IMOBILIZAREA PACIENTULUI

Definiție. Tipuri
= punerea în repaus a unui segment de corp sau a întregului corp
Provizorie – în vederea transportului de la locul accidentului către unitatea sanitară sau în așteptarea
rezultatelor investigațiilor paraclinice și a tratamentului definitiv;
se efectuează cu mijloace provizorii – improvizate sau specifice
Definitivă – după diagnosticare; are ca scop vindecarea; de obicei cu aparate gipsate
Principii de imobilizare provizorie
De regulă, la aplicarea oricărui tip de imobilizare, participă două cadre medicale;
în cazul existenţei unor leziuni asociate (hemoragii, plăgi), tratamentul acestora va fi efectuat înainte de
imobilizare, iar alegerea tipului de imobilizare va ţine cont de necesitatea urmăririi evoluţiei acestor
leziuni;
înainte de aplicarea imobilizării, membrul afectat va fi axat prin tracţiune blândă;
atelele vor fi plasate pe partea dorsală a membrului care urmează a fi imobilizat, cu excepţia cazurilor
care prezintă leziuni asociate, a căror evoluţie trebuie urmărită;
mijlocul de imobilizare va cuprinde două articulaţii (proximal şi distal de regiunea afectată);
segmentul de membru afectat va fi imobilizat în poziţie funcţională;
proeminenţele osoase vor fi protejate cu vată şi ture de faşă (sau alt material moale avut la îndemână în
imobilizarea provizorie);
turele de faşă vor fi aplicate lejer, în vederea evitării efectului de garou;
de regulă, segmentul afectat va fi poziţionat în poziţie proclivă (pentru evitarea apariţiei edemului
decliv);
cunoaşterea tipurilor particulare de imobilizare.
Se poate efectua cu:
Mijloace improvizate: atele confecționate din bețe, scânduri, schiuri, ușă, eșarfe, membrul
controlateral, torace
Mijloace specifice: atele Cramer, atele aluminiu, bandaje, orteze, atele gonflabile, saltea vacuum, targă
rigidă, guler cervical
Imobilizarea provizorie a MS
Mijloace specifice
Atela Cramer
Atelă gipsată
Eşarfă
Bandaj Dessault
Orteze
Mijloace improvizate
Atele confecţionate din beţe, scânduri;
autoimobilizare
Imobilizarea provizorie a umărului
Mijloace specifice
Atela Cramer
Bandaj Dessault
Orteze
Mijloace improvizate
Eşarfă
Autoimobilizare prin menţinerea membrului de partea afectată cu ajutorul mâinii opuse (membrul
afectat lipit de torace cu cotul în flexie 90°)

Imobilizarea provizorie a braţului

Mijloace specifice
Atela Cramer – capătul proximal depăşeşte umărul iar cel distal ajunge la baza degetelor
Bandaj Desault – feşi de tifon de 20 cm lăţime, vată, pudră de talc, leucoplast
Mijloace improvizate
Atele confecţionate din beţe, scânduri;
Eşarfă
Autoimobilizare prin menţinerea membrului de partea afectată cu ajutorul mâinii opuse (membrul
afectat lipit de torace cu cotul în flexie 90°)

Imobilizarea provizorie a cotului

Cotul îndoit la 90° şi palma priveşte toracele
Mijloace specifice
Atela Cramer
Orteză
Mijloace improvizate
Eşarfă
Autoimobilizare prin menţinerea membrului de partea afectată cu ajutorul mâinii opuse (membrul
afectat lipit de torace cu cotul în flexie 90°)
Imobilizarea provizorie a antebraţului
Mijloace specifice
Atela Cramer
Atelă gonflabilă
Orteză
Mijloace improvizate
Eşarfă
Atele din scânduri, rigle, beţe
Autoimobilizare prin menţinerea membrului de partea afectată cu ajutorul mâinii opuse (membrul
afectat lipit de torace cu cotul în flexie 90°)

Imobilizarea provizorie a radiocarpului şi a mâinii

Mijloace specifice
Atela Cramer, atele aluminiu
Orteză
Mijloace improvizate
Eşarfă
Atele din scânduri, rigle, beţe
fracturile metacarpienelor şi ale falangelor se mai pot imobiliza prin bandajarea mâinii pe un sul de
faşă,
în fracturile degetelor, degetul afectat poate fi fixat la degetele din vecinătate cu leucoplast sau ture de
faşă,
Autoimobilizare(ca la umăr)

Imobilizarea provizorie a MI
Mijloace specifice
Atela Cramer
Atelă gonflabilă
Atelă tip Thomas – este o atelă sub formă de cadru în “U” legată cu benzi adezive de coapsă şi la
capătul dinspre planta bolnavului; este ţinută în tracţiune; utilizată în leziuni situate la nivelul gambei
proximal
Atelă tip Liston – lungă(de la axilă până la picior; în fracturi ale femurului
Mijloace improvizate
Atele confecţionate din beţe, scânduri, membrul sănătos
Imobilizarea provizorie a bazinului
Mijloace specifice
Repaus în DD pe targă dură şi fixarea bazinului la targă
Centură de bazin
Imobilizarea provizorie a coloanei
Mijloace specifice
DD pe targă rigidă cu fixare la targă; pentru regiunea cervicală se aplică guler cervical
Mijloace improvizate
DD pe un plan dur (uşă); pentru regiunea cervicală se plasează lateral săculeţi cu nisip
Aparatele gipsate
= mijloc de imobilizare externă în caz de fractură (cel mai frecvent), traumatisme articulare,
osteoartrite, atitudini vicioase congenitale
Tipuri
Aparatul gipsat circular – acoperă întreaga circumferinţă
Gutiera gipsată – acoperă 2/3 din circumferinţă
Atela gipsată – acoperă 1/3 sau ½ din circumferinţă

Principiile imobilizării gipsate

Aparatul gipsat nu trebuie realizat decât pe o fractură redusă sau după reducerea acesteia sub anestezie,
sau prin tracţiune continuă
Trebuie cunoscut gradul de stabilitate a fracturii
În cazul fracturilor diafizare se imobilizează o articulaţie deasupra şi una sub focarul de fractură
Extremităţile vor fi lăsate libere pentru a putea avea control asupra eventualelor tulburări circulatorii

Aparatul gipsat trebuie să imobilizeze segmentul de membru în poziţie funcţională

Riscul de compresiune nervoasă sau vasculară, va fi redus prin supravegherea strictă cel puţin 24 – 48
de ore, în cazul P internat, sau, dacă P este în tratament ambulatoriu, gipsul va fi tăiat pe toată lungimea
sa îndată ce s-a întărit, iar P va fi revăzut cel mai târziu la 24 de ore
Aparatul gipsat trebuie să fie perfect adaptat formei segmentului, fără a lăsa vreo posibilitate de rotaţie
sau unghiulare la nivelul focarului de fractură

Aparatul gipsat trebuie să fie cât mai discret posibil şi în acelaşi timp elegant şi robust, pentru a preveni
deteriorarea prematură
AG trebuie să nu fie capitonat prea gros, pentru a lua contact cât mai direct cu membrul
AG trebuie să nu facă pliuri care ar putea să determine o jenă dureroasă continuă, mergând până la
plăgi ascunse sub el
Materiale necesare
Tricoul – este o ţesătură elastică de bumbac, de formă tubulară, cu diametru variabil; poate fi înlocuit
cu un bandaj cu feşi uscate
Vata – se aşează în strat subţire, uniform, iar pe proeminenţele osoase acesta se poate dubla sau tripla;
se fixează cu o faşă de tifon
Feşile gipsate – sunt feşi de tifon de lungimi şi lăţimi variabile, la care se adaugă gips sub formă de
pulbere; în prezent feşile gipsate sunt produse industrial şi diferă prin dimensiuni, timp de
întărire, rezistenţă.

Tehnica
După reducerea fracturii, membrul este menţinut în poziţie funcţională, fie pe masa ortopedică ( numai
pe ea în cazul aparatului pelvi-podal), fie de unul sau două ajutoare
Se trece tricoul peste membru sau, în lipsa acestuia vată fixată cu faşă de tifon
După aplicarea tricoului se pune vată la nivelul proeminenţelor osoase / se îngroaşă stratul deja existent
În tot acest timp, o persoană înmoaie feşile gipsate – într-un vas cu apă la temperatura camerei; până nu
mai apar bule de aer la suprafaţă
Apa în exces se evacuează prinzând faşa de capete cu ambele mâini, pe care apoi le apropiem prin
mişcări uşoare de rotaţie; ! se va scurge doar apa în exces
Pentru creşterea rezistenţei aparatului gipsat , se obişnuieşte aplicarea atelelor gipsate pe direcţia
liniilor de forţă principale; atelele sunt în general posterioare atât pentru MS cît şi pentru MI
Se începe aplicarea pornind de la extremităţi, având grijă ca spiralele să nu fie strânse dar nici largi
Pentru adaptarea perfectă se ţine seama de o regulă simplă – rularea şi derularea să se facă fără
tracţiune
După fiecare strat se va netezi gipsul prin trecere cu mâna pe toată lungimea sa, pentru a evita să se
întărească în lamele stratificate
După confecţionare, membrul trebuie să rămână imobilizat în poziţia indicată până la uscarea completă,
iar modelarea va continua până când gipsul se întăreşte
Pentru traumatismele recente sau după intervenţie chirurgicală, aparatul va fi tăiat pe toată lungimea
sa(eventual şi tricoul) – posibilă apariţie a edemului
Doar gipsul schimbat la distanţă de la intervenţia chirurgicală sau momentul fracturii vor putea fi lăsate
nesecţionate, dar cu supraveghere strictă 24 de ore
Supraveghere
Cu atenţie, mai ales cel aplicat sub anestezie sau pe edem - culoarea extremităţilor, temperatura
acestora, mobilitatea activă a degetelor, sensibilitatea, contenţia
Se urmăresc fenomenele de compresiune, care, dacă apar, impun tăierea până la piele (uneori nu gipsul
face compresiune, ci badajul de dedesubt care a fost aplicat prea stâns)sau înlocuirea gipsului
Fenomene de compresiune:
Durere – spontană, vie, tulbură somnul
Răcirea şi cianoza extremiăţilor
Edem
Parestezii
Tulburări de motilitate la nivelul degetelor
Supraveghere
Dacă se bănuieşte o instabilitate a focarului se efectuează control radiografic al menţinerii reducerii
fracturii la intervale de 3-7-14 şi 21 de zil
Imobilizarea definitivă
Mijloace externe
Aparatul gipsat; atele gipsate, gutiere
Bandaj Dessault
Orteze
Hamac
Sisteme de tracţiune
Mijloace interne
Tije
Şuruburi
plăci
Imobilizarea claviculei
Bandaj tip Watson - Jones
Orteză
Bandaj Dessault - imobilizarea după leziuni acromioclaviculare ca metodă de tratament exclusivă sau
în continuarea tratamentului operator

AG toraco - brahial
Indicaţii – în tratamentul fracturilor humerusului
Tehnica
P în ortostatism
Se imobilizează umărul în poziţia funcţională de abducţie 60° şi anteducţie 30°, cotul la unghi drept,
antebraţul în semipronaţie, pumnul în poziţie neutră, articulaţiile metacarpo-falangiene lăsate libere
pentru mişcare

AG brahio - palmar
Indicaţii – fracturile cotului, antebraţului, ale epifizei distale a radiusului, fracturile scafoidului carpian,
luxaţia cotului
Tehnica
Cotul la 90, antebraţul în pronaţie, pumnul în poziţie neutră
Gipsul va coborî palmar până la pliul palmar inferior, articulaţiile metacarpo-falangiene fiind lăsate în
întregime libere
Gipsul de atârnare Caldwell
Indicaţii – în fracturile diafizei humerale cu deplasare; este un AG brahio-palmar circular cu limita
superioară la nivelul umărului
Tehnica
AG se face gros sau se îngreunează prin adăugarea de greutăţi prinse sub cot; cotul în unghi drept
Antebraţul este suspendat de colier prin intermediul unui elastic
Prin tracţiune continuă, sub efectul greutăţii, AG realizează reducerea şi imobilizarea fragmentelor de
fractură
G antebrahio-palmar
Indicaţii – în fracturile metacarpienelor, ale carpului ( cu excepţia fracturii de scafoid, în care este prins
şi policele), în fracturile stabile ale epifizei distale a radiusului, în tenosinovite
Tehnica
Limita superioară se opreşte la 2 laturi de deget sub pliul de flexiune a cotului şi coboară până la pliul
de flexiune palmar inferior, iar pe faţa dorsală a mâinii descinde până la capetele metacarpienelor
Se opreşte pe police în jurul capului primului metacarpian, fără a imobiliza articulaţia metacarpo-
falangiană; pumnul în poziţie neutră

AG pelvi-podal
Indicaţii – în fracturile femurului şi după unele intervenţii chirurgicale pe şold (utilizare rară)
Tehnica
P în DD pe masa ortopedică, rotula la zenit, genunchiul în flexie 5°
AG circular se întăreşte cu 2 atele groase, una anterioară, alta posterioară; cuprinde şi baza toracelui

AG femuro-podal
Indicaţii – în fracturile de gambă (platou tibial, diafizare), după cura chirurgicală a rupturii tendonului
ahilian, după entorse grave de genunchi
Tehnica
P în DD pe masa ortopedică, 2 persoane susţin MI axat
Genunchiul în extensie sau uşoară flexie 5°-10°, piciorul în unghi drept
Proximal aparatul urcă până la nivelul marelui trohanter; distal coboară până la vârful piciorului pe
care-l depăşeşte plantar, iar dorsal se opreşte la baza degetelor
Burlanul gipsat
Indicaţii – în imobilizarea articulaţiei genunchiului (entorse, luxaţii), fracturi ale rotulei
Tehnica
P în DD pe masa ortopedică cu genunchiul în extensie sau uşoară flexie 5°-10°
Se întinde de la 2 laturi de deget sub vârful marelui trohanter şi până la regiunea supramaleolară

AG gambiero-podal (cizma gipsată)

Indicaţii – în imobilizarea fracturilor maleolare, tarsiene, metatarsiene, după reducerea luxaţiilor
gleznei, după entorse grave ale gleznei
Tehnica
P în DD pe masa ortopedică, membrul susţinut de un ajutor
Se întinde de la nivelul tuberozotăţii anterioare a tibiei (gambă), gleznă şi piciorul flectat la unghi drept
distal coboară până la vârful piciorului pe care-l depăşeşte plantar, iar dorsal se opreşte la baza
degetelor
Cizma gipsată de mers tip Sarmiento
Indicaţii – aceleaşi tipuri de leziuni ca şi precedentul, dar atunci când se doreşte o mobilizare mai
timpurie a genunchiului
Tehnica
P în DD pe masa ortopedică, genunchiul în extensie şi piciorul la unghi drept
Timpul principal este nodelarea la partea superioară pe condilii tibiali şi în special tuberozitatea tibiei şi
rotula
Faţa posterioară a genunchiului este liberă
Acest tip de imobilizare stabilizează mai bine focarul de fractură tibial decât aparatul gambiero-podalic
AG de mers tip Graffin
Indicaţii – imobilizarea fracturilor calcaneului
AG pentru imobilizarea coloanei
În funcţie de nivelul leziunii:
Guler Schanz – pentru imobilizarea mai puţin fermă a coloanei cervicale
Corsetul gipsat tip minervă – pentru imobilizarea coloanei cervicale
Corsetul gipsat cu guler Medici – pentru coloana dorsală superioară
Corsetul gipsat toraco-lombar – pentru coloana dorso-lombară
Corsete gipsate cu dispozitive de elongaţie – pentru corecţia cifo-scoliozelor

Extensia continuă
Reprezintă un alt mijloc de imobilizare, recomandat în următoarele cazuri:
Reducerea extemporanee este contraindicată de la început
În fracturile sosite la tratament cu întârziere
Preoperator în anumite situații
După reducerea luxațiilor traumatice ale șoldului
În luxația congenitală de șold, reducere progresivă
Tipuri:
Tracțiunea indirectă tegumentară – în special în ortopedia pediatrică
Extensia continuă directă (transscheletică), cu broșă Kirschner
Transcalcaneană – pentru fractură în 1/3 medie a tibiei
Transcondiliană – fractură de femur
Transtrohanteriană – fractură col femural
Extensia continuă
Tipuri:
Tracține continuă craniană
Suspensia în hamac – efect de reducere progresivă asupra disjuncțiilor bazinului cu diastază simfizară
Principii privind extensia continuă transosoasă:
Prevenirea infecțiilor tegumentare și osului ( în vecinătate) se face prin protejarea orficiilor de
pătrundere a broșei cu comprese sterile și asepsie perfectă
Principii privind extensia continuă transosoasă:
Greutățile diferă în funcție de leziune, segment, greutate corporală
Efectuarea ctrl periodic și corectarea la nevoie a poziției fragmentelor (pentru oasele lungi se face
săptămânal)
Durata extensiei depinde de tipul leziunii; în medie 21 de zile
Oxigenoterapia

Scop
-asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen la tesuturi prin combaterea hipoxiei determinata
de:
-scaderea oxigenului alveolar
-diminuarea hemoglobinei
-tulburari in sistemul circulator
-probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara

Surse de oxigen
-statie centrala de oxigen
- microstatie
- butelie cu oxigen

-transportul buteliilor cu oxigen se va face pe carucioare, evitandu-se lovirea lor in timpul transportului
-buteliile cu oxigen vor fi asezate in pozi;ie verticala, pe un suport si fixate de perete cu inele metalice,
departe de calorifer
-cunoasterea de catre personalul care manevreaza oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor si a
modului de utilizare a acestora.
Echipament necesar administrarii oxigenului
-sursa de oxigen
-umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conzinand apa sterila)
-sonda nazala, cateter, masca de oxigen sau cort, in functie de metoda aleasa
-material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei

Metode de administrare a oxigenului

a.prin sonda nazala
-este metoda cea mai frecvent utilizata
-permite administrarea oxigenului in concentratie de 25%-45%
-poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung
-nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale
b.prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat)
-permite administrarea oxigenului in concentratie de 40%-60%
-este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare
-accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii
-poate cauza iritaxia tegumentelor fetei
-nu se va utiliza la pacien;ii cu arsuri la nivelul fetei

c.ochelari pentru oxigen

-sunt prevazuti cu doua sonde care se introduc in ambele nari
-se utilizeaza la copii si pacienti agitati
-sunt mai bine tolerati de pacienti

d.cortul de oxigen
-frecvent utilizat la copii
-concentratia oxigenului nu poate depasi 50%

NTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE

• Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
• Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
• Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
• Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
• Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei

• Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE

• Necesită instruire specială şi experienţă
• Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
• Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
• Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală

INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ vs. NAZOTRAHEALĂ

• Intubaţia orotraheală este preferabilă la:
» Pacienţii apneici
» Fracturile medio-faciale
» Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
• Intubaţia nazotraheală se efectuează la:
» Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
» Pacienţii cu gât scurt şi gros

• Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală
cervicală cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat.

PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Aspirator pregătit şi funcţional
» Sondă rigidă Yankauer
» Sondă de aspiraţie flexibilă
• Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
» Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
• Mandren şi seringă
• Verificarea echipamentului
» Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
• Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
• Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate
• Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIE

• Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5
• Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
• Copii:
» Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
» Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
• Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al
canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală.

PRECAUŢII LA INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
• Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea
pacientului pe mască şi balon.

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
• Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
• Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va
ventila pacientul cu mască şi balon.

COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE

• Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
• Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
• Pneumotoracele
• Hemoragie orofaringiană
• Leziuni de corzi vocale
• Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
• Vărsături – aspiraţie bronşică
• Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

ETAPELE NTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE

• Pregătirea echipamentului
• Preoxigenare
• Administrarea medicaţiei
• Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
• Încetarea manevrei Sellick
• Ventilaţia
• Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
• Plasarea capnografului
• Fixarea canulei de intubaţie
• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

• Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
• Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în
dreptul comisurii bucale
• Pulsoximetrie continuă
• Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată
canula de intubaţie
• Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
• Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)

TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICE

• Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
• Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
• Se vor utiliza mănuşi sterile
• Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie
• Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie

• Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde

SUMAR
• Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu.
• Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală.
• Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene.

• Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.