Ministerul Sănătăţii al RM DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Министерство здравоохранения РМ Formular

nr. 027/e
Форма
Aprobat de MS al RM
denumirea instituţiei Утверждена МЗ PM nr. 828 din 31.10. 2011
наименование учреждения

T R I M I T E R E - E X T R A S*
НАПРАВЛЕНИЕ-ВЫПИСКА

la ____________________________________________________________________________
в denumirea şi adresa instituţiei unde se trimite
наименование и адрес учреждения, куда направляется

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Numele, prenumele bolnavului __________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного
Număr de identificare__________________________________________________________
Идентификационный номер
2. Data naşterii _________________________________________________________________
Дата рождения
3. Adresa la domiciliu ___________________________________________________________
Домашний адрес
4. Locul de muncă (funcţia), studii__________________________________________________
Место работы (должность), учебы
5. Data: а) de ambulatoriu: afecţiunii ________________________________________________
Дата: по амбулатории: заболевания
trimiterii: la consultaţie, investigaţie, în staţionar (a specifica)
направления: на консультацию, исследование, в стационар (подчеркнуть)
____________________________________________________________

b) de staţionar: internării_______________________________________________
по стационару: поступления
externării (decesului) _____________________________________
выбытия (смерти)
6. Diagnosticul complet (afecţiunea de bază, complicaţii concomitente)
Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
* Se completează de instituţiile medicale la trimiterea pacientului pentru consultaţie, investigaţie,
internare, externare (deces) şi se prezintă medicului de familie
Заполняется медицинскими учреждениями при направлении пациента на консультацию,
исследование, госпитализацию, при выписке (смерти) и представляется семейному врачу
7. Anamneza ре scurt, investigaţii diagnostice, tratamentul efectuat, evoluţia bolii,
starea sănătăţii la trimitere, la externare
Краткий анамнез, диагностические исследования, проведенное лечение, течение болезни,
состояние при направлении, при выписке
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Recomandaţii curative şi de muncă __________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

“_____” ______________________200__

Medic ________________________________________________________________________
Врач numele, prenumele – Ф.И.О. semnătura – подпись

Număr de identificare
Идентификационный номер