Sarcina ectopică

Conf. Dr. Nemescu Dragoș

Definiţie
• Implantarea şi dezvoltarea oului în afara cavităţii uterine
 Localizare
• Tubară – 95%-99%
• Ampulară – 70%
• Istmică – 12%
• Fimbrială – 11%
• Cornuală
• Cervicala
• Ovariana - în cortexul ovarian
• Abdominala
• primara – implantată de la început pe suprafata peritoneala
• secundara - implantată initial la nivelul ostiumului tubar, avort tubar si
reimplantarea pe suprafata peritoneala
• Sarcina heterotopica
• conditie în care coexista o SE si una intrauterina
 Epidemiologie
• Incidența în creștere în ultimii 10
ani
• 1 la 60-100 sarcini
• Factori incriminați
•  vârsta maternă
•  utilizare tehnologii de reproducere
asistată
•  boli cu transmitere sexuală
•  boala inflamatorie pelvină
• Dezvoltare tehnologie, dg precoce
• A 5-a cauză de deces matern
• Reducere dramatică a mortalității
• 6% din decesele materne în SUA
N Eng J Med 2009
 Etiologie
• Factor etiologic necunoscut • AP de boală inflamatorie pelvină
(Chlamidia), BTS
• Factori de risc • Chirurgie tubară, pelvină cu
• (Hx de afectare tubară – cicatrizare, adezioliză
reducere peristaltism) • Endometrioză
• SEU în antecedente • Terapie hormonală curentă cu
• 10% după 1 SEU
estrogen și progesteron
• 25% după >=2 SEU (N Eng J Med 2009) • DIU (previne implantarea
intrauterină normală)
• Tehnologi de repoducere asistată • 25%-50% (NEJM 2009)
(FIV, IUI) • fumat
• +1.8%
• 50% din SEU fără factori de risc
Patogenie
• Condiţii necesare pentru migraţia normală a oului
• ou de dimensiuni normale
• lumenul trompei liber
• mucoasa tumbara sanatoasa, cu cili vibratili normali, kinetica tubara
normala
• echilibrul endocrin (ce influenţează kinetica tubara) normal
• Alterarea motilităţii şi structurii tubare
• cicatrizare ulterioară sau reducerea peristaltismului
• Sau fecundaţia în afara trompei,
• Obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste
• implantare anormală a sarcinii
 Patogenie (cont.)
• Peretele tubar subţire, nu este
capabil să susţină invazia
trofoblastică
• Distensia trompei – durere colicativă
• Decolare trofoblastică prin distensie –
hemoragie
• Avort tubar sau expulzie pavilionară
• Ruptura peretelui tubar – hemoragie
intra-peritoneală, posibil catastrofică
• Hemoragie rapidă - șoc hemoragic -
deces
 Clinică
• Diagnostic
• Antecedente personale
• Examen clinic
• Teste de laborator
• Ecografie pelvină
• Frecvent diagnosticul este omis
• În prezent, diagnostic precoce, în absenţa simptomelor, prin
ecografie / lab
Clinică
Istoric
• Durere
• Abdominală, hipogastrică, în una din fosele iliace (unilaterală)
• Colicativă
• La nivelul omoplatului - hemoperitoneu
• Sângerare vaginală, neregulată, redusă, închisă la culoare
• Amenoree de 4-10 săpt
• <25% - colaps + durere abdominală
Examen clinic
• Palpare abdominală
• Sensibilitate sau apărare FID / FIS
• Masă latero-uterină
• EVV
• Sânge modificat, col OE închis, normal, sângerare de la nivelul
colului
• EVD
• Sensibilitate la mobilizarea uterului
• Uter mic pentru vârsta gestațională (neconcordant cu VG)
• Formaţiune para-uterină adesea sensibilă
• Fund de sac Douglas - sensibil dacă este sânge în peritoneu
Examen clinic
• Sarcina ectopică ruptă
• Sângerare masivă , rapidă
• Hipotensiune, tahicardie
• Semne de iritație peritoneală secundară hemoperitoneului
• Paciente tinere, sănătoase – semnele hemoragiei intra-
peritoneale apar tardiv, după pierderea unei cantități
importante de sânge
• TA - nemodificată până la apariţia accidentului hemoragic,
scade in extremis
• Puls – normal sau tahicardic (pierdere de sg)
Investigații
• Test de sarcină urinar
• Determinare cantitativă beta-HCG seric
• Ecografie pelvină
• Chiuretaj biopsic
• Puncție Douglas
• Laparoscopie
 Beta-HCG seric
• Determinare cantitativă beta-HCG
seric
• Particularități
• Valoare relativ redusă pentru vârsta
gestațională
• Creștere cu o rată sub cea normală
• Determinare beta-HCG în dinamică la
48 ore
• Dublare = sarcină în evoluţie intra-uterină
• valorile HCG nu se dublează – probabil
sarcina ectopică – placenta prost
implantată, vascularizație diminuată –
• Scădere, platou – ectopică sau sarcină
neviabilă
• >1000 UI/ml – sac gestaţional intra-
uterin
 Ecografie (transvaginală)
• Nu evidenţiază totdeauna sarcina
ectopică
• La vârste gestaționale reduse nu se
vizualizează nici sarcina intra-uterină
nici ectopica
• Eco transvaginală ar trebui să
evidenţieze sarcina intra uterină
• Pentru >5 săptămâni
• La beta-HCG 1500 - 2000 UI/ml (nu este o
limită absolută !!)
 Ecografie (transvaginală)
• Semne directe, de certitudine
• Anexial – sac gestaţional +/- embrion
• Semne indirecte
• Masă neomogenă anexială
• Sensiblitate anexială
• Lichid în Douglas Beta-HCG 600 UI/ml
 Investigaţii
• Test de sarcină urinar
• Toate femeile de vârstă reproductivă cu durere, sângerare,
colaps
• Teste moderne – extrem de sensibile
• Chiuretaj biopsic
• modificări deciduale ale mucoasei uterine iar in 50% atipii
Arias – Stella
• nu se observă trofoblast
• Laparoscopie
• Cea mai precisă investigaţie
• Invazivă
• Permite tratament simultan
Alte investigaţii
• Hemoleucogramă
• Ht redus sau scade rapid în caz de ruptură
• Grup sg, Rh
• Cale de acces venos
• Ac anti-D
 Sarcina cu localizare neprecizată
• Diagnostic intermediar – de etapă
• Cazuri ce nu pot fi încadrate definitiv
• Evoluție stabilă – evaluare prin beta-HCG seric la 48h
• Nu se dublează – ectopică sau oprită în evoluție
• Modele de calcul a riscului
• M4 (beta-HCG), M6 (beta-HCG și progesteron seric)
Diagnostic diferenţial
• sarcina intra-uterina în T1 complicată cu
• avort in evolutie, iminenta de avort
• anexita, salpingita acuta sau cronica
• hidrosalpinx,
• chist ovarian în torsiune,
• hemoragie disfunctionala
Evoluţie – complicații
• regresie spontana (15%)
• hematosalpinx: hematom intratubar (oul este partial decolat ,
înconjurat de cheaguri de sânge, peretele tubar subţiat, fără soluţie
de continuitate cu orificiul tubar închis sau uşor întredeschis)
• hematocel: apare prin sangerare unică sau repetată in cavitatea
peritoneala. Sangele se acumuleaza frecvent in Douglas, mai rar latero
sau anteuterin in jurul trompei bolnave
• Avort tubar: expulzia sarcinii ectopie tubare în cavitatea peritoneală.
Sângerare, implantare secundară (rar)
• Inundatie peritoneala: cea mai gravă complicaţie, angajeaza
prognosticul vital din primele minute si este incadrata printre
urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut)
Prognostic
• aproximativ 35% nu vor mai concepe niciodata
• din restul de 65%
• 10-12% au sansa de a face inca o sarcina extrauterina
• 15-20% un avort spontan
Conduită
• Profilactică
• Tratamentul corect al inflamaţiilor şi infecţiilor genitale,
profilaxia avortului la cerere.
• Curativ
• În urgenţă
• Supraveghere
• Medicamentos
• Chirurgical
• Conservator
• Radical
• Minim invaziv / abdominal
Conduită
• Toate pacientele cu sângerare vaginală și /sau durere
abdominală trebuie întotdeauna evaluate pentru sarcină
ectopică
• Sarcina ectopică ruptă = urgență majoră
• Poate determina hemoragie rapidă - șoc hemoragic - deces
Tratament în urgenţă
• Pacientă instabilă hemodinamic
• Resuscitare
• fluide iv: SF5%, Ringer
• Transfuzie: sânge integral, masă eritrocitară
• Medicație vasopresoare: adrenalină
• Intervenţie chirurgicală
• Laparoscopie exploratorie – operator experimentat
• Laparotomie exploratorie (de regulă)

• Îndepărtare sarcina ectopică (salpingectomie)

Tratament chirurgical
• Laparoscopic – standard (refacere rapidă, fertilitate
ulterioară mai mare)
• Pacientă stabilă hemodinamic
• Evacuare hemoperitoneu
• Îndepărtare sarcină ectopică
• Laparotomie
• Interventiile chirurgicale pot fi:
• radicale
• salpingectomia totala (rezectia trompei in totalitate)
• Rezecție cornuală – sarcina cornuală (f rar)
• conservatore - salpingo-tomie (incizia peretelui, ablatia oului)
• Risc de o SEU ulterioară
26/10/2019 21:46 Ectopic Pregnancy 26
Tratament medicamentos
• Condiţii
• SEU neruptă (<5 cm), fără activitate cardiacă la eco
• HCG <5000 UI/ml
• Posibilitate de urmărire a pacientei
• Metotrexat i.m.
• inhiba dezvoltarea embrionului si a placentei, care raman inerte si
care sunt apoi absorbite de organism
• doză administrată 50 mg/m2
• Transaminaze, creatinina, trombocite
• Monitorizare HCG și pacientă următoarele zile
• HCG crește în primele zile după MTX
• Scădere cu 10-15% între zilele 4-7 de tratament
Tratament medicamentos
• Doză unică
• Rată de succes 88%
• 15% necesită a doua doză (HCG nu scade)
• 10% necesită intervenţie chirurgicală
• Doze multiple (3)
• Rată de succes 93%
• Rata de eșec crește cu cât valoare inițială a HCG este mai
ridicată
• Rezultate echivalente cu cele ale chirurgiei
Tratament medicamentos
• Monitorizare semne vitale pacientă
• Durere abdominală acută
• Sângerare vaginală
• Semne de șoc
• Internare în urgență imediat daca apar aceste simptome
 Tratament conservator
• Condiţii
• SEU mică, neruptă
• Localizare sarcină neclară
• HCG <1000 UI/ml şi în scădere
• Supraveghere
• Ruptura este puţin probabilă