Anatomía del nervio facial

¶ E – 20-258-A-10 Anatomía del nervio facial M. Hitier, E. Edy, E. Salame, S. Moreau El nervio facial ocupa un lugar preponderante en otorrinolaringología, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico. En este artículo se describe su embriología, desde su esbozo a partir de la 3.a semana intrauterina hasta su maduración posnatal. La anatomía topográfica detalla el recorrido y las relaciones del nervio: su origen a partir de cinco núcleos bulbopontinos, su paso por el ángulo pontocerebeloso, su trayecto por el hueso temporal con sus tres porciones y, por último, su división extracraneal hasta los músculos cutáneos faciales. Durante este trayecto, el nervio facial proporciona cinco colaterales intrapetrosas y otras cinco extrapetrosas. La anatomía funcional reubica al nervio en sus cuatro funciones: motor a nivel de la cara y del músculo estapedio, sensitivo en la zona de Ramsay-Hunt, gustativo en los dos tercios anteriores de la lengua y vegetativo para estimular la secreción lagrimal y salival. Por último, el nervio facial presenta numerosas variaciones anatómicas, que el cirujano debe tener en cuenta de forma obligatoria. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Nervio facial; Cuerda del tímpano; Anatomía; Embriología; Variaciones anatómicas ■ Embriología y desarrollo Plan ¶ Embriología y desarrollo Primordio acusticofacial Cuarta semana Quinta semana Séptima semana (embrión de 18 mm) Octava semana Duodécima semana Vigésima primera semana Trayecto y desarrollo posnatal 1 1 1 1 2 2 2 2 2 ¶ Núcleos y origen real del nervio facial Núcleo motor principal del nervio facial Núcleo vegetativo Núcleo sensitivosensorial 2 3 3 3 ¶ Trayecto y relaciones Intracraneal Intrapetroso Nervio facial extracraneal 3 3 4 8 ¶ Colaterales Colaterales intrapetrosas Colaterales extrapetrosas 12 12 13 ¶ Anatomía funcional Nervio facial motor Nervio facial secretor parasimpático Nervio facial sensitivo Nervio facial gustativo 14 14 15 15 15 Otorrinolaringología [1] Primordio acusticofacial El primordio (o esbozo) acusticofacial aparece a partir de la 3.a semana embrionaria. Se origina del rombencéfalo y se desarrolla en sentido rostral a la placoda ótica. El nervio facial se convierte en el nervio branquial del segundo arco branquial, del que inervará todos los elementos. Los arcos branquiales son evaginaciones del extremo cefálico embrionario que se organizan alrededor del intestino primitivo. Cada uno se forma a partir de las tres hojas embrionarias (endodermo, mesodermo y ectodermo) que darán lugar a elementos óseos, musculares, vasculares, viscerales o glandulares. De este modo, el segundo arco originará el estribo, los músculos faciales, el vientre posterior del músculo digástrico, el ligamento y el músculo estilohioideo, la arteria estapedia y el nervio facial. Cuarta semana El primer ramo del nervio facial aparece en sentido rostral durante la 4.a semana (embrión de 4,8 mm) y formará la cuerda del tímpano, que se unirá al primer arco branquial (arco mandibular), donde contactará con el nervio lingual (ramo del trigémino, nervio del primer arco) durante la 7.a semana. Quinta semana El esbozo del ganglio geniculado surge en la 5. a semana (embrión de 7 mm) y dará lugar al nervio petroso superficial mayor, que está claramente estructurado en el estadio de embrión de 14 mm. El nervio 1 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial Sup Ant Figura 1. Salida extracraneal del nervio facial en un neonato; en primer plano: origen extracraneal de la cuerda del tímpano, que penetra a continuación en la fisura petrotimpánica posterior: vista lateral. 1. Fisura petrotimpánica posterior; 2. cuerda del tímpano; 3. arco cigomático; 4. escama del temporal; 5. tímpano; 6. tejido cutáneo; 7: apófisis estiloides; 8. nervio facial; 9. hueso timpánico. intermedio aparece también durante la 5.a semana y se distinguirá como un nervio independiente a partir de la 7. a semana. A mitad de la 5. a semana (embrión de 10 mm) surge el ramo destinado al esbozo del vientre posterior del músculo digástrico. completa del conducto facial se termina durante la primera infancia. No obstante, no es infrecuente que permanezca incompleta, con una dehiscencia del conducto en el 55-74% de los adultos, sobre todo en su porción timpánica [1]. Séptima semana (embrión de 18 mm) Trayecto y desarrollo posnatal El nervio auricular posterior es individualizable a nivel distal a la aparición de la cuerda del tímpano. El nervio estapedio es visible al final de la 7.a semana. En este estadio, el brote parotídeo se desarrolla como una evaginación lateral de la cavidad oral. A mitad de la 7.a semana (embrión de 22 mm), el tronco del nervio facial se bifurca, proporcionando un ramo temporofacial y otro cervicofacial. Desde el final de la 7. a semana (embrión de 26 mm), se distinguen pequeños fascículos que atraviesan las regiones temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical. En ese momento se crean anastomosis con los ramos infraorbitarios, bucal, auriculotemporal y mentoniano del nervio trigémino. El trayecto del nervio facial está determinado por el crecimiento de sus relaciones anatómicas, en especial el tronco del encéfalo y la porción petrosa del hueso temporal. El nervio es rectilíneo al principio, cuando surge de las crestas neurales. Durante la 6.a semana embrionaria aparece una primera acodadura, relacionada con el crecimiento del mesencéfalo, y se convertirá en la rodilla del nervio facial. Una segunda acodadura, que dará lugar al codo del nervio, aparece el 4.° mes intrauterino, en relación con el desarrollo de la cavidad timpánica a partir de la primera bolsa branquial. Al nacer, el hueso timpánico y la apófisis mastoides son esbozos, pero aún no están desarrollados [3], por lo que la porción intrapetrosa es inexistente y la segunda porción sale directamente a nivel del agujero estilomastoideo, justo después de su codo. La cuerda del tímpano nace en un punto distal al agujero estilomastoideo, cruza la apófisis estiloides por delante para alcanzar la cavidad timpánica atravesando la fisura petrotimpánica posterior, que está ensanchada (Fig. 1). La tercera porción intrapetrosa aparecerá por unión del hueso timpánico a la mastoides y a continuación se desarrollará de forma proporcional a ella. Hasta los 2 años de edad, el agujero estilomastoideo es muy lateral. Por tanto, el nervio facial está justo bajo la piel a su salida y es especialmente vulnerable. Su trayecto se hará más profundo entre los 2 y los 4 años, debido al ensanchamiento del hueso timpánico y al desarrollo de la punta de la mastoides. Octava semana La cápsula cartilaginosa de la vesícula ótica forma un profundo surco alrededor del nervio facial, de la arteria estapedia y del músculo del estribo. Este surco se convertirá en el conducto facial (conducto de Falopio). Durante la 8.a semana, el brote parotídeo se desarrolla a ambos lados del nervio facial y de este modo define un lóbulo parotídeo exofacial (superficial) y otro endofacial (profundo). Duodécima semana Todos los músculos de la cara son identificables, con su inervación por un ramo del nervio facial. Si esta inervación está ausente, las fibras musculares sufren una involución adiposa, como en el síndrome de Moebius [2]. Vigésima primera semana ■ Núcleos y origen real del nervio facial Se inicia la osificación de la cápsula ótica: la osificación del conducto facial comienza por su cara profunda y sólo se completará cuando se hayan puesto en su sitio todos los ramos colaterales del nervio y haya involucionado la arteria estapedia [2]. En la práctica, la osificación Los tres componentes del nervio facial (motor, vegetativo y sensitivosensorial) poseen cada uno un origen diferente: los dos primeros nacen de núcleos del tronco del encéfalo y el componente sensitivosensorial lo hace del ganglio geniculado (Fig. 2). 2 Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 Núcleo vegetativo Sup Ant El nervio facial posee dos núcleos vegetativos que pertenecen al sistema parasimpático: el núcleo lagrimomuconasal y el salival superior. Núcleo lagrimomuconasal Se sitúa por detrás del núcleo motor del V. La mayoría de sus fibras se unen a las del nervio facial motor tras su rodilla interna. Sus fibras están destinadas a las glándulas lagrimales y a la mucosa nasal a través del nervio petroso superficial mayor. Núcleo salival superior Está formado por un conjunto de células diseminadas en el puente y se extiende del núcleo masticador del trigémino (V) al núcleo motor del VII. Sus fibras se unen al nervio intermedio (VIIbis). Aseguran la inervación secretora de las glándulas submandibular y sublingual a través de la cuerda del tímpano y después del nervio lingual. Figura 2. Núcleos del nervio facial en el tronco del encéfalo: corte sagital en una visión medial. 1. Núcleo mesencefálico del trigémino; 2. núcleo motor del trigémino; 3. núcleo lagrimomuconasal; 4. fascículo solitario; 5. núcleo espinal del trigémino; 6. nervio trigémino sensitivo y motor (V); 7. nervio facial (VII); 8. nervio intermedio (VIIbis); 9. nervio abducens; 10. núcleo motor del facial; 11. núcleo salival superior. Núcleo motor principal del nervio facial Localización El núcleo motor del nervio facial se sitúa en el puente, a nivel de la sustancia gris reticular del suelo del IV ventrículo. Estructura El núcleo consta de alrededor de 7.000 neuronas repartidas en dos grupos principales: uno ventral, cuyas fibras están destinadas a la motricidad del territorio superior de la cara, y otro dorsal, cuyas fibras son responsables de la motricidad del territorio inferior de la cara y del cuello. Relaciones El núcleo motor del nervio facial se relaciona con el núcleo masticador por encima, el núcleo ambiguo por debajo y el núcleo del nervio abducens (VI) por su parte medial y posterior. Aferencias El núcleo motor del facial recibe proyecciones de la corteza motora (área 4 de Brodmann), más precisamente a nivel del opérculo frontal situado al pie de la circunvolución prefrontal. Estas proyecciones corticales siguen el tracto corticonuclear (o fascículo geniculado). El grupo dorsal (destinado a la zona inferior de la cara) recibe aferencias de la corteza motora contralateral, mientras que el grupo ventral (destinado a la zona superior de la cara) las recibe de las cortezas motoras homo y contralaterales. El núcleo motor también recibe aferencias cerebelosas y conexiones con otros núcleos del tronco del encéfalo. Salida Las fibras procedentes de estos núcleos se agrupan en fascículos y se dirigen en sentido posterior, superior y medial, rodeando el núcleo del nervio abducens (VI) por el interior. Esta curvatura alrededor del núcleo se denomina rodilla interna del facial. La fibras motrices vuelven a continuación en sentido anterior, inferior y lateral, para alcanzar el surco bulbopontino. Otorrinolaringología Núcleo sensitivosensorial El núcleo de la vía sensorial del nervio facial se sitúa en el ganglio geniculado, a nivel de la rodilla del nervio facial intrapetroso, que separa las porciones laberíntica y timpánica del nervio facial. Las fibras celulípetas son las dendritas de las células del ganglio geniculado. Son de dos tipos: gustativas (provenientes de los dos tercios anteriores de la lengua a través del nervio lingual y la cuerda del tímpano) o sensitivas (provenientes de la zona de Ramsay-Hunt) a través del ramo sensitivo del conducto auditivo externo, o del cuero cabelludo a través del ramo auricular posterior). Las fibras celulífugas constituyen el nervio intermedio de Wrisberg (VIIbis) que se proyecta sobre el tercio superior del fascículo solitario en el puente (el tercio medio corresponde al IX y el tercio inferior al X) y sobre el núcleo espinal del trigémino. ■ Trayecto y relaciones Intracraneal Salida La raíz motora sale en la parte media del surco bulbopontino. El nervio intermedio sale de forma más lateral, a nivel de la fosita lateral del bulbo, y se sitúa entre la raíz motora del VII y el nervio cocleovestibular (VIII). Las otras relaciones de las raíces del nervio facial están representadas por (Fig. 3): • el nervio abducens (VI) en su parte medial: en la parte media del surco bulbopontino; • el nervio trigémino (V) que sale 1 cm por encima y lateral a nivel del puente; • los nervios mixtos (IX, X, XI) por debajo, a nivel de la cara lateral del bulbo. Espacio pontocerebeloso El nervio facial se orienta en sentido superior, anterior y lateral para unirse al conducto auditivo interno, tras un trayecto de alrededor de 23-24 mm [4]. Paquete acusticofacial El nervio facial está acompañado por el nervio cocleovestibular (VIII) y juntos forman el paquete acusticofacial. En el centro del espacio pontocerebeloso, el nervio facial cruza el borde anterior del nervio coclear y se sitúa por encima de él. El nervio intermedio, que al principio es lateral al facial, se interpone entre éste (por encima) y el nervio coclear (por debajo), a lo que debe su nombre. Los nervios vestibulares se unen al borde posterolateral del nervio facial, a partir del tercio externo del espacio pontocerebeloso. Cada nervio del 3 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial Sup Ant Lat un poco más cerca del borde superior que del inferior. Tiene un diámetro de 5 mm y una profundidad de 10 mm. Paquete acusticofacial Figura 3. Vista posterior del ángulo pontocerebeloso derecho. 1. Nervio trigémino (V); 2. puente; 3. nervio cocleovestibular (VIII); 4. nervio facial (VII); 5. cerebelo; 6. arteria cerebelosa anteroinferior; 7. nervio accesorio (XI); 8. nervio vago (X); 9. nervio glosofaríngeo (IX); 10. arteria laberíntica; 11. nervio abducens (VI). pedículo acusticofacial está rodeado de un manguito aracnoideo que se apoya en la cara superior del VII, pero permanece a distancia de la cara inferior del VIII [5]. Relación con las paredes de la cisterna pontocerebelosa • En su parte medial: el bulbo, el puente y el pedúnculo cerebeloso medio. • En su parte lateral: el hemisferio cerebeloso, el flóculo y el tercio medio de la cara posterior del hueso temporal. • En su parte superior: el hemisferio cerebeloso, que sobresale junto con la tienda del cerebelo. • En su parte inferior: el vértice del tubérculo occipital se sitúa a unos milímetros y es una referencia quirúrgica. La sutura petrooccipital, donde discurre el nervio petroso inferior, está cruzada por el nervio facial. Relación con los elementos del ángulo pontocerebeloso • En su parte superior y medial: la raíz del nervio trigémino (V), que se une por delante a la escotadura trigeminal del borde superior del hueso temporal • En su parte inferior: C los nervios mixtos (IX, X, XI) que se dirigen en horizontal hacia el agujero yugular; C la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA de los autores anglosajones) describe una curva de concavidad posteromedial, cuyo vértice está próximo al conducto auditivo interno. Cruza la cara inferior del VII (pasando entre el VII y el VIII) o la cara inferior del VIII (existen numerosas variaciones anatómicas). Se dirige a continuación en sentido posterior, proporciona la arteria subarqueada y termina a nivel del flóculo, donde se divide en una red; C la arteria laberíntica nace de la arteria cerebelosa anteroinferior, un poco antes de su cruce con el paquete acusticofacial, al que vasculariza gracias a unas ramas en T, y le acompaña en el conducto auditivo interno, rodeando la cara superior del VIII (Fig. 3), o a veces su cara inferior (10%) [6]. Intrapetroso Conducto auditivo interno Conducto Está situado sobre la cara endocraneal del hueso temporal, en la unión de los tercios medio y anterior, 4 El VII está situado en el cuadrante anterosuperior del conducto, donde ocupa un 12-19% de su luz [7] . A medida que se introduce en el conducto, el nervio facial se aproxima a su pared anterior. El VIIbis se sitúa en la parte posteroinferior del VII y se hace más anterior durante su trayecto hacia el ganglio geniculado [6]. El nervio facial se relaciona por debajo con el nervio cocleovestibular, que forma un auténtico surco donde se apoya el VII. El VIIbis intercambia fibras con el VII por delante y con el nervio vestibular superior por detrás, lo que dificulta la disección de estos nervios [8]. Vascularización El pedículo acusticofacial está acompañado y vascularizado por la arteria laberíntica, simple o doble en más del 50% de los casos, y que en la mayoría de las ocasiones procede de la AICA [6]. En cerca del 10% de los casos, la AICA puede penetrar en el conducto auditivo interno, efectuando su bucle entre el VIIbis y el VIII, o entre el VIII y el borde inferior del conducto. Lo más frecuente es que este bucle meatal permanezca en el tercio proximal del conducto, pero a veces puede alcanzar el fondo del mismo [6]. El drenaje venoso del conducto lo realizan las venas que acompañan a la arteria laberíntica [6]. Meninge La pared del conducto está revestida de duramadre. El paquete acusticofacial está rodeado de una vaina aracnoidea común, que puede extenderse hasta el fondo del conducto, lo que explica la posibilidad de que exista líquido cefalorraquídeo (LCR) hasta la proximidad del ganglio geniculado. Cada nervio está rodeado de una vaina de piamadre propia. Fondo del conducto auditivo interno El fondo del conducto auditivo interno se divide en dos pisos por una cresta ósea horizontal: la cresta transversa o falciforme. El piso superior está separado por una cresta vertical denominada barra de Bill. El sector anterosuperior delimitado de este modo se denomina área del nervio facial y contiene el VII y el VIIbis. El sector posterosuperior es el área vestibular superior y contiene los nervios ampulares lateral y anterior, así como el nervio utricular. El sector situado bajo la cresta transversa contiene en su parte anterior el nervio coclear (área coclear) y en la posterior los nervios sacular y ampular posterior (área vestibular inferior), sin que exista una tabicación clara entre ambos sectores (Fig. 4). Conducto facial El área facial, al fondo del conducto auditivo interno, se prolonga por el conducto facial: este conducto óseo rodea el nervio facial durante todo su trayecto intrapetroso hasta la salida del nervio a nivel del agujero estilomastoideo. Mide 28-30 mm de largo y tiene una forma de Z, en la que se definen tres segmentos sucesivos (Fig. 5): • una primera porción (laberíntica) que se extiende del fondo del conducto auditivo hasta el ganglio geniculado. A nivel de este ganglio, el VII gira 75° y se orienta hacia atrás, formando la rodilla del nervio facial; • una segunda porción (timpánica) que se extiende de la rodilla del nervio facial hasta una segunda angulación hacia atrás, denominada codo del nervio facial; • una tercera porción (mastoidea) que se extiende del codo del facial hasta el agujero estilomastoideo, donde el nervio sale del hueso temporal. Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 Post Post Med Med Figura 4. Vista superior del hueso temporal derecho tras una disección que ha abierto el conducto facial y ha reclinado el VII hacia delante (visualización del VIIbis). 1. Cara superior del yunque; 2. cabeza del martillo; 3. arteria petrosa que vasculariza la rodilla; 4. nervio petroso superficial mayor; 5. carótida interna; 6. cóclea; 7. porción laberíntica del VII; 8. VIIbis; 9. ángulo pontocerebeloso; 10. nervio vestibular inferior; 11. nervio vestibular superior. Sup Ant Lat Figura 6. Vista superior del hueso temporal derecho tras una disección que abre el techo del tímpano y descubre la celda del ganglio geniculado. 1. Cabeza del estribo; 2. cuerpo del yunque; 3. cabeza del martillo; 4. porción timpánica del VII; 5. ganglio geniculado y su celda; 6. nervio petroso superficial menor; 7. nervio petroso superficial mayor; 8. proyección de la porción laberíntica del VII; 9. eminencia arqueada. prolongaciones aracnoideas y LCR. El nervio facial posee una vaina de epineuro muy fina que contiene algunos vasos. Relaciones. • Por delante. La primera espira de la cóclea situada a 1 mm. • Por detrás: el vestíbulo con la ampolla del conducto semicircular anterior, situado a 1 mm. • Por arriba: el borde superior del hueso temporal, cuya cortical se adelgaza de la parte medial a la lateral. Rodilla del nervio facial y celda del ganglio geniculado Figura 5. Vista lateral del hueso temporal derecho tras la disección del conducto auditivo externo y la ablación del tímpano y del martillo. 1. Conducto semicircular anterior; 2. conducto semicircular lateral; 3. porción mastoidea del VII; 4. conducto auditivo externo; 5. porción timpánica del VII; 6. rama descendente del yunque; 7. nervio petroso superficial mayor; 8. porción laberíntica del VII. Porción laberíntica (primera porción) Conducto facial. El conducto se orienta en sentido transversal, con una ligera oblicuidad superoanterior. Es estrecho, con un diámetro de 0,68 mm en su entrada y 1 mm de diámetro medio. Es el segmento más corto del conducto facial, con una longitud de 3-5 mm. Nervio facial. Las fibras nerviosas ocupan un 83% del espacio del conducto [7], representado por el VII y el VIIbis, que discurre con él y que se sitúa en su borde anterior según se aproxima al ganglio geniculado [6]. Vascularización. La vascularización de la primera porción es escasa, a través de finas arterias sinuosas provenientes del conducto auditivo interno o de la arteria meníngea media [9] a través de la arteria petrosa (Fig. 4). Meninge. La duramadre se fusiona con el periostio, que la sustituye. El conducto puede contener a veces Otorrinolaringología Al final de la porción timpánica, el conducto facial forma su rodilla, al efectuar un giro posterior de 75°, a nivel de la celda del ganglio geniculado. Celda del ganglio geniculado. Se sitúa en la parte superficial de la porción petrosa del hueso temporal, bajo la fosa cerebral media, y constituye el punto culminante del conducto facial. En el 15% de los adultos y en la mayoría de los neonatos, la celda no posee pared superior, por lo que está en contacto directo con la duramadre. Tiene una forma triangular, cuyos lados miden 2-3 mm, con un ángulo medial, otro anterior y uno lateral (Fig. 6). Ganglio geniculado. El ganglio geniculado también tiene una forma triangular, que se adapta a la de la celda. Corona la rodilla del nervio facial, que se sitúa en la parte posterior de la celda (Fig. 7). Recibe, a nivel de su ángulo medial, el nervio VIIbis, que transmite las fibras vegetativas parasimpáticas y el contingente sensitivosensorial del nervio facial. Por delante, el ganglio geniculado da origen a dos nervios: • el nervio petroso superficial mayor, que nace del ángulo anterior del ganglio y se dirige en sentido anterior hacia el borde lateral de la carótida intrapetrosa. Su destino es la inervación secretora de las glándulas lagrimales y de la mucosa nasal; • el nervio petroso superficial menor, que nace del ángulo lateral del ganglio, y cuyo trayecto inicial es paralelo al del nervio petroso superficial mayor. El ganglio geniculado contiene el núcleo sensitivosensorial del nervio facial, cuyas aferencias provienen de la segunda porción del VII y las eferencias siguen al VIIbis hasta el tracto solitario. Vascularización. La celda y su contenido reciben una vascularización abundante de la arteria petrosa superficial (rama de la arteria meníngea media) que sigue al nervio petroso superficial mayor (Fig. 4) y que se 5 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial Sup Post Med Ant Lat Figura 7. Vista superior del hueso temporal derecho donde se observa la rodilla del nervio facial, tras haber reclinado en sentido lateral el ganglio geniculado. 1. Cabeza del estribo; 2. cara superior del yunque; 3. cabeza del martillo; 4. porción timpánica del VII; 5. ganglio geniculado (reclinado en sentido lateral); 6. nervio petroso menor; 7. nervio petroso superficial mayor; 8. carótida interna; 9. rodilla; 10. rama de la arteria laberíntica; 11. VII intrameatal; 12. conducto auditivo interno. Figura 9. Vista lateral de la cavidad timpánica derecha, que expone la porción timpánica del nervio facial, tras la disección del tímpano y la ablación del martillo. 1. Porción timpánica del nervio facial; 2. codo; 3. tímpano; 4. tendón del músculo tensor del martillo; 5. apófisis cocleariforme; 6. rodilla. Sup Ant Lat Sup Ant Lat Figura 10. Vista posterosuperior de la caja del tímpano derecha. 1. Conducto semicircular lateral; 2. porción timpánica del nervio facial; 3. platina y ventana vestibular; 4. pirámide y músculo del estribo; 5. tímpano; 6. cuerda; 7. cuello del martillo; 8. cuerpo del yunque. Figura 8. Vista lateral de la rodilla del ganglio geniculado, tras la ablación del martillo, y después de haber desplazado el VIIbis hacia arriba para visualizarlo. 1. Conducto semicircular anterior; 2. conducto semicircular lateral; 3. porción timpánica del nervio facial; 4. apófisis cocleariforme; 5. nervio petroso menor; 6. nervio petroso mayor; 7. ganglio geniculado; 8. VIIbis; 9. duramadre del lóbulo temporal. acompaña de sus venas satélites. Esta abundante vascularización explica el color rojizo del ganglio geniculado (Fig. 6). Relaciones de la celda del ganglio geniculado (Fig. 8). • En su parte lateral: la pared medial del ático, por delante de la apófisis cocleariforme, y la pared posterior del receso epitimpánico (fosita subtubárica). • En su parte medial: el fondo del conducto auditivo interno. • En su parte medial y anterior: las espiras segunda y tercera de la cóclea. • En su parte inferior y medial: la espira basal de la cóclea. • En su parte superior: la fosa cerebral media. • En su parte posterior: el ángulo anterolateral del vestíbulo. 6 Porción timpánica (segunda porción) Después de su rodilla, el nervio facial se orienta hacia atrás y un poco en sentido lateral e inferior. Su dirección es entonces paralela al plano del conducto semicircular lateral, o forma con él un ángulo de 0-6° (en el plano sagital) [10] (Fig. 5). Esta segunda porción mide 8-11 mm de largo por 1,5 mm de diámetro [11] y las fibras del nervio ocupan el 73% del conducto facial [7]. El nervio facial discurre a través de la pared medial de la cavidad timpánica, donde el conducto facial se encuentra profundamente encastrado en su tercio anterior, situado por encima de la apófisis cocleariforme. Se superficializa de forma progresiva en su parte posterior, donde hace prominencia en la cavidad timpánica a lo largo de unos 7 mm [12]. Esta prominencia del facial separa de este modo la cavidad en dos partes: el ático por encima y el atrio por debajo. La pared del conducto facial a nivel de la segunda porción es fina y a menudo presenta dehiscencias (55-74% de las personas adultas) (Fig. 9). Relaciones de la porción timpánica (Fig. 10). • En la parte lateral: la cavidad timpánica, con los siguientes elementos de delante hacia atrás: la pared medial del ático, el cuello del martillo, la cuerda del tímpano y la rama descendente del yunque. Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 Sup Ant Ant Sup Lat Figura 11. Vista lateroposterior de la cavidad timpánica derecha, tras la disección de la membrana timpánica. 1. Cuerpo del yunque; 2. porción timpánica del nervio facial; 3. codo; 4. porción mastoidea del nervio facial; 5. tímpano; 6. cuerda del tímpano; 7. apófisis cocleariforme; 8. mango del martillo. • En la parte superior: el conducto semicircular lateral, que se inclina 0-6° hacia arriba y hacia delante respecto al conducto facial. • En la parte medial: el vestíbulo. • En la parte inferior: la ventana vestibular y el estribo, situados 3 mm bajo el conducto facial [12]. Figura 12. Vista lateral en posición quirúrgica tras una mastoidectomía, timpanotomía posterior y parotidectomía superficial izquierda. 1. Ramo bucal superior; 2. ramo bucal inferior; 3. ramo mentoniano; 4. epineuro que se fusiona con el periostio en el agujero estilomastoideo; 5. seno sigmoide; 6. porción mastoidea del nervio facial; 7. cuerpo del yunque; 8. rama descendente del yunque; 9. conducto auditivo externo óseo; 10. parótida endofacial; 11. parótida exofacial. Sup Ant Lat Codo del nervio facial (porción piramidal) Se inicia por detrás de la ventana vestibular, realiza un ángulo de 90-125° y termina a nivel de la base de la pirámide. Mide 2-6 mm de largo (Fig. 11). Relaciones del codo del facial. • En su parte superolateral (de atrás hacia delante): la entrada al antro mastoideo, la fosa del yunque y la rama corta del yunque. Esta última es una de las referencias fundamentales del nervio facial en la cirugía otológica: siempre se encuentra 2-3 mm por encima y lateral a conducto facial. • En su parte lateral: el receso facial, limitado lateralmente por el surco timpánico y la cuerda del tímpano. En cirugía, corresponde al lugar donde se realiza la timpanotomía posterior. • En su parte medial: la ampolla del conducto semicircular posterior, a 2-5 mm. Entre la ampolla y el facial se encuentra a veces la parte superior del seno del tímpano (hueso temporal poco neumatizado). Porción mastoidea (tercera porción) La tercera porción del facial intrapetroso se extiende desde la pirámide hasta el agujero estilomastoideo. El facial adopta un trayecto vertical, ligeramente lateral y convexo hacia atrás. Esta porción mide 9-12 mm de largo y tiene un diámetro medio idéntico al de la segunda porción (1,5 mm). Las fibras nerviosas ocupan el 64% del conducto óseo y están rodeadas por una vaina de epineuro que se fusiona con el periostio a nivel del agujero estilomastoideo. En su porción mastoidea, el conducto facial está englobado en un bloque óseo denominado «muro del facial» o «macizo de Gellé», que constituye en gran medida la pared posterior de la cavidad timpánica y después del conducto auditivo externo (Fig. 12). Ramos principales. Durante su porción mastoidea, el nervio facial proporciona dos ramos principales: • hacia arriba: el nervio estapedio atraviesa el conducto de la pirámide para inervar el músculo estapedio; • hacia abajo: la cuerda del tímpano nace 1-3 mm por encima del agujero estilomastoideo y sigue un trayecto recurrente hacia arriba y hacia delante, a través Otorrinolaringología Figura 13. Vista posterosuperior del ático derecho, de la porción mastoidea del conducto facial y de la cuerda del tímpano. 1. Conducto semicircular lateral; 2. fosa del yunque; 3. codo; 4. pirámide; 5. porción mastoidea del conducto facial; 6. cuerda del tímpano en su conducto posterior; 7. tímpano; 8. cuerda; 9. cuello del martillo. del conducto posterior de la cuerda, que se une a la cavidad timpánica a nivel del ostium introitus, donde la cuerda sale pasando entre las capas fibrosa y mucosa del tímpano (Fig. 13). Vascularización. La porción mastoidea del facial y sus ramas están vascularizadas por la rama petrosa de la arteria meníngea media y por la arteria estilomastoidea. Esta última nace de la arteria auricular posterior (70%) o de la arteria occipital (20%), e incluso directamente de la carótida externa (10%) [13]. Lo más frecuente es que la arteria discurra medial al nervio (63%), pero también puede ser lateral (37%), sobre todo si la arteria es voluminosa [13]. Relaciones. En su parte anterior (de arriba hacia abajo). • La pared posterior de la cavidad timpánica con la pirámide y las fositas que la rodean: C seno del tímpano (en la parte medial); C fosita subpiramidal (por arriba); C cavidad prepiramidal (por debajo). 7 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial Estas fositas son nichos selectivos para algunos fenómenos patológicos (sobre todo infecciosos y colesteatomatosos), que pueden alcanzar de este modo el nervio facial. • La pared posterior del conducto auditivo externo, a la que el VII se aproxima a 3 mm. • El asta posterior del hueso timpánico, que se encuentra a 9 mm del VII. En su parte posterior (de arriba hacia abajo). • El antro, las celdillas intersinusofaciales y la cresta del digástrico. • El seno sigmoide suele ser bastante posterior, a una distancia de 7-10 mm del VII, pero las variaciones anatómicas son frecuentes (Fig. 14G). En la parte medial. La porción profunda de la mastoides, con la fosa yugular que queda alejada del VII (alrededor de 10 mm). En la parte lateral. La porción superficial de la mastoides. Se trata de la vía de acceso quirúrgico: el facial se encuentra a unos 17 mm de la cortical en su parte superior y a 13 mm en la inferior. Variaciones anatómicas y anomalías del conducto facial Es fundamental conocerlas, debido a sus repercusiones patológicas, y sobre todo para el cirujano otológico. Son las dehiscencias del conducto, las anomalías de su trayecto y los vasos embriológicos persistentes. Dehiscencia del conducto facial. Se trata de las roturas de la continuidad ósea de dicho conducto, que descubren así el nervio facial. Algunos autores distinguen las microdehiscencias, que son dehiscencias óseas de pequeño tamaño con persistencia del tejido conjuntivo que recubre el nervio [15] . Las dehiscencias del conducto facial son significativas, tanto por su frecuencia como por su implicación en la aparición de parálisis facial durante los procesos patológicos (en especial inflamatorios) o en la cirugía otológica. La prevalencia de estas dehiscencias se sitúa en más del 50% de la población (56% en la serie de Moreano de 1.000 huesos temporales) [15]. Son bilaterales en más del 75% de las ocasiones, en cuyo caso suelen ser simétricas en cuanto a tamaño y a localización [14], tal vez en relación con factores hereditarios [15]. Predominan en el segmento timpánico del conducto facial, sobre todo en la región de la ventana vestibular (73%), y en menos ocasiones en la región de la apófisis cocleariforme (12%). El resto de la porción timpánica puede afectarse de forma excepcional (1,4%), pero también el codo (12%) y la porción mastoidea (2%) [15]. Estas dehiscencias son más frecuentes en los niños, en especial antes de los 2 años, cuando el conducto facial finaliza su maduración [15]. Las dehiscencias parecen menos numerosas y menos amplias cuando los huesos temporales se encuentran bien neumatizados [14]. Anomalías del trayecto. Aunque son infrecuentes, se han descrito anomalías significativas del trayecto del nervio facial intrapetroso: son más habituales en las malformaciones identificadas del hueso temporal (aplasia menor o mayor del oído), aunque pueden observarse en temporales sin ninguna otra anomalía. Al contrario, algunas malformaciones craneofaciales significativas tienen pocas consecuencias sobre el trayecto del nervio facial. De este modo, en las disostosis mandibulofaciales (síndrome autosómico dominante), la porción mastoidea del nervio es más lateral (unos 2 mm como promedio) y más posterior (3 mm) que lo normal. No obstante, el trayecto del nervio no se modifica por el grado de gravedad de la microtia o de la deformación del oído medio [16]. Conducto auditivo interno. Se han descrito pocos casos de penetración del nervio facial, no a nivel del conducto auditivo interno, sino en la fosa subarqueada. El facial pasa entonces al centro del conducto semicircular superior para unirse directamente al agujero estilomas- 8 toideo. También se han descrito casos excepcionales de bifurcación del VII en el interior del conducto auditivo interno [14]. Segmento laberíntico. Se han descrito casos excepcionales de bifurcación a nivel del segmento laberíntico [14]. Segmento timpánico. Las anomalías a este nivel son más numerosas y pueden clasificarse en siete categorías: • nervio facial que rodea el borde superior del conducto semicircular lateral (Fig. 14B); • nervio facial que se bifurca por encima de la ventana vestibular (Fig. 14C); • nervio facial que oculta la ventana vestibular (Fig. 14D); • nervio facial que pasa entre las ramas del estribo (Fig. 14E); • nervio facial que pasa entre las ventanas vestibular y coclear (Fig. 14F); • nervio facial bajo la ventana coclear; • nervio facial que abandona el ganglio geniculado, pasando entre el mango del martillo y el yunque, y alcanza el agujero estilomastoideo tras rodear el promontorio; el surco del conducto facial permanece en posición normal (Fig. 14 G). Las anomalías de trayecto de la porción timpánica suelen asociarse a displasias del estribo, a defectos de diferenciación o a agenesias de la ventana oval [14]. Segmento mastoideo. Son menos numerosas y pueden clasificarse en tres categorías [14]: • trayecto en situación anómala posterior, anterior o lateral: en los neonatos y en niños pequeños, el codo del facial suele extenderse hacia atrás, realizando una especie de bucle. La persistencia de esta configuración en el adulto se considera como un trayecto anómalo [17]. Estos bucles posteriores pueden extenderse hasta el seno sigmoide y se asocian a una anomalía lateral del trayecto del nervio [14] (Fig. 14H); • bifurcación o trifurcación del nervio (Fig. 14I); • hipoplasia del nervio (Fig. 14J): las más graves se encuentran en las embriopatías por talidomida. Arteria y vena anómalas. Arteria estapedia persistente. Esta arteria del segundo arco branquial atraviesa el esbozo del estribo y de ese modo forma el arco estapedio, que regresa durante la embriogénesis. No obstante, puede persistir en la edad adulta en casi un 0,5% de los casos y suele ser unilateral [15]. En ese caso, nace de la carótida interna, atraviesa el suelo del hipotímpano, asciende a lo largo del promontorio, pasa entre las ramas del estribo y penetra en el conducto facial por encima de la ventana vestibular. Asciende por el conducto facial hasta el ganglio geniculado y vasculariza la duramadre, al igual que la arteria meníngea media. La persistencia de la arteria estapedia favorece las dehiscencias del conducto facial, en especial cerca de la ventana vestibular (Fig. 14K). Vena capital lateral persistente. Esta vena embrionaria drena la región anterior y media del encéfalo, y regresa cuando las venas cerebrales anteriores y medias comienzan a drenar en la vena cerebral posterior. La persistencia de esta vena capital es mucho menos frecuente que la de la arteria estapedia. A continuación penetra en el conducto facial a nivel del ganglio geniculado y acompaña al nervio hasta su salida por el agujero estilomastoideo (Fig. 14L). Nervio facial extracraneal El nervio facial abandona el hueso temporal por el agujero estilomastoideo, atraviesa el espacio retroestiloideo, la celda parotídea y después discurre bajo el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) hasta los músculos de la cara (Fig. 15). Durante este trayecto, el nervio facial se divide de forma progresiva para dar todos sus ramos terminales. El nervio se organiza entonces en fascículos limitados cada uno por una vaina de perineuro. El conjunto de estos fascículos sigue rodeado de una vaina de epineuro. Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 Figura 14. Variaciones anatómicas y anomalías del conducto facial (inspirado en la referencia bibliográfica A. Anatomía normal. 1. Conducto lateral; 2. VII; 3. ventana coclear; 4. carótida; 5. promontorio. B. Nervio facial que rodea el borde superior del conducto semicircular lateral. C. Nervio facial que se bifurca en un punto proximal a la ventana vestibular. D. Nervio facial que oculta la ventana vestibular. E. Nervio facial que pasa entre las ramas del estribo. F. Nervio facial que pasa entre las ventanas vestibular y coclear. G. Nervio facial que rodea el promontorio; el surco del conducto facial (6) se mantiene en posición normal. H. Porción mastoidea en una posición posterior y lateral anómala (7. seno sigmoide). I. Trifurcación de la porción mastoidea. J. Hipoplasia de la porción mastoidea. K. Arteria estapedia persistente (8). L. Vena capital lateral persistente (9). Agujero estilomastoideo Está recubierto de periostio que se fusiona con el epineuro que rodea al nervio facial (Fig. 12). Relaciones del agujero estilomastoideo • En su parte medial y anterior: la apófisis estiloides. • En su parte medial: la fosa yugular. Otorrinolaringología [14]). • En su parte lateral: la apófisis mastoides. • En su parte lateral y anterior: el surco timpanomastoideo. Peculiaridad del neonato En los adultos, la salida del nervio facial es profunda, situada a más de 2 cm de la superficie cutánea. En los 9 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial Ant Sup Inf Ant Figura 15. Ramo temporal del nervio facial que discurre bajo el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). 1. Tejido subcutáneo; 2. cara externa del tejido cutáneo; 3. SMAS; 4. ramo temporal del VII que discurre bajo el SMAS; 5. arteria temporal superficial. Figura 17. Vista lateral (en posición quirúrgica) de la salida del nervio facial en el espacio retroestiloideo. 1. Glándula parótida; 2. apófisis estiloides; 3. apófisis digitiforme del cartílago del trago; 4. arteria estilomastoidea penetrando en el agujero estilomastoideo; 5. ramo del digástrico; 6. vientre posterior del digástrico; 7. tronco del nervio facial; 8. ramo temporofacial del VII. Ant Inf Ant Sup Figura 16. Vista lateral (en posición quirúrgica) del tronco del nervio facial en el espacio retroestiloideo y la celda parotídea. 1. Ramo temporofacial; 2. ramo cervicofacial; 3. ramo del estilohioideo; 4. ramo del digástrico; 5. vientre posterior del digástrico; 6. esternocleidomastoideo; 7. lóbulo; 8. cartílago digitiforme; 9. trago. neonatos, en cambio, el agujero estilomastoideo se sitúa en la parte lateral del hueso temporal y el facial surge directamente en el tejido subcutáneo (Fig. 1). A continuación rodea la pared inferior del conducto cartilaginoso, describiendo una curva de concavidad superior [18]. Espacio retroestiloideo El trayecto del nervio facial es muy corto en esta zona. Atraviesa enseguida el diafragma estiloideo entre el vientre posterior del digástrico (en la parte lateral) y el músculo estilohioideo (en la parte medial), inervando ambos músculos (Fig. 16). Por delante del diafragma estiloideo, antes de su penetración en la parótida, el tronco del nervio facial se identifica en las intervenciones quirúrgicas: se sitúa medial al vientre posterior del digástrico, por debajo de la fisura timpanomastoidea y 7,5 mm (±2,5) por delante y medial a la apófisis digitiforme del cartílago tragal, que le «apunta con el dedo» (Fig. 17). Su eje se proyecta sobre una línea que pasa por la inserción del lóbulo de la oreja y la base del ala de la nariz [19]. Ramos del facial en el espacio retroestiloideo (Fig. 18) Antes de penetrar en la parótida, el nervio facial da varias colaterales: • el ramo sensitivo del conducto auditivo externo, que inerva la zona de Ramsay-Hunt; 10 Figura 18. Vista lateral (en posición quirúrgica) de las colaterales extracraneales del nervio facial. 1. Apófisis estiloides; 2. ramo anastomótico del vago; 3. arteria estilomastoidea; 4. agujero estilomastoideo; 5. ramo sensitivo del conducto auditivo externo; 6. ramo auricular posterior; 7. ramo del digástrico; 8. músculo digástrico; 9. tronco del VII; 10. ramo lingual del VII. • el ramo auricular posterior, que inerva los músculos auriculares posterior y occipital; • el ramo del digástrico (vientre posterior) y del músculo estilohioideo; • el ramo lingual: inconstante, destinado a los músculos estilogloso y palatogloso. Celda parotídea Tras haber penetrado en la glándula parótida, el tronco del nervio facial se bifurca a 13 mm como promedio tras su salida del agujero estilomastoideo [20], a la altura de una línea horizontal que pasa por el medio de la rama ascendente de la mandíbula [19]. Esta bifurcación da origen a un ramo temporofacial ascendente y a un ramo cervicofacial descendente. Estos ramos continúan sus divisiones en el seno de la glándula parótida, permaneciendo en un plano vertical ligeramente oblicuo en sentido lateral. Este plano divide de forma artificial la glándula parótida en un lóbulo superficial (o exofacial) y en uno profundo (o endofacial) (Fig. 19). Relaciones en la glándula parótida • El plexo venoso intraparotídeo, que consta de las venas temporales superficiales, maxilares, auriculares Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 1 Ant 2 3 4 Sup 31 33 32 5 6 7 8 30 34 19 29 28 21 9 10 22 27 20 Figura 19. Vista lateral (en posición quirúrgica) de la celda parotídea tras realizar una parotidectomía exofacial. 1. Rama ascendente de la mandíbula; 2. ramo mentoniano; 3. ramo cervical; 4. ramo cervical transverso del plexo cervical superficial; 5. parótida endofacial; 6. ramo cervicofacial; 7. tronco del VII; 8. músculo esternocleidomastoideo; 9. lóbulo de la oreja; 10. ramo temporofacial; 11. arteria y vena temporales superficiales; 12. ramo temporal; 13. ramo frontal; 14. ramo infraorbitario; 15. ramo bucal superior; 16. ramos bucales inferiores. posteriores y occipitales, y del que nacen las venas yugular externa y retromandibular (o vena comunicante intraparotídea) [21]. • La arteria carótida externa, que es medial respecto a las venas, y su rama terminal: la arteria temporal superficial (por arriba). • El nervio auriculotemporal por arriba, que presenta anastomosis con los ramos superiores del nervio facial [20]. Ramos terminales (Fig. 20) Ramos temporofaciales [22] Se trata del ramo más voluminoso. Por lo general, se dirige en sentido superior y anterior, hacia el cóndilo mandibular, donde se anastomosa con el nervio auriculotemporal mediante dos ramos. Se divide en cuatro o cinco ramos destinados a los músculos cutáneos de la parte anterior del cráneo y de la cara situados por encima del orificio bucal. Ramo temporal. Cruza el cigoma por delante del trago y de la arteria temporal. Inerva el músculo auricular anterior. Puede estar acompañado de un segundo ramo temporal, más anterior, que inerva el músculo frontal. Ramos frontales. Los dos ramos frontales cruzan el arco cigomático a nivel de su tercio medio y el ramo anterior se sitúa a unos 2 cm del borde anterior del arco [23]. El ramo anterior inerva el orbicular de los párpados y el posterior pasa a menos de 2 cm por encima de la ceja para inervar el músculo frontal [23]. Los ramos frontales se anastomosan con el nervio supraorbitario (V1). Desde el punto de vista quirúrgico, los ramos frontales y temporales son especialmente vulnerables, porque discurren en una región donde el SMAS es muy fino y está justo a nivel subcutáneo [24]. Esta región de vulnerabilidad puede esquematizarse por el triángulo formado por: el lóbulo de la oreja, el borde lateral de la ceja y el ángulo superolateral de la frente [2] (Fig. 21). Ramos palpebrales. Cruzan el cigoma por delante de los ramos frontales. Inervan el músculo orbicular (en especial, su parte palpebral) y los músculos superciliares. Ramos infraorbitarios. Estos dos ramos rodean el borde superior del conducto de Stenon, pasan bajo los músculos cigomáticos mayor y menor, y después por encima del músculo canino para atravesar el músculo elevador del labio superior y terminar a nivel de los músculos mirtiformes (depresores del tabique nasal) y Otorrinolaringología 11 12 23 13 25 14 26 15 24 16 35 18 17 Figura 20. Vista lateral de los ramos terminales del nervio facial y de los músculos cutáneos cervicofaciales. Músculos: 1. músculo auricular superior; 2. músculo auricular anterior; 3. músculo orbicular del ojo; 4. músculo frontal; 5. músculo elevador (común) del ala de la nariz y del labio superior; 6. músculo piramidal de la nariz; 7. músculo transverso de la nariz; 8. músculo elevador (propio) del labio superior; 9. músculo cigomático menor; 10. músculo canino; 11. músculo cigomático mayor; 12. músculo orbicular de los labios; 13. músculo risorio; 14. músculo buccinador; 15. músculo cuadrado del mentón; 16 músculo mentoniano (borla de la barba); 17. músculo triangular de los labios; 18. músculo platisma; 19. ramo auricular posterior; 20. ramos de los músculos digástrico y estilohioideo; 21. anastomosis con el nervio auriculotemporal; 22. ramo temporofacial; 23. ramo cervicofacial; 24. ramo cervical; 25. ramos bucales inferiores; 26. ramo mentoniano; 27. ramo bucal superior; 28. ramo infraorbitario; 29. ramo cigomático; 30. ramos palpebrales; 31. fascículo orbitario del orbicular de los párpados; 32. fascículo palpebral del orbicular de los párpados; 33. ramo frontal; 34. ramo temporal; 35. masetero (inervado por el trigémino). Ramos terminales del nervio facial Sup Post Figura 21. Vista lateral de los ramos frontales y de sus referencias. 1. Ángulo superolateral de la frente; 2. borde lateral de la ceja; 3. arco cigomático; 4. ramos frontales del nervio facial; 5. lóbulo de la oreja; 6. ramo temporal del nervio facial; 7. arteria temporal superficial. transverso de la nariz. Inervan todos estos músculos y se anastomosan con las últimas ramificaciones del nervio infraorbitario (V2). Los ramos palpebrales e infraorbitarios a veces se denominan ramos cigomáticos. Ramos bucales superiores. Estos ramos rodean el borde inferior del conducto de Stenon. Inervan el 11 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial Sup Ant Una sección de los ramos cervicales provoca una parálisis del platisma y a veces también una caída de la comisura labial, porque el platisma participa en la mímica facial [19]. Anastomosis y vascularización de los ramos terminales Los ramos terminales del nervio facial se anastomosan entre sí en el seno de la parótida, formando el plexo parotídeo. Pueden existir varios tipos de anastomosis y existe una clasificación al respecto [2]. La vascularización de los ramos del VII proviene de la arteria temporal superficial (por encima del arco cigomático) (Fig. 21), la arteria facial transversa (por debajo del arco cigomático) o la arteria facial (para los ramos cervicales) [27] (Fig. 22). Figura 22. Vista lateral de la celda submaxilar y de los ramos mentonianos del nervio facial. 1. Comisura labial; 2. ramo mentoniano inferior; 3. arteria facial; 4. glándula submandibular; 5. nervio lingual (V + VII); 6. vena facial; 7. ramo cervical del VII; 8. músculo esternocleidomastoideo; 9. vientre posterior del digástrico; 10. ramo cervicofacial del VII; 11. masetero y ángulo de la mandíbula; 12. ramo mentoniano superior; 13. bola de Bichat. músculo buccinador (fascículo superior) y el músculo orbicular de los labios. Se anastomosan en profundidad con el nervio bucal (ramo del nervio temporobucal que pertenece a V3). Ramo cervicofacial Se dirige hacia abajo y ligeramente hacia delante. Se anastomosa con el nervio auricular principal del plexo cervical. Se divide por lo general por encima del ángulo mandibular para originar tres grupos de ramos destinados a los músculos cutáneos del cuello y de la cara, por debajo del orificio bucal. Ramo(s) bucal inferior. Rodea la cara inferior del masetero y después inerva los músculos risorio, buccinador (fascículo inferior) y el músculo orbicular de los labios. Se anastomosa con el nervio bucal (V3). Ramos mentonianos. Ramo(s). El ramo mentoniano se divide en dos ramos en más del 50% de los casos o puede permanecer único. En pocas ocasiones, los ramos mentonianos son más numerosos, y se han descrito hasta seis ramos [25] (Fig. 22). Límite inferior. En los neonatos, los ramos rodean el borde lateral de la mandíbula [2]. En los adultos, suelen descender bajo el ángulo de la mandíbula y discurren a 1,5 cm (como promedio) bajo el borde inferior de la mandíbula en posición quirúrgica [25] ; no obstante, algunos ramos pueden descender hasta 3 cm bajo la mandíbula. Cruce del pedículo facial. Durante su trayecto, el ramo mentoniano cruza la vena y la arteria faciales. Este cruce se efectúa a un promedio de 24 mm del borde posterior del ángulo de la mandíbula. A este nivel, el ramo mentoniano es único en el 80% de los casos y cruza los vasos en sentido lateral. No obstante, se han descrito casos de cruce del nervio en posición medial a la vena y lateral a la arteria facial (<1%) o lateral a la vena y medial a la arteria (<1 %) [25]. Terminación. Inervan el músculo triangular de los labios, el músculo mentoniano (borla de la barba) y el cuadrado del mentón. En su parte terminal, se superficializan, por lo que se hacen más vulnerables al penetrar en la zona situada a 2 cm de la comisura labial [26]. Se anastomosan con el nervio mentoniano (V3). Ramos cervicales. Inervan el músculo platisma y después se unen a la región suprahioidea, donde se anastomosan con el ramo cervical transverso del plexo cervical superficial. 12 ■ Colaterales El nervio facial da lugar a diez colaterales: cinco intrapetrosas y cinco extrapetrosas. Colaterales intrapetrosas Nervio petroso superficial mayor Conducto del nervio petroso mayor Nace de la rodilla del nervio facial y se une al ganglio geniculado hasta su ángulo anterior [28]. Atraviesa el hueso temporal en sentido anterior y medial, y sigue el conducto del nervio petroso mayor. Este conducto pasa por encima de la espira basal de la cóclea y sale a la fosa cerebral media en la cara anterosuperior del hueso temporal, a nivel del orificio de Falopio. A su salida de dicho orificio, el nervio petroso mayor se sitúa bajo la duramadre, que le separa del ganglio trigémino (V) o del nervio mandibular (V3) [27] (Fig. 6, 8). Anastomosis A continuación, se une al nervio petroso profundo mayor, procedente del nervio de Jacobson (IX), que sale del hueso temporal bajo el orificio de Falopio. Agujero rasgado Después se dirige hacia el agujero rasgado (agujero rasgado anterior) y recibe un ramo del plexo simpático pericarotídeo (proximal o distal al agujero rasgado). Atraviesa el agujero en posición lateral a la carótida, y de ese modo abandona el cráneo. Conducto pterigoideo En ese momento adopta el nombre de «nervio del conducto pterigoideo» (o nervio vidiano) y se dirige hacia delante a través del conducto pterigoideo (conducto vidiano) hasta el ganglio esfenopalatino de Meckel. Terminación A partir de este ganglio, se distribuye a la glándula lagrimal y a la mucosa buconasofaríngea. El nervio petroso superficial mayor transporta fibras aferentes gustativas procedentes del velo del paladar y fibras eferentes parasimpáticas procedentes del núcleo lagrimomuconasal pontino, que tienen un papel secretor sobre las glándulas lagrimales y vasomotoras sobre la mucosa nasal. Nervio petroso superficial menor Nace del ángulo lateral del ganglio geniculado y atraviesa el hueso temporal en un conducto propio, paralelo al conducto del nervio petroso superficial mayor. Sale por la cara anterior del hueso temporal, a nivel de un agujero accesorio, por debajo y lateral al agujero de Falopio. Se anastomosa entonces con el nervio petroso profundo menor, ramo del nervio timpánico de Jacobson (IX). Recibe a continuación una anastomosis del plexo que rodea la arteria meníngea media. Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 Abandona el cráneo, bien a través del conducto del ganglio ótico (conducto innominado de Arnold), bien por el agujero rasgado, o bien por la fisura esfenopetrosa [29]. A continuación alcanza el ganglio ótico. Es probable que el nervio petroso menor sea secretor y vasomotor [28] (Fig. 6, 8). Nervio del músculo estapedio Nace de la porción mastoidea del facial, en la cara anterior de su segmento medio. Discurre en un conducto corto propio, y llega a la eminencia piramidal, donde inerva el músculo estapedio (Fig. 10). Cuerda del tímpano Forma una anastomosis entre el nervio del primer arco embrionario (nervio trigémino) y el del segundo arco (nervio facial). Origen La cuerda del tímpano nace de la porción mastoidea del facial, por lo general a 1-5 mm por encima del agujero estilomastoideo (67% de los casos); en menos ocasiones, nace a la altura o por debajo de la apófisis corta del yunque (20%), y de forma más excepcional por debajo del agujero estilomastoideo, en el espacio retroestiloideo (13%) y penetra entonces en el hueso temporal por un conducto propio [27]. Conducto posterior Después de su origen, la cuerda del tímpano sigue un trayecto retrógrado en sentido superior, anterior y lateral, a través del canalículo timpánico (o conducto posterior) que se sitúa en la fisura petrotimpánica posterior (Fig. 13). Cavidad timpánica A su salida del conducto, se insinúa entre la capa mucosa y la capa fibrosa de la membrana timpánica (Fig. 10). A continuación atraviesa la cavidad timpánica como una cuerda colgante que pasa entre la rama descendente del yunque (medial) y el cuello del martillo (lateral) (Fig. 11) y después rodea la apófisis anterior y el ligamento anterior del martillo. Conducto anterior La cuerda abandona la cavidad timpánica al penetrar en el conducto anterior de la cuerda (conducto de Huguier), cuyo origen se sitúa en la parte lateral y superior de la pared anterior de la cavidad timpánica. Este conducto discurre en la fisura petrotimpánica anterior (fisura de Glaser), en toda su longitud, para salir cerca de la espina del esfenoides. A veces, el conducto cruza la fisura en sentido oblicuo, para salir a un nivel más lateral, en su parte media. Fosa infratemporal A su salida del conducto anterior, la cuerda del tímpano atraviesa la fosa infratemporal, orientándose hacia abajo y hacia delante, cruza medialmente los nervios auriculotemporal y alveolar, y se anastomosa con el nervio lingual en su borde posterior. Nervio lingual A través del nervio lingual, las fibras de la cuerda del tímpano garantizan dos funciones: • inervación de las glándulas submandibular y sublingual, tras un relevo a nivel de los ganglios homónimos; • sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Ramo anastomótico del vago También se denomina ramo anastomótico de la fosa yugular o nervio de Arnold. Se trata de un ramo inconstante que nace 4-5 mm por encima del agujero estilomastoideo. Se une a la fosa yugular a través de un pequeño conducto óseo que atraviesa el hueso temporal Otorrinolaringología en sentido posterior y medial. Sale a la fosa yugular por el foramen introitus, rodea su pared anterior y también el golfo de la yugular para anastomosarse con el ganglio superior del nervio vago (ganglio de Ehrenritter). La función de este ramo sería la de transmitir las fibras motoras del nervio facial (VII) al velo del paladar a través del nervio vago (X). Para otros autores, el nervio de Arnold procedería del X y se continuaría con el ramo sensitivo del conducto auditivo externo (ramo colateral del nervio facial: cf infra) [27] (Fig. 18). Colaterales extrapetrosas Ramo sensitivo del conducto auditivo externo Se separa del nervio facial a la altura o un poco por debajo del agujero estilomastoideo. Rodea el borde anterior de la apófisis mastoides y después discurre en el surco timpanomastoideo. Se divide en ramos que perforan el conducto cartilaginoso e inervan la zona de Ramsay-Hunt: mitad posterior del tímpano, parte posterior del conducto auditivo externo, conducto auditivo externo, oreja (concha, trago, antitrago, antihélix, lóbulo). Las fibras de este ramo tienen su núcleo a nivel del ganglio geniculado y se proyectan sobre el fascículo solitario a través del VIIbis. De este modo, el herpes zóster del ganglio geniculado provocará una erupción en el área de Ramsay-Hunt (Fig. 18). Ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo (asa de Haller) Se trata de un ramo fino e inconstante, que nace bajo el orificio estilomastoideo, en el espacio retroparotídeo posterior. Rodea la vena yugular interna por delante y lateralmente, formando el asa de Haller. Se anastomosa con el nervio glosofaríngeo (IX) por debajo de su ganglio inferior (ganglio de Andersch). Cuando está ausente, el asa de Haller parecería estar sustituida por las anastomosis del nervio glosofaríngeo con el ramo del digástrico [29] y el ramo lingual del facial [27]. Ramo auricular posterior Nace en un punto un poco distal a los ramos precedentes, se dirige en sentido lateral y cruza el borde anterior del vientre posterior del digástrico. A continuación, rodea el borde anterior de la apófisis mastoides hacia arriba y llega a la región de inserción del músculo esternocleidomastoideo. A este nivel, recibe una anastomosis del ramo auricular del plexo cervical superficial y del nervio auriculotemporal. Por último, se divide en dos filetes: • un filete ascendente, por detrás del pabellón auricular, que inerva el músculo auricular posterior, el músculo auricular superior y la piel de la región mastoidea; • un filete horizontal y posterior, que rodea la línea nucal superior (curva occipital superior) e inerva el vientre occipital del músculo occipitofrontal. Se anastomosa con el nervio occipital mayor de Arnold. También envía fibras a la piel de la región parietal inferior (Fig. 18). Ramo del digástrico y del músculo estilohioideo Nace a alrededor de 1 cm bajo el orificio estilomastoideo. Se dirige en sentido posterolateral en un trayecto de 5 mm y después se divide en dos filetes (Fig. 16): • el nervio estilohioideo, que se dirige hacia delante e inerva el músculo homónimo; • el nervio del digástrico, que se dirige hacia atrás e inerva el vientre posterior de dicho músculo (el vientre anterior está inervado por una rama del trigémino). El nervio del digástrico puede anastomosarse con el nervio glosofaríngeo y sustituye entonces al «ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo» (asa de Haller) [29]. 13 E – 20-258-A-10 ¶ Anatomía del nervio facial A veces, los nervios estilohioideo y digástrico pueden nacer cada uno por separado del nervio facial (Fig. 18). cara y del cuello, pero también del músculo del estribo, del estilohioideo y del vientre posterior del digástrico. Ramo lingual [30] Aferencias del nervio facial motor Se trata de un ramo inconstante, que parece sustituir al asa de Haller cuando ésta falta [27]. Nace por debajo del ramo del digástrico, se dirige en sentido medial y rodea la base de la apófisis estiloides. También rodea el borde anterior del músculo estilofaríngeo y recibe anastomosis del nervio glosofaríngeo. A continuación, atraviesa el músculo constrictor superior de la faringe y pasa entre la amígdala y el pilar anterior del velo. Termina en la base de la lengua (por delante del músculo palatogloso), dando lugar a dos tipos de filetes: • los filetes mucosos destinados a la inervación sensitiva del borde anterior de la amígdala, del pilar anterior del velo y de la mucosa lingual; • los filetes musculares destinados a los músculos estilogloso y palatogloso (Fig. 18). El núcleo motor del nervio facial recibe aferencias de origen cortical y subcortical. Aferencias corticales Corteza motora primaria. Localización. La corteza motora primaria corresponde a la corteza prefrontal, situada en la parte posterior de la corteza frontal, por delante del surco central de Rolando. Se trata del área 4 de Brodmann. Vía corticonuclear. La corteza motora se proyecta sobre el núcleo del nervio facial contralateral a través del fascículo corticonuclear o fascículo geniculado (vía piramidal que pasa por la rodilla de la cápsula interna). El núcleo ventral del facial, destinado a la motricidad superior de la cara (frente, párpado) recibe una proyección cortical bilateral. El núcleo dorsal destinado a la motricidad inferior de la cara sólo recibe proyecciones de la corteza contralateral. Algunas fibras corticonucleares hacen relevo a nivel de la sustancia reticular antes de proyectarse sobre el núcleo facial (fascículo corticonuclear indirecto) [27]. Distribución somatotópica. La corteza motora primaria posee una organización somatotópica descrita por el homúnculo de Penfield. El territorio correspondiente a la zona motora del nervio facial ocupa en ella una posición destacada, que se sitúa en el opérculo frontal. La persistencia de una organización somatotópica en el ■ Anatomía funcional El nervio facial desempeña cuatro funciones: a través de sus fibras eferentes, tiene un papel motor y secretor; mediante sus fibras aferentes, tiene un papel sensitivo y gustativo (Fig. 23). Nervio facial motor Se trata de la función principal del nervio facial, que permite la motricidad de los músculos cutáneos de la Músculo estapedio Músculos cutáneos Cond cort uci ez a rl a Puent VII LMN Bulbo FS Digástrico y estilohioideo ST SS .g vio G Trigémino Ner enic a erd Cu ulado VII bis Sensitivo Ramsay-Hunt a gu lin Nervio petroso mayor l G. esfenopalatino G. submand Salival Lagrimal Muconasal Gustativo Figura 23. Anatomía funcional del nervio facial: en rojo: VII motor; en azul: VII sensitivo; en verde: VII vegetativo; en amarillo: VII gustativo; LMN: núcleo lagrimomuconasal; FS: fascículo solitario; SS: núcleo salival superior; VII: núcleo motor del VII; G. submand: ganglio submandibular; G. geniculado: ganglio geniculado; G. esfenopalatino: ganglio esfenopalatino. 14 Otorrinolaringología Anatomía del nervio facial ¶ E – 20-258-A-10 intrapetroso hasta la cuerda del tímpano que, a través del nervio lingual, inerva las glándulas salivales. seno del nervio facial está discutida: algunos autores la han descrito [2], pero otros la han puesto en entredicho, pues consideran que las fibras del nervio facial se distribuyen al azar hasta las primeras divisiones de los ramos terminales [31]. Aferencias de la corteza motora [27]. La corteza motora primaria es responsable de la motricidad voluntaria. Recibe aferencias de la corteza frontal a través del área premotora y del área motora suplementaria. Corteza límbica. La corteza límbica orbitofrontal, cingular y amigdalina se proyecta sobre el hipotálamo y los centros motores [27]. Estas proyecciones explican la persistencia de una motricidad facial automática durante las parálisis faciales centrales (disociación automaticovoluntaria). Reflejo y aferencias El nervio facial secretor participa en arcos reflejos simples, con aferencias sensitivas procedentes de las regiones ocular, nasal o bucal (a través del nervio trigémino). También recibe aferencias más complejas, a través de estímulos sensoriales visuales, olfatorios y gustativos, o incluso emocionales a través de redes corticales o subcorticales. Nervio facial sensitivo Corresponde a la zona de Ramsay-Hunt. Sigue el ramo sensitivo del conducto auditivo externo y después el tronco del nervio facial intrapetroso hasta el ganglio geniculado. A continuación sigue el VIIbis hasta el fascículo solitario y la parte dorsal del núcleo espinal del trigémino. Estas informaciones sensoriales se proyectan después sobre la corteza sensitiva primaria (por detrás del surco central) a través del tálamo. Sistema extrapiramidal subcortical [27] Es complejo y en él intervienen varios ganglios de la base: estriado, pálido y sustancia negra reticular (negra estriada) se proyectan sobre el tálamo y la corteza. La lesión más frecuente de este sistema es responsable del síndrome parkinsoniano. El núcleo rojo, conectado con el cerebelo y con el tálamo, también participa en las fibras faciales supranucleares. Nervio facial gustativo [27] Transmite el gusto proveniente de los botones gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua. Sigue el nervio lingual y el VIIbis (en sentido inverso al nervio facial salival) hasta el tercio superior del fascículo solitario. A este nivel, se le unen los ramos del nervio glosofaríngeo (IX) que transmiten el gusto del tercio posterior de la lengua. Las fibras gustativas se proyectan a continuación sobre el tálamo a través del lemnisco medial. Por último, alcanzan las áreas gustativas situadas en la parte inferior de la circunvolución parietal ascendente (se superponen al área somestésica de la lengua) y a nivel del área operculoinsular). Eferencias motoras Discurren por el tronco del nervio facial siguiendo sus tres porciones intrapetrosas. El nervio del músculo estapedio es el primer ramo motor y se desprende de la porción mastoidea del nervio facial. Es responsable del reflejo estapedio. Los otros ramos motores son exocraneales: • el nervio del estilohioideo y del vientre posterior del digástrico son elevadores del hueso hioides; • los ramos motores terminales garantizan la motricidad de los músculos cutáneos de la cara y del cuello. Reflejos motores que implican al nervio facial Reflejo de parpadeo Su aferencia principal es sensitiva, a nivel de la cara, a través del nervio trigémino y su núcleo pontino (V). Otras aferencias también participan: los estímulos auditivos, visuales o corticales. La eferencia la realizan las motoneuronas destinadas al músculo orbicular de los párpados principalmente. Reflejo estapedio La aferencia es auditiva a través del nervio coclear hasta el núcleo coclear ventral. Éste se proyecta de forma bilateral sobre el núcleo olivar superior medial, que a su vez lo hace sobre el núcleo motor del facial. Reflejo de succión Está presente sobre todo en el lactante. Sus aferencias se realizan por el nervio mandibular (V3), que transmite la sensibilidad labial y bucal. Un relevo a nivel del núcleo del trigémino permite la estimulación del núcleo facial y de las motoneuronas destinadas a la zona peribucal. Nervio facial secretor parasimpático . ■ Bibliografìa [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Sistema lagrimomuconasal Asegura la secreción de las glándulas lagrimales y de la mucosa nasal. Se origina en el núcleo lagrimomuconasal, sigue el tronco del nervio facial hasta el ganglio geniculado y después el nervio petroso superficial mayor hasta el ganglio esfenopalatino. [10] [11] [12] Sistema salival Estimula la secreción de las glándulas salivales submandibulares y sublinguales. Nace del núcleo salival superior, sigue el VIIbis hasta el ganglio geniculado y después la segunda y la tercera porción del facial Otorrinolaringología [13] Sataloff RT, Selber JC. Phylogeny and embryology of the facial nerve and related structures. Part II: Embryology. Ear Nose Throat J 2003;82:764-6 [769-72, 774]. May M. The facial nerve. Stuttgart: Thieme; 1986. Bastian D, Tran Ba Huy P. Organogenèse de l’oreille moyenne. Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie, 20-005-A-30, 1996: 6p. Guerrier Y. Surgical anatomy, particulary vascular supply of the facial nerve. In: Fish U, editor. Proceeding of the third international symposium on facial nerve surgery. 1977. p. 13-23. 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Salame, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine, 14 033 Caen Côte-de-Nacre, France. S. Moreau, Professeur des universités, praticien hospitalier. Service d’otorhinolaryngologie et chirurgie cervicofaciale, Centre hospitalo-universitaire de Caen, 14 033, Caen Côte-de-Nacre, France. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine, 14 033 Caen Côte-de-Nacre, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hitier M., Edy E., Salame E., Moreau S. Anatomie du nerf facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-258-A-10, 2006. Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos 16 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Otorrinolaringología