NIEUWE TECHNIEKEN K L I NI SCH E PR AK TI JK Radiofrequente ablatie voor osteoïd osteoom Henriëtte A. Schuttevaer en Paul C. Jutte Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken. WELKE TECHNIEK? Radiofrequente ablatie (RFA) is een techniek die in 1989 voor het eerst werd beschreven voor de toepassing bij bottumoren door Tillotson et al.1 De behandeling is gebaseerd op het feit dat weefsel irreversibele schade ondervindt tijdens de blootstelling aan warmte. Tijdens de behandeling wordt, onder begeleiding van CT en onder anesthesie, een radiofrequente elektrode via een canule in de tumor geplaatst. De activering van deze RFelektrode leidt tot agitatie van ionen waardoor energie vrijkomt. Hierdoor ontstaat er een lokaal stabiele temperatuur van 90°C gedurende een periode van 4-6 min in een gelimiteerd gebied, waardoor weefsel inclusief de tumor in dat gelimiteerde gebied wordt ‘weggebrand’. WAAROM IS ER BEHOEFTE AAN EEN NIEUWE TECHNIEK? De RFA-procedure heeft op meerdere vlakken aanzienlijke voordelen ten opzichte van de open chirurgische techniek. Een osteoïd osteoom wordt nog regelmatig behandeld met een totale of partiële chirurgische excisie van het stuk bot waarin de tumor is gelegen. Deze behandeling heeft grotere gevolgen voor de patiënt dan nodig, op zowel fysiek als sociaal niveau, en soms wordt de tumor niet in toto verwijderd door onvoldoende precisie; een re-operatie is dan nodig. WELKE INDICATIES? Isala klinieken, afd. Keel-, Neus-, Oorheelkunde, Zwolle. H.A. Schuttevaer, coassistent. UMC Groningen, afd. Orthopedie, Groningen. Dr. P.C. Jutte, orthopedisch chirurg. Contactpersoon: H.A. Schuttevaer (henriette_schuttevaer@hotmail.com). RFA wordt als behandeling voor verschillende ziektebeelden gebruikt. Zo speelt RFA een rol in de behandeling van lever- en longtumoren.2 In dit artikel bespreken wij de rol van RFA bij de behandeling van de bottumor osteoïd osteoom. Dat is een benigne, zeer pijnlijke bottumor, die weinig tot geen groeipotentie vertoont en per deinitie maximaal een diameter van 1,5 cm bereikt.3 Een osteoïd osteoom heeft vaak speciieke radiologische kenmerken; een CT-scan geniet hierdoor voor het detecteren de voorkeur (iguur). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3553 1 K L I NI SCH E PR AK TI JK resectie is er bij lokalisaties rond de heup een sportverbod van 3 maanden voorgeschreven.8 Een patiënt kan na een RFA-behandeling zijn dagelijkse bezigheden veelal binnen enkele dagen weer oppakken en is vrijwel direct pijnvrij. WAT IS ER BEKEND OVER DE EFFECTIVITEIT? FIGUUR CT-beelden van een osteoïd osteoom in het femur (uitpuiling zichtbaar rechtsboven aan het bot); (a) vóór behandeling; (b) met een radiofrequente elektrode in de afwijking tijdens behandeling met radiofrequente ablatie. Een osteoïd osteoom presenteert zich voornamelijk met hevige nachtpijn en daardoor kunnen patiënten een slaaptekort ontwikkelen.4 De pijnklachten reageren meestal goed op acetylsalicylzuur of NSAID’s. Deze typische presentatie en het radiologische beeld vormen de basis voor het starten van de behandeling. WELKE PROBLEMEN WORDEN HIERMEE OPGELOST? Ten eerste is de efectiviteit van de RFA-behandeling groter dan de efectiviteit van de chirurgische procedure. Omdat osteoïde osteomen per deinitie maximaal 15 mm meten, kan elk osteoïd osteoom met RFA behandeld worden. Patiënten met een pacemaker hebben een contraindicatie. Ten tweede geeft RFA een lagere morbiditeit, minder weefselbeschadiging (het is een minimaal invasieve ingreep) en littekenvorming dan chirurgische excisie.5 Ten derde levert de chirurgische resectie een botdefect op dat kwetsbaar is voor fracturen, in tegenstelling tot het kleine boorgat van enkele millimeters dat nodig is voor de RFA-behandeling die het bot dus grotendeels intact laat.6 Het lukt bij de helft van de patiënten niet om voor de diagnose een representatief biopt te verkrijgen – daarvoor is de afwijking te klein en te sclerotisch. Het verdwijnen van de pijn na RFA-behandeling geeft bij dergelijke patiënten de bevestiging van de tentatieve diagnose. Kosten De RFA-procedure zal zorgen voor een vermindering van kosten voor zowel de patiënt, de gezondheidszorg als de maatschappij. De opnameduur bij een RFAprocedure bedraagt 3-12 h ten opzichte van de 3-5 dagen voor de chirurgische procedure.3,7 Er zijn geen activiteitsbeperkingen na de RFA-procedure en er is ook geen stabilisatie of immobilisatie nodig. Na de chirurgische 2 Verschillende onderzoeken hebben uitgewezen dat de RFA-procedure zowel efectief als veilig is.3,9-11 De primaire RFA-behandelingen rapporteren klinische successen van 89-95%, secundaire behandelingen tonen succes tot 100%.5 De chirurgische resectie ‘en bloc’ heeft een succespercentage van 88-97%.3,4,12 In de periode 2005-2009 zijn er in het UMCG 35 patiënten behandeld voor een osteoïd osteoom; hiervan hebben we van 26 follow-upinformatie verkregen. Bij 100% was er pijnreductie en 77% was pijnvrij. 2 patiënten hebben nog een tweede behandeling nodig gehad en er heeft bij 1 patiënt een nabloeding plaatsgevonden. 2 patiënten hebben een brandwond opgelopen tijdens de behandeling, waarna de apparatuur is aangepast om de kans hierop nog kleiner te maken. Verder zijn er geen andere complicaties opgetreden. HOE MOEILIJK IS DE TECHNIEK TE LEREN? De techniek is niet ingewikkeld en is relatief veilig en snel te leren. RFA-procedures worden door radiologen of chirurgen of orthopedisch chirurgen toegepast. TOEKOMSTVERWACHTING Het ligt in de verwachting dat RFA de eerste behandelkeuze zal worden voor patiënten met een osteoïd osteoom. Het is zowel de efectiefste als de minst invasieve behandeling. Chirurgische behandeling kan deinitief verlaten worden. WAAR IN NEDERLAND? RFA-behandeling van osteoïde osteomen vindt op dit moment plaats in de 4 centra voor behandeling van bottumoren: AMC, LUMC, UMCG en UMC St Radboud. Het is aan te bevelen de patiënten naar een van deze 4 centra te verwijzen. De incidentie van osteoïde osteomen is zodanig laag dat concentratie van deze ingreep in een gespecialiseerd centrum wenselijk is. Belangenconlict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 20 juli 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3553 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ● NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3553 1 Tillotson CL, Rosenberg AE, Rosenthal DI. Controlled thermal injury of 7 Orthop Relat Res. 1999;361:186-191. and generator. Invest Radiol. 1989;24:888-92 . 2 Crocetti L, Lemcioni R. Radiofrequency ablation of pulmonary tumors. 8 41. Rosenthal DI, Horcinek FJ, Wolfe MW, Jennings LC, Gebhardt MC, Mankin HJ. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma 9 2002;224:82-6. Cantwell CP, O’Byrne J, Eustace S. Radiofrequency ablation of osteoid osteoma with cooled probes and impendance-control energy delivery. 10 Surg Br. 2001;83:391-6 . Akhlaghpoor S, Ahari AA, Shabestari AA, Alinaghizadeh MR. Radiofrequency ablation of osteoid osteoma in atypical locations: a case 11 De Berg JC, Pattynama PM, Obermann WR, Bode PJ, Vielvoye GJ, Taminiau AH. Percutaneous computed-tomography-guided series. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:1963-70. 6 Lindner NJ, Ozaki T, Roedl R, Gosheger G, Winkelmann W, Wortler K. Percutaneous radiofrequency ablation in osteoid osteoma. J Bone Joint AJR Am J Roentgenol. 2006;186(5 Suppl):S244-8. 5 Vanderschueren GM, Taminiau AHM, Obermann WR, Bloem JL. Osteoid osteoma: clinical results with thermocoagulation. Radiology. compared with operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:815-21. 4 Motamedi D, Learch TJ, Ishimitsu DN, et al. hermal ablation of osteoid osteoma: overview and step-by-step guide. Radiographics. 2009;29:2127- Eur J Radiol. 2010;75:23-7. 3 Rosenthal DI, Hornicek FJ, Jennings LC. Gebhard Mc, Mankin HJ. Decreasing length of hospital stay in treatment of osteoid osteoma. Clin bone. Report of a percutaneous technique using radiofrequency electrode thermocoagulation for osteoid osteomas. Lancet. 1995;346:350-1. Woertler K, Vestring T, Boettner F, Winkelmann W, Heindel W, Lindner N. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous radiofrequency ablation and follow-up in 47 patients. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:717-22. 12 Kneisl JS, Simon MA. Medical management compared with operative treatment for osteoid-osteoma. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:179-85. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3553 3 K L I NI SCH E PR AK TI JK LITERATUUR