Medycyna Pracy 2008;59(6):467 – 475 © Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi http://medpr.imp.lodz.pl PRACA ORYGINALNA Izabela Rydlewska-Liszkowska1 Wojciech Hanke2 Wojciech Sobala2 Janusz Kazimierczak3 EWALUACJA KOSZTÓW I EFEKTÓW PROGRAMU WCZESNEGO WYKRYWANIA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO COST-BENEFIT ANALYSIS OF THE PROGRAM ON EARLY DETECTION OF PULMONARY DISEASES Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź Zakład Polityki Zdrowotnej 2 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź Zakład Epidemiologii Środowiskowej 3 Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji, Łódź Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej 1 Streszczenie Wstęp: Celem podjętej analizy była ocena efektywności ekonomicznej programu badań ukierunkowanych na wczesne wykrywanie chorób płuc na podstawie analizy kosztów i efektów programu. Sformułowany cel jest zgodny z ogólnoeuropejską tendencją tworzenia zasobów informacji dla zarządzania zasobami publicznymi. Materiał i metody: Populację objętą badaniem, tj. ponad 14 000 osób, podzielono na 3 grupy wiekowe. Pacjenci pochodzili z 11 powiatów województwa łódzkiego. Program badań ukierunkowany na wykrywanie chorób płuc zrealizowano w ramach następujących etapów: pierwszych wizyt specjalistycznych, badań radiologicznych, drugich wizyt specjalistycznych. Porównano koszty i efekty programu za pomocą wskaźnika koszt/efekt oraz wskaźników inkrementalnych. Wyniki: Wyniki ewaluacji sformułowano w następujących obszarach: koszty programu wg grup wiekowych pacjentów oraz wg grup z podejrzeniami chorób, skuteczność programu, koszty 1 podejrzenia wg grup pacjentów i inkrementalne wskaźniki programu. Omówienie i wnioski: Ewaluacja ekonomiczna prowadzona ex post służy opracowaniu scenariuszy decyzyjnych. Stosując analizę wrażliwości, można określić różnice w wynikach w zależności od przyjętych założeń. W przeprowadzonej analizie określono parametry, które mogą być przydatne w opracowaniu scenariuszy badań wczesnego wykrywania chorób. Med. Pr. 2008;59(6):467–475 Słowa kluczowe: ewaluacja ekonomiczna, wczesne wykrywanie chorób, efektywność ekonomiczna Abstract Background: Economic evaluation of costs and effectiveness of the program aimed at early detection of lung diseases was the subject of the study. The scope of the study is related to the European tendency of creating information resources for public resources management. Material and Methods: The study covered more than 14 000 people divided into three age groups, living in 11 localities in the Łódź region. The program aimed at lung diseases detection was conducted in three steps: first specialist examinations, X-ray examinations, second specialist examinations. Costs and effectiveness of the program were compared by cost/effectiveness and incremental ratios. Results: The results of the study were formulated in the following areas: costs of the program by age groups and groups with suspected diseases, effects of the program, costs per one detected case and incremental ratios. Discussion and Conclusions: The results of the study show that economic evaluation conducted from ex post perspective could be useful in building decision scenarios. Sensitivity analysis allows for investigating how different assumptions of variables influence the study results. Variables useful for the scenarios of early lung diseases detection programs were identified for further studies. Med. Pr. 2008;59(6):467–475 Key words: economic evaluation, early detection of diseases, economic effectiveness Adres autorów: Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Zakład Polityki Zdrowotnej, św. Teresy 8, 91-348 Łódź, e-mail: iza_ez@imp.lodz.pl Nadesłano: 12 listopada 2008 Zatwierdzono: 24 listopada 2008 WSTĘP Celem podjętego badania była ocena efektywności ekonomicznej programu badań ukierunkowanych na wczesne wykrywanie chorób płuc na podstawie analizy * Praca wykonana w ramach projektu IMP 8.2 pt. „Ewaluacja ekonomiczna kosztów i efektów badań przesiewowych ukierunkowanych na wykrywanie chorób układu oddechowego na przykładzie pacjentów Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi”, 2008 r. Kierownik projektu: dr n. ekon. I. Rydlewska-Liszkowska. kosztów i efektów programu obejmującego pacjentów Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi podzielonych na trzy grupy wiekowe,. Sformułowany cel projektu nawiązuje do ogólnoeuropejskiego kierunku tworzenia zasobów informacji przydatnych w zarządzaniu publicznymi środkami finansowymi. Intencją autorów było także wskazanie możliwości 468 I. Rydlewska-Liszkowska i wsp. wykorzystania ewaluacji ekonomicznej w procesach decyzyjnych ukierunkowanych na efektywne zarządzanie zasobami (1). Wykorzystanie ograniczonych zasobów publicznych wymaga selekcji podejmowanych działań i wyboru priorytetów w ochronie zdrowia. Jednym z kryteriów oceny i wyboru działań jest kryterium efektywności (2). Mierniki efektywności pozwalają określić, czy ochrona zdrowia populacji prowadzona jest w taki sposób, że ponoszone na nią środki finansowe pozwalają na uzyskanie jak najlepszych efektów. Efektywność związana jest z relacją między kosztami (w postaci pracy, inwestycji, wyposażenia) a efektami, które mogą być rozumiane jako pośrednie (liczba leczonych, czas oczekiwania itd.) lub bezpośrednie (liczba uratowanych istnień, dodane lata życia (life years gained — LYG), dodane lata życia skorygowane jakością (quality-adjusted life years — QALYs)). Zgodnie z kryterium efektywności społecznoekonomicznej dokonany wybór ze społecznego punktu widzenia powinien zapewnić maksymalizację efektów zdrowotnych przy danych nakładach przeznaczonych na ochronę zdrowia (3). Zasadność podejmowania programów zdrowotnych ukierunkowanych na wczesne wykrywanie chorób płuc powinna zostać określona według dwóch podstawowych kryteriów: kryterium skuteczności mierzonej liczbą wykrytych przypadków choroby i efektywności kosztowej (4). Miernikiem efektywności kosztowej jest koszt poniesiony na program w przeliczeniu na 1 wykryty przypadek chorobowy (tab. 1). Analiza wyników ewaluacji społeczno-ekonomicznej programu i dotycząca ich dyskusja powinny doprowadzić do decyzji o kontynuowaniu lub zaprzestaniu badań przesiewowych. Gdy realizacja programu przekracza możliwości finansowe lub nie daje oczekiwanych efektów, poszukuje się alternatywnych sposobów jego realizacji. Z tego też powodu wskazana jest analiza społeczno-ekonomiczna (koszt/efekt, koszt/ korzyść, koszt/użyteczność) dla różnych wariantów realizacyjnych. Działania profilaktyczne odgrywają szczególną rolę w wykrywaniu gruźlicy w fazie utajonej, która może przerodzić się w fazę jawną. Jednym ze środowisk szczególnie narażonych na rozprzestrzenianie się choroby jest środowisko pracy. Szacuje się, że u 5–10% osób z utajoną fazą choroby przejdzie ona w fazę objawową powodującą dalsze zakażenia. Według piśmiennictwa u połowy z tych osób może to nastąpić w ciągu 2 lat. Leczenie choroby we wczesnej fazie może zapobiec jej rozwojowi nawet u 90% osób (5). Nr 6 Koszt wykrycia i leczenia jednego przypadku gruźlicy w ramach programu badań przesiewowych, wykorzystującego badania radiologiczne, w Kanadzie w latach 1996–1997, wyniósł 31 418 $. W przypadku diagnozy według innej metody i leczenia koszt wyniósł 11 090 $. Oznacza to, że koszt inkrementalny badań przesiewowych wyniósł 20 328 $ w przeliczeniu na jeden przypadek czynnej gruźlicy (6). Wyniki analiz efektywności ekonomicznej alternatywnych metod badań przesiewowych (TST, Sputum TB culture, Sputum TB PCR, badania serologiczne, in vitro tests of CMI) wskazują na różnice w kosztach wykrycia jednego przypadku. Wahają się one w granicach 6757–17 284 $. Wyniki ewaluacji ekonomicznej zależą od szeregu czynników, m.in. takich jak skuteczność stosowanych metod diagnostycznych (7). Może to stanowić przyczynę wysokich kosztów wykrycia jednego przypadku. W takich sytuacjach można rozważyć alternatywne metody prowadzenia programów lub łączenie różnych metod w ramach jednego programu, np. badań radiologicznych i testów TST. Przykładem może być rozwiązanie zastosowane w Kanadzie, dla którego koszt inkrementalny w przeliczeniu na jeden uniknięty przypadek czynnej gruźlicy, który wynikał z porównania alternatywnych programów badań przesiewowych, wyniósł 39 409 $. Inne przykłady analiz dotyczą masowych programów badań przesiewowych przy użyciu tomografii komputerowej w Stanach Zjednoczonych AP.(8) Wyniki wskazały, że coroczne badania tomografem przynoszą niewspółmierne ograniczone efekty w postaci uratowanych istnień ludzkich w relacji do ponoszonych na nie kosztów. Chodzi tu nie tylko o efekty ekonomiczne, ale uboczne efekty zdrowotne badań. Obliczono, że efektywność kosztowa jednego dodanego roku życia skorygowanego jakością (QALY) w wyniku badań przesiewowych ukierunkowanych na wykrywanie nowotworów płuc wyniosła 116 300 $. Efektywność kosztowa w grupie osób, które porzuciły nałóg palenia tuż przed rozpoczęciem badań przesiewowych wyniosła 558 600 $. W wyniku pogłębionych analiz stwierdzono, że badania przesiewowe powinny obejmować osoby w wieku 55–65 lat. Korzyści w kategoriach efektywności kosztowej pojawiają się dopiero w 3. roku realizacji programu. Kolejny przykład analizy koszt/efekt dotyczy osób w wieku starszym, przebywających w domach opieki długoterminowej (9). Przeprowadzona została analiza koszt/efekt w celu porównania dwóch metod kontroli gruźlicy na szczeblu instytucjonalnym: badania przesiewowe połączone z próbą tuberkulinową Nr 6 Ewaluacja kosztów i efektów wczesnego wykrywania chorób 469 Tabela 1. Perspektywy ujęcia kosztów w ewaluacji ekonomicznej Table 1. Expected inclusion of costs in the economic evaluation Ujęcie — poziom ewaluacji Perspective — evaluation level Typy kosztów Kinds of costs Ujęcie społeczne / Social perspective koszty bezpośrednie finansowane ze środków publicznych (usługi społeczne, zasiłki, edukacja) / direct costs covered from public resources (social services, allowances, education) koszty bezpośrednie publicznie finansowanego systemu opieki zdrowotnej (koszty medyczne, koszty stałe, koszty opieki środowiskowej, koszty opieki w domach opieki społecznej) / direct costs of the public health care system (costs of medical care, permanent fundings, costs of the community care, costs of care provided by social welfare homes) bezpośrednie koszty pacjentów (współpłacenie, wydatki z kieszeni pacjenta, koszty przejazdów, składki i zasiłki związane z prywatnym ubezpieczycielem, świadczenia pieniężne) / direct costs born by patients (copayment, costs paid out of patients’ own pocket, costs of transportation, private insurance fees and allowances, benefits) koszty pacjentów związane z utraconym czasem (pozostałe koszty przejazdów, koszty utraconego czasu wolnego) / costs born by patients due to the lost time (other transportation costs, costs of the lost leasure time) koszty produktywności (utracona produktywność, koszty pracodawców związane z przyjęciem i szkoleniem nowych pracowników, koszty pracodawcy w związku z opłacaniem składki prywatnego ubezpieczenia) / productivity costs (lost productivity, costs of engagement and training of new employees and costs of private insurance fees incurred by employers) Poziom płatników publicznych / Public payers koszty bezpośrednie finansowane ze środków publicznych (usługi społeczne, zasiłki, edukacja) / direct costs covered from public resources (social services, allowances, education) koszty bezpośrednie publicznie finansowanego systemu opieki zdrowotnej (koszty medyczne, koszty stałe, koszty opieki środowiskowej, koszty opieki w domach opieki społecznej) / direct costs of the public health care system (costs of medical care, permanent fundings, costs of the community care, costs of care provided by social welfare homes) bezpośrednie koszty pacjentów (współpłacenie, wydatki z kieszeni pacjenta, koszty przejazdów, składki i zasiłki związane z prywatnym ubezpieczycielem, świadczenia pieniężne) / direct costs born by patients (copayment, costs paid out of patients’ own pocket, costs of transportation, private insurance fees and allowances, benefits) Poziom systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych / Health care system funded from public resources koszty bezpośrednie finansowane ze środków publicznych (usługi społeczne, zasiłki, edukacja) / direct costs covered from public resources ( social, services, allowances, education) koszty bezpośrednie publicznie finansowanego systemu opieki zdrowotnej (koszty medyczne, koszty stałe, koszty opieki środowiskowej, koszty opieki w domach opieki społecznej) / direct costs of the public health care system (costs of medical care, permanent funding, costs of the community care, costs of care provided by social welfare homes) bezpośrednie koszty pacjentów (współpłacenie, wydatki z kieszeni pacjenta, koszty przejazdów, składki i zasiłki związane z prywatnym ubezpieczycielem, świadczenia pieniężne) / direct costs born by patients (copayment, costs paid out of patients’ own pocket, costs of transportation, private insurance fees and allowances, benefits) koszty pacjentów związane z utraconym czasem (pozostałe koszty przejazdów, koszty utraconego czasu wolnego) / costs born by patients due to the lost time (other transportation costs, costs of the lost leasure time) Na podstawie: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Guidelines for the economic evaluation of health technologies. Wyd. 3. Agency for Drugs and Technologies in Health, Ottawa 2006 / 3rd edition. Agency for Drugs and Technologies in Health, Ottawa 2006. i chemoprofilaktyką dla osób o zwiększonym ryzyku zachorowania oraz program leczenia wykrytych przypadków. Miernikiem przyjętym w analizie był 1 QALY. Koszty zostały skalkulowane jako różnica między kosztami świadczeń zdrowotnych w sytuacji wprowadzenia programu badań przesiewowych a kosztami w przypadku wykrywania choroby w stadium objawowym (bez badań przesiewowych). Koszt inkrementalny w przeliczeniu na 1 dodany rok życia (LYG) wyniósł 3437 $ i 2746 $ w przeliczeniu na 1 QALY oraz 3822 $ w przeliczeniu na jeden uniknięty przypadek zachorowania i 9555 $ w przeliczeniu na jeden zgon spowodowany gruźlicą. Uzyskane wyniki mogą jednak ulec istotnej zmianie wraz ze zmianą założeń analizy w ramach analizy wrażliwości. Uzyskane wyniki wskazały, że badania przesiewowe przynoszą lepsze rezultaty w kontekście analizy typu koszt/efekt. Kolejnym przykładem analizy koszt/efekt jest badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie imigrantów (10). Badania przesiewowe były ukierunkowane na wykrycie przypadków czynnej gruźlicy oraz przypadków choroby w fazie utajonej, u których terapia może zapobiec rozwojowi choroby. W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdzono, że badanie przesiewowe ma wysoką efektywność ekonomiczną przy założeniu zaangażowania wszystkich płatników społecznych. Koszty w przeliczeniu na 1 QALY wyniosły od 7 000 do 72 000 $ US, w zależności od przyjętego scenariusza. Analiza wrażliwości uwzględniała zmiany udziału czynnych przypadków chorobowych oraz fazę 470 I. Rydlewska-Liszkowska i wsp. choroby. Koszt w przeliczeniu na jeden uniknięty przypadek choroby wynosił 12 000–72 000 $ (11). Badania przesiewowe wykorzystywane są także w wykrywaniu nowotworów płuc (12). Jeden z raportów dotyczących analiz koszt/efekt badań przesiewowych ukierunkowanych na wykrywanie nowotworów płuc zawiera przegląd stosowanych metod i omówienie uzyskanych wyników. Większość przeprowadzonych analiz była inkrementalnymi analizami koszt/ /efekt, w wyniku których przedstawiano inkrementalny koszt jednego dodanego roku życia. Koszt inkrementalny w przeliczeniu na 1 LYG wynosił 9500–90 022 $ US, a w przeliczeniu na 1 QALY — 19 500–2 322 700 $ US. Autorzy niektórych badań w oparciu o ich wyniki twierdzą, że badania przesiewowe z zastosowaniem tomografii w wykrywaniu nowotworu płuc mogą być kosztowo efektywne. Uważa się jednak, że efektywność badań przesiewowych nie jest wystarczająco potwierdzona w skali badań masowych. Przeprowadzone analizy potwierdzają tę tezę. Wiele kwestii związanych z pomiarem efektywności badań przesiewowych w wykrywaniu nowotworów płuc pozostaje nierozwiązanych (13). Jeśli zgromadzone dowody (fakty) nie potwierdzają korzyści zdrowotnych w ujęciu ilościowym i jakościowym życia i ponoszone są dodatkowe koszty netto, wówczas jest wysoce prawdopodobne, że program okaże się kosztowo nieefektywny (14,15). MATERIAŁ I METODY Populację objętą badaniem, w liczbie ponad 14 000 osób, podzielono na 3 grupy wiekowe: między 18. a 40. rokiem życia, między 40. a 64. rokiem życia oraz powyżej 65. roku życia. Pacjenci pochodzili z 11 powiatów województwa łódzkiego — bełchatowskiego, łaskiego, łęczyckiego, łowickiego, pabianickiego, pajęczańskiego, poddębickiego, sieradzkiego, tomaszowskiego, wieluńskiego i zduńskowolskiego. Scharakteryzowano ich według wieku, narażenia zawodowego (na azbest, sadze, smoły, spaliny, inne czynniki występujące w przemyśle gumowym) i jednostek chorobowych (16,17). Program badań ukierunkowany na wykrywanie chorób płuc podzielono na kilka etapów. W czasie 1. wizyty specjalistycznej przeprowadzano badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta i w uzasadnionych przypadkach wystawiano skierowanie na badanie radiologiczne klatki piersiowej. Pacjent był wyłączany z programu, jeśli nie stwierdzono podstaw do zlecenia badania, a także jeśli wynik badania radiologicznego nie potwierdzał wstępnego podejrzenia. Wśród pacjentów, którym Nr 6 zlecono badanie radiologiczne klatki piersiowej wyłoniły się 3 grupy — pierwsza grupa to pacjenci, którzy po uzyskaniu skierowania na badanie rtg. więcej nie zgłosili się do lekarza na 2. wizytę z wynikiem badania i automatycznie nie brali dalej udziału w programie; druga grupa to pacjenci, którzy zgłosili się z wynikiem badania rtg. Wśród nich znajdowały się osoby, u których lekarz podczas drugiej wizyty specjalistycznej potwierdzał wcześniejsze podejrzenie, i osoby, u których podejrzenia nie potwierdzono i zostały wyłączone z programu. Do dalszego etapu programu kwalifikowano pacjentów, u których badanie diagnostyczne potwierdzało podejrzenie kliniczne. Świadczenia zdrowotne w ramach programu udzielane były w publicznych i niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej. Program badań objęty analizą ekonomiczną został przeprowadzony w 2005 r. i w całości sfinansowany przez Urząd Marszałkowski w Łodzi. Koszty programu badań przesiewowych zostały przeanalizowane z perspektywy płatnika publicznego. Uwzględniały one następujące elementy: ▪▪ koszty 1. wizyty specjalistycznej, ▪▪ koszty 2. wizyty specjalistycznej, ▪▪ koszty badań radiologicznych. Z uwagi na przyjęte założenia badawcze pominięte zostały koszty ponoszone przez system ubezpieczeń zdrowotnych, szeroko rozumiane koszty utraconej produktywności, koszty indywidualne ochrony zdrowia, koszty społeczne. Stanowią one element ewentualnych przyszłych prac analitycznych. W ramach analizy zostały porównane koszty i efekty programu za pomocą wskaźnika koszt/efekt (cost/ /effectiveness ratio — CER) oraz wskaźników inkrementalnych (incremental cost/effectiveness ratio — ICER). Pierwszy z wymienionych wskaźników pokazuje koszt programu w przeliczeniu na jednostkowy efekt, tj. jedno podejrzenie choroby. Drugi z nich ma charakter porównawczy i pokazuje efektywność programu w trzech grupach wiekowych. Efekty programu (skuteczność programu) zmierzono liczbą podejrzeń nowotworu płuc, gruźlicy płuc, astmy, rozedmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) i przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO). W przyjętej formule obliczeniowej ICER wynik ujemny oznacza uzyskanie oszczędności w kosztach, zaś wynik dodatni dodatkowe koszty w przeliczeniu na jednostkę efektu. Im większa wartość relacji, tym mniejsza efektywność kosztowa programu. Ze względu na roczny okres trwania programu badań przesiewowych w analizie nie zastosowano procedury dyskontowania nakładów i efektów. Nr 6 Ewaluacja kosztów i efektów wczesnego wykrywania chorób WYNIKI Wyniki ewaluacji badań wczesnego wykrywania chorób płuc odnoszą się do: ▪▪ kosztów programu i ich alokacji między wybrane grupy wiekowe pacjentów oraz grupy z podejrzeniami 6 chorób, ▪▪ skuteczności programu mierzoną liczbą podejrzeń, ▪▪ kosztów jednego podejrzenia w poszczególnych grupach pacjentów (CER), ▪▪ inkrementalnych kosztów i efektów programu (ICER). W wyniku przeprowadzonych badań wczesnego wykrywania chorób płuc określono 2824 podejrzeń. Tabela 2. Badana populacja według powiatów Table 2. Population under study by counties Lp. Item no. Powiat County Osoby, które nie Osoby biorące udział zgłosiły się na 2. wizytę w badaniu Persons who failed to Persons participating in report to the second the study specialist examinations n 1 bełchatowski 2 łaski 3 [%] n [%] 826 5,6 482 58,3 1 021 6,9 640 62,7 łęczycki 906 6,1 783 86,4 4 łowicki 1 353 9,1 660 48,8 5 pabianicki 1 413 9,5 912 64,5 6 pajęczański 385 2,6 153 39,7 7 poddębicki 801 5,4 560 69,9 8 sieradzki 2 150 14,5 1 609 74,8 9 tomaszowski 1 440 9,7 1 048 72,8 10 wieluński 3 606 24,3 3 192 88,5 11 zduńskowolski 910 6,1 590 64,8 14 811 100,0 10 629 71,8 Razem / Total Spośród 14 811 pacjentów objętych programem, którzy uczestniczyli w 1. specjalistycznej wizycie lekarskiej, dalszą diagnostyką objęto 28,2% osób, tj. te osoby, które zgłosiły się na 2. wizytę specjalistyczną. Porównując ze sobą zgłaszanie się pacjentów na 2. wizytę w powiatach, stwierdzono, że kształtowało się ono na poziomie od 39,7% (p. pajęczański) do 88,5% (p. wieluński). Szczególną uwagę skupiono na strukturze badanych pacjentów według wieku i narażenia zawodowego (tab. 3). Najwyższy udział w kosztach ogółem programu miały koszty pierwszych wizyt specjalistycznych i badań radiologicznych (odpowiednio: 44,4% i 42,7%). Na poziomie około 13% kształtował się koszt drugich wizyt specjalistycznych (tab. 4). Wynikało to z niezgłoszenia się części pacjentów na kolejne wizyty lekarskie. 471 Tabela 3. Pacjenci objęci programem według wieku i narażenia zawodowego Table 3. Patients covered with the program by the age group and occupational exposure Wiek pacjentów [w latach] Patients’ age group [years] Praca w narażeniu zawodowym Work in occupational exposure nie no tak yes W sumie Total 18–40 2 401 73 2 474 40–64 7 460 408 7 868 4 470 183 4 653 14 331 664 14 995 > 65 Razem / Total Tabela 4. Koszty programu badań wczesnego wykrywania chorób płuc w 2005 r. Table 4. Costs of the early lung diseases detection program in 2005 Koszty Costs Elementy programu Program components Średni koszt 1 pacjenta objętego programem [zł] Average cost of one patient covered with the program [PLN] [zł] [%] Wizyty specjalistyczne 1./ Specialist examinations 1 239 964 44,4 – Wizyty specjalistyczne 2./ Specialist examinations 2. 69 872 12,9 – Badania rtg. / X-ray examinations 230 460 42,7 – W sumie / Total 540 296 100,0 36,5 Jednostkowy koszt porady specjalistycznej wynosił 16 zł, a koszt 1 badania radiologicznego — 12–20 zł w zależności od zakresu badania. Średnio na jednego zbadanego pacjenta przeznaczono 36,50 zł. Kwota ta dotyczy wszystkich pacjentów, którzy uczestniczyli w 1. wizycie specjalistycznej. Biorąc pod uwagę liczbę wszystkich stwierdzonych podejrzeń 6 chorób płuc, największy odsetek stanowiły podejrzenia PZO — ponad 40%, podejrzenia POChP — prawie 30%, oraz podejrzenia gruźlicy płuc — 15,5% wszystkich podejrzeń (tab. 5). Koszt stwierdzenia jednego podejrzenia choroby (cost/effectiveness ratio — CER) w grupie osób objętych programem badań wyniósł 191,30 zł (tab. 6). Wskaźnik CER obliczono także w podziale na 3 grupy wiekowe pacjentów — najniższą efektywnością charakteryzował się program badań w grupie poniżej 40. roku życia, zaś najwyższą w grupie powyżej 65. roku życia. W odróżnieniu od wartości marginalnych wskaźników analizy typu koszt/efekt, ilustrujących skutki rozszerzania zakresu danego konkretnego rozwiązania/ interwencji, inkrementalne wskaźniki analizy dotyczą 472 I. Rydlewska-Liszkowska i wsp. Nr 6 Tabela 5. Podejrzenia chorób stwierdzone w programie wczesnego wykrywania chorób płuc Table 5. Suspected diseases detected under the early lung diseases detection program Miejsce realizacji (powiaty) Locations of the program implementation (counties) Podejrzenie choroby Suspected diseases gruźlica płuc tuberculosis nowotwór płuc lung cancer rozedma pulmonary emphysema astma asthma PZO CB POChP COLD razem total Bełchatowski 23 32 15 6 154 40 270 Łaski 55 44 20 3 70 80 272 Łęczycki 6 5 2 1 23 15 52 Łowicki 21 28 20 92 229 158 548 Pabianicki 48 24 2 10 162 38 284 Pajęczański 10 19 2 16 78 22 147 Poddębicki 7 12 9 7 72 81 188 Sieradzki 167 39 24 0 73 86 389 Tomaszowski 14 20 17 13 83 22 169 Wieluński 55 48 13 11 174 58 359 Zduńskowolski 33 28 5 1 32 47 146 Razem / Total 439 (15,5%) 299 (10,6%) 129 (4,6%) 160 (5,7%) 1 150 (40,7%) 647 (22,9%) 2 824 (100%) PZO — przewlekłe zapalenie oskrzeli / CB — chronic bronchitis. POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc / COLD — chronic obstructive lung disease. Tabela 6. Efekty i wskaźniki analizy koszt/efekt Table 6. Effects and indicators of the cost–effect analysis Efekty programu Program outcomes Wiek badanych [w latach] Patients’ age group [years] Liczba badanych Number of persons examined liczba podejrzeń choroby number of disease suspicions średni koszt 1 pacjenta objętego programem [zł] average cost of one patient covered with the program [PLN] CER wg grup wiekowych (wartość średnia) [w latach] CER by age groups (wartość średnia) (mean value) [years] ICER grupy wiekowe age groups wartość value 18–40 2 474 310 – 191,3 18–40/40–64 173,2 40–64 7 868 1 447 – 291,3 18–40/65 105,1 4 653 1 067 – 198,5 40–64/> 65 308,8 10 342 2 824 36,5 159,2 – – > 65 W sumie / Total CER — cost/effectiveness ratio (koszt stwierdzenia jednego podejrzenia choroby). ICER — incremental cost/effectiveness ratio (wskaźnik inkrementalny). porównania alternatywnych rozwiązań/interwencji. W powyższym zestawieniu przedstawiono także wartości inkrementalnych wskaźników koszt/efekt, które zostały obliczone na podstawie danych demograficznych (grupy wiekowe) oraz liczby podejrzeń dla wszystkich jednostek chorobowych łącznie. W związku z tym porównana została skuteczność programu (efekty) między grupami wiekowymi pacjentów objętych badaniami wczesnego wykrywania chorób układu oddechowego. Określenie wskaźników efektywności ekonomicznej programu dla poszczególnych grup wiekowych nie stanowi jednakże wystarczającej podstawy do decyzji związanych z rozmieszczeniem zasobów finansowych w sytuacji rozszerzania programu na większą populację niż pierwotnie nim objęta. Obliczone wskaźniki inkrementalne dla grupy poniżej 40. roku życia i grupy powyżej 65. roku życia pokazują, że najbardziej opłacalnym rozwiązaniem byłoby przekazanie dodatkowych środków finansowych na dodatkowe badania przesiewowe w grupie wiekowej powyżej 65 lat. Każde dodatkowe podejrzenie choroby byłoby równoznaczne z kosztem 105 zł. Jeśli natomiast porówna się wskaźniki Nr 6 Ewaluacja kosztów i efektów wczesnego wykrywania chorób inkrementalne dla grup poniżej 40. i między 40. a 64. rokiem życia, każde dodatkowo stwierdzone podejrzenie wiązałoby się z kosztem 173 zł. Najmniej opłacalnie wypadło porównanie grup wiekowych 40–64 i powyżej 65 lat. Koszt dodatkowego efektu jednostkowego wyniósłby około 309 zł (tab. 6). Interpretacja uzyskanych wskaźników efektywności (CER) i wskaźników inkrementalnych (ICER) nie wystarcza do podjęcia decyzji o realokacji zasobów i do oceny efektywności alokacyjnej (tab. 7). Decyzje dotyczące przyjęcia określonej polityki w zakresie prowadzenia badań ukierunkowanych na wczesne wykrywanie chorób powinny uwzględniać dodatkowe czynniki, takie jak prognoza dynamiki zachorowań na choroby płuc w różnych grupach wiekowych, prognoza kosztów badań przesiewowych w relacji do kosztów innych przedsięwzięć o charakterze profilaktycznym oraz ich skuteczności, założenia polityki zdrowotnej co do ograniczania wpływu negatywnych czynników otoczenia na zdrowie, zmiany stylu życia, prognozy dalszego trwania życia w różnych grupach wiekowych bez interwencji i po interwencji na rzecz zdrowia z uwzględnieniem jakości życia (np. w oparciu o mierniki QALYs), element dyskontowania zmiennych analizy oraz niemierzalne koszty ponoszone przez indywidualnych pacjentów i ich rodziny, wynikające z choroby. Kontynuując ocenę efektywności programu badań wczesnego wykrywania chorób układu oddechowego, przeanalizowano efektywność programu w przekroju jednostek chorobowych. Przy średnim koszcie badań przesiewowych 36,50 zł, w przeliczeniu na 1 osobę objętą programem, koszt 1 podejrzenia w odniesieniu do łącznej liczby 6 wymienionych chorób kształtował się na poziomie 191,30 zł w sytuacji, kiedy blisko 72% osób objętych programem nie zgłosiło się na 1. wizytę specjalistyczną. Jest Tabela 7. Ekonomiczne efekty programu dla wybranych jednostek chorobowych według wieku Table 7. Economic effects of the program for selected morbid entities by age groups Zmienne Variables (ICER) Liczba pacjentów w poszczególnych grupach wiekowych [w latach] Number of patients in individual age groups [years] 18–40 40–64 > 65 494 3 260 999 Nowotwory / Cancers 1 514 –39 116 598 Astma / Asthma 5 966 7 823 44 185 Gruźlica / Tuberculosis 473 Tabela 8. Relacja koszt/efekt (CEA) według rodzaju podejrzenia Table 8. Cost-effect analysis (CEA) by suspected diseases Podejrzenie choroby Suspected disease Relacja koszt/efekt Cost–effect analysis (CEA) Gruźlica płuc / Lung tuberculosis 1 230,7 Nowotwór płuc / Lung cancer 1 807,0 Astma / Asthma 4 188,0 Rozedma płuc / Pulmonary emphysema 3 377,0 POChP / COLD 835,0 PZO / CB 469,8 Objaśnienia skrótów jak w tabeli 5 / For abbr. explanations see Table 5. to równoznaczne z tym, że osoby te zostały wyłączone z programu po I wizycie specjalistycznej lub po wykonaniu badania radiologicznego. Wykonane obliczenia wskazują na zróżnicowanie wskaźników efektywności między grupami wiekowymi a między poszczególnymi rodzajami podejrzeń chorób. Relacje koszt/efekt (CER) wskazują, że program charakteryzuje się największą efektywnością w odniesieniu do populacji powyżej 65. roku życia (na 2. miejscu grupa wiekowa 40–64 lat) (tab. 7 i 8). Wskaźniki inkrementalne (ICER) wskazują, które kierunki alokacji zasobów finansowych między grupy wiekowe byłyby najbardziej efektywne, biorąc pod uwagę wszystkie rodzaje podejrzeń łącznie. Jeśli natomiast chodzi o wskaźniki efektywności obliczone dla poszczególnych rodzajów podejrzeń chorób, to najbardziej efektywne okazało się uzyskanie efektów w postaci podejrzeń PZO, POChP, gruźlicy płuc i nowotworu płuc. W odniesieniu do podejrzeń astmy i rozedmy płuc relacja koszt/efekt była kilkakrotnie wyższa niż w pozostałych przypadkach, co świadczy o niższej efektywności działań. Różnice, niekiedy znaczne, występują również między grupami wiekowymi, dla poszczególnych rodzajów podejrzeń chorób. Relacje ICER wskazują ewentualne priorytetowe działania, na które powinny być kierowane strumienie pieniężne na programy badań wczesnego wykrywania chorób płuc. OMÓWIENIE I WNIOSKI Analiza kosztów i efektów programów badań ukierunkowanych na wczesne wykrywanie chorób stanowi punkt wyjścia dalszych analiz ekonomicznych. Piśmiennictwo światowe zawiera szereg przykładów wykorzystania wyników ewaluacji ekonomicznej badań przesiewowych. Wśród tych możliwości przykładowo można wymienić: 474 I. Rydlewska-Liszkowska i wsp. ▪▪ porównanie kosztów badań wczesnego wykrywania chorób (wg wybranych kryteriów) z kosztami leczenia chorób, ▪▪ analizę unikniętych kosztów opieki zdrowotnej dzięki wykryciu przypadków chorobowych we wczesnym stadium rozwoju choroby, ▪▪ dostarczenie informacji dla procesów decyzyjnych dotyczących alokacji bądź realokacji środków finansowych przeznaczonych na profilaktykę, zgodnie z kryterium efektywności technicznej i alokacyjnej. Analiza i ewaluacja ekonomiczna prowadzona ex post ma niezaprzeczalny walor, ponieważ jej wyniki mogą służyć opracowaniu scenariuszy decyzyjnych. Alternatywne warianty działania, które mogą zostać określone na dalszym etapie prac badawczych stanowią ważny punkt wyjścia prac prognostycznych. W przeprowadzonej analizie kosztów i efektów programu badań parametrami, co do których możliwe byłoby opracowanie scenariuszy w ramach analizy wrażliwości, są: ▪▪ koszty badań wczesnego wykrywania chorób, ▪▪ skuteczność programów, ▪▪ zgłaszalność pacjentów do programu, w szczególności na badania radiologiczne i 2.II wizytę specjalistyczną*, ▪▪ czas trwania programu badań powyżej 1 roku co wiąże się z koniecznością dyskontowania zmiennych i analizy wrażliwości z uwzględnieniem różnych stóp dyskontowych, ▪▪ kryteria wyboru grup objętych programem badań przesiewowych**. Reasumując, należy zwrócić uwagę, że wykorzystanie wyników ewaluacji ekonomicznej w procesach decyzyjnych uzależnione jest od szeregu czynników, ale przede wszystkim powinno uwzględniać założenia polityki zdrowotnej, założenia polityki gospodarczej państwa oraz kryterium równości w dostępie do opieki zdrowotnej (18). Istotne jest odniesienie kosztów netto związanych z profilaktyką i leczeniem chorób płuc do strat społeczno-gospodarczych powodowanych tymi chorobami. Utrata zdrowia lub życia wśród osób w wieku produkcyjnym jest równoznaczna z utratą części kapitału ludzkiego oraz ze stratami ekonomicznymi odczuwalnymi bezpośrednio przez gospodarstwa domowe. Im większa umieralność i zachorowalność, tym mniejsza dynamika zwrotu inwestycji w kapitał ludzki, * Liczba badań radiologicznych wykonanych w programie wyniosła 11 546, a liczba 2. wizyt specjalistycznych — 4367, co stanowiło ok. 30% liczby 1. wizyt specjalistycznych. ** Teoretycznie przeprowadzenie badań wczesnego wykrywania chorób w wybranej populacji o zwiększonym ryzyku zachorowań daje możliwość wykrycia relatywnie większej liczby przypadków chorobowych niż w populacji ogólnej. Nr 6 który z kolei jest determinantą wzrostu ekonomicznego. Szeroko rozumiane analizy relacji zdrowia i gospodarki wykorzystują modele łączące projekcje epidemiologiczne związane z unikniętą umieralnością z ekonomicznymi korzyściami mierzonymi przy użyciu miernika statystycznej wartości życia (value of statistical life — VSL). Modele te oparte są o koszty choroby oraz metodę kapitału ludzkiego i preferencje. Mogą zostać zastosowane do różnych sektorów gospodarki narodowej oraz do skali makroekonomicznej i przyczynić się do ograniczenia społecznych kosztów choroby, do których zalicza się koszty opieki zdrowotnej, koszty świadczeń społecznych, koszty utraconej produktywności społecznej, koszty indywidualne pacjentów i ich rodzin oraz koszty niemierzalne. PIśMIENNICTWO 1. Taylor Z.: The cost–effectiveness of screening for latent tuberculosis infection. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000;4(Supl. 2):127–133 2. Palmer S., Torgerson D.J.: Definitions of efficiency. Br. Med. J. 1999;318:1136–1136 3. IHE information. Cost–effectiveness and decision-making — what is the value of a QALY? IHE information, Lund (Sweden) 2007, ss. 1–2 4. Feingold A.O.: Cost effectiveness of screening for tuberculosis in general medical clinic. Public Health Rep. 1975;90(6):544–547 5. Marks S.: Tuberculosis evidence statement : screening. W: Campbell K.P., Lanza A., Dixon R., Chattopadchyay S., Mollinari N., Finch R.A. [red.]. A purchasers guide to clinical preventive services: Moving science into coverage. National Business Group on Health, Washington 2006 6. Dasgupta K., Schwartzman K., Marchand R., Tannenbaum T.N., Brassard P., Menzies D.: Comparison of cost effectiveness of tuberculosis screening of close contact and foreign born population. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;162:2079–2086 7. Dasgupta K., Menzies D.: Cost effectiveness of tuberculosis control strategies among immigrants and refugees. Eur. Respir. J. 2005;25:1107–1116 8. Mahadevia, P.J., Fleisher L.A., Frick K.D., Eng J., Goodman S.N., Powe N.R.: Lung cancer screening with helical computed tomography in older adult smokers: a decision and cost–effectiveness analysis. JAMA 2003;289(3): 313–322 9. Marchand R., Tousignant P., Chang H.: Cost–effectiveness of screening compared to case finding approaches to tuberculosis in long — term care facilities for the elderly. Int. J. Epidemiol. 1999;28(3):563–570 10. Porco T.C., Lewis B., Marseille E., Grinsdale J., Flood J.M., Royce S.E.: Cost–effectiveness of tuberculosis evaluation and treatment in newly arrived immigrants. Biomed. Cent. Public Health 2006;6:157–157 Nr 6 Ewaluacja kosztów i efektów wczesnego wykrywania chorób 11. Perlman D.C., Gourevitch M.N., Trinh C., Salomon N., Horn L., Des Jarlais D.C.: Cost–effectiveness of tuberculosis screening and observed preventive therapy for active drug injectors at a syringe-exchange program. J. Urban Health 2001;78(3):550–567 12. Black C., Bagust A., Boland A.: The clinical effectiveness and cost–effectiveness of computed tomography screening for lung cancer: a systematic review (executive summary). Health Technol. Assess. 2006;10(3):1–106 13. Das P., Ng A.K., Earle C.C., Mauch P.M., Kuntz K.M.: Computed tomography screening for lung cancer in Hodgkins lymphoma survivors: decision analysis and cost–effectiveness analysis. Ann. Oncol. 2006;17(5): 785–793 14. Okamoto N.: Cost–Effectiveness of Lung Cancer Screening in Japan. Cancer 2000;89:2489–2493 15. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Guidelines for the economic evaluation of health technologies. Wyd. 3. Agency, Ottawa 2006 475 16. Diel R., Nienhaus A., Schaberg T.: Cost–effectiveness of isoniazid chemoprevention in close contacts. Eur. Respir. J. 2005;26:465–473 17. Gospodarevskaya E.V., Goergen S.K., Harris A.H., Chan T., de Campo J.F., Wolfe R. i wsp.: Economic evaluation of a clinical protocol for diagnosing emergency patients with suspected pulmonary embolism. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2006;4:12–12 18. Laxminarayan R., Klein E., Dye C., Floyd K., Darley S., Adeyi O.: Economic benefit of tuberculosis control. Policy Research Working Paper 4295. The World Bank. Human Development Network Health, Nutrition, Population Team [serial online] sierpień 2007 [59 ss. Ekranowych]. Adres: http://www-wds.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/WDSP/IB/2007/08/01/000158349_200708011 03922/Rendered/PDF/wps4295.pdf