Relato de caso
Tricotilomania: dificuldades diagnósticas e relato de dois casos
Trichotillomania: difficulties in diagnosis and report of two clinical cases
Maria Cristina P. Lima1, Érica Vasques Trench2, Louise Lopes Rodrigues3, Lidiane Affonso de S. Dantas3, Gustavo Bigaton Lovadini3,
Albina Rodrigues Torres4
Resumo
AbstRAct
Objetivo: Relatar dois casos de tricotilomania, um
transtorno psiquiátrico ainda subdiagnosticado e que pode
estar associado a problemas sociais e clínicos relevantes.
Pretende-se destacar as características clínicas, discutindo
as implicações do diagnóstico precoce para a evolução dos
pacientes.
Descrição do caso: Uma adolescente com diagnóstico
de tricotilomania “pura” e outra menina cujo quadro estava
associado ao transtorno obsessivo-compulsivo. Embora com
o tratamento, a evolução de ambas tenha sido favorável,
houve demora significativa para estabelecer o diagnóstico e
encaminhá-las a um serviço de saúde mental, com prejuízos
escolares e sociais.
Comentários: A tricotilomania difere dos quadros benignos e transitórios de arrancar cabelos observados nos primeiros anos de vida e ainda é subdiagnosticada. A vergonha dos
sintomas observada nos portadores e o desconhecimento por
parte dos profissionais de saúde contribuem para essa situação. O quadro pode ser grave, particularmente se acompanhado de tricofagia. Profissionais da saúde precisam identificar
o transtorno precocemente e encaminhar as crianças para
tratamento especializado antes das possíveis complicações
clínicas e repercussões psicossociais.
Objective: To report two cases of trichotillomania, an
underdiagnosed psychiatric disorder that may be associated
with important social and clinical problems. The clinical
features will be highlighted considering the implications
of early diagnosis on patients’ outcome.
Case description: An adolescent with isolated trichotillomania and another girl whose symptoms were associated with obsessive-compulsive disorder are described.
Although both patients presented a favorable outcome
with treatment, there was a significant delay in establishing the diagnosis and in referring them to a mental health
service, leading to negative impact in educational and
social domains.
Comments: Trichotillomania differs from the benign
and transitory hair pulling habits observed in the first years
of life, and it is still underdiagnosed. The embarrassment
related the patients’ symptoms and the lack of knowledge
of health professionals contribute to this situation. The
condition may be severe, particularly if associated with
trichophagia. Health care professionals need to identify
the disorder early and refer these children to specialized
treatment before clinical complications and psychosocial
problems occur.
Palavras-chave: tricotilomania; transtorno obsessivocompulsivo; criança.
Key-words: trichotillomania; obsessive-compulsive
disorder; child.
Instituição: Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
(Unesp), Botucatu, SP, Brasil
1
Médica; Professora Doutora do Departamento de Neurologia, Psicologia
e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, Botucatu,
SP, Brasil
2
Médica; Professora do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, Botucatu, SP,
Brasil
3
Acadêmico de Medicina da Unesp, Botucatu, SP, Brasil
4
Médica; Professora Doutora do Departamento de Neurologia, Psicologia
e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, Botucatu,
SP, Brasil
Endereço para correspondência:
Maria Cristina P. Lima
Rubião Júnior, s/n
CEP 18618-970 – Botucatu/SP
E-mail: mclima@fmb.unesp.br
Conflito de interesse: nada a declarar
Recebido em: 19/12/08
Aprovado em: 25/4/09
Rev Paul Pediatr 2010;28(1):104-8.
Maria Cristina P. Lima et al
Introdução
A tricotilomania foi descrita pela primeira vez em 1889
por Hallopeau(1), sendo atualmente classificada entre os transtornos de hábito e de controle de impulsos(2). Os pacientes
referem sentir uma urgência ou necessidade incontrolável
de arrancar os próprios pelos, principalmente os cabelos, podendo também envolver sobrancelhas, cílios, pelos pubianos
ou de qualquer outra parte do corpo. Não raro, os pacientes
ingerem os fios de cabelo arrancados ou parte desses, caracterizando a tricofagia(3). Segundo o Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM), 4th edition(4), a tricotilomania se caracteriza por comportamento recorrente de arrancar
cabelos, com perda capilar perceptível; aumento da tensão
imediatamente antes de arrancar o cabelo ou quando tenta
resistir ao comportamento; prazer, satisfação ou alívio após
arrancar os cabelos. O transtorno não é explicado por outro
transtorno mental e não se deve a condições médicas gerais
(por exemplo, outras condições dermatológicas) e causa
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou de outras áreas importantes
na vida da pessoa.
Nos primeiros anos de vida, o comportamento de arrancar
cabelos é usualmente uma manifestação clínica autolimitada,
de pouca gravidade e evolução benigna, associada à busca
de conforto e acompanhada de outros comportamentos
com finalidade semelhante, como a sucção do polegar, por
exemplo(5). Sua ocorrência mais tardia, porém, pode estar
relacionada a eventos estressantes e ser acompanhada de
prejuízos importantes. Um estudo que avaliou 133 crianças
e adolescentes entre dez e 17 anos encontrou elevada prevalência de sintomas depressivos e ansiosos(6). Nessa população,
o início mais tardio da tricotilomania foi um preditor para
sintomas depressivos e ansiosos, independentemente da duração da doença(6). Além de danos estéticos e psicossociais,
podem ainda ocorrer complicações clínicas decorrentes da
ingestão dos pelos e cabelos, uma característica comum nos
portadores de tricotilomania(7). O tricobezoar é uma massa
formada a partir de pelos e cabelos deglutidos impactados
no interior do trato gastrointestinal e pode assumir, muitas
vezes, formas graves, nas quais o bolo de cabelo ingerido
ocupa uma parte importante do intestino, causando dores
abdominais, náuseas, vômitos, anemia, hematêmese, úlceras, pancreatite e até mesmo perfuração intestinal e abdome
agudo obstrutivo(8). Algumas vezes, esses tricobezoares se
estendem da massa principal localizada no estômago até o
cólon por meio de uma extensa cauda de fios, recebendo a
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denominação de Síndrome de Rapunzel, em alusão à princesa
dos contos de fadas(9).
A idade média de início do distúrbio varia entre nove e
13 anos, apesar de haver um grupo de início precoce, na fase
pré-escolar(10). Quando os sintomas aparecem em idades mais
tardias, a tricotilomania é frequentemente associada a outras
doenças psiquiátricas como depressão, transtorno obsessivocompulsivo e outros transtornos de controle de impulso,
como o skin picking(10-13). A prevalência de tricotilomania
em crianças tem sido relatada em 1%; entretanto, é possível
que esse percentual seja subestimado, já que é um transtorno
frequentemente secreto e nenhum estudo epidemiológico
amplo para essa faixa etária foi realizado(14).
O objetivo do presente trabalho foi descrever dois casos de
tricotilomania acompanhados no serviço de Psiquiatria Infantil da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista (Unesp), destacando suas características
clínicas e discutindo as implicações do diagnóstico precoce
para a evolução das pacientes.
Descrição dos casos
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 11 anos, encaminhada pela
psicóloga de sua escola, com queixa de arrancar os cabelos.
Os pais contavam que, sem nenhum desencadeante ambiental, há cinco meses a garota havia começado a arrancar fios
de cabelo, apresentando extensas áreas de alopecia em todo
o couro cabeludo. A menina referia sentir uma necessidade
urgente e incontrolável de arrancar os cabelos, seguida de
alívio momentâneo. Consultou-se com dois pediatras, que
orientaram a mãe sobre a benignidade do quadro e que, com
o tempo, a menina espontaneamente interromperia esse
comportamento. A família negava qualquer dificuldade de
relacionamento em casa ou em outros contextos sociais. A
garota se relacionava bem com seus amigos e, embora não
deixasse de frequentar a escola, ficava mais isolada do que
o habitual, pois se incomodava com as perguntas a respeito
de seu cabelo. A mãe notou que ela arrancava mais cabelos
quando ficava ansiosa por algum motivo. Ao final da primeira
consulta, depois de receber orientação sobre o transtorno e
os riscos associados, a paciente revelou que engolia os pedacinhos da “raiz” ou bulbo dos cabelos. Negava, porém,
sintomas gastrintestinais. Foi encaminhada para psicoterapia,
introduzindo-se clomipramina gradualmente até a dose de
1,5mg/kg/dia. Após cinco meses de tratamento, a paciente
não apresentava mais nenhuma área de alopecia, todavia
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Tricotilomania: dificuldades diagnósticas e relato de dois casos
sentir uma necessidade incontrolável de fazê-lo repetidamente e um alívio passageiro após o ato. Os pensamentos
obsessivos sobre doenças ocupavam muitas horas de seu dia
e não havia nada que os aliviasse. Abandonara a escola pelo
medo de adquirir doenças e pela vergonha das áreas de alopecia. Porém, demorou quase um ano para ser encaminhada
a um serviço de saúde mental. Mãe e filha negavam ingestão
dos fios de cabelo. Foi introduzida clomipramina, até a dose
de 2,0mg/kg/dia, com boa evolução do sintoma. Após seis
meses não apresentava mais falhas no couro cabeludo, mas
permanecia o medo de adquirir doenças e de voltar à escola.
Foi acompanhada também em psicoterapia, conseguindo
voltar a frequentar as aulas um ano após o início do tratamento. Manteve-se em uso da medicação, com controle total
da tricotilomania e dos sintomas obsessivo-compulsivo após
dois anos do início do quadro.
Discussão
Figura 1 – Perda de cabelo em paciente com tricotilomania
(Caso 2).
ainda experimentava esporadicamente alguma urgência em
arrancar os cabelos. A pedido da mãe, foi encaminhada para
acompanhamento homeopático para tratar de rinite, iniciando-se nessa época a regressão gradual da clomipramina.
A menor foi reavaliada três, seis e 12 meses após a retirada
completa da medicação alopática, apresentando excelente
evolução. Em seu último retorno, um ano após a suspensão,
não relatava novos episódios de tricotilomania, negando
qualquer necessidade de arrancar os cabelos. Mantinha-se
em acompanhamento homeopático.
Caso 2
Paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade, apresentava desde os oito anos preocupações excessivas relacionadas
ao medo de adquirir doenças e ao medo de contato com objetos vermelhos, pois “lembravam sangue” e poderiam estar
contaminados. A mãe referia que a filha estava arrancando
os cabelos há alguns meses, estando com extensas falhas no
couro cabeludo (Figura 1). Não havia nenhum pensamento
precedendo o ato de arrancar os cabelos, referindo apenas
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A vergonha do comportamento e das áreas de alopecia, como
descrita nesses casos, é bastante frequente na tricotilomania, o
que faz com que os pacientes demorem para procurar ajuda,
ocultando (ou negando) seus sintomas dos familiares, amigos
e profissionais de saúde. Em estudo com pacientes tricotilomaníacos, observou-se que 40% deles nunca haviam sido
diagnosticados e que 58% nunca haviam sido tratados(15).
Não há consenso quanto à epidemiologia em adultos
e crianças, já que inexistem estudos populacionais para
tricotilomania. Em um estudo com 2.579 estudantes de
universidades americanas, 0,6% dos pesquisados tinham
manifestado a doença em algum momento da vida, pelos
critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-III-R)(16).
Como o transtorno se inicia geralmente na infância e
adolescência, o pediatra apresenta grande probabilidade de
ser o primeiro profissional a ter contato com o paciente portador de tricotilomania. Nesse sentido, ganha importância a
diferenciação com as formas benignas (leves e transitórias) do
comportamento de arrancar cabelos, observadas em crianças
menores(5). O diagnóstico precoce pode minimizar as complicações sociais decorrentes da tricotilomania e mesmo impedir
que o quadro evolua para tricobezoar, quando há tricofagia
associada. Em torno de 40% dos pacientes engolem ou
mastigam os fios arrancados, sendo que 40% destes podem
apresentar sintomas clínicos secundários ao tricobezoar(17).
Outro aspecto que merece ser ressaltado é que a tricotilomania pode não ser primária, mas se configurar como um
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sintoma de outro transtorno psiquiátrico e, quando isso ocorre, em geral aumenta a probabilidade de o paciente procurar
ajuda especializada. Como dito acima, ha relato de tricotilomania associada a uma serie de diagnósticos psiquiátricos(1013)
, podendo até mesmo ocorrer em paciente com transtorno
afetivo unipolar, durante as fases de depressão(11). Porém, a
tricotilomania associada ao transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) é uma das apresentações mais frequentes(18). Em familiares de portadores de tricotilomania, a prevalência de TOC é
mais elevada do que em famílias de controles normais, dando
sustentação à hipótese de que esses transtornos podem pertencer a um mesmo espectro psicopatológico(19). Um estudo
neurofisiológico(20) comparou pacientes com TOC e pacientes
com tricotilomania, mostrando que, embora existam diferenças, há aspectos partilhados pelos dois grupos, como os
problemas com memória espacial, por exemplo. Corrobora
ainda o fato de vários casos de tricotilomania responderem a
antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina e à terapia cognitivo-comportamental, como ocorre no TOC(12).
No entanto, nem sempre o tratamento da tricotilomania resulta em sucesso terapêutico. Para os pacientes que
não respondem aos tratamentos acima descritos, várias
abordagens alternativas são propostas, como o uso de neurolépticos e de estabilizadores do humor(1,12,21). A raridade
do transtorno e o fato de muitas vezes ser secreto dificultam
a realização de ensaios clínicos controlados para melhor
avaliação da resposta terapêutica, tanto farmacológica
quanto psicoterápica(1). Bloch et al realizaram uma revisão
sistemática para comparar a eficácia da terapia comportamental e o uso de antidepressivos(22). Apenas sete estudos
preencheram os critérios de inclusão, sendo que a terapia
comportamental foi superior ao uso da clomipramina e esta,
superior ao placebo.
Na presença de sinais de alopecia, deve-se conduzir uma
investigação ativa, questionando explicitamente, mas de
modo acolhedor, o comportamento de arrancar cabelos e pelos
Quadro 1 – Perguntas que não podem faltar na anmnese.
1. Você tem o “hábito” de arrancar cabelos, cílios, sobrancelhas ou pelos de alguma parte do corpo?
2. Às vezes, você percebe que esse hábito é incontrolável? Descreva como acontece.
3. Por quanto tempo você fica arrancando os cabelos/
pelos?
4. Arrancar cabelos/pelos lhe preocupa? Costuma, em
função disso, deixar de fazer coisas ou sair de casa?
5. Você chega a se isolar em função desse comportamento?
6. Você se lembra de quando começou a arrancar cabelos/pelos, ou consegue associar tal costume com algum
fato ou situação de sua vida? Descreva.
Fonte: Toledo e Cordás17, reproduzido com autorização.
do corpo. Toledo e Cordás(17) propuseram seis perguntas que
podem auxiliar o médico no diagnóstico, quando há suspeita
de tricotilomania (Quadro 1). Enquanto nas formas benignas
que ocorrem na primeira infância, mudanças da rotina de
cuidados podem ser suficientes para abolir os sintomas, nas
manifestações mais tardias é muitas vezes necessário o uso
de medicamentos ou psicoterapia.
Embora as melhores formas de tratamento ainda não
estejam bem estabelecidas, a importância do diagnóstico precoce da tricotilomania é consensual, tanto pelas
potenciais complicações clínicas quanto pelo prejuízo
psicossocial. Esse fato torna extremamente importante a
compreensão não só da tricotilomania, mas também das
inúmeras alterações psicopatológicas que podem ocorrer
no continuum do desenvolvimento das crianças. Em relação
à tricotilomania, é fundamental que os pediatras estejam
atentos para diferenciar o quadro benigno e transitório de
arrancar cabelos que ocorre na primeira infância e a tricotilomania de início mais tardio, muitas vezes de evolução
crônica, potencialmente grave e geradora de sofrimento e
impacto relevantes.
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