TEMA 15 – SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Caso clínico Un paciente de 44 años de edad acude por presentar desde hace 12 días diarrea acuosa de mal olor sin moco ni sangre, acompañada de fiebre moderada, dolor abdominal tipo cólico y pérdida de peso. Se ha tratado con hidratación oral y antibióticos sin mejoría. El paciente es homosexual y está en una relación estable, pero refiere haber tenido múltiples parejas en su juventud y no haber usado protección frecuentemente. No tiene antecedentes patológicos de importancia. Al examen físico, el paciente se presenta deshidratado, con una temperatura de 38,1C, pulso de 102 por minuto, presión arterial de 105/65 y frecuencia respiratoria de 12 por minuto. En la mucosa bucal presenta placas blanquecinas cremosas que se desprenden fácilmente sin dolor dejando una base eritematosa. El abdomen es doloroso a la palpación en mesogastrio. El examen coprológico reporta presencia de ooquistes de Cryptosporidium parvum. La prueba de KOH en el raspado de las lesiones de mucosa bucal es compatible con infección por Candida albicans. El contaje de leucocitos en sangre periférica fue de 7.2 x 109/L (rango normal 4 a 11 x 109/L), con 12% de linfocitos (rango normal 20 a 40%). Con estos resultados, se solicitó una prueba de ELISA para diagnosticar infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y un contaje de linfocitos T CD4. La prueba de ELISA fue positiva y este resultado se confirmó con una prueba de Western blot. La cantidad de linfocitos T CD4 era de 125/L (rango normal 500-2000 /L). Preguntas 1) ¿Cuáles células del sistema inmune han sido infectadas en este paciente? ¿La expresión de cuáles receptores se requiere en la membrana de estas células? ¿Qué ligando reconocen? 2) ¿Hace cuánto fue la infección de este paciente aproximadamente? ¿Si se presentaron síntomas en el momento de la infección en qué consistieron y cuánto duraron? ¿Cómo estuvo la cantidad circulante de virus, linfocitos T CD4 y anticuerpos circulantes en esa fase? 1 1) ¿Qué tipo de respuesta inmune controló al virus luego de la infección? Una vez que esta respuesta se estableció, ¿qué paso con los niveles de linfocitos T CD4 y de virus y los síntomas? 2) ¿A qué evento inmunológico se debe la presentación clínica actual del paciente? ¿Cuáles son los mecanismos que lo determinan? 3) ¿A qué tipo de infecciones es susceptible este paciente? ¿Para cuáles es común dar profilaxis? 4) ¿A qué tipo de tumores es susceptible este paciente? 5) ¿Cuál es la diferencia entre este paciente y un niño que tiene inmunodeficiencia combinada severa (una falta de linfocitos T desde el nacimiento)? 6) ¿Qué se busca en la pruebas de ELISA y Western blot? ¿Cuál es el principio inmunológico en el que se basan estas pruebas? ¿Por qué se realizan las dos y en un orden establecido? 2 3 Tomado de https://en.wikipedia.org/wiki/CCR5#/media/File:HIV_attachment.gif 4 Tomado de http://emedicine.medscape.com/article/2061077-overview 5 6 7 8 Prueba Uso Sensibilidad Especificidad Falsos negativos Falsos positivos ELISA Tamizaje Alta Baja Muy pocos Demasiados Western blot Confirmación Baja Alta Demasiados Muy pocos 9 Figure 1. Window of detection of human immunodeficiency virus (HIV) markers early in HIV infection and window period of different generations of immunoassays (IAs) compared to nucleic acid amplification testing (NAAT) for HIV RNA and Western blot positivity. Eclipse period: time after HIV acquisition when HIV RNA may be present in very small quantities but is undetectable. Acute HIV infection: phase of early HIV infection when HIV RNA and p24 antigen are detectable but HIV antibodies are not. Early HIV infection: stage of infection prior to HIV seroconversion or Western blot positivity. Fourth-generation assay: detects p24 antigen and IgM/IgG HIV antibodies; thirdgeneration assay detects IgM/IgG HIV antibodies; second-generation and first-generation assays detect IgG HIV antibodies. (Ab = antibody; Ag = antigen. AHI = acute HIV infection; Ig = immunoglobulin.) Reprinted from Patel P, Bennett B, Sullivan T, Parker MM, Heffelfinger JD, Sullivan PS; CDC AHI Study Group. Rapid HIV screening: missed opportunities for HIV diagnosis and prevention. J Clin Virol. 2012;54(1):43, with permission from Elsevier.10 http://www.sciencedirect.com/science/journal/13866532.