DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
DIRECTIVES CLINIQUES DEoLA SOGC
N 164, deuxième partie de deux, septembre 2005
Directive clinique de consensus pour la prise en
charge de la douleur pelvienne chronique
La présente directive clinique a été élaborée par le groupe de
travail sur la douleur pelvienne chronique et approuvée par le
comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et
gynécologues du Canada.
AUTEURS PRINCIPAUX
John F. Jarrell, MD, FRCSC, MSc, CSPQ, Calgary (Alb.)
George A. Vilos, BSc, MD, FRCSC, FACOG, FSOGC,
London (Ont.)
CO-AUTEURS ET COMITÉ SUR LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE
Catherine Allaire, MD CM, FRCSC, Vancouver (C.-B.)
Susan Burgess, MA, MD, CCFP, FCFP, Vancouver (C.-B.)
Claude Fortin, MD, CSPQ, FRCSC, FACOG, Montréal (Québec)
Robert Gerwin, MD, FAANCS, Baltimore (MD)
Louise Lapensée, MD, FRCSC, Montréal (Québec)
Robert H. Lea, MD, FRCSC, Halifax (N.-É.)
Nicholas A. Leyland, BSc, MD, FRCSC, FSOGC, Toronto (Ont.)
Paul Martyn, MB BS (Hons), FRCOG, FRCSC, Calgary (Alb.)
Hassan Shenassa, MD, FRCSC, Ottawa (Ont.)
Paul Taenzer, PhD, CPsych, Calgary (Alb.)
AUTEUR COLLABORATEUR
Basim Abu-Rafea, MD, FRCSC, London (Ont.)
Résumé
Objectif : Améliorer la compréhension de la douleur pelvienne
chronique (DPC) et fournir des directives cliniques factuelles qui
bénéficieront aux fournisseurs de soins de santé primaires, aux
obstétriciens-gynécologues et aux spécialistes de la douleur
chronique.
Fardeau de la souffrance : La DPC est une pathologie débilitante
courante qui affecte les femmes. Elle est à l’origine d’importantes
Mots clés : pelvic pain, myofascial pain syndromes, endometriosis,
endosalpingiosis, adenomyosis, pelvic peritoneal defects, pelvic
inflammatory disease, adhesions, ovarian cysts, residual ovary
syndrome, ovarian remnant syndrome, pelvic congestion syndrome,
hysterectomy, uterine fibroids, adnexal torsion, diagnostic imaging,
laparoscopy, hormonal treatment, complementary therapies
souffrances personnelles et de dépenses de santé considérables
associées aux interventions, dont de multiples consultations et un
grand nombre de traitements médicaux et chirurgicaux. Puisque la
pathophysiologie sous-jacente de cet état pathologique complexe
est mal comprise, ces traitements n’ont obtenu que des taux de
réussite variables.
Issues : Efficacité des options diagnostiques et thérapeutiques (y
compris l’évaluation du dysfonctionnement myofascial); soins
multidisciplinaires; un modèle de réadaptation mettant l’accent sur
l’obtention d’un fonctionnement supérieur malgré la présence
d’une certaine douleur (plutôt que de chercher à obtenir une
guérison totale); et utilisation appropriée des opiacés pour le
soulagement de la douleur chronique.
Preuves : Des recherches ont été menées dans Medline et la base
de données Cochrane en vue d’en tirer les articles de langue
anglaise, publiés entre 1982 et 2004, portant sur des sujets liés à
la DPC, dont la gestion des soins actifs, le dysfonctionnement
myofascial et les options thérapeutiques médicales et
chirurgicales. Les membres du comité ont analysé la littérature
pertinente, ainsi que les données disponibles tirées d’une
évaluation des besoins des personnes présentant une DPC; ils ont
fait appel à une approche de consensus pour l’élaboration des
recommandations.
Valeurs : La qualité des résultats a été évaluée au moyen des
critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur
l’examen médical périodique. Les recommandations visant la
pratique ont été classées conformément B la méthode décrite dans
ce rapport. (Tableau 1)
Recommandations : Les recommandations visent ce qui suit :
(a) compréhension des besoins des femmes présentant une DPC;
(b) évaluation clinique générale; (c) évaluation pratique des
niveaux de douleur; (d) douleur myofasciale; (e) médicaments et
interventions chirurgicales; (f) principes de la gestion des opiacés;
(g) utilisation accrue de l’imagerie par résonance magnétique
(IRM); (h) documentation de l’étendue de la maladie constatée au
moyen de la chirurgie; (i) thérapies non conventionnelles;
(j) accès à des modèles de soins multidisciplinaires faisant appel à
des composantes de physiothérapie (comme l’exercice et la
posture) et de psychologie (comme la thérapie cognitivocomportementale), conjointement avec d’autres disciplines
médicales, telles que la gynécologie et l’anesthésie;
(k) attention accrue portée à la DPC dans la formation des
professionnels de la santé; et (l) attention accrue portée à la DPC
dans le domaine des recherches officielles et de haut calibre. Le
comité recommande que les ministères provinciaux de la Santé
prennent des mesures en faveur de la création d’équipes
multidisciplinaires pouvant assurer la prise en charge de cette
pathologie.
Les directives cliniques font état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de publication de celles-ci et
peuvent faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement
exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut
qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission
écrite de la SOGC.
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Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
Chapitre 7 : Dysfonctionnement myofascial
1. Les fournisseurs de soins de santé devraient accroître leurs
connaissances au sujet du dysfonctionnement myofascial à titre de
cause de la douleur pelvienne chronique (DPC), ainsi qu’au sujet
des options de traitement disponibles. (IB)
2. Les patientes devraient participer à la prise en charge de la DPC
attribuable à un dysfonctionnement myofascial, en ayant
activement recours à un programme d’étirement et d’exercice mis
en œuvre à la maison. (II-2B)
Chapitre 8 : Thérapie médicale — résultats en matière d’efficacité
1. Le traitement aux opioïdes peut être envisagé pour la maîtrise de la
douleur; toutefois, il doit être mis en œuvre sous une supervision
adéquate. (II-3B)
2. Le traitement hormonal de la douleur pelvienne chronique d’origine
gynécologique (y compris au moyen de contraceptifs oraux, de
progestatifs, de danazol et d’agonistes de la gonadolibérine) a fait
l’objet d’études approfondies et devrait être envisagé à titre de
traitement de première intention pour de nombreuses femmes,
particulièrement celles qui sont aux prises avec une endométriose.
(I et II-1A)
3. Les médicaments adjuvants, tels que les antidépresseurs et les
antibiotiques, peuvent contribuer à la prise en charge de situations
particulières. (II-3B)
Chapitre 9 : Chirurgie — résultats en matière d’efficacité
1. Il faudrait se préoccuper de l’absence d’essais cliniques solides
portant sur la prise en charge chirurgicale de la douleur pelvienne
chronique. L’utilisation de modèles épidémiologiques différents,
dont les essais cas-témoins et cohortes-témoins, devrait être
envisagée. (III-A)
2. Il semble indiqué de préciser le rôle de l’appendicectomie et de la
neurectomie antéro-sacrée dans la prise en charge de la douleur
associée à l’endométriose. (III-A)
Chapitre 11 : Prise en charge multidisciplinaire de la douleur
chronique
1. La prise en charge multidisciplinaire de la douleur chronique devrait
être offerte, aux femmes présentant une douleur pelvienne
chronique, dans le cadre du système public de soins de santé de
chacune des provinces et de chacun des territoires du Canada.
(III-B)
Chapitre 14 : Orientations futures
1. Le curriculum du perfectionnement professionnel devrait être élargi
en vue d’inclure la théorie et les techniques propres à la prise en
charge du dysfonctionnement myofascial. (A)
2. La recherche au sujet de la DPC devrait être favorisée,
particulièrement dans les domaines de la thérapie génique, de la
pathophysiologie du dysfonctionnement myofascial et des effets de
la DPC sur l’utilisation des services de santé. Puisque la tenue
d’essais randomisés pour l’obtention de résultats qualitatifs s’avère
extrêmement difficile, des modèles de rechange robustes (tels que
des essais cas-témoins ou cohortes-témoins) devraient être
envisagés. (A)
3. Des méthodes visant à améliorer l’interaction avec les patientes
devraient être explorées. Elles pourraient comprendre des
approches contractuelles formelles quant à la prise en charge de
la douleur à l’aide d’opiacés, ainsi que des efforts visant à mieux
comprendre les besoins perçus par les patientes. (A)
J Obstet Gynaecol Can, vol. 27, no 9, 2005, p. 888–910
CHAPITRE 7 : DYSFONCTIONNEMENT MYOFASCIAL
Robert Gerwin, MD, FAANCS1; Paul Martyn, MB BS(Hons), FRCOG, FRCSC2; John F. Jarrell, MD, FRCSC, MSc, CSPQ2
1
Baltimore (MD)
2
Calgary (Alb.)
INTRODUCTION
Le diagnostic de douleur myofasciale abdominale et
pelvienne est souvent négligé par le gynécologue de pratique générale. Reiter et Gambone 1 ont fait état de
122 patientes présentant une douleur pelvienne chronique
(DPC) qui avaient été orientées vers une clinique
multidisciplinaire, à la suite de l’obtention de résultats
laparoscopiques négatifs, et qui avaient fait l’objet d’une
évaluation médicale et psychologique exhaustive et d’un
suivi d’au moins six mois à partir de la fin de la thérapie. La
douleur myofasciale constituait le diagnostic somatique le
plus courant; elle était en effet à l’origine de 30 % de ces
diagnostics. Dans la plupart de ces cas, la douleur se situait
au niveau de cicatrices de la partie inférieure de l’abdomen
et réagissait bien aux injections visant les zones gâchettes et,
dans trois cas, à la révision de cicatrice. Des troubles gastrointestinaux et des troubles génito-urinaires ont été constatés
chez 14 % et chez 11 % de ces 122 patientes,
respectivement.
ASPECTS PATHOPHYSIOLOGIQUES
Au stade neuromusculaire, l’hyperactivité et l’irritabilité
musculaires sont maintenues par des facteurs stressants
mécaniques et posturaux, ainsi que par la contraction
prolongée des muscles. Les lésions ou les
microtraumatismes libèrent du calcium libre au sein des
muscles. La perception consciente de la douleur provoque
la défense musculaire et la contracture musculaire
antalgique.
Au stade musculodystrophique, les muscles tentent, à la
suite d’une activité contractile soutenue, de s’adapter en
accroissant l’activité métabolique, ce qui entraîne une
fibrose localisée2.
Travell et Simons3 ont défini les zones gâchettes
myofasciales comme suit : « un pôle d’hyperirritabilité au
sein d’un muscle ou de son aponévrose qui est à l’origine de
symptômes douloureux. Il projette la douleur selon un
mode propre au muscle en question. Une zone gâchette
active est toujours douloureuse, empêche l’allongement
musculaire, projette de la douleur à la suite d’une compression directe, transmet une secousse musculaire locale et
entraîne souvent un phénomène autonome projeté
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DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
Tableau 1 Critères d’évaluation des résultats et classification des recommandations
Niveaux des résultats*
Catégories de recommandations†
I:
II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non
randomisés bien conçus.
A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la
recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser
expressément à cette affection dans le cadre d’un examen
médical périodique.
II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes
(prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques
cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans
plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.
B. On dispose de données acceptables pour appuyer la
recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser
expressément à cette affection dans le cadre d’un examen
médical périodique.
II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents
moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non
recours à une intervention. Des résultats de première
importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la
pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre
figurer dans cette catégorie.
III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine,
fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou
rapports de comités d’experts.
C. On dispose de données insuffisantes pour appuyer
l’inclusion ou l’exclusion de cette affection dans le cadre
d’un examen médical périodique, mais les recommandations peuvent reposer sur d’autres fondements.
Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai
comparatif convenablement randomisé.
D. On dispose de données acceptables pour appuyer la
recommandation de ne pas s’intéresser à cette affection
dans le cadre d’un examen médical périodique.
E. On dispose de données suffisantes pour appuyer la
recommandation de ne pas s’intéresser à cette affection
dans le cadre d’un examen médical périodique.
*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d ’évaluation des résultats
présentés dans le Rapport du groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique24.
†
Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite
dans le Rapport du groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique24.
spécifique se situant habituellement dans sa zone
douloureuse cible ».
On croit que les zones gâchettes apparaissent dans les
muscles en réaction à un stress aigu ou chronique causé par
de nombreux facteurs, dont les microtraumatismes
chroniques, les troubles du sommeil, la fatigue, les
macrotraumatismes, les influences systémiques et le stress
psychosocial. Elles peuvent également être attribuable à une
compression chronique des nerfs, particulièrement
lorsqu’une incision de Pfannenstiel a déjà été pratiquée dans
la distribution des nerfs lombaires (du premier au troisième)
et que le petit nerf abdomino-génital et le grand nerf
abdomino-génital sont en cause. Elles peuvent apparaître
dans les muscles grand droit et oblique de l’abdomen, les
muscles fléchisseurs de la hanche (y compris les muscles
iliaque et psoas), le groupe des adducteurs, le piriforme, les
fessiers et la musculature du plancher pelvien, projetant
ainsi de la douleur à l’intérieur et en périphérie de la paroi
abdominale et du bassin3. Lorsqu’une zone gâchette de la
paroi abdominale est palpée, il est possible que la patiente
réagisse par un sursaut ou une secousse musculaire locale.
Dans le cadre du test de Carnett, la région de sensibilité
abdominale est palpée pendant que la patiente contracte, de
façon volontaire, ses muscles abdominaux en soulevant la
tête ou les jambes. Une intensification de la douleur indique
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une origine myofasciale, tandis qu’une diminution de la
douleur indique un trouble intrapéritonéal.
DOULEUR PELVIENNE MYOFASCIALE
L’hypertonie du groupe des muscles releveurs de l’anus
(fibromyosite du plancher pelvien) génère de la douleur mal
localisée dans les régions périvaginales et périrectales. De la
douleur peut également être ressentie dans les quadrants
inférieurs de l’abdomen, les régions suspubiennes, le coccyx
et la face postérieure de la cuisse. Le syndrome du piriforme
constitue un problème semblable affectant le muscle
piriforme adjacent. Ces troubles mettent en jeu un tonus de
repos élevé en ce qui concerne les muscles et le fascia fixé au
bassin osseux.
La cystite interstitielle (CI), la vulvodynie et le syndrome
urétral associé à la fibromyosite du plancher pelvien
peuvent contribuer à la douleur associée à ces pathologies4.
La dyspareunie est courante chez les patientes qui
présentent une CI.
Weiss 5 a récemment signalé des issues positives chez
52 patientes ayant fait appel à la physiothérapie manuelle
pour la prise en charge de la CI et du syndrome urétral. Ce
choix était justifié par le fait que les zones gâchettes
myofasciales du plancher pelvien ne constituent pas
seulement une source de douleur et de symptômes liés à la
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
miction, mais agissent également à titre de déclencheurs de
symptômes vésicaux neurogènes. Une amélioration allant
de modérée à marquée a été constatée chez 35 (83 %) des
42 patientes présentant un syndrome urétral, ainsi que chez
7 des 10 patientes présentant une CI. Une baisse du tonus
de repos du plancher pelvien a été démontrée par
électromyographie. Les symptômes étaient présents depuis
une période allant de 6 à 14 ans.
La présence de cicatrices dans la paroi abdominale peut
causer de la douleur abdominale ou pelvienne; dans de tels
cas, cette douleur entraîne habituellement une limitation de
la mobilité. De façon semblable, les cicatrices périnéales
peuvent affecter la fonction sexuelle si la mobilité ne s’avère
pas suffisante. La contraction musculaire réactive peut
engendrer le vaginisme.
La douleur pelvienne myofasciale peut apparaître avec le
temps, en réaction à la douleur causée par une maladie
gynécologique ou en tant que résultat direct d’une anomalie
de la mécanique corporelle ou d’autres problèmes. La
différenciation de la cause de la douleur pelvienne s’avère
souvent difficile pour le gynécologue; il est indiqué pour ce
dernier de l’aborder conjointement avec un
physiothérapeute.
SURVOL DU TRAITEMENT
La sensibilisation de la patiente au fonctionnement du
plancher pelvien est cruciale pour la réussite de la
physiothérapie. L’apaisement physiologique et la relaxation
générale au moyen de la rétroaction physiologique sont
enseignés aux patientes.
Le relâchement manuel des tissus mous est essentiel pour la
diminution du tonus et de la tension de repos du plancher
pelvien. L’acupuncture peut également s’avérer bénéfique2.
Il est important d’inactiver les zones gâchettes afin de
ramener les muscles à leur longueur de repos normale avant
de les renforcer. Les zones gâchettes peuvent faire l’objet
d’une injection d’anesthésique local, d’un traitement à blanc
au moyen d’une aiguille, d’un massage ou d’une
pulvérisation d’anesthésique (tel que le chlorure d’éthyle),
pour ensuite être activement étirées (il a été signalé que cette
technique s’avérait efficace)3. Les physiothérapeutes
peuvent utiliser d’autres modalités, telles que la stimulation
galvanique à haute tension, les ultrasons, la chaleur et la
glace. Des exercices thérapeutiques sont utilisés pour
corriger la faiblesse, la constriction et les spasmes
musculaires.
APPROCHE EN CABINET FACE AUX
SOURCES MYOFASCIALES DE
LA DOULEUR GYNÉCOLOGIQUE
La douleur gynécologique (ou douleur d’origine pelvienne)
peut prendre son origine dans les organes viscéraux du
bassin, la paroi corporelle musculaire (y compris les muscles
de l’abdomen et de la région de la colonne lombaire), les
muscles de la région de la hanche et de la partie supérieure
de la cuisse, et les nerfs lombosacrés (racines nerveuses et
nerfs périphériques). La douleur viscérale compte une
grande variété de causes, tant pathologiques (p. ex. causes
associées aux lésions et à l’inflammation des tissus) que non
pathologiques (p. ex. distension ou pression capsulaire
accrue). La douleur musculaire, qu’il s’agisse des muscles de
la paroi corporelle (p. ex. muscles de l’abdomen et de la
région de la colonne lombaire) ou de ceux des hanches et
des membres (p. ex. muscles fessiers et adducteurs), est
associée à des bandes distinctes de dureté et de sensibilité
musculaires (zones gâchettes myofasciales).
Les sources de douleur viscérales et myofasciales peuvent
projeter de la douleur vers d’autres parties du corps. En
particulier, la douleur viscérale peut être à l’origine de
douleurs ressenties au niveau de la paroi corporelle et de la
région de la hanche, tandis que les zones gâchettes
myofasciales peuvent être à l’origine de douleurs prenant la
forme d’une douleur profonde, tout comme si elles
provenaient des viscères. Les zones gâchettes myofasciales
sont également associées au dysfonctionnement des
organes viscéraux, tel que le syndrome de la vessie irritable
et le syndrome du côlon irritable. Certaines pathologies,
telles que la CI associée à la pollakiurie et à de la douleur
urinaire, peuvent être aggravées par la présence de zones
gâchettes myofasciales dans l’abdomen, la région de la
hanche et le plancher pelvien. Ces zones gâchettes peuvent
également générer de la douleur ressentie comme
provenant des organes pelviens; il se peut que cette douleur
soit impossible à distinguer de celle qui est attribuable à
l’endométriose.
Les zones gâchettes myofasciales sont causées par le stress
ou la surutilisation des muscles et il est fort probable
qu’elles soient associées à une ischémie locale, laquelle
favorise tant l’apparition de la bande dure et contractée de la
zone gâchette que la libération de substances vasoactives
(lesquelles entraînent la vasodilatation et l’apparition d’un
œdème neurogène, et activent les récepteurs nociceptifs des
nerfs périphériques, ce qui est à l’origine de la douleur).
L’examen physique permet l’identification des zones
gâchettes. La prise en charge de la composante musculaire
ou myofasciale des syndromes de douleur pelvienne
s’effectue par l’inactivation de la zone gâchette à l’aide de
moyens manuels (tels que la physiothérapie) ou du recours à
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DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
l’insertion d’aiguilles ou à l’injection d’un anesthésique local
dans la zone gâchette. L’identification et la rectification des
facteurs de prédisposition, d’initiation et de perpétuation
associés au syndrome de douleur, que celle-ci soit
musculaire ou viscérale, sont nécessaires pour compléter le
traitement et réduire ou éliminer les risques de récurrence.
Le gynécologue peut examiner l’abdomen en vue d’y
déceler de la sensibilité et des zones gâchettes myofasciales,
tout en étant particulièrement à la recherche des zones qui
reproduisent la douleur de la patiente. Le même examen
peut être effectué en ce qui concerne les muscles du
plancher pelvien, y compris les muscles obturateurs,
piriformes et releveurs de l’anus. L’examen musculaire peut
être mené au moment de l’examen pelvien ou de façon
concomitante avec ce dernier. Un examen rigoureux visant
à écarter la présence d’hernies de la paroi abdominale doit
être effectué; de plus, le clinicien ne doit pas perdre de vue
qu’il est possible que la douleur myofasciale coexiste avec
d’autres troubles pelviens. Le gynécologue intéressé et
averti peut prolonger l’examen, au besoin, à l’aide du
protocole d’examen à niveaux multiples suivant, soit un
examen de dépistage des causes mécaniques de la douleur
affectant la région pelvienne. Ce protocole guide
l’examinateur tout au long du processus d’examen, en plus
de lui indiquer la voie à suivre pour la prise en charge ou la
rectification des dysfonctionnements structurels pelviens et
lombaires qui accompagnent souvent les problèmes de
douleur pelvienne viscérale. Le protocole présume qu’un
examen neurologique visant des troubles affectant le petit
nerf abdomino-génital, le grand nerf abdomino-génital, le
nerf génitocrural et le nerf honteux interne a déjà été mené.
Examen visant le fonctionnement et la symétrie de
la hanche et de la région pelvienne
1. Évaluez la patiente en marche afin de dépister la
scoliose et des anomalies du pied et du genou, telles que
la pronation excessive du pied, la rotation de la jambe et
du pied, et la difformité du genou.
2. Évaluez la patiente en position debout afin de dépister
une asymétrie de la hauteur des épaules et de la crête
iliaque. Lorsque l’épaule et la crête iliaque ipsilatérales
sont toutes deux élevées, une scoliose en S est présente.
Lorsque l’épaule et la crête iliaque contralatérales sont
toutes deux élevées, une scoliose en C est présente.
Dans l’un ou l’autre de ces cas, le clinicien doit
déterminer si la scoliose est causée par une anomalie
structurelle fixe ou une anomalie fonctionnelle
rectifiable.
3. Évaluez la symétrie de l’épine iliaque postéro-supérieure
(EIPS). Lorsqu’une EIPS est plus élevée que l’autre,
cela indique la présence d’une bascule du bassin
attribuable à une inégalité réelle ou à une
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l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
pseudo-inégalité de la longueur des jambes, ou encore la
présence d’une torsion pelvienne (semblable à
l’asymétrie de la hauteur de la crête iliaque).
4. Évaluez la symétrie de l’épine iliaque antéro-supérieure
(EIAS). Lorsqu’une EIAS est plus élevée que l’autre,
cela indique la présence d’une bascule ou d’une torsion
pelvienne. Lorsque l’EIPS et l’EIAS sont toutes deux
élevées d’un côté, cela indique la présence d’une
inégalité réelle ou d’une pseudo-inégalité de la longueur
des jambes. Lorsque l’EIPS et l’EIAS contralatérales
sont élevées, cela indique la présence d’une torsion
pelvienne.
5. Effectuez un test de flexion avant en position debout,
tout en palpant les EIPS, afin de déterminer si ces
dernières bougent de façon symétrique ou si l’une
bouge plus rostralement que l’autre. Celle qui bouge est
« hypermobile » et celle qui ne bouge pas aussi bien est
« fixe » ou « hypomobile ». Lorsque les EIPS ne bougent
pas de façon symétrique, cela indique la présence d’une
torsion du bassin au cours de la flexion. Il est possible
de constater une torsion en présence de quelque restriction ou déséquilibre du bassin que ce soit, y compris
l’inégalité de la longueur des jambes, la rotation de l’os
iliaque et l’hypomobilité de l’articulation sacro-iliaque.
La séquence de l’examen vise à faire la distinction entre
ces possibilités.
6. Effectuez un test de flexion avant en position assise. En
présence d’une scoliose lorsque la patiente est en position assise, cela indique une asymétrie de la hauteur
pelvienne ou un raccourcissement de l’un des muscles
qui permet la flexion de la colonne vertébrale (muscle
carré des lombes ou iliopsoas). Palpez les EIPS au
moment où la patiente se penche vers l’avant. Les EIPS
devraient bouger de façon symétrique. Lorsque les
EIPS bougent de façon symétrique et que des résultats
anormaux ont été obtenus dans le cadre du test de
flexion avant en position debout, cela indique une
anomalie causée par la rotation de l’os iliaque (torsion
pelvienne). La position assise permet la stabilisation de
l’os iliaque; ainsi, ce dernier ne pourra entrer en rotation
lorsque le corps fléchit en position assise. Lorsque les
EIPS bougent de façon asymétrique, cela indique une
hypomobilité de l’articulation sacro-iliaque.
7. En présence de signes de rotation de l’os iliaque, rectifiez la situation. Le côté ipsilatéral, par rapport à l’EIPS
en élévation ou en déplacement rostral, se trouve en
rotation antérieure et doit plutôt se trouver en rotation
postérieure. Cela peut être accompli au moyen de techniques faisant appel à l’énergie musculaire, soit en
utilisant le muscle grand fessier pour engendrer une
rotation postérieure de l’os iliaque et le muscle droit
antérieur de la cuisse pour engendrer une rotation
antérieure du même os.
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
8. Pour confirmer l’anomalie au moyen d’une deuxième
position d’examen, demandez à la patiente de se
coucher sur le dos et placez-vous au pied de la table
d’examen. En demandant à la patiente de se tenir droite,
vérifiez les hauteurs antérieure et postérieure des EIAS
afin de déterminer si l’un des côtés est plus élevé que
l’autre, ce qui indiquerait une rotation antérieure ou
postérieure du bassin (laquelle accompagne une rotation antérieure ou postérieure du sacrum). Évaluez les
positions des malléoles internes l’une par rapport à
l’autre. Elles devraient se trouver au même niveau. Si tel
n’est pas le cas, prenez note de celle qui est la plus élevée
(ce qui vous permettra de déterminer laquelle des
jambes est fonctionnellement plus courte). Demandez
ensuite à la patiente de s’asseoir en glissant les jambes
vers le bas, le tout s’accompagnant d’une rotation
antérieure du bassin. Si l’un des côtés descend plus bas
que l’autre, prenez-en note; ils devraient se déplacer de
la même façon. Si tel n’est pas le cas, cela indique une
rotation pelvienne. Le côté qui descend le plus bas
présente une rotation antérieure. En général, les
résultats des tests de flexion avant et ceux du test position couchée-position assise concordent. Rectifiez la
rotation de la même façon que pour l’os iliaque.
9. Évaluez les niveaux de l’angle latéral inférieur du sacrum
afin d’en dépister le basculement. Évaluez l’angle afin
de dépister un déplacement antérieur ou postérieur. Un
basculement sacré entraînera une hausse de la pression
exercée sur l’articulation sacro-iliaque ipsilatérale.
10. Évaluez le fonctionnement du muscle moyen fessier à
l’aide du test de Trendelenburg. Un affaissement de la
hanche du côté opposé à la jambe portante indique une
faiblesse, réelle ou fonctionnelle, du muscle moyen
fessier. Examinez ce dernier afin d’y dépister des zones
gâchettes. Lorsque de telles zones sont dépistées, elles
devraient faire l’objet d’une prise en charge et le test de
Trendelenburg devrait être mené à nouveau pour voir si
l’on peut obtenir des résultats normaux.
11. Évaluez la symphyse pubienne afin d’y déceler de la
sensibilité et pour en vérifier la symétrie. Si elle s’avère
anormale, la symphyse devrait être mobilisée par
l’activation des muscles adducteurs. La patiente est
couchée sur le dos, les pieds joints et les hanches et
genoux fléchis. Les genoux sont en abduction selon un
angle allant de 45º à 60º. En vous tenant debout aux
côtés de la patiente, placez un avant-bras entre les
genoux de celle-ci, votre main sur le genou éloigné et
votre coude contre le genou rapproché. Demandez à la
patiente d’exercer une adduction des genoux contre
votre avant-bras, les muscles adducteurs tireront ainsi
sur la branche pubienne, ce qui élargira la symphyse
pubienne. Mettez en œuvre cette intervention au même
moment que l’évasement sacro-iliaque décrit à l’étape 13.
12. La patiente se trouve maintenant en décubitus ventral.
En vous tenant debout aux côtés de la patiente,
examinez le sacrum afin de déceler le mouvement de
l’articulation sacro-iliaque. Le sacrum effectue une rotation selon un axe diagonal qui sépare un aspect
supérieur de l’articulation et l’angle latéral inférieur qui
lui est opposé. Appuyez sur un angle latéral inférieur
tout en palpant l’aspect supérieur contralatéral de
l’articulation. Le sacrum devrait balancer de l’autre côté
de l’axe diagonal. Si tel n’est pas le cas, il doit être
mobilisé.
13. Avant de mobiliser le sacrum, procédez à l’évasement
des articulations sacro-iliaques en demandant à la
patiente de se coucher sur le dos, les pieds joints et les
hanches et genoux fléchis. Les cuisses se trouvent en
abduction selon un angle allant de 45º à 60º. Placez vos
mains sur la face externe (aspect latéral) des genoux de
la patiente. Demandez à la patiente d’exercer une
abduction des cuisses contre vos mains. Cela applique
une force à vecteur latéral sur les os iliaques.
14. Pour mobiliser le sacrum, placez le côté hypermobile en
position supérieure pendant que la patiente se trouve en
décubitus latéral. Les jambes sont fléchies aux niveaux
de la hanche et du genou. Si le côté hypermobile se
trouve en rotation postérieure (le sillon sacré étant
moins profond du côté hypermobile que du côté
bougeant librement), il faut lui exercer une rotation
antérieure. Pour ce faire, ramenez l’épaule supérieure
vers l’avant au cours de la mobilisation de l’articulation
sacro-iliaque. Si le côté hypermobile se trouve en rotation antérieure (le sillon sacré étant plus profond du
côté hypermobile que du côté bougeant librement),
placez l’épaule supérieure en position postérieure au
cours de la mobilisation. La rectification de la rotation
antérieure ou postérieure est accomplie en créant la
condition opposée (rotation postérieure lorsque le côté
est antérieur, rotation antérieure lorsque le côté est
postérieur). À ce moment, demandez à la patiente de se
positionner les genoux à l’extrémité de la table, chevilles
et pieds joints, tout en s’assurant que ses chevilles et ses
pieds se trouvent sur le côté de la table sans reposer sur
celle-ci. Placez-vous devant la patiente sur le côté de la
table, de façon à ce que les genoux de la patiente soient
stabilisés par votre main gauche placée sous la cuisse,
tout juste avant le genou. Placez votre main droite sur
les chevilles de la patiente et imprimez lentement aux
jambes un mouvement de rotation vers le bas (pendant
de 5 à 10 secondes) jusqu’à l’atteinte d’un obstacle.
Demandez à la patiente de faire appel à la technique
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
893
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
Lewit6 de contraction et de relaxation post-isométrique
afin de faciliter l’étirement et la mobilisation. Répétez
cette séquence jusqu’à l’obtention d’un mouvement
complet. Cette intervention permet de séparer l’os
iliaque supérieur du sacrum, afin d’accroître l’espace
articulaire et d’obtenir la mobilité.
Examen musculaire visant les zones gâchettes
myofasciales
Consignez les régions sensibles et la distribution de la
douleur projetée des zones gâchettes myofasciales sur un
diagramme corporel.
Niveau 1
La patiente est couchée sur le dos, les genoux fléchis et
soutenus par un oreiller afin de détendre l’abdomen. Palpez
la paroi abdominale (y compris les insertions des muscles
abdominaux au niveau des rebords costaux, de la crête
iliaque et des os pubiens) afin d’en évaluer la sensibilité et la
constriction. Palpez dans les deux directions diagonales,
afin de déceler des bandes linéaires serrées de muscle
contracté dans les muscles obliques abdominaux externe et
interne, ainsi qu’en direction verticale, afin de déceler des
bandes serrées de muscle contracté dans les fibres
horizontales du muscle transverse abdominal. Palpez le
muscle grand droit de l’abdomen contre les fibres (c.-à-d. au
moyen d’un mouvement transversal des doigts) afin de
déceler des bandes musculaires serrées et contractées.
Évaluez la sensibilité de la paroi abdominale tout au long de
l’examen. Demandez ensuite à la patiente de distendre la
paroi abdominale, de façon à l’éloigner du contenu de la
cavité abdominale. La patiente devrait être en mesure de
maintenir cette distension tout en pouvant respirer et vous
parler. Palpez la paroi abdominale une fois de plus afin d’y
déceler de la sensibilité (laquelle proviendra alors réellement
de la paroi abdominale et non des organes internes) et des
régions distinctes de dureté.
Palpez les muscles adducteurs de la région médiale de la
cuisse afin d’y déceler des bandes de muscle serrées et de la
sensibilité. Comprimez fermement tout point sensible pendant de 5 à 10 secondes afin de déclencher une douleur
projetée, laquelle pourrait être ressentie dans l’aine, la face
interne de la cuisse ou (dans le cas du muscle grand
adducteur) profondément dans le bassin, tout en étant mal
localisée.
À ce moment, demandez à la patiente de se tourner en
décubitus latéral, la tête et les bras soutenus par des oreillers.
Positionnez la jambe supérieure derrière la jambe inférieure
afin d’abaisser le bassin et d’accroître l’espace entre la cage
thoracique et la crête iliaque, en vue de faciliter la palpation
du muscle carré des lombes. Le bord latéral de ce muscle se
trouve entre la 12e côte et la crête iliaque, directement
894
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
au-dessus des apophyses transverses de la colonne lombaire
(au sein desquelles le muscle s’insère de façon médiale).
Prenez note de toute bande serrée et de toute sensibilité
dans ce muscle.
Palpez les muscles paradorsaux lombaires afin d’y déceler
des bandes linéaires de dureté ou de raideur; de plus, prenez
note de la distribution de toutes les douleurs projetées
constatées.
Palpez les trois muscles fessiers (grand, moyen et petit), le
muscle piriforme et les muscles tenseurs du fascia lata afin
d’y déceler des bandes distinctes de dureté ou de raideur et
de sensibilité; de plus, prenez note de la distribution de
toutes les douleurs projetées constatées.
Niveau 2
La patiente est couchée sur le dos, le genou ipsilatéral (par
rapport au côté faisant l’objet d’un examen) fléchi afin de
détendre l’abdomen. Tenez-vous aux côtés de la patiente,
les doigts de la main utilisée pour la palpation en position
latérale par rapport au bord du muscle grand droit de
l’abdomen, et en position caudale par rapport au niveau de
l’ombilic. Placez l’autre main sur la main utilisée pour la palpation et guidez les doigts de celle-ci de façon à ce qu’ils
pointent vers le muscle psoas. Enfoncez lentement la main
dans l’abdomen, sur une période équivalant à six respirations de la patiente, afin de déplacer les intestins. Vos doigts
en viendront à reposer contre le muscle psoas. Confirmez
cet emplacement en bougeant le genou ipsilatéral de
quelques pouces vers la poitrine, de façon à provoquer la
contraction du psoas. Évaluez ce dernier afin d’y déceler de
la sensibilité. Cette technique d’examen peut également être
utilisée dans le cadre du traitement manuel du muscle.
Examinez l’obturateur interne en demandant à la patiente
de se coucher sur le dos, pieds joints et jambes fléchies aux
hanches et aux genoux (genoux écartés). Palpez le muscle
postérieur (dorsal) jusqu’au muscle petit adducteur, là où il
s’insère sur le fémur.
Palpez le muscle pectiné afin de déceler une douleur à l’aine,
puisqu’il est situé sous le paquet vasculo-nerveux fémoral.
Palpez le muscle de façon médiale et supérieure par rapport
à l’artère fémorale.
Niveau 3
Examinez le muscle releveur de l’anus par voie rectale, en
faisant glisser le doigt utilisé pour la palpation de la face
antérieure à la face postérieure de chaque côté, ainsi qu’en
prenant note de toute sensibilité et de toute bande
horizontale de constriction ou de dureté.
Examinez, par voie rectale ou vaginale, le muscle piriforme
et le muscle obturateur interne afin d’y déceler de la
sensibilité et des bandes distinctes de constriction.
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
Il faut chercher à reproduire, en tout ou en partie, la douleur
de la patiente lorsque l’on examine les régions pelviennes et
abdominales afin d’y déceler de la sensibilité et de la dureté
musculaire.
littérature n’a constaté aucun avantage à l’ajout de quelque
substance que ce soit (stéroïdes, kétorolac ou encore
vitamine B12, laquelle est parfois ajoutée au mélange) à la
solution injectée9.
PRISE EN CHARGE DES ZONES
GÂCHETTES MYOFASCIALES
La toxine botulinique a été utilisée avec succès aux fins de
l’inactivation de zones gâchettes10–12. Elle présente un
intérêt particulier dans la prise en charge des syndromes de
douleur myofasciale, y compris les céphalées myogènes ou
d’origine musculaire, puisqu’elle exerce un effet direct sur
les mécanismes de la douleur et sur la contraction
musculaire13.
Injections
L’inactivation d’une zone gâchette par injection semble être
attribuable à l’action mécanique exercée par l’aiguille sur la
zone gâchette en question, puisqu’une telle inactivation
peut également être obtenue par la seule insertion d’une
aiguille dans la zone gâchette (sans injection d’un
anesthésique local ou de quelque autre substance que ce
soit). Toutefois, l’anesthésie locale s’avère plus confortable
pour de nombreuses patientes et entraîne une réduction à
durée accrue de la douleur liée aux zones gâchettes7,8.
Un soubresaut musculaire local ou un signalement de
douleur projetée indique que la zone gâchette a été atteinte
par l’aiguille. Une petite quantité d’anesthésique,
habituellement 0,1 ou 0,2 ml, est injectée dans la zone
gâchette. L’aiguille est retirée quelque peu, sans quitter la
peau, et l’angle d’insertion est modifié; l’aiguille traverse
ensuite le muscle pour atteindre une autre zone gâchette.
Un volume conique de muscle peut ainsi être examiné, afin
d’y déceler des zones gâchettes actives, sans avoir à retirer
l’aiguille de la peau. La zone gâchette est explorée de cette
façon jusqu’à ce qu’aucun autre soubresaut musculaire local
ne soit constaté. À ce moment, la bande raide est
habituellement disparue et la douleur spontanée de la zone
gâchette s’est résorbée.
Depuis longtemps, on utilise de la procaïne à cette fin, bien
que, de nos jours, la lidocaïne soit aussi couramment
utilisée. La procaïne, en solution diluée de 0,5 %, compte
une courte demi-vie, ce qui constitue un avantage lorsque la
solution anesthésique se répand entre les plans tissulaires et
engendre un bloc nerveux. Il a été démontré que, lorsqu’elle
est diluée à 0,25 % dans de l’eau, la lidocaïne génère le
moins de douleur à la suite de l’injection, et ce, bien qu’elle
agisse tout aussi bien (douleur minime à la suite de
l’injection) lorsqu’on la dilue dans une solution saline
normale. Des glucocorticostéroïdes et du kétorolac ont
également été utilisés; toutefois, ils n’ont pas fait l’objet
d’études comparant leur efficacité à celle de l’anesthésie
locale ou de l’insertion d’aiguilles. Les stéroïdes comptent le
désavantage d’être myotoxiques à l’échelle locale; de plus,
leur administration répétée peut engendrer l’apparition de
tous les effets indésirables qui leur sont associés. En
présence d’une allergie aux anesthésiques locaux, on peut
avoir recours à l’injection d’une solution saline ou à la
simple insertion d’aiguilles. Une analyse systématique de la
Il n’existe aucune limite quant au nombre d’injections
pouvant être effectuées sur des zones gâchettes. Le
bien-être de la patiente et le bon sens doivent donc guider la
décision du clinicien. Quoi qu’il en soit, un nombre
suffisant de muscles de la région affectée doivent faire
l’objet d’un traitement, afin d’assurer la résorption d’un syndrome de douleur myofasciale régionale et de permettre un
étirement efficace. De cinq à dix sites de zones gâchettes
peuvent facilement être pris en charge à chaque session de
traitement; certains médecins expérimentés parviennent
même à en traiter un nombre considérablement accru dans
le cadre d’une seule session. Il est préférable de prévoir un
intervalle d’une semaine avant de répéter l’administration
d’injections dans une même région, et ce, afin de permettre
au muscle de récupérer. Les complications sont peu
fréquentes et comprennent ce qui suit : saignement, douleur
et, rarement, anaphylaxie (lorsque des anesthésiques locaux
sont utilisés). Le fait de ne pas porter une attention adéquate
aux aspects post-injection du traitement mène à l’échec du
soulagement de la douleur.
Gunn et coll.14,15 ont fait état d’une méthode d’inactivation
des zones gâchettes connue sous le nom de « stimulation
intramusculaire » (SIM). La SIM met en jeu l’insertion d’une
aiguille directement dans la zone gâchette et constitue une
forme de traitement à blanc au moyen d’une aiguille. Elle
peut être combinée à une stimulation électrique par
l’intermédiaire de l’aiguille (stimulation électroneurale
percutanée). Aucune de ces techniques n’a fait l’objet
d’essais cliniques en visant l’efficacité.
Il est possible d’éviter le contenu abdominal en exerçant
une pression sur la paroi abdominale au moyen d’un
abaisse-langue ou d’un doigt, de façon à ce que l’aiguille
puisse être insérée latéralement dans la zone gâchette de la
paroi et sans que l’on s’expose au risque de voir l’injection
traverser cette dernière et atteindre les intestins. Il est
possible d’administrer un traitement à blanc au moyen
d’une aiguille ou une injection, aux zones gâchettes de la
paroi abdominale latérale, en saisissant la musculature de la
paroi entre le pouce et les autres doigts afin de déplacer les
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895
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
intestins, et en insérant l’aiguille, de façon perpendiculaire
au plan du muscle, dans le muscle ainsi saisi.
Une injection peut être administrée au muscle piriforme à
partir de l’extérieur (de façon percutanée), à la suite de
l’identification du muscle par palpation, entre l’insertion
trochantérienne supérieure du muscle et l’origine sacrée du
muscle, sous l’EIPS.
Une injection peut être administrée à l’obturateur interne à
partir de l’extérieur du bassin ou à travers le vagin. Mme
Rhonda Kotarinos, physiothérapeute de Chicago, utilise
une flûte de métal pour guider l’aiguille jusqu’à la zone
gâchette musculaire lorsque ses collègues gynécologues
procèdent à une injection à travers le vagin.
Il est possible d’administrer une injection au muscle
releveur de l’anus en insérant l’aiguille de façon latérale et
quelque peu ventrale par rapport au coccyx, un des doigts
de la main libre se trouvant dans le rectum (au niveau de la
zone gâchette) pour guider l’aiguille.
Physiothérapie
L’objectif de la physiothérapie, en ce qui concerne le syndrome de douleur myofasciale, consiste à restaurer le
fonctionnement de la personne affectée. Le
dysfonctionnement résulte de la douleur qui nuit à
l’utilisation d’une partie du corps ou au sommeil. Il est donc
attribuable aux manifestations de la zone gâchette, soit la
sensibilité, le raccourcissement du muscle (accompagné de
la limitation de l’amplitude du mouvement ou de la douleur
qui en résulte) et la faiblesse. La douleur projetée fait partie
de la catégorie des limitations associées à la douleur, malgré
le fait que les zones gâchettes peuvent se trouver dans la
zone de douleur projetée.
La physiothérapie, ou plus précisément la thérapeutique
manuelle, vise la diminution de la douleur et la restauration
d’une amplitude du mouvement normale et indolore. Bien
que ce traitement entraîne une baisse de la douleur projetée,
les zones gâchettes se trouvant dans la zone de cette
dernière doivent également faire l’objet d’un traitement
direct.
Un des protocoles de traitement qui s’est avéré efficace
dans le cadre de nos recherches a été adapté des travaux de
Dejong3 de Suisse et de Travell et Simons3 des États-Unis.
Les techniques en question ont été influencées par les
travaux de Gunn14 du Canada et de Lewit6 de la
Tchécoslovaquie.
Le protocole met en jeu la diminution ou l’élimination de la
douleur par l’application d’une pression digitale directe sur
la zone gâchette, c’est-à-dire la partie douloureuse de la
bande musculaire dure ou raide. Une diminution de la
douleur est généralement constatée dans les 15 à
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l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
20 secondes et la relaxation de la bande raide se produit
habituellement dans la minute qui suit la compression.
Cette dernière est suivie d’un étirement ferme du segment
local du muscle : un doigt est glissé le long de la bande raide
sur une longueur de 1 ou 2 pouces (2,5 ou 5 cm), pendant de
3 à 5 répétitions. Par la suite, la mobilisation du fascia est
effectuée au moyen de l’application d’une pression forte et
ferme sur le muscle suivant la distribution de la douleur
projetée. Ces étirements thérapeutiques appliqués à chacun
des muscles traités ont pour but d’allonger les bandes
raccourcies de muscle contracté ou dur. Chacun des
muscles compte des étirements qui lui sont particuliers et
ceux-ci doivent être appliqués par une personne
connaissant bien l’anatomie fonctionnelle du muscle traité.
L’étirement doit être limité chez les femmes hypermobiles.
De façon concomitante, on enseigne aux patientes la façon
de mettre en œuvre un programme de traitement à la
maison.
La plupart des muscles peuvent être traités à partir de
l’extérieur du bassin interne. Cependant, l’étirement du
releveur de l’anus peut s’avérer utile chez certaines
patientes, ce qui nécessite une intervention pratiquée par
voie rectale. Bien que le muscle piriforme puisse être étiré
selon l’approche pelvienne, il est également possible de le
traiter à partir de l’extérieur du bassin.
Ce programme se poursuit jusqu’à ce que la douleur soit
atténuée et que l’amplitude du mouvement soit améliorée,
moment à partir duquel le renforcement et la stabilisation
de base ou lombaire peuvent être entamés.
D’autres modalités physiothérapeutiques peuvent s’ajouter
à ce protocole. Peu d’études ont été publiées sur l’efficacité
de techniques de traitement particulières en ce qui concerne
les syndromes de douleur myofasciale; de plus, un nombre
encore moindre de ces études ont été de nature comparative
ou randomisée. Toutefois, l’issue signalée indique que les
ultrasons, le massage, l’étirement et l’application de chaleur
peuvent tous s’avérer utiles pour la diminution de la douleur
et la restauration du fonctionnement. Les techniques de
relaxation (suivies d’un étirement manuel) visant le
sphincter rectal et le releveur de l’anus peuvent s’avérer très
bénéfiques pour les personnes présentant une douleur
pelvienne. La distension de la vessie peut s’avérer très
efficace pour la diminution de la fréquence urinaire chez les
personnes présentant un syndrome de la vessie irritable.
Certains praticiens ne jurent que par le rolfing et d’autres
techniques, et celles-ci peuvent également être efficaces. Le
rolfing se définit par la création d’un système holistique de
manipulation des tissus mous et de sensibilisation au
mouvement qui organise le corps tout entier en fonction de
la gravité. Cette technique doit son nom à Mme Ida Rolf,
qui a été la première à la décrire16.
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
L’identification et la prise en charge des anomalies
structurelles (telles que l’asymétrie pelvienne et la scoliose)
font partie d’un programme physiothérapeutique.
En bref, la physiothérapie peut s’avérer efficace lorsque l’on
y a recours environ deux fois par semaine, jusqu’à ce que le
syndrome myofascial ait commencé à se résorber. La
présence d’un programme mis en œuvre à la maison est
essentielle. Le traitement peut être bref, dans le cas des syndromes aigus, mais il est possible qu’il se poursuive pendant
des mois en présence d’une DPC.
Articulation sacro-iliaque
L’articulation sacro-iliaque et sa relation avec la douleur
pelvienne comptent une importance et un intérêt
historiques. La douleur émanant de la région de cette articulation a été reconnue à la fin du 19e siècle et est demeurée,
depuis, dans les domaines de spécialité de l’ostéopathie et
de la chiropraxie. L’articulation sacro-iliaque a, avec le
temps, été mise de côté au profit de la chirurgie discale; ce
n’est que récemment que l’on a repris l’évaluation de sa relation avec la douleur pelvienne chronique (DPC). Cette
articulation fait partie des discussions entourant la DPC en
raison de la présentation clinique de celle-ci, laquelle peut
imiter la présentation de problèmes viscéraux
(particulièrement dans les quadrants inférieurs de
l’abdomen), ainsi qu’en raison de la récente disponibilité de
traitements prometteurs.
L’articulation sacro-iliaque est une grosse articulation
composée de cartilage articulaire. Chez les hommes, cette
articulation présente des crêtes imbriquées qui en
empêchent le mouvement. Cette imbrication est
généralement absente chez les femmes, lesquelles
présentent une surface articulaire lisse qui, pense-t-on,
facilite les modifications mécaniques associées à
l’accouchement.
L’articulation sacro-iliaque soutient le poids du torse et
transmet la force vers l’extérieur, vers l’ilion. Le mouvement
au sein des espaces articulaires a été pris en considération
par des thérapeutes expérimentés; récemment, ce
mouvement a commencé à faire l’objet de tests plus
exhaustifs. L’articulation est maintenue en place par des
ligaments denses. Les observations actuelles indiquent que
le mouvement du bassin vers l’avant, en relation avec la
colonne vertébrale (nutation), est limité par le grand ligament dorsal de la colonne vertébral et l’aponévrose
lombaire. Le mouvement opposé, soit la contre-nutation
(dans le cadre de laquelle le sacrum fléchit sur la colonne
vertébrale), est tenu en échec par le ligament
sacro-sciatique. Le rôle de ces ligaments, régissant la
nutation (mouvement du sacrum vers l’avant) et la
contre-nutation (mouvement du sacrum vers l’arrière), est
considéré important en matière de stabilité
sacro-iliaque17,18. Les mécanismes réels de la douleur qui
agissent au sein de cette articulation demeurent mal
compris.
Sur le plan clinique, la douleur émanant de l’articulation
sacro-iliaque est reconnue dans le bassin postérieur,
accompagnée d’une certaine projection dans l’aspect latéral
de la cuisse. Certaines femmes ressentent une douleur
abdominale dans les quadrants inférieurs gauche et droit qui
est peut-être attribuable à une irritation du muscle psoas,
lequel longe l’aspect antérieur de l’articulation.
Le diagnostic d’un problème sacro-iliaque est fondé sur la
reconnaissance de la douleur associée à un effort provoqué
dans la région de l’articulation. Un certain nombre
d’interventions sont utilisées pour évaluer l’articulation;
toutefois, leur description déborde du cadre du présent
chapitre. Bien que bon nombre de ces tests fonctionnels
n’aient pas été validés au sein de la communauté des
thérapeutes, il est généralement admis que certains
thérapeutes disposent de compétences particulières dans ce
domaine d’exploration et sont en mesure d’évaluer la
douleur provenant de ce site, et d’en établir la relation avec
la laxité de l’articulation sacro-iliaque. À l’heure actuelle, il
n’existe aucun test couramment utilisé pour évaluer la
stabilité sacro-iliaque autre que l’examen clinique; toutefois,
certains chercheurs commencent à avoir recours aux
ultrasons pour déceler le mouvement au sein de
l’articulation19,20.
Cette distribution de la douleur est très courante chez les
femmes. Nous ne disposons toujours pas d’une bonne
compréhension de la mécanique de l’articulation en matière
de douleur et de mobilité articulaire, et ce, bien que des
recherches se soient penchées sur la biomécanique de
l’articulation21. Parmi les nouvelles approches quant à la
prise en charge de la douleur qui font l’objet d’une attention
de plus en plus accrue, on trouve la prolothérapie22, dans le
cadre de laquelle une solution de saccharose est injectée
dans l’espace de l’articulation sacro-iliaque ou dans de multiples espaces articulaires au sein de la colonne vertébrale.
L’inflammation ainsi provoquée dans l’espace articulaire
entraîne une restriction du mouvement et une réduction de
la mobilité. Bien que cette thérapie connaisse de plus en
plus de succès pour la prise en charge de la lombalgie
attribuable à la laxité articulaire, il serait approprié de mener
des essais cliniques supplémentaires se penchant sur son
utilisation dans la prise en charge de la douleur
sacro-iliaque23.
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
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DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
DÉCLARATION SOMMAIRE
Les physiothérapeutes ont un rôle important à jouer au sein
de l’équipe de soins de santé, en ce qui concerne la DPC
attribuable à un dysfonctionnement myofascial. (I)
Recommandations
1. Les fournisseurs de soins de santé devraient accroître
leurs connaissances au sujet du dysfonctionnement
myofascial à titre de cause de la douleur pelvienne
chronique (DPC), ainsi qu’au sujet des options de
traitement disponibles. (IB)
2. Les patientes devraient participer à la prise en charge de la
DPC attribuable à un dysfonctionnement myofascial, en
ayant activement recours à un programme d’étirement et
d’exercice mis en œuvre à la maison. (II-2B)
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CHAPITRE 8 : THÉRAPIE MÉDICALE — RÉSULTATS EN MATIÈRE D’EFFICACITÉ
Claude Fortin, MD, CSPQ, FRCSC, FACOG1; Robert H. Lea, MD, FRCSC2
1
Montréal (Québec)
2
Halifax (N.-É.)
INTRODUCTION
Dans le cadre de la pratique clinique, il existe deux
approches quant à la prise en charge de la douleur pelvienne
chronique (DPC). L’une consiste à prendre en charge la
douleur en tant que diagnostic, tandis que l’autre consiste à
prendre en charge les troubles qui causent la douleur ou y
898
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
contribuent1. Chez de nombreuses patientes, une thérapie
médicale efficace pourrait être mise en œuvre au moyen de
ces deux approches.
La prise en charge détaillée de la DPC associée à
l’endométriose a été décrite dans une directive clinique de
consensus de la SOGC publiée en 19992.
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
Une méta-analyse des interventions visant la DPC non
associée à l’endométriose, à la dysménorrhée primaire, au
syndrome inflammatoire pelvien (SIP) chronique ou au syndrome du côlon irritable a établi que l’acétate de
médroxyprogestérone (AMP) était associé à une diminution
de la douleur au cours du traitement. Le counseling soutenu
par échographie a été associé à une diminution de la douleur
et à une amélioration de l’humeur. Une approche
multidisciplinaire s’est avérée bénéfique dans le cas de
certains critères d’évaluation. L’adhésiolyse n’a pas été
associée à une amélioration de l’issue, sauf dans les cas où
les adhérences étaient graves3. La prise en charge de la
douleur chronique, laquelle est différente de la douleur
aiguë, nécessite l’acceptation du concept d’adaptation à la
douleur et la mise de côté de l’objectif visant la guérison
totale.
La prise en charge pharmacologique de la douleur est
fondée sur l’acceptation du fait que différents profils et
mécanismes de transmission des signaux de douleur sont
mis en jeu4. Après avoir procédé à une évaluation en bonne
et due forme visant à déceler les causes possibles de la DPC,
avoir recueilli des données objectives et subjectives
adéquates, et en être venus à la conclusion que la douleur
pouvait être liée ou associée à une endométriose, la plupart
des gynécologues opteront pour une prise en charge
médicale, empirique ou spécifique, avant de procéder à
d’autres tests. Cette façon de procéder pourrait très bien
être tant diagnostique que thérapeutique.
ANALGÉSIQUES
Parmi les analgésiques, on trouve l’acide acétylsalicylique,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
l’acétaminophène, les narcotiques et l’utilisation de la
marijuana à des fins médicales. Les AINS ont été étudiés de
façon approfondie dans le cadre d’essais comparatifs
randomisés (ECR) s’intéressant à la dysménorrhée et se
sont avérés efficaces5,6. Cependant, les réactions
individuelles varient grandement et il semble raisonnable de
mettre à l’essai différents composés avant d’abandonner le
traitement ou d’y ajouter une autre thérapie. Même si elle
n’a pas fait l’objet d’études particulièrement axées sur la
DPC non cyclique, l’utilisation empirique des AINS compte
parmi les traitements de première intention recommandés
par la plupart des publications7.
Les opioïdes constituent la principale catégorie
d’analgésiques à activité centrale. Malgré la pénurie de
données sur leur efficacité en ce qui concerne la douleur
non cancéreuse chronique, les opioïdes sont fréquemment
utilisés, seuls ou conjointement avec d’autres médicaments,
dans la prise en charge du syndrome de douleur chronique
dans le cadre de soins non palliatifs8. L’expérience clinique
accumulée par les centres antidouleur laisse entendre que la
thérapie aux opiacés pourrait permettre le retour à un
fonctionnement normal, sans effets indésirables
importants, pour les personnes chez lesquelles d’autres
traitements ont échoué9. En l’absence d’une amélioration
du fonctionnement, le recours aux opiacés devrait faire
l’objet d’une révision. Ainsi, la thérapie d’entretien aux
opiacés visant la DPC ne devrait être envisagée qu’après
l’échec de toutes les tentatives raisonnables de maîtriser la
douleur, ainsi que lorsque la douleur persistante constitue le
principal obstacle à l’amélioration du fonctionnement.
La réussite de la prise en charge de la douleur à l’aide
d’opiacés nécessite l’obtention d’une analgésie adéquate
sans effets indésirables excessifs (constipation, nausée et
vomissement). Bien que l’on puisse constater une variabilité
individuelle en matière de sensibilité aux effets indésirables
des opioïdes, la littérature ne compte que peu de
renseignements permettant de croire qu’un opioïde donné
présente un profil d’effets indésirables meilleur ou pire que
celui de tous les autres opioïdes10. Des symptômes de
sevrage peuvent apparaître à la suite de la cessation du
traitement ou du passage à un autre opioïde.
L’approche préconisée quant au soulagement de la douleur
chronique allant de modérée à grave met en jeu l’utilisation
ininterrompue d’opioïdes à libération prolongée, la dose
étant personnalisée en fonction de la réaction et le tout
s’accompagnant d’une évaluation de l’innocuité, de
l’observance et de l’utilisation abusive. Le dossier de la
patiente devrait contenir une documentation détaillée
concernant l’échec du traitement non narcotique et le fait
que la patiente en question a été avisée des risques possibles.
Il devrait également contenir un contrat écrit dans le cadre
duquel la patiente déclare que le médecin traitant constitue
le seul fournisseur d’opioïdes et qu’elle participera
activement aux stratégies visant l’élaboration de thérapies
antidouleur de rechange1. Un suivi serré et régulier est
essentiel; la plupart des patientes devraient être conviées à
des consultations mensuelles. En présence d’un usage
abusif, d’un détournement ou d’un amassage des
médicaments et lorsqu’un contrôle ne peut être maintenu, le
clinicien devrait mettre fin au traitement aux opioïdes.
AGENTS HORMONAUX
Contraceptifs oraux (CO)
Divers CO à faible dose se sont avérés bénéfiques dans le
cadre d’études sur la prise en charge initiale de la
dysménorrhée11,12. Ces études comptaient des patientes
n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage par laparoscopie, ce
qui porte à croire que les études en question comptaient tant
des patientes présentant une endométriose que des
patientes n’en présentant pas. Un seul rapport issu d’un
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
899
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
ECR portant sur le recours aux CO à faible dose pour la
prise en charge de la DPC et de l’endométriose a été publié
jusqu’à présent12. Dans le cadre de cet essai de six mois
comparant des CO cycliques à un agoniste de la
gonadolibérine (Gn-RH) chez des femmes qui présentaient
une endométriose diagnostiquée par laparoscopie, on a
constaté que les CO présentaient une efficacité semblable
quant au soulagement de la dyspareunie et de la douleur non
menstruelle, mais qu’ils étaient moins efficaces qu’un
agoniste de la Gn-RH quant au soulagement de la
dysménorrhée. Six mois après la cessation du traitement,
une récurrence des symptômes d’origine a été constatée
chez toutes les patientes.
Il est recommandé d’avoir recours aux CO aux débuts de la
prise en charge médicale de la DPC. Leur utilisation continue peut s’avérer bénéfique pour la suppression de la
douleur qui peut être associée au sevrage des œstrogènes et
de la progestérone13. Bien qu’aucun ECR ne se soit encore
penché sur la question de savoir si l’utilisation continue des
CO s’avère plus efficace que leur utilisation cyclique en
matière de DPC, le traitement continu (monophasique) aux
CO devrait (en raison de son faible profil d’effets
indésirables et de risques, ainsi que du degré élevé de
bien-être qu’il permet) constituer le traitement de première
intention dans la plupart des cas 4,14.
Progestatifs
Les progestatifs provoquent la décidualisation et l’acyclicité
de l’endomètre et des tissus endométriotiques. Ainsi, chez
les patientes présentant une DPC que l’on soupçonne être
associée à l’endométriose, il a été démontré que l’AMP
entraînait des effets bénéfiques. Dans le cadre d’un essai de
12 mois, l’AMP-retard (150 mg tous les trois mois) a
engendré des effets équivalant à ceux des agonistes de la
Gn-RH3. L’AMP administrée par voie orale, selon une
posologie de 50 mg par jour, s’est avérée efficace quant à la
réduction des scores de douleur à la fin de la thérapie;
toutefois, cet avantage n’a pu être maintenu5,15.
Depuis le lancement du système intra-utérin à libération de
lévonorgestrel (SIU-LNG ou Mirena) en Amérique du
Nord, nous sommes en attente d’études portant sur son
effet bénéfique possible en matière de DPC chez les
patientes pour lesquelles l’on soupçonne la présence d’une
endométriose. Dans le cadre d’une étude, l’utilisation de ce
SIU-LNG a entraîné l’atténuation de la douleur et la
diminution de la taille des lésions chez les patientes
présentant une endométriose du septum rectovaginal16. De
plus, dans le cadre d’une étude pilote, l’insertion du
SIU-LNG, à la suite d’une chirurgie laparoscopique visant
une endométriose symptomatique, a entraîné une diminution notable du risque à moyen terme de voir réapparaître
une dysménorrhée allant de modérée à grave17.
900
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
Danazol
Le danazol, androgène synthétique qui inhibe la
stéroïdogénèse ovarienne et la libération pulsatile de
gonadotrophines hypophysaires, fait figure d’étalon-or
pour l’évaluation de la plupart des autres traitements
médicaux18. On a constaté que le danazol était plus efficace
que le placebo pour le soulagement de la douleur chez les
patientes présentant un diagnostic d’endométriose par
laparoscopie18, ainsi que chez les patientes n’ayant pas subi
une chirurgie19. Le danazol est efficace, en ce qui concerne
la DPC, selon une posologie allant de 400 à 800 mg/jour; il
doit être administré pendant un minimum de trois mois
avant que d’autres options médicales puissent être
envisagées4. L’utilisation d’un dispositif intra-utérin à
libération de danazol pour la prise en charge de la DPC
associée à l’endométriose est en cours d’évaluation.
Agonistes de la Gn-RH
Les agonistes de la Gn-RH provoque un état
hypo-œstrogénique en inhibant la stéroïdogénèse
ovarienne. Cinq composés génériques ont été évalués :
goséréline, leuprolide, buséréline, nafaréline et tryptoréline.
Chacun d’entre eux ramènent les taux d’œstradiol à ceux
que l’on constate à la post-ménopause20. Cette suppression
est plus profonde et constante lorsque l’on a recours à une
préparation retard mensuelle21. La plupart des études se
penchant sur l’utilisation des agonistes de la Gn-RH pour la
prise en charge de la douleur et de la DPC associées à
l’endométriose cherchent à comparer ces agents au danazol,
aux progestatifs ou aux CO6,7. Des études comparatives
avec placebo à double insu ont démontré que, après de deux
à trois mois d’administration d’un agoniste de la Gn-RH, un
soulagement de la douleur était atteint dans une proportion
allant de 80 % à 100 %, alors que des résultats inférieurs ont
été obtenus dans le cas des autres médicaments ou du placebo8,22. L’utilisation empirique d’un agoniste de la Gn-RH
a été évaluée dans le cadre d’un ECR qui comptait
100 femmes présentant une douleur non cyclique et chez
lesquelles l’on soupçonnait cliniquement la présence d’une
endométriose23. Après 12 semaines de traitement à l’acétate
de leuprolide retard (3,75 mg/mois), le groupe « patientes
traitées » présentait une diminution marquée des scores de
douleur, de la dysménorrhée et de la sensibilité. La
laparoscopie effectuée à la fin de la thérapie indiquait une
endométriose moindre chez les participantes du groupe
traité à l’agoniste de la Gn-RH que chez celles du groupe
placebo. Même les patientes chez lesquelles aucune
endométriose n’avait été visualisée ont réagi favorablement
au traitement à un agoniste de la Gn-RH.
Une utilisation empirique chez des patientes sélectionnées
pourrait être envisagée; toutefois, même si l’on a établi (aux
États-Unis) qu’une modalité diagnostique / thérapeutique
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
s’avérait rentable24, les preuves demeurent insuffisantes et
les issues à long terme sont toujours inconnues. Bien que
l’efficacité des schémas posologiques d’agoniste de la
Gn-RH ait été prouvée, les effets indésirables à court et à
long terme restent à élucider. Les symptômes vasomoteurs
et l’ostéopénie peuvent dorénavant être maîtrisés au moyen
d’un traitement de compensation. De nombreux agents
stéroïdiens et non stéroïdiens ont été utilisés pour
supprimer totalement les symptômes vasomoteurs et offrir
une protection contre la baisse de la densité osseuse, sans
affecter le soulagement de la douleur. Ainsi, lorsque le
traitement aux agonistes de la Gn-RH se prolonge au-delà
de six mois, le recours à un traitement de compensation
devrait être envisagé25
ANTIBIOTIQUES
La valeur des antibiotiques dans la prise en charge de la
DPC est un sujet controversé. Bien que la plupart des
algorithmes de prise en charge américains comprennent des
antibiotiques, ceux-ci ne sont pertinents qu’en présence des
critères du SIP. Les Centers for Disease Control américains
recommandent la prise en charge du SIP soupçonné, même
en présence de cultures cervicales négatives, afin de
prévenir des complications telles que l’infertilité26.
ANTIDÉPRESSEURS
Des antidépresseurs ont été utilisés dans le traitement de
nombreux syndromes de douleur chronique. Cependant,
certaines études se penchant sur le recours aux
antidépresseurs tricycliques, chez les femmes qui
présentent une DPC et des résultats laparoscopiques
normaux, ont signalé une intensité et une durée moindre de
la douleur27. Puisque la dépression est plus fréquente chez
les patientes présentant une DPC, un traitement aux
antidépresseurs
et
un
soutien
psychologique,
conjointement avec d’autres traitements médicaux,
pourraient entraîner une amélioration des issues cliniques27.
THÉRAPIE NEUROLYTIQUE
La thérapie neurolytique peut être mise en œuvre par
l’injection de produits neurotoxiques (phénol ou alcool) ou
l’application d’énergie (chaleur, froid ou laser) en doses
suffisantes pour détruire le tissu neural. Bien que ces
thérapies soient dans la plupart des cas utilisées pour traiter
un dysfonctionnement nerveux particulier, elles pourraient
également être utilisées de façon plus centrale pour tenter
d’atténuer la douleur, même en l’absence d’un diagnostic ou
d’un dysfonctionnement nerveux particuliers7.
PRISE EN CHARGE DE TROUBLES PARTICULIERS
La DPC est souvent attribuable à un trouble particulier. La
cystite interstitielle, le syndrome du côlon irritable, les
adhérences,
les
troubles
musculosquelettiques,
l’endométriose et les problèmes psychosociaux en sont les
causes les plus fréquentes. La plupart de ces diagnostics
courants ont été étudiés dans le cadre d’essais de
raisonnablement bonne qualité et leur prise en charge a été
traitée par d’autres chapitres de la présente directive clinique
de consensus.
RÉSUMÉ
Le choix d’un agent thérapeutique médical de première
intention devrait être fondé sur la nature de la douleur, les
contre-indications aux médicaments et l’attitude de la
patiente face à la contraception. Les AINS ou les CO (ou les
deux) devraient être essayés d’entrée de jeu,
particulièrement lorsque l’on soupçonne que la douleur est
d’origine endométriotique. Face à l’échec, des options de
deuxième intention (telles que le danazol, un progestatif ou
un agoniste de la Gn-RH accompagné d’un traitement de
compensation) doivent être envisagées pour une période
prédéterminée. Le traitement médical empirique pourrait
s’avéré rentable. Si l’on parvient à obtenir un soulagement
adéquat de la douleur, un schéma posologique d’entretien
approprié devrait être sélectionné. L’échec du traitement
devrait conduire à une analyse du diagnostic et du
traitement, compte tenu de la multiplicité des causes de
DPC. Une réévaluation et une révision du traitement
(y compris une approche chirurgicale) devraient être
envisagées.
La DPC constitue un problème grave. Son diagnostic et sa
prise en charge peuvent être complexes. La thérapie
médicale seule peut ne pas être suffisante. Même si l’on ne
peut obtenir une guérison totale, une combinaison
d’approches médicales et chirurgicales pourrait répondre
aux attentes, à la lumière de la multiplicité des causes et des
facteurs contributifs.
En bref, les fournisseurs de soins de santé devraient viser le
traitement le moins compliqué permettant l’amélioration de
la capacité fonctionnelle, malgré la possibilité de voir la
douleur chronique persister.
DÉCLARATIONS SOMMAIRES
1. Plus souvent qu’autrement, le traitement de la DPC
nécessitera une prise en charge de la douleur, plutôt
qu’une guérison. (III).
2. La thérapie médicale seule peut ne pas suffire à atténuer
la douleur, compte tenu de la complexité et de la
multiplicité des causes de la DPC. (III)
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
901
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
RECOMMANDATIONS
1. Le traitement aux opioïdes peut être envisagé pour la
maîtrise de la douleur; toutefois, il doit être mis en œuvre
sous une supervision adéquate. (II-3B)
2. Le traitement hormonal de la douleur pelvienne chronique d’origine gynécologique (y compris au moyen de
contraceptifs oraux, de progestatifs, de danazol et
d’agonistes de la gonadolibérine) a fait l’objet d’études
approfondies et devrait être envisagé à titre de traitement
de première intention pour de nombreuses femmes,
particulièrement celles qui sont aux prises avec une
endométriose. (I et II-1A)
3. Les médicaments adjuvants, tels que les antidépresseurs
et les antibiotiques, peuvent contribuer à la prise en
charge de situations particulières. (II-3B)
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Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
CHAPITRE 9 : CHIRURGIE — RÉSULTATS EN MATIÈRE D’EFFICACITÉ
Nicholas A. Leyland, BSc, MD, FRCSC, FSOGC1; Hassan Shenassa, MD, FRCSC2
1
Toronto (Ont.)
2
Ottawa (Ont.)
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES
ADHÉRENCES PELVIENNES
Les résultats d’une étude Cochrane1 indiquent que la prise
en charge chirurgicale des adhérences pelviennes associées
à l’endométriose est efficace pour la prise en charge de la
douleur pendant six mois. Les patientes présentant une
douleur pelvienne associée à une endométriose minimale,
légère ou modérée courent de bonnes chances de bénéficier
d’une approche chirurgicale combinant l’ablation
laparoscopique au laser, l’adhésiolyse et l’ablation du nerf
utérin. Cependant, puisqu’un seul essai a été inclus dans
l’analyse, cette conclusion devrait être interprétée avec
prudence.
Adhésiolyse laparoscopique
Les adhérences intra-abdominales et pelviennes constituent
des causes d’obstruction intestinale2,3 et d’infertilité4. Pour
ce qui est de la douleur pelvienne, leur rôle à titre de causes
est moins évident. Au moment de la laparoscopie, des
adhérences intra-abdominales et pelviennes sont constatées
chez environ 25 % des femmes qui présentent une douleur
pelvienne chronique (DPC)5. Si les adhérences sont à
l’origine de la DPC, l’adhésiolyse devrait pouvoir entraîner
une résorption de la douleur. Un essai randomisé,
comparant l’adhésiolyse effectuée par laparotomie au
non-recours à l’adhésiolyse, n’est cependant pas parvenu à
constater quelque diminution significative que ce soit de la
douleur au sein du groupe traité au moyen d’une
adhésiolyse, par comparaison avec le groupe témoin6. Le
sous-groupe de femmes qui présentaient des adhérences
graves a néanmoins bénéficié d’une diminution notable de
la douleur à la suite de l’adhésiolyse. Un certain nombre
d’études observationnelles ont également indiqué une
diminution notable de la douleur, à la suite de l’adhésiolyse,
chez les femmes présentant une DPC. Ces résultats
permettent de penser que certaines pathologies associées
aux adhérences pourraient jouer un rôle en ce qui concerne
la DPC7.
Bien que certaines techniques d’imagerie puissent faciliter le
diagnostic d’une pathologie associée aux adhérences, la
laparoscopie demeure l’intervention à privilégier; elle
constitue également le traitement de première intention en
présence d’une telle pathologie, ses avantages étant bien
documentés. Toutefois, puisque les patientes qui subissent
une laparoscopie, aux fins de la prise en charge chirurgicale
d’une pathologie associée aux adhérences, ont souvent déjà
subi une chirurgie abdominale et pelvienne auparavant, le
risque d’engendrer des lésions intestinales et épiploïques est
significatif.
Parmi les techniques permettant de minimiser ce risque, on
trouve la laparoscopie ouverte et la mise en place d’un
trocart-canule dans le quadrant supérieur gauche, et ce, afin
de permettre l’insertion du trocart ombilical en vision
directe ou d’effectuer l’adhésiolyse périombilicale avant
l’insertion du trocart. L’adhésiolyse peut être effectuée par
laser, de façon électrochirurgicale ou par dissection au
moyen de ciseaux acérés. L’hémostase devrait être atteinte
et toute lésion occasionnée aux intestins devrait être réparée
sur-le-champ. La mise en place d’obstacles visant à prévenir
la reformation d’adhérences devrait être envisagée.
Des études non comparatives ont indiqué que l’adhésiolyse
laparoscopique entraîne une diminution de la perception de
la douleur chez de 60 % à 90 % des patientes8. Cependant,
bon nombre de patientes présentent une pathologie
associée aux adhérences ayant fait l’objet d’une confirmation laparoscopique, sans pour autant percevoir de douleur.
Des essais mieux conçus sont requis en vue de clarifier la
question de l’adhésiolyse.
Appendicectomie
Dans le cadre de la pratique gynécologique, l’appendice
constitue une source de DPC sous-estimée. Une
appendicopathie est constatée chez de nombreuses femmes
présentant une DPC. Inversement, des troubles
gynécologiques sont constatés, au moment de
l’appendicectomie laparoscopique, chez de nombreuses
femmes présentant une appendicopathie chronique9. Il est
possible que, à titre de source de DPC, une pathologie
appendiculaire coexiste avec une endométriose. Environ
20 % des femmes présentant une endométriose sont
atteintes d’une pathologie appendiculaire10. Dans le cas
d’une patiente présentant une endométriose qui connaît des
douleurs pelviennes ou abdominales (particulièrement dans
le quadrant inférieur droit), le clinicien devrait envisager la
présence possible de sources non gynécologiques de DPC,
y compris l’appendicite chronique ou récurrente11,12.
Une étude a avancé que la quantité d’anomalies
histopathologiques excédait la pathologie visible de
l’appendice selon une proportion de 11 %9. Qui plus est, les
chercheurs ont démontré que 34 % des patientes
bénéficiant d’une atténuation de la douleur, à la suite de
l’appendicectomie seule, ne présentaient aucune anomalie
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
903
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
visible ou histopathologique. Deux études ont poursuivi en
avançant que l’appendicectomie prophylactique pourrait
s’avérer bénéfique, chez les femmes présentant une DPC,
tant à titre de mesure thérapeutique que de mesure
préventive13,14.
Nous avons analysé six études non comparatives
rétrospectives et prospectives décrivant toutes
l’appendicectomie laparoscopique comme une mesure
avantageuse dans la prise en charge de la DPC8,13,15–18. Cinq
de ces études ont fait état d’un soulagement de la douleur
chronique (au niveau du bassin ou de la partie inférieure de
l’abdomen) à la suite de l’appendicectomie, et ce, chez de
85 % à 97 % des femmes subissant une appendicectomie
seule ou conjointement avec d’autres interventions
chirurgicales. Parmi les interventions chirurgicales
adjuvantes visant la DPC, on peut trouver l’adhésiolyse, la
résection de l’endométriose, la neurectomie antéro-sacrée
(NAS), l’ablation laparoscopique du nerf utérin (ALNU), la
salpingo-ovariectomie et l’hystérectomie. Puisque les
pathologies gynécologiques s’accompagnent souvent de
pathologies appendiculaires, il est difficile de démontrer
qu’une pathologie de l’appendice est à l’origine de la
douleur.
Une étude rétrospective récente a constatée que 12 % des
femmes subissant une laparoscopie diagnostique,
accompagnée d’une appendicectomie, connaissaient un
soulagement de la DPC en l’absence de tout autre trouble9.
L’appendicectomie constituait l’intervention principale
chez 102 patientes; 92 (90 %) de celles-ci ont signalé un
soulagement de leur douleur pelvienne. Ces résultats
semblent indiquer que la présence d’une pathologie de
l’appendice pourrait s’avérer une cause importante de DPC.
NAS ET ALNU
présentaient une dysménorrhée grave causée par
l’endométriose, a constaté que la NAS permettait un
soulagement de la douleur plus prononcé et prolongé que
l’ALNU22.
DÉCLARATIONS SOMMAIRES
1. L’évaluation qualitative du recours à la chirurgie dans la
prise en charge de la DPC est limitée, au chapitre des
essais cliniques randomisés. (III)
2. La laparoscopie constitue le pilier du diagnostic et de la
prise en charge chirurgicale de la DPC. Il est important
de faire preuve d’un jugement rigoureux lorsque l’on
envisage d’avoir de nouveau recours à la chirurgie.
(I et II)
Recommandations
1. Il faudrait se préoccuper de l’absence d’essais cliniques
solides portant sur la prise en charge chirurgicale de la
douleur pelvienne chronique. L’utilisation de modèles
épidémiologiques différents, dont les essais cas-témoins
et cohortes-témoins, devrait être envisagée. (III-A)
2. Il semble indiqué de préciser le rôle de l’appendicectomie
et de la neurectomie antéro-sacrée dans la prise en charge
de la douleur associée à l’endométriose. (III-A)
RÉFÉRENCES
1. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. « Laparoscopic surgery
for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane review) », dans :
The Cochrane Library, numéro 3, 2004, Chichester (Angleterre) : Wiley.
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intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain », Br J Obstet Gynaecol,
vol. 99, 1992, p. 59–62.
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lysis of adhesions », Am J Obstet Gynecol, vol. 165, 1991, p. 278–83.
4. Duffy DM, diZerega GS. « Adhesion controversies: pelvic pain as a cause
of adhesions, crystalloids in preventing them », J Reprod Med, vol. 41, 1996,
p. 19–26.
Bien
que
certaines
interventions
chirurgicales
laparoscopiques adjuvantes (dont la NAS et l’ALNU)
puissent être exigeantes sur le plan technique, leur rôle dans
la prise en charge de la DPC demeure pertinent19.
5. Demco L. « Mapping the source and character of pain due to endometriosis
by patient-assisted laparoscopy », J Am Assoc Gynecol Laparosc, vol. 5, 1998,
p. 241–5.
Toute prise en charge chirurgicale de la douleur pelvienne
nécessite une compréhension de l’innervation autonome du
bassin. La perturbation des signaux nerveux afférents
provenant des organes pelviens peut entraîner une diminution de la perception de la douleur causée par
l’endométriose et d’autres pathologies20.
7. Scineaux TL, Sills ES, Perloe M, Daly JP, Schattman GL. « Transvaginal
ultrasonographic identification of appendicitis in a setting of chronic pelvic
pain and endometriosis », South Med J, vol. 92, 2001, p. 73–4.
Une comparaison prospective de la NAS et de l’ALNU a
indiqué que ces deux interventions étaient également
efficaces dans la prise en charge de la dysménorrhée, tout en
soulignant que la NAS offrait un effet plus prolongé21. Un
récent essai à double insu randomisé qui se penchait sur la
chirurgie laparoscopique conservatrice, s’accompagnant
d’une NAS ou d’une ALNU adjuvante chez des femmes qui
904
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
6. Harris RS, Foster WG, Surrey MW, Agarwal SK. « Appendiceal disease in
women with endometriosis and right lower quadrant pain », J Am Assoc
Gynecol Laparosc, vol. 8, 2001, p. 536–41.
8. Riedel HH, Emmert C. « Pelviscopy within the scope of differential
gynecologic-surgical diagnosis. Endometriosis—chronic appendicitis »,
Zentralbl Chir, vol. 123, suppl. 4, 1998, p. 50–2.
9. Croce E, Olmi S, Azzola M, Russo R. « Laparoscopic appendectomy and
minilaparoscopic approach: a retrospective review after 8-years’
experience », JSLS, vol. 3, oct.-déc. 1999, p. 285–92.
10. Agarwala N, Liu CY. « Laparoscopic appendectomy », J Am Assoc Gynecol
Laparosc, vol. 10, 2003, p. 166–8.
11. Lyons TL, Winer WK, Woo A. « Appendectomy in patients undergoing
laparoscopic surgery for pelvic pain », J Am Assoc Gynecol Laparosc, vol. 8,
2001, p. 542–4.
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
12. McTavish G, Daniell JF, Kurtz BR, Anderson T. « Laparoscopic incidental
appendectomy: Prevention or therapy? », J Am Assoc Gynecol Laparosc, vol. 1,
n° 4 (partie 2), 1994, p. S21–2.
18. Stricker B, Blanco J, Fox HE. « The gynecologic contribution to intestinal
obstruction in females », J Am Coll Surg, vol. 178, 1994, p. 617–20.
13. De Kok HJ. « Laparoscopic appendectomy: a new opportunity for curing
appendicopathy », Surg Laparosc Endosc, vol. 2, 1992, p. 297–302.
19. Malinak LR. « Surgical treatment and adjunctive therapy of endometriosis »,
Int J Gynaecol Obstet, vol. 40, 1993, p. 543–7.
14. Kumar R, Erian M, Sinnot S, Knoesen R, Kimble R. « Laparoscopic
appendectomy in modern gynecology », J Am Assoc Gynecol Laparosc, vol. 9,
2002, p. 252–63.
20. Daniell JF, Lalonde CJ. « Advanced laparoscopic procedures for pelvic pain
and dysmenorrhoea », Baillieres Clin Obstet Gynaecol, vol. 9, 1995, p. 795–808.
15. Chandler B, Geegle M, Elfrink RJ, Smith WJ. « To leave or not to leave?
A retrospective review of appendectomy during diagnostic laparoscopy for
chronic pelvic pain », Mo Med, vol. 99, 2002, p. 502–4.
21. Chen FP , Chang SD, Chu KK, Soung YK. « Comparison of laparoscopic
presacral neurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary
dysmenorrhea », J Reprod Med, vol. 41, 1996, p. 463–6.
16. Fayez JA, Toy NJ, Flanagan TM. « The appendix as the cause of chronic
lower abdominal pain », Am J Obstet Gynecol, vol. 172, n° 1 (partie 1), 1995,
p. 122–3.
22. Zullo F, Palomba S, Zupi E, Russo T, Morelli M. « Effectiveness of
presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by
endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a
1-year prospective, randomized, double-blind controlled trial », Am J Obstet
Gynecol, vol. 189, 2003, p. 5–10.
17. Miller EM, Winfield JM. « Acute intestinal obstruction secondary to
postoperative adhesions », Arch Surg, vol. 78, 1959, p. 148–53.
CHAPITRE 10 : PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE
Paul Taenzer, PhD, CPsych
Calgary (Alb.)
INTRODUCTION
Parmi les traitements psychologiques visant la douleur
chronique, les thérapies cognitivo-comportementales
(TCC) sont les plus largement utilisées et comptent le
soutien empirique le plus solide1. Les TCC visant la prise en
charge de la douleur chronique traitent des multiples
déterminants de cette dernière. Ces modes de traitement
font participer activement les personnes présentant une
douleur chronique à une exploration de leurs modulateurs
personnels de la douleur. Cette approche de traitement
cherche à inculquer des stratégies et des compétences visant
la maîtrise des modulateurs en question, par l’intermédiaire
des efforts personnels de la patiente.
STRATÉGIES
Parmi les stratégies de traitement du domaine des TCC, on
trouve la relaxation musculaire, la méditation, les techniques de gestion du stress, la reconnaissance et la modification des processus cognitifs ou des pensées négatives ou
catastrophiques qui amplifient la stimulation et les sentiments de désespoir, la modification du style de vie
(y compris la modération de l’allure des activités afin
d’éviter le surmenage, lequel mène à l’épuisement et au
déconditionnement physique), la reprise d’activités
appropriées (sur le plan physique) et enrichissantes (sur le
plan personnel), et la capacité de communiquer
efficacement avec la famille, les amis et les fournisseurs de
soins de santé.
Pour connaître du succès, cette approche de traitement
exige que les patientes en viennent à considérer leurs
problèmes de douleur comme étant déterminés par des
causes psychologiques, sociales et physiques. Les patientes
doivent également en venir à comprendre que, en plus de
traitements tels que la médication et la chirurgie, la diminution de la douleur et de la souffrance est tributaire de leur
volonté à y appliquer les efforts requis.
Au cours des 20 dernières années, les TCC visant la prise en
charge de la douleur chronique ont fait l’objet de recherches
approfondies, en ce qui concerne une variété de syndromes
de douleur, et il a été démontré qu’elles s’avéraient
efficaces2–5. La littérature appliquant ces stratégies à la
douleur pelvienne chronique (DPC) est cependant
limitée6,7.
Les TCC sont habituellement offertes en milieu de groupe,
ce dernier comptant de 8 à 12 patientes et 1 ou 2 thérapeutes
(habituellement des psychologues ou d’autres fournisseurs
de soins disposant d’une formation en santé mentale). Les
fournisseurs de soins de santé, comptant une certaine
expérience dans le traitement des personnes qui font face
aux conséquences psychologiques des troubles pelviens
chroniques, peuvent également offrir ces traitements en
milieu communautaire. Les TCC sont une composante
typique des services offerts dans le cadre de programmes
multidisciplinaires de prise en charge de la douleur.
En résumé, les TCC comptent un vaste soutien empirique
en ce qui a trait à leur efficacité, chez les populations aux
prises avec une douleur chronique, en matière d’atténuation
de l’intensité de la douleur et de la détresse perçues. Des
données préliminaires laissent entendre que cette approche
s’avérerait efficace pour les femmes présentant une DPC.
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
905
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
DÉCLARATION SOMMAIRE
3. Nielson WR, Weir R. « Biopsychosocial approaches to the treatment of
chronic pain », Clin J Pain, vol. 17, n° 4 (suppl.), 2001, p. S114–27.
Les TCC sont considérées comme le traitement de première
intention pour aider les femmes à acquérir des stratégies
efficaces d’adaptation à la douleur. (I)
4. Eccleston C. « Role of psychology in pain management », Br J Anaesth,
vol. 87, 2001, p. 144–52.
RÉFÉRENCES
5. van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft
WJ. « Behavioral treatment for chronic low back pain: a systematic review
within the framework of the Cochrane Back Review Group », Spine, vol. 26,
2001, p. 270–81.
1. Morley S, Eccleston C, Williams A. « Systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour
therapy for chronic pain in adults, excluding headache pain », Pain, vol. 80,
n° 1–2, 1999, p. 1–13.
2. McCracken LM, Turk DC. « Behavioral and cognitive-behavioral treatment
for chronic pain: outcome, predictors of outcome, and treatment process »,
Spine, vol. 27, 2002, p. 2564–73.
6. Reiter RC. « Evidence-based management of chronic pelvic pain », Clin
Obstet Gynecol, vol. 41, 1998, p. 422–35.
7. Milburn A, Reiter RC, Rhomberg AT. « Multidisciplinary approach to
chronic pelvic pain », Obstet Gynecol Clin North Am, vol. 20, 1993, p. 643–61.
CHAPITRE 11 : PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR CHRONIQUE
Paul Taenzer, PhD, CPsych
Calgary (Alb.)
DÉFINITION
Le terme « prise en charge multidisciplinaire de la douleur
chronique » fait référence à l’évaluation, à la planification du
traitement et à la coordination continue de l’intervention
mises en œuvre par une équipe de fournisseurs de soins de
santé, issus de spécialités médicales et de disciplines
paramédicales pertinentes.
CENTRES DE PRISE EN CHARGE
La prise en charge multidisciplinaire de la douleur est
habituellement offerte au sein d’une clinique ou d’un centre
spécialisé en douleur chronique abritant tous les
fournisseurs de soins concernés, lesquels offrent
systématiquement des services conjoints d’évaluation et de
traitement. Une classification normalisée des centres
antidouleur a été élaborée par l’Association internationale
pour l’étude de la douleur. Parmi les quatre types de centres,
on trouve les cliniques établies en fonction d’une modalité
particulière, les cliniques antidouleur, les cliniques
antidouleur multidisciplinaires et les centres antidouleur
multidisciplinaires. Les cliniques établies en fonction d’une
modalité particulière offrent une ou plusieurs interventions
particulières, sans accorder de prépondérance aux soins
complets ou intégrés. Les cliniques antidouleur se
spécialisent en fonction d’un diagnostic particulier ou d’une
douleur affectant une région particulière du corps; les soins
y sont habituellement offerts par un seul médecin. Les
cliniques antidouleur multidisciplinaires comptent une
gamme de fournisseurs de soins de santé et offrent des
évaluations complètes et des interventions intégrées et
coordonnées
par
l’intermédiaire
d’établissements
hospitaliers ou externes; ces cliniques ne participent pas à
des activités de formation professionnelle ou de recherche
et ne sont habituellement pas associées à des établissements
906
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
pédagogiques ou de recherche importants. Les centres
antidouleur multidisciplinaires offrent des services cliniques
semblables à ceux des cliniques antidouleur
multidisciplinaires, en plus de mener des activités cliniques
de formation et de recherche.
PORTÉE DES SOINS
Les soins multidisciplinaires sont couramment adaptés aux
besoins particuliers de la patiente et peuvent comprendre
une combinaison d’interventions médicales et de
réadaptation centrées sur l’élimination ou la modification
des générateurs de douleur biologiques; ils peuvent
également comprendre des interventions psychologiques et
psychosociales visant à aider la cliente (et les membres
importants de sa famille et de son cercle social) à s’adapter
avec succès aux modifications, en matière de
fonctionnement et de capacité, qui découlent de la présence
d’une douleur chronique. Les centres antidouleur
multidisciplinaires étendent leur influence à la communauté
en cultivant des relations avec d’autres fournisseurs de soins
spécialisés, le médecin de famille et les organismes
communautaires pertinents.
La prise en charge multidisciplinaire de la douleur pelvienne
chronique (DPC) peut mettre en jeu les services de
médecins spécialisés en gynécologie, en gastro-entérologie,
en physiatrie et en réadaptation, en urologie, en
anesthésiologie, en psychiatrie, en médecine du sommeil et
en toxicomanie. Parmi les autres spécialités représentées au
sein de l’équipe, on trouve les sciences infirmières, la
physiothérapie, l’ergothérapie, la kinésiologie, la nutrition
clinique, la psychologie, la pharmacie et le travail social. Les
stratégies de traitement comprennent des interventions
médicales, chirurgicales et de réadaptation visant la
résolution des générateurs de douleur biologiques, ainsi
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
qu’une variété de stratégies psychosociales et de
réadaptation visant l’amélioration de la capacité
d’adaptation, l’apport de modifications appropriées du style
de vie, l’aptitude physique et l’employabilité1.
Analyse de résultat
La prise en charge multidisciplinaire de la douleur
chronique fait l’objet d’une analyse de résultats approfondie
depuis les 25 dernières années. Les analyses systématiques
de cette littérature2–4 ont confirmé la valeur de cette
approche de traitement en ce qui concerne les issues
cliniques en matière de lombalgie. Une analyse systématique
Cochrane (fondée sur un essai comparatif randomisé) des
interventions visant la prise en charge de la DPC chez les
femmes5 en est venue à soutenir la prise en charge
multidisciplinaire6. Les analyses systématiques des issues
économiques de la prise en charge multidisciplinaire de la
douleur chronique ont souligné la nécessité de mener des
recherches de qualité supérieure7.
En résumé, ces données laissent entendre que la prise en
charge multidisciplinaire de la douleur chronique, offerte
par des équipes qualifiées de spécialistes en médecine et en
réadaptation disposant de connaissances de niveau tertiaire
en matière de DPC, constitue l’approche de traitement
idéale pour les femmes présentant une DPC.
chronique constitue l’approche de traitement la plus
efficace pour les femmes présentant une DPC. (I)
Recommandation
1. La prise en charge multidisciplinaire de la douleur
chronique devrait être offerte, aux femmes présentant
une douleur pelvienne chronique, dans le cadre du
système public de soins de santé de chacune des provinces et de chacun des territoires du Canada. (III-B)
RÉFÉRENCES
1. Milburn A, Reiter RC, Rhomberg AT. « Multidisciplinary approach to
chronic pelvic pain », Obstet Gynecol Clin North Am, vol. 20, 1993, p. 643–61.
2. Flor H, Fydrich T, Turk DC. « Efficacy of multidisciplinary pain treatment
centers: a meta-analytic review », Pain, vol. 49, 1992, p. 221–30.
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musculoskeletal pain in working age adults (Cochrane review) », dans : The
Cochrane Library, numéro 4, 2002, Chichester (Angleterre) : Wiley.
4. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C.
« Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back
pain (Cochrane review) », dans : The Cochrane Library, numéro 2, 2005,
Chichester (Angleterre) : Wiley.
5. Stones RW, Mountfield J. « Interventions for treating chronic pelvic pain in
women (Cochrane review) », dans : The Cochrane Library, numéro 2, 2003,
Chichester (Angleterre) : Wiley.
DÉCLARATION SOMMAIRE
6. Peters AA, van Dorst E, Jellis B, van Zuuren E, Hermans J, Trimbos JB.
« A randomized clinical trial to compare two different approaches in
women with chronic pelvic pain », Obstet Gynecol, vol. 77, 1991, p. 740–4.
Les résultats actuels indiquent que la prise en charge
multidisciplinaire de niveau tertiaire de la douleur
7. Thomsen AB, Sorensen J, Sjogren P, Eriksen J. « Economic evaluation of
multidisciplinary pain management in chronic pain patients: a qualitative
systematic review », J Pain Symptom Manage, vol. 22, 2001, p. 688–98.
CHAPITRE 12 : MÉDECINE COMPLÉMENTAIRE ET PARALLÈLE
Susan Burgess, MA, MD, CCFP, FCFP
Vancouver (C.-B.)
INTRODUCTION
Puisque la pathogenèse de la douleur pelvienne chronique
(DPC) demeure mal comprise, le traitement s’avère donc
souvent insatisfaisant1. Par conséquent, la médecine
complémentaire et parallèle (MCP) gagne en popularité
auprès des patientes et des fournisseurs de soins de santé.
La Cochrane Collaboration compte maintenant plus de
1 750 analyses Cochrane terminées, desquelles plus de
100 traitent de la MCP2.
Cependant, la littérature traitant particulièrement de la DPC
et de la MCP reste limitée. Tout comme la littérature
provenant de sources allopathiques, les études ont été de
faible envergure, ont pu être des études pilotes cherchant à
comparer les modalités de traitement, sans pouvoir
toujours être menées à double insu3, et peuvent ne pas avoir
été pleinement randomisées. À ce jour, la plupart de ces
études ont traité de la dysménorrhée (primaire ou
secondaire) ou de la douleur pelvienne associée à la
grossesse4. Nous ne disposons d’aucune référence actuelle
sur l’utilisation de l’homéopathie en matière de DPC.
NEUROSTIMULATION TRANSCUTANÉE (TENS)
ET ACUPUNCTURE
La Cochrane Collaboration s’est penchée sur l’utilisation de la
TENS et de l’acupuncture, et ce, dans le cadre de
comparaisons l’une avec l’autre, avec placebo, avec la
pharmacothérapie, ainsi qu’avec l’absence de traitement3.
Neuf ECR ont été recensés et l’analyse en est arrivée à la
conclusion que la TENS en haute fréquence s’avérait
efficace dans le traitement de la dysménorrhée. Un essai
valable sur le plan méthodologique portant sur
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
907
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
l’acupuncture a également laissé entendre que celle-ci
pouvait s’avérer bénéfique6.
Un exposé de cas, qui portait sur une primigravida de 23 ans
présentant une DPC à la 27e semaine de gestation, a indiqué
que l’acupuncture avait entraîné une diminution notable de
la consommation de narcotiques par la patiente et qu’elle
avait permis à celle-ci de maintenir des activités normales4.
Plusieurs études récentes ont également constaté que
l’acupuncture s’avérait bénéfique dans la prise en charge de
la dorsalgie7 et de la douleur lombaire et pelvienne au cours
de la grossesse8. Qui plus est, l’acupuncture semble
constituer une thérapie durable pour le soulagement, chez
les hommes, des symptômes de la prostatite chronique et du
syndrome de DPC9. L’acupuncture/digitopuncture a reçu
l’approbation de la Food and Drug Administration américaine
pour le soulagement de la douleur chronique chez les
patients en oncologie4.
À titre de modalité thérapeutique, l’acupuncture compte
une longue tradition en médecine chinoise pour la prise en
charge des problèmes gynécologiques et obstétricaux. Il
n’existe, à ce jour, aucune explication allopathique exhaustive quant à ses avantages cliniques; toutefois, parmi les
mécanismes proposés, on trouve le contrôle du seuil des
nocicepteurs, la libération accrue d’opioïdes endogènes et
l’altération du tonus sympathique9.
PHYTOTHÉRAPIES ET THÉRAPIES DIÉTÉTIQUES
La guérison traditionnelle subvient aux besoins en soins de
santé primaires d’un important pourcentage d’habitants au
sein de nombreuses populations. Une étude s’est penchée
sur les plantes utilisées par les guérisseurs traditionnels
zoulous d’Afrique du Sud dans le traitement de la
dysménorrhée10. Plusieurs extraits de plantes ont démontré
une forte activité inhibitrice face à la cyclo-oxygénase et,
donc, à la voie biosynthétique de la prostaglandine qui est
responsable des contractions utérines douloureuses.
La Cochrane Review of herbal and dietary therapies for primary and
secondary dysmenorrhea11 a laissé entendre que la
supplémentation en magnésium pourrait contribuer à la
diminution des symptômes.
RÉSUMÉ
La DPC constitue un état pathologique frustrant et
invalidant, dont l’étiologie neuro-endocrinienne n’a pas
encore été élucidée. Le recours à une approche
multidisciplinaire quant à son diagnostic et à sa prise en
charge est actuellement recommandé12. En ce qui concerne
la douleur viscérale-péritonéale, l’acupuncture s’avère
bénéfique. Les sources musculosquelettiques de la douleur
réagissent à la physiothérapie et à l’apprentissage par
rétroaction biologique. La massothérapie, la stimulation aux
908
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
ultrasons, la TENS et, particulièrement, les modalités
d’injection et de traitement à blanc par insertion d’aiguilles
visant les zones gâchettes sont parvenues à entraîner une
diminution de la douleur somatique-myofasciale. Tous ces
traitements reposent sur la reconnaissance sincère de la
nature complexe et authentique de cet état pathologique
chronique.
DÉCLARATION SOMMAIRE
Parmi les thérapies non conventionnelles visant la douleur
pelvienne chronique qui se sont avérées utiles, on trouve
l’acupuncture, la physiothérapie et l’apprentissage par
rétroaction biologique. On a aussi constaté que le recours,
avec explication, à l’échographie pelvienne s’avérait utile. La
massothérapie, la stimulation ultrasonore superficielle et la
TENS peuvent également contribuer au soulagement de la
douleur.
RÉFÉRENCES
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coll. « Trends in alternative medicine use in the United States 1990–1997 »,
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Chichester (Angleterre) : Wiley.
Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique
CHAPITRE 13 : PERSPECTIVES EN CE QUI CONCERNE LES PATIENTES
John F. Jarrell, MD, FRCSC, MSc, CSPQ
Calgary (Alb.)
BESOINS DES PATIENTES
Un sondage d’évaluation des besoins des patientes
présentant une douleur pelvienne chronique (DPC), mené
en 2002 par la Société des obstétriciens et gynécologues du
Canada (SOGC) en fonction des principes de la recherche
qualitative, a établi que les besoins suivants étaient les plus
importants en ce qui concerne ces patientes :
• le besoin de voir le professionnel de la santé légitimer la
douleur;
• le besoin de la patiente de se faire entendre au cours de la
consultation préliminaire;
• le besoin de la patiente de bénéficier d’un soutien
prenant de nombreuses formes;
• le besoin de voir la patiente participer activement aux
efforts menant à la santé. (III-B)
douleur. La gestion de la thérapie dirigée sera fondée sur des
traitements ayant fait l’objet d’essais cliniques. Un dossier
permanent contenant les résultats de toutes les
laparoscopies effectuées, lesquels pourront être partagés et
comparés dans le temps, sera tenu. Le personnel de santé
participant à la prise en charge de la patiente aura bénéficié
d’une formation dans les domaines particuliers du
dysfonctionnement myofascial et de l’utilisation clinique
appropriée des opiacés face à l’état de douleur chronique.
En plus de participer à des essais cliniques portant sur
diverses thérapies, les patientes se tiendront au courant des
approches de pointe pouvant leur venir en aide par
l’intermédiaire de la consultation (sur Internet) des résultats
des essais cliniques. L’un des principaux domaines d’avenir
sera l’utilisation de la thérapie génique pour surmonter les
problèmes de pathophysiologie de la moelle épinière.
REGARD VERS L’AVENIR
À l’avenir, les femmes présentant une DPC seront
reconnues comme présentant un état pathologique qui
nécessite une réadaptation et non seulement une prise en
charge à court terme. Elles seront prises en charge par une
équipe de professionnels (dont un physiothérapeute, un
psychologue, un médecin de soins primaires et un
gynécologue) respectant les principes propres aux soins
multidisciplinaires. Une telle approche sera financée par
l’hôpital local ou l’autorité sanitaire régionale en fonction de
son efficacité et de sa rentabilité.
Plutôt que de chercher à atteindre la guérison, une attention
particulière sera accordée à l’atteinte d’un fonctionnement
quotidien supérieur malgré la présence d’une certaine
DÉCLARATION SOMMAIRE
L’analyse qualitative des données sur les besoins des
patientes présentant une DPC a établi que les besoins
suivants étaient les plus importants :
le besoin de voir le professionnel de la santé légitimer la
douleur;
• le besoin de la patiente de se faire entendre au cours de la
consultation préliminaire;
• le besoin de la patiente de bénéficier d’un soutien
prenant de nombreuses formes;
• le besoin de voir la patiente participer activement aux
efforts menant à la santé. (III-B)
CHAPITRE 14 : ORIENTATIONS FUTURES
John F. Jarrell, MD, FRCSC, MSc, CSPQ
Calgary (Alb.)
FORMATION
Un sondage d’évaluation des besoins en matière de prise en
charge de la douleur pelvienne chronique (DPC), mené en
2002 par la Société des obstétriciens et gynécologues du
Canada (SOGC), a révélé le souhait des membres de celle-ci
d’obtenir une formation accrue en ce qui a trait à la reconnaissance et à la prise en charge de la DPC. Les membres de
la SOGC ont exprimé le besoin de modifier l’approche face
à la DPC et d’obtenir de l’aide quant au diagnostic de ses
causes.
Les problèmes d’identification des zones gâchettes
témoignent de la façon la plus manifeste du manque de
connaissances en matière d’évaluation de l’étiologie de la
DPC. La vaste envergure de la DPC exige l’offre d’une formation approfondie aux étudiants de médecine, aux
résidents et aux fournisseurs de soins de santé. Cela met en
jeu un renversement complet des attitudes; il ne faut plus
SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005 l
909
DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC
considérer ces patientes comme étant des cas désespérés et
chronophages, mais bien leur exprimer une véritable
empathie et être à l’affût des occasions de leur offrir de
l’encouragement et de l’espoir.
adéquatement cet état pathologique et peut-être même en
venir à l’éradiquer.
L’éducation des adultes est passée des conférences données
dans de vastes amphithéâtres à des sessions interactives en
petits groupes axées sur la pratique. Cette approche envers
la formation au sujet de la DPC devrait être incorporée à
nos facultés de médecine et à nos programmes de résidence.
Les questions soulevées dans le cadre du présent document
de consensus pourraient être traitées par l’intermédiaire de
cours d’études supérieures enseignant l’identification des
zones gâchettes de l’abdomen, du dos et du bassin. La DPC
devrait faire l’objet de discussions dans le cadre de tous les
événements d’éducation permanente en santé, au moyen
d’exposés de cas et de forums des participants. De plus,
pour aider nos membres et le public à bien comprendre la
DPC, un dépliant de renseignements destinés aux patientes
devrait être conçu et distribué.
1. Le curriculum du perfectionnement professionnel
devrait être élargi en vue d’inclure la théorie et les techniques propres à la prise en charge du
dysfonctionnement myofascial. (A)
RECHERCHE
Des activités de recherche s’avèrent nécessaires pour identifier les dysfonctionnements psychoneurologiques à
l’origine de la DPC, de façon à ce que nous puissions traiter
910
l SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2005
Recommandations
2. La recherche au sujet de la DPC devrait être favorisée,
particulièrement dans les domaines de la thérapie
génique, de la pathophysiologie du dysfonctionnement
myofascial et des effets de la DPC sur l’utilisation des
services de santé. Puisque la tenue d’essais randomisés
pour l’obtention de résultats qualitatifs s’avère
extrêmement difficile, des modèles de rechange robustes
(tels que des essais cas-témoins ou cohortes-témoins)
devraient être envisagés. (A)
3. Des méthodes visant à améliorer l’interaction avec les
patientes devraient être explorées. Elles pourraient
comprendre des approches contractuelles formelles
quant à la prise en charge de la douleur à l’aide d’opiacés,
ainsi que des efforts visant à mieux comprendre les
besoins perçus par les patientes. (A)