CASE REPORT I. Pendahuluan Pasien Tn. B 20 tahun, laki-laki dengan diagnosis DBD derajat 2. II. Laporan Kasus 2.1 Identitas Nama Lengkap : Tn. B Jenis Kelamin : Laki laki Umur : 20 tahun Suku : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kota gajah Tanggal masuk : 13 Desember 2009 Pukul :18.50 WIB 2.2 Riwayat Penyakit Keluhan utama : keluar darah dari hidung Keluhan tambahan : Badan panas, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, dan sakit kepala 2.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam sebelum datang ke UGD rumah sakit. Perdarahan terjadi 1 kali, darah kental berwarna merah kehitaman dan jumlahnya kira-kira setengah sendok. Keluhan baru pertama kali dialami. Keluhan disertai dengan tinggi terus menerus tidak mengenal waktun sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul secara mendadak. Demam tidak disertai menggigil, batuk, pilek, sakit tenggorokan dan sesak napas. Selain itu mengeluh sakit di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan sakit kepala. Keluhan juga disertai rasa pegal pada sendi dan otot pada tangan dan kaki. Dua hari setelah timbul panas, timbul bintik-bintik merah di kulit dan tidak terasa gatal pada tangan dan kaki. Perdarahan pada gusi disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Riwayat saudara sedarah atau teman mengalami keluhan yang sama disangkal. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudag memar disangkal. Riwayat pergi ke daerah endemis disangkal, 2 hari sejak timbul panas, pasien berobat ke dokter umum dan diberi 3 macam obat. Pasien tidak ingat akan nama obatnya. Bentuk sediaan obat yang diberikan tablet.Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul kembali. Karena tiba-tiba keluar darah dari hidung, pasien langsung dibawa ke RSUAY. 2.2.2 Riwayat Penyakut Dahulu Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat tranfusi disangkal. Riwayat pengobatan jangka panjang disangkal. Riwayat pernahmengalami malaria dan menggunakan obat malaria juga disangkal. 2.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini. Ayah pasien mengalami diabetes mellitus tipe 2. 2.2.4 Riwayat Pribadi Pasien masih dalam menempuh pendidikan perguruan tinggi dengan status ekonomi keluarga cukup. Pasien merokok dan tidak mengkonsumsi narkoba. Pola makan tidak teratur dan suka berolahraga. Pasien tidak minum alcohol. Menurut informasi dari keluarga, pasien beserta keluarga tinggal di daerah yang cukup bersih. Tapi akibat musim hujan, banyak genangan air di halaman dan jalan depan rumah pasien. 2.3 Pemeriksaan Fisik 2.3.1 Status Present - Keadaan umum : tampak sakit sedang - Kesdaran : compos mentis - Tekanan darah : 100/70 mmHg - Nadi : 80x/menit - Respirasi : 24x/menit -Suhu : 38o C 2.3.2 Status Generalis Kepala - Bentuk : Normal, simetris - Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut - Muka : Bulat, simetris - Mata : Konjungtiva anemis, sclera anikterik, reflek cahaya (+/+) - Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-) - Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), darah (+) - Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis. Leher - Trakea : di tengah - KGB : tidak ada pembesaran - JVP : tidak meningkat Thoraks Bentuk : normal, simetris Retraksi suprasternal : (-) Retraksi interkostal : (-) Jantung - Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat - Palpasi : iktus kordis tidak teraba sela iga II garis parasternal kiri - Perkusi : Batas atas sela iga II garis para sternal kiri Batas kiri sela iga IV garis midclavicula Batas kiri sela iga IV garis mudclavicula. - Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-) Paru. - Inspeksi : Bentuk dn pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan - Palpasi : Fremitus taktil dan vocal hemithoraks kiri sama dengan kanan - Perkusi ; Sonor -Auskultasi : Saluran nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen - Inspeksi : datar, simetris - Palpasi : Hepar dn lien tidak teraba, nyeri tekan (-) - Perkusi : timpani - Auskutasi : BIsing usus (+) normal Genitalia Eksterna - Kelamin : laki-laki, tidak ada kelainan Ekstermitas - Superior : akral hangat, uji tourniquet (+), ptekie (+) - Inferior : akral hangat 2.3.3 Laboratorium Darah Rutin - Hb : 15,3 gr% (12-16 gr/dl) - Ht : 58% (38-47%) - Leukosit : ( 5700/μL) (4.500-10.700/μL) - Trombosit : 34.000/μl (150.000-400.000/μl) 2.4. Diagnosis kerja Demam Berdarah Dengue derajat II 2.5 Diagnosis Banding Chikungunya haemorragic fever Idiopathic thrombocytopenic purpura Demam tifoid Malaria 2.6. Penatalaksanaan 2.6.1 Penatalaksanaan non medikamentosa - Tirah baring - Minum banyak, jenis minuman : air bening, the manis, sirup, jus buah, susu, oralit. - Diet tinggi kalori tinggi protein -Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam (TD, nadim suhu, frekuensi pernafasan) - Awasi perdarahan - Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam 2.6.2 Penatalaksanaan medikamentosa - Infus IVFD RL :D5% - Paracetamol 3x500 mg 3. Pembahasan Pasien Tn. B 20 tahun datang ke RSUAY dengn keluhan keluarnya darah dari hidung disertai demam yang sudah berlangsung selama 3 hari. Diagnosis pada pasien ini adalah Dengue Haemorragic Fever/ demam berdarah dengue sengan diagnosis banding chikungunya haemorragic fever, Idiopathic thrombocytopenic purpura, demam tifoid dan malaria. Demam yang muncul mendadak dan terus menerus disertai dengan adanya epistaksis, mual, sakit kepala, nyeri ulu hati, otot dan persendian pegal-pegal, timbul ptekie pada ekstremitas, dan kurangnya nafsu makan. Hal ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan darah rutin yang menunjukkan terjadinya trombositopenia yang salah satu tanda klinis dari demam berdarah dengur. Menurut WHO untuk menegakkan diagnosis DBD, ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi : Demam atau riwayat akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bending positif Petekieae, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa (epitaksis atau perdarahan gusi) Hematemesis atau melena Trombositopenia ( jumlah trombosit <100.000μl) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standard sesuai umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengn nilai hematokrit sebelumnya Tnda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia Jika dilihat dari beratnya DBD, pada kasus ini termasuk DBD Derajat 2 (sedang). Hl ini dipikirkan karena adanya perdarahan spontan, yang terlihat dari adanya ptekhie disertai uji rumple leed yang positif, serta adanya epistaksis. Menurut WHO DBF diklasifikasikan menjadi 4 derajat : Derajat 1 : Demam, gejala lain yang tidak khas,uji tourniquet positif Derajat 2 : Gejala derajat 1 disertai dengan perdarahan spontan. Derajat 3 : Gejala derajat 2 disertai kegagalan sirkulasi, nadi cepat, tekanan nadi menurun, hipertensi, gelisah, kulit dingin atau lembab. Derajat 4 : Semua derajat disertai dengan trombositopenia dan tanda-tanda kebocoran plasma, syok berat dan nadi tidak teraba. Diagnosis banding dapat disingkirkan dengan pertimbangan 1. Chikungunya haemorragic fever : biasanya pada DC, hmpir seluruh keluarga dapat terserang dan penularannya seperti influenza. DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hamper selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Pda DC tidak ditemukan adanya perdarahan gastrointestinal dan syok. 2. ITP . Sulit dibedakan dengan DBD derajat 2. Biasanya pada ITP demam cepat menghilang dan tidak dijumpai adannya hemokonsentrasi dan pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali kenormal dibandingkan ITP. 3. Tifoid. Biasanya demam yang timbul pada r=tifoid adalah demam step ladder, yang ditandai dengan demam timbul dan naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi =. Kemudian demam akan bertahan dan akan turun secara perlajan. Biasanya disertai dengan gejala GIT, adanya rose spot, typhoid tongue, leucopenia dan trombositopenia dalam waktu yang lama. 4. Malaria. Tipe demam biasanya intermitten, disertai dengan mengiggil, berkeringat, hepatosplenomegali dan anemia. Pasien biasanya juga memiliki riwayat pergi ke daerah endemis. Diagnosis pasti menggunakan apusan darah tipis dan tebal ditemukan adanya parasit malaria. Perdarahan terjadi karena meningkatnya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, serta aktivasi system vascular berupa aktivasi koagulasi dan peningkatan agregasi trombosit, mengakibatkan berkurangnya volume plasma sehingga dapat meningkatkan hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia dan efusi. Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simptomatik dan supportif yaitu pemberian cairan untuk mencegah dehidarasi. Apbila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Pada penatalaksanaan pada pasien DBD adalah pemberian infuse yang terbaik adalah IVFD jenis kristalid (missal : ringer laktat) untuk mencegah terjadinya perembesan pkasma ke luar pembuluh darah. Antipiretik kadang-kadang diperlukan. Parasetamol direkomendasikan untuk pemberian. Pemberian parasetamoll pada pasien ini diindikasikan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri, serta untuk menurunkan demam. Untuk terapi nonfarmakologi yang paling penting adalah pemberin cairan secara oral apabila memungkinkan.Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Yang paling penting ialah pemeriksaan tanda vital,tanda perdarahan dan darah rutin dalam jumlah yang lebih sering yang harus dilakukan untuk memantau keadaan pasien. 4. Kesimpulan Pada kasus DBD derajat 2 pasien harus selalu dipantau tanda-tanda vital, tanda tanda perdarahan dan darah rutin untuk mengetahui perkembangan penyakit dan mencegah terjadinya syok. DAFTAR PUSTAKA Djoerban, Zubairi, Samsuridja.2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Pusat Penerbitan IPD FKUI.Jakarta. Hadinegoro, S.R.2010. Demam Berdarah Dengue Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Soedarma, Garna, Hadinegoro, Safari.2012. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua. Pusat Penerbitan Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta.