I.5.

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE IN FRACTURI Orice fractura reprezinta o urgenta si tratamentul ei se incepe la locul producerii accidentului primul ajutor. Primul ajutor in cazul unei fracturi inchise: Imobilizarea provizorie care are drept scop : diminuarea durerilor si evitarea complicatiilor Imobilizarea se face atunci cand suprasolicitam o fractura. Manevrele de prim ajutor care trebuie avute in vedere inainte de imobilizarea provizorie sunt: - eliberarea sau degajarea membrului accidentat ( indepartarea de caramizi , scanduri , grinzi ,table etc. ) - executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanta vitala : resuscitarea cardio respiratorie , aplicarea garoului , indepartarea imbracamintii devine necesara numai cand exista suspiciunea prezenei unor rani care trebuie pansate . Se dezbraca intai membrul sanatos si se imbraca intai membrul bolnav. Cand dezbracarea este dificila , se prefera sacrificarea hainelor prin descoasere sau taiere. Cand este accidentat membrul superior , indiferent de nivelul traumatismului , trebuie scoase de pe degetele inelare ( daca inelul se afla pe un deget fracturat, acesta se taie doar cu aprobarea bolnavului). A. Calmarea durerii contribuie impreuna cu imobilizarea la evitarea aparitiei socului traumatic. Se va administra bolnavului la locul accidentului un sedativ : Mialgin , Fortral , Piafen ,Algocalmin - in functie de felul fracturii si reacivitatea pacientului. (de pragul durerii ) B. Imobilizarea provizorie are rolul de a impiedica miscarea fragmentelor osoase fracturate. Acesta se face in atele speciale sau improvizate. Atelele sunt confectionate din lemn , placaj , carton tare de forma dreptunghuilara de lungimi si latimi diferite in functie de regiunea unde se aplica. Cele mai bune sunt cele confectionate din sarma atelele Kramer . Sarma este rezistenta dar flexibila si permite modelarea ei in functie de locul de aplicare . In lipsa acestora se vor folosi atele improvizate din scanduri , coji de copac , bastoane , bete invelite intr-un material moale panza , stofa , vata care se vor pune la o parte si de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv si se vor strange , moderat intre ele , cu o fasa sau alt sistem.Prin strangere nu trebuie impiedicata circulaia normala a sangelui.

Tehnici de imobilizare provizorie a membrului superior : 1. Imobilizarea umarului : - mijloace specifice : - bandaj moale Dessault - atela Kramer - atela gipsata sau din material plastic Cand nu exista la indemana nici un obiect potrivit pentru imobilizarea umarului poate fi folosit toracele bolnavului in chip de atela de fixare . Bratul si antebratul de partea bolnava vor fi lipite de torace cu cotul indoit in unghi drept . Toracele impreuna cu membrul superior lipit vor fi infasurate cu o panza tare. Antebratul membrului imobilizat va fi fixat cu o esarfa trecuta in jurul gatului. 2. Imobilizarea bratului ( humerusului ) : - cu atela Kramer sau gipsata. Se masoara pe membrul superior sanatos ( cu ajutorul unei fesi ) lungimea necesara pentru atela astfel incat atela sa ajunga de la baza gatului la degete . Atela Kramer se indoaie la un capat pentru a se mula articulatia umarului. Se masoara apoi lungimea bratului ( pe membrul sanatatos ) de la umar la cot , se indoaie atela. Se introduce in axila un tampon de vata pudrat cu talc ; dupa care se aplica atela pregatita.Fixarea atelei se face cu ture circulare de fase.Antebratul va fi sustinut de o esarfa trecuta in jurul gatului. 3. Imobilizarea cotului: atela trebuie sa prinda umarul , cotul si pumnul. In cazuri exceptionale , cand nu exista alta posibilitate cotul poate fi imobilizat in pozitie de unghi drept cu ajutorul unui batic triunghiular care se leaga de gat si care imbraca cotul impreuna cu bratul si antebratul. 4. Imobilizarea antebratului Oricare ar fi sediu fracturii , cotul traumatismului trebuie sa ramana in unghi drept. Se pregatste o atela Kramer cu o lungime calculata pe membrul sanatos , astfel incat sa ajunga de la jumatatea bratului pana pe fata posterioara a mainii. De retinut: - daca fractura oaselor antebratului este situata in superioara , antebratul va fi imobilizat in supinatie ; - daca fractura este situata in mijlocie , antebratul va fi fixata in pozitie intermediara. - Daca fractura este situata in inferioara , imobilizarea trebuie sa se faca cu antebratul rasucit in pronatie Antebratul se suspenda cu esarfa petrecuta in jurul gatului.

5. Imobilizarea oaselor incheieturii mainii carpiene se face cu o atela asezata palmar , ce se intinde de la varful degetelor pana la mijlocul antebratului avand grija ca degetele sa ramana in pozitia lor de repaus. 6.Fractura oaselor metacarpiene si a falangelor se pot imobiliza punand in palma bolnavului un rulou de fasa pe care acesta o prinde cu degetele. Peste pumnul asfel strans se executa bandajarea. Principii de imobilizare provizorie a fracturilor: a) Atelele improvizate sau specializate vor fi captusite cu vata sau alte materiale moi pentru a nu leza tegumentele sau a nu spori durerea; b) In atele se vor fixa cele doua articulatii vecine regiunii fracturate supra si subiacentre focarului de fractura c) Manevrele de imobilizare vor fi efectuate cu multa blandete d) Extremitatea segmentului fracturat ( degetele ) va fi lasata descoperita . ( pentru a supraveghea circulatia ) e) Atela se fixeaza cu fasa circulara , serpuitoare suficient dar fara sa impiedice circulatia sangelui la nivelul respectiv. C. Transportul accidenatului la spital trebuie facut numai dupa imobilizarea provizorie , de preferat in decubit dorsal dar fiind vorba de membru superior este posibil si in pozitie sezand , de preferat cu autosanitara , in lipsa cu alt vehicul. Vehiculul care transporta bolnavul trebuie sa se deplaseze cu mare prudenta , cu viteza redusa , fara frane si viraje bruste pentru a nu provoca accidentatului miscari in focarul de fractura. La locul accidentului si in timpul transportului pana la spital , in timpul examenelor clinice si radiologice , se vor lua masuri sa nu se deplaseze capetele osoase mai mult decat au fost ele deplasate in momentul cand s-a produs fractura. Acesta trebuie sa fie o preocupare atat a accidentului , care nu trebuie sa faca miscari inutile , pana in momentul cand i se va acorda primul ajutor, cat si a celui care acorda primul ajutor. Primul ajutor in cazul unei fracturi deschise: In fracturile deschise odata cu fracura se produc si leziuni de diferite grade ale partilor moi ( tegumente , muschi , aponevroze , vase , nervi ) care devin poarta de intrare pentru microbi. Desi nu comporta un risc vital imediat , infectia osoasa este cea mai redutabila complicatie a fracturilor deschise. O fractura deschisa este o urgenta care trebuie rezolvata integral in primele 6 ore de la accident. Indepartarea complicatiilor generale si locale ameninta viata traumatizantului ( stop cardio respirator , hemoragii externe etc. ) daca este cazul. Imbracamintea sau incaltamintea de la nivelul de la nivelul segmentului ranit vor fi taiate cu un cutit , lama , foarfeca pentru a nu provoca suferinte inutile accidentului .

Plaga va fi inspectata ( aspectul plagii ) pentru a constata daca exista imprumutati ( pamant , lemn , tesuturi ) . De importanta majora etse faptul ca plaga sa nu fie explorata cu instrumente medicale ( la locul accidentului ), in scopul precizarii comunicarii acesteia cu focarul de fractura. Toaleta fizica si chimica a tegumentului din jurul plagii ( cu apa si sapun ,degresare cu eter de benzina , dezinfectare cu alcool , betadina sau tinctura de iod ) . Toaleta fizica si chimica a plagii . Spalarea rapida prin jet ( turnare ) a plagii cu solutii antiseptice ( cloramina 0,2 % , perganat de K ( solutie de culoare roz pal ), rivanol 1 %.( aceste solutii nu altereaza vitalitatea tesuturilor sanatoase spre deosebire de H 2O2 ) si se acopera cu pansament steril compresiv . Pansamentul are rol dublu : hemostatic si de izolare a plagii de mediul exterior contaminat . Pansamentul compresiv este eficace in caz de hemoragii care intereseaza vasele mici , in situatia in care sunt lezate vasele mici , in situatia in care sunt lezate vase mari la membre se aplica garoul respectand legile garotarii. Profilaxia antitetanica este o masura de urgenta dar ea poate fi facuta la spital sau dispensar. Cand functiile vitale nu sunt afectate si cand nu exista si un raumatism abdominal , vor fi administrate analgezice ( algocalmin , Mialgin in infectii i.m. ) Transportul la spital in cele mai bune conditii intr-un serviciul de traumatologie . Pe tot parcursul la spital in cele mai bune conditii intr-un serviciul de traumatologie . Pe tot parcursul transportului se vor supraveghea atent: starea generala a pacientului si functiile vitale pentru a se putea interveni rapid si preveni starea de soc. Tratamentul de specialitate : In spital : - calmarea durerii; - diagnostic clinic; - diagnostic radiologic radiografie fata si profil ; - fracturile simple : imobilizare in aparat gipsat ; - pentru fracturile cu deplasare: - reducerea fracturii uramata de : - imobilizare in aparat gipsat. Reducerea fracturii reprezinta totalitatea manevremor de asezare a fragmentelor osoase fracturate in asa fel incat sa se refaca forma anatomica a osului. 1. Reducerea ortopedica: a) imediata : pentru fracturile recurente ale oaselor subtiri si acoperite de o masa musculara moderata b) extensia continua

2. Reducerea pe cale sangeranda interventie chirurgicala. Reducerea unei fracturi se face intotdeauna sub anestezie , deoarece , prin aceasta se evita apariia unui soc traumatic si se obtin o relaxare musculara , conditie esentiala pentru reducerea fracturii . Pentru fracturile recente ale oaselor subtiri si acoperite de o masa musculara moderata fracturile extremitatilor distale ale antebratului , spre exemplu se poate realiza o anestezie buna prin infiltrarea de Procaina sau Xilina 0,5 % in focar . Pentru reducerea celorlalte fracturi este indicata anestezia rahidiana , peridurala sau cea generala . 1.a) Tratamentul ortopedic (reducerea ortopedica ): Dupa efectuarea anesteziei , reducerea se face de multe ori cu usurinta prin tractiune . Totdeauna sunt necesare 3 persoane pentru reducerea corecta a unei fracturi. O persoana face extensia , o alta persoana face contraextensia . Dupa ce segmentele osoase s-au indepartat suficient intre ele , medicul chirurg sau ortoped face reducerea fracturii asezand fragmentele osoase cap la cap si cat mai corect in axul osului . Aceasta manevra se numeste reducere ortopedica . Este metoda cea mai simpla si totodata cea mai eficace , motiv pentru care ea este prima metoda care trebuie folosita . Metode de efectuare a tractiunii : cu ajutorul mainilor metoda e obositoare , neuniforma si uneori insuficienta; mijloace mecanice : - aparate de tractiune ; - mese ortopedice . Cel mai bun exemplu il constituie masa ortopedica Radulescu , aceasta are diferite suporturi pe care se aseaza bolnavul , suporturi ce se pot ridica separat sau odata. Bolnavul se poate mentine la inaltinea si poziia dorita putandu-se da diferite atitudini membrelor bolnavului . Este indicat sa se controleze radiologic situatia fragmentelor osoase si apoi sa se aplice aparatul gipsat pentru imobilizare . Imediat dupa aplicarea aparatului gipsat , se face obligatoriu incaq un control radiologic , pentru a se vedea daca fragmentele osoase au fost bine reduse si s-au mentinut in pozitie in timpul manevrelor de imobilizare . Extensia continua Daca nu se reuseste reducerea corecta astfel , se va face reducerea prin tractiune (extensie ) continua sau reducere sangeranda ( chirurgicale ). Dupa modulul de aplicare : a) tractiune indirecta ( ortopedica ) b) tractiune directa ( chirurgicala ) a) Tractiunea indirecta se realizeaza cu benzi adezive ( leucoplast ) longitudinale fixate de altele circulare , fasa circulara ce este fixata pe o scandurica prin care se realizeaza extensia cu sarma subtire , scripete , greutati . -

Contraextensia se realizeaza prin greutate corp si inclinarea patului in sesns contrar ( picior in unghi drept fata de gamba ). In unele fracturi , mai ales in cele produse la oase pe care se insera mase mari musculare care trag segmentele osoase in diferite directii , reducerea fragmentelor nu se poate face de cele mai multe ori , pe cale simpla ortopedica . b) Tractiunea directa ( chirurgicala ) Prima a fost realizata de Finochietti care a trecut o sarma prin tendonul lui Achile. In 1903 Steinmann trece prin calcaneu un cui metalic asupra caruia face apoi tractiune prin intermediul unui aparat. Astazi se foloseste o brosa metalica de otel inoxidabil Kirschner ( andrea subtire metalica ) care se trece prin os si este apoi prinsa intr-o potcoava ortopedica . De aceasta potcoava se leaga o sarma moale care se trece peste un scripete si de care se agata greutati in functie de forta musculara ce trebuie invinsa . Membrul inferior este asezat de cele mai multe ori pe o atela Braun Bhler . Contragreutatea este realizata de greutatea corpului . Greutatile utilizate la extensia membrelor inferioare nu trebuie sa depaseasca a VII-a parte din greutatea corpului. Trecerea prin diferite oase se realizeaza la diferite nivele : la calcaneu in prelungirea maleolelor ( fracturi de gamba , femur ) ; la tibie prin extremitati; la femur prin diafiza sau in apropierea epifizei catre genunchi ; antebrat extremitatile distale; mana prin patru metacarpiene.

Dezavantaje: - timp de spitalizare indelungat ( reducera si asezarea in axul normal al osului fracturat se face in 10 15 pana la 30 zile ) ; - pat special; - asepsie defectuoasa. Dificultati tehnice : - punerea in tensiune a brosei ; - dificultate de supraveghere continua. Imobilizare prin aparat gipsat Aparatul gipsat constituie o metoda de imobilizare definitiva a fracturilor . A fost introdus in practica chirurgicala de Pirogov. Se utilizeaza gips (suflat de calciu natural ,calcinat ) de buna calitate , fin , unsuros la pipait ( gips albastru ) si care are proprietatea de a se intari dupa ce a fost udat cu apa .Se pastreaza in recipiente inchise si la loc uscat.

Alte materiale necesare: - fesi de diferite dimensiuni : Se folosesc in mod curent fesi de 10 cm, pentru stele se pot folosi fesi late de 15- 20 cm, pentru degete fesi mai inguste - vas cu apa la temperatura camerei ( max 38 C mai mare grabeste intalinirea ) - instrumente pentru ajustare sau scoaterea gipsului - vata Pregatirea fesii gipsate: derularea fesii pe o suprafata plana; presarare in strat uniform a gipsului cernut; rulare lejera; inmuierea intr-un vas cu apa. In timpul inmuierii fesile trebuie sa fie complet acoperite cu apa . Ele vor fi lasate sa se inmoaie bine , fara a le misca. Fesile sunt bine inmuiate atunci cand din interiorul lor nu mai ies bule de aer .Fesile gipsate nu trebuie lasate insa mult timp la inmuiat , pentru ca dupa cca 10-15 minute gipsul incepe sa se intareasca si nu vor mai putea fi utilizate. Efectuarea aparatului gipsat incepe cu aplicarea unei atele . Atela dupa intarire , este un element mai rezistent de sustinere a intregului aparat gipsat. Se confecioneaza din fesi gipsate , fie 10 cm , fie mai late, sau din metraj de tifon gipsat , in funcie de necesitate. In mod exceptional se foloseste invelirea protectoare cu vata a segmentului de corp pe care se aplica fasa gipsata , deoarece din cauza stratului de vata , cu timpul aparatul gipsat devine larg si ineficient. Se prefera aplicarea direct pe piele sau cel mult dupa acoperirea pielii cu un strat de tifon. Se pot pune mici pernite de vata la nivelul proieminentelor osoase : calcai , maleole , in regiunea sarcomului Fesile trebuie derulate in jurul membrului fracturat , repede , cu multa (abilitate,manealitate ) , avand grija sa nu se creeze cute si totodata ca in timpul aplicarii lor fragmentele osoase sa nu se deplaseze. Aparatul gipsat nu trebuie sa fie prea gros , dar totusi sa fie suficient de rezistent . Rezistnta aparatului este determinata de numarul de straturi de fasa gipsata , o buna solidaritate este data de 10- 12 straturi pentru membrul inferior si 8 10 straturi pentru membrul superior . Ca regula generala , un aparat gipsat trebuie astfel aplicat incat sa prinda intotdeauna atat articulatia de deasupra cat si cea de dedesubtul unei fracturi. Atunci cand se aplica la gamba un aparat gipsat pentru mers , se adapteaza la el si un calcai de lemn incastrat prin fasa gipsata sau o bara indoita (scarita) de fier. Aparatul gipsat este apoi modelat printr-o usoara presiune pe punctele de sprijin , rascroit cu foarfece speciale foarfeca de gips pentru a indeparta zonele cu prelungiri regiunea abdominala , subombilicala , regiunea inhinoscrotata?? Este necesara de asemenea eliberarea degetelor pentru a se supraveghea : culoarea ,eventulele edeme (circulatia). -

Aparatul gipsat este lasat sa se usuce . Se pot folosi pentru uscare canapele speciale facute din sipci de lemn cu distanta intre ele,sau se poate proiecta aer cald pe deasupra si dedesubtul aparatului gipsat. Pentru urmariea si tratarea plagilor mai deosebite se fac si aparate speciale armate , care lasa intre ele zonele de armare spatiu liber (ferestre ) , intregul anasamblu ramanand insa solid. In functie de oasele la care se face imobilizarea fracturii in aparat gipsat poarta diferite denumiri: gheata gipsata , cisma gipsaa , aparat pelvipedios pelvipodal , aparat toraco-brahial ,corset gipsat etc. In aparatul gipsat pot fi inglobate unele instrumente cu care s-au facut reducerile sangerande ale fracturilor :potcoave , scoabe , brose , cuie etc. 2. Reducera pe cale sangeranda- chirurgicala: Ori de cate ori reducera unei fracuri nu a reusit pe cale ortopedica si nici prin extensie continua , se va recurge la reducere pe cale chirurgicala , asa numita cale sangeranda. Sunt de altfel fracturi care nici nu se pot reduce corect decat prin operatie , cum sunt fracturile de rotula , cele de olceran . Foarte greu de redus sunt unele fracturi de femur ( mai ales cele ale capului femural ) , cele care se produc deodata la ambele oase ale antebratului, cele cu mai multe fragmente , cele care au interpuse parti moi . Uneori este necesar sa se foloseasca procedeul chirurgical pentru a evita lezarea partilor moi sau pentru a repara unele leziuni musculare , ale vaselor sau ale nevoilor produse de fractura. Reducerea pe cale chirurgicala este relativ usoara. Mentinerea oaselor fracturate in pozitie corecta este insa foarte dificila , motiv pentru care se folosesc diferite sisteme de contestatie : incercuirea cu sarme , fixarea cu placi si suruburi , incercuire cu tija metalica , fixare cu brosa etc. ; incapuire cu grefon osos , Fara indoiala ca manevrele exectutate si materialele straine introduse pot determina o osteita sau o osteomielita , nesudarea oaselor si deci nefunctionarea membrului respectiv , a caror tratare prelungeste mult consolidarea si uneori poate fi si cauza neconsolidarii sau a unei pseudoartroze . Dupa reducerea pe cale sangeranda , peste segmentul fracturat se aplica un aparat gipsat . durata de imobilizare a fracturilor reduse pe cale sangeranda este de obicei cu 20 30 zile mai lunga decat cele pe cale ortopedica. Fac exceptie unele tipuri de fracturi la care s-au putut introduce tije metalice centromedular . Ingrijiri acordate pacientilor cu fracturi: 1. La locul accidentului : - asigurarea unui mediu secundar pentru pacient; - anamneza ( de la pacient daca este constient sau de la anturaj ) pentru a afla circumstantele traumatismului , ora , starea pacientului in momentul producerii traumatismului; - efectuarea bilantului lezional: - examinarea segmentului anatomic afectat;

- examinarea celorlalte regiuni in vederea decelarii leziunilor asociate ; - aprecierea starii de constienta; - aprecierea functiilor viale; - acordarea primului ajutor tinand cont de elementele de gravitate care pun in pericol viata pacientului; 2. Pe timpul transportului : pozitionare corecta a pacientului in mijlocul de transport; continuarea masurilor de prim ajutor; supravegherea pacientului: starea de constienta; - functiile vitale; - culoarea tegumentelor; - modificari aparute in starea pacientului ; - la indicatia medicului recoltarea sangelui pentru determinarea unor constante biologice si apoi montarea unei perfuzii , administrarea tratamentului medicamentos . suport psihic al pacientului si familiei. 3. In spital Interventiile sunt diferite in functie de tipul traumatismului si de starea pacientului. Ingrijiri acordate pacientilor imobilizati in aparat gipsat: - observarea culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat ( cianoza , paloare ); - urmarirea miscarilor si a segmentelor distale ( degetele membrelor superioare si inferioare; - sesizarea medicului in cazul in care pacientul acuza amorteli, furnicaturi , presiune la nivelul membrului afectat; - sesizarea oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat ( miros fetid denota prezenta escarei sau infectia plagii ); - observarea schimbarii culorii aparatului gipsat la nivelul plagii ( sange , secretii purulente ); - asezarea obiectivelor de stricta necesitate langa patul pacientului si inlaturarea obstacolelor ; - ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale; - aplicarea masurilor de combatere a efectelor imobilizarii la pat; - educatia pacientului: - modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea pozitiei ( inele , chingi ) si deplasare ( carje , baston , cadru metalic ); - verificarea intelegerii recomandarilor; - necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (carje , cadru metalic ) in deplasare pentru protejarea membrului lezat in timpul deplasarii;

- modul de efectuare a unor miscari fara a prejudicia procesul de vindecare ; - consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat; - necesitatea respectarii repausului la pat si a indicatiilor medicului; - reducerea fizica a bolnavului care a fost imobilizat intr-un aparat gipsat. Adeseori medicul recomanda efectuarea anumitor miscarii chiar si in cazul fracturilor membrelor si in perioada in care bolnavul poarta aparat gipsat , pentru a se evita hipotrofierea muschilor , redactarea asticulara si distructiile osoase . Cu atat mai mult este necesar Ca , dupa scoaterea aparatului gipsat , sa se efectueze miscari din ce in ce mai ample ale segmentului de corp respectiv , pentru ca articulatiile sa-si reia miscarile normale si pentru refacerea musculaturii hipotofiate in timpul mobilizarii. Se foloseste curent si alte mijloace de recuperare de tip balneo-kinetofizioterapie . Asistenta medicala trebuie sa convinga bolnavii , inca din activitatii la parametrii anteriori nu poate sa se faca fara o actiune sustinuta de recuperare la care bolnavii trebuie sa participe foarte activ.Asistenta medicala are de asemenea datoria sa convinga bolnavii sa se respecte sfaturile medicale ale cadrelor medii de specialitate si ale instructorilor de reducere fizica din serviciile unde vor merge sa faca ac recuperare .

Ingrijirea pacientilor cu extensie , tractiune: verificarea frecventa a dispozitivului de tractiune ( cablurile sa treaca prin mijlocul rolelor scripetelui , greutatile sa atarne libere , cadrul si barele patului sa nu stanjeneasca aparatul ); verificarea pozitiei membrelor in functie de tractiune; plasarea unei perne pentru a impiedica alunecarea; urmarirea culorii si temperaturii membrelor , sesizarea oricaror modificari aparute; aplicarea masurilor de prevenire a complicatiilor imobilizarii ( escare ); ajutarea pacientului in satisfacera nevoilor fundamentale; suport psihic: - incurajarea pacientului; - indepartarea sentimentului de neputinta. educatia pacientului: - necesitatea tractiunii pentru vindecarea membrului afectat; - modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise; - pozitionarea corecta a corpului in timpul tractiunii.