 &ratament la locul accidentului ;ratamentul ncepe de la locul accidentului. El const n com!aterea durerii, imo!ili area provi orie a focarului de fractur i asigurarea transportului accidentatului n condiii c-t mai puin traumati ante la unitatea sanitar care va face tratamentul definitiv. )mobili*area provi*orie se poate asigura cel mai !ine cu atel ;#omas, care reali ea extensia mem!rului fracturat. 1anevrele ce tre!uie executate nainte de imo!ili area provi orie sunt: resuscitarea cardiorespiratorie, dac este nevoie; ndeprtarea m!rcminii, este necesar numai c-nd exist suspiciunea

pre enei unor rni care tre!uie curate i pansate, sau c-nd transportul accidentatului va dura o perioad de c-teva ore. *-nd de !rcarea este dificil, se prefer sacrificarea m!rcminii prin descoasere sau tiere. axarea mem!rului, se menine genunc#iul victimei ntins i se trage n ax.>

persoan apuc de picior cu m-inile spri"inite de gle n i de clc-i. + doua trage n sens contrar rdcinii coapsei, cu m-inile mpreunate n c#ing sau cu un cearceaf introdus ntre coapse. +xul mem!rului inferior este dreapta ce unete spina iliac anteroposterior mi"locului rotulii i marginea intern a piciorului (primul metatarsian). 'copul imobili*%rii este: de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaos organele i esuturile traumati ate; de a menine axarea corect a mem!rului, atunci c-nd fragmentele nu sunt de a diminua durerile, care n ca ul fracturilor sunt deose!it de c#inuitoare; de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui

deplasate sau c-nd au putut fi reduse corect cu oca ia acordrii primului a"utor;

fragment osos rupt i devenit tios;

1.

reacionri ale unor vase i nervi; sf-ierea musculaturii din "urul osului; perforarea tegumentului i transformarea fracturii nc#ise ntr'una desc#is; suprimarea sau atenuarea reflexelor optice i ameliorarea unor tul!urri

funcionale. +rincipiul unei imobili*%ri corecte: asigurarea funciilor vitale, are prioritate fa de alte manevre; se va cuta o!inerea unei axri relative a segmentului de imo!ili at, prin

traciune traumatic i progresiv n ax, n momentul aplicrii imo!ili rii; pentru a avea sigurana c fractura nu se deplasea nici lateral nici n "urul

axului longitudinal, imo!ili area tre!uie s prind, n mod o!ligatoriu, articulaiile situate deasupra i dedesu!tul focarului de fractur; s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate; s fie simpl, pentru a putea fi utili ate i de persoane mai puin instruite; aparatul gipsat sau atela de imo!ili are, care tre!uie s fie compresiv, pentru a

nu ngreuna circulaia sangvin ntr'un segment n care exist de"a tul!urri circulatorii secundare traumatismului. Materiale necesare pentru imobili*area provi*orie: atele lungi ce pot fi mulate pe mem!rul rnit; aparat gipsat circular, atel gipsat; atele *ramer, fcute din s-rm, care au avanta"ul c sunt atele din material mi"loace improvi are, care pot folosi orice o!iect rigid (sc-nduri de lemn, rigle,

plastic, simplu sau gonfla!il; placa", !ee, !astonae, um!rele, coad de mtur, sc#iuri, scoar de copac. atele cu vacuum atele gonfla!ile

a) )mobili*area provi*orie cu o singur% atel%: se pregtete o atel lung, care s a"ung din axil p-n n picior; se aplic atele pe faa lateral (extern) a mem!rului inferior, dup ce s'a

introdus vat cu talc (prote"area prilor moi), n axil (la captul atelei); 1/

 gam!;

atela se fixea prin legturi circulare la torace, !a in, coaps, genunc#i i suplimentar este !ine s se complete e fixarea atelei cu circulare de fa lat

petrecut n "urul mem!rului inferior i n "urul trunc#iului; pentru a evita rotirea anormal a mem!rului inferior n afar, se leag am!ele

picioare unul de altul cu c-teva legturi de fa. 9n lipsa atelei corespun toare ca lungime, se poate prelungi o atel (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de () cm). *ele % atele se fixea una de alta, prin ture circulare de fa (atelele se cptuesc cu vat).*-nd nu se afl la ndem-n un o!iect convena!il pentru imo!ili area fracturii, va fi folosit ca atel mem!rul sntos de care se leag mem!rul !olnav. b))mobili*area provi*orie cu dou% atele( atel lung, extern i una scurt ce se aplic pe partea intern a mem!rului inferior !olnav care se ntinde de la regiunea ing#inal p-n la clc-i; peste am!ele atele se aplic legturi dispuse n "urul toracelui, n "urul se reface !anda"area circular cu fa a mem!rului inferior i a toracelui,

!a inului, n "urul coapsei, genunc#iului i a coapsei de aceeai parte; precum i fixarea picioarelor. Tratamentul definitiv este ortopedic i mai ales chirugical& 3.%.# &ratamentul chirur"ical ;ratamentul c#irurgical este tratamentul de elecie al acestei fracturi. Folosete reducerea deplasrii prin manipulare direct a fragmentelor i fixarea lor cu un mi"loc metalic (plac nuru!at, ti" centromedular). Exist o multitudine de metode de osteosinte pentru diafi a femural, cele mai importante fiind: a) ,steosinte*a cu focar #nchis sub controlul -oentgen T. se face cu tije centro/ medulare rigide sau elastice. b),steosinte*a cu focar deschis se poate reali*a cu tije centro/medulare sau pl%ci #n urubate&

15

0rincipalele tipuri de ti"e centro'medulare folosite at-t n osteosinte ele cu focar nc#is, c-t i n cele cu focar desc#is sunt: ti"ele 5 rigide : din care fac parte ti"ele Auntsc#er sau cele 5 vor-te 5 tip Brosse'Aempf i ti"ele elastice de tip Ender. 'steosinte(a cu ti) *untscher i gsete indicaia a!solut n fracturile diafi are simple cu traumatism transversal sau o!lic scurt, situat n treimea ($C() medie a diafi ei sau n fracturile cu du!lu focar. ;i"a Auntsc#er clasic poate s fie folosit i n fracturile diafi are nalte.6a cel puin & cm su! micul tro#anter, ca i n fracturile "oase p-n la $& cm deasupra interliniei genunc#iului. Folosirea ti"ei Auntsc#er necesit a adaptare exact a acesteia la dimensiunile canalului medular. 9n scopul adaptrii se folosete cali!rarea canalului pe o distan c-t mai mare, cu a"utorul ale oarelor, care tre!uiesc s depeasc diametrul ti"ei cu ),& cm. 6ungimea ti"ei Auntsc#er se calculea de la $,&'% cm deasupra marelui tro#anter p-n la marginea superioar a condiliului extern. 7ntroducerea ti"ei Auntsc#er se face fie prin desc#iderea focarului de fractur, cu focar desc#is, sau mai !ine c-nd se dispune de instalaie 2oentgen ;= cu amplificator de imagine (cu focar nc#is). 7ntroducerea cu focar nc#is este mai fi iologic, ntruc-t, nu le ea vasculari aia periostal i prin pstrarea #ematomului fracturat, permite o consolidare mai rapid i de mai !un calitate. 1etoda n focar nc#is, m!in avanta"ele tratamentului ortopedic (consolidarea rapid cu calus periostal) cu preci ia i riguro itatea tratamentului c#irurgical. ,ac monta"ul este solid, imo!ili area gipsat devine postoperator inutil, iar tratamentul recuperator poate s nceap a doua i, cu contracii musculare i ometrice i cu mo!ili are activ a articulaiilor supra i su!iacente focarului de fractur. 2eluarea mersului cu spri"in parial pe picior, poate s nceap dup $)'$% ile i apoi cu spri"in total la ('@ sptm-ni. Fa de avanta"ele osteosinte ei centro'medulare cu ti" Auntsc#er, autori ca Aempf, Brass, 6effanDue ($<E?), au cutat extinderea folosirii i n fracturile diafi are nalte ca i n cele "oase, precum i n fracturile diafi are cominutive. 9n acest scop se folosesc ti"e centro'meducale !locate, fie inferior, fie superior, sau la am!ele capete. 9n aceleai ca uri enumerate mai sus, se poate folosi la !olnavii politraumati ai sau polifracturai sau la !tr-ni cu eventual succes osteosinte(a mai pu!in ri"id, cu ti)e elastice +nder, trecute supracondilian extern i intern n 5turn Eiffel 5.Firete c n ca ul utili rii ti"elor elastice 5Ender: tratamentul funcional va fi condus cu mai mult mena"ament, iar reluarea spri"inului pe picior ceva mai t-r iu la consolidarea structurii. 19

'steosinte(a cu plac i gsete indicaiile n fracturile diafi are "oase sau nalte, c-nd osteosinte a centro'medular nu poate fi folosit, n unele fracturi cominutive sau fracturi o!lice lungi. 9n fracturile diafi are superioare se poate folosi osteosinte a cu plac mono!loc, cu compresiune interfragmentar +.>. 3e reali ea astfel fixarea focarului dup principiul #aleonului, trasform-nd forele de tensiune din focar, n fore de presiune, care imo!ili ea mai rigid focarul de fractur, favori -nd astfel consolidarea. ,e asemenea, n fracturile diafi are "oase, unde canalul medular se lrgete i utili area ti"ei Auntsc#er este restr-ns, placa modelat sau cuiul'plac compresiv, c-nd monta"ul este ro!ust, se poate renuna la imo!ili area n aparat gipsat. Compar$nd cele dou% metode, ostoesinte*a centro/medular% i placa cu presiune, e!cept$nd indica"iile speciale ale pl%cii, se remarc% superioritatea osteosinte*ei centro/medulare fa"% de placa compresiv%. 2emodelarea ulterioar a calusului fracturat, nu este cu nimic st-n"enit de pre enta ti"ei centro'medulare. 9n vreme ce placa compresiv, n timp, se poate su!stitui corticalei'su!diacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitrile fiind preluate de placa metalic) se su!ia i i pierde re istena mecanic, se spongia . 0lcile metalice nuru!ate se folosesc ast i din ce n ce mai rar.

Fi(. &*.4 0 Osteosi&te3a cu ti=e >u&tche*

Fi(. &*.) 0 Osteosi&te3a cu placa cu su*u6u*i

2:

,$anta)ele tratamentului chirur"ical: reduce perioada de imo!ili are; previne complicaiile trom!oem!olice, infeciile pulmonare i urinare, escarele

prin mo!ili are precoce; previne redorile articulare, atrofiile musculare i consolidrile vicioase.

3pri"inul parial pe mem!rul inferior operat dup apariia calusului la F'? sptm-ni la fracturile cu ti"e centro'medular i la circa ( luni dac s'au folosit ti"e Ender sau plac cu uru!. 3.%.3 &ratamentul ortopedic 9n fracturile cu deplasarea fragmentelor, c-nd tratamentul c#irurgical este contraindicat, se recurge la tratamentul conservator. 9n acest scop, pentru reducerea deplasrilor, se instalea o traciune continu (extensie continu). Extensia se aplic, fie cu !en i de leucoplast, fie cu o !ro Airsc#ier (andrea su!ire metalic), transti!iotu!ero itar i este prins apoi ntr'o potcoav. ,e aceast potcoav se leag o s-rm moale, care se trece peste un scripete i de care se aga greuti n funcie de fora muscular care tre!uie nvins, nu mai mult de $CF din greutatea corpului. 1em!rul inferior este ae at de cele mai multe ori pe o atel 8raun' 8ro#ler.*ontra extensia este reali at de greutatea corpului. 9n momentul c-nd cu a"utorul controlului radiologic s'a constatat reducerea i ae area n axul normal al fracturii, ceea ce are loc ntre $)'$& i () ile, se aplic un aparat gipsat pelvipedios, p-n la consolidarea focarului. 9n fracturile diafi are nalte, extensia se face cu mem!rul n aducie accentuat i uoar flexie, pun-nd astfel fragmentul distal n continuarea celui proximal. Benunc#iul se va ine n rotaie extern %&'()) .,up ('@ sptm-ni, c-nd extensia se suprim, se imo!ili ea n aparat gipsat pelvi'pedios, cu mem!rul n aducie.

21

Fi(. &*.. 0 E8te&sie t*a&sti6iotu6e*o3ita*a &ratamentul ortopedic pre(int o serie de incon$enien!e -i complica!ii: necesit o imo!ili are prelungit, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele n v-rst, care duce la atrofiere muscular i la redoarea genunc#iului; mpiedic aplicarea unui tratament funcional precoce i progresiv; favori ea complicaiile trom!oemolice; impune spitali are prelungit i ngri"iri speciale ale !olnavului, mai ales n

primele sptm-ni, c-nd sunt necesare controale radiografice repetate i manevre de corecie a ung#iurilor; interpo iia muscular mpiedic consolidarea, duc-nd la pseudoartro .

3.%.. &ratamentul de recuperare ;ot at-t de important, ca i reducerea i imo!ili area fracturii este tratamentul c#ine itologic n scopul recuperrii funciei prin aciunea asupra muc#ilor i articulaiilor. 2e ultatul acestui tratament va fi cu at-t mai !un cu c-t va fi instituit mai cur-nd i urmat fr ntrerupere. 9n aproape toate ca urile, exerciiile de contracie muscular pot s fie 22

ncepute la c-teva ile de la reducerea fracturii i ele se vor adresa n special grupelor musculare eseniale la nivelul segmentului fracturat, ele nu vor fi niciodat prea violente ca s fr-ne e procesul de consolidare. ,e asemenea, !olnavul va fi ncura"at s'i contracte musculatura mem!relor li!ere printr'un program de gimnastic condus de medic sau cadre speciali ate ale serviciului de recuperare, mo!ili -ndu'l i articulaiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat. ,up scoaterea aparatului gipsat, exerciiile musculare i articulaiile vor fi intensificate, fcute fr ntrerupere pe toat durata ilei. 6a c#ine iterapie se asocia n acelai scop recuperri funcionale, masa"ul fi ioterapeutic i !alneoterapia.

23

4. TE?NI I DE NURSIN"

4.1 @*i2ul a=uto* ,e la nceput se poate preci a c primul a"utor este pe c-t de simplu de acordat, pe at-t de greu de executat corect, c aceast aciune o!lig de cele mai multe ori fosrte mult.Este cunoscut c de primele msuri luate la locul accidentului, imediat dup producerea agresiunii, depinde n !un msur evoluia ulterioar a victimei. ;re!uie preci at c noiunea de prim a"utor se leag de o serie de factori care incontesta!il pot influena po itiv sau negativ calitatea i eficiena tuturor intervenilor efectuate. ..1.1 /rimul a)utor n fracturile nchise. 0rimul a"utor are ca prim o!iectiv salvarea vieii accidentatului, atunci c-nd aceasta este ameninat.=or!ind despre traumatismele mem!relor, pericol vital n traumatismele extremitilor l constituie #emoragia masiv i infeciile grave.0rimele gesturi de prim a"utor vor tre!ui deci s urmreasc executarea imediat a #emosta ei, a toaletei i pansrii plgilor. 7mo!ili area provi orie a fracturilor are scopul diminurii durerilor (important pentru prevenirea instalrii ocului) i evitarea complicrii le iunilor iniiale. +v-nd n vedere c la locul accidentului primul a"utor l acord unui traumati at de cele mai multe ori cadrele sanitare medii, este o!ligatoriu ca acestea s fie !ine instruite, cu noiuni suficiente de asisten de urgen. ..1.# /rimul a)utor n fracturile deschise. > fractur desc#is este o rgen care tre!uie re olvat integral n primele F ore de la accident prin: ndeprtarea complicaiilor generale i locale care amenin viaa traumati atului (stop cardiorespirator, em!olii, #emoragii externe) dac este ca ul;

24

m!rcmintea sau nclmintea din segmentul rnit vor fi tiate cu un cuit,

lam sau foarfec pentru a nu provoca suferine inutile !olnavului, plaga va fi inspectat (aspectul plgii) pentru a constata dac exist impuriti (pm-nt, lemn, esturi etc.); exploatarea instrumental a plgii cutanate (la locul accidentului), n scopul preci rii comunicrii acesteia cu focarul de fractur este inter is; toaleta fi ic i c#imic a tegumentului din "urul plgii (cu ap i spun, toaleta fi ic i c#imic a plgii, se ndeprtea impuritile li!ere cu

degresarea cu eter sau !en in i de infectarea cu alcool, tinctur de iod); instrumente sterile, se cur plaga prin tergere cu soluie de eter iodat sau neofalin ),&G.+ceste soluii nu alterea vitalitatea esuturilor sntoase.9n ca de impregnri cu impuriti, plaga poate fi curat i cu ser fi iologic, cloramin ),%G, permanganat de A $C$@)) de culoare ro pal.4u tre!uie pudrate plgile cu anti!iotice; se mai sterili ea o dat tegumentul din "urul plgii (alcool, tinctur de iod); se aplic comprese sterile (pansament).9n ca de #emoragii, care interesea

vasele mici, #emosta a se face cu un pansament compresiv. 9nfarea se aplic n mod diferit, n funcie de regiunea anatomic n care exist rana ; imo!ili area provi orie; se face profilaxia antitetanic (este o musr de urgen dar ea poate fi fcut i

la ealonul urmtor, dispensar spital); c-nd funciile vitale nu sunt afectate i c-nd nu exist i un traumatism transportul la spital n cele mai !une condiii ntr'un serviciu de traumatologie.

a!dominal, vor fi administrate antalgice (algocalmin, mialgin i in"ecii i.m.);

;oate manevrele se vor face cu maximum de mena"are a traumati atului, cu mult !l-ndee i atenie spre a nu genera complicaii (ruptura unor oase sau nervi din vecintate).,e asemenea, toate aceste manevre nu tre!uiesc executate n complexitatea lor, nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dec-t n ca ul n care se tie c, dintr'un motiv sau altul, !olnavul nu va putea fi operat n primele @'& ore de la accident.9n mod normal aceti !olnavi tre!uie operai imediat, toaleta riguroas a plgii fiind fcut de c#irurg n sala de operaii ca un timp operator esenial premergtor fixrii osului fracturat. 9n aceste situaii, care sunt curente, primul a"uror la locul accidentului i n camera de gard, tre!uie s se limite e la splarea rapid, prin "et, a plgii cu soluii antiseptice i

2)

acoperirea ei cu un pansament compresiv cu du!lu rol, #emostatic i de i olare a plgii de mediu exterior contaminat. 4.2 T*a&spo*tul %*actu*atului t*au2ati3at Fracturatul nu este transportat niciodat fr o imo!ili are provi orie.;ransportul, spre cea mai apropiat unitate spitaliceasc se poate reali a cu mi"loace speciali ate sau cu mi"loace improvi ate.9n timpul transportului se continu acordarea msurilor pentru corectarea deficienelor cardiorespiratorii, a #omesta ei i a ocului. 9n condiiile transportului cu mi"loace improvi ate, starea accidentatului se poate agrava (mai ales dac este vor!a de politraumati ai). *ele mai !une condiii de transport le asigur autosanitarele i elicopterele care au dispo itive de suspensie a trgii, suporturi pentru flacoanele cu soluii perfu a!ile, mi"loace de resuscitare respiratorie i de oxigenoterapie i sunt prev ute cu personal medical a"uttor de nsoire. ;ransportul accidentailor cu fracturi ale mem!relor inferioare se face n decu!it dorsal. 4.3 @*e(4ti*ea pacie&tului pe&t*u e8plo*a*ea *a,iolo(ic4 Explorarea radiologic a sistemului osteo'articular se efectuea prin radiografie. 2adiografia este fotografierea imaginii radiologice pe film radiologic; dei este o metod static de examinare, permite controlul comparativ cu imagini anterioare ale aceluai organ, aparat etc. 7nterpretarea radiografic se face la negatoscop. 0cop: studierea morfolo"iei osului -i func!ionalit!ii unor articula!ii osoase din sistemul osteo-articular pentru stabilirea dia"nosticului de luxa!ie, fractur sau alte afec!iuni care modific structura osului 1tumor sau distrofie osoas2. +tape -i timp de execu!ie: 0&+reg%tirea psihic% a pacientului1 se anun pacientul i se explic necesitatea te#nicii, precum i condiiile n care

se efectuea (examinarea n o!scuritate i cu a"utorul unor aparate speciale). 2.

2&+reg%tirea fi*ic% a pacientului1 !u unar; se ridic pansamentul (dac exist) de pe regiunea ce urmea a fi explorat; unguntele sau alte forme medicamentoase se ndeprtea prin splare cu alcool dac mem!rul examinat nu poate fi meninut fr atele n po iia necesar, se se de !rac regiunea ce urmea a fi examinat; la femei, prul lung se leag pe cretetul capului; se ndeprtea mrgelele i lnioarele de la g-t c-t i o!iectele radioopace din

sau !en in; vor folosi atele transparente pentru ra e H. se administrea pacientului un medicament analge ic, n ca ul n care se efectuea o clism evacuatoare, n ca ul radiografiilor oaselor !a inului ; nu

micrile i provoac dureri: fracturi, luxaii, artrite acute; se execut n traumatisme recente; se administrea su!stane de constrast dup ce n preala!il s'a fcut testarea

pacientului, sau se umple cavitatea articular cu aer sau oxigen, pentru evidenierea cartila"elor articulare ' dac medicul solicit; se a"ut pacientul s se a"e e i s pstre e po iia indicat de medic n funcie de regiunea ce se examinea . C& 3ngrijirea dup% tehnic%& se a"ut pacientul s se ridice de pe masa de radiografie i s se m!race; pacientul este condus la pat; examentul radiologic efectuat se notea n foaia de o!servaie mpreun cu

data efecturii. 4.4 @*e(ati*ea p*eope*ato*ie a pacie&tului 0cop: pregtirea pacientului naintea interveniei c#irurgicale este un element ma"or de prevenire a infeciilor postoperatorii.,e ea depinde reuita operaiei i evoluia postoperatorie.

2/

neutrali area surselor de suprainfecie, care au originea: la nivelul pielii reducerea posi!ilitilor de contaminare ale pielii, prin utili area de antiseptice. depistarea i semnalarea unor le iuni cutanate, infecii >26 sau urinare recente

(inci ie); la distan (naso'faringian i ve ic urinar).

ori vindecate, para ii externi, posi!iliti de alergie. ....1 /re"atirea fi(ic -i psihic a pacientului. +sistenta medical are o!ligaia, ca prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie: 's'l a"ute pe !olnav s'i exprime g-ndurile, gri"ile, teama; 's'i insufle ncredere n ec#ipa operatorie; 's'l asigure c va fi nsoit i a"utat; +sistenta medical tre!uie s rspund cu ami!ilitate, profesionalism, siguran i promtitudine la solicitrile pacientului, nc-t acesta s capete ncredere n serviciul n care a fost internat. ....# /re"tirea "eneral. 0&2ilan" clinic: 4&2ilan" clinic general& +sistenta medical, printr'o o!servaie clinic "ust i susinut asupra pacientului, are o!ligaia: s o!serve i s consemne e aspectul general al pacientului, nlimea i greutatea sa, v-rsta, aspectul pielii (ne a"ut s cunoatem starea de #idratare sau des#idratare a organismului), inuta, faciesul, mersul. s urmreasc, atent i sistematic, necesitile pacientului i manifestrile de

dependen generate de nesatisfacerea nevoilor, ca s poat sta!ili o!iective evalua!ile pentru o ngri"ire pertinent i de calitate. s ia cunotin de situaia glo!al n care se afl pacientul i, ntr'o manier selectiv, s remarce detaliile importante, sc#im!rile care apar n evoluia lui i utile pentru explorarea preoperatorie.

25

s culeag date din diverse surse: foaia de o!servaie, foaia de temperatur,

familia pacientului, ceilali mem!rii ai ec#ipei de ngri"ire, ns principala surs rm-ne pacientul.*ulegerea datelor s se fac cu mare atenie i minuio itate, pentru a nu scpa pro!lemele importante i pentru a se face o evaluare corect a lor. toate datele privind starea general a pacientului i evoluia !olii acestuia se notea permanent n F.>.i planul de ngri"ire, pentru a o!ine un ta!lou clinic exact, care va fi valorificat de ec#ipa de ngri"ire i va fi !a a unui nursing de calitate. 5&Culegerea de date privind antecedentele pacientului& a. %a2iliale + dac n familie au fost !olnavi cu : neoplasme, dia!et, I.;.+., cardiopatii, tu!erculo . 6. chi*u*(icale: dac a mai suferit alte intervenii, dac au avut evoluie !un, dac au fost complicaii.

c. patolo(ice+ se vor nota !olile care au influen asupra aneste iei i interveniei, dac a avut afeciuni pulmonare i dac este fumtor, afeciuni gardiace, tare cronice: dia!et, etilism, epilepsie.

6&7rm%rirea i m%surarea func"iilor vitale& 3e va urmri, msura i nota: tensiunea arterial, pulsul, 29

respiraia, temperatura, diure a,

scaunul. 2 &2ilant paraclinic( 4&E!amene de rutin%& 3unt examene de la!orator, naintea tuturor inteveniilor c#irurgicale, indiferent de timpul avut la dispo iie pentru pregtire i indiferent de starea general a pacientului. timp de s-ngerare i de coagolare, determinarea grupei sanguine, #ematocrit, glicemie, uree sanguin.

5&E!amene complete( #emoleucograma complet, =.3.I., electrocardiograma, coagulograma complet, examen de urin, proteinemie, transamina e.

....3 /re"tirea pentru opera!ie. 3n (iua precedent: repaos, regim alimentar: uor digera!il, consum de lic#ide pentru: meninerea ;.+.,

3:

 de intoxicarea i mrirea diure ei, diminuarea setei postoperatorii, diminuarea acido ei postoperatorie. alte pregatiri pentru intervenii speciale: anti!ioterapie c-nd se anticipea apariia unei infecii postoperatorii. 3n seara (ilei precedente : pregatirea pielii : se va efectua !aie sau du pe regiuni la pat, se limpe ete a!undent, se terge foarte !ine, se verific regiunea ing#inal om!ilicul, axial, ung#ilr (scurte, fr lac de ung#i), picioarele spaiile interdigicate, toaleta !ucodentar, toaleta nasului, ras: c-t mai aproape posi!il de momentul interveniei, pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriailor cutanate, c-t mai larg, n funcie de on, cu aparat de ras propriu, folosirea de creme depilatoare (n unele ca uri), !adi"ona" cu alcool, sau alte soluii antiseptice colorate, pansament antiseptic uscat. pregtirea tu!ului digestiv: clism (dac nu sunt contraindicaii), alimentaie le"er: sup de legume, !uturi dulci sau alcaline. 3n (iua inter$en!iei: se ntrerupe alimentaia.8olnavul nu mn-nc cel puin $% ore naintea interveniei c#irurgicale; 31

m!rcarea se face cu cma de noapte (pentru femei) sau pi"ama (pentru prote ele dentare mo!ile vor fi scoase, nvelite ntr'o !ucat de tifon i puse n

!r!ai) i osete n picioare; noptiera !olnavului; !i"uteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; ndeprtarea lacului de ung#ii ca i a ru"ului de pe !u e (pre ena lor face

dificil depistarea semnelor de anoxie manifestate prin ciano la nivelul extremitilor); golirea ve icii urinare.8olnavul va avea o miciune voluntar sau se efectuea se va administra #ipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un !ar!ituric

sonda" ve ical; (feno!ar!ital). 3e administrea un vagolitic (atropina).,o ele i ora in"ectrii sunt indicate de medicul aneste ist. 4.) Sup*a<e(he*ea postope*ato*ie i 7&(*i=i*ile aco*,ate pacie&'ilo* ope*a'i 3upraveg#erea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii interveniei c#irurgicale, deci nainte ca el s fie transportat n camer.,in acest moment, operatul devine o!iectul unei atenii constante, p-n la prsirea spitalului. ..4.1 0upra$e"herea operatului Este sarcina fundamental a asistentei medicale.3upraveg#erea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. 0re ena permanent l-ng pacient permite asistentei medicale ca, pe l-ng elementele de supraveg#ere indicate de c#irurg i aneste ist, s sesi e e orice alte mici modificri i acu e su!iective (durerea) i s administre e, la timp, tratamentul prescris, evit-nd iniiativele personale, fr a ine cont de responsa!ilitile celorlali mem!rii ai ec#ipei. 'upravegherea operatului se ba*ea*% pe date clinice i pe re*ultatele e!amenelor complementare& a) ,ate clinice: 4&0spectul general al operatului. coloraia pielii (normal ro ) sesi -nd paloarea i ciano a.

32

coloraia ung#ilor, urmrind apariia ciano ei. starea extremitiilor, paloarea sau rcirea nasului, urec#ilor, m-inilor i

picioarelor. starea mucoaselor, lim!a uscat sau umed, sa!ural sau curat indic starea de

#itratare a operatului.

5& 8iferi"i parametrii fi*iologici& tensiunea arterial se msoar ori de c-te ori este nevoie n primele dou ore dup operaie, din $& n $& minute, din () n () minute n urmtoarele F ore i din or n or pentru urmtoarele $F ore. pulsul se msoar la $)'$& minute, urmrind frecvena, ritmicitatea, respiraia se notea frecvena, amplitudinea, ritmicitatea i se sesi ea

amplitudinea, care se notea . medicul n ca de tuse sau expectoraie. temperatura se msoar dimineaa i seara i se notea .

6&+ierderile lichidiene sau sanguine& urina: reluarea emisiei de urin n prima parte a ilei este un semn !un; la nceput, cantitatea de urin nu este a!undent, dar n dou ile revine la normal.3e msoar cantitatea i se o!serv aspectul; dac emisia de urin lipsete se practic sonda"ul ve ical. scaunul: se reia n urmtoarele dou trei ile i este precedat de eliminare de ga e; n ca ul n care nu apar ga ele, se folosete tu!ul de ga e, iar n ca ul n care scaunul nu este spontan, se face o clism evacuatoare. transpiraia: pierderile prin drena": se notea aspectul i cantitatea pentru fiecare dren n parte. se notea dac apare, deoarece, n

ca ul n care este a!undent, poate antrena pierderi de ap importante.

33

!) Examenele comlementare. *ompletea datele clinice i constituie un g#id precis n conduita reanimrii. 3e vor efectua n funcie de evoluia postoperatorie a pacientului, astfel nc-t repetarea lor n exces s nu duc la dificulti privind starea venelor prin puncii venoase repetate. teste de coagulare, de protrombin%, teste de toleran"% la heparin% ce permit

depistarea complicaiilor ca trom!o a venoas.3unt a!solut necesare la pacienii su! tratament anticoagulant, pentru a permite aprecierea do elor de medicament. hemograma i hematocritul, indic exact pierderile sanguine i arat gradul de eventual anemie, ce poate fie compensate. e!amentul de urin%, ce relev concentraia n uree i electroliii din urin.

..4.# 5n"ri)irile acordate pacien!ilor opera!i. ,e calitatea i minuio itatea acestor ngri"iri depinde n, mare msur, evoluia postoperatorie i a!sena complicaiilor. Lupta #mpotriva durerii& 6a originea durerilor postoperatorii stau mai muli factori care vor fi preci ai nainte de a se prescrie enalge icele de rutin.,e menionat c nu se vor administra calmante fr prescripie medical i fr a se cunoate exact caracterul durerii. ,urerea este c-teodat cau at de un pansament prea str-ns sau im!i!at cu s-nge ori secreii.4u sunt contraindicaii n a sc#im!a pansamentul. Lupta contra an!iet%"ii& Frica de durere, de complicaii, de sec#ele face ca anxietatea operatului s fie pre ent. +sistenta medical tre!uie s fac operatul s ai! ncredere n ec#ipa de c#irurgi, n ec#ipa de asistente medicale, s'l fac s neleag evoluia postoperatorie i faptul c vindecarea va fi fr complicaii sau sec#ele. -ehidratarea&

34

perfu ii, re#idratarea venoas completea necesitatea ilnic; se va ine cont de

starea cardiac i renal a operatului. 0erfu iile venoase aduc organismului necesarul de ap, electrolii i calorii. 0limenta"ia i realimenta"ia& 3e va ine cont de urmtoarele principii: !olnavul va !ea atunci c-nd nu vomit. va m-nca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de ga e. nu va consuma fructe crude sau glucide n exces.

Lupta contra complica"iilor de decubit 9escrele)& 7mportant este ca acestea s fie prevenite, escara fiind 5cartea de vi it: a asistentei medicale. 0revenirea escarelor repre int aciunea de !a a asistentei medicale n ngri"irea !olnavilor imo!ili ai. =om puncta aciunile care previn apariia escarelor: len"erie de pat i de corp permanent curate, uscat i !ine ntins, fr cute, fr meninerea curat i uscat a pielii, dup !aie pielea se va unge, tiind c pielea

firimituri pe pat. uns se macerea mai greu dec-t pielea uscat. sc#im!area po iiei la fiecare dou ore. masa"ul regiunilor expuse escarelor. folosirea saltelelor antiescar.

*omplexitatea evoluiei postoperatorii, multitudinea complicaiilor ce se pot ivi impun asistentei medicale o comportare i o contiin profesional ireproa!il, pentru a se integra direct n ec#ipa c#irurgical.

3)

). INTRODU ERE ).1. Moti<a'ia ale(e*ii te2ei +m ales aceast tem datorit numrului mare de pacieni cu fractur de diafi femural, numr de ca uri care implic, n general, persoane tinere.;re!uie s se in cont c fracturile de diafi femural sunt urmarea unor accidente. 7ndiferent de modalitatea tratamentului fracturii de diafi femural la diferii pacieni, ngri"irea acestora se face n funcie de nevoile fundamentale ale acestora, n funcie de particulariti legate de individ. 1odul de ngri"ire al pacienilor cu fractur de diafi femural include n special interveniile nursing legate de imo!ili area prelungit la pat i tratamentul !olilor asociate care agravea starea pacientului. ,e aceea eu cred c tre!uie identificate i pre entate modalitiile de ngri"ire i ameliorare a evoluiei fracturii de diafi femural. ).2 Scopul luc*4*ii 3copul lucrrii este de a anali a modalitiile de a!ordare nursing a fracturilor de diafi femural n secia de >rtopedie +l!a 7ulia , de m!untire a interveniilor nursing la pacienii cu fractur de diafi femural. ).3 Ipote3a ,e luc*u 4&Cuno terea etiologiei bolii( fracturile sunt pre ente mai ales la persoanele tinere, active.

5&Modlit%"i de #ngrijire a pacien"ilor cu fractur% de diafi*% femural%:

3.

complexitatea interveniilor nursing datorate v-rstei pacienilor, imo!ili rii identificarea modalitilor de ameliorare a evoluiei !olii prin intervenii nursing educaia n ceea ce privete sntatea pacientului i recuperarea.

prelungite, !olilor asociate, interveniei c#irurgicale.

).4 Mate*ial i 2eto,4 9n studiul efectuat n secia de >rtopedie +l!a 7ulia am anali at un lot de (%% pacieni, spitali ai n perioada %))&'%))? cu diagnosticul de fractur diafi ar femural. 6a acest lot s'a luat n studiu: repartiia pe sex repartiia pe mediu de provenien repartiia pe grupe de v-rst clasificarea fracturii pre ena !olilor asociate tratamentul fracturii

,ocumentarea s'a reali at pe !a a datelor din calculator i din foile de o!servaie. ,e asemenea am luat n studiu ( ca uri, n care am luat n considerare nevoile pacientului, diagnosticul nursing, o!iectivele i interveniile nursing.

3/

.. STUDIU STATISTI ARE;U#TATE BI DIS UIIC

..1 Repa*titia pe se8e Ta6el &*.1 3ex 0rocente Feminin @&G 1asculin &&G

45% 55%

fem inin m asculin

Fi( &*./ ,iscuii: 8in totalul de 655 de pacien"i cu fractur% de diafi*% femural% trata"i #n sec"ia de ,rtopedie 0lba )ulia #n perioada 5::;/5::<, 4=; 9=;>) au fost femei i 4?? 9;;>) au fost

35

b%rba"i ceea ce arat% o prevalen"% mai mare de fractur% de diafi*% femural% la se!ul masculin&

..2 Repa*ti'iua pe 2e,iu Ta6el &*.2 1ediu 0rocente /r!an &@G 2ural @FG

46% 54%

urban rural

Fig nr.? ,iscuii: ,in totalul de (%% de pacieni cu fractur de diafi femural, $E& ( &@G ) au provenit din mediul ur!an i $@E ( @FG ) au provenit din mediul rural ceea ce arat o prevalen mai mare de fractur de diafi femural la pacienii din mediul ur!an. ..3 Repa*ti'ia pe 2e,iu i se8

39

A. Me,iul u*6a& Ta6el &*.3 3ex 0rocente Feminin @&G 1asculin &&G

45% 55%

feminin masculin

Fi(.&*.9 ,iscuii: ,in totalul de $E& de pacieni provenii din mediul ur!an, $)% (&&G) au fost !r!ai i E( (@&G) au fost femei .3e o!serv faptul c, la ora, fractura de diafi femural se nt-lnete mai frecvent la !r!ai dec-t la femei.

D.Me,iul *u*al

Ta6el &*.4

3ex 0rocente

Feminin @@G

1asculin &FG

4:

44% 56%

feminin masculin

Fi(.&*.1: ,iscuii: ,in totalul de $@E de pacieni provenii din mediul rural, ?F (&FG) au fost !r!ai i F$ (@@G) au fost femei. 3e o!serv faptul c, la sat, fractura de diafi femural se nt-lnete mai frecvent la !r!ai dec-t la femei. ..4 T*ata2e&tul chi*u*(ical Ta6el &*.) ;ip de osteosinte 0rocente E$G $EG $%G ;i"a Auntc#er ;i"a Ender 0lac cu uru!uri

41

12% 17% 71% Tija Kuntcher Tija Ender Plac cu uruburi

Fi(.&*.11 ,iscuii: ,in totalul de (%% de pacieni cu fractur de diafi femural, %%? ( E$G ) au fost

tratai cu ti"e Auntc#er, && ( $EG ) cu ti"e Ender iar (< ( $%G ) cu plac cu uru!uri.3e o!serv faptul c osteosinte a cu ti"e Auntc#er este principala metod de tratament n fracturile de diafi femural. ..) Doli asociate Ta6el &*.. 8o li as oci ate 0r I;+ ,J 77 *7* >8EJ7;+;E 4EF2>0+;7E *2 80>* +*/;7J+;

($G

$@G

%%G

%FG

%G

&G

42

T! "# $$ 2% 5% 26% 31% %$% &'E#$T!TE 22% 14% (E)*&P!T$E %* 7 'P&%

Fi( &*.12 ,iscuii: (EG dintre pacieni pre entau !oli concomitente, $?G dintre pacieni pre ent-nd mai mult dec-t o !oal asociat. ,up cum se o!serv n fig.nr.$% , << (($G ) dintre pacieni pre entau I;+, ?( ( %FG ) pre entau o!e itate, E$ ( %%G ) pre entau *7*, @F ( $@G ) pre entau ,J tip 77, $F ( &G ) pre entau 80>* iar E ( %G ) pre entau nefropatie cronic.

... lasi%ica*ea a&ato2ic4 a %*actu*ilo* Ta6el.&*. / ;ip de fractur 0rocente Fracturi tro#anterodiafi are $%G Fracturi su!tro#anteriene $(G Fracturi diafi are femurale &)G Fracturi supracondiliene %&G

43

12% 25% +% 13% fracturi tr,hanter,diafi-are fracturi subtr,hanteriene fracturi diafi-are femurale 5+% fracturi su.rac,ndiliene

Fi(.&*.13 ,iscuii: ,in totalul fracturilor, (< ( $%G ) au fost fracturi tro#anterodiafi are, @% ( $(G ) au fost fracturi su!tro#anteriene, $F$ ( &)G ) au fost fracturi de diafi femural iar ?) (%&G ) au fost fracturi supracondiliene. ../ Repa*ti'ia pe (*upe ,e <E*st4 Ta6el.&*.5 Brupa de v-rst 0rocente %)'() ani %%G ($'@) ani %)G @$'&) ani $EG Fig nr.$@ &$'F) ani $(G F$'E) ani $$G E$'?) ani <G ?$'<) ani ?G

2+13+ ani /% 11% 13% 2+% 17% 0% 22% 3114+ ani 4115+ ani 5116+ ani 6117+ ani 7110+ ani 011/+ ani

44

,iscutii: ,up cum se o!serv n fig.nr. $@ fracturile de diafi femural se nt-lnesc cel mai frecvent la persoanele adulte, active ( %)'&) ani ).

4)

/. @RE;ENTAREA A;URI#OR /.1 A;U# NR.1 7niiale: =-rsta: 3exul: 4aionalitatea: 2eligia: ,ata internrii: ,omiciliu: 3ituaia familial: 0rofesia: 1otivele internrii: durere i impoten funcional femur stang crepitaii osoase la palpare mo!ilitate anormal deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stangi. E( 1 2om-n >rtodox %(.)%.%))? +l!a 7ulia *storit 0ensionar 1.;

+.I.*.: nu pre int

+.0.0.: I.;.+. *.7.*. steato #epatic postetanolic *ondiii de via: !une

4.

7storicul !olii 0acientul se internea n secia >rtopedie a 3pitalului Kudeean +l!a 7ulia , n urma unui traumatism prin cdere de pe scri cu urmtoarea simptomatologie: durere, deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stangi. ,iagnostic la internare: Fractur o!lic lung cu traiect intermediar n $C( medie diafi femur st-ng.

Examenul local: durere tumefacie crepitaii osoase la palpare mo!ilitate anormal netransmiterea micrilor pulsul la artera pedioas este pre ent sensi!ilitate pre ent la nivelul degetelor piciorului.

Examen clinic general 3tare general'moderat alterat ;egumente i mucoase normal colorate Lesutul celular su!cutanat normal repre entat 3istem ganglionar nepalpa!il +parat respirator torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite normale murmur ve icular pre ent +parat cardiovascular oc apexian n spaiul ='=7 intercostal st-ng, medio'clavicular

4/

 ;.+. $?)C$)) mm Ig += <) !tiCminut +parat digestiv a!domen elastic, particip la micrile respiratorii ficat la re!ord +parat renal lo"i renale fara formaiuni tumorale palpa!ile, nedureroase, miciuni fi iologice 3istem nervos orientat temporo'spaial Examinri paraclinice: radiografie femur st-ng fa i profil. Fi(.&*.1) 0 Ra,io(*a%ie 0 aspect postope*ato*

45

I&<esti(a'ii ,e la6o*ato* +4+67J+ Iematocrit Iemoglo!in 6eucocite Blicemie ;rom!ocite ;imp MuicN ;imp IoOell ;imp de coagulare ;imp de s-ngerare *alciu =.3.I. E8a2e&ul su2a* ,e u*i&4 culoare aspect reacie densitate al!umin puroi gluco uro!ilinogen pigmeni !iliari sediment gal!en citrin clar acid $))) a!sent a!sent a!sent normal a!sent rare leucocite rare #ematii gal!en clar acid $))('$)%& a!sent a!sent a!sent normal adsent rare leucocite rare #ematii =+6>27 >8L74/;E @& G $(g G &)))Cmm( <& mg G @&)))Cmm( $(: <): $%: @: @,( mEDC$ $& mmC%# =+6>27 4>21+6E @)'&) G $@g G &'?)))Cmm( ?)'$))mg G $&'(&)))Cmm( $$'$&: F)'$%): <'$& $'@ @,&'&,&mEDC$ $%'%)C%#

49

Epicri a: 0acient n v-rst de E( ani se internea n serviciul de urgen cu diagnosticul:fractur $C( medie femur stang. 6a internare se reali ea o imo!ili are provi orie a fracturii femurului stang prin extensie continu transti!iotu!ero itar pe atel 8raun. /n tratament analge ic, miorelaxant i profilactic antitrom!otic s'a instituit pe durata preoperatorie i postoperatorie imediat. ,up pregtirea preoperatorie (EAB, consult cardio, !iologie sanguin, anali grup sanguin, consult preaneste ic) s'a intervenit c#irurgical practic-ndu'se reducere s-nger-nd i osteosinte cu ti"e A P cercla"e de s-rm. 7ntervenia a fost !ine suportat de pacient, o profilaxie anti!iotic i antitrom!otic s'a efectuat pe perioada postoperatorie imediat. 0acientul a necesitat n pre i postoperator o transfu ie sanguin i.v.periferic cu s-nge integral (i ogrup, i o2#) pentru recuperare i reec#ili!rarea pierderilor sanguine. 2adiografia de control n postoperator arat o reducere corect a fragmentelor osoase fracturate i un os !ine po iionat. /n !ilan medicin intern a fost reali at pentru pre ena unei #epatopatii cronice confirmate imagistic i !iologic sanguin pentru care s'a recomandat un tratament conform 2p. 9n pre ent starea general este !un, pacientul este ec#ili!rat #emodinamic i cardiorespirator, plag operatorie supl, curat, cicatri at. 3e externea la dou sptm-ni de la intervenia c#irurgical. 2ecomandri la externare: mers permis cu cadrul de mers sau % c-r"e, fr spri"in pe piciorul st-ng. 3ilimarin cp Jantac ()) ( x $ cpC i timp de % luni $cpC i seara $) ile

2p: Blu!ifer cutie $ ( x $ cp C i timp de $) ile

Fraxiparine ),( ml x $ xC i s.c. ,iclofenac gel (coaps P genunc#i) % aplicaii C i Ninetoterapie

):

extragerea firelor de sutur dup % sptm-ni de la operaie. control ortopedic la F sptm-ni de la externare sau la nevoie.

4evoile fundamentale ale !olnavului 4r. *rt. $. %. 4evoia fundamental + 2E3072+ + 8E+ Q7 + 1R4*+ 1anifestri de 1anifestri de independen dependen 'torace normal conformat 'murmur fi iologic 'ritm respirator $& rCm 'consum de alimente i lic#ide 'alimentaie activ la pat n limite normale 'apetit pstrat

(. @. &. F. E. ?. <. $). $$. $%. $(. $@.

+ E67174+

'scaune i miciuni fi iologice 'dureri la nivelul 'urin normocrom, diure mem!rului afectat $()) mlC i + 3E 17Q*+ Q7 + 'imo!ili are n atel 1E4L74E > 8/4S 8raun cu extensie 0>3;/2S continu + 3E 9182S*+ Q7 + 3E 'impoten ,EJ82S*+ funcional a mem!rului pelvin st. + 3E >,7I47 'somn indus medicamentos, agitat i neodo#nitor 1E4L74E2E+ ';T (F,&)* ;E10E2+;/277 94 6717;E 4>21+6E + F7 */2+;, +'Q7 'a.m.efectuea toaleta 02>;EK+ pe regiuni ;EB/1E4;E6E + *>1/47*+ */ 'comunic cu cei din "ur 3E1E477 + E=7;+ 'necesit supraveg#ere 0E27*>6E6E + 3E 2E*2E+ 'imo!ili are la pat +'Q7 02+*;7*+ 'este ortodox 2E67B7+ + F7 /;76 'este receptiv la indicaii' le cadrelor medicale + 94=SL+ 'educaie sanitar

)1

/.2 A;U# NR.2 7niiale: =-rsta: 3exul: 4aionalitatea: 2eligia: ,ata internrii: ,omiciliu: 3ituaia familial: 0rofesia: 1otivele internrii: durere vie n $C( distal coaps st-ng crepitaii osoase la palpare mo!ilitate anormal impoten funcional tumefacie +.I.*.: neag ?F F 2om-n *atolic &.)@.%))? +iud =duv 0ensionar +.7

+.0.0.: I.;.+. *.7.*. *ondiii de via: !une

7storicul !olii )2

0acienta se internea n secia >rtopedie a 3pitalului Kudeean +l!a 7ulia, n urma unui traumatism prin cdere .+cu dureri vii la nivelul coapsei st-ngi, mo!ilitate anormal i impoten funcional. ,iagnostic la internare: Fractur cominutiv supracondilian femur st-ng.

Examenul local: durere tumefacie crepitaii osoase la palpare mo!ilitate anormal netransmiterea micrilor

Examen clinic general 3tare general'moderat alterat ;egumente i mucoase normal colorate Lesutul celular su!cutanat normal repre entat 3istem ganglionar nepalpa!il +parat respirator torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite normale murmur ve icular pre ent +parat cardiovascular'oc apexian n spaiul = intercostal st-ng,

medicoclavicular ;.+. %$)C$() mm Ig += <&!tiCminut +parat digestiv a!domen suplu ficat i splin n limite normale

)3

+parat renal lo"i renale fr formaiuni tumorale palpa!ile, nedureroase, miciuni

fi iologice 3istem nervos

orientat temporo'spaial

Examinri paraclinice: radiografie femur st-ng fa i profil.

Fi(. &*. 1. 0 Ra,io(*a%ie 0 %ata

Fi(.&*.1/ 0 Ra,io(*a%ie ! p*o%il

I&<esti(a'ii ,e la6o*ato* +4+67J+ Iematocrit Iemoglo!in 6eucocite Blicemie ;rom!ocite =+6>27 >8L74/;E @) G $@g G F)))Cmm( <) mg G @))))Cmm( )4 =+6>27 4>21+6E @)'&) G $@g G &'?)))Cmm( ?)'$))mg G $&'(&)))Cmm(

;imp MuicN ;imp IaOell ;imp de coagulare ;imp de s-ngerare *alciu =.3.I.

$@: <&: $(: (: & mEDC$ $E mmC%#

$$'$&: F)'$%): <'$& $'@ @,&'&,&mEDC$ $%'%)C%#

E8a2e&ul su2a* ,e u*i&4 culoare aspect reacie densitate al!umin puroi gluco uro!ilinogen pigmeni !iliari sediment gal!en clar acid $))& a!sent a!sent a!sent normal a!sent rare leucocite rare #ematii Epicri a 8olnava n v-rst de ?F ani se internea cu diagnosticul de fractur supracondilian femur st-ng.3e instituie extensie continu transtu!ero itar, tratament anticoagulant, decontracturant, antialgic, tratamentul funciei cardiace, se ec#ili!rea .3e practic reducere s-nger-nd i osteosinte cu plac i uru!uri. Evoluia postoperatorie este favora!il. gal!en clar acid $))('$)%& a!sent a!sent a!sent normal a!sent rare leucocite rare #ematii

))

Fi(. &*. 15 0 Ra,io(*a%ie 0 aspect postope*ato*

2ecomandri la externare: lun. *lexane de @) mg fiole $C i s.c.nc % sptm-ni sau +spirin tamponat U c.pC i dimineaa. control peste % sptm-ni sau la nevoie. repaos la pat ncepe mo!ili area genunc#iului i a coapsei nu calc pe mem!rul pelvin operat. continu tratamentul cu 0reductal ( x $ cpC i, +spacardin ( x cpC i $) ile pe

4evoile fundamentale ale !olnavului 4r. *rt. $. %. 4evoia fundamental + 2E3072+ + 8E+ Q7 + 1R4*+ 1anifestri de 1anifestri de independen dependen 'torace normal conformat 'murmur fi iologic 'ritm respirator $@ rCm 'consum de alimente i lic#ide 'alimentaie activ la pat n limite normale 'apetit pstrat

(. @. &.

+ E67174+

'scaune i miciuni fi iologice 'dureri la nivelul 'urin normocrom, diure mem!rului afectat $F)) mlC i + 3E 17Q*+ Q7 + 'imo!ili are 1E4L74E > 8/4S cu extensie continu 0>3;/2S transtu!ero itar + 3E 9182S*+ Q7 + 3E 'impoten ,EJ82S*+ funcional a

).

F. E. ?. <. $). $$. $%. $(. $@.

+ 3E >,7I47 1E4L74E2E+ ;E10E2+;/277 94 6717;E 4>21+6E + F7 */2+;, +'Q7 02>;EK+ ;EB/1E4;E6E + *>1/47*+ */ 3E1E477 + E=7;+ 0E27*>6E6E + 3E 2E*2E+ +'Q7 02+*;7*+ 2E67B7+ + F7 /;76 + 94=SL+

mem!rului pelvin stg 'somn neodo#nitor ';T (F)* 'a.m.efectuea pe regiuni 'comunic cu cei din "ur 'necesit supraveg#ere 'imo!ili are la pat 'este catolic 'este receptiv la indicaiile cadrelor medicale 'educaie sanitar toaleta

/.3 A;U# NR.3 7niiale: =-rsta: 3exul: 4aionalitatea: 2eligia: ,ata internrii: ,oliciliu: 3ituaia familial: 0rofesia: 1otivele internrii: durere i impoten funcional femur stang mo!ilitate anormal deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stangi. +.I.*.: neag 4.0 (% 1 2om-n >rtodox $&.)&.%))? +l!a 7ulia 4ecstorit Qomer

+.0.0.: neag

)/

*ondiii de via: !une

7storicul !olii 0acientul se internea n secia >rtopedie a 3pitalului Kudeean +l!a 7ulia, n urma unui accident rutier cu urmtoarea simptomatologie: durere, deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stangi. ,iagnostic la internare: Fractur o!lic scurt n $C( proximal diafi femur stang.

Examenul local: durere tumefacie mo!ilitate anormal netransmiterea micrilor pulsul la artera pedioas este pre ent

Examen clinic general 3tare general'!un ;egumente i mucoase normal colorate Lesutul celular su!cutanat normal repre entat 3istem ganglionar nepalpa!il +parat respirator torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite normale murmur ve icular pre ent puls ?) !ataiCminut +parat cardiovascular

)5

 oc medio'clavicular

apexian

spaiul

intercostal

st-ng,

;.+. $%)C?& mm Ig +parat digestiv a!domen suplu ficat i splin n limite normale +parat renal miciuni fi iologice 3istem nervos orientat temporo'spaial

Examinri paraclinice: radiografie femur st-ng fa i profil.

Fi(. &*. 19 ! Ra,io(*a%ie 0 %a'E

)9

I&<esti(a'ii ,e la6o*ato* +4+67J+ Iematocrit Iemoglo!in 6eucocite Blicemie ;rom!ocite ;imp MuicN ;imp IaOell ;imp de coagulare ;imp de s-ngerare *alciu =.3.I. =+6>27 >8L74/;E @E G $@g G &)))Cmm( ?& mg G (&)))Cmm( $(: $)): $): @: @,& mEDC$ $? mmC%# =+6>27 4>21+6E @)'&) G $@g G &'?)))Cmm( ?)'$))mg G $&'(&)))Cmm( $$'$&: F)'$%): <'$& $'@ @,&'&,&mEDC$ $%'%)C%#

E8a2e&ul su2a* ,e u*i&4 culoare aspect reacie densitate al!umin puroi gluco uro!ilinogen pigmeni !iliari sediment gal!en clar acid $))( a!sent a!sent a!sent normal a!sent rare leucocite rare #ematii Epicri a gal!en clar acid $))('$)%& a!sent a!sent a!sent normal a!sent rare leucocite rare #ematii

.:

0acientul n v-rst de (% ani se internea pentru o fractur n $C( proximal diafi femur st-ng. 3e pregtete preoperator (radiografie de diagnostic, EAB, !roa" transtu!ero itar cu traciune continu, anali e de la!orator). 3e intervine c#irugical practic-ndu'se reducerea c#irurgical a fracturii i osteosinte cu ti"e A pe focar desc#is.Evoluia postoperatorie a fost !un, dar lent (rupturi musculare de vast extern).3e externea cicatri at (firele de sutur scoase). Fi(. &*. 2: 0 Ra,io(*a%ie 0 aspect postope*ato*

2ecomandri la externare: repaos la pat nc $ lun control clinic i radiografie peste $ lun nu calc nc pe piciorul stang operat dec-t cu avi ul medicului curant control medical la $@ ile de la externare.

4evoile fundamentale ale !olnavului 4r. *rt. $. %. 4evoia fundamental + 2E3072+ + 8E+ Q7 + 1R4*+ 1anifestri de 1anifestri de independen dependen 'torace normal conformat 'murmur fi iologic 'ritm respirator $E rCm 'consum de alimente i lic#ide 'alimentaie activ la pat n limite normale 'apetit pstrat

.1

(. @. &. F. E. ?. <. $). $$. $%. $(. $@.

+ E67174+

'scaune i miciuni fi iologice 'dureri la nivelul 'urin normocrom, diure mem!rului afectat %))) mlC i + 3E 17Q*+ Q7 + '!roa" transtu!ero' 1E4L74E > 8/4S itar cu traciune 0>3;/2S continu + 3E 9182S*+ Q7 + 3E 'impoten ,EJ82S*+ funcional a mem!rului pelvin st. + 3E >,7I47 'somn agitat 1E4L74E2E+ ;E10E2+;/277 94 6717;E 4>21+6E + F7 */2+;, +'Q7 02>;EK+ ;EB/1E4;E6E + *>1/47*+ */ 3E1E477 + E=7;+ 0E27*>6E6E + 3E 2E*2E+ +'Q7 02+*;7*+ 2E67B7+ + F7 /;76 + 94=SL+ ';T (F,<)* 'a.m.efectuea pe regiuni 'comunic cu cei din "ur 'necesit supraveg#ere 'imo!ili are la pat 'este ortodox 'este receptiv la indicaiile cadrelor medicale 'educaie sanitar toaleta

5. @#AN DE FN"RIGIRE A# @A IENI#OR U FRA TUR$ DE DIAFI;$ FEMURA#$

Dia(&ostic Nu*si&( ,eficit de cunostine referitor la: 'evolutia fracturii 'tratament 'investigaii paraclinice 'necesitatea traciunii O6iecti<e 'pacientul sa cunoasc tratamentul,p osi!ilele complicatii si necesitatea traciunii I&te*<e&'ii Nu*si&( 'se evaluea a:capacitatea pacientului de a'si asuma ingri"irea,traiectul fracturii(o!lic,transversal,spi ral sau linear),tipul de fractura(desc#is sau inc#is), modul de producere,nr. oaselor fracturate,modul de vindecare,cunostinele pacientului despre traciune 'factorii care favori ea vindecarea: Ra'io&a2e&t 'oferirea de informaii pacientului despre tipul de fractur,tratament,modul de producere, scopul i necesitatea traciunii

.2

'imo!ili area mem!rului afectat 'articulaiile supra' si su!iacente fracturii tre!uie imo!ili ate pt. a preveni dislocarea capetelor osoase 'pacientul va fi educat: 's identifice si s anune medicul dac apar semne de afectare 'se reduce numrul neuromuscular complicaiilor 's ai!a o alimentaie ec#ili!rat 'asigur vindecarea fracturii i 's evite ridicarea previne constipaia capului fa de planul patului 'scade eficiena traciunii mai mult de ()) 's participe la programul de recuperare 'favori ea recuperarea mai fi ic rapid a pacientului ,urere legat de: 'fractur, 'spasmul muscular, 'le iunile esuturilor adiacente fracturii 'ameliora'rea 'se evaluea : durerii, 'caracteristicele 'asigurarea durerii i disconfor' confortului tului pacientului 'se explic pacien' tului terapia analge' ic, modul de administrare 'se verific po iia traciunii 'se administrea analge ice la interval de @ ore n primele %@ ore de la reducerea c#irurgical a fracturii 'se folosesc te#nici de relaxare 'la nevoie, se administrea medica' mente musculorelaxante +lterarea 'menine' capacitii de rea mo!ili' deplasare taii parii legat de: neafectate 'se evaluea : 'amplitudinea micrilor la nive' lul mem!rului 'n primele $&'%) minute de la producerea fracturii durerea este a!sent 'durerea intens i persistent poate indica pre ena unei complicaii (infecia) 'n fracturile necompli' cate (aspirin,i!uprofen) 'n fracturile cu compli' caii (analge ice mai puternice) 'reducerea fracturii determin le iuni nervoase i ale esuturilor moi 'potenia efectul medicamentelor analge ice 'previne spasmul muscular care poate determina durere

'amplitudinea micrilor este un element important n procesul de recuperare

.3

'durere 'imo!ili are 'pre ena dispo itivu'lui de traciune 'intervenia c#irurgical

i resta!ili' rea mo!ili' tii mem' !rului afec' tat

afectat i la cele' lalte mem!re nea' fectate 'tonusul muscular

'recuperarea pacientului este optim dac se ps' trea tonusul muscular at-t la nivelul mem!rului afectat c-t i la nivelul mem!rului neafectat 'se evaluea necesitile pacientului pentru o recu' perare optim

'se asigur recuperarea fi ioterapeutic a pacien' tului 2isc de alterare a perfu iei tisulare legat de: 'fractur, 'procesul inflamator 'pre ena edemului 'em!olia grsoas 'imo!ilitate 'menine' 'se evaluea : rea unei 'extremitatea afectat perfu ii la fiecare $'% ore tisulare pentru a descoperi adecvate tul!urrile neuro' evidenia' vasculare astfel se t prin verific : extremiti 'temperatura calde, normal colorate, a!sena durerii sau a pareste' 'timpul de iilor, puls recolorare capilar egal !ilateral i timp de recolorare capilar 'coloraia tegu' normal mentelor extremit' ii afectate 'edemul 'amplitudinea micrilor

'extremitatea afectat este mai rece comparativ cu cea neafectat ; o temperatur normal indic o perfu ie adecvat 'n mod normal este de %'@ secunde ; n prima or dup traumatism este prelungit, orice prelungire peste @'F secunde va fi raportat medicului 'coloraia tegumentelor tre!uie s fie ro (nu palid sau cianotic) ; extremita' tea afectat poate fi mai palid 'pre ena edemului indic sta a venoas 'la nivelul extremitii afectate amplitudinea mi' crilor este sc ut compa' rativ cu extremitatea nea' fectat 'monitori area durerii este important, creterea ei poate indica pre ena

'durerea

.4

'esuturile su!ia' cente 'procesul inflamator, n ca ul fracturilor redu' se c#irurgical 'se monitori ea func' iile vitale, se recoltea s-nge pentru determina' rea nivelului ga elor san' guine 'se efectuea radiogra' fii toracice i la nivelul extremitii afectate 'orice modificare a funciilor vitale care in' dic alterarea circulaiei va fi raportat medicului 'se vor explica pacientu' lui simptomele em!oliei grsoase (dispnee, ta#ip' nee, ciano , cefalee, delir, ta#icardie, scde' rea ;+) 'n ca ul pre enei sem' nelor i simptomelor edemului pulmonar i a em!oliei grsoase se vor lua urmtoarele msuri : 'administrare de oxigen 'acces la o ven 'administrare de medicamente anxiolitice 'se evit administra' rea de ser fi iolo' gic 'ventilaie mecanic

sindromului de compar' timent 'permite depistarea unor le iuni asociate 'semnele inflamatorii dis' par la dou trei ile de la intervenia c#irurgical 'permite aprecierea gradu' lui de #ipoxie

'aceentuarea durerii, dimi' nuareaCa!sena pulsului periferic, creterea dure' rii n timpul micrilor pasive poate indica pre en' a sindromului de compartiment 'em!olia grsoas este o complicaie care apare n primele %'@ ile de la producerea fracturii ; apare prin ptrunderea n circulaie a unor fracmen' te de mduv osoas, ris' cul de deces este de @)G

'asigur o !un oxigenare 'pentru administrarea de lic#ide n perfu ie

'se previne edemul pul' monar

.)

2isc de deficit lic#i'dian legat de : 'le iunile vaselor sanguine 'existena de fracturi multiple

'menine' rea unui volum lic#idian adecvat evideniat prin : ;+ i puls nor' male, tegu' mente i mucoase calde, nor' mal colora' te, timp de recolorare capilar normal

'se evaluea : 'pierderile sanguine

'#ematocritul i #emoglo' !ina sunt cei mai !uni indicatori ai pierderilor sanguine

2isc de alterare a integritii tegumenta' re legate de: 'imo!ili are 'pre ena aparatului de fixare extern

'menine' rea integri' tii tegu' mentare

'semnele de #ipovo' lemie : ta#icardie, ;+ sc ut, respira' ii superficiale, te' gumente reci i umede, timp de re' colorare capilar prelungit, ciano , scderea de!itului urinar, modificarea strii de contien 'se monitori ea in' 'permite resta!ilirea volu' gestia i excrecia mului lic#idian 'se administrea lic#ide n perfu ie i preparate de s-nge 'se evaluea : 'culoarea, tempera' tur i umiditatea tegumentelor ' onele unde apar mai frecvent escarele 'aspectul plgii 'se sc#im! po iia la 'previne apariia escarelor $'% ore, dac nu este contraindicat 'se folosesc perne, colaci de cauciuc care se pun n onele expuse escarelor 'len"eria de pat se men' ine curat i fr cute 'n ca ul fracturilor desc#ise se face toaleta plgii ilnic 'se menine un status nu' 'isc#emia i le iunile tisu' triional adecvat lare apar mai frecvent la persoanele cu malnutriie 'se administrea anti!i' 'anti!ioticele sunt indicate otice la indicaia medicu' mai ales n fracturile desc#ise lui unde riscul de infecie este crescut

..

9. ON #U;II

0acientul aflat n suferin, necesit compasiune, nelegere, de aceea asistentul medical tre!uie s dea dovad de empatie, s poarte discuii cu pacientul pentru a identifica pro!lemele sale, astfel poate c-tiga ncrederea pacientului 9ngri"irile acordate pacienilor cu fractur de diafi femural, prin prisma conceptelor de nursing, impun descoperirea tuturor deficienelor pacientului n funcie de nevoile acestuia, sta!ilirea de intervenii i monitori area evoluiei. ;ratamentul c#irurgical este la ora actual metoda de elecie n secia de >rtopedie +l!a 7ulia n tratarea pacienilor cu fractur de diafi femural permi-nd: reducerea perioadei de imo!ili are

./

prevenirea complicaiilor trom!em!olice, a infeciilor pulmonare i urinare, a prevenirea redorilor articulare, a atrofiilor musculare i a consolidrilor vicioase

escarelor prin mo!ili are precoce

3'a constatat c o!inerea confortului fi ic i psi#ic al !olnavului a fost mult mai eficace i rapid prin aplicarea metodelor de ameliorare a durerii prin: medicaie diet fi ioterapie

/n mod important de ngri"ire este o nou a!ordare nursing prin aplicarea unor metode moderne, at-t de tratament c-t i de ngri"ire a !olnavului.

87867>B2+F7E 4& Campbell@s ,perative ,rthopaedics 94AA<), 5& *I+246EV, K. / + clean'air operating enclosure. 2ritish Bournal of 'urgery 94AC= ), ;4, pag&5:5/5:;& 6& *6+2AE, +.1.; 1+03;>4E, 4.0.; M/72AE, 0. W 1olecular !iologX made easX. ;#e polXmerase c#ain reaction. Distochemistry Bournal 94AA5), 5=, pag&A46/A5C& =& I+6EV, 2.Y. W 3urveillance !X o!"ective: a neO prioritX'directed approac# to t#e control of nosocomial infections. 0merican Bournal of )nfection control 94A<;), 46, pag&?</<A& ;& 02>*+, E W Tratat de patologie chirurgical%, vol ))), 94A<<)& C& 3*I/21+4, ,.K.; 317;I, 2.6.; E3;E2I+7, K.6. ' 1usculosc#eletal infection. 0merican 0cademy of ,rthopaedic 'urgeons 94AA5), pag 466/4=?&

.5

?& 6/*2EL7+ ;7;72*S'7rgen"e medico/chirurgicale& <& 6/*2EL7+ ;7;72*S'Tehnici de evaluare i #ngrijire acordate de asisten"ii medicali& A& 6/*2EL7+ ;7;72*S'Manual de #ngrijiri speciale acordate pacien"ilor de c%tre asisten"ii medicali& 4:& 0E;2/ 1+;/3J'+rimul ajutor #n accidente& 44& ,2 .;/,>2 ;>1+'+ractica acord%rii primului ajutor& 45& +/2E6 +4,E2*>/'7rgen"e chirurgicale traumatologice& 46& 1. 17IS76E3*/'Chirurgia pentru cadre medii& 4=& 47*>6+E +4BE6E3*/'Tratat de patologie chirurgical%& 4;& 6/1747L+ 8E6,E+4C 6767+4+ *>6,E+'Eursing #n afec"iuni ale aparatului locomotor&

.9