prævention

De tidligste kendte og også mange af nutidens præventionsmetoder virker ved at forhindre sæd- og ægcelle i at mødes. Afbrudt samleje er beskrevet i 1. Mosebog, og passagen har misvisende givet anledning til betegnelsen onani. Kondomer blev oprindelig brugt i det antikke Egypten og var lavet af dyremembraner (fx tarm eller blære). Den første beskrivelse af præventionstamponer findes i det egyptiske Papyrus Ebers. Heri beskrives, hvordan en uldtampon med honning, fint revet akacie og dadler placeres i skeden. I den jødiske Talmud beskrives svampe, der blev brugt som præventionstamponer. I nyere tid omtales brugen af citronsaft, eddike eller sæbe som præventionsmetoder, evt. i form af udskylninger af skeden efter samleje.

I begyndelsen af 1900-t. kom præventionsmidler (bl.a. "det hollandske hættepessar") på den seksualpolitiske dagsorden i Europa og USA, og i mellemkrigstiden kæmpede den såkaldte seksualreformbevægelse for især arbejderkvinders ret til fødselskontrol. I Danmark omfattede bevægelsen flittige og slagkraftige agitatorer som lægen J.H. von Leunbach og forfatteren Thit Jensen.

Ved rytmemetoden, også kendt som kalendermetoden eller naturlig familiplanlægning, kan man ved at tage hensyn til sædcellernes levetid og ægløsningstidspunktet beregne, hvilke dage i menstruationscyklus (se menstruation) man skal undgå samleje. Ved en menstruationscyklus på 29 dage er der størst sandsynlighed for befrugtning i tidsrummet 10.-16. dag i cyklus. Ved hjælp af temperaturmålinger og undersøgelse af konsistensen af slimen i livmoderhalsen kan man mere præcist bestemme ægløsningstidspunktet. I handelen findes desuden udstyr, hvormed man ved at måle østrogen og luteiniserende hormon (LH, se hypofyse (hormoner)) i urinen kan konstatere, om ægløsning er indtrådt, og på den måde fastlægge, hvilke dage man kan have samleje uden prævention. Metoderne er relativt usikre, da der for den enkelte kvinde kan være store variationer i ægløsningstidspunktet fra cyklus til cyklus.

Ved afbrudt samleje trækkes penis ud af skeden kort før sædafgang (ejakulation). Metoden er meget usikker, bl.a. fordi det sekret, der afgives inden ejakulationen, kan indeholde levende sædceller.

Et kondom (præservativ) er et tyndt hylster af især naturgummi, der trækkes ned over den erigerede penis. Ved ejakulationen opfanges sæden i kondomet og kommer dermed ikke i kontakt med den seksuelle partner. Et pessar er en gummiskål med en diameter på 65, 70, 75, 80, 85 eller 90 mm. Disse tal bruges også som nummer på det pågældende pessar. Gummiskålen omkranses af en gummibeklædt stålfjeder. Pessaret føres ind i skeden ved at klemme fjederen sammen, så pessaret bliver aflangt. Når det er kommet ind, folder det sig atter ud og dækker over livmoderhalsen og indgangen til livmoderhalskanalen. Femidomet er en kombination af pessar og kondom, som anbringes i skeden; se også femidom.

Pessar anvendes i reglen sammen med sæddræbende creme. Sæddræbende midler kan desuden anvendes uden pessar i form af creme, skum eller i en pessarformet svamp. Både kondomer og pessar bør tilpasses i størrelse. Dette gælder især pessar, som der skal tages præcist mål til ved en gynækologisk undersøgelse.

Når barrieremetoderne bruges korrekt, har de stor effektivitet. Svigt af metoderne kan skyldes, at kondomer af dårlig kvalitet kan briste, og pessaret kan være dårligt tilpasset, så det ikke dækker livmoderhalsen. Effektiviteten af et pessar er desuden betinget af, at det først fjernes seks timer efter samleje.

Barrieremetoderne, især kondom, er velegnede til forebyggelse af kønssygdomme og anbefales derfor ved samleje med en ny partner. Kondomet er den eneste præventionsmiddel, som (korrekt anvendt) beskytter effektivt mod både graviditet og seksuelt overførbare sygdomme.

P-piller blev introduceret i Danmark i 1966 efter at have været på markedet i udlandet i flere år. Navnets oprindelse er usikker; det kan enten være en forkortelse af præventiv-pille eller Pincus-pille.

Den amerikanske kemiker Russell Marker havde opdaget, at stoffet 'Lydia Pinkham's Compound', som blev brugt mod menstruationssmerter, indeholdt steroider ved navn sapogeniner. Marker undersøgte 400 forskellige planter og fandt, at en art af yams indeholdt store mængder af sapogeninet diosgenin, hvorfra han ekstraherede progesteron. Progesteron har imidlertid stort set ingen præventiv effekt som tabletter. Man begyndte derfor at syntetisere højpotente progesteroner, som havde præventiv virkning indtaget som tabletter. Gregory Pincus og medarbejdere udviklede herudfra et antikonceptionsmiddel. De afprøvede stoffet i en stor undersøgelse i Puerto Rico, og der forekom ikke et eneste svangerskab i 1.279 menstruationscykler. Undersøgelsen blev publiceret i 1956, og den første p-pille, Enovid, indeholdende en kombination af østrogen og progesteron, blev godkendt og markedsført i USA i 1960. Arbejdet var igangsat på initiativ af den amerikanske forkæmper for seksuelle og reproduktive rettigheder Margaret Sanger. Den internationale familieplanlægningsorganisation (International Planned Parenthood Federation) opgjorde i 1998, at over 70 mio. af verdens kvinder bruger p-piller. I Danmark bruger ca. 445.000 kvinder p-piller (2014).

P-piller består af syntetiske kønshormoner. Der findes to typer p-piller. Den ene type (almindelige p-piller) indeholder både syntetisk østrogen og gestagen. Disse p-piller sælges i pakninger a 21 eller 22 tabletter, som indtages med indskudte pauser på hhv. syv og seks dage, således at en ny pakke altid påbegyndes fire uger efter påbegyndelsen af den foregående pakke. I tabletpausen indtræder en menstruationslignende blødning. Tabletterne kan enten have samme hormonindhold i hele pakken (kombinationspiller) eller have varierende hormonindhold (flerfasepiller, sekvenspiller), som i nogen grad afspejler den varierende hormonproduktion i en normal menstruationscyklus. Den anden type (minipiller) indeholder udelukkende gestagen og tages hver dag uden pause.

Almindelige p-piller har præventionsvirkning af tre grunde: Der sker en hæmning af dannelsen af de hypofysehormoner (FSH og LH), der stimulerer ægdannelse og ægløsning, slimen i livmoderhalskanalen bliver sejere og dermed uigennemtrængelig for sædceller, og slimhinden i livmoderhulen bliver tyndere, således at et befrugtet æg vanskelig kan sætte sig fast. Minipiller virker på samme måde; dog forhindres ægløsningen ikke effektivt. Når almindelige p-piller tages korrekt, er de næsten 100 % effektive, mens minipiller er lidt mindre effektive.

Indholdet af østrogen i de tidligst brugte almindelige p-piller var 100 μg, men er efterhånden nået ned på 20-30 μg. Bivirkningerne er dermed blevet færre og mindre udtalte. De ligner oftest symptomerne i det tidlige svangerskab med kvalme, opkastning, svimmelhed, brystspænding, vægtøgning og hovedpine. Desuden kan der opstå pletblødning mellem menstruationerne, men som regel forsvinder uregelmæssig blødning efter få måneders brug. Ved brug af mini-piller kan der også optræde blødningsforstyrrelser i form af forkortet eller forlænget blødningsinterval.

Mere alvorlige bivirkninger ved brug af almindelige p-piller er en let øget forekomst af hjerte-kar-sygdomme i form af blodprop eller apopleksi, som dog optræder ekstremt sjældent hos raske brugere, der ikke ryger og ikke har andre risikofaktorer i form af fx sukkersyge (diabetes mellitus) eller blodtryksforhøjelse. Forekomsten af brystkræft og livmoderhalskræft hos kvinder, der tager p-piller, har været belyst i flere epidemiologiske undersøgelser. Den samlede konklusion er, at p-piller ikke øger hyppigheden af brystkræft, men evt. kan forværre eksisterende brystkræft. Der synes at være en ganske let øget risiko for udvikling af livmoderhalskræft.

Kvinder advares mod at tage p-piller, hvis de er over 35 år og ryger, hvis de tidligere har haft hjerte-kar-sygdom, hvis de har brystkræft, hvis de har udtalt blodtryksforhøjelse, og hvis de har sukkersyge kompliceret med hjerte-kar-sygdom.

Fordelen ved brug af p-piller er ud over den store effektivitet bl.a., at man ikke skal huske på prævention ved hvert samleje, og at mange kvinder får svagere menstruationsblødninger ledsaget af færre smerter. Desuden tyder flere undersøgelser på, at hyppigheden af både æggestok- og livmoderhulekræft er nedsat hos kvinder, der bruger p-piller.

Siden slutningen af 1990'erne er der fremkommet flere nye metoder til hormonel prævention. Implanon® er en 2 mm tyk og 40 mm lang stav af et porøst plastmateriale indeholdende etonogestrel, der er et syntetisk hormon af gestagentype (se gestagenpræparater). Efter lokalbedøvelse indføres staven vha. en særlig kanyle lige under huden på indersiden af overarmen og afgiver her langsomt gestagenet, som hæmmer ægløsning og gør slimen i livmoderhalsen uigennemtrængelig for sædceller. Hormonindholdet rækker til tre års behandling, hvorefter staven fjernes i lokalbedøvelse gennem et 2 mm langt indsnit i huden. Derefter kan der indsættes en ny plaststav med etonogestrel. Under brug af Implanon kan menstruationerne blive uregelmæssige. Beslægtede metoder omfatter brug af gestagenholdige plastre samt depotindsprøjtninger.

NuvaRing® er en bøjelig, gennemsigtig, næsten farveløs ring med en ydre diameter på 54 mm og en tværsnitsdiameter på 4 mm. Ringen, der indeholder syntetisk østrogen og gestagen, indsættes af kvinden selv i skeden, hvor hormonindholdet langsomt afgives. Efter tre uger fjernes den, og efter en uges pause indsættes en ny vaginalring. Hormonerne virker på samme måde som p-piller.

En ny type minipille, der indeholder en større gestagendosis, virker ved totalt at hæmme ægløsningen i modsætning til tidligere kendte minipiller, der primært virker ved at påvirke slimen i livmoderhalsen og kun nu og da hæmmer ægløsningen. Virkningen er dermed lige så sikker som almindelige p-pillers. Se også fortrydelsespiller og nødprævention.

Spiralmetoder indebærer opsættelse af et fremmedlegeme (intrauterine device, IUD) i livmoderhulen. De virker ved at forhindre et befrugtet æg i at sætte sig fast pga. en fremmedlegemereaktion i livmoderslimhinden rettet mod spiralen. Den første type var udformet som en spiral og lagde derved navn til metoden; siden har de fleste spiraler været T-formede plasticspiraler. De nyere spiraler har næsten alle en omviklet kobbertråd, som afgiver kobberioner, der medvirker ved fremmedlegemereaktionen og virker sæddræbende. Spiraloplæggelse foregår i tilslutning til en almindelig gynækologisk undersøgelse, ved at spiralen anbringes i sammenfoldet stand i et tyndt plasticrør, der føres gennem livmoderkanalen ind i livmoderhulen. Ved at skyde et tyndt stempel gennem røret udfoldes spiralen i livmoderen. For at sikre tilstrækkelig kobberafgivelse skal kobberspiraler udskiftes med 5-7 års interval. Nogle spiraltyper indeholder et gestagendepot, som ud over at påvirke livmoderslimhinden evt. forhindrer ægløsningen.

Anvendelse af spiral er beskrevet siden begyndelsen af 1900-t.; talrige materialer og faconer har været afprøvet. De mest udtalte bivirkninger er kraftigere blødninger, smerter og risiko for underlivsbetændelse, især hos kvinder, der ikke har født. Metodens effektivitet er stor, men da den ikke hindrer mødet mellem ægcelle og sædcelle, forhindrer den ikke graviditet uden for livmoderen. Desuden kan der i sjældne tilfælde indtræde graviditet inde i livmoderen, selvom spiralen ligger korrekt. Metodens fordel er, at den fungerer som en permanent svangerskabsforebyggelse.

Der foregår fortsat intensiv præventionsforskning, idet ingen af de nuværende metoder kan honorere krav til ideel prævention: 100 % effektivitet, ingen bivirkninger, lav pris, nem brug og fuldstændigt ophør af virkning efter afsluttet brug. Også kemiske præventionsformer til mænd ("den mandlige p-pille") er under afprøvning.