Definiții

• Întreruperea / terminarea sarcinii înainte ca fătul să fie

suficient de dezvoltat pentru a supraviețui independent
• Expulzia / îndepărtarea embrionului din uter
• Prin orice mijloace: spontan, indus
• România: până la 24 săptămâni gestaționale
 Clasificare
• Unic (izolat) • Criterii clinice
• Recurent (3 sau mai multe • Produsul de concepție a fost
eliminat
avorturi spontane
• Canalul cervical este dilatat sau nu
consecutive)

• Spontan
• Precoce (înainte de 12 săpt.)
• Tardiv (în al 2-lea trimestru, • Indus
• Chirurgical
>12 săpt.)
• Medicamentos
 Etiologie
• Cauze
• Genetice - Anomalii
cromozomice fetale / anomalii
genetice
• Endocrine
• Imune
• Infecțioase
• Mecanice
• Uterine
• Cervicale
• Afecțiuni sistemice materne
• Idiopatic
 Avort spontan în T1 (<12 săpt)
• Anomalii cromozomice
• 60-80% din avorturile spontane în
T1
• 95% din acestea sunt defecte
cromozomice non-repetitive ce
apar prin erori în gametogeneza
maternă
• Proces de selecție ce elimină 95%
din erorile morfologice și genetice
• Frecvența scade o dată cu
creșterea vârstei gestaționale
 Avort spontan în T1 (<12 săpt)
• Cauze endocrine
• DZID
• Sdr. ovare polichistice
• Funcţie luteală inadecvată
• Infecții
• Cauze autoimune
• Cauze de mediu
• Idiopatic – o mare proporție
 Avort spontan în al doilea trimestru (>12 săpt)

• Infecții: variola, malaria, CMV, toxoplasma, Chlamydia trachomatis

• Anomalii structurale materne uterine și cervicale: Uter bicorn, septat,
Fibroame uterine, Incompetența cervicală
• Afecțiuni materne
• Expunere la agenți feto-toxici
• Traumatisme • Endocrine (ex. DZID)
• Incompatibilitate Rh, grupe sg
• Afectiuni cardio-respiratorii materne
• Factori toxici (droguri, fumat, alcool)
 Diagnostic
Istoric Examen clinic
• Sarcină intra-uterină • TA, plus – instabilitate
diagnosticată clinic / hemodinamică
paraclinic • EVV – evidenţiaza originea
• Sângerare vaginală – variabilă sângerării
• Abundentă, roșu deschis • Exclude alte cauze locale de
• Redusă (pătare), maronie sângerare
• Exclude / atestă expulzia produsului
• Durere hipogastrică, lombară de concepţie
• Eliminare de ţesuturi • EVD + AB
• Fără simptomatologie • estimează dimensiunile uterului –
• Avort reţinut vârsta gestaţională
• Sarcină ne-embrionată • Evidenţiază o patologie anexială
Laborator
• Beta-HCG seric • Ecografie
• În dinamică, la 48 ore, în • Transvaginală / abdominală
situaţii neclare • Sac gestaţional (formă, dimensiuni)
• Grup sg, Rh • MCF (prezenţa, frecvenţa)
• Zonă de decolare trofoblastică
• Hemoleucogramă
Diagnostic +
• Diagnosticul pozitiv și conduita se bazează pe datele clinice
și ecografice
• Necesită cunoașterea evoluției normale, ecografic, a
sarcinii precoce
Diagnostic diferenţial
• Cauze de sângerare vaginală în T1
• Avort (forme clinice)
• Sarcină ectopică
• Boală trofoblastică gestaţională
• Alte cauze locale
• Urinare, anale
• Cervicale:
• Sângerare post-coitală
• Leziuni, cervicite, polipi, ectopie, cancer
• Vaginale: varice vulvare, leziuni
• Tulburări de coagulare
 Forme clinice / stadii
• Avort spontan
• Ameninţare de avort / Iminenţa de
avort
• Inevitabil
• Incomplet
• Complet
• Avort reţinut (missed abortion)
• Sarcină ne-embrionată
• Avort septic
• Avort recurent (3 avorturi
spontane consecutive)
 Amenințare de avort
• Sângerare vaginală frecvent asociată unei sarcini
precoce
• Simptomatologie
• Sângerare – pătare sau cu roșu aprins – scurgere
maroniu închis
• Durere colicativă minimă / moderată (crampe)
• Semne – fără modificarea colului
• Orice sângerare vaginală înainte de 20 săpt, în
absența dilatației colului sau a expulziei unei
structuri a PC (sarcină normală cu sângerare)
 Avort inevitabil
• PC nu este expulzat, dar • În primele 2 luni – avort într-
sângerarea vaginală și dilatația o singură etapă
colului sunt avansate - sarcina
viabilă este improbabilă • În al doilea trimestru – avort
• Simptomatologie în 2 etape
• Sângerare vaginală severă • Ruptura membranelor cu
• Durere abdominală și lombara expulzia fătului
intensa • Expulzia incompletă /
completă a placentei
• Semne
• Col dilatat / începe să se dilate
• Produsul de concepție observat în
aria colului
Avort incomplet
• expulzia parțială a PC • Pacienta relatează
înainte de 20 săpt. eliminarea PC
• Întâlnit la majoritatea • Simptomatologie
avorturilor spontane • sângerare
• Cantități variabile de țesut • intensă / masivă
→ hipovolemie
placentar pot rămâne în
uter (atașate de perete sau • severă
libere în cavitate) • persistentă
• Diagnostic
ecografic
• Avort reținut
• moartea embrionului sau a fătului înainte de 20 săpt cu retenția
completă a PC timp de câteva săpt
• Sarcină <20 săpt, BCF absente, fără sângerare
• Avort complet
• Eliminarea completă a produsului de concepție
• Uterul se golește singur complet (făt, membrane, placentă, deciduă)
• Sarcină ne-embionată
• Non-embryonic pregnancy
• Avort septic – complicație infecțioasă a avortului incomplet
• Avort ilegal frecvent
• Avort recurent (3 avorturi spontane consecutive)
 Tratament
• Repaus
• Depinde de diferiţi factori:
• Progesteron
• Vârsta gestaţională
• Evaluarea precisă a VG este
• Natural: Utrogestan, Arefam
imperativă • Sinteză: Duphaston
• Forma clinică • Intravaginal: Utrogestan /
Arefam 200 mg x2-3/zi
• Ameninţarea de avort /
• Oral: Duphaston 10 mg, 2
Iminenţa de avort cp/zi
• Expectativă, susţinere morală a • Intramuscular: Prontogest
cuplului fiole 1/2zile
• Repaus fizic, sexual
• Tratament de menținere a • Antispastice – No Spa,
sarcinii Buscopan, Papaverină
• Eficiență controversată
Tratament (2)
• Avort inevitabil
• Tratament medical + expectativă
• Evacuare uter (prin aspirație sau procedură chirurgicală: dilatare
col și chiuretaj)
• Avort incomplet
• Evacuare uter (prin aspirație sau procedură chirurgicală: dilatare
col și chiuretaj)
• Avort complet
• Evacuarea uterului nu este necesară
• Cu excepţia: diagnostic neclar, sângerare excesivă
Evacuare produs de concepție
• Proceduri
• Aspirație
• Dilatație canal cervical + chiuretaj
• Indicată
• Avort incomplet + hemoragie puternică
• Conduită clasică în caz de avort reținuta
• Poate să nu fie necesară dacă diametrul țesutului reținut
este <40 mm
• Control peste 2 săpt. + ecografie
• Numai 20% din cazuri mai prezintă resturi tisulare
Tratament (cont.)
• Sarcina ne-embrionată • Avort reţinut (missed
abortion)
• Foarte probabil sarcină
neviabilă dacă: • MCF vizibile pe eco TV la CRL
de 2-3 mm (obligatoriu la CRL
• SG >25 mm diametru maxim
de 6mm)
• Test sarcină pozitiv cu >3 săpt.
în urmă • MCF vizibile pe eco
abdominal la CRL de 15 mm
• Altfel, conduită
conservatoare • Reevaluare în 7-10 zile în caz
de dubii
• Reevaluare vârstă gestaţională
• bHCG în dinamică • Evaluare uter: chirurgicală,
medicală
• Repetă ecografia peste >10 zile
 Avortul septic
• Complicaţie a avortului ilegal, cu asepsie inadecvată
• În trecut, principala cauză de mortalitate maternă
• Endometrită – parametrită - peritonită
• Febră ridicată, tahicardie, greţuri
• Durere abdominală, sensibilitate abdominală marcată, scurgere
vaginală purulentă, sensibilitate uterină
• Infecţia locală netratată, se poate complica cu şocul toxico-septic
Avortul septic (cont.)
• Evaluare
• Examen general şi pelvin
• Hemoleucogramă completă, electroliţi, uree, creatinină
• Grup sânge şi Rh
• Frotiu cito-bacteriologic cervical
• Culturi aerobe şi anaerobe din endocervix, hemocultură, produsul de
concepţie disponibil
• Sondă urinară
• Fluide intravenos: SF, Ringer printr-un cateter cu diametru mare
• Imunoglobulina anti tetanos
• Rx abdominal: pneumoperitoneu, corpi străini
Avortul septic (cont.)
• Infecţie poli-microbiană – flora vaginală
• Bacterii gram negative
• Streptococi (grup B hemolitic, streptococi anaerobi)
• Anaerobi (bacterioizi)
• Tratament
• Evacuare uter (chiuretaj) amânată, cu excepția unei hemoragii
puternice, și se administrează antibiotice
• Antibioterapie agresivă parenterală înainte, în cursul şi după
chiuretaj
• Doză mare, spectru larg
 Avortul recurent / habitual
• ≥3 avorturi spontane
15%
consecutive 15%

Frequency
• RCOG 2011, Hum Repr 2006 10%
• Risc teoretic pentru 3 avorturi
spontane consecutive: 5%
5%
2.25% 0.34%
• 0.15 x 0.15 x 0.15 = 0.3% 1%
0%
• Frecvența observată în 1 2 3
populație: 1% Cummulative miscarriage no.
• Discrepanță datorată factorilor Observed Expected
ce determină Av recurent
• Rațiunea evaluării pacientelor
cu Av recurente
 Avortul recurent
• Riscul de avort spontan
• 20-25% după 1 Av Sp • Genetice / cromozomice
• 25-30% după 2 Av Sp • Cauze anatomice materne –
consecutive anomalii uterine
• 30-35% după 3 Av Sp
consecutive • Afecțiuni sistemice materne
• Etiologie • 15% Sindrom anti-fosfolipidic
• Similară în general cu cea • Cauze endocrine – defect de
a Av Sp fază luteală
• >50% idiopatic
• Etiologii infecțioase
 Protocol de diagnostic
• Istoric și examen clinci amănunțit
• Pot descoperi indicii ale unor afecțiuni asociate nediagnosticate anterior
sarcinii
Investigații după 2
avorturi consecutive
dacă:
 Vârsta maternă
>=35 ani
 Probleme de
fertilitate în cuplu
 Activitate cardiacă
fetală evidențiată
înainte de pierdere
 Investigații
• Evaluare anatomie reproductivă • Anticoagulant lupic
maternă
• Ecografie 3D • Factor V Leiden, mutații
• Histerosonografie
• Histerosalpingografie protrombina G20210A
• În ca de anomalii • Anticorpi anti-nucleari
• Histeroscopie
• Laparoscopie • Ac anticardiolipină
• Screening pentru DZ, hipotiroidism, sdr
fosfolipidic, hipercoagulabilitate • Antitrombina III
(trombofilie), lupus eritematos
sistemic
• Progesteron seric în z21 a fazei luteale
• Culturi de la nivelul colului, vaginului
• Biopsie endometrială în faza luteală –
endometru secretor
 Sindromul Antifosfolipidic (SAFL)
• Cea mai importantă cauză tratabilă de avort
• pentru stabilirea diagnosticului pozitiv – cel putin un
criteriu clinic și cel putin un criteriu paraclinic prezente.
Clinic Laborator
Tromboză ≥1 episod documentat de: ACA IgG/IgM în titru mediu-mare (> 40
 Arterial UI)
 Venos și/sau
 Vas mic tromboză
Morbiditate ≥1 deces fetal neexplicat ≥ 10 săptămâni de LA Prezenți
sarcină
(fetus normal morfologic)
≥1 naștere prematură mai devreme de 34 de Anti-beta2- >99th percentile
săptămâni glycoprotein
Insuficiență placeentară(IUGR)

≥3 avorturi spontane consecutive fără cauză * Cel puțin 2 evenimente la 12

< 10 săptămâni de sarcină săptămâni distanță unul de
celălalt
Tratament SAFL
• Recomandări standard: heparină și aspirină în doze mici
• Heparină nefracționată este de obicei înlocuitp cu 2 doze de heparină
cu greutate mică de 2 ori/zi.
 Anomalii uterine& avorturi spontane recurente

• Anomalii congenitale(3-17%)
• Uter septat 2%
• Uter bicorn 2.7%
Devi. Semin Reprod Med. 2006

• Sinechii 3.5%

• Mioame 4%
• Polipi 4.5%
 Uter septat sau bicorn
• Sarcină șanse 60% vs. 72% uter normal
(Sugiura-Osasawara M, Fertil Steril 2010)
• Se impune traament histeroscopic pentru a îmbunătăți
șansele fertilității
Mioame/sinechii/ polipi
Leiomioame submucoase care modifică interiorul cavității uterine
• Necesită miomectomie pentru evoluția normală a următoarelor
sarcini
• Scadde rata avorturilor de la 21.7% la 0%

Sindrom Asherman/ Polip

• Necesită tratament histeroscopic
Tratament Avorturi Recurente
• Individualizat, etiologic
• Defecte cromozomice (translocații) –FIV + diagnostic pre-
implantațional
• Anomalii anatomice – corecție unde este posibil
• Incompetență cervicală – cerclaj
• Sdr antifosfolipidic – aspirina doză redusă + heparină
• Trombofilie – heparină cu greutate molec mică
• Trat afecțiuni materne (tipertiroidie, DZ, infecții)
Tratamentul cauzal al avortului recurent
Avorturi Recurente cu etiologie neprecizată
• Până la 65%
Morita 2019
• Încurajare informată
• Chat dacă nu se identivică o cauză după o evaluare completă,
65%-75% din cupluri au o următoare sarcină cu succes
Brigham 1999, Clifford 1997
• Dacă în AvRecur cariotipul este normal – rata nașterilor cu
fetuși vii este de +80%
• 81% cu tratament trat vs. 86% fără treatment
Morita 2019
• Trimitere spre clinici dedicate
 Insuficiența cervicală
• Denumită anterior incompetența cervicală
• Dilatație și ștergere nedureroasă a colului
• Adesea în T2 de sarcină
• Dilatația colului – expunere membrane amniotice la mediul /
flora vaginala – inflamație – ruptură membrane amniotice –
naștere prematură
• Determină până la 15% din pierderile de sarcină din T2
Factori de risc
• Hx chirurgie cervicală – conizație / excizie cu ansa sau
dilatația colului
• Hx ruptură cervicală la nașterea naturală
• Anomalii uterine
• Hx expunere la dietil stilbestrol (DES)
• Numeroase paciente cu incompetență cervicală nu au
factori de risc
Diagnostic
• Simptomatologie – f rară
• Dureri abdominale ușoare, senzație de presiune hipogastrică sau
vaginală
• Dilatația colului este evidențiată clinic sau ecografic în
condițiile unei sângerări vaginale, scurgeri vaginale sau
ruptura membranelor amniotice
• EVV: col mult dilatat comparativ cu simptomatologia
• Diagnostic diferențial: nașterea prematură
Tratamentul insuficienței cervicale
• Individualizat
• Sarcini viabile (>24 săpt)
• Corticoterapie pt maturare pulmonară fetală
• Tocoliză
• Repaus la pat (?)
Tratament
• Individualizat • În urgență (la cald)
• Cerclajul colului • La sarcini previabile (<24 săpt)
• Consolidarea colului prin • Profilactic
diferite tipuri de cusături care
îl strâng – gura unei pungi • La paciente cu Hx de
insuficiență cervicală la o
• Sutură plasată în jurul colului sarcină anterioară
în scopul închiderii canalului
cervical • Sarcini viabile (>24 săpt)
• La nivelul joncțiunii cervico- • Corticoterapie pt maturare
vaginale – McDonald pulmonară fetală
• La nivelul OI – Shirodkar • Tocoliză
• Cerclaj transabdominal • Repaus la pat (?)
 Cerclajul colului uterin
• Tehnica Mc Donald • Tehnica Shirodkar
• Sutură monofilament plasată în
colul uterin ce închide OI – mai
puțin traumatizant și cu sângerare
redusă
 Cerclaj profilactic
• La paciente cu Hx de insuficiență cervicală la o sarcină anterioară
• Cerclaj electiv T1 (14 săpt +) dar înainte de o dilatație cervicală
de 2-3 cm
• Menținut până la 36-38 săpt dacă este posibil
• Îndepărtare la 37 săpt, se așteaptă declanșarea nașterii
• Rată de succes 85-90% - ambele tipuri de cerclaj vaginal
• În caz de eșec sau col absent – cerclaj transabdominal
• Laparoscopic / laparotomie
• La 12-14 săpt sau anterior sarcinii
• Pacienta trebuie să nască prin cezariană
• Asociere de progesteron administrat vaginal până la 36 săpt.
 Avort terapeutic / indus
• Terminarea cursului sarcinii la cerere / în caz de anomalii fetale
majore
• În România, în trecut, principala metodă de planificare familială
• Chirurgical
• 95% realizat în ambulatoriu, cabinete private
• Chiuretaj clasic
• Tehnici aspirative
• Medicamentos
• RU486 (mifepristone) – Mifegyne
• Injecţii saline intra-amniotice
• Prostaglandine – Cytotec, Topogyne
• Mifegyn 600mg + la 48h, Cytotec 400mg apoi inca 200mg peste inca3
ore
 Avortul chirurgical
• Analgezie adecvată
• Dilataţie canal cervical – Hegare
• Evacuare
• Chiureta
• Canula
Avort medicamentos
• Mifepristone (RU 486)
• Antagonist al receptorului pentru progesteron
• <7 săptămâni gestaţionale
• Injecţii intra-amniotice de soluţie salină hipertonă +/-
prostaglandine
• 16-24 săptămâni gestaţionale
• Pre-tratament cu plasare de laminarii la nivelul colului
• misoprostol +/- soluţie salină hipertonă
• Prostaglandine
• Până la 28 săptămâni gestaţionale
• Intravaginal
• RA: greţuri, vărsături, diaree
Complicaţii
• Frecvenţa complicaţiilor depinde de:
• Experienţa operatorului
• Vârsta gestaţională (<6 săpt. sau >16 săpt.)
• Complicaţii severe - foarte rare, <1%
• Complicaţii intermediare
• Hemoragie
• Leziuni cervicale, perforaţii uterine
• Anestezice
• Complicaţii tardive
• Infecţie (endometrită)
• Resturi tisulare
• Continuarea sarcinii (în special <6 săpt.)
• Sensibilizare Rh
• Mortalitate: 5:100000 proceduri