La perspective intersectionnelle, mobilisée dans les études de genre depuis la fin des années 198... more La perspective intersectionnelle, mobilisée dans les études de genre depuis la fin des années 1980, est apparue dans la littérature anglophone sur les inégalités sociales de santé (ISS) au début des années 2000 mais reste encore largement absente de son pendant francophone. En s’appuyant sur certains éléments de ce corpus anglophone, issus des sciences sociales comme de l’épidémiologie, cet article examine l’intérêt de cette perspective pour la recherche sur les ISS : comment peut-elle aider à lire, dans la santé des individus, la trace des rapports inégalitaires multiples, imbriqués et co-construits dans lesquels ils sont pris ? Sont d’abord présentées l’intersectionnalité et deux théories qui ont marqué la recherche sur les ISS ces trente dernières années – celle des causes fondamentales et la théorie éco-sociale –, afin d’identifier la complémentarité entre la première et chacune des deux autres. Est ensuite exploré le potentiel de l’intersectionnalité pour renouveler l’analyse de certains constats classiques sur les ISS. Il s’avère que ce potentiel tient dans la vigilance qu’impose cette perspective pour débusquer les multiples rapports sociaux conjointement impliqués dans ces ISS et en décrypter la co-construction. Cette vigilance se révèle particulièrement précieuse quand elle s’applique aux « combinaisons dissonantes » de statuts associant, chez un même individu, des statuts avantagés et des statuts désavantagés selon les rapports considérés. Leur analyse offre en effet une compréhension nuancée des rapports sociaux inégalitaires qui échapperait à une grille de lecture non intersectionnelle. Cette voie de recherche reste pourtant relativement peu exploitée dans la littérature.
Cet article propose de préciser le concept d’inégalité sociale de santé : théoriquement d’abord, ... more Cet article propose de préciser le concept d’inégalité sociale de santé : théoriquement d’abord, puis en le mobilisant sur un terrain particulier, la pandémie de Covid-19 qu’a connue le Québec au printemps 2020. Il commence par une discussion de diverses définitions des inégalités sociales de santé, puis en retient la suivante : ce sont des différences de santé observées entre plusieurs groupes sociaux et qui résultent du ou des rapport(s) de pouvoir entre ces groupes. L’application de cette définition à la pandémie de Covid-19 se fait en deux temps. Dans le premier, sont identifiés des rapports de pouvoir qui différencient l’exposition aux différents risques engendrés par la pandémie : être infecté, en mourir, mais aussi voir sa santé affectée par la pandémie sans être nécessairement infecté par le nouveau coronavirus. L’étude de ce dernier risque requiert de suivre l’exposition à des déterminants sociaux de la santé dont l’équilibre est bouleversé par le contexte de la pandémie : revenus, réseau social, soins et services sociaux, éducation, stigmatisation. Ce premier temps de l’analyse considère les rapports de pouvoir pris isolément les uns des autres. Le second explore leur articulation, en prenant comme fil conducteur le rapport ethno-racial, dont est examinée l’articulation avec le rapport socio-économique. Est finalement dessinée une perspective systémique des inégalités, indispensable au repérage des actions à mener pour lutter contre les ISS.
La discrimination est un traitement différentiel, défavorable et illégitime. Notre recherche doct... more La discrimination est un traitement différentiel, défavorable et illégitime. Notre recherche doctorale a porté sur les discriminations fondées sur l’origine, quand elles se déploient dans le champ de l’accès aux soins. Nous avons observé et interrogé au cours d’entretiens semi-directifs, sur leurs lieux d’exercice, 175 professionnels de l’accès aux soins (administratifs, soignants et travailleurs sociaux) en France métropolitaine et en Guyane. À partir de l’analyse qualitative de ce matériau nous avons dégagé trois types de processus discriminatoires. Les deux premiers se fondent sur la perception, par le professionnel, d’une différence d’origine chez l’usager (« délégitimation » et « différenciation »). Le troisième résulte de logiques institutionnelles indépendantes de l’intentionnalité des professionnels (discriminations indirectes). L’article se conclut sur une série de recommandations visant à lutter contre ces discriminations.
Si les inégalités sociales dans les soins sont habituellement appréhendées par des indicateurs ob... more Si les inégalités sociales dans les soins sont habituellement appréhendées par des indicateurs objectifs tels que la fréquence des soins reçus, elles peuvent aussi l’être par des indicateurs subjectifs, comme l’appréciation que les bénéficiaires font de leurs soins. Cet article suit le fil de la subjectivité, mais en s’intéressant au vécu des médecins plutôt qu’à celui de leurs patients. Plus précisément, il explore le sentiment de difficulté que des médecins peuvent éprouver lorsqu’ils suivent des patients victimes d’inégalités sociales. Il repose sur l’analyse qualitative du discours de médecins généralistes exerçant à Montréal. Ces derniers attribuent trois sources principales à leurs difficultés à suivre des patients socialement défavorisés : 1) le temps excessif consacré à ces patients, 2) l’inefficacité de leurs moyens de communication et 3) leur impuissance par rapport aux déficits en ressources (revenus, savoir et liens sociaux) qu’ils perçoivent chez ces patients. La lutte contre les inégalités face aux soins requiert donc une distribution plus égalitaire de ces ressources.
Cet article interroge la capacité des catégories de l’origine, construites et mobilisées par la r... more Cet article interroge la capacité des catégories de l’origine, construites et mobilisées par la recherche et les politiques publiques en santé publique, à objectiver, comprendre et lutter contre les inégalités sociales dans l’accès aux soins. Est examinée à cette fi n la documentation en santé publique en France et aux États-Unis. En France sont identifiés la nationalité et le pays de naissance des individus. Mais l’interprétation des différences dans l’accès aux soins entre étrangers et Français, immigrés et non-immigrés, bute sur un angle mort, l’origine ethno-raciale. Aux États-Unis, les catégorisations privilégient au contraire cette dimension. Bien que l’usage de telles catégories y achoppe sur les principaux écueils qu’anticipent, en France, ses détracteurs, il ouvre de précieuses pistes pour la compréhension des inégalités sociales dans l’accès aux soins et la lutte contre elles. Cet article entend ainsi contribuer à la discussion sur les catégories de l’origine, en la plaçant sur un terrain précis, celui de l’accès aux soins.
Article paru dans la revue du CREMIS, Vol. 8 No. 2, automne 2015, p. 22-27 Notre premier est une ... more Article paru dans la revue du CREMIS, Vol. 8 No. 2, automne 2015, p. 22-27 Notre premier est une perspective théorique qui séduit de plus en plus de chercheurs ... mais qui est encore rarement mobilisée sur des terrains empiriques précis : c'est l'intersectionnalité. Notre second est une réalité dont la brutalité suscite une désapprobation unanime … mais dont la conceptualisation s'avère complexe : ce sont les inégalités sociales. Notre troisième est un terrain si évidemment marqué par la pauvreté que l'on a tendance à oublier le rôle qu'y jouent les autres dimensions du social : c'est la santé. Notre tout est un défi lancé au monde de la recherche : celui de se servir de la perspective intersectionnelle pour mieux comprendre les inégalités sociales qui se développent sur le terrain de la santé.
Revue Européenne des Migrations Internationales, 2011
Étudier le rôle de l’origine dans la détermination d’inégalités sociales de santé requiert de la ... more Étudier le rôle de l’origine dans la détermination d’inégalités sociales de santé requiert de la catégoriser. Ces catégories, en France, sont celles de nationalité et de pays de naissance, donnant à comparer la santé des Français à celle des étrangers et celle des immigrés à celle des non immigrés. Les écarts ainsi objectivés sont interprétés en faisant la part des déterminants socio-économiques et des facteurs propres à l’origine étrangère. Mais cette catégorisation de l’origine laisse dans l’ombre le rôle, sur la santé, des dimensions ethniques et raciales de l’origine. La situation est bien différente aux États-Unis et en Grande-Bretagne, où la recherche mobilise des catégories ethniques et raciales. Lorsqu’elle parvient à éviter de réifier ces catégories dans des approches naturalisantes ou culturalisantes, elle ouvre des pistes de compréhension de l’intrication étroite des facteurs socioéconomiques et ethno-raciaux dans la détermination de la santé. C’est finalement la transcription dans les corps de l’entremêlement de divers rapports sociaux inégalitaires qui est révélée.
Cette note de recherche porte sur la différenciation des pratiques de professionnels de l’accès a... more Cette note de recherche porte sur la différenciation des pratiques de professionnels de l’accès aux soins, en Guyane française, selon les identités ethniques que ces professionnels attribuent à leurs usagers. L’analyse est menée dans une perspective constructiviste, selon laquelle une identité ethnique n’est pas une entité au contenu culturel objectif et résulte plutôt de la sélection, par les acteurs sociaux, de quelques caractéristiques culturelles qui leur semblent pertinentes pour désigner le soi et les autres. Sont ainsi identifiés les symboles choisis par des professionnels créoles et métropolitains de l’accès aux soins pour caractériser leurs usagers noirs-marrons, ainsi que les rapports sociaux qui ont conduit ces acteurs à faire de tels choix. Est ensuite examinée la mobilisation de ces symboles par les professionnels pour justifier des pratiques discriminatoires envers leurs usagers noirs-marrons. La comparaison avec d’autres terrains d’étude révèle que ces discriminations résultent de processus (négation de la légitimité des individus, culturalisme, réification simplificatrice des identités) non spécifiques au contexte guyanais, mais que leur mise en oeuvre concrète prend des figures spécifiques, dessinées par l’ensemble des rapports sociaux inégalitaires dans lesquels sont prises leurs victimes.
Cet article propose de décrypter le concept d’inégalité sociale de santé. Il commence en discutan... more Cet article propose de décrypter le concept d’inégalité sociale de santé. Il commence en discutant de plusieurs définitions de ces inégalités, pour finalement proposer la suivante : ce sont des différences de santé observées entre deux groupes sociaux, qui résultent du ou des rapport(s) de pouvoir entre ces groupes. Trois hypothèses sur la fabrication de ces inégalités sont ensuite présentées : celle des comportements à risque, celle des conditions de vie matérielles et la psycho-socio-biologique; elles sont ensuite testées sur quelques données épidémiologiques sur la pandémie par la Covid-19. Enfin, le rôle crucial des politiques publiques dans la lutte contre les inégalités sociales de santé est souligné. L’article conclut sur quelques propositions à destination des intervenants de la santé et des services sociaux.
Estelle Carde Article paru dans la revue Droits et liberté, 35 (2), automne 2016, p. 22-23 Brian ... more Estelle Carde Article paru dans la revue Droits et liberté, 35 (2), automne 2016, p. 22-23 Brian Sinclair, 45 ans, est décédé d'une infection vésicale à l'urgence du Health Sciences Centre de Winnipeg en 2008. Son décès a été constaté dans la salle d'attente, 34 heures après qu'il y soit arrivé et alors qu'il n'avait encore été vu par aucun soignant, malgré ses vomissements et les appels à l'aide des autres patients. Lors de l'enquête qui a suivi le drame, le personnel a déclaré avoir supposé que Monsieur Sinclair était ivre ou itinérant, ce qu'il n'était pas. En revanche, il était autochtone. Des stéréotypes racistes associés à son origine ont-ils contribué à son absence de soins ? Si le décès de Brian Sinclair a défrayé la chronique, c'est parce qu'il a heurté un consensus social : le refus de soins serait un acte choquant, le corps souffrant bénéficierait d'une légitimité universelle qu'aucun préjugéraciste ou autrene devrait bafouer. Cependant, il ne faudrait pas que le refus de soins soit l'arbre qui cache la forêt : les voies que suit le racisme pour s'incorporer sont fort diverses mais elles s'écrivent souvent discrètement, dans la banalité du quotidien.
Et vous, comment râlez-vous ? En roulant, pardi ! Le camion, emblème de la colère de nos rebelles... more Et vous, comment râlez-vous ? En roulant, pardi ! Le camion, emblème de la colère de nos rebelles d’ici, et bras d’honneur à ces plus de trois milliards d’humains que le GIEC qualifie de « très vulnérables aux changements climatiques ».
“Difficult patients” are most often characterized by their personality, behavior, or pathology. L... more “Difficult patients” are most often characterized by their personality, behavior, or pathology. Little research has been done to understand how some patients, because of their disadvantaged social position, are perceived as “difficult” by their physicians.
Our qualitative, exploratory study was conducted to understand how social inequalities contribute to this perception of a “difficult patient.” It was based on 12 semi-structured interviews with physicians, in Montréal, Canada. Participants identified three main challenging factors: a perception of excessive time required to manage these patients; a feeling of ineffectiveness, despite this additional time spent; and the pressure to “do something” about needs they perceive as serious, despite this feeling of ineffectiveness. To adjust their practice to the specific circumstances of these disadvantaged patients, they feel it is important to establish good relationships with them, to set realistic objectives, and to increase interprofessional interactions.
We discuss these findings in relation to three issues that contribute to this sense of difficulty: the social distance between physicians and patients, the social determinants affecting patients’ health, and certain aspects of the health care system that impede the above-mentioned adjustments in medical practice. By exploring social inequalities in health care access not through the experience of patients, but rather through the perspectives of the physicians who feel unable to protect them, this analysis highlights that the scope of action required to address such inequalities far exceeds physicians’ practice.
Cet article propose une typologie des discriminations selon l’origine qu’opèrent des professionne... more Cet article propose une typologie des discriminations selon l’origine qu’opèrent des professionnels de l’accès aux soins. Elle est issue de l’analyse d’entretiens menés auprès de ces derniers. Dans les deux premiers types, le professionnel justifie le traitement discriminatoire par l’altérité qu’il perçoit chez l’usager. Cette altérité est avant tout une illégitimité dans le premier type, une différence dans le second. Le troisième type est produit par des logiques structurelles, indépendamment de toute perception d’une altérité. Chacun de ces processus est illustré par des exemples concrets et est analysé au regard des politiques publiques mises en oeuvre en France à l’égard des étrangers et des immigrés.
En Guyane, le système de soins doit composer avec les caractéristiques naturelles et sociales d’u... more En Guyane, le système de soins doit composer avec les caractéristiques naturelles et sociales d’un département français situé en terre sud-américaine. Les difficultés d’accès aux soins qui résultent de cette configuration particulière affectent tout particulièrement, parmi les habitants de la Guyane, ceux de l’Intérieur du département et les plus précaires. Or en raison de logiques sociales historiquement construites, la plupart de ces habitants sont issus des minorités ethniques et/ou sont étrangers. Les inégalités territoriales et socio-économiques dans l’accès aux soins sont donc également des inégalités selon l’origine. Après les avoir présentées, cet article envisage le jeu qu’induisent, sur elles, les relations qui unissent les différentes communautés vivant en Guyane. Sont finalement identifiables des discriminations à raison de l’origine, indirectes et indirectes, contribuant à la production des inégalités dans l’accès aux soins en Guyane.
Les professionnels de l’accès aux soins sont tenus de vérifier que leurs usagers satisfont à la c... more Les professionnels de l’accès aux soins sont tenus de vérifier que leurs usagers satisfont à la condition de la résidence en France, requise pour accéder à la protection sociale. Mais cette vérification ne se résume pas à une application mécanique de critères édictés par la loi, elle met en jeu des représentations de l’identité. Cet article a pour objet ces représentations. Il se fonde sur une étude menée en Guyane, terre française mais sud-américaine qui dresse une scène originale au jeu des identités : face à des individus que la réglementation voudrait exclure parce qu’ils ne satisfont pas à cette condition de résidence, exercent des professionnels qui, eux-mêmes, en tant que Métropolitains, ont conscience de leur propre extériorité vis-à-vis de cette société d’outre-mer. C’est à l’aune de cette double altérité - la leur (qu’ils perçoivent) et celles de leurs usagers (qualifiée par la loi) - que ces professionnels interprètent la réglementation, afin de finalement décider d’intégrer ou non ces individus dans le système de soins.
La perspective intersectionnelle, mobilisée dans les études de genre depuis la fin des années 198... more La perspective intersectionnelle, mobilisée dans les études de genre depuis la fin des années 1980, est apparue dans la littérature anglophone sur les inégalités sociales de santé (ISS) au début des années 2000 mais reste encore largement absente de son pendant francophone. En s’appuyant sur certains éléments de ce corpus anglophone, issus des sciences sociales comme de l’épidémiologie, cet article examine l’intérêt de cette perspective pour la recherche sur les ISS : comment peut-elle aider à lire, dans la santé des individus, la trace des rapports inégalitaires multiples, imbriqués et co-construits dans lesquels ils sont pris ? Sont d’abord présentées l’intersectionnalité et deux théories qui ont marqué la recherche sur les ISS ces trente dernières années – celle des causes fondamentales et la théorie éco-sociale –, afin d’identifier la complémentarité entre la première et chacune des deux autres. Est ensuite exploré le potentiel de l’intersectionnalité pour renouveler l’analyse de certains constats classiques sur les ISS. Il s’avère que ce potentiel tient dans la vigilance qu’impose cette perspective pour débusquer les multiples rapports sociaux conjointement impliqués dans ces ISS et en décrypter la co-construction. Cette vigilance se révèle particulièrement précieuse quand elle s’applique aux « combinaisons dissonantes » de statuts associant, chez un même individu, des statuts avantagés et des statuts désavantagés selon les rapports considérés. Leur analyse offre en effet une compréhension nuancée des rapports sociaux inégalitaires qui échapperait à une grille de lecture non intersectionnelle. Cette voie de recherche reste pourtant relativement peu exploitée dans la littérature.
Cet article propose de préciser le concept d’inégalité sociale de santé : théoriquement d’abord, ... more Cet article propose de préciser le concept d’inégalité sociale de santé : théoriquement d’abord, puis en le mobilisant sur un terrain particulier, la pandémie de Covid-19 qu’a connue le Québec au printemps 2020. Il commence par une discussion de diverses définitions des inégalités sociales de santé, puis en retient la suivante : ce sont des différences de santé observées entre plusieurs groupes sociaux et qui résultent du ou des rapport(s) de pouvoir entre ces groupes. L’application de cette définition à la pandémie de Covid-19 se fait en deux temps. Dans le premier, sont identifiés des rapports de pouvoir qui différencient l’exposition aux différents risques engendrés par la pandémie : être infecté, en mourir, mais aussi voir sa santé affectée par la pandémie sans être nécessairement infecté par le nouveau coronavirus. L’étude de ce dernier risque requiert de suivre l’exposition à des déterminants sociaux de la santé dont l’équilibre est bouleversé par le contexte de la pandémie : revenus, réseau social, soins et services sociaux, éducation, stigmatisation. Ce premier temps de l’analyse considère les rapports de pouvoir pris isolément les uns des autres. Le second explore leur articulation, en prenant comme fil conducteur le rapport ethno-racial, dont est examinée l’articulation avec le rapport socio-économique. Est finalement dessinée une perspective systémique des inégalités, indispensable au repérage des actions à mener pour lutter contre les ISS.
La discrimination est un traitement différentiel, défavorable et illégitime. Notre recherche doct... more La discrimination est un traitement différentiel, défavorable et illégitime. Notre recherche doctorale a porté sur les discriminations fondées sur l’origine, quand elles se déploient dans le champ de l’accès aux soins. Nous avons observé et interrogé au cours d’entretiens semi-directifs, sur leurs lieux d’exercice, 175 professionnels de l’accès aux soins (administratifs, soignants et travailleurs sociaux) en France métropolitaine et en Guyane. À partir de l’analyse qualitative de ce matériau nous avons dégagé trois types de processus discriminatoires. Les deux premiers se fondent sur la perception, par le professionnel, d’une différence d’origine chez l’usager (« délégitimation » et « différenciation »). Le troisième résulte de logiques institutionnelles indépendantes de l’intentionnalité des professionnels (discriminations indirectes). L’article se conclut sur une série de recommandations visant à lutter contre ces discriminations.
Si les inégalités sociales dans les soins sont habituellement appréhendées par des indicateurs ob... more Si les inégalités sociales dans les soins sont habituellement appréhendées par des indicateurs objectifs tels que la fréquence des soins reçus, elles peuvent aussi l’être par des indicateurs subjectifs, comme l’appréciation que les bénéficiaires font de leurs soins. Cet article suit le fil de la subjectivité, mais en s’intéressant au vécu des médecins plutôt qu’à celui de leurs patients. Plus précisément, il explore le sentiment de difficulté que des médecins peuvent éprouver lorsqu’ils suivent des patients victimes d’inégalités sociales. Il repose sur l’analyse qualitative du discours de médecins généralistes exerçant à Montréal. Ces derniers attribuent trois sources principales à leurs difficultés à suivre des patients socialement défavorisés : 1) le temps excessif consacré à ces patients, 2) l’inefficacité de leurs moyens de communication et 3) leur impuissance par rapport aux déficits en ressources (revenus, savoir et liens sociaux) qu’ils perçoivent chez ces patients. La lutte contre les inégalités face aux soins requiert donc une distribution plus égalitaire de ces ressources.
Cet article interroge la capacité des catégories de l’origine, construites et mobilisées par la r... more Cet article interroge la capacité des catégories de l’origine, construites et mobilisées par la recherche et les politiques publiques en santé publique, à objectiver, comprendre et lutter contre les inégalités sociales dans l’accès aux soins. Est examinée à cette fi n la documentation en santé publique en France et aux États-Unis. En France sont identifiés la nationalité et le pays de naissance des individus. Mais l’interprétation des différences dans l’accès aux soins entre étrangers et Français, immigrés et non-immigrés, bute sur un angle mort, l’origine ethno-raciale. Aux États-Unis, les catégorisations privilégient au contraire cette dimension. Bien que l’usage de telles catégories y achoppe sur les principaux écueils qu’anticipent, en France, ses détracteurs, il ouvre de précieuses pistes pour la compréhension des inégalités sociales dans l’accès aux soins et la lutte contre elles. Cet article entend ainsi contribuer à la discussion sur les catégories de l’origine, en la plaçant sur un terrain précis, celui de l’accès aux soins.
Article paru dans la revue du CREMIS, Vol. 8 No. 2, automne 2015, p. 22-27 Notre premier est une ... more Article paru dans la revue du CREMIS, Vol. 8 No. 2, automne 2015, p. 22-27 Notre premier est une perspective théorique qui séduit de plus en plus de chercheurs ... mais qui est encore rarement mobilisée sur des terrains empiriques précis : c'est l'intersectionnalité. Notre second est une réalité dont la brutalité suscite une désapprobation unanime … mais dont la conceptualisation s'avère complexe : ce sont les inégalités sociales. Notre troisième est un terrain si évidemment marqué par la pauvreté que l'on a tendance à oublier le rôle qu'y jouent les autres dimensions du social : c'est la santé. Notre tout est un défi lancé au monde de la recherche : celui de se servir de la perspective intersectionnelle pour mieux comprendre les inégalités sociales qui se développent sur le terrain de la santé.
Revue Européenne des Migrations Internationales, 2011
Étudier le rôle de l’origine dans la détermination d’inégalités sociales de santé requiert de la ... more Étudier le rôle de l’origine dans la détermination d’inégalités sociales de santé requiert de la catégoriser. Ces catégories, en France, sont celles de nationalité et de pays de naissance, donnant à comparer la santé des Français à celle des étrangers et celle des immigrés à celle des non immigrés. Les écarts ainsi objectivés sont interprétés en faisant la part des déterminants socio-économiques et des facteurs propres à l’origine étrangère. Mais cette catégorisation de l’origine laisse dans l’ombre le rôle, sur la santé, des dimensions ethniques et raciales de l’origine. La situation est bien différente aux États-Unis et en Grande-Bretagne, où la recherche mobilise des catégories ethniques et raciales. Lorsqu’elle parvient à éviter de réifier ces catégories dans des approches naturalisantes ou culturalisantes, elle ouvre des pistes de compréhension de l’intrication étroite des facteurs socioéconomiques et ethno-raciaux dans la détermination de la santé. C’est finalement la transcription dans les corps de l’entremêlement de divers rapports sociaux inégalitaires qui est révélée.
Cette note de recherche porte sur la différenciation des pratiques de professionnels de l’accès a... more Cette note de recherche porte sur la différenciation des pratiques de professionnels de l’accès aux soins, en Guyane française, selon les identités ethniques que ces professionnels attribuent à leurs usagers. L’analyse est menée dans une perspective constructiviste, selon laquelle une identité ethnique n’est pas une entité au contenu culturel objectif et résulte plutôt de la sélection, par les acteurs sociaux, de quelques caractéristiques culturelles qui leur semblent pertinentes pour désigner le soi et les autres. Sont ainsi identifiés les symboles choisis par des professionnels créoles et métropolitains de l’accès aux soins pour caractériser leurs usagers noirs-marrons, ainsi que les rapports sociaux qui ont conduit ces acteurs à faire de tels choix. Est ensuite examinée la mobilisation de ces symboles par les professionnels pour justifier des pratiques discriminatoires envers leurs usagers noirs-marrons. La comparaison avec d’autres terrains d’étude révèle que ces discriminations résultent de processus (négation de la légitimité des individus, culturalisme, réification simplificatrice des identités) non spécifiques au contexte guyanais, mais que leur mise en oeuvre concrète prend des figures spécifiques, dessinées par l’ensemble des rapports sociaux inégalitaires dans lesquels sont prises leurs victimes.
Cet article propose de décrypter le concept d’inégalité sociale de santé. Il commence en discutan... more Cet article propose de décrypter le concept d’inégalité sociale de santé. Il commence en discutant de plusieurs définitions de ces inégalités, pour finalement proposer la suivante : ce sont des différences de santé observées entre deux groupes sociaux, qui résultent du ou des rapport(s) de pouvoir entre ces groupes. Trois hypothèses sur la fabrication de ces inégalités sont ensuite présentées : celle des comportements à risque, celle des conditions de vie matérielles et la psycho-socio-biologique; elles sont ensuite testées sur quelques données épidémiologiques sur la pandémie par la Covid-19. Enfin, le rôle crucial des politiques publiques dans la lutte contre les inégalités sociales de santé est souligné. L’article conclut sur quelques propositions à destination des intervenants de la santé et des services sociaux.
Estelle Carde Article paru dans la revue Droits et liberté, 35 (2), automne 2016, p. 22-23 Brian ... more Estelle Carde Article paru dans la revue Droits et liberté, 35 (2), automne 2016, p. 22-23 Brian Sinclair, 45 ans, est décédé d'une infection vésicale à l'urgence du Health Sciences Centre de Winnipeg en 2008. Son décès a été constaté dans la salle d'attente, 34 heures après qu'il y soit arrivé et alors qu'il n'avait encore été vu par aucun soignant, malgré ses vomissements et les appels à l'aide des autres patients. Lors de l'enquête qui a suivi le drame, le personnel a déclaré avoir supposé que Monsieur Sinclair était ivre ou itinérant, ce qu'il n'était pas. En revanche, il était autochtone. Des stéréotypes racistes associés à son origine ont-ils contribué à son absence de soins ? Si le décès de Brian Sinclair a défrayé la chronique, c'est parce qu'il a heurté un consensus social : le refus de soins serait un acte choquant, le corps souffrant bénéficierait d'une légitimité universelle qu'aucun préjugéraciste ou autrene devrait bafouer. Cependant, il ne faudrait pas que le refus de soins soit l'arbre qui cache la forêt : les voies que suit le racisme pour s'incorporer sont fort diverses mais elles s'écrivent souvent discrètement, dans la banalité du quotidien.
Et vous, comment râlez-vous ? En roulant, pardi ! Le camion, emblème de la colère de nos rebelles... more Et vous, comment râlez-vous ? En roulant, pardi ! Le camion, emblème de la colère de nos rebelles d’ici, et bras d’honneur à ces plus de trois milliards d’humains que le GIEC qualifie de « très vulnérables aux changements climatiques ».
“Difficult patients” are most often characterized by their personality, behavior, or pathology. L... more “Difficult patients” are most often characterized by their personality, behavior, or pathology. Little research has been done to understand how some patients, because of their disadvantaged social position, are perceived as “difficult” by their physicians.
Our qualitative, exploratory study was conducted to understand how social inequalities contribute to this perception of a “difficult patient.” It was based on 12 semi-structured interviews with physicians, in Montréal, Canada. Participants identified three main challenging factors: a perception of excessive time required to manage these patients; a feeling of ineffectiveness, despite this additional time spent; and the pressure to “do something” about needs they perceive as serious, despite this feeling of ineffectiveness. To adjust their practice to the specific circumstances of these disadvantaged patients, they feel it is important to establish good relationships with them, to set realistic objectives, and to increase interprofessional interactions.
We discuss these findings in relation to three issues that contribute to this sense of difficulty: the social distance between physicians and patients, the social determinants affecting patients’ health, and certain aspects of the health care system that impede the above-mentioned adjustments in medical practice. By exploring social inequalities in health care access not through the experience of patients, but rather through the perspectives of the physicians who feel unable to protect them, this analysis highlights that the scope of action required to address such inequalities far exceeds physicians’ practice.
Cet article propose une typologie des discriminations selon l’origine qu’opèrent des professionne... more Cet article propose une typologie des discriminations selon l’origine qu’opèrent des professionnels de l’accès aux soins. Elle est issue de l’analyse d’entretiens menés auprès de ces derniers. Dans les deux premiers types, le professionnel justifie le traitement discriminatoire par l’altérité qu’il perçoit chez l’usager. Cette altérité est avant tout une illégitimité dans le premier type, une différence dans le second. Le troisième type est produit par des logiques structurelles, indépendamment de toute perception d’une altérité. Chacun de ces processus est illustré par des exemples concrets et est analysé au regard des politiques publiques mises en oeuvre en France à l’égard des étrangers et des immigrés.
En Guyane, le système de soins doit composer avec les caractéristiques naturelles et sociales d’u... more En Guyane, le système de soins doit composer avec les caractéristiques naturelles et sociales d’un département français situé en terre sud-américaine. Les difficultés d’accès aux soins qui résultent de cette configuration particulière affectent tout particulièrement, parmi les habitants de la Guyane, ceux de l’Intérieur du département et les plus précaires. Or en raison de logiques sociales historiquement construites, la plupart de ces habitants sont issus des minorités ethniques et/ou sont étrangers. Les inégalités territoriales et socio-économiques dans l’accès aux soins sont donc également des inégalités selon l’origine. Après les avoir présentées, cet article envisage le jeu qu’induisent, sur elles, les relations qui unissent les différentes communautés vivant en Guyane. Sont finalement identifiables des discriminations à raison de l’origine, indirectes et indirectes, contribuant à la production des inégalités dans l’accès aux soins en Guyane.
Les professionnels de l’accès aux soins sont tenus de vérifier que leurs usagers satisfont à la c... more Les professionnels de l’accès aux soins sont tenus de vérifier que leurs usagers satisfont à la condition de la résidence en France, requise pour accéder à la protection sociale. Mais cette vérification ne se résume pas à une application mécanique de critères édictés par la loi, elle met en jeu des représentations de l’identité. Cet article a pour objet ces représentations. Il se fonde sur une étude menée en Guyane, terre française mais sud-américaine qui dresse une scène originale au jeu des identités : face à des individus que la réglementation voudrait exclure parce qu’ils ne satisfont pas à cette condition de résidence, exercent des professionnels qui, eux-mêmes, en tant que Métropolitains, ont conscience de leur propre extériorité vis-à-vis de cette société d’outre-mer. C’est à l’aune de cette double altérité - la leur (qu’ils perçoivent) et celles de leurs usagers (qualifiée par la loi) - que ces professionnels interprètent la réglementation, afin de finalement décider d’intégrer ou non ces individus dans le système de soins.
Qu’est-ce qu’une discrimination ? Comment les pratiques de professionnels de l’accès aux soins pe... more Qu’est-ce qu’une discrimination ? Comment les pratiques de professionnels de l’accès aux soins peuvent-elles être discriminatoires ? Sur quelle(s) origine(s) ces pratiques se fondent-elles alors ? Si la construction de l’Autre est un processus universel, elle répond à des enjeux propres à une société et une époque données. C’est en Guyane que j’ai choisi de l’étudier. L’origine s’y impose dans tous les débats de société, qu’ils soient économiques, sanitaires, sécuritaires ou encore démographiques. Cette origine est bien-sûr géographique, sur ce territoire dont près de la moitié des habitants sont nés ailleurs, mais elle est aussi ethno-raciale, qualifiant tout un chacun, quelque soit son lieu de naissance. Ces deux catégorisations de l’origine, géographique et ethno-raciale, racontent à leur façon les rapports de pouvoir issus d’une colonie esclavagiste aujourd’hui terre d’immigration. Pour comprendre comment ces rapports peuvent se matérialiser dans des discriminations, j’ai rencontré, écouté et observé environ 150 professionnels et 50 usagers du système de soins. Leurs paroles et leurs pratiques ont peu à peu dessiné les contours de la scène guyanaise de l’accès aux soins, tandis que s’éclairaient les enjeux universels que sont le racisme et les inégalités sociales.
Discriminations are differential treatments which are illegitimate and unfavorable in most cases.... more Discriminations are differential treatments which are illegitimate and unfavorable in most cases. Health care public policies led towards “poors” and foreigners are first presented. Then are analysed interviews and observations conducted with 175 health care professionals in metropolitan France and in french Guyana, from 2001 to 2003. A typology of origin based discriminations is built from the metropolitan datas. In the first two types, the professional justifies his or her discriminatory treatment by the otherness he perceives in the health care user. This otherness is mostly an illegitimacy in the first type, a difference in the second. The third type is produced by structural logics, independently of any perception of otherness. Inserting this typology into a precisely located context, french Guyana, lets us understand how macro (geographic, demographic, politic, etc.) and micro (professionnel, instututionnal, etc.) social stakes articulate to each other in the process of discriminations in health care.
UNIVERSITÉ TOULOUSE III – PAUL SABATIER – FACULTÉ DE MÉDECINE, 2005
Cette thèse de médecine explore les pratiques professionnelles confrontées à l’altérité dans le c... more Cette thèse de médecine explore les pratiques professionnelles confrontées à l’altérité dans le champ sanitaire, quand le public et l’offre de soins sont perçus comme mutuellement inadaptés. Des entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de 96 professionnels intervenant à différents niveaux de l’accès aux soins en Guyane.
Sont successivement analysées les catégorisations identitaires que les professionnels formulent à l’égard de leurs publics, de leurs partenaires professionnels et de l’État central, pour interpréter les difficultés d’accès aux soins dont ils sont les témoins ; les pratiques spécifiques qu’ils mettent en œuvre à l’égard de leurs publics ainsi catégorisés ; et enfin la façon dont l’appartenance ethnique du locuteur (créole/métropolitain) mais aussi d’autres variables, notamment d’ordre professionnel, modulent ces catégorisations et ces pratiques.
UNIVERSITE PARIS XI - FACULTE DE MEDECINE - PARIS-SUD, 2006
Cette thèse de sociologie porte sur les discriminations selon l'origine dans l'accès aux soins. L... more Cette thèse de sociologie porte sur les discriminations selon l'origine dans l'accès aux soins. La discrimination est ici définie comme un traitement différentiel – entendu le plus souvent au sens défavorable - et illégitime.
Après avoir présenté les politiques d’accès aux soins menées en France à l’égard du précaire et de l’étranger, sont analysés des entretiens et des observations menés auprès de 175 professionnels de l’accès aux soins, en France métropolitaine et en Guyane, de 2001 à 2003.
A partir des données métropolitaines est dressée une typologie des processus discriminatoires selon l’origine dans l’accès aux soins. Dans les deux premiers types, le professionnel justifie le traitement discriminatoire par l’altérité qu’il perçoit chez l’usager. Cette altérité est avant tout une illégitimité dans le premier type, une différence dans le second. Le troisième type est produit par des logiques structurelles, indépendamment de toute perception d’une altérité.
L’application de cette typologie à un contexte précisément situé, la Guyane française, permet ensuite de saisir l’articulation d’enjeux macro (géographiques, démographiques, politiques, etc.) et micro-sociaux (professionnels, institutionnels, etc.) dans la production de discriminations dans l’accès aux soins.
Marlène Bouvet, Florent Chossière, Marine Duc et Estelle Fisson (dir.) Catégoriser. Lexique de la construction sociale des différences, Lyon, ENS Éditions, p. 371-386, 2024
Abdelhak Qribi, Sébastien Chapellon, Christian Cécile et François Rezki (dir.), Accompagner et soigner en contexte pluriethnique et pluriculturel, 2021
L’ethnicisation consiste à caractériser un groupe par une histoire et des traits culturels suppos... more L’ethnicisation consiste à caractériser un groupe par une histoire et des traits culturels supposément propres aux membres de ce groupe. L’ethnicisation analysée dans ce chapitre est celle qu’opèrent, en Guyane, des intervenants socio-sanitaires métropolitains vis-à-vis d’usagers noirs marrons. Elle permet à ces intervenants d’interpréter les difficultés que rencontrent ces usagers pour accéder aux soins par leurs prétendues culture et histoire plutôt que par leur précarité socio-économique ou par les dysfonctionnements de l’offre de soins. Elle peut même justifier des pratiques spécifiques, prétendument adaptées à la culture noire marronne, mais éventuellement discriminatoires.
Guillaume Canselier et Sonia Desmoulin-Canselier (dir.) Les catégories ethno-raciales à l'ère des biotechnologies. Droit, sciences et médecine face à la diversité humaine, Paris : Société de législation comparée, collection de l’UMR de droit comparé de Paris, 2011
L’épidémie du VIH/Sida, dans les Départements Français d’Amérique (DFA) et la commune ... more L’épidémie du VIH/Sida, dans les Départements Français d’Amérique (DFA) et la commune de Saint-Martin, se caractérise par des taux d’incidence six fois supérieurs à ceux de la métropole et une transmission hétérosexuelle importante - les femmes y représentent près de la moitié des personnes infectées. L’objectif de cette recherche était d’analyser les processus de décision, de vécu et de prise en charge de la procréation, pour les femmes vivant avec le VIH/Sida dans quatre territoires français de la Caraïbe : la Guyane, Saint-Martin, la Guadeloupe et la Martinique. Elle a été réalisée en 2009 par entretiens semi-directifs et observations auprès de 41 femmes concernées par la maternité (enceintes, en désir de grossesse, ou ayant eu au moins un enfant depuis leur dépistage) et de 94 professionnels de la santé et du social qui les prennent en charge. L’analyse a porté sur l’offre de soins, les représentations et les pratiques des femmes, et celles des professionnels. Sur les quatre terrains, l’absence de maîtrise de leur sexualité caractérise le parcours reproductif des femmes, que leur partenaire soit informé ou non de leur séropositivité, qu’il soit désireux ou non d’avoir un enfant. Les femmes affirment accorder une grande importance à la maternité, en dépit du contexte du VIH, d’où leurs réticences à interrompre une grossesse déjà engagée. Cependant les femmes étrangères et en situation de précarité expriment beaucoup plus rarement un désir d’enfant que les femmes françaises. Alors que les premières ne semblent pas anticiper cet événement, les secondes ne l’envisagent souvent que de façon réfléchie, après avoir dans un premier temps suspendu tout projet de procréation par crainte de la transmission à l’enfant. Les femmes étrangères comme les françaises démarrent le plus souvent leur grossesse sans en informer les soignants, et ce malgré les relations le plus souvent bonnes qu’elles entretiennent avec ces derniers. Le risque de transmission à l’enfant est la principale inquiétude des femmes enceintes, et leur première motivation pour être observantes. Des ruptures de suivi sont néanmoins observées, notamment chez des femmes contraintes de cacher leur séropositivité, y compris à leur partenaire, par crainte de la stigmatisation et du rejet. Les professionnels sont globalement satisfaits de leur prise en charge, et sont soulagés de pouvoir accompagner un processus qu’ils déconseillaient à leurs patientes il y a encore une quinzaine d’années. Cette prise en charge est cependant compliquée, en Guyane, par les grandes distances et des difficultés de communication entre les soignants et les patientes étrangères. Par ailleurs, sur les quatre terrains, les professionnels regrettent les difficultés socio-économiques et administratives qui interfèrent sur le suivi médical des femmes et de leurs enfants. Ils mettent en place diverses mesures, passant souvent par la pluridisciplinarité, pour tenter de maintenir le suivi des femmes pendant et entre les grossesses, et pour assurer la prise en charge des nouveaux-nés. Enfin, l’absence de centre de PMA accessible aux couples concernés par le VIH dans ces territoires et la complexité de l’accès à de tels centres en métropole réduisent considérablement les possibilités de procréation des femmes séropositives ayant un problème de fertilité et/ou dont le conjoint est également séropositif, surtout quand elles sont étrangères. Le rapport se conclut par une série de recommandations visant l’amélioration des conditions sociales et médicales de la maternité chez les femmes vivant avec le VIH/Sida.
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Papers by Estelle Carde
Sont d’abord présentées l’intersectionnalité et deux théories qui ont marqué la recherche sur les ISS ces trente dernières années – celle des causes fondamentales et la théorie éco-sociale –, afin d’identifier la complémentarité entre la première et chacune des deux autres. Est ensuite exploré le potentiel de l’intersectionnalité pour renouveler l’analyse de certains constats classiques sur les ISS.
Il s’avère que ce potentiel tient dans la vigilance qu’impose cette perspective pour débusquer les multiples rapports sociaux conjointement impliqués dans ces ISS et en décrypter la co-construction. Cette vigilance se révèle particulièrement précieuse quand elle s’applique aux « combinaisons dissonantes » de statuts associant, chez un même individu, des statuts avantagés et des statuts désavantagés selon les rapports considérés. Leur analyse offre en effet une compréhension nuancée des rapports sociaux inégalitaires qui échapperait à une grille de lecture non intersectionnelle. Cette voie de recherche reste pourtant relativement peu exploitée dans la littérature.
Il commence par une discussion de diverses définitions des inégalités sociales de santé, puis en retient la suivante : ce sont des différences de santé observées entre plusieurs groupes sociaux et qui résultent du ou des rapport(s) de pouvoir entre ces groupes.
L’application de cette définition à la pandémie de Covid-19 se fait en deux temps. Dans le premier, sont identifiés des rapports de pouvoir qui différencient l’exposition aux différents risques engendrés par la pandémie : être infecté, en mourir, mais aussi voir sa santé affectée par la pandémie sans être nécessairement infecté par le nouveau coronavirus. L’étude de ce dernier risque requiert de suivre l’exposition à des déterminants sociaux de la santé dont l’équilibre est bouleversé par le contexte de la pandémie : revenus, réseau social, soins et services sociaux, éducation, stigmatisation.
Ce premier temps de l’analyse considère les rapports de pouvoir pris isolément les uns des autres. Le second explore leur articulation, en prenant comme fil conducteur le rapport ethno-racial, dont est examinée l’articulation avec le rapport socio-économique. Est finalement dessinée une perspective systémique des inégalités, indispensable au repérage des actions à mener pour lutter contre les ISS.
(administratifs, soignants et travailleurs sociaux) en France métropolitaine et en Guyane.
À partir de l’analyse qualitative de ce matériau nous avons dégagé trois types de processus discriminatoires. Les deux premiers se fondent sur la perception, par le professionnel, d’une différence d’origine chez l’usager (« délégitimation » et « différenciation »). Le troisième
résulte de logiques institutionnelles indépendantes de l’intentionnalité des professionnels (discriminations indirectes). L’article se conclut sur une série de recommandations visant à lutter contre ces discriminations.
Our qualitative, exploratory study was conducted to understand how social inequalities contribute to this perception of a “difficult patient.” It was based on 12 semi-structured interviews with physicians, in Montréal, Canada. Participants identified three main challenging factors: a perception of excessive time required to manage these patients; a feeling of ineffectiveness, despite this additional time spent; and the pressure to “do something” about needs they perceive as serious, despite this feeling of ineffectiveness. To adjust their practice to the specific circumstances of these disadvantaged patients, they feel it is important to establish good relationships with them, to set realistic objectives, and to increase interprofessional interactions.
We discuss these findings in relation to three issues that contribute to this sense of difficulty: the social distance between physicians and patients, the social determinants affecting patients’ health, and certain aspects of the health care system that impede the above-mentioned adjustments in medical practice. By exploring social inequalities in health care access not through the experience of patients, but rather through the perspectives of the physicians who feel unable to protect them, this analysis highlights that the scope of action required to address such inequalities far exceeds physicians’ practice.
illégitimité dans le premier type, une différence dans le second. Le troisième type est produit par des logiques structurelles, indépendamment de toute perception d’une altérité. Chacun de ces processus est illustré par des exemples concrets et est analysé au regard des politiques publiques mises en oeuvre en France à l’égard des étrangers et des immigrés.
dans l’accès aux soins sont donc également des inégalités selon l’origine. Après les avoir présentées, cet article envisage le jeu qu’induisent, sur elles, les relations qui unissent les
différentes communautés vivant en Guyane. Sont finalement identifiables des discriminations à raison de l’origine, indirectes et indirectes, contribuant à la production des inégalités dans
l’accès aux soins en Guyane.
Cet article a pour objet ces représentations. Il se fonde sur une étude menée en Guyane, terre française mais sud-américaine qui dresse une scène originale au jeu des identités : face à des individus que la réglementation voudrait exclure parce qu’ils ne satisfont pas à cette condition de résidence, exercent des professionnels qui, eux-mêmes, en tant que Métropolitains, ont conscience de leur propre extériorité vis-à-vis de cette société d’outre-mer. C’est à l’aune de cette double altérité - la leur (qu’ils perçoivent) et celles de leurs usagers (qualifiée par la loi) - que ces professionnels interprètent la réglementation, afin de finalement décider d’intégrer ou non ces individus dans le système de soins.
Sont d’abord présentées l’intersectionnalité et deux théories qui ont marqué la recherche sur les ISS ces trente dernières années – celle des causes fondamentales et la théorie éco-sociale –, afin d’identifier la complémentarité entre la première et chacune des deux autres. Est ensuite exploré le potentiel de l’intersectionnalité pour renouveler l’analyse de certains constats classiques sur les ISS.
Il s’avère que ce potentiel tient dans la vigilance qu’impose cette perspective pour débusquer les multiples rapports sociaux conjointement impliqués dans ces ISS et en décrypter la co-construction. Cette vigilance se révèle particulièrement précieuse quand elle s’applique aux « combinaisons dissonantes » de statuts associant, chez un même individu, des statuts avantagés et des statuts désavantagés selon les rapports considérés. Leur analyse offre en effet une compréhension nuancée des rapports sociaux inégalitaires qui échapperait à une grille de lecture non intersectionnelle. Cette voie de recherche reste pourtant relativement peu exploitée dans la littérature.
Il commence par une discussion de diverses définitions des inégalités sociales de santé, puis en retient la suivante : ce sont des différences de santé observées entre plusieurs groupes sociaux et qui résultent du ou des rapport(s) de pouvoir entre ces groupes.
L’application de cette définition à la pandémie de Covid-19 se fait en deux temps. Dans le premier, sont identifiés des rapports de pouvoir qui différencient l’exposition aux différents risques engendrés par la pandémie : être infecté, en mourir, mais aussi voir sa santé affectée par la pandémie sans être nécessairement infecté par le nouveau coronavirus. L’étude de ce dernier risque requiert de suivre l’exposition à des déterminants sociaux de la santé dont l’équilibre est bouleversé par le contexte de la pandémie : revenus, réseau social, soins et services sociaux, éducation, stigmatisation.
Ce premier temps de l’analyse considère les rapports de pouvoir pris isolément les uns des autres. Le second explore leur articulation, en prenant comme fil conducteur le rapport ethno-racial, dont est examinée l’articulation avec le rapport socio-économique. Est finalement dessinée une perspective systémique des inégalités, indispensable au repérage des actions à mener pour lutter contre les ISS.
(administratifs, soignants et travailleurs sociaux) en France métropolitaine et en Guyane.
À partir de l’analyse qualitative de ce matériau nous avons dégagé trois types de processus discriminatoires. Les deux premiers se fondent sur la perception, par le professionnel, d’une différence d’origine chez l’usager (« délégitimation » et « différenciation »). Le troisième
résulte de logiques institutionnelles indépendantes de l’intentionnalité des professionnels (discriminations indirectes). L’article se conclut sur une série de recommandations visant à lutter contre ces discriminations.
Our qualitative, exploratory study was conducted to understand how social inequalities contribute to this perception of a “difficult patient.” It was based on 12 semi-structured interviews with physicians, in Montréal, Canada. Participants identified three main challenging factors: a perception of excessive time required to manage these patients; a feeling of ineffectiveness, despite this additional time spent; and the pressure to “do something” about needs they perceive as serious, despite this feeling of ineffectiveness. To adjust their practice to the specific circumstances of these disadvantaged patients, they feel it is important to establish good relationships with them, to set realistic objectives, and to increase interprofessional interactions.
We discuss these findings in relation to three issues that contribute to this sense of difficulty: the social distance between physicians and patients, the social determinants affecting patients’ health, and certain aspects of the health care system that impede the above-mentioned adjustments in medical practice. By exploring social inequalities in health care access not through the experience of patients, but rather through the perspectives of the physicians who feel unable to protect them, this analysis highlights that the scope of action required to address such inequalities far exceeds physicians’ practice.
illégitimité dans le premier type, une différence dans le second. Le troisième type est produit par des logiques structurelles, indépendamment de toute perception d’une altérité. Chacun de ces processus est illustré par des exemples concrets et est analysé au regard des politiques publiques mises en oeuvre en France à l’égard des étrangers et des immigrés.
dans l’accès aux soins sont donc également des inégalités selon l’origine. Après les avoir présentées, cet article envisage le jeu qu’induisent, sur elles, les relations qui unissent les
différentes communautés vivant en Guyane. Sont finalement identifiables des discriminations à raison de l’origine, indirectes et indirectes, contribuant à la production des inégalités dans
l’accès aux soins en Guyane.
Cet article a pour objet ces représentations. Il se fonde sur une étude menée en Guyane, terre française mais sud-américaine qui dresse une scène originale au jeu des identités : face à des individus que la réglementation voudrait exclure parce qu’ils ne satisfont pas à cette condition de résidence, exercent des professionnels qui, eux-mêmes, en tant que Métropolitains, ont conscience de leur propre extériorité vis-à-vis de cette société d’outre-mer. C’est à l’aune de cette double altérité - la leur (qu’ils perçoivent) et celles de leurs usagers (qualifiée par la loi) - que ces professionnels interprètent la réglementation, afin de finalement décider d’intégrer ou non ces individus dans le système de soins.
Si la construction de l’Autre est un processus universel, elle répond à des enjeux propres à une société et une époque données. C’est en Guyane que j’ai choisi de l’étudier. L’origine s’y impose dans tous les débats de société, qu’ils soient économiques, sanitaires, sécuritaires ou encore démographiques. Cette origine est bien-sûr géographique, sur ce territoire dont près de la moitié des habitants sont nés ailleurs, mais elle est aussi ethno-raciale, qualifiant tout un chacun, quelque soit son lieu de naissance. Ces deux catégorisations de l’origine, géographique et ethno-raciale, racontent à leur façon les rapports de pouvoir issus d’une colonie esclavagiste aujourd’hui terre d’immigration. Pour comprendre comment ces rapports peuvent se matérialiser dans des discriminations, j’ai rencontré, écouté et observé environ 150 professionnels et 50 usagers du système de soins. Leurs paroles et leurs pratiques ont peu à peu dessiné les contours de la scène guyanaise de l’accès aux soins, tandis que s’éclairaient les enjeux universels que sont le racisme et les inégalités sociales.
Sont successivement analysées les catégorisations identitaires que les professionnels formulent à l’égard de leurs publics, de leurs partenaires professionnels et de l’État central, pour interpréter les difficultés d’accès aux soins dont ils sont les témoins ; les pratiques spécifiques qu’ils mettent en œuvre à l’égard de leurs publics ainsi catégorisés ; et enfin la façon dont l’appartenance ethnique du locuteur (créole/métropolitain) mais aussi d’autres variables, notamment d’ordre professionnel, modulent ces catégorisations et ces pratiques.
Après avoir présenté les politiques d’accès aux soins menées en France à l’égard du précaire et de l’étranger, sont analysés des entretiens et des observations menés auprès de 175 professionnels de l’accès aux soins, en France métropolitaine et en Guyane, de 2001 à 2003.
A partir des données métropolitaines est dressée une typologie des processus discriminatoires selon l’origine dans l’accès aux soins. Dans les deux premiers types, le professionnel justifie le traitement discriminatoire par l’altérité qu’il perçoit chez l’usager. Cette altérité est avant tout une illégitimité dans le premier type, une différence dans le second. Le troisième type est produit par des logiques structurelles, indépendamment de toute perception d’une altérité.
L’application de cette typologie à un contexte précisément situé, la Guyane française, permet ensuite de saisir l’articulation d’enjeux macro (géographiques, démographiques, politiques, etc.) et micro-sociaux (professionnels, institutionnels, etc.) dans la production de discriminations dans l’accès aux soins.
L’objectif de cette recherche était d’analyser les processus de décision, de vécu et de prise en charge de la procréation, pour les femmes vivant avec le VIH/Sida dans quatre territoires français de la Caraïbe : la Guyane, Saint-Martin, la Guadeloupe et la Martinique.
Elle a été réalisée en 2009 par entretiens semi-directifs et observations auprès de 41 femmes concernées par la maternité (enceintes, en désir de grossesse, ou ayant eu au moins un enfant depuis leur dépistage) et de 94 professionnels de la santé et du social qui les prennent en charge.
L’analyse a porté sur l’offre de soins, les représentations et les pratiques des femmes, et celles des professionnels.
Sur les quatre terrains, l’absence de maîtrise de leur sexualité caractérise le parcours reproductif des femmes, que leur partenaire soit informé ou non de leur séropositivité, qu’il soit désireux ou non d’avoir un enfant. Les femmes affirment accorder une grande importance à la maternité, en dépit du contexte du VIH, d’où leurs réticences à interrompre une grossesse déjà engagée. Cependant les femmes étrangères et en situation de précarité expriment beaucoup plus rarement un désir d’enfant que les femmes françaises. Alors que les premières ne semblent pas anticiper cet événement, les secondes ne l’envisagent souvent que de façon réfléchie, après avoir dans un premier temps suspendu tout projet de procréation par crainte de la transmission à l’enfant.
Les femmes étrangères comme les françaises démarrent le plus souvent leur grossesse sans en informer les soignants, et ce malgré les relations le plus souvent bonnes qu’elles entretiennent avec ces derniers.
Le risque de transmission à l’enfant est la principale inquiétude des femmes enceintes, et leur première motivation pour être observantes. Des ruptures de suivi sont néanmoins observées, notamment chez des femmes contraintes de cacher leur séropositivité, y compris à leur partenaire, par crainte de la stigmatisation et du rejet.
Les professionnels sont globalement satisfaits de leur prise en charge, et sont soulagés de pouvoir accompagner un processus qu’ils déconseillaient à leurs patientes il y a encore une quinzaine d’années.
Cette prise en charge est cependant compliquée, en Guyane, par les grandes distances et des difficultés de communication entre les soignants et les patientes étrangères. Par ailleurs, sur les quatre terrains, les professionnels regrettent les difficultés socio-économiques et administratives qui interfèrent sur le suivi médical des femmes et de leurs enfants. Ils mettent en place diverses mesures, passant souvent par la pluridisciplinarité, pour tenter de maintenir le suivi des femmes pendant et entre les grossesses, et pour assurer la prise en charge des nouveaux-nés.
Enfin, l’absence de centre de PMA accessible aux couples concernés par le VIH dans ces territoires et la complexité de l’accès à de tels centres en métropole réduisent considérablement les possibilités de procréation des femmes séropositives ayant un problème de fertilité et/ou dont le conjoint est également séropositif, surtout quand elles sont étrangères.
Le rapport se conclut par une série de recommandations visant l’amélioration des conditions sociales et médicales de la maternité chez les femmes vivant avec le VIH/Sida.