Clinical
Neuroradiology
Originalarbeit
Periinterventionelle Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bei der Embolisation
von nicht rupturierten zerebralen Aneurysmen
Stefan Wolff1, Werner Weber2, Peter Berlit1, Dietmar Kühne2, Rolf R. Diehl1
Zusammenfassung
Hintergrund: Als häufigste Komplikation der endovaskulären Behandlung zerebraler Aneurysmen treten thrombembolischischämische Ereignisse auf. Diese könnten möglicherweise durch eine präinterventionell beginnende Begleitmedikation mit
einem Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) reduziert werden.
Methodik: In einer Beobachtungsstudie wurden 128 Behandlungen nicht rupturierter Aneurysmen mit oder ohne präinterventionelle Anwendung eines TAH bezüglich der gerinnungsaktiven Medikation sowie der Häufigkeit thrombembolischer
Komplikationen, Blutungen und stummer Hirnischämien analysiert.
Ergebnisse: Die Gesamthäufigkeit, -morbidität und -mortalität von prozedural verursachten Thrombembolien betrugen in
dieser Studie 13,3% bzw. 5,5% bzw. 0%. Häufigkeit und Mortalität waren in den beiden Behandlungsgruppen gleich. Bezüglich der Morbidität bestand ein statistischer Trend für ein besseres Outcome der vorbehandelten Patientengruppe
(1,7% bzw. 8,9%; p = 0,08). Zerebrale Blutungskomplikationen traten in den beiden Gruppen gleich häufig auf. Blutungen
in anderen Körperregionen wurden nicht beobachtet.
Schlussfolgerung: Der Einsatz von TAH verursacht keine zusätzlichen Behandlungskomplikationen. Trotz eines statistischen Trends zugunsten einer geringeren Morbidität in der vorbehandelten Gruppe kann ein positiver Effekt der Prämedikation nicht nachgewiesen werden. Die Durchführung einer prospektiven Therapiestudie scheint aufgrund dieser Beobachtungsstudie unbedenklich.
Schlüsselwörter: Intrakranielle Aneurysmen · Coilokklusion · Komplikation · Thrombozytenaggregationshemmer ·
Schlaganfall
Clin Neuroradiol 2006;16:236–44
DOI 10.1007/s00062-006-6028-7
Periinterventional Antiplatelet Therapy in Endovascular Occlusion of Unruptured
Intracranial Aneurysms
Abstract
Background: Thromboembolic events are a major complication associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms. Their occurrence might be reduced by using antiplatelet agents as an accompanying pretreatment medication.
Methods: 128 endovascular occlusions of unruptured aneurysms with or without TAH pretreatment were analyzed in an
observational study regarding antiplatelet therapy and frequency of thromboembolic complications, hemorrhages and
silent microembolic strokes.
Results: The overall frequency, morbidity and mortality of thromboembolic events in this study were 13.3%, 5.5%, and
0%, respectively. Frequency and mortality were similar in the two treatment groups. In terms of morbidity there was a
slightly (not significant) better outcome in the patient group exposed to an antiplatelet agent (1.7% versus 8.9%; p =
0.08). Cerebral hemorrhages were similar in the two groups. Bleedings in other parts of the body could not be observed.
1
2
Klinik für Neurologie, Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen,
Klinik für Neuroradiologie, Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen.
Eingang: 25. Juli 2006; Annahme: 2. November 2006
236
Clin Neuroradiol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel
Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
Conclusion: Antiplatelet therapy prior to endovascular treatment of unruptured intracerebral aneurysms causes no additional bleeding complications. A significant positive effect of pretreatment could not be demonstrated. Implementation
of a prospective study seems to be harmless.
Key Words: Intracranial aneurysms · Endovascular occlusion · Complication · Antiplatelet therapy · Stroke
Einleitung
Als häufigste Komplikation der endovaskulären Behandlung von zerebralen Aneurysmen treten thrombembolisch-ischämische Ereignisse auf. Die Häufigkeit
dieser thrombembolischen Komplikationen wird in
neueren Studien der letzten 5 Jahre mit 3,7–13,1% angegeben [1–5]. In kernspintomographischen Studien
konnten stumme Hirnischämien in bis zu 61% der Fälle
nachgewiesen werden [6–8].
Prophylaktisch erfolgt intraprozedural der Einsatz
von Antikoagulanzien (z.B. Heparin i.v.). Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) werden bisher meist
nur in besonderen Behandlungssituationen eingesetzt
(z.B. bei breiter Kontaktfläche von Coilpacket und
Blutstrom, bei Stentbehandlungen) [9, 10]. Über den
Einsatz von TAH bei der endovaskulären Behandlung
von zerebralen Aneurysmen gibt es bisher nur wenige Daten. In zwei Studien, die einen hohen Anteil
an stummen Hirninfarkten nach Coilembolisationen
zeigten, wird der mögliche primärprophylaktische Einsatz von TAH bereits vor Behandlungsbeginn diskutiert [7, 8].
In dieser retrospektiven Analyse soll untersucht
werden, ob durch eine bereits präinterventionell beginnende Gabe von TAH bei der Behandlung nicht
rupturierter Aneurysmen positive Effekte bezüglich
Gesamthäufigkeit, Morbidität und Mortalität von
Thrombembolien auftreten oder ob negative Effekte
durch eventuelle Blutungskomplikationen überwiegen. Dazu wurden die gerinnungsaktive Medikation
von konsekutiv über 2 Jahre behandelten Aneurysmen
analysiert und zwei Behandlungsgruppen mit und ohne
TAH miteinander verglichen.
Patienten und Methodik
Patienten und Aneurysmen
Insgesamt wurden 215 konsekutive Aneurysmaprozeduren aus den Jahren 2002 und 2003 retrospektiv ausgewertet. Folgende Einschlusskriterien mussten die
Aneurysmen für diese Studie erfüllen:
Clin Neuroradiol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel
• nicht rupturiert,
• intrakranielle Lokalisation,
• alleinige Behandlung mit Platincoils.
Von der Analyse wurden 46 rupturierte Aneurysmen
und 41 weitere Aneurysmen mit anderen Therapieverfahren (Stent, Onyx®, Verschluss des Trägergefäßes)
ausgeschlossen. Insgesamt wurden 128 Aneurysmen
von 103 Patienten in diese Analyse einbezogen.
Zur Bestimmung der Aneurysmadimensionen wurde der Durchmesser des Halses und der größten Distanz
des Fundus gemessen. Als Referenzweite diente das
Gefäßkaliber der Arteria carotis interna im petrösen
Anteil (mit 5 mm) sowie das der Arteria vertebralis im
V4-Abschnitt (mit 4 mm). In Anlehnung an die Kriterien der International Study of Unruptured Intracranial
Aneurysms zur Aneurysmagröße erfolgte eine Einteilung in kleine (< 7 mm), mittelgroße (7–12 mm), große
(13–24 mm) und sehr große Aneurysmen (≥ 25 mm)
[11].
Der Verschlussgrad der Aneurysmen wurde nach
den von Roy et al. beschriebenen Kriterien in drei
Kategorien eingeteilt [1]. Ein kompletter Verschluss
besteht demnach bei dichter Coilfüllung des Aneurysmahal-ses und -sacks in allen Projektionsrichtungen
(„complete“). In die zweite Kategorie fallen Aneurysmen mit einem dicht coilgefüllten Sack, bei denen
ein minimaler Resteinstrom (< 2 mm) sichtbar ist („residual neck“). Für die dritte Kategorie bleiben die
Aneurysmen mit lockerer Coilfüllung des Sacks oder
verbliebenen Resteinstrom von mehr als 2 mm („residual aneurysm“).
Periinterventionelle Medikation und
neurologische Untersuchung
Die Unterteilung der insgesamt 128 endovaskulären
Prozeduren in zwei Behandlungsgruppen erfolgte nach
Analyse der präinterventionellen thrombozytenaggregationshemmenden Medikation.
In die Gruppe mit medikamentöser Vorbehandlung
fielen alle Patienten, die mindestens 1 Tag vor der In-
237
Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
tervention (d.h. am Tag vor und am Tag der Intervention) einen TAH (z.B. Acetylsalicylsäure [ASS] oder
Clopidogrel) erhalten hatten. Es wurden die üblichen
Dosierungen von 100 mg ASS oder 75 mg Clopidogrel
verwendet. Die teilweise kurze Einnahmedauer der
Medikation war für einen thrombozytenaggregationshemmenden Effekt ausreichend [12]. Wegen einer ursprünglich geplanten, dann aber nicht durchgeführten
stentassistierten Behandlung erhielten einige Patienten eine kombinierte Therapie mit einer Startdosis von
500 mg ASS und 300 mg Clopidogrel, die mit einer Erhaltungsdosis von 100 bzw. 75 mg fortgesetzt wurde. Bei
den meisten Patienten erfolgte die Einnahme des TAH
aufgrund anderer Erkrankungen und nicht gezielt als
Prämedikation für den interventionellen Eingriff.
In die Gruppe ohne medikamentöse Vorbehandlung fielen alle Patienten, die mindestens 10 Tage vor
der Intervention keinen TAH erhalten hatten. Dieser
Zeitraum richtete sich nach der ungefähren Lebensdauer von Thrombozyten [12]. Es gab keinen Patien-ten,
der einen TAH innerhalb dieser 10-Tage-Frist absetzte,
so dass die Zuordnung zu den beiden Behandlungsgruppen immer eindeutig vorgenommen werden konnte.
Eine ausführliche neurologische Untersuchung wurde von neurologischen Fachärzten präinterventionell,
unmittelbar nach der Intervention und bei Entlassung
durchgeführt. Bei Fällen mit prozedurabhängigen neuen zerebralen Komplikationen erfolgte analog zu anderen Studien [3, 13] die Klassifizierung der Schweregrade neurologischer Defizite mit der Glasgow Outcome
Scale (GOS) [14]. Eine Unterteilung in ischämische und
hämorrhagische Komplikationen erfolgte anhand radiologischer Kriterien. Prozedurabhängige neurologische
Defizite wurden wie folgt bezeichnet: transiente Defizite, die sich innerhalb von 7 Tagen zurückbildeten; persistierende Defizite, die länger als 7 Tage andauerten.
Dementsprechend war die prozedurabhängige neurologische Morbidität definiert als neurologische Defizite,
die länger als 7 Tage andauerten und auf die neuroradiologische Prozedur zurückzuführen waren [5].
Neuroradiologische Intervention
Die endovaskulären Behandlungen wurden von drei erfahrenen, interventionell tätigen Neuroradiologen am
Alfried-Krupp-Krankenhaus in Essen jeweils unter Intubationsnarkose durchgeführt.
Die digitalen Subtraktionsangiographien wurden an
einem Zwei-Ebenen-Gerät (Neurostar, Siemens, Erlangen) angefertigt. Es kamen handelsübliche 6-French-
238
Führungskatheter und Mikrokatheter verschiedener
Hersteller zum Einsatz. Zur Embolisation wurden sowohl unbeschichtete (sog. „bare coils“) als auch faserbesetzte Platinmikrospiralen eingesetzt.
MRT
Kernspintomographische Untersuchungen wurden
mit einem 1,5-Tesla-Gerät (Magnetom Sonata, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Deutschland) für
das postinterventionelle Schlaganfallscreening durchgeführt. Folgende Sequenzen wurden benutzt: T2/TSE
(Repetitionszeit 4 150 ms, Echozeit 120 ms, Turbofaktor 15, Schichtdicke 5 mm, Dauer 3,37 min), EPI-Sequenz (Repetitionszeit 2 900 ms, Echozeit 83 ms, Turbofaktor 128, Schichtdicke 5 mm, Dauer 1, 07 min). Es
wurde eine zirkulär polarisierte Kopfspule verwendet.
Die Untersuchung fand immer 1–3 Tage nach der endovaskulären Behandlung statt. Unabhängig von der
ursprünglichen Befundung erfolgte eine nachträgliche
geblindete Auswertung durch einen neuroradiologischen Facharzt. Die MRT-Bilder lagen als digitale
Bilddateien an speziellen PACS-(Picture Archiving
and Communication System-)Work-stations vor.
Statistik
Der statistische Vergleich von Häufigkeiten erfolgte
mit dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test. Irrtumswahrscheinlichkeiten von p < 0,05 wurden als statistisch
signifikant bezeichnet. Parametrische Daten werden als
Mittelwert mit Standardabweichung oder mit Spannweite angegeben.
Ergebnisse
Epidemiologie
Von den mit einem TAH vorbehandelten Aneurysmen
waren 26 klein (< 7 mm), 28 mittelgroß (7–12 mm), vier
groß (13–24 mm) und zwei sehr groß (≥ 25 mm). Für
die nicht vorbehandelten Aneurysmen betrugen diese
Zahlen 30 bzw. 33 bzw. vier bzw. eins. Insgesamt waren 56 (43,8%) von allen Aneurysmen klein, 61 (47,7%)
mittelgroß, acht (6,2%) groß und drei (2,3%) sehr groß.
Eine Zusammenfassung der demographischen und
morphologischen Daten der Aneurysmen, stratifiziert
nach der Vormedikation mit einem TAH, findet sich in
Tabelle 1.
Die Embolisation von 60 Aneurysmen wurde unter einer Medikation mit einem TAH durchgeführt.
Die Einnahme des TAH bei 51 Prozeduren erfolgte
dabei aus nichtneuroradiologischen Gründen (ASS 45
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Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
Prozeduren, Clopidogrel [Plavix®] sechs Prozeduren).
Bei neun Prozeduren war die Kombination der beiden
TAH als Stentprämedikation eingesetzt worden. 68
Aneurysmen wurden ohne gerinnungsaktive Vorbehandlung therapiert.
Bei 85% der Interventionen (109/128) waren die
Patienten während des Eingriffs durch ein- bzw. mehrmalige intravenöse Bolusgaben von unfraktioniertem
Heparin in PTT-wirksamen Dosen antikoaguliert. Die
Übrigen erhielten keine dementsprechende Begleitmedikation (n = 19). 29 der vorbehandelten und 37 der nicht
vorbehandelten Patienten bekamen nach Abschluss
der Intervention zusätzlich einen einmaligen Bolus von
500 mg Aspisol® i.v. (Acetylsalicylsäure). Diese Komedikation wurde von den interventionellen Neuroradiologen nach Maßgabe der aktuellen Behandlungssituation eingesetzt (z.B. bei größerer Grenzfläche zwischen
Coilpacket und Trägergefäß).
Defizite waren nach sieben Prozeduren nachweisbar,
so dass die thrombembolische Morbidität 5,5% betrug.
Todesfälle gab es nicht.
In der Gruppe der mit einem TAH vorbehandelten Patienten (n = 60) traten bei sieben Prozeduren
(11,7%) postinterventionell neue thrombembolische
bedingte Defizite auf. Diese entsprachen initial ohne
Ausnahme einem GOS-Schweregrad von IV. Bei sechs
Patienten bildeten sich die Symptome innerhalb von 7
Tagen vollständig zurück. Ein Patient musste wegen
einer leichtgradigen Armparese krankengymnastisch
ambulant weiterbehandelt werden. Die Morbidität für
thrombembolisch-ischämische Komplikationen unter
Vorbehandlung mit einem TAH betrug demnach 1,7%
(Tabelle 2).
Bei den nicht vorbehandelten Patienten (n = 68)
wurden unmittelbar nach den Interventionen in zehn
Fällen (14,7%) neue neurologische Defizite aufgrund
von Thrombembolien nachgewiesen. In sechs Fällen traten leichte (GOS IV), bei vier mittelschwere
Symptome (GOS III) auf. Bei sechs Patienten hielten die Symptome länger als 7 Tage an und bedurften einer stationären Rehabilitationsbehandlung. Die
Morbidität für thrombembolisch-ischämische Komplikationen bei Patienten dieser Gruppe betrug demnach 8,9%.
In Bezug auf die prozedurale Komplikationsrate
durch thrombembolische Ereignisse ergab sich zwischen
Prozedurale Komplikationsrate, Morbidität,
Mortalität
Insgesamt traten bei 22 von 128 Prozeduren (17,2%)
prozedurabhängige zerebrale Komplikationen auf, die
klinisch auffällig waren. Dabei entfielen 17 auf thrombembolisch-ischämische Ereignisse und fünf auf hämorrhagische Komplikationen. Bei 17 Komplikationen
traten nur minimale oder leichte (GOS IV–V), bei vier
mittelschwe-re (GOS III) und bei einer schwere (GOS
II) neurologische Defizite auf.
Die Gesamtmorbidität, also der
Tabelle 1. Demographische und morphologische Daten der 128 intrakraniellen, nicht rupturierAnteil der Prozeduren mit postten, endovaskulär behandelten Aneurysmen.
interventionell länger als 7 Tagen
Table 1. Demographic and morphological data of 128 endovascularly treated unruptured intracranial aneurysms.
persistierenden neurologischen Defiziten, betrug 5,5% (7/128). DieTAH (n = 60)
Kein TAH (n = 68)
se Defizite waren ohne Ausnahme
Patientenzahl (m : w)
47 (9 : 38)
56 (20 : 36)
durch thrombembolisch-ischämiAlter
in
Jahren
(Mittelwert
mit
Standardabweichung)
54,4
±
12,2
54,3 ± 8,5
sche Komplikationen aufgetreten.
Aneurysmagröße in mm (Mittelwert mit Spannweite)
Ein Patient verstarb im Verlauf weHals
4,5 (1–10)
4,5 (2–10)
gen einer ausgedehnten SubarachFundus
7,9 (2–25)
7,7 (2–25)
noidalblutung (SAB) nach iatrogeVerschlussgrad (nach [1])
Complete
37 (61,7%)
46 (67,6%)
ner Aneurysmaruptur, so dass die
Residual neck
11 (18,3%)
12 (17,6%)
Gesamtmortalität 0,8% betrug.
Residual aneurysm
12 (20,0%)
10 (14,7%)
Thrombembolische Ereignisse
Thrombembolische Komplikationen
traten bei insgesamt 17 (13,3%) von
128 Prozeduren auf. Zehn davon
waren transiente neurologische Defizite. Persistierende neurologische
Clin Neuroradiol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel
Lokalisation der Aneurysmen
ICA
MCA
AcomA
BA
Andere
20 (33,3%)
18 (30,0%)
11 (18,3%)
6 (10,0%)
5 (8,3%)
23 (33,8%)
19 (27,9%)
9 (13,2%)
8 (11,8%)
9 (13,2%)
AcomA: Arteria communicans anterior; BA: Arteria basilaris; ICA: Arteria carotis interna; MCA: Arteria cerebri
media; m: männlich; TAH: Thrombozytenaggregationshemmer; w: weiblich
239
Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
Tabelle 2. Thrombembolisch-ischämische Komplikationen in den beiden Behandlungsgruppen unmittelbar postinterventionell und bei Entlassung bzw. am 7. postinterventionellen Tag
(mit Berücksichtigung der klinischen Relevanz durch Unterteilung in Glasgow-Coma-Scale[GOS-]Schweregrade).
In der vorbehandelten Patientengruppe traten zwei Hirnblutungen auf (3,3%). Es handelte sich um
eine nahezu asymptomatische SAB
Table 2. Thromboembolic ischemic events in both treatment groups immediately after the
bei iatrogener Aneurysmaruptur und
intervention and after 7 days or at discharge, respectively (the clinical relevance is scored by
Glasgow Coma Scale [GOS]).
einen eingebluteten Mediateilinfarkt
mit transientem Gesichtsfeldausfall
TAH (n = 60)
Kein TAH (n = 68)
(Prämedikation jeweils mit ASS).
Ischämien
7 (11,7%)
10 (14,7%)
In der nicht vorbehandelten
Gruppe kam es zu drei SubarachPostinterventionell
Entlassung
Postinterventionell
Entlassung
noidalblutungen (4,4%). Ursächlich
GOS V
–
6
–
4
dafür waren zwei iatrogene AneurysGOS IV
7
1
6
5
marupturen und ein Wandeinriss des
GOS III
–
–
4
1
Trägergefäßes infolge einer PerforaGOS II
–
–
–
–
tion mit dem Führungsdraht. Davon
GOS I
–
–
–
–
verlief eine Aneurysmaruptur tödlich
(keine Medikation während Intervenden Behandlungsgruppen kein statistisch signifikanter
tion). Bei den beiden anderen Ereignissen traten jeweils
Unterschied (11,7% vs. 14,7%; p = 0,6). Auch der Unnur transiente klinische Symptome auf (einmal ASS und
terschied bezüglich der Morbidität (1,7% vs. 8,9%; p =
einmal keine Medikation während Intervention).
0,08) war nicht signifikant. Die Mortalitätsrate betrug
Der Unterschied der Blutungshäufigkeit in den
in beiden Gruppen 0%.
Behandlungsgruppen war nicht signifikant. Klinisch
relevante Blutungen in anderen Körperregionen traten
Hirnblutungen
nicht auf (Tabelle 3).
Zerebrale hämorrhagische Komplikationen traten bei
insgesamt fünf (3,9%) von 128 Prozeduren auf. Bei
Stumme Thrombembolien im MRT
vier Patienten traten nur minimale bis leichte neuVon der Gruppe der klinisch asymptomatisch verlaurologische Defizite auf, die sich komplett zurückbilfenden Behandlungsprozeduren erhielten 60 Patienten
deten. Die Morbidität für hämorrhagische Komplikazur Befundkontrolle eine postinterventionelle zerebrationen betrug daher 0%. Ein Patient mit einem initial
le Kernspintomographie. In der mit einem TAH vorschweren neurologischen Defizit verstarb (Mortalität
behandelten Patientengruppe waren klinisch stum0,8%).
me, diffusionsgewichtet nachweisbare Ischämien in
14,8% (vier von 27), in der nicht
vorbehandelten Gruppe in 21,2%
Tabelle 3. Hämorrhagische Komplikationen in den beiden Behandlungsgruppen unmittelbar
postinterventionell und bei Entlassung bzw. am 7. postinterventionellen Tag (mit Berücksichder Fälle (sieben von 33) nachweistigung der klinischen Relevanz durch Unterteilung in Glasgow-Coma-Scale-[GOS-]Schwerebar. Der Unterschied war nicht sigrade).
gnifikant. Ein Beispiel für stumme
Table 3. Hemorrhagic complications in both treatment groups immediately after the interHirnischämien bei endovaskulärer
vention and after 7 days or at discharge, respectively (the clinical relevance is scored by
Embolisation ist in Abbildung 1 darGlasgow Coma Scale [GOS]).
gestellt.
Blutungen
GOS V
GOS IV
GOS III
GOS II
GOS I
240
TAH (n = 60)
Kein TAH (n = 68)
2 (3,3%)
3 (4,4%)
Postinterventionell
Entlassung
Postinterventionell
Entlassung
1
1
–
–
–
2
–
–
–
–
1
1
–
1
–
2
–
–
–
1
Diskussion
Ergebnisinterpretation
Bei einer prozeduralen Komplikationsrate von 17,2% für alle Aneurysmen zeigt die weitere Auswertung
eine deutlich niedrigere Morbidität
von 5,5% und eine Mortalität von
0,8%. In der jüngeren Literatur wer-
Clin Neuroradiol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel
Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
den prozedurale Komplikationsraten für nicht rupturierte Aneurysmen mit 6,9–10,9% angegeben [1, 4, 5].
Ng et al. fanden mit 21% eine höhere Rate, die sich
allerdings auf rupturierte und nicht rupturierte Aneurysmen bezog [3]. Die hier angegebene prozedurale
Komplikationsrate gibt die Häufigkeit aller post-interventionell neu aufgetretenen klinischen Ereignisse wieder. Die Ursache für die höhere Rate im Literaturvergleich ist am ehesten in der Erfassung auch flüchtiger
Komplikationen, z.B. transienter Hemiparesen oder
eines Meningismus bei behandlungsbedingter Aneurysmaruptur, zu sehen. Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten liegen im Bereich der Literaturangaben von
1,4–5,5%, bzw. 0,0–1,4% [1, 3–5].
Thrombembolische Komplikationen sind mit einem
Anteil von 13,3% aller Prozeduren in dieser Serie am
häufigsten. Die thrombembolische Morbidität liegt bei
5,5%. Dies ist vergleichbar mit Studienergebnissen, in
denen die thrombembolische Morbidität nach der Behandlung nicht rupturierter Aneurysmen zwischen 1,4%
und 5,0% betrug [5, 8, 15]. Interessant ist, dass die Gesamtmorbidität ausschließlich durch thrombembolische
Komplikationen und die Gesamtmortalität ausschließlich durch hämorrhagische Komplikationen hervorgerufen werden. Dies stimmt mit der Beobachtung von Park
et al. überein, wonach intraprozedurale Aneurysmarupturen meist entweder ein gutes Outcome ohne klinisches
Defizit oder ein tödliches Outcome haben [5].
Abbildung 1a – Figure 1a
Abbildung 1b – Figure 1b
Abbildungen 1a bis 1c. Stumme Hirnischämien bei Coilembolisation
eines asymptomatischen nicht rupturierten Aneurysmas der Arteria
cerebri media links bei einer 57-jährigen Patientin ohne Vorbehandlung mit einem TAH: präinterventioneller Gefäßstatus, Aneurysmahals 5 mm, -fundus 7 mm (a). Gefäßstatus nach Embolisation mit
Protrusion einer Coilschlinge in das Gefäßlumen als potentielle Emboliequelle (b). Zwei punktförmige frische Hirnischämien in postinterventioneller Kernspintomographie (diffusionsgewichtete Aufnahmen, c).
Figures 1a to 1c. Silent infarctions after coil embolization of an asymptomatic unruptured aneurysm of the left middle cerebral artery in a
57-year-old woman without antiplateletpretreatment. Preinterventional angiogram showing the aneurysm with diameters of 5 mm
(neck) and 7 mm (fundus), respectively (a). Postinterventional angiogram showing the protrusion of a coil loop into the vessel lumen as a
potential source of embolism (b). Two punctual fresh infarctions postinterventionally demonstrated by diffusion-weighted MRI (c).
Clin Neuroradiol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel
Abbildung 1c – Figure 1c
241
Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
Die thrombembolischen Komplikationsraten der
beiden Behandlungsgruppen unterscheiden sich nicht
signifikant (11,7% vs. 14,7%). Der klinische Verlauf ist
in der Regel gutartig. Insbesondere in der Gruppe der
mit einem TAH vorbehandelten Patienten beträgt die
Morbidität nur 1,7%. Das klinische Outcome der nicht
vorbehandelten Patienten stellte sich mit sechs persistierenden klinischen Defiziten bei Entlassung ungünstiger dar. Die Morbidität beträgt in dieser Gruppe 8,9%.
Der Unterschied ist mit einem Signifikanzniveau von
p = 0,08 nicht signifikant, kann aber als statistischer
Trend für ein besseres klinisches Outcome der vorbehandelten Patientengruppe gewertet werden. Die
thrombembolische Mortalitätsrate beider Gruppen beträgt 0%.
Klinisch stumme Hirnembolien finden sich zu
einem geringeren Anteil in der vorbehandelten Patientengruppe (14,8% vs. 21,2%). Dieses Ergebnis
war statistisch nicht signifikant (p ~ 0,5). Eine mögliche günstige Beeinflussung von thrombembolischen
Komplikationen durch einen TAH lässt sich hieraus
daher nicht ableiten. Hinderlich für eine exakte Auswertung war die Tatsache, dass postinterventionelle
Kernspintomographien des Hirnschädels nur bei
56,6% aller asymptomatischen Patienten vorlagen
(52,9% in der vorbehandelten, 60% in der nicht vorbehandelten Gruppe). In der Literatur werden die
Häufigkeiten von klinisch stummen Hirninfarkten
mit 36% [8] bzw. 61% [7] angegeben. Die Behandlung
großer Aneurysmen und die ballonassistierte Technik werden als Prädiktoren für stumme Embolien
genannt. In beiden Studien waren viele Aneurysmen
ballonassistiert behandelt worden (Anteil: 49% bzw.
36%). Bei den Embolisationen dieser Analyse wurde
dagegen keine ballonunterstützte Technik verwendet.
Außerdem war der Anteil großer und sehr großer Aneurysmen mit 8,5% niedrig. Insgesamt war demnach
eine geringere Rate an stummen Hirnembolien in dieser Analyse zu erwarten.
Die periprozedurale Blutungshäufigkeit ist in beiden Patientengruppen vergleichbar (3,3% bzw. 4,4%)
und entspricht den niedrigen Blutungsraten anderer
Studien mit nicht rupturierten Aneurysmen von 0,0–4%
[1, 3–6, 16]. Da in der periprozeduralen Blutungshäufigkeit eine hämorrhagisch transformierte Hirnischämie
enthalten ist, beträgt die intraprozedurale Rupturrate
für alle Aneurysmen sogar nur 3,1%. Insgesamt ist der
klinische Verlauf dieser Hirnblutungen äußerst gutartig.
Insbesondere in der mit einem TAH vorbehandelten
242
Gruppe gibt es keine persistierenden klinisch-neurologischen Defizite (Morbidität 0%) und keine Todesfälle
(Mortalität 0%). Auch in der Patientengruppe ohne
TAH-Vorbehandlung beträgt die Morbidität 0%. Allerdings ist der einzige Todesfall in dieser Gruppe zu
verzeichnen. Die ursächliche Aneurysmaruptur ereignete sich beim Versuch der ersten Coilablösung vom
Mikrokatheter. Eine frühe Ruptur vor erster Coilablösung (und einen initial schlechten Hunt- und HessGrad) beschreiben Park et al. als prognostische Faktoren für ein fatales Outcome nach intraprozeduraler
Aneurysmaruptur [5]. Insgesamt konnte kein signifikanter Unterschied der beiden Patientengruppen bezüglich hämorrhagischer Komplikationen beobachtet
werden.
Limitationen der Arbeit
Die intraprozedural verabreichte gerinnungsaktive Medikation war uneinheitlich und blieb bei der Auswertung dieser Studie unberücksichtigt. Insbesondere die
einmalige Gabe eines TAH (500 mg ASS i.v.) bei etwa der Hälfte der nicht vorbehandelten Patienten war
für die Datenbeurteilung problematisch. Vor allem für
die Auswertung der hämorrhagischen Komplikationen
spielt die einmalige intraprozedurale Gabe eines TAH
in dieser Gruppe eine Rolle. Unter diesen Bedingungen
würde man verhältnismäßig zu viele bzw. schwerer verlaufende Blutungen erwarten. Dies ist mit der einen tödlich verlaufenden Hirnblutung in der nicht vorbehandelten Patientengruppe auch eingetreten. Allerdings
war genau in diesem Fall kein zusätzlicher TAH verabreicht worden, da die Blutung bereits bei der ersten
Coilablösung aufgetreten war. Von den anderen beiden
– blande verlaufenden – Blutungen in dieser Gruppe
war in dem einen Fall eine einmalige Gabe eines TAH
erfolgt, in dem anderen Fall nicht. Als intraprozedurale
Komedikation blieb auch der Einsatz von intravenös
verabreichtem Heparin für die Auswertung der Studie
unberücksichtigt.
Als Prämedikation waren ASS, Clopidogrel und
die Kombination von beiden eingesetzt. Andere TAH,
wie z.B. Ticlopidin, wurden nicht verwendet. Eine
Subgruppenanalyse für die verschiedenen Medikamente wurde wegen der kleinen Clopidogrel- und
Kombinationsgruppen nicht durchgeführt. Es bleibt
daher ungeklärt, ob es durch die Art des TAH zu
Unterschieden im klinischen Outcome der vorbehandelten Patienten kommen könnte. Abweichende Wirksamkeiten der einzelnen TAH bei der Sekundärprä-
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Wolff S, et al. Periinterventionelle Therapie mit TAH
vention von Schlaganfällen und bei der Hemmung von
Stentthrombosen sind bekannt [17–19]. Man muss daher auch Unterschiede beim Einsatz als Prämedikation
vor endovaskulären Behandlungen von Aneurysmen
vermuten.
Klinische Relevanz der Ergebnisse
Insgesamt waren negative Effekte durch Anwendung
der thrombozytenaggregationshemmenden Prämedikation nicht festzustellen. Die Blutungshäufigkeit war
in beiden Patientengruppen gleich, fast alle Hirnblutungen verliefen äußerst blande, und es trat nur eine
tödliche Blutung auf, die in der nicht vorbehandelten
Gruppe zu verzeichnen war. Es wurden also keine
zusätzlichen Blutungsrisiken durch die TAH-Einnahme verursacht. Auf der anderen Seite war ein positiver Effekt nicht sicher nachzuweisen. Die Häufigkeit
von klinischen thrombembolischen Komplikationen
und von stummen Hirnischämien war in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Allerdings traten persistierende klinisch-neurologische Defizite
aufgrund thrombembolischer Komplikationen in der
vorbehandelten Gruppe tendenziell weniger auf. Auf
Grundlage dieser Analyse ist der Einsatz von TAH bei
der endovaskulären Embolisation von intrakraniellen
nicht rupturierten Aneurysmen unbedenklich. Das
Absetzen eines TAH vor einer endovaskulären Aneurysmabehandlung ist nach der vorliegenden Analyse
nicht nötig.
Wegen des tendenziell besseren Outcomes der
vorbehandelten Patientengruppe erscheint eine Therapieempfehlung für eine prophylaktische Gabe eines
TAH gerechtfertigt zu sein. In Anlehnung an die
Stentprämedikation sind eine Startdosis („loading
dose“) von 500 mg ASS mindestens 1 Tag vor endovaskulärer Behandlung und eine nachfolgende Erhaltungsdosis von 100 mg ASS pro Tag zu diskutieren.
Eventuell wäre dann eine TAH-Gabe während der
Behandlungssitzung überflüssig. Dieses Dosierungsschema wäre auch für eine prospektive Therapiestudie
zu nutzen. Ob oder wie lange eine postinterventionelle
Einnahme eines TAH sinnvoll ist, wurde nicht untersucht.
Perspektiven
In einer prospektiven Therapiestudie müsste die Wirksamkeit der einzelnen TAH oder deren Kombinationen
als Prämedikation bei der Embolisation von Aneurysmen überprüft werden.
Clin Neuroradiol 2006 · No. 4 © Urban & Vogel
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Korrespondenzanschrift
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Psychiatriezentrum Münsingen
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