formulir

Hal 1/2 '0; \~. FO RM ULlR PEKERJA BPJSKesehatan Badan Penyelenggara Jam inan BADAN Sestet BUKAN DAFTAR PENERIM A PENYELENG G ARA ISIAN Formulir PESERTA UPAH DAN BUKAN JAM INAN SO SIAL 2 PEKERJA KESEHATAN Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan) Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry : OIlSI OLEH CALON PESERTA Pekerja Bukan U Penerima Bukan Upah U·············· ................... IDENTITAS Pekerja U Investor U Pemberi Pekerja Mandiri Pembayaran U Penerima Kerja luran Jaminan Kesehatan melalui rekening : D M andiri . U · · · · · · · · · · · · ·..·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·D ···· D D Pensiun Swas~ BNI BRI Lainnya ..... 0" PESERTA Verifikasi Nomor Kartu Keluarga 2 NIK 1====== I~== 1====== 1====== 1====== 1====== 1 KITAS 1 KITAP 3 Nama Lengkap 4 Tempat dan Tanggal 5 Jenis Kelamin 6 Status Pernikahan 7 Alamat tempat tinggal Lahir U U 1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan 1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda; 1_- Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota 8 Nomor Telpon 9 Kewarganegaraan 10 Jumlah luran yang dibayar 11 Nomor Passport 12 No. Polls Asuransi Kesehatan 13 Nama Perusahaan Asuransi 14 No. NPW P 15 Alamat Email 16 Nama Faskes Tingkat 17 Nama Faskes Dokter *) Pertama Gigi L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L --.J_ ....L --.J_ ....L ---'_ ...L ---'Kode Faskes ~ L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L ---'_ ...L _ ~ Kode Faskes ~ 11 IDENTITAS SUAMI·ISTERI NIK 2 1 KITAS I KITAP Nama UJ -UJ -L--I ~---'--------' I I LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---' 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan *) 8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Narna Faskes Dokter Gigi U1. '---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~ '---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes ~ '---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---' Kode Faskes ~ III IDENTIT AS ANAK Anak Pertama : NIK 2 1 KITAS 1 KITAP Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polls Asuransi Kesehatan *) 8 Nama Perusahaan Asuransi 9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Kelas I. 2. Kelas 11. 3. Kelas III Formulir 2 Hal2/2 Anak Kedua : 1 NIK I KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan 8 Nama Perusahaan Asuransi *) 9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Nama Faskes Dokter Gigi '---'-_.L---'-_--'-----''----'-_'---'-_.L---'-_--'-----'_--'---' Kode Faskes ~ L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---' Kode Faskes LU I Anak Ketiga: 1 NIK I KITAS I KITAP 2 Nama 3 Tempat dan Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar 6 Nomor Passport 7 No. Polis Asuransi Kesehatan 8 Nama Perusahaan Asuransi *) 9 Nama Faskes Tingkat Pertama 10 Nama Faskes Dokter Gigi Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. . 201 .. Tanda Tangan Peserta Foto Foto Foto Foto Foto Peserta Isteri/Suami Anak ke 1 Anakke 2 Anak ke 3 Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm ( . ... ) PETUNJUK PENGISIAN PESERTA PEKERJA BUKAN DAN VERIFIKASI PENERIMA BADAN PENYELENGGARA UPAH DAN BUKAN PEKERJA JAMINAN SOSIAL KESEHATANgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB Pengisian O aftar Isian Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lem bar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabita m em ungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan. Nom or Register Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nam a petugas yang m elakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan Petugas Entry : Nam a petugas yang m elakukan entry data Diisi oleh petugas BPJSKesehatan 0; JENIS PESERTABPJSKesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis Pem bayaran iuran jam inan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tem pat pem bayaran kesehatan kepesertaan. iuran I. IO ENTlTAS PESERTA 1. NO M O R KARTU KELUARG A 2. NIK / KITAS / KITAP Isi nom or kartu keluarga yang tertera : Isi Nom or Identitas yang tertera Negara Asing m engisi nom or pada kartu keluarga pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sem entara / Kartu Ijin Tetap 3. NAM A LENG KAP : Nam a sesuai dengan nam a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik 4. TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR : W ilayah Kab / Kota tem pat 5. JENIS KELAM IN : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in 6. STATUS PERNIKAHAN : 7. ALAM AT TEM PAT TING G AL Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan Isi sesuai dengan tercatat 8. 9. 10. 11. serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta alam at tem pat tinggal saat atau NO M O R TELPO N / NO . HP : Isi sesuai dengan nom or kontak yang m udah dihubungi KEW ARG ANEG ARAAN : Isi dengan angka sesuai status kewarganegaraan - JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jam inan tinggal yang dan tulis asal kebangsaan kesehatan yang dibayarkan - KELAS RAW AT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih 11. NO M O R PASSPO RT Isi dengan nom or passport yang dim iliki 12. 13. 14. NO M O R PO llS ASURANSI Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki NAM A Isi dengan nam a perusahaan penanggung NPW P Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki 15. ALAM AT EM AIL Isi sesuai dengan ala m at surat elektronik 16. NAM A FASKESTING KAT PERTAM A 17. NAM A FASKESO O KTER G IG I PERUSAHAAN ASURANSI tem pat pada KTP resiko yang dim iliki Is~dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan : Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan IO ENTITASSUAM I - ISTERI 1. Isi Nom or NIK / KITAS / KITAP Identitas yang tertera Negara Asing m engisi nom or pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sem entara / Kartu Ijin Tetap 2. NAM A : Nam a sesuai dengan nam a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik 3. 4. TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR W ilayah Kab / Kota tem pat JENIS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelam in N PW P Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki 5. JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR KELASPERAW ATAN 6. 7. 8. 9. 10. Ill. serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta Isi sesuai dengan iuran jam inan : kesehatan yang dibayarkan Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih Isi dengan nom or passport yang dim iliki NO M O R PASSPO RT NO M O R PO llS ASURANSI Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki NAM A Isi dengan nam a perusahaan penanggung PERUSAHAAN ASURANSI resiko NAM A FASKESTING KAT PERTAM A Isi dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan NAM A FASKESO O KTER G IG I Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan IO ENTITAS ANAK ANAK PERTAM A 1. NIK / KITAS / KITAP : Isi Nom or Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga Negara Asing m engisi nom or register yang tercatat pad a Kartlol Ijin Tinggal Sem entara / Kartu Ijin Tetap 2. Nam a anak pertam a yang ditanggung NAM A ANAK PERTAM A sesuai dengan urutan yang tercatat pad a Kartu Keluarga 3. 4. I 5. I 6. 7. 8. 9. 10. TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR : W ilayah Kab / Kota tem pat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta JENIS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in N PW P Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR : Isi sesuai dengan iuran jam inan KELAS PERAW ATAN : Isi dengan angka sesuai kelas perawatan NAM A : PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki Isi dengan nam a perusahaan penanggung NAM A FASKESTING KAT PERTAM A NAM A FASKESO O KTERG IG I yang dipilih Isi dengan nom or passport yang dim iliki NO M O R PASSPO RT NO M O R PO llS ASURANSI kesehatan yang dibayarkan resiko Isi dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan : Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan ANAK KEDUA 1. NIK / KITAS / KITAP : Isi Nom or Identitas yang tertera Negara Asing m engisi nom or pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sem entara / Kartu Ijin Tetap 2. Nam a anak kedua yang ditanggung NAM A ANAK KEDUA sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga A W ilayah Kab / Kota telnpat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta 3. TEM PAT DAN TANG G AL LAHIR 4. JENIS KELAM IN Isi dengan angka N PW P Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki JUM LAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan KELAS PERAW ATAN Isi dengan angka sesuai kelas perawatan 6. NO M O R PASSPO RT Isi dengan nom or passport yang dim iliki 7. NO M O R PO llS ASURANSI 8. NAM A 5. 9. 10. : PERUSAHAAN ASURANSI sesual dengan jenis kelarnln. kesehatan yang dibayarkan yang dipilih Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki Isi dengan nam a perusahaan penanggung . NAM A FASKESTING KAT PERTAM A resiko Isi dengan Nam a Puskesm as / Dokter keluarga yang m enjadi pilihan Isi dengan Nam a Dokter G igi yang m enjadi pilihan NAM A FASKESDO KTER G IG I , ANAK KETIG A 1. Isi Nom or Identitas yang tertera NIK / KITAS / KITAP Negara Asing m engisi nom or pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sem entara / Kartu Ijin Tetap , 2. NAM A ANAK KETIG A : Nam a anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga 3. TEM PAT DAN TANG G AL LAHIR W ilayah Kab / Kota tem pat 4. JENIS KELAM IN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in N PW P Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki JUM LAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran jam inan KELASPERAW ATAN Isi dengan angka sesuai kelas perawatan NO M O R PASSPO RT Isi dengan nom or passport yang dim iliki 5. 6. 7. NO M O R PO llS ASURANSI 8. NAM A 9. NAM A FASKESTING KAT PERTAM A 10. : PERUSAHAAN ASURANSI NAM A FASKESDO KTER G IG I serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta kesehatan yang dibayarkan yang dipilih Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki Isi dengan nam a perusahaan penanggung resiko Isi dengan Nam a Puskesm as / Dokter keluarga yang m enjadi pilihan : Isi dengan Nam a Dokter G igi yang m enjadi pilihan