O še t ř Ovat e l s t ví KON TAKT 3 (2015) 175–184 Available online at www.sciencedirect.com 2014 • Volume 16 • Issue 1 • ISSN 1212-4117 (print) • ISSN 1804-7122 (on-line) journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/kontakt Original research article Modelovanie procesu interného auditu v zdravotníckom zariadení Process modeling of internal audit in healthcare center Vladimír Bolek a*, Jana Filanová a, Iveta Ondrášová b, Jana Martinková c a Ekonomická univerzita v Bratislave, Fakulta podnikového manažmentu, Katedra informačného manažmentu, Bratislava, Slovenská republika b Ekonomická univerzita v Bratislave, Národohospodárska fakulta, Katedra aplikovanej informatiky a výpočtovej techniky, Bratislava, Slovenská republika c Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Katedra ošetrovateľstva, Trnava, Slovenská republika INFORMACE O ČL ÁNKU ABSTRACT Received: 2015-02-17 Received in revised form: 2015-07-19 Accepted: 2015-08-18 Published online: 2015-09-21 This scientific paper compares the definitions of an audit of domestic and foreign authors. The authors determine the elemental substance of the definition, namely that it is a systematic evaluation of the audited object based on pre-defined rules, norms and standards for the area. The fundamental aim of the scientific paper is to propose and then optimize the model of process of internal audit on the quality of services in a health facility. For creation of the process model of internal audit has been used the method – Eventdriven Process Chain and the modeling tool – ARIS Express. The process model of internal audit has been created by method – Event-driven Process Chain by help of the modeling tool – ARIS Express. The main objective of the scientific paper has been achieved by implementing a number of scientific methods. As a result, a model for internal audits in the health facility has been created and segmented into three areas and subsequently optimized. The audit activities are the main diagnostic tool of top management and acts as evaluation and feedback that provides information about the status of the quality of medical equipment and processes taking place in it. Audits represent an independent source of information and cover all the processes that make up a quality management system. Nowadays, the auditing process is considered the largest and most widely used management tool for determining the level of quality management system. Keywords: Modeling Optimization Process Audit Health facility Auditing Audit errors SÚHRN Vedecká stať komparuje definície auditu domácich i zahraničných autorov. Autori určujú elementárnu substanciu definície, a to, že ide o systematické hodnotenie predmetu auditu na základe vopred zadefinovaných pravidiel, noriem a štandardov pre danú oblasť. * Korespondenční autor: Ing. Vladimír Bolek, PhD., Ekonomická univerzita v Bratislave, Fakulta podnikového manažmentu, Katedra informačného manažmentu, Dolnozemská cesta 1, 852 35 Bratislava, Slovenská republika; e-mail: vladimir.bolek@euba.sk; http://dx.doi.org/10.1016/j.kontakt.2015.08.006 KONTAKT XVII/3: 175–184 • ISSN 1212-4117 (Print) • ISSN 1804-7122 (Online) Článek citujte takto: Bolek V, Filanová J, Ondrášová I, Martinková J. Process modeling of internal audit in healthcare center. Kontakt 2015; 17(3): e154–e162; http://dx.doi.org/10.1016/j.kontakt.2015.08.006 176 Kľúčové slová: modelovanie optimalizácia proces audit zdravotnícke zariadenie auditovanie chyby pri audite KON TAKT 3 (2015) 175–184 Fundamentálnym cieľom vedeckej state je navrhnúť a následne optimalizovať model procesu interného auditu kvality poskytovaných služieb v zdravotníckom zariadení. Na tvorbu modelu procesu interného auditu bola využitá metóda Event-driven Process Chain pomocou modelovacieho nástroja ARIS Expres. Uplatnením viacerých vedeckých metód sa naplnil hlavný cieľ vedeckej state a bol namodelovaný a optimalizovaný model interného auditu v zdravotníckom zariadení segmentovaný do troch oblastí. Auditné činnosti sú hlavným diagnostickým nástrojom vrcholového manažmentu a fungujú ako evaluácia a spätná väzba poskytujúca informácie o stave systému kvality zdravotníckeho zariadenia a procesov v ňom prebiehajúcich. Audity predstavujú nezávislý zdroj informácií a týkajú sa všetkých procesov, ktoré tvoria systém zabezpečovania kvality. Proces auditovania sa považuje v súčasnosti za najrozsiahlejší a najviac používaný manažérsky nástroj zisťovania úrovne systému manažérstva kvality. © 2015 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Published by Elsevier Sp. z o. o. All rights reserved. Úvod Od vzniku pojmu audit sa stretávame s rôznymi definíciami, ktoré sa snažia viac či menej vymedziť podstatu auditu. Zahraničný autor Lee definoval audit ako spôsob, ktorým je jedna osoba ubezpečená druhou o kvalite, podmienkach alebo stave predmetnej veci, ktorú druhá osoba skúmala. Potreba takéhoto auditu vzniká, pretože prvá spomínaná osoba má pochybnosti alebo si nie je istá kvalitou, podmienkami alebo stavom predmetnej veci a sama nie je schopná sa týchto pochybností alebo neistoty zbaviť [1]. Silvoso poníma audit ako systematický proces objektívneho získavania a vyhodnocovania dôkazov týkajúcich sa informácií o ekonomických činnostiach a udalostiach s cieľom zistiť mieru súladu medzi týmito informáciami a stanovenými kritériami a oznámiť výsledky zainteresovaným stranám [2]. Arens et al. tvrdí, že audit je zozbieranie a vyhodnotenie dôkazov o informácii za účelom určenia a vykazovania stupňa zhody medzi získanou informáciou a stanovenými kritériami. Audit by mal byť vykonávaný kompetentnou a nezávislou osobou [3]. Z excerpcie poznatkov domácich teoretických východísk uvádzame definíciu auditu z pohľadu zákona č. 540/2007 z. z., audit je overovanie individuálnej účtovnej závierky alebo konsolidovanej účtovnej závierky a overovanie súladu individuálnej výročnej správy s individuálnou účtovnou závierkou alebo súladu konsolidovanej výročnej správy s konsolidovanou účtovnou závierkou [4]. Kareš audit definuje ako činnosť, audítorstvo, ktorú možno charakterizovať ako samostatnú účelovú profesiu, orientovanú na mnohostranné skúmanie a ucelené, kvalifikované hodnotenie podniku ako dynamického objektu s jednoznačným záverom z hľadiska účelu, na ktorý sa objednáva. Tento účel formuluje objednávateľ a audítor sa zaväzuje svojou prácou poskytnúť mu kvalifikované závery pre rozhodovanie [5]. Podľa obsahu a zamerania sa líšia aj definície auditu, či ide o finančný audit alebo audit poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Z hľadiska ošetrovateľskej starostlivosti definuje audit Farkašová et al. ako systematické hodnotenie kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti s ohľadom na jej účinnosť, finančnú efektívnosť a etickú primeranosť. Je to základná technika na zisťovanie kvality [6]. Toto po- nímanie auditu je pre nás východiskom pre modelovanie procesu interného auditu v zdravotníckom zariadení. Jednoznačne však môžeme vymedziť elementárnu substanciu definície, a to, že ide o systematické hodnotenie predmetu auditu na základe vopred zadefinovaných pravidiel, noriem a štandardov pre danú oblasť. Audit z pohľadu manažérstva kvality je definovaný ako systematický, nezávislý a zdokumentovaný proces získavania dôkazov auditu a ich objektívneho vyhodnocovania s cieľom určiť rozsah, v akom sa plnia kritériá auditu [7]. Audit kvality je nástroj, ktorý napomáha nielen zlepšovaniu kvality, ale aj znižovaniu nákladov. Možno ho definovať ako systematické a nezávislé skúmanie s cieľom zistiť, či činnosti v oblasti kvality a s nimi súvisiace výsledky sú v súlade s plánovanými zámermi a či sa tieto zámery realizujú efektívne a sú vhodné pre dosiahnutie stanovených cieľov. Pod pojmom systém manažérstva kvality rozumieme organizačnú štruktúru, postupy, procesy a zdroje potrebné na uplatnenie manažérstva kvality [8]. Významným medzníkom vo vývoji manažérstva kvality bolo vydanie noriem ISO radu 9000 v roku 1987 Medzinárodnou organizáciou pre normalizáciu. Normy predstavovali začiatok cesty ku špičkovej kvalite a boli efektívnym prostriedkom na zlepšovanie práce v organizácii. Nezaoberali sa technickými požiadavkami na výrobu a procesy, ale výhradne požiadavkami na systém = systém manažérstva kvality. SMK je skutočne návodom pre jednoznačné správanie sa organizácie v oblasti kvality. V tejto súvislosti slovo kvalita neznamená dobre, resp. najlepšie, ale je to schopnosť organizácie uspokojiť potreby zákazníkov [8]. Je dôležité si uvedomiť, že systém manažérstva kvality v dnešnej dobe nie je luxus, ale nevyhnutnosť pre zabezpečenie dlhodobej konkurencieschopnosti. Dochádza k zmene minulého prístupu manažérstva kvality vo forme kontroly výrobkov/služieb na dnes požadované systémové myslenie a systémový prístup [9]. Pod pojmom kvalita rozumieme súhrn vlastností, ktoré určujú mieru (stupeň) spôsobilosti výrobku, resp. služby plniť potreby prijímateľa. Nevyhnutnou súčasťou politiky kvality sa stali audity kvality. Poskytovanie kvality služieb v zdravotníckych zariadeniach znamená zabezpečovanie čo možno najlepšej dosiahnuteľnej úrovne zdravotnej starostlivosti. V Českej republike aj zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování § 47, odst. 3, písmeno b), KON TAKT 3 (2015) 175–184 ustanovuje povinnosť poskytovateľa zaviesť interný systém hodnotenia kvality a bezpečia poskytovaných zdravotných služieb [10]. Riadiť kvalitu v zdravotníckych zariadeniach je nepochybne ďaleko zložitejšie ako v priemysle. Vyplýva to z odlišného chápania kvality a z toho, že zdravotnícke zariadenia predstavujú zložité organizačné systémy [11]. Kvalitné zdravotnícke služby to nie je len špičkové materiálno-technické zabezpečenie pracoviska, ale aj humánny prístup všetkých zdravotníckych pracovníkov ku klientom. Pojem kvality služieb musí byť výrazný vnútri organizácie tak, aby sa stal súčasťou zmýšľania každého zamestnanca [8]. Služby v zdravotníckych zariadeniach majú nehmotný, abstraktný charakter. Zatiaľ čo v priemysle je určujúcim faktorom kvality kvalitný výrobok, v zdravotníctve je pozornosť zameraná na činnosti odohrávajúce sa vo vzťahu medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom. Pritom nekvalitný výrobok v priemysle nemá rozhodne taký veľký dopad na kvalitu života klienta ako nekvalitne poskytnutá služba v zdravotníctve [11]. Auditné činnosti sú hlavným diagnostickým nástrojom vrcholového manažmentu a fungujú ako evaluácia a spätná väzba poskytujúca informácie o stave systému kvality podniku, organizácie a procesov v ňom prebiehajúcich. Audity predstavujú nezávislý zdroj informácií a týkajú sa všetkých procesov, ktoré tvoria systém zabezpečovania kvality. Proces auditovania sa považuje v súčasnosti za najrozsiahlejší a najviac používaný manažérsky nástroj zisťovania úrovne systému manažérstva kvality. Interný audit kvality prebieha v celej organizácii a zahrnuje všetky oblasti poskytovaných služieb. Interní audítori kvality sú k tomuto účelu školení. Rozsah a typ školenia určuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Výsledky auditu sú analyzované a preukázateľne využívané k zlepšeniu poskytované starostlivosti. Metodika a charakteristika súboru Fundamentálnym cieľom vedeckej state je navrhnúť a následne optimalizovať model procesu interného auditu kvality poskytovaných služieb v zdravotníckom zariadení. Tento hlavný cieľ napĺňajú viaceré parciálne ciele. Východiskom je excerpcia poznatkov z domácej a zahraničnej literatúry, komparácia poznatkov a apriórnych informácií. Pri komparácií definícií z domácej i zahraničnej literatúry sme vychádzali z významných zahraničných publikácií, vedeckých časopisov zaradených v databázach Scopus, WOS, WOK, Medline a zborníkov z medzinárodných vedeckých konferencií. Kľúčovými slovami pri tvorbe rešerše boli audit, procesné modelovanie, kvalita, zdravotnícke zariadenie. Na základe zosumarizovaných teoretických východísk sme namodelovali proces interného auditu v zdravotníckom zariadení, ktorý sme následne optimalizovali. Proces modelovania bol uskutočnený vo viacerých fázach pracovného postupu: formulácia úlohy (systémová analýza, rozbor, stanovanie požiadaviek a variantov činnosti procesu), zostavenie modelu skúmaného systému (modelovanie množiny premenných, analogické riešenie a optimalizácia procesu), verifikácia modelu a dodatočná úprava riešenia. Na tvorbu modelu procesu interného auditu sme využili metódu Event-driven Process Chain (EPC) pomocou mo- 177 delovacieho nástroja ARIS Expres. EPC je modelovací jazyk používaný pri zostavovaní procesných diagramov. Tento udalosťami riadený procesný reťazec, ako ho tiež môžeme nazvať, je využívaný najmä ERP systémom SAP R/3 a aplikáciou ARIS určenou na modelovanie procesov, čím ho môžeme považovať za jednu z najrozšírenejších modelovacích metód. Podstatou metódy sú postupnosti pospájané z udalosti a činností vytvárajúce požadovaný výsledok. Začiatok, ako aj koniec každého reťazca, je presne vymedzený nejakou udalosťou. Tá je daná určitými podmienkami, ktoré musia byť splnené, aby sa proces mohol začať a ukončiť. Za každou udalosťou môžu nasledovať viaceré činnosti, alebo po každej činnosti naopak nasleduje viacero udalostí, avšak s presne definovaným pravidlom spracovania uprostred. Takéto pravidlá majú podobu OR, AND a XOR a nazývajú sa konektory. Hlavnou výhodou EPC metódy je jej jednoduchosť a zrozumiteľnosť notácií, čo ju robí široko akceptovateľnou technikou na modelovanie procesov [12]. Prístupy Architektúry integrovaných informačných systémov (ARIS) sú založené na integračnom koncepte, ktorý sa odvíja od celkového popisu procesov v danej organizácii. Prvý krok na vytvorenie architektúry si vyžaduje vývoj modelu procesov, ktoré obsahujú všetky podstatné znaky potrebné pre popis jednotlivých procesov. Vysoká zložitosť vznikajúceho modelu je redukovaná rozdelením do jednotlivých pohľadov. Následne sú definované vzťahy medzi pohľadmi a je vytvorený celkový pohľad na proces bez redundancií [13]. Pri optimalizácii a odstraňovaní redundancii v procese auditu sme využili vlastný softvérový nástroj, ktorý vychádzal z teórie grafov [14]. Sieťové grafy, ktoré sú vhodné na modelovanie procesov (formát AON), je možné reprezentovať na základe teórie grafov pomocou grafu G = (V, H), kde V je množina uzlov (činností) a H množina hrán (vzťahov medzi činnosťami). Ďalej môžeme definovať funkciu t(h) – čas trvania jednej činnosti (časový úsek – hrana). Cieľom je nájsť pre danú skupinu bodov U ⊂ V taký strom (minimálny strom) S = (V′, H′);V′ ⊂ V;H′ ⊂ H, ktorý spája množinu bodov U a jeho celkový čas (doba trvania celého procesu) T ( S ) = ∑ t ( h) bude minimálny. Vrcholy tohto stromu tvorí h∈H cieľová množina U (základné činnosti) a množina Steinerových vrcholov (vedľajšie/podporné činnosti). Nájdenie Steinerových vrcholov je však matematicky veľmi zložité a čas riešenia závisí exponenciálne na počte uzlov v grafe G. Vzniknutý problém sa dá riešiť transformáciou siete (grafu) na taký podgraf G′ (minimálna kostra grafu), ktorý obsahuje len uzly cieľovej množiny [15, 16]. Nájdenie hrán s minimálnym časom spájajúcich cieľovú množinu sa môže realizovať Floydovým algoritmom, opakovaným použitím Dijkstrovho algoritmu alebo Primovho algoritmu, ktorý zistí najkratšie spojenia z jedného (zdrojového) uzla do všetkých ostatných uzlov v sieťovom grafe. Potom už možno vykonať spomenutú redukciu na podgraf pozostávajúci z uzlov cieľovej množiny [17]. Pri optimalizácii sieťového grafu sme využili reprezentáciu pomocou Steinerových vrcholov. Spomínaná reprezentácia je v súčasnosti najlepšou z hľadiska dimenzie prehľadávaného priestoru (zložitosť 2^(N–m), kde N je počet uzlov siete a m je počet prepájaných uzlov). 178 KON TAKT 3 (2015) 175–184 výsledky Na optimalizáciu modelu interného auditu bol využitý vlastný softvérový nástroj s pracovným názvom Simulátor spojení. Simulátor dokáže pomocou implementovaných evolučných algoritmov optimalizovať ľubovoľný sieťový graf reprezentovaný incidenčnou maticou na graf najkratších spojení reprezentovaného výsledným vektorom Steinerových vrcholov alebo výslednou maticou spojení. Na schéme 1 je opísaný postup optimalizácie interného auditu. Vstup do simulátora tvorí incidenčná matica, ktorá reprezentuje model interného auditu navrhnutý na základe zosumarizovania teoretických východísk. Model obsahoval 29 činností, z ktorých niektoré sme následnou optimalizáciou eliminovali (eliminované činnosti sú opísané v disku- sii). Incidenčná matica má podobnú štruktúru ako matica spojení, len s tým rozdielom, že ak existuje v sieti spojenie medzi uzlom i a j, tak na i-tom riadku a j-tom stĺpci matice je namiesto logickej 1 kladné číslo znázorňujúce ohodnotenie hrany. Ohodnotenie hrán bolo realizované na základe percenta dôležitosti nasledujúcej činnosti [18]. Na zabezpečenie riešenia minimálnej kostry stromu boli zadané hodnoty incidenčnej matice prepočítané v simulátore na prevrátené hodnoty. V ďalšom kroku optimalizácie bol zvolený optimalizačný algoritmus [19], na základe ktorého simulátor vypočítal výsledný vektor Steinerových vrcholov (schéma 1). Výstup v podobe Steinerových vrcholov, resp. výstup v podobe matice spojení boli vhodným podkladom na vytvorenie optimalizovaného modelu pomocou softvérového nástroja ARIS metódou EPC. schéma 1 – Postup pri optimalizácii procesu interného auditu pomocou optimalizačného softvérového nástroja 179 KON TAKT 3 (2015) 175–184 Výsledky optimalizovania procesu interného auditu v zdravotníckom zariadení vyústili do modelu procesu interného auditu v zdravotníckom zariadení, ktorý je znázor- PROCes PRíPRavY INteRNÉHO aUDItU PROCes PRIeBeHU INteRNÉHO aUDItU nený na schéme 2. Model procesu interného auditu sa skladá z udalostí a základných činností, ktoré sme pre lepšiu zrozumiteľnosť podrobnejšie opísali: PROCes vYHODNOteNIa INteRNÉHO aUDItU schéma 2 – Model procesu interného auditu v zdravotníckom zariadení 180 KON TAKT 3 (2015) 175–184 Začiatok auditu Zmocnenec pre kvalitu menuje vedúceho audítorského tímu pre konkrétny audit. Vedúci audítorského tímu si vyberá členov audítorského tímu podľa odbornej spôsobilosti audítorov v rámci auditovanej oblasti. Vedúci audítor stanovuje v spolupráci s členmi audítorského tímu ciele auditu, predmet a kritériá, preskúmava dokumentáciu v organizácii, uskutoční úvodný kontakt s manažmentom organizácie, kde sa dohodnú základné podmienky vykonávania auditu. Vedúci audítor najneskôr 14 dní pred plánovaným týždňom auditu dohodne presný termín a čas začatia auditu, upresní predmet a ostatné požiadavky súvisiace s auditom. Ak preverovaný podá námietky, vedúci audítor ešte pred vykonaním auditu ich rieši s riadiacim zamestnancom. Vedúci audítor v spolupráci s manažérom kvality v tej istej lehote vyberie zloženie audítorského tímu, pokiaľ nie sú dopredu určení zmocnencom manažmentu pre kvalitu. Výber audítorského tímu sa uskutoční tak, aby audítori neauditovali svoju vlastnú prácu. Vedúci audítor nadviaže komunikáciu s predstaviteľom auditovanej jednotky, poskytne informácie o časovom priebehu a zložení tímu audítorov. Vyžiada si prístup k príslušnej dokumentácii a záznamom, dohodne kritériá dôvernosti a súčasne účastníkov auditu na mieste. Preskúmanie dokumentov Vedúci audítor si pred začatím auditu vyžiada sprievodnú dokumentáciu, ktorá súvisí s časťou systému manažérstva kvality, procesom, organizačnou jednotkou alebo poskytovanou službou. Dôležité je, aby audítori preskúmali zhodu dokumentácie s kritériami auditu. Pri preskúmaní dokumentácie je potrebné zohľadniť ciele a predmet auditu. Preskúmavaná dokumentácia zahŕňa dokumentované postupy, záznamy a správy z predchádzajúcich auditov. Príprava na činnosti vykonávané na mieste Vedúci audítor vypracuje na základe dostupných informácií plán auditu. Plán uľahčí vytvorenie harmonogramu a koordináciu činnosti auditu. Pred vypracovaním plánu auditu stanoví oblasť, ktorá sa bude auditovať, pričom vychádza z vypracovanej procesnej mapy organizácie. Po zvážení oblastí auditovania sa vedúci audítor dohodne s členmi audítorského tímu na postupe vykonávania auditu, t.j. pridelí jednotlivým členom audítorského tímu úlohy. Členovia audítorského tímu vypracujú potrebné pracovné dokumenty k rýchlemu priebehu vykonávania auditu, t.j. pripravia dotazník k auditu, formuláre na zaznamenávanie informácií z auditu – dôkazov, zistení a podobne. Priebeh auditu – audítorské činnosti na mieste Vedúci audítor dohodne program s majiteľom preverovaného procesu a predstaví členov audítorského tímu. Informuje účastníkov o zámere a dbá na dodržanie časového harmonogramu auditu. Počas auditu sa zhromažďujú informácie týkajúce sa cieľov, predmetu a kritérií auditu. Členovia audítorského tímu si písomne zaznamenávajú in- formácie, lebo len tie sú dôkazom auditu. Výsledky vyhodnotenia zozbieraných dôkazov sa komparujú s kritériami auditu a môžu to byť len verifikované informácie. Audítori zaznamenávajú všetky disparity, sporné body a vyjasňujú zmeny v predmete auditu s auditovanou jednotkou. Audítorský tím začína audit s predpokladom, že systém kvality je v poriadku a hľadá objektívne dôkazy zhody. Audítori sa rigorózne nepridržiavajú zamerania auditu, sledujú i ostatné činnosti. Všetky kvalitatívne a kvantitatívne informácie, záznamy a údaje týkajúce sa činnosti, založené na pozorovaní, sú objektívnym dôkazom zhody, alebo nezhody. Nezhoda je vlastne nesplnenie špecifikovanej požiadavky v systéme manažérstva kvality [7]. Audítorský tím procesom aktívnej komunikácie na mieste zbiera, získava, zhromažďuje, hodnotí a analyzuje informácie všetkého druhu, založené na objektívnych dôkazoch. Pri auditovaní v rámci komunikácie audítor aktívne prijíma informácie počúvaním, čítaním, pozeraním, mapovaním a sledovaním okolia a pritom minimálne hovorí. Zodpovedá len na položené otázky, a to presne a profesionálne. Informácie z pohovorov preverujú audítori aj z iných nezávislých zdrojov, teda od pracovníkov z iných momentálne nepreverovaných majiteľov procesov. Členovia audítorského tímu pri objasňovaní vecí dôsledne sledujú: – osoby – kompetencie, zodpovednosti, pochopenie úloh; – dokumentáciu – zhodu so štandardami a systémovými normami; – stroje, prístroje, zariadenia, technológiu; – prostredie – pracovné prostredie a podmienky pre ľudí; – meradlá – technický a funkčný stav, stav kalibrácie. Pri terapeutických úkonoch sa audítorský tím zameriava na: – včasné zahajovanie cielenej liečby; – účelnú farmakoterapiu; – uplatňovanie diferencovanej starostlivosti; – komplexnú starostlivosť; – maximálnu šetrnosť liečby; – primeranosť nákladov; – spoluprácu oddelení pri komplexnom liečebnom procese. Pri audite ošetrovateľskej starostlivosti sa audítorský tím zameriava najmä na: – kontrolovanie ošetrovateľskej dokumentácie; – zaistenie osobnej hygieny pacientov; – dostupnosť sestier v naliehavých situáciách; – pozorovanie sestier pri práci; – prevenciu úrazov a dekubitov; – dôsledné podávanie liekov podľa ordinácie lekárov; – vhodné stravovanie pacientov; – primeraný denný režim pacientov; – využívanie času sestier v prospech pacienta a nemocnice; – vhodnú komunikáciu sestier s pacientmi; – rešpektovanie odbornej spôsobilosti sestier a ich pripomienok; – dodržiavanie štandardov; – monitorovanie a hodnotenie celkovej kvality ošetrovateľskej starostlivosti. KON TAKT 3 (2015) 175–184 Výsledkom zistenia z auditu je: a) zhoda; b) nezhoda; c) daná príležitosť na zlepšenie. Všetky zistenia pri audite audítori písomne dokumentujú. Účelom auditu nie je nájsť nezhody za každú cenu, ale zistiť skutočný stav. Nezhody sú identifikované vo vzťahu ku špecifickým požiadavkám normy alebo iným súvisiacim dokumentom, podľa ktorých bol audit vykonaný. Kategorizácia nezhôd: – malé (nepodstatné), ktoré neohrozujú bezpečnosť a funkčnosť systému, môžu byť odstránené ihneď alebo budú odstránené do najbližšieho auditu; – veľké (podstatné, systémové), ktoré môžu byť významným problémom v rámci interného, alebo externého zabezpečovania kvality a teda ide o úplné vynechanie alebo zlyhanie niektorého prvku riadenia kvality. Audítori sledujú, či sa zistená nezhoda vyskytuje príliš často v spojitosti s procesom, postupom, organizačným útvarom alebo osobou. Zameriavajú pozornosť na to, či nejde o takú situáciu, ktorá bezprostredne ohrozuje kvalitu služby alebo bezpečnosť pacienta. Audítorský tím pred záverečným rozhovorom preskúma zistenia a porovná ich s cieľom auditu, odsúhlasí záver auditu, pripraví odporúčania k zisteniam a prediskutuje potrebu následného auditu. Záverečný rozhovor vedie vedúci audítor, ktorý prezentuje zistenia a závery auditu tak, aby boli všetkým zainteresovaným zrozumiteľné. Vedúci auditovaného úseku svojim podpisom potvrdzuje, že bol oboznámený so všetkými zaznamenanými výsledkami auditu. Sám sa rozhodne, či k tomu pripojí aj svoje stanovisko. Prípadné rozpory medzi audítorským tímom a auditovanými sú prekonzultované a podľa možností aj vyriešené. Vedúci audítor oboznámi auditovaných o zisteniach z auditu, predloží odporúčania na zlepšenie a podá informáciu, akým spôsobom bude distribuovaná správa z auditu. Informácie získané počas auditu nie je dovolené šíriť mimo audítorského tímu, používať akýmkoľvek spôsobom mimo oficiálnych nápravných opatrení vyplývajúcich zo zistených nezhôd a nie je dovolené poskytovať ich subjektom mimo organizácie. Príprava, schválenie a distribúcia správy z auditu Na základe zistení audítorského tímu vedúci audítor vypracuje do schváleného termínu po záverečnom stretnutí písomnú správu z auditu. Správa je schválená podľa programu auditu, distribuovaná príjemcovi – auditovanému pracovisku. Obsahuje cieľ a predmet auditu, kritériá auditu – posúdenie, do akej miery spĺňa auditovaný požiadavky na dosahovanie stanovených cieľov, zistenia, závery a návrhy na zlepšenie. V prípade, že boli pri audite zistené nezhody, je vedúci auditovaného útvaru povinný po prijatí správy z auditu navrhnúť nápravné opatrenia na odstránenie nezhôd a zaslať ich spolu s termínom odstránenia na formulári „Záznam o nezhode z auditu“ vedúcemu audítorovi; pre každú nezhodu zvlášť. Ak zástupca preverovaného útvaru nenavrhne bez náležitého zdôvodnenia nápravné opatrenia, rozhodne o ďalšom postupe manažér kvality. Ak preverovaný útvar v stanovenom termíne nesplní ná- 181 pravné opatrenia, prípadom sa zaoberá vedúci organizácie. Vrcholový manažment tiež určí preventívnu činnosť na odstránenie príčin nezhôd tak, aby sa zabránilo ich výskytu. Vedúci audítor v správe z auditu ďalej identifikuje referenčné dokumenty, podľa ktorých bol vykonaný audit, identifikuje členov audítorského tímu a zástupcov auditovaného útvaru. Vedúci audítor zodpovedá za komplexnosť, presnosť a úplnosť správy z auditu. Správu po prerokovaní potvrdí podpisom audítorský tím a zástupca preverovaného pracoviska. Ukončenie auditu Audit sa vlastne považuje za skončený, keď boli dokončené všetky činnosti podľa plánu auditu a bola distribuovaná správa z auditu. Dokumenty týkajúce sa auditu sa uchovajú v súlade s postupmi programu auditu a príslušnými štatutárnymi, predpisovými požiadavkami. Overenie realizácie, účinnosti a efektívnosti nápravných opatrení môže byť súčasťou následného auditu [7]. Realizácia následného auditu V prípade, že sa znovu vyskytnú nezhody, opakované sťažnosti a dôjde k výraznému zhoršeniu kvality, audítorský tím vykoná následný audit, pri ktorom súčasne preverí realizáciu nápravných opatrení, ktoré odporučil vykonať preverovanému útvaru pri predchádzajúcom audite. Diskusia Požiadavky pacientov na kvalitu poskytovania zdravotníckej starostlivosti neustále narastajú. Je v záujme spoločnosti požiadavky zohľadňovať a zabezpečiť spokojnosť klientov/pacientov so zdravotnou starostlivosťou. Tento cieľ možno naplniť takou realizáciou každodennej práce zdravotníckeho personálu, ktorá bude vychádzať z najnovších vedeckých poznatkov, bude mať svoje normy, kritériá pre hodnotenia kvality a bude primerane akceptovaná v systéme zdravotnej starostlivosti. Kvalita práce všetkých pracovníkov bude prvoradým činiteľom hodnotenia každého zdravotníckeho zariadenia. Pre zabezpečovanie kvality je základom udržiavanie a trvalé zlepšovanie vytvoreného systému manažérstva kvality. Aj keď pri trvalom zlepšovaní systému manažérstva kvality absentujú dostatočné finančné prostriedky, domnievame sa, že k realizácii politiky a cieľov kvality budú pracovníci zdravotníckeho zariadenia pristupovať cieľavedome, zodpovedne, vedomí si toho, že ide prioritne o spokojnosť pacientov/klientov. Prostriedkom pre dosiahnutie a neustále zlepšovanie kvality zdravotnej starostlivosti je systém manažérstva kvality, ktorého problematiku sme v stručnosti priblížili. Nástrojom na preverovanie funkčnosti systému manažérstva kvality sú audity kvality. V rámci procesu auditu kvality je možné aplikovať aj cyklický model Plan-Do-Check-Act (PDCA). Prostredníctvom aplikovanej metodiky je možné Plan: Stanoviť ciele a procesy nevyhnutné na dosiahnutie výsledkov v súlade s požiadavkami zákazní- 182 KON TAKT 3 (2015) 175–184 kov/pacientov a politiky organizácie. Do: Implementovať požadované procesy. Check: monitorovať a merať procesy, kontrolovať výsledky so stanovenými požiadavkami a podať správu o zistených výsledkoch. act: prijať na základe výsledkov opatrenia pre neustále zlepšovanie výkonnosti procesov. Hlavným cieľom uplatnenia tejto metodiky je vytváranie, budovanie, monitorovanie a neustále zlepšovanie procesov v rámci organizácie. Cyklický model PDCA, ktorý je základným pilierom manažmentu kvality, sa uplatňuje aj pri procesoch popisujúcich starostlivosť o pacientov [20]. Demingov model je celosvetovo uznávaný, čo potvrdzuje jeho uplatniteľnosť v zahraničí pri trvalom zlepšovaní kvality zdravotníckeho zariadenia [21]. Využitím vedeckých metód modelovania, optimalizačného nástroja a softvérového nástroja ARIS bol vytvorený model procesu interného auditu v zdravotníckom zariadení bez redundancií. Optimalizáciou sme dosiahli napríklad elimináciu procesu hodnotenia audítorov a vedúcich audítorských tímov, ktorý pozostáva z viacerých činností (určenie osobných vlastností, vedomostí a zručností, potrebných na splnenie potrieb programu auditu; určenie kritérií hodnotenia; výber vhodnej metódy hodnotenia; realizácia hodnotenia). Eliminované boli tiež činnosti týkajúce sa výberu pracovného jazyka a jazyka správy z auditu, logistických opatrení a otázky dôvernosti. Model interného auditu bol po optimalizácii navrhnutý tak, aby bolo možné komplexný proces logicky rozdeliť na 3 samostatné procesy: 1. Proces prípravy interného auditu. 2. Proces priebehu interného auditu. 3. Proces vyhodnotenia interného auditu. Výhodou tohto rozdelenia je väčšia prehľadnosť a čitateľnosť. Ďalšou výhodou je využitie procesov prípravy a vyhodnotenia interného auditu v ľubovoľnej organizácii, pričom proces priebehu interného auditu môže byť variabilný. Model procesu interného auditu môže zdravotníckemu zariadeniu pomôcť eliminovať nadbytočné kroky a činnosti pri nariadení auditu. Okrem dodržania jednotlivých úloh a činností v procese auditu sa však organizácie a audítori dopúšťajú viacerých chýb, na ktoré je potrebné poukázať: – formalizmus (audity z povinnosti, audity robené „za stolom“ a pod.), hranie sa na audítorov či ich robenie iba pre certifikáciu ubíja manažérsky systém a napácha viac zla než osohu; – nedocenenie významu auditov zo strany vrcholového manažmentu (delegovanie právomoci a zodpovednosti za systém kvality na nižšie organizačné zložky); – byrokracia pri auditoch a nápravných činnostiach (prehnaný rozsah a obsah dokumentácie k auditom); – komplikované postupy (zložitý spôsob vykonávania auditov, ktorý znechucuje audítorov i preverovaných); – nedostatočná motivácia audítorov (audit ako „nepríjemná“ povinnosť, slabá finančná motivácia audítorov); – nerovnaké kritériá pri auditoch zameraných na prvok Zodpovednosť manažmentu (strach zo zistení nezhôd u šéfov); – sankcionovanie za zistenia (nepochopenie princípu trvalého zlepšovania manažérmi – audit ako podnet k sankciám vedie k schéme „trest → strach → klamstvo“); – nedostatočné plánovanie (neúplné plány auditov, ktoré neobsiahnu všetky pracoviská); – absencia dôrazu na účinnosť nápravnej činnosti (učenie sa na vlastných chybách, opakovanie tých istých zistení); – benevolencia vrcholového manažmentu (prekladanie termínov plnenia nápravných opatrení z titulu nedostatočnej pracovnej disciplíny manažérov); – nedostatočné zistenia (absencia zistení nezhôd, ktorej príčinou je hrozba zistení pri audite na pracovisku – falošné kamarátstvo v organizácii, firme, podniku); – prísne dodržiavanie plánu („klapky na očiach“ pri iných prvkoch alebo manažérskych systémoch iba preto, lebo ich audítori nemali v pláne previerky); – nedostatočná príprava audítorov (chýbajú tréningy najmä v asertivite a v psychologických aspektoch auditu); – vytváranie bariér medzi útvarmi (zistenia z auditu sú zdrojom klebiet a výsmechu adresovanom preverovanému); – postupný zánik auditov (strata záujmu vrcholového manažmentu vedie k poklesu účinnosti auditov); – nedostatočný dôraz na prevenciu (nezhoda zatiaľ nemala negatívny dopad, preto ju bagatelizujeme). Na rozdiel od kontrolných auditov, zameraných na preverenie podozrenia z nezákonného hospodárenia firiem, výsledkom interného auditu nesmú byť sankcie osôb. Kvalita zdravotnej starostlivosti je dynamický, mnohorozmerný proces. Vo svete je veľký záujem o kvalitu a jej rozvíjanie. Globalizácia spôsobila, že žiadna krajina si nemôže dovoliť byť ku kvalite ľahostajná. Bez pochopenia základných princípov a filozofie kvality, bez radikálnej prestavby myslenia nie je možné túto úlohu v našich zdravotníckych zariadeniach zvládnuť. Z pozície manažéra kvality je nutné presadzovať u vrcholového manažmentu zdravotníckeho zariadenia, aby sa výsledkami zistenými výskumom zaoberal a v praxi sa aplikovali poznatky zistené výskumom. Vedenie musí výrazne presadzovať vzdelávacie aktivity pracovníkov zdravotníckeho zariadenia v oblasti systému manažérstva kvality a auditov s cieľom prehĺbenia ich vedomostnej úrovne a správnej aplikácie v praxi prostredníctvom odborných seminárov, školení a porád. Využívať pracovné stretnutia pracovníkov zdravotníckeho zariadenia na zvýšenie miery informovanosti o auditoch s poukázaním na závažnosť ich vykonávania a prospešnosť pre organizáciu. Je nutné venovať stálu pozornosť zvyšovaniu kvalifikačného a odborného rastu ako aj pracovných zručností pracovníkov primerane požiadavkám na nielen ich súčasný, ale aj perspektívne potrebný výkon. Vo väčšom rozsahu zapájať pracovníkov zdravotníckeho zariadenia do príprav auditu a jeho vykonania, aby svojimi dopytmi a komunikáciou s audítormi boli nápomocní k objasneniu stavu, prípadne nejasností priamo na mieste auditu a získali by aj znalosti o nezhodách/odchýlkach s požiadavkami systému manažérstva kvality. Vypracovať motivačné možnosti a druhy, ktoré by bolo možné v praxi využiť pre podnecovanie pracovníkov zdravotníckeho zariadenia k zvýšeniu kvality poskytovaných zdravotníckych služieb. Od vedenia sa vyžaduje stanoviť kritériá na meranie podielu individuálnych pracovníkov a celého tímu, akým partici- KON TAKT 3 (2015) 175–184 pujú na tvorbe kvality, pričom treba vychádzať z výsledkov auditov, ktoré sú jedným z meradiel kvality. Zacieliť pozornosť vedenia organizácie na faktory, ktoré podľa výsledkov výskumu by v najväčšom rozsahu prispeli k zvýšeniu kvality ošetrovateľskej starostlivosti a naplnili by aj očakávania pacientov na dosiahnutie ich spokojnosti. Najväčšiu pozornosť si vyžadujú tieto faktory: zvýšenie znalosti sestier v ovládaní informačných technológií, zabezpečenie dostatku liekov a špeciálneho materiálu na oddeleniach, lepšie finančné ohodnotenie sestier, kvalitatívne lepšia materiálno-technická vybavenosť, kvalitnejšie stravovanie pacientov a lepšia informovanosť o postupe liečby ochorenia. Vytvoriť vrcholovým manažmentom organizácie dostatočný priestor na diskusiu pracovníkov zdravotníckeho zariadenia o takých profesionálnych problémoch, ktoré sú z hľadiska kvality zdravotníckej starostlivosti dôležité. Záver Za účelom dosahovanie kvality poskytovaných služieb má systematická kontrola poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti strategické postavenie v zdravotníctve. Dosiahnuť vysokú úroveň kvality služieb v zdravotníctve si vyžaduje implementovať trvalý systém riadenia a kontroly kvality, vrátane auditnej činnosti [22]. Vedecká stať komparuje definície auditu. Uplatnením vedeckých metód procesného riadenia, modelovania a optimalizácie sme navrhli model interného auditu v zdravotníckom zariadení, čím sme naplnili hlavný cieľ. Pri modelovaní bol využitý modelovací nástroj ARIS Expres a EPC, t.j. modelovací jazyk používaný pri zostavovaní procesných diagramov. Dekompozíciou procesov a ich zakreslením je možné hlbšie spoznať fungovanie procesov, postupnosť krokov, vrátane alternatívnych ciest prechodu procesom, identifikovať problémové okruhy, medzery, nedostatky a toky. Z hĺbkovej analýzy jednotlivých procesov auditu sme v agregovanej podobe navrhli model, ktorý je segmentovaný do troch oblastí: proces prípravy, proces priebehu a proces vyhodnotenie interného auditu. Vedecká stať poukazuje aj na možné chyby, ktoré sa môžu vyskytnúť pri internom audite. Model procesu interného auditu dokáže zdravotníckemu zariadeniu pomôcť eliminovať nadbytočné kroky a činnosti pri nariadení auditu, čo v konečnom dôsledku má pozitívny vplyv na kvalitu poskytovaných služieb i na konkurencieschopnosť zdravotníckych zariadení. Konflikt záujmov Autori prehlasujú, že si nie sú vedomí žiadneho konfliktu záujmu týkajúceho sa uvedeného príspevku. Poďakovanie Výskum a príspevok bol podporený Vedeckou agentúrou Slovenskej republiky – VEGA prostredníctvom finančnej podpory projektu č. 1/0336/14 na Ekonomickej univerzite v Bratislave. 183 L I T ER ATÚR A [1] Lee TA. The nature, scope and qualities of auditing. London: Carlsberg and Hope; 1984. [2] Silvoso JA. Report of the Committee on Basic Auditing Concepts. The Accounting Review 1972; Supplement k číslu 47:15–74. [3] Arens AA, Elder R, Beasley M. Auditing and Assurance Services. New Jersey; 2003. [4] NR SR. Zákon č. 540/2007 Z. z., o audítoroch, audite a dohľade nad výkonom auditu a o zmene a doplnení zákona č. 431/2002 Z. z., o účtovníctve v znení neskorších predpisov. [5] Kareš L. Audítorstvo. Bratislava: Iura edition; 2010. [6] Farkašová D et al. Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Vydavateľstvo Osveta; 2001. [7] Emark. Školenie interných audítorov pre vykonávanie interných auditov podľa normy ISO 9001:2000. [8] Mateides A, Ďaďo J. Služby. Bratislava: Epos; 2002. [9] Gubová, K. Dynamické zmeny v rozvoji kvality a ich vplyv na nehmotné aktíva. In: EDAMBA 2013 – proceedings of the international scientific conference for doctoral students and young researchers: 14th November 2013. Bratislava: Publishing House Ekonóm; 2013. [10] Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (§ 47, ods. 3, písm. b). [11] Derňarová Ľ, Andraščíková Š, Žultáková S, Vasiliková M. Kvalitná ošetrovateľská starostlivosť – výzva, alebo nedosiahnuteľná méta? Molisa 5: medicínskoošetrovateľské listy Šariša. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníctva; 2008. [12] Tsai A et al. EPC Workflow Model to WIFA Model Conversion. In: 2006 IEEE International Conference on Systems, Man, and Cybernetics. Taiwan: Taipei; 2006, pp. 2758–63. [13] Lankhorst M. Enterprise Architecture at Work: Modelling, Communication, and Analysis. Springer; 2005, p. 35. [14] Tutte WT. Graph Theory, Cambridge University Press; 2001, p. 30. [15] Bader DA, Cong G. Fast shared-memory algorithms for computing the minimum spanning forest of sparse graphs. Journal of Parallel and Distributed Computing 2006;66(11):1366–78. doi:10.1016/j.jpdc.2006.06.001. [16] Dreyer DR, Overton ML. Two Heuristics for the Steiner Tree Problem. J Global Opt 1998;13:95–106. [17] Sandstrom K, Norstrom C. Managing complex temporal requirements in real-time control systems. Engineering of Computer-Based Systems, 2002. Proceedings. Ninth Annual IEEE International Conference and Workshop; 2002, pp. 103–9. [18] Kolban N. Kolban’s Book on IBM Business Process Management. IBM; June 2013 Edition. [19] Jacob C. Illustrating Evolutionary Computation with Mathematica. San Francisco, CA: Morgan Kaufmann; 2001. [20] Zimnicki KM. Preoperative Teaching and Stoma Marking in an Inpatient Population: A Quality Improvement Process Using a FOCUS-Plan-DoCheck-Act Model. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing 2015;42(2):165–9. doi: 10.1097/ WON.0000000000000111. 184 KON TAKT 3 (2015) 175–184 [21] Wang LR, Wang Y, Lou Y, Li Y, Zhang XQ. The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality. Springerplus 2013;2(1):141. doi: 10.1186/2193-1801-2-141. [22] Kollárová B, Požonská M, Derňárová Ľ. Audit ošetrovateľskej dokumentácie ako súčasť hodnotenia kvality zdravotníckych služieb. Molisa 5: medicínskoošetrovateľské listy Šariša. Prešov: Prešovská univerzita, Fakulta zdravotníctva; 2008.