PENGKAJIAN

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Langkah pertama dari proses keperawatan, yaitu pengkajian, dimulai perawat dengan menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang klien. Seperti halnya para astronom menggunakan pengetahuan tentang galaksi untuk menggali melalui teleskop, perawat menerapkan pengetahuan ilmiah dan displin keperawatan untuk menggali dan menemukan keunikan klien dan masalah perawatan kesehatan personal klien. Dalam lingkungan perawatan kesehatan yang komlek ini perawat harus mampu menyelesaikan masalah kesehatan yang akurat, menyeluruh, dan gtepat Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyk untuk membuat penilaian kritis. 1.2 Rumusan Masalah Apa definisi pengkajian pada proses asuhan keperawatan? Apa tujuan pengkajian pada proses asuhan keperawatan? Apa saja jenis pengkajian pada proses asuhan keperawatan? Sebutkan jenis-jenis data pada proses pengkajian? Apa saja sumber data yang ada pada proses pengkajian? Bagaimana metode pengumpulan data pada proses pengkajian? Sebutkan tipe-tipe pendekatan pada proses pengkajian? Berikan contoh format pngkajian pada proses keperawatan? 1.3 Tujuan Penelitian Agar mahasiswa mengerti definisi pengkajian pada proses asuhan keperawatan. Agar mahasiswa mengerti tujuan dari proses pengkajian. Agar mahasiswa mengerti jenis-jenis pengkajian padda proses asuhan keperawatan. Agar mahasiswa mengerti jenis data yang digunkan pada proses pengkajian. Agar mahasiswa mengerti darimana sumber data yang ada pada proses pengkajian berasal. Agar mahasiswa mengerti metode yang digunakan pada proses pengkajian. Agar mahasiswa mengerti tipe-tipe pendekatan pada proses pengkajian Melatih mahasiswa agar mengerti bagaimana membut format pengkajian pada asuhan keperawatan. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. Oleh karena itu, pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi. Kegiatan dalam pengkajian adalah pengumpulan data. Pengumpulan data adalah kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien. Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang hendaknya dapat dikumpulkan, hal ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah. Namun karena kepentingan praktis dan adanya kendala keterbatasan waktu pengumpulan data dan dokumentasinya, maka dibeberapa tempat kita menjumpai kebijakan yang memfokuskan item dalam format pengumpulan data dengan pertimbangan prioritas pengkajian atau pola fungsi terkait yang paling berpengaruh dengan gangguan sistem yang terjadi. Proses pengkajian meliputi langkah – langkah sebagai berikut : Pengumpulan data secara sistematis. Verifikasi data. Organisasi data. Interpretasi data. Pendokumentasian data. 2.2 Tujuan Pengkajian Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan juga membuat data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien. Menurut American Nurses Association(ANA) ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukanpengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut(Delaune dkk,2002) : Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien Dikumpulkan dari berbagai macam sumber Dikumpulkan dari berbagai macam teknik Disususn secara sistematis Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar 2.3 Jenis Pengkajian Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment). Proses pengkajian ini buasanya dilakukan pada awal pasien mendaftarkan diri ke pusat kesehatan. Pemeriksaan meliputi semua sistem tubuh untuk mengetahui kelainan yang terjadi pada tubuh. Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika suatu saat pasien kembali untuk diperiksa. Pengkajian terfokus (focused assessment). Pengkajian ini lebih terfokus pada bagian yang mengalami kelainan. Pengkajian hanya dilakukan pada area atau sistem jaringan yang di keluhkan oleh pasien. Misalnya: pengkajian pada pasien yang akan melahirkan Pengkajian lanjutan (ongoing assessment) Pengkajian ini dilakukan pada saat perawat mengobservasistatus perkembangan pasien. Pengkajian ini bisa dilakukan di ruang saat kondisi pasien mulai membaik atau saat melakukan tindakan. Kegunaannya adalah untuk melengkapi data yang belum didapatkan dan menilai perkembangan kondisi pasien . 2.4 Jenis Data Data subjektif Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien, meliputi perasaan pasien dan semua hal yang dikeluhkan oleh pasien. Data ini bisa didapatkan dari wawancara dengan pasien. Data objektif Data ini adalah data yang visa diukur atau diobservasi, bisa didapatkan dari hasil pengukuran saat pemeriksaan fisik, laboratorium,foto, dan sebagianya 2.5 Sumber Data Sumber data ada dua macam, primer dan sekunder. Klien dalah sumber primer data. Sedangkan yan sekunder mencakup keluarga dari orang terdekat, catatan klien, profesional kesehatan, literatur. Klien Adalah sumber data terbaik karena klien dapat memberikan data subjektif yang tidak dapat diberikan orang lain Keluarga dari orang terdekat Keluarga dan teman dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang penting untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila memungkinkan. Mereka mungkin memberikan informasi tentang respon klien terhadap penyakit, stres yang dialami klien sebelum sakit Catatan klien Mencakup informasi yang di dokumentasikan oleh berbagai profesional kesehatan. Berisi data pekerjaan klien, agama, dan status perkawinan Profesional kesehatan Literatur Menelaah literatur keperawatan seperti buku acuan 2.6 Metode Pengumpulan Data Observasi Lakukan Pengamatan dengan teliti dan hati – hati. Observasi dapat dilakukan jika ada kontak dengan klien. Bagian yang bisa diamati antara lain respon fisik dan psikologis, respon emosi, serta rasa aman dan nyaman yan dirasakan klien. Observasi bisa membantu perawat untuk menentukan status fisik dan mental klien. Dengan mengamati klien secara seksama, kita bisa mengetahui berbagai macam perasaan klien, adanya nyeri, cemas, dan kemarahan. Wawancara Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu sebagai berikut. Tahap persiapan Ada baiknya perawat membaca catatan medis (medical record) terdahulu atau mengetahui keluhan utama yang dirasakan klien saat ini. Jika perawat masih belum mengerti tentang diagnosis klien, sebaiknya perawat mempelajarinya terlebih dahulu dari sumber tersedia. Tahap introduksi Di tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya wawancara dan tujuan dilakukannya wawancara. Pembukaan dilakukan dengan memperkenalkan identitas perawat. Berikan ruangan yang tenang dan jaga privasi klien atau anggota keluarganya. Dengarkan penjelasan klien dan keluarga dengan penuh perhatian. Usahakan wawancara dilakukan dengan posisi duduk dan berhadapan. Pertahankan kontak mata antara perawat dengan klien. Tahap kerja (pertanyaan terbuka dan tertutup) Pada tahap ini perawat mulai memberikan pertanyaan yang spesifik yang membahas tentang masalah kesehatan klien dan alasan utama klien dan alasan utama klien datang mencari bantun kesehatan. Wawancara dapat dilakukan secara formal dan terstruktur. Jangan mengajukan pertanyaan yang bersifat memojokkan atau menghakimi klien. Pertanyaan dapat berupa pertanyaan terbuka atau tertutup. Pertanyaan terbuka akan member kesempatan pada klien untuk menjelaskan kondisinya (misalnya:”Apa yang ibu keluhkan selama 3 hari ini sehingga datang ke RS?”) sedangkan pertanyaan tertutup hanya akan member informasi yang kita inginkan dan biasanya berbpa penegasan (misalnya:”Jadi selama satu hari ini Ibu berak encer sudah 10 kali?”) Penutup Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan dan telah terpenuhi. Diakhiri dengan memberikan kesimpulan dan menyamankan presepsi atas kondisi klien terkini. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau hingga alasan mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal – hal sebaga berikut. Data demografi Keluhan utama Presepsi tentang kondisi sakit saat ini Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat dirumah sakit. Riwayat penyakit keluarga Pengobatan yang saat ini sedang dijalani Riwayat alergi Status perkembangan mental klien Riwayat psikososial Riwayat sosiokultural Aktivitas harian (activity daily living) Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit. Eliminasi (BAK → eliminasi urine dan BAB → eliminasi alvi) yang dialami sebelum dan sesudah sakit. Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah sakit. Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit. Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan empat cara sebagai berikut. Inspeksi (I) Menggunakan indra penglihatan, memerlukan bantuan pencahayaan yang baik, dan pengamatan yang teliti. Perkusi (P) Pemeriksaan ini mengguakan prinsip vibrasi dan getaran udara. Dilakukan dengan mengetuk permukaan tubuh dengan tangan pemeriksa. Bisa digunakan untuk memperkirakan densitas organ tubuh/jaringan yang diperiksa. Palpasi (P) Palpasi menggunakan serabut saraf sensoris di permukaan telapak tangan untuk mengetahui kelembapan, suhu, tekstur, adanya massa, dan penonjolan lokasi dan ukuran organ, serta pembengkakan. Palpasi memerlukan cara yang sistematis dan dilakukan secara tegas tetapi lembut untuk mencegah timbulnya raa nyeri pada klien. Anskultasi (A) Menggunakan indra pendegaran, bisa menggunakan alat bantu(stetoskop) ataupun tidak. Suara didalam tubuh dihasilkan oleh gerakan udara (misalnya suar nafas) atau gerakan organ (misalnya:peristaltik usus) Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk melengkapi dan memanjang hasil pengkajian yang sudah didapatkan. Pemeriksaan inj berguna untuk mendukung tegaknya diagnosis, mengetahui kemajuan hasil terapi, dan mengetahui status kesehatan terkini klien 2.7 Tipe Pendekatan Pengkajian Pendekatan dari kepala sampai kaki(head to toe) Pendekatan sefalokaudal atau head-to-toe memulai pemeriksaan dari kepala, berlanjut ke leher, dada, perut, dan ekstremitas, serta terakhir pada jari kaki. Perawat yang menggunakan pendekatan sistem tubuh memeriksa setiap sistem secara terpisah, yakni sistem pernapasan, sistem sirkulasi, sistem saraf, dan sebagainya. Perwat mengkaji semua bagian tubuh dan membandingkan hasil pemeriksaan pada tiap sisi tubuh (mis., paru-paru). Meski demikian, prosedur ini dapat bervariasi bergantung pada usia individu, tingkat keparahan penyakit, keinginan perawat, lokasi pemeriksaan, dan prioritas serta prosedur yang berlaku di lembaga. Berikut urutan pemeriksaan head-to-toe : Survei umur Tanda-tanda vital Kepala : rambut, kulit kepala, tengkorak wajah mata dan penghilatan telinga dan pendengaran hidung dan sinus mulut dan orovaring saraf cranial Leher : kulit dan kuku kekuatan dan tonus otot rentang gerak sendi nadi brakialis dan radialis refleks tendon bisep reflex tendon sensasi Dada dan Punggung : bentuk dan ukuran dada paru paru jantung medula spinalis payudara dan aksila Abdomen : kulit bunyi abdomen organ spesifik(mis. hati,kandung kemih) nadi femoralis Genitalia : Testis Vagina Uretra Anus dan rectum Ekstramitas bawah : kulit dan kuku jari gaya berjalan dan keseimbangan rentang gerak sendi nadi politea,tibialis posterior,dan pedis refleks tendon dan plantar Pendekatan system tubuh Pendekatan dari kepala sampai kaki merupakan pendekatan yang simetris di mulai dengan kepala dan di akhiri dengan kaki . pendekatan system mengkaji masing – masing system tubuh secara bebas. banyak perawat kritikal menggunakan suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dari kepala sampai kaki dan pendekatan system tubuh terintegrasi , yakni perawat m emulai pengkajian dengan kepala dan mengevaluasi system neurologi, kemudian mengkaji dada dan meliputi system kardiovaskular dan system pernafasan. pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis untuk pengkajian. Pendekatan pola fungsi kesehatan Gordon,1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,nutrisi-kognitif-pola perceptual,peran-pola berhubungan,aktivitas-pola latihan,seksualitas-pola reproduksi,koping-pola toleransi stres,nilai-pola keyakinan. DOENGOES (1993) Aktivitas/istirahat,sirkulasi,integritas ego,eliminasi,makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri/ ketidak-nyamanan, pernafasan,keamanan,seksualitas, interaksi social, penyuluhan/pembelajaran. BAB 3 PEMBAHASAN Dibawah ini akan disajikan salah satu contoh format pengkajian dan beberapa contoh lainnya. 3.1 FORMAT PENGKAJIAN Tgl/jam MRS : ..................................... Ruang : ..................................... No. Register : ..................................... Dx Medis : ..................................... Tgl. Pengkajian : ..................................... IDENTITAS KLIEN Nama : .............................. Suami/Istri/Orangtua : …………… Umur : .............................. Nama : ........................................ Jenis Kelamin : .............................. Pekerjaan : .................................. Agama : .............................. Alamat : ................................ Suku/Bangsa : .............................. Bahasa : ............................ Penanggung jawab : ………………. Pendidikan : ............................ Nama : ................................... Pekerjaan : .......................... Alamat : .................................... Status : ....................................... Alamat : ....................................... PEMERIKSAAN FISIK Status kesehatan umum Keadaan/penampilan umum: Kesadaran : ............................. BB sebelum sakit : ............................. BB saat ini : ................................ BB ideal : ................................. Perkembangan BB : ................................. Status gizi : ................................ Status Hidrasi : .................................. Tanda-tanda vital : TD : ................................ mmHg Suhu : .............................. oC N : ................................ x/mnt RR : ............................... x/mnt 2. Kepala ............................................................................................... ............................................................................................... 3. Leher .............................................................................................. .............................................................................................. 4. Thorax (dada) ................................................................................................ .............................................................................................. 5. Abdomen ............................................................................................... .............................................................................................. 6.Tulang belakang ................................................................................................. ................................................................................................. 7. Ekstremitas ................................................................................................. ................................................................................................. 8. Genitalia dan anus ............................................................................................... ................................................................................................ 9. Pemeriksaan neurologis .............................................................................................. .............................................................................................. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboraturium ................................................................................................... ..................................................................................................... 2. Radiologi ............................................................................................. ............................................................................................ 3.2 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN TGL/JAM MRS 8-8-2007/10.00 WIB (Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit) RUANG Ruang Dahlia (Jelas) NOMOR REGISTER 08.08.07.123 (Jelas,sesuai rekam medik rumah sakit/puskesmas) DIAGNOSIS MEDIS Diabetes Mellitus (Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis) TANGGAL PENGKAJIAN 8-8-2007/14.00 WIB (Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan tanggal-bulan-tahun dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian dilakukan berssamaan dengan waktu klien masuk rumah sakit) IDENTITAS KLIEN Nama (Untuk keperluan pembelajaran ditulis dengan inisial dan diikuti dengan label status klien) Wanita : - Sudah kawin : Nyonya (Ny) Belum kawin : Nona/saudari (Nn./Sdri) Laki-laki : - Sudah kawin : Tuan (Tn.). Belum kawin : Saudara (Sdr.) Anak : - Umur 1-12 tahun : Anak (An.) Bayi : - Umur 0-12 bulan : Bayi (By.) Contoh : 1. Ny. Anik 2. Tn. Budi 3. An. Cilla 4. By. Denny UMUR 15 hari, 2 bulan, 40 tahun. (Ditulis dalam satuan hari, bulan, tahun) JENIS KELAMIN Laki-laki / perempuan AGAMA (Islam, Kristen,Katolik, Hindu, Budhha)Islam SUKU/BANGSA Jawa/WNI (Jawa, Madura, Batak, dst./WNI,WNA) BAHASA Indonesia (Bahasa pengantar sehari-hari yang paling sering digunakan klien) PEKERJAAN Wiraswasta/Pedagang daging sapi (Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien) PENDIDIKAN S1 Ilmu Ekonomi (Pendidikan terakhir klien) STATUS Kawin (Kawin/tidak kawin, janda/duda,dibawah umur) ALAMAT Wonokromo Surabaya (Untuk keperluan pembelajaran ditulis secara singkat) SUAMI/ISTRI/ORANG TUA Suami, Tn A, 45 Tahun, Guru/PNS/III A, Wonokromo Surabaya(Coret yang tidak perlu, kemudian diisi nama, umur, pekerjaan, dan alamat. Untuk keperluan pembelajaran nama ditulis inisial dan alamat ditulis secara singkat) PENANGGUNG JAWAB PT.TELKOM, Jl Argopuro Jember (Diisi nama orang/ perusahaan dan alamat. Untuk keperluan pembelajaran, nama orang ditulis inisial dan alamat di tulis singkat) KELUHAN UTAMA Nyeri dada, Diare dan Muntah, Panas (Ditulis dengan singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan.dalam bberapa literatur, diterangkan bahwa keluahn utama adalah alsan klien masuk rumah sakit. Untuk pembelajaran, sering kali mahasiswa pada saat awal melakukan pengkajian tidak bersamaan dengan saat klien MRS atau masuk rumah sakit ( pengkajian dilakukan setelah beberapa hari klien MRS), maka keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakan klin saat mahasiswa melakukan pengkajian. Ada juga format yyang membagi item ini menjadi dua bagian, yaitu : 1) alasan masuk rumah sakit, dan 2) keluhan utama/keluhan saat pengkajian. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, Nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 5-6, timbul saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat (Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit. Untuk pembelajaran bila pengkajian dilakukan tidak bersamaan dengan saat klien masuk rumah sakit, maka penjelasan pada riwayat penyakit sekarang dilanjutkan sampai dengan saat mahasiswa melakukan pengkajian. Penjelasannya meliputi : PQRST ( kalau mungkin semua item PQRST atau beberapa item sesuai kebutuhan). P = Provokatus-Paliatif. Apa yang menyebabkan gejala ? apa yang bisa memeperberat ? apa yang bisa mengurangi? Q = Quality-Quantity. Bagaimana gejala dirasakan ? sejauh mana gejala dirasakan ? R = Region-Radiasi. Dimana gejala dirasakan ? apakah menyebar ? S = Scala-Severity.seberapakah tingkatan keparahan dirasakan ?pada skala berapa ? T = Time.kapan gejala mulai timbul ? seberapa sering gejala dirasakan ? tiba-tiba atau bertahap ? seberapa lama gejala dirasakan ? c) Pemeriksaan Fisik keadaan/penampilan umum: lemah,sakit ringan,sakit berat,gelisah,rewel Kesadaran: dapat diisi dengan tingkat kesadaran secara kualitatif atau kuantitaf yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Sesuai kuantitaf yang dipilih sesuai dengan pengukuran Glass gow Coma Skala (GSC). Sedangkan secara kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari compos, metis, apatis, samnolen, sopor, dan koma. Tanda-tanda vital : Tensi: tekanan sistole/tekanan diastole mmHg Nadi: frekuensi per menit,denyut kuat/tidak, reguler/ireguler Suhu: ..........oC Frekuensi pernafasan: frekuensi per menit,reguler/ireguler. Kepala Rambut: warna, distribusi, kebersihan, kutu, ketombe Muka: raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka. Mata: kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang padang, bola mata, ketajaman pengelihatan. Hidung: kersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung. Mulut: bibir, mukosa mulut, lidah, dan tongsil, Gigi: jumlah, paries, gusi, dan kebersihan Telinga: kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan pendengaran Leher Pembesaran kelenjar linfer, tyroid Posisi trachea Distensi vena jugolaris Kaku kuduk Dada Inspeksi: diameter anteroposteprior dalam proporsi terhadap diameter latera ( bentuk dada) ekspansi dada, gerakan dada ( frekuensi, irama, kedalaman ), ictus cordis, penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi : masa otot dan tulang torak meliputi bengkak, nyeri, masa, pulsasi, krepitasi, ekspansi, dinding dada, fremitus raba, impuls apical, getaran thrill Perkusi : pehatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi, dan vibrasi yang dihasilkan. Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung. Abdomen Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi, kemerahan, umbilicus, garis bentuk abdomen. Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus. Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adanya masa. Perkusi : dengarkan bunyi yang dihasilkan. Anus genitalia Kebersihan Sesuai prioritas pengkajian Ektremitas Kekuatan otot Range of motion Perabaan akral Perubahan bentuk tulang CRT (normal < 3 detik) Neurologis Membuka mata Respon verbal atau bicara Respon motorik/gerakan 3.3 CONTOH DOKUMENTASI Ny.A (65 tahun) pergi kerumah sakit untuk memeriksakan kondisinya . Di rumah sakit Dokter mendiagnosa bahwa Ny.A menderita penyakit kanker payudara stadium III dari hasil tersebut Ny.A harus melakukan operasi pengangkatan kanker pada payudaranya, Ny.A mengatakan kalau dia belum pernah melakukan operasi, apalagi operasi pembedahan yang kompleks, oleh karena itu dokter memberikan waktu kepada Ny.A untuk memutuskan mau tidaknya operasi pembedahan. Ketika Ny.A pergi ke rumah sakit kedua kalinya untuk melakukan check up dan mengatakan perubahan yang ia rasakan kepada perawat bahwa ia khawatir ketika dokter menyatakan dirinya harus melakukan operasi pengangkatan payudara, apalagi ia tahu penyakitnya cukup berat, ia gelisah akan terjadi kesalahan-kesalahan yang berakibat memperparah keadaannya. Ny.A selalu mengeluh memikirkan hal tersebut sampai tidak bisa tidur, tidak nafsu makan. Setelah dilakukan pemeriksaan dihasilkan penurunan tekanan darah 100/60 mmHg dan nadi 60x/mnt. Pengkajian Menurut Gordon A. Pengkajian Identitas Identitas pasien Nama : Ny.A Umur : 65 tahun Jumlah anak : 1 Jenis kelamin : perempuan Status : sudah menikah Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk : 4 Maret 2015 Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2015 Diagnosa Medis : Ca mamae stadium III Identitas penanggung Jawab Nama : Tn. X Umur : 68 Tahun Pekerjaan : PNS Hubungan dg klien : suami Status Kesehatan Status Kesehatan Saat ini Pasien mengalami kegelisahan terkait kesalahan-kesalahan yang akan terjadi pada operasi yang akan dijalani. Status Kesehatan Masa lalu Penyakit yang pernah dialami : tidak ada Terakhir pemerikasaan TD : 100/60mmHg Pernah dirawat : Klien menyatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun yang lainnya. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll) : sering mengkonsumsi makanan yang berwarna. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien menyatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang pernah melakukan operasi. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-kultural-Spiritual) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Klien sering memakan makanan yang berwarna, pedas dan siap saji. Pola Nutrisi-Metabolik Frekuensi makan : 1-2x/sehari Nafsu makan : suka makan 1 hari 2 kali bahkan tidak makan Jenis makanan : Nasi + Mie + Sosis Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan Makanan yang tidak disukai : Sayuran Alergi makanan : Tidak ada Pantangan makanan : Tidak ada Pola Eliminasi BAB Frekuensi BAB : 1x/hari Konsistensi : lembek padat Keluhan BAB : tidak ada Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah BAK Frekuensi BAK : 6-8X sehari Kebiasaan BAK Malam hari : ada Keluhan BAK : Tidak ada Pola aktivitas Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah Keterangan : 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Pola kognitif dan Persepsi Klien kurang lancar dalam berkomunikasi dengan orang lain saat mengalalami kecemasan. Padahal klien tidak memiliki gangguan dengan mentalnya dan semua alat indra klien berfungsi dengan baik. Pola Persepsi-Konsep diri Klien sulit mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya kepada keluarganya sendiri. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit: Klien tidur maksimal 8 jam/ hari. Klien tidak pernah tidur siang. Saat sakit: beliau hanya tidur 5 jam per hari akibat gelisah . Pola Peran-Hubungan Klien kurang mampu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat disekitarnya. Tapi klien mampu mengatakan kondisi yang dialaminya kepada perawat atau tim medis lainnya. Pola toleransi stress-coping Klien akan mengalami kondisi cemas bila memikirkan operasi. Klien tidak mampu mengendalikan kecemasannya. Pola Nilai-Kepercayaan Klien mempercayai bahwa kecemasan yang dialaminya dikarenakan akan melakukan operasi pembedahan. Pengkajian Fisik Keadaan umum : cukup baik Tingkat kesadaran : komposmetis Tanda-tanda Vital: N :60x/menit, TD : 100/60 mmHg. Head to toe : Tangan Ada dua Tidak ada goresan Mengeluarakan keringat Kepala dan leher: Inspeksi : kepala simetris Jenis rambut : lurus Warna rambut : putih Kebersihan rambut : cukup bersih Dada: Palpasi : cepat Perkusi : tidak resonan pada kedua paru Abdomen: Insfeksi : Simetris Perkusi : Tympani Palpasi : tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa Mata: Fungsi penglihatan : ngeblur bila tidak memakai kaca mata Ukuran pupil : Simetris Konjuntiva : pucat Lensa/iris : berwarna coklat Oedema Palpebra : Tidak ada Reflek cahaya : (+) Telinga : Fungsi pendengaran : masih mampu mendengar jelas Fungsi keseimbangan : Baik Kebersihan : Sedikit kotor Daun telinga : Simetris Secret : Ada Warna secret : coklat Mulut, Gigi dan Bibir: Membran mukosa : kering Kebersihan mulut : Bersih Keadaan gigi : 4 geramaham , satu gigi seri tidak ada Tanda radang : Tidak ada radang Kesulitan menelan : Tidak ada Kulit: Warna kulit : Kuning langsat Kelembaban : Kulit pasien agak lembab karena keringat Turgor kulit : Baik Ada atau tidaknya edema : Tidak ada Analisa Data NO Data Etiologi Problem 1 Data Subjektif: klien mengatakan merasa gelisah terkait kesalahan-kesalahan yang akan terjadi ketika operasi berlangsung. Data Objektif : N :60x/menit TD : 100/60 mmHg Pasien terlihat letih Gelisah, faktor penyebab adalah operasi. Ansietas BAB 4 PENUTUP 4.1 KESIMPULAN Pengkajian keperawatan adalah proses awal dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data yang paling mendasar dari klien. Tahap pengkajian ini merupakan tahap penentu bagi tahap-tahap selanjutnya. Pengkajian memiliki jenisnya tersndiri, ada pengkajian menyeluruh, pengkajian terfokus, dan pengkajian lanjutan. Pengkajian juga meliputi beberapa data dan sumber data, yaitu data subjektif dan objektif. Data subjektif yaitu data yang diperoleh langsung dari keluhan klien. Sedangkan data objektif yaitu data dari hasil observasi perawat terhadap klien. Metode pengkajian diurutkan berdasarkan prosesnya mulai dari tahap observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, hingga pemeriksaan diagnostic lainnya. Adapun tipe pendekatan pada proses pengkajian yaitu pemeriksaan head to toe, pendekatan system tubuh dan pendekatan pengkajian menurut Gordon. 4.2 SARAN Penulis menyadari bahwa makalah tentang pengkajian yang dibuat ini tidaklah sempurna, dan masih banyak membutuhkan kritik dan saran dari pembaca, semoga kurang lebihnya makalah ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca maupun penulis sendiri,. DAFTAR PUSTAKA Rohman Nikma, S.Kep., Ns. Walia Saiful, S. Kep., Ns. 2009. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA Mosby. 1997. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice, vol. 4. Jakarta: Buku Kedokteram EGC 28