Apuntes psicopatología

Tema 1: Concepto de anormalidad Índice Definición de psicopatología. Delimitación del concepto de conducta normal. Características y elementos que definen la anormalidad. Criterios acerca de la conducta anormal: Estadístico. Subjetivos. Biológicos. Sociales. Psicopatología, normalidad y bienestar. Definición de psicopatología En el pasado, la locura se creía que se debía a diversos factores: En primer lugar, se pensaba que la gente anormal estaba embrujada, más tarde se encontró una explicación orgánica y, finalmente, se decantó la balanza por la explicación psicológica. Actualmente, la vertiente con más peso es la orgánica. La psicopatología creció de la mano de distintas disciplinas, lo que provoca cierta confusión a la hora de definirla y de delimitarla. Sin embargo, podemos decir que es la ciencia de la conducta desviada. Trata de llegar a leyes generales para explicar la desviación de la conducta y depende del método científico en la recolección metódica de información, que le proporcionará el apoyo que necesita para desarrollar estas leyes generales del comportamiento y conocer la causa de los problemas. La búsqueda de leyes generales y el carácter básico de la psicopatología la caracteriza como una ciencia nomotética, que se opone al enfoque ideográfico). El objeto de estudio de la psicopatología es doble: Identificar, describir y evaluar la conducta anormal. Investigar y explicar las causas del comportamiento anormal. En cuanto al objeto de estudio, los psicólogos no trabajan con enfermedades mentales, sino con la desviación de la conducta de lo normal. Las enfermedades mentales requerirían un correlato orgánico con una explicación causal del problema, y esto indicaría que estamos predestinados. A partir de este planteamiento surgen las siguientes dudas: ¿Realmente no podemos decidir sobre nosotros mismos? ¿No nos influye el ambiente? Criterios sobre la conducta anormal Son un conjunto de normas útiles para ayudarnos a comprender la anormalidad. Ninguno de ellos es necesario ni suficiente para poder definir la anormalidad. Criterio estadístico El supuesto de este criterio es que las variables que pueden definir a una persona tienen una distribución normal. Entre le percentil 10 y 90 (aproximadamente), una conducta se considera normal. Fuera de ahí, anormal. Nos indica la desviación cuantitativa de la norma. Se identifica la anormalidad con lo infrecuente, cuando en realidad, una conducta infrecuente no necesariamente es sinónimo de problema o trastorno. Además, una misma persona, puede calificarse de normal y anormal. Criterio subjetivo Está relacionada con lo intrapsíquico y lo personal, porque destaca la opinión de la persona sobre su estado. El problema de este criterio aparece cuando la persona no tiene consciencia de tener un problema. Además, no todos los que acuden a salud mental tienen trastornos, algunos sólo se sienten solos, necesitan apoyo emocional y hablar. Pregunta de examen: ¿En qué se diferencia el criterio alguedónico del subjetivo? El primero de ellos tiene en cuenta el sufrimiento que padece el sujeto y, además, el malestar que provoca en aquellos que rodean al sujeto. Criterio biológico Destaca la desventaja biológica de un individuo respecto a los de su especie, el organismo presenta una disfunción. La premisa es que esa disfunción, manifiesta el trastorno y genera esa desventaja biológica. El problema es que esta postura es muy reduccionista. No sólo la genética modifica la conducta, sino que existe una relación bidireccional. La conducta puede activar neuronas latentes y modificar la parte física del cerebro. Criterios sociales Enfatiza el papel de la deseabilidad social (no violar las normas de una determinada comunidad en un momento dado). Se relaciona con el consenso social. En la posición extrema de los teóricos sociales, la conducta anormal sólo existe en la mente de aquellos que la postulan (la normalidad es una herramienta que emplean los poderosos para controlar a los demás). Según esta postura, no existen trastornos, lo que existiría son las dificultades. La adaptación al medio, adecuarnos al rol que se nos asigna se considera un indicador de normalidad. Sin embargo, la adaptación depende del punto de vista. Para un ladrón de las chabolas brasileñas, lo mejor para adaptarse a su ambiente sería delinquir, pero para el alcalde del pueblo, la mejor adaptación sería evitar la delincuencia. Adaptarse puede provocar problemas. ¿La adaptación social es sinónimo de salud mental? No siempre, por lo mencionado antes. Entender los condicionantes situacionales como los responsables de la aparición de conductas anormales hace recaer la responsabilidad en la sociedad y convierte al individuo en un ser alienado. Elementos definitorios de la conducta anormal El peso de cada elemento depende del tipo de trastorno que padezca el paciente: El sufrimiento personal: La acción de acudir a un profesional no implica trastorno y, además, el paciente puede que no tenga conciencia de su problema (anorexia). Inadaptación: Cuanto mayor sea la interferencia entre diversas esferas de la vida cotidiana, mayor una inadaptación y mayor será la probabilidad de que estemos ante un trastorno. Irracionalidad e incomprensibilidad: Tememos todo aquello que no somos capaces de explicar. Estos dos elementos dependen bastante de la cultura en la que vivamos. Impredictibilidad y pérdida de control: La expectativa social depende del rol que se le asigne a la persona (un profesor extravagante nos llama la atención, un cantante de rock, todo lo contrario, nos defraudaría que no lo hiciera). En cuanto a la pérdida de control, es lo que más asusta a una sociedad. Malestar del que observa. Violación de los códigos ideales y morales: Es muy importante el contexto, porque la conducta autodestructiva y la huelga de hambre consisten en lo mismo, pero una se tolera y otra no. Principios generales sobre la conducta anormal El criterio de funcionamiento normal es plural y multiforme, no unívoco: No existe ningún criterio ni ningún elemento necesario ni suficiente para definir una conducta, sentimiento o pensamiento como anormal (ni la infelicidad ni la conducta autodestructiva). La anormalidad de una conducta, pensamiento o sentimiento, está en función de la conjunción de varios elementos, aunque el peso de cada uno, varía en función de los distintos trastornos. Ninguna conducta es por sí misma anormal (relatividad): El comportamiento humano debe analizarse en función de elementos contextuales y según la intencionalidad (comer carne humana tras un accidente aéreo). La conducta humana es multidimensional, es una variable continua, a lo largo de la cual se sitúan los comportamientos, pero varían en el grado en el cual se manifiestan esas características (por ejemplo: hipocondría..........comportamiento suicida). Psicopatología, normalidad, salud y bienestar Normalidad y salud no son términos intercambiables. Normalidad no implica vivir de manera óptima. La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de un trastorno mental (OMS). La salud mental es un estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto sin perjudicar a sus semejantes. Bienestar consiste en varias cuestiones: Actitudes positivas hacia uno mismo, percepción correcta de la realidad, autonomía, competencia y ajuste ante las demandas del medio, relaciones interpersonales positivas y desarrollo y crecimiento del potencial personal. Salud y bienestar son el producto de la interacción compleja entre factores biológicos, psicológicos y sociales.  Tema 2: Modelos en psicopatología Existen gran cantidad de modelos que explican la conducta anormal. Sin embargo, muchos de ellos se limitan a criticar a otros modelos y no presentan herramientas útiles para explicar la conducta anormal. Modelo biomédico Adquiere una gran influencia a partir de 1950, coincidiendo con el auge de los psicofármacos. Esto permitió relacionar los problemas mentales con alteraciones biológicas. Prácticamente todas las enfermedades mentales, tienen un correlato orgánico. Problema: Se olvida de lo mental, solo se centra en alteraciones físicas. Características del modelo biomédico: La enfermedad mental es análoga a la enfermedad física. Los síntomas mentales son epifenómenos (están por encima de los fenómenos). Esto significa que acompañan a la enfermedad, pero sin modificarla a esta (los síntomas son una consecuencia de la enfermedad). Discontinuidad entre enfermedad y salud mental: O estás sano o enfermo, o tienes depresión o ansiedad, pero no ambas. Esto hace difícil explicar la comorbilidad. Destaca la importancia de clasificar en categorías nosológicas (etiqueta que engloba un conjunto de síntomas y que es independientemente del resto de etiquetas). Los conceptos importantes de este modelo son: Signo: Es la manifestación visible del problema (manifestación externa). Síntoma: Es algo que subyace al signo, que lo explica (si estás acalorado es que tienes fiebre). Enfermedad mental: Es una entidad nosológica (una etiqueta). Síndrome. Criterios categoriales. Limitaciones del modelo biomédico: Reduccionismo organicista. Dudosa validez de sus teorías explicativas, porque hablan de anormalidades biológicas que nunca se han podido demostrar. Papel pasivo del enfermo, no interviene en el inicio ni en la curación del trastorno (el papel activo lo desempeña el médico). Estigmatización de los pacientes (son etiquetados). Establece sus teorías a partir de los resultados del tratamiento, y no viceversa. Sistema freudiano Características de este modelo: Existen procesos inconscientes que no suelen penetrar en la conciencia y conforman la parte más amplia del aparato psíquico. El hombre es un ser impulsado por instintos, básicamente agresivos y sexuales. Los factores intrapsíquicos que subyacen a la conducta normal y anormal son iguales. El patrón de conducta se forma a partir del conflicto entre los impulsos innatos (ello), la necesidad de cumplir las normas (yo) y las exigencias de la sociedad (superyó). Todo ello es consecuencia de los valores morales y tabú, de las normas sociales. Las alteraciones de la conducta son continuas. Las alteraciones emocionales van de leves a psicosis, pasando por neurosis. La normalidad se explica basándose en conflictos intrapsíquicos (ello, yo y superyó), que son movidos por dos impulsos primitivos (eros y tánatos). En el primero de ellos encontramos el impulso sexual, que nos acerca a aquellas situaciones que resultan placenteras). Angustia y mecanismos de defensa: La angustia puede ser real (causada por peligros y amenazas del mundo exterior), puede ser neurótica (causada por impulsos del ello que amenazan con traspasar las barreras de control del yo) y pude ser moral (proviene de una acción real o imaginaria que entra en conflicto con el superyó y produce sentimientos de culpa). El yo puede hacer frente a esta angustia con medidas racionales, pero si estas no son suficientes, acude a medidas protectoras irracionales (mecanismos de defensa). Un ejemplo es la negación, producida tras la muerte de un familiar cercano. Algunos de estos mecanismos son más adaptativos que otros. Los mecanismos de defensa alivian la angustia, pero lo hacen deformando la realidad: Proyección, negación, introyección (incorporación de rasgos característicos de otra persona), disociación, sublimación… Críticas a este modelo: Ambigüedad, subjetividad… Su eficacia no está probada (son diseños de n=1). Visión negativa de la persona. Semejante al modelo médico (no tiene en cuenta el contexto del paciente). Modelo conductual Características de este modelo: Se basa en la objetividad y en la experimentación: Se acaba con la introspección. La metodología de estudio se vuelve objetiva, la conducta se observa y cuantifica según su frecuencia, intensidad… Las conductas anormales se adquieren, mantienen y extinguen siguiendo las mismas leyes generales de las conductas normales. Por lo tanto, las diferencias individuales se deben al aprendizaje, no a enfermedades mentales, causas subyacentes ni conflictos intrapsíquicos (como los traumas infantiles inconscientes). Se rechaza la concepción categorial del modelo biomédico, se propone una dimensión dimensional. La alternativa al diagnóstico médico es el diagnóstico funcional de la conducta (las diferencias son cuantitativas, no cualitativas). Se trata la conducta, no la estructura. Supuestos básicos: Las conductas anormales, pueden modificarse al igual que las normales, porque surgen por aprendizaje, podemos romper esa cadena de conductas. El tratamiento se basa en principios del aprendizaje (terapia conductual). El clínico debe analizar y tratar las conductas problema específicas, y no sus hipotéticas causas subyacentes. Las técnicas de evaluación e intervención se especificarán a cada persona. Enfoque operante o del análisis funcional de la conducta Características de este enfoque: Se fundamenta en los trabajos de Skinner (grado máximo de experimentación y de objetividad). Esta postura se conoce como conductismo radical, la cognición no existe. Se fija en la conducta observable y en las relaciones de la conducta con los estímulos del medio. Considera la conducta anormal como resultado del aprendizaje de determinadas asociaciones entre esa conducta y el ambiente. Es aplicado, recurre a los principios y técnicas del condicionamiento operante: castigo, refuerzo, control de estímulos… Teoría conductual de las fobias: Las fobias son respuestas aprendidas (EC + EI = Fobia). Los estímulos fóbicos se crean tras una asociación espacial y temporal en una situación que produce miedo. Cuanto más se repita esa asociación, más se consolida y se refuerza la fobia. El estímulo fóbico se generalizará a otros estímulos de una naturaleza semejante. Enfoque neoconductista o del condicionamiento clásico Se basa en los fundamentos teóricos de Pavlov, de Hull y de Mowrer; y también en los trabajos aplicados de Wolpe y de Eysenck. Las características más destacables de este enfoque son las siguientes: Las respuestas observables no son reacciones simples y directas a los estímulos, sino que la conducta resultante es una cadena de acontecimientos mediacionales iniciados por estímulos externos y determinados por el aprendizaje y por factores genéticos. Deriva del condicionamiento clásico. Se centra en los problemas de ansiedad o cuando la emisión de la conducta tiene un efector reforzante sobre el paciente. Enfoque del aprendizaje social Trata de explicarnos cómo es posible que en un ambiente multidimensional, un individuo se fije en un estímulo y no en otro. La respuesta que nos dan es que entran en acción variables personales y cognitivas de tipo mediacional. Los autores más relevantes de esta perspectiva han sido Bandura, Mischel y Rotter. Características de este enfoque: Los procesos cognitivos son básicos para la adquisición, el mantenimiento y el cambio de conducta normal y anormal. Además, determinan la forma en la que percibimos e interpretamos la situación. La conducta es el resultado de los procesos cognitivos específicos de la persona, que median y determinan la propia influencia del entorno. Este enfoque acepta los procesos de condicionamiento clásico, operante y vicario. Entienden que los procesos cognitivos mediacionales son los que determinan a qué estímulos se prestará mayor antención. Enfoque cognitivo-conductual Es predominantemente clínico. Los autores más relevantes de este enfoque han sido Beck, Ellis, Mahoney y Meinchenbaum. Características de este enfoque: El origen, mantenimiento y modificación de la conducta se explica por procesos de tipo cognitivo (pensamientos, creencias, atribuciones y autoverbalizaciones). Los procesos cognitivos determinan qué estímulos del medio serán atendidos, cómo serán percibidos y en qué medida afectarán a la persona. Limitaciones del modelo conductual El enfoque skinneriano es criticado por reduccionista y ambientalista, no tiene en cuenta las variables personales. En cuanto al resto de enfoques: Se reduce la causalidad a diferencias de aprendizaje (la conducta normal se aprende, por lo tanto, también se puede desaprender. La eficacia terapéutica no se puede demostrar en todos los pacientes. Además, que una técnica reduzca la emisión de una conducta desadaptada no significa que pueda explicar su causa, porque la realidad es multidimensional. Antecedentes de la psicología cognitiva Teoría del procesamiento de la información: La computación nos permite estudiar los fenómenos mentales por simulación externa). Psicología social cognitiva y psicología de la Gestalt: Algunos conceptos estudiados son la atribución causal, las expectativas, la disonancia cognitiva, los valores... Psicología de la personalidad: Kelly nos habla de los constructos personales. Con ellos, las personas categorizan el mundo, interpretan sucesos y generan predicciones. Psicología de las emociones y los afectos: Todo estímulo o situación debe identificarse y clasificarse previamente para así provocar una emoción. La alexitimia es la dificultad para asociar un estímulo con una emoción. Modelo cognitivo Se basa en el estudio de las experiencias, sentimientos o actividades disfuncionales que gene-ran interferencia en una o más esferas de la vida cotidiana. Características de este modelo: Perspectiva dimensional: Entre la normalidad y la anormalidad hay diferencias de grado (de intensidad) que conllevan diferencias cualitativas (tras la acumulación de varios problemas cuantitativos). Constructos teóricos relevantes: Sesgos, esquemas, expectativas y procesamiento de la información. Identifica la salud mental en función de la capacidad de adaptación, esfuerzos de autoactualización y capacidad de autodeterminación. Regresa a la introspección y a la conciencia, pero con una metodología y con un marco teórico muy mejorados.   Tema 3: Clasificación y diagnóstico Conceptos de interés En ciencia, la clasificación es necesaria, porque nos permite organizar el conocimiento que existe en un determinado ámbito del saber. La clasificación nos permite realizar grupos en función de características comunes. Identificar es diagnosticar: Es el proceso de asignar un elemento a una agrupación. La taxonomía consiste en el estudio sistemático de las reglas y principios que dirigen un proceso de clasificación. La nosología consiste en la clasificación de trastornos. La nomenclatura son los nombres de los trastornos que conforman la nosología. Las clasificaciones nomotéticas se organizan en torno a pocas características, pero las politéticas se organizan en torno a características compartidas por un conjunto de miembros, sin que ello supongo homogeneidad entre ellos. Funciones de los sistemas de clasificación Organizar la información. Economiza y filtra la información, pero ignora otros aspectos relevantes de la persona. Facilita la comunicación entre profesionales (uso de términos comunes entre ellos). Predecir la respuesta al tratamiento. Clarificar las causas del trastorno. Facilitar el desarrollo teórico del conocimiento. Determinar el estatus legal del paciente, según su funcionamiento y competencia. Determinar el reembolso económico a las aseguradoras. Tipos de clasificaciones Clasificaciones categoriales Es el modelo del DSM y del CIE. Representa una clasificación cualitativa de tipo dicotómico. Indica la pertenencia o no de un sujeto a una categoría, en función de la semejanza que posea ese sujeto con el resto de sujetos de esa categoría. El supuesto básico de las clasificaciones categoriales es que las categorías son independientes entre sí. El problema es la incapacidad de este modelo para explicar la comorbilidad. Esto pasa porque las causas de los trastornos son comunes en multitud de ocasiones. Esta clasificación facilita la comunicación y favorece los diseños de investigación y tratamiento estandarizados, pero a costa de desatender mucha información relevante. Este modelo es inadecuado para la complejidad de los trastornos psicológicos. Clasificaciones dimensionales Es más adecuado para diagnosticar, pero divide el constructo en varias dimensiones (que son continuas). El problema de este modelo es su complejidad para identificar trastornos. Las personas son clasificadas a lo largo de un continuo de dimensiones. Es una clasificación de tipo cuantitativa que sigue un criterio continuo sobre el grado en el que la persona posee un determinada característica. El uso de técnicas multivariantes ha encontrado que: Las diferencias entre cuadros clínicos dentro de una misma categoría son más cuantitativas que cualitativas. Además, las diferencias entre los distintos grupos tienen muy poca consistencia (ansiedad y depresión no son tan diferentes). La clasificación dimensional permite combinar distintos atributos, ampliando la información obtenida y favoreciendo la interpretación de la normalidad vs anormalidad como extremos de un continuo. Esto también favorece una mayor individualización del tratamiento. Como contrapartida a toda esta riqueza informativa, tenemos la complejidad para interpretar resultados y para diagnosticar. Otro inconveniente es determinar el número de dimensiones adecuado para representar las alteraciones psicológicas. Clasificaciones híbridas Tratan de combinar las dos clasificaciones anteriores. La primera identifica los rasgos más característicos del sujeto que se quiere clasificar y el segundo diferencia cuantitativamente dichos rasgos valiéndose de sus dimensiones. Precursores de los actuales sistemas de clasificación Los principales precursores de los actuales sistemas de clasificación han sido: Anteriores versiones de la APA y de la OMS. El movimiento neokraepeliano: Feighner, Spiter, Wuze, Winekur y Robins. El DSM-III (APA), marcó un antes y después en diagnóstico clínico, su gran aportación ha sido, además de informar sobre lo que padece un paciente, informar sobre lo que no padece. Nació con vocación académica. También creó unos ejes diagnósticos, que han sido eliminados en el DSM-5. Las CIE (de la OMS), se crearon inicialmente como un listado de enfermedades con su respectiva prevalencia. Las innovaciones y características introducidas en el DSM-III (1980) han sido: El uso de criterios diagnósticos operativos (es decir, criterios de inclusión y exclusión), que posibilitan una mayor homogeneidad intrarcategorías y una mayor diferencia intercategorías. También emplea definiciones operativas que mejoran la fiabilidad interjueces. Otra innovación ha sido la incorporación de ejes diagnósticos para complementar la información diagnóstica (los ejes I, II y III englobaban trastornos psiquiátricos, de la personalidad y médicos; el eje IV registra la influencia de estresores psicosociales; y el eje V, valora el nivel de adaptación funcional de la persona). Posibilita mayor cercanía al modelo conductual, sobre todo en el período infantil. Tiene gran cantidad de estudios científicos sobre las distintas categorías diagnósticas. Sustituye el término enfermedad por trastorno. Hace un planteamiento ateórico, aunque subyace la defensa de los supuestos médicos en la explicación de la conducta anormal. Es un manual académico: Informa sobre la prevalencia, incidencia, grupos de riesgo, curso, diagnóstico diferencial… El DSM-III combina la organización multiaxial con una estructura jerárquica. Se rige por principios de parsimonia (número reducido de diagnósticos a aplicar) y jerarquía (árbol de síntomas según al gravedad). Sistemas actuales de clasificación En el DSM-IV aplicaron las circunstancias vitales generadoras de estrés del eje IV (problemas psicosociales y ambientales que pudieran tener impacto en el trastorno). Desaparecieron los trastornos mentales orgánicos y se incluyeron las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. También se realizaron cambios en los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de la personalidad. El DSM-5 elimina el sistema multiaxial por pragmatismo (sólo se usaba el primer eje). Presenta un enfoque más dimensional, aunque predominan las categorías diagnósticas. Decimos esto porque diagnostica a los pacientes en función de la gravedad de sus síntomas (trastorno leve, moderado y grave). Actualmente, está organizado en 3 secciones: La primera son las pautas para el uso clínico y forense, la segunda son los criterios y códigos diagnósticos de los distintos trastornos mentales y la tercera son medidas dimensionales para evaluar los síntomas (leve, moderado y grave), tienen además una propuesta alternativa sobre los trastornos de la personalidad y también tienen criterios sobre formulación cultural y condiciones clínicas que están bajo estudio. Finalmente, también reorganiza la presentación de los trastornos según el ciclo vital en la presentación de los cuadros clínicos (trastornos del neurodesarrollo, trastornos neurocognitivos..). El CIE-10 (1992) clasifica todo el espectro de enfermedades humanas. En el capítulo 5 señala los trastornos mentales y del comportamiento. Pretende ser una clasificación descriptiva y no etiológica. En ella se desarrollan entrevistas estructuradas para determinar la presencia o la ausencia de criterios de inclusión o de exclusión de distintos trastornos. Además, contiene versiones abreviadas para uso en atención primaria y medicina general. Incorpora un sistema multiaxial de 3 ejes: EL primero incluye todos los trastornos, el segundo registra las discapaci-dades, y el tercero estudia la influencia de los factores contextuales sobre los trastornos. Diferencias entre el DSM-IV y el CIE 10: La clasificación de la CIE-10 depende de decisiones respecto al número de categorías (10 agrupaciones centrales), el DSM-IV no. En la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos. Los criterios diagnósticos del DSM-IV sufrieron una revisión más profunda. Limitaciones y ventajas de los sistemas diagnósticos Limitaciones: No son verdaderas taxonomías (priman más unas escuelas que otras). El supuesto de ateoricismo no se cumple estrictamente. También definen la normalidad en un momento y contexto determinado, por lo tanto, no están exentos de sesgos potenciales. Detrás de numerosos trastornos, se encuentran intereses económicos (como ocurre con el síndrome postvacacional). Ventajas: Aumento de la fiabilidad y validez de los diagnósticos, aunque en ocasiones aumenta la fiabilidad a costa de la validez. Este aumento de la fiabilidad se refiere a la interjueces, aunque también aumentó la fiabilidad de constructo (en menor medida).  Tema 4.1: Trastornos depresivos DSM-IV-TR: Trastornos del estado de ánimo (un polo es el de la tristeza, que da lugar a los trastornos depresivos y el otro polo es el de la alegría, que da lugar a los trastornos bipolares). Trastorno de depresión mayor (episodio único/recurrente). Trastorno distímico. Trastorno depresivo no especificado. DSM-5: Rompe con la diferenciación entre la tristeza y la alegría. Sólo se tiene en cuenta la tristeza, que se divide en episodio depresivo mayor (EDM) y trastorno depresivo persistente. Que alguien presente un EDM es significativo, porque tenemos que averiguar si el paciente presenta un trastorno de depresión mayor (TDM) o si ese estado anímico se debe a un tumor, por ejemplo, o a cualquier otra circunstancia, como un duelo. Trastorno de depresión mayor (episodio único/recurrente). Trastorno depresivo persistente/distimia. Trastorno disfórico premenstrual. Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo. Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento. Trastorno depresivo debido a afección médica. Trastorno depresivo no especificado. Los trastornos bipolares se encuentran a medio camino entre los psicóticos y los depresivos. Depresión mayor vs persistente: La primera aparece de manera episódica y aguda, la segunda presenta síntomas más moderados pero que se alargan en el tiempo. Trastorno depresivo mayor (TDM) Durante al menos 2 semanas, presencia diaria de 5 o más de los siguientes síntomas, incluidos necesariamente el primero o el segundo: Estado de ánimo depresivo (o humor irritable en menores), según información de la propia persona o de allegados. Disminución del placer en actividades (anhedonia). Pérdida o aumento de peso (cambio de más del 5% por mes). La pérdida de apetito se denomina anorexia, no anorexia nerviosa. La hiperfagia consiste en un aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia casi diaria. Si el paciente lo confirma, debemos averiguar si antes del episodio depresivo dormía con normalidad o no. El insomnio primario se da cuando tardamos más de dos horas en dormir. El secundario consiste en despertar en medio de la noche y no ser capaz de dormir. El insomnio terciario consiste en un despertar precoz dos horas antes de lo habitual. Agitación (tocarse el pelo, levantarse, mover las piernas cuando está sentado…) o enlentecimiento psicomotor observable (la persona vive como a cámara lenta). Esto debe deducirlo el clínico. Sentimientos excesivos de culpa o inutilidad casi a diario. Esto provoca reducción de la autoestima y autoreproches. Disminución de la capacidad para pensar y concentrarse, o indecisión casi a diario. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio. Existen grados, en un extremo tenemos pensar sobre la muerte; en el otro extremo, tenemos planear el suicidio. Cuando pensemos que el paciente tiene este tipo de ideas, debemos clarificar totalmente sus intenciones para debilitar esa posible idea. Los síntomas causas malestar (interfieren con la actividad cotidiana del paciente), deterioro social, laboral o de otras áreas relevantes. Los síntomas no se deben a los efectos de una sustancia (depresión inducida por una fármaco) o a una enfermedad médica (depresión por sida, cáncer, alteración endocrina…). Estos tres criterios dan lugar a un EDM. Para confirmar que nos encontramos ante un TDM, debemos comprobar que: El EDM no se explica mejor por un trastorno psicótico (esquizoafectivo, esquizofreniforme, delirante, esquizofrenia…). En caso contrario, nos encontraríamos ante un cuadro depresivo dentro de un trastorno psicótico. No debemos diagnosticar solamente a partir de lo que está presente, también debemos hacerlo ante aquello que no lo está. Nunca ha habido un trastorno maníaco o hipomaníaco. En caso contrario, nos encontramos ante un trastorno bipolar (jerárquicamente superior a un trastorno depresivo). Por lo tanto, es muy importante revisar la historia clínica del paciente. Debemos distinguir el EDM de las respuestas debidas al duelo El duelo, también da lugar a sentimientos de tristeza profunda, rumiación sobre la pérdida, insomnio, disminución del apetito, pérdida de peso… Aunque estos síntomas puedan parecer normales tras una pérdida, el clínico debe considerar si existe un EDM añadido, basándose en la historia clínica del paciente y en las normas culturales que organizan su existencia. En el DSM-IV, si fallece un familiar, debemos esperar dos meses para comprobar si realmente tiene un EDM. En el DSM-5 se elimina este período de dos meses. Lo normal es que el dolor vaya disminuyendo a medida que pasa el tiempo. En caso contrario, debemos confirmar la existencia de un EDM. Para diferenciarlos, debemos tener en cuenta que en el duelo, el estado anímico va cambiando. En cambio, en el EDM, el estado anímico permanece bastante estable a lo largo del tiempo. Otra diferencia es la idea de suicidio, en el duelo, suele relacionarse con el fallecido. Cuando estamos deprimidos, esa idea de suicidio se relaciona con el yo (no valgo para nada, sólo causo problemas a los demás). Especificaciones del EDM por orden de registro Episodio único o recurrente. Nivel de gravedad (queda al arbitrio del clínico): Leve: Síntomas mínimos, su intensidad es manejable y el deterioro laboral y social existe, pero es pequeño. Moderado: El número de síntomas, su intensidad y el deterioro laboral son mayores pero no tan grandes como los del nivel grave. Grave: Presencia de bastantes síntomas, su intensidad provoca gran malestar y es inmanejable. Además, el deterioro funcional que provoca es importante. Con síntomas psicóticos: Engloba aquellos episodios en los que hay alucinaciones o delirios. Los primeros consisten en percibir una sensación en ausencia de estímulos. Los delirios son creencias de contenido imposible que la persona sostiene con intensidad y que va en contra de lo que piensa la mayoría cultural. Hay que señalar si son congruentes o no con el estado de ánimo (muy grave si no lo son, un ejemplo es hablar con extraterrestres, sin embargo, alucinaciones relacionadas con la muerte o la culpabilidad serían congruentes). Con remisión parcial: Estado intermedio entre leve y remisión total. Llegados a este punto es importante diferenciar recaída de recurrencia. La primera hace referencia a un empeoramiento tras una mejora parcial. La recurrencia se refiere a que la persona vuelve a deprimirse después de pasar 2 o más meses sin presentar ningún síntoma. Con remisión total: No ha habido síntomas significativos en los últimos dos meses. No especificado. Especificadores (novedad en el DSM-5): Con ansiedad: Definido por la presencia de al menos dos o más síntomas durante la mayoría de los días de un EDM o distimia: Nerviosismo o tensión (cognitivo). Inquietud (conductual). Dificultad para concentrarse por preocupaciones irracionales. Miedo por la ocurrencia de algo desagradable. Temor a perder el control (volverse loco, no poder dominar su vida). Se debe especificar su nivel de gravedad: Leve (2 síntomas), moderado (3 síntomas), moderado-grave (4/5), grave (4/5 y agitación motora). Con características mixta: Al menos 3 de los síntomas maníacos/hipomaníacos durante la mayoría de los días de un EDM: Humor elevado, autoestima exagerada, verborreico (más hablador de lo habitual), fuga de ideas (pensamiento acelerado), incremento de la actividad intencionada hacia un objetivo (social, laboral, escolar, sexual), implicación excesiva en actividades potencialmente peligrosas y disminución de la necesidad de dormir (distinto del insomnio). Los síntomas son evidentes para los demás, y representan un cambio en la conducta habitual de la persona. Si se reúnen todos los criterios para la manía o hipomanía, el diagnóstico será bipolar. Los síntomas mixtos no son debidos a los efectos fisiológicos de una droga. Con síntomas melancólicos (llamada depresión endógena en el DSM-IV): Durante el episodio, existió alguno de los siguientes síntomas: Pérdida de placer generalizada (anhedionia), no solamente disminución de placer y además, falta de reactividad ante estímulos habitualmente agradables. Presencia de al menos 3 síntomas siguientes: Cualidad diferente del estado anímico (la amargura que padece, supera la tristeza absoluta), normalmente peor por las mañanas, insomnio tardío (2 horas antes de lo habitual), agitación o enlentecimiento psicomotor, pérdida de peso, culpa excesiva. Con síntomas psicóticos (siempre que existan, calificamos el problema como grave): Presencia de delirios o alucinaciones congruentes o incongruentes con el estado de ánimo. Con catatonía (es muy infrecuente): Se produce cuando se dan al menos 3 de los siguientes síntomas durante la mayor parte del episodio: Inmovilismo motor, negativismo extremo, flexibilidad cérea (colocas a la persona en una situación inestable y se queda así), actividad motora excesiva, ecolalia o ecopraxia (consiste en repetir una palabra varias veces) y movimientos estereotipados (repetir de manera continuada una expresión, movimiento, gesto, postura extraña y gesticulación exagerada). Con síntomas atípicos (se opone a la depresión mayor con melancolía). Presenta las siguientes características: Reactividad del estado de ánimo. Presencia de al menos 2 síntomas: Aumento de peso (comer al estar triste), hipersomnia, sensación de pesadez o inercia de las extremidades, gran sensibilidad a la crítica o al rechazo (valora su AC en función de lo que los demás opinan de él, es hipersensible al rechazo). De inicio en el periparto (depresión postparto en el DSM-IV): Según el DSM-5, la depresión puede producirse antes o después del parto. El inicio del episodio debe producirse durante el embarazo o en las primeras 4 semanas. Afortunadamente, los episodios de depresión o de manía en el posparto con síntomas psicóticos son casi nulos. Cuando se produce, aumenta el riesgo de recurrencia con cada parto. Con patrón estacional (no se especifica el episodio, sino el curso del mismo, por lo tanto, no se considera un especificador): Lo más habitual es que el inicio de la depre-sión se produzca en otoño o invierno y el fin en primavera. Criterios: Relación temporal del inicio de los episodios con una determinada época del año (no se incluyen los casos con estrés psicosocial estacional, como ser des-pedido al finalizar el verano). Remisiones totales o cambios en el estado de ánimo también se producen en una época del año. En los últimos 2 años, se produjeron como mínimo 2 EDM que indican patrón estacional claro y EDM no estacionales (alguno en primavera o verano). El número de EDM supera al de estaciones. Trastorno depresivo persistente (distimia) Incluye el TDM crónico y el trastorno distímico (TD). El TDM se cronifica cuando el paciente no responde a ningún tratamiento (refractariedad al tratamiento). El TD es menos grave pero más persistente que el TDM. El TDM crónico y el TD pueden solaparse si en algún momento de la distimia, se agravan fuer-temente los síntomas. Esto supondría un cambio en el diagnóstico para pasar de TD a TD y TDM. Criterios del trastorno depresivo persistente: Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del tiempo durante al menos dos años (niños y adolescentes durante al menos 1 año). Puede ser manifestado por la persona u observado por los demás. Presencia de 2 o más de los siguientes síntomas: Pérdida o aumento de apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energía o fatiga. Baja autoestima. Disminución de la capacidad de concentración o indecisión. Sentimientos de desesperación. Durante esos 2 años no ha habido un período de más de 2 meses libre de los síntomas anteriores. Los criterios para un TDM pueden estar presentes de forma continua durante 2 años. Nunca ha habido un EM ni EHp y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico (trastorno bipolar leve, que va desde la depresión leve hasta ligera euforia emocional). La alteración no se explica mejor por un trastorno psicótico (esquizoafectivo persis-tente, esquizofrenia o trastorno delirante). Los síntomas no son debidos a medicamentos, drogas o condición médica general. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacio-nal o de otras áreas importantes de la actividad personal. Además, debemos especificar si: Inicio temprano: Antes de los 21 años. Inicio tardío: 21 años o después. Utiliza los especificadores de EDM excepto con los síntomas catatónicos y con patrón estacio-nal. Debemos especificar: Con síndrome distímico puro: En los últimos 2 años no se cumplieron los criterios para un EDM (distima pura). Con EDM persistente: En los últimos 2 años se cumplieron los criterios para un EDM (TDM puro). Con episodios intermitentes de DM, con episodio actual: Actualmente se cumplen los criterios para un EDM completo, pero hubo períodos en los 2 últimos años con sínto-mas por debajo del umbral para un EDM completo (combinación de ambos). Con episodios intermitentes de DM, sin episodio actual: Actualmente no se cumplen los criterios para un EDM completo, pero hubo 1 o más EDM en los 2 años anteriores. También debemos especificar gravedad: Leve, moderada o grave. Trastorno disfórico premenstrual Presencia de alguno de los siguientes síntomas tras un ciclo menstrual en la última semana de la fase lútea (menstruación). Síntomas: Respuestas emocionales desproporcionadas (labilidad emocional), irritabilidad, humor depresivo, desesperanza, ansiedad, pérdida de interés, difi-cultad de concentración… Los síntomas empiezan a desaparecer en los primeros días de la menstruación y desaparecen en la semana posterior al ciclo. Trastorno desregulación disruptiva del humor Se refiere a la presentación en niños de irritabilidad intensa y persistente con episodios de descontrol conductual extremo (3 o más veces a la semana). No debe efectuarse este tras-torno a niños menores de 6 años. Trastorno depresivo debido a condición médica o induci-do por sustancias En estos casos la depresión es un problema secundario. Al solucionar el problema médico o la ingesta de sustancias, automáticamente desaparecerá la depresión. La solución es tratar el problema primario, y no la depresión. Esto se diferencia de la comorbilidad, porque en este caso, un trastorno no es causa del otro. Solucionar uno de ellos no implica que se subsane el segundo. En este caso, debemos realizar un tratamiento por separado. Diagnóstico diferencial del TDM Historia de EM o EHp excluye el diagnóstico del TDM: Si ha habido un EM: Diagnosticamos trastorno bipolar I. Si ha habido un EHp: Diagnosticamos trastorno bipolar II. La cronicidad, gravedad y persistencia diferencia el TDM del TD. Si desde el inicio los síntomas cumplen los criterios del TDM, el diagnóstico será TDM persistente si supera los 2 años o parcial, si no se cumplen los criterios. La tristeza y el duelo se diferencian en función del tiempo y del tipo de síntomas (inutilidad, tendencia suicida…). Los trastornos de ansiedad y la depresión se solapan habitualmente. La anhedonia, el enlen-tecimiento depresivo y el contenido cognitivo marcan las diferencias. El TOC también se suela dar con el TDM, al igual que los ataques de pánico (30%). TDM y ansiedad suelen presentarse juntos entre el 50 y 70% de las ocasiones. El trastorno esquizoafectivo difiere del TDM en que el primero debe tener al menos 2 semanas con síntomas psicóticos sin síntomas afectivos importantes. Como mencionamos anteriormente, el TDM difiere de los episodios depresivos por condición médica o inducido por sustancias. Además, también existen criterios diagnósticos que dife-rencian la esquizofrenia y el TDM.   Tema 4.2: Teorías psicológicas de la depresión Teorías psicodinámicas de la depresión Causa: Pérdida del objeto amado (muerte, separación, rechazo), que hace vulnerables a las personas ante situaciones (reales o imaginarias) de crítica, rechazo o abandono. Pérdidas en la infancia favorecen desarrollos posteriores de episodios depresivos, porque dis-minuyen la autoestima y hacen que el sujeto dependa de la aprobación de los demás. Se sienten incapaces de superar a una situación de crítica, rechazo o abandono (pérdida real o simbólica). Bowly y otros autores han postulado la existencia de dos tipos de depresión: Anaclítica o dependiente: Propia de personas muy preocupadas por las relaciones in-terpersonales y con excesiva dependencia emocional de los demás. Caracterizada por sentimientos de soledad, indefensión y abandono ante conflictos con los otros. Introyectiva o autocrítica: Propia de personas interesadas en metas o logros, autova-lía, independencia… Manifiestan sentimientos de culpa, fracaso, inutilidad ante suce-sos percibidos como una amenaza a su autoestima. Teorías conductuales de la depresión Los síntomas depresivos se producen por alteraciones motivacionales debidas a cambios en patrones de reforzamiento. Para Skinner, el principal síntoma de la depresión es la reducción en la frecuencia de conductas. La depresión es el resultado de un fenómeno de extinción. Para Ferster, lo más importante es la reducción de conductas reforzadas positiva-mente para controlar el medio y el incremento de conductas de evitación ante estí-mulos aversivos. Para Lewinsohn, un reforzamiento insuficiente en ámbitos importantes para la perso-na, conduce a un estado anímico deprimido y a una disminución de conductas (bases de la depresión). La causa suficiente de la depresión es la pérdida de refuerzos positivos, debido a: Ambiente bajo en refuerzos. Falta de habilidad para obtener refuerzos del ambiente. Incapacidad para disfrutar de los refuerzos por una elevada ansiedad social (los défi-cits en ansiedad social limitan la red social y reducen las reacciones de los demás). Factores mantenedores: A corto plazo: Refuerzo social positivo por parte de las personas del entorno en forma de atención, afecto y apoyo. A largo plazo: Conductas de evitación por parte de los demás que interrumpen el re-forzamiento. Teorías cognitivas de la depresión Teorías cognitivo-sociales de la depresión Seligman introdujo el concepto de indefensión aprendida (desamparo) a partir de estudios experimentales sobre aprendizaje animal. Los déficits motivacionales, cognitivos y emocionales de la depresión obedecen a la expecta-tiva de incontrolabilidad (pérdida de control). Es una explicación cognitiva que puede tener su origen en: Historia de fracaso en el control. Historia de reforzamiento no contingente. Esto provoca que la persona acabe creyendo que el responder es inútil. Reformulación de la indefensión aprendida, porque la teoría anterior no explicaba la presen-cia de baja autoestima, autorreproches, cronicidad ni el ánimo deprimido. Un pregunta que no se resolvía era por qué el paciente se siente culpable si la causa es externa a él: Postulan que la exposición a situaciones incontrolables no es suficiente para desenca-denar estados depresivos. Sería necesario además, una atribución de causalidad. 4 premisas suficientes (no necesarias) para desencadenar los déficits presentes en la depresión: motivacionales, cognitivos, afectivo somáticos y autoestima: Experiencias adversas esperadas: Alta probabilidad de resultados adversos pronosticados previamente por el sujeto, además de una baja probabilidad para obtener resultados deseados. Incontrolabilidad esperada: No tener la creencia de poder cambiar la probabi-lidad de sucesos negativos (cronicidad). Estilo atribucional (muy importante): Atribuciones internas, estables y globa-les para fracasos (explica la baja autoestima), y externas, inestables y especí-ficas para los éxitos. Esto disminuye la autoestima del sujeto y aumenta los sentimientos de culpa. Gravedad: Depende de la fuerza de las expectativas de incontrolabilidad y las de resultados abusivos. Sigue el modelo diátesis-estrés (teoría psicológica que explica la conducta co-mo un resultado tanto de factores biológicos y genéticos (lo innato) como de experiencias vitales (lo adquirido)): Las personas con estilo atribucional depre-sógeno (atribuyen los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos) son vulnerables (diátesis) a padecer episodios de depresión. Vulnerabilidad Baja Alta Estresores Bajos Normalidad Trastorno de la personalidad Altos Trastorno de la personalidad Esquizofrenia El estresor debe ser congruente con la vulnerabilidad para que se dispare el trastorno (en este caso, el episodio depresivo). La depresión por desesperanza: surge en las personas que sienten desesperanza ante la ocu-rrencia de un suceso vital negativo, porque tienen un estilo atribucional depresógeno. La desesperanza es la expectativa negativa sobre la ocurrencia de un suceso valorado muy positivamente (suspender unas oposiciones), junto a sentimientos de indefen-sión sobre la posibilidad de cambiar la ocurrencia de dicho suceso. La indefensión es necesaria para que se produzca desesperanza, pero esta desespe-ranza la causa de la depresión. Esta teoría cambia el concepto de sucesos incontrolables por el de sucesos vitales ne-gativos (SVN). Si estos SVN se atribuyen a elementos estables, globales e importantes subjetivamente, existe una gran posibilidad de que aparezcan síntomas depresivos. Si a todo esto se le añade internalidad, pueden aparecer síntomas de baja autoestima. Se explica como un modelo de diátesis-estrés: Estilo atribucional depresógeno y suce-sos vitales negativos. Teoría del procesamiento de la información de Beck Conceptos clave: Diátesis (vulnerabilidad) cognitiva (esquemas de personalidad y disfuncionales depre-sógenos) se activa por estrés (suceso vital cognitivo). Los esquemas disfuncionales depresógenos (estructuras funcionales de representa-ciones del conocimiento y la experiencia), dirigen la percepción, codificación, organi-zación, almacenamiento y recuperación de la información. La activación de estos es-quemas (antes latentes), provocan un procesamiento distorsionado, porque contie-nen actitudes disfuncionales de contenido depresivo. Estos esquemas se crean en la infancia, y permanecen latentes hasta que se activan con un estresor. A partir de ese momento, ese esquema actúa como un filtro que re-coge aquella información que le interesa y la interpreta de manera disfuncional. Esto provoca que se genere una visión negativa de la realidad. Estos esquemas son rígidos, son la diátesis cognitiva para la depresión. El tipo de estresor que puede activar un esquema depende de los rasgos de persona-lidad (sociotropía-autonomía, que son esquemas cognitivos de orden superior). La so-ciotropía es la dimensión de la personalidad que incluye actitudes y creencias que im-plican una consideración muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta de-pendencia emocional de los demás. Esquemas autónomos (introyectivos): Están presentes en personas que valo-ran la independencia, autodeterminación, metas propias, libertad… Se activa-rían ante situaciones que limitan la autonomía, libertad de acción o consecu-ción de metas (si no hago las cosas bien la gente no me respetará, para ser una persona valiosa debo destacar por lo menos en un aspecto importante). Esquemas sociotrópicos (analíticos): Son personas que valoran mucho la opi-nión y aceptación de los demás (dependientes emocionalmente). Se activarían ante situaciones que implican rechazo social, críticas, problemas de acepta-ción… (mi valor como persona depende de lo que los demás opinen de mí, es muy importante lo que otras personas piensen de mí). Cuando se activan los esquemas disfuncionales depresógenos (filtros de la informa-ción), provocan errores cognitivos (inferencias arbitarias, sobregeneralización, abs-tracción selectiva, personalización, magnificación y minimización). Todo ello conduce a la tríada cognitiva negativa (visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro). Pensamientos automáticos: Son imágenes o ideas estereotipadas, repetititvas e in-tencionadas que a la persona le parecen posibles cuando ocurren. Sentencias negati-vas (nadie me quiere, soy un inútil…). Teoría conductual-cognitiva Defendida por Lewinsohn, que sigue el modelo diátesis-estés. Defiende que los factores am-bientales inician la depresión y los cognitivos intervienen modulando sus efectos. Autoconciencia o autofocalización (principal variable medidadora): Es la cantidad de atención que la persona dirige a sí misma en lugar del ambiente. Resulta de la inefica-cia de enfrentarse y resolver problemas externos. El incremento de la autoconciencia con afecto negativo interfieren con las autopercepciones que protegen la AE y el AC, produciéndose cambios cognitivos, emocionales y conductuales (síntomas depresi-vos). La persona no da oportunidad a que el individuo perciba refuerzos externos. Además, al focalizar la atención en uno mismo y ver todo lo malo, el sujeto se depri-me. El estilo rumiativo mantiene la depresión (el sujeto razona sobre las causas y las consecuencias de su depresión, esto provoca un ciclo vicioso que aumenta la depre-sión. Factores psicológicos de diátesis (vulnerabilidad): Ser mujer, tener entre 20 y 40 años, historia previa de depresión, sensibilidad a los sucesos aversivos, déficit en habilida-des de afrontamiento, autoconciencia, baja autoestima, dependencia interpersonal, etc… Factores protectores: Autopercepción de competencia social, frecuencia de sucesos positivos, amistad íntima (no solamente tener pareja, se refiere a tener un confiden-te). Adquisición de la depresión: Los estresores provocan una interrupción de conductas adaptativas → respuesta emocional negativa → reducción de refuerzo positivo e incre-mento del refuerzo negativo → autoconciencia → aumento de disforia (tristeza) → cambios cognitivios, emocionales y conductuales propios de la depresión → aumento de la autoconciencia. Teorías interpersonales (Gotlib y Hammen) Se basa en que experiencias interpersonales adversas en la infancia (rechazo, abuso, negligen-cia…) desarrollan esquemas negativos de sí mismos y del mundo, características de persona-lidad dependiente y habilidades inadecuadas para resolver problemas y obtener apoyo. Vulnerabilidad: Intrapersonal: Esquemas negativos sobre sí mismo, el mundo y personalidad depen-diente en habilidades conductuales para hacer frente al estrés. Interpersonal: Repertorios inadecuados para obtener apoyo y manejar los problemas cotidianos (capacidad de la familia para resolver psoblemas). Adquisición de la depresión: Los estresores (interpersonal, intrapsíquico o cambio bioquímico) provocan vulnerabilidad (experiencias familiares adversas) → interpretaciones de minusvalo-ración → sintomatología depresiva. La autofocalización es uno de los primeros síntomas depresivos que aparece, y es capaz de agravar la depresión por interferir con las estrategias de resolución de los problemas y por in-crementar las rumiaciones cognitivas. Los factores que mantienen o agravan la depresión pueden ser: Interpersonales: Falta de habilidades sociales y de afrontamiento (esquemas interper-sonales desadaptativos). Sesgo cognitivo negativo: Incremento de la atención y sensibilidad a las respuestas ne-gativas (reales o distorsionadas) del ambiente, que da lugar a interpretaciones negati-vas y a la manifestación de los síntomas depresivos. Alteraciones bioquímicas en la depresión Más importante que conocer la causa (que suele ser múltiple, una combinación de varios fac- tores), es conocer qué mantiene la depresión y evitar las recurrencias de dicho trastorno. Por lo tanto, se ha podido observar que algunos problemas bioquímicos observados son: Disminución en la síntesis de neurotransmisores. Disminución en la liberación sináptica (se crean los neurotransmisores necesarios, pe-ro se liberan menos de los habituales). Hiposensibilidad del receptor postsináptico. Excesiva recaptación presináptica. Incremento de la actividad enzimática del MAO (mono amino oxidasa), que actúa in-tracelularmente mediante la oxidación (degrada, inutiliza el neurotransmisor) y el COMT (catecol-orto-metil-transferasa), que actúa extracelularmente. Síntesis de neurotransmisores Provienen de los aminoácidos esenciales. En primer lugar veremos cómo se sintetiza la dopa-mina (DA): Es un aminoácido esencial. Se obtiene del queso, del huevo, del hígado de pollo… La DA también puede crearse a partir de cualquiera de sus derivados (tirosina o tiramina). Proceso de hidroxilación: Se necesita Fe++ y O2. Proceso de descarboxilación: Se necesita vitamina B6. Se necesita vitamina C, Ca y O2: Para realizar este proceso se emplea la dopamina beta oxidasa. Tanto la dopamina como la noradrenalina son catecolaminas. Finalmente, explicaremos el proceso de síntesis de la serotonina (5HT). Este neurotransmisor es muy importante, porque se encarga del sueño, del apetito y del estado de ánimo entre otras funciones. Se parte del triptófano (aminoácido esencial presente en la carne y el pescado). Me-diante hidroxilación se pasa a… 5OH triptófano. Tras una descarboxilación obtenemos la… Serotonina (5HT). Catabolitos Producto de la degradación de unidades superiores (como proteínas, neurotransmisores): Noradrenalina (NA): MHPG (metoxi-hidroxi-fenil-glicol). Dopamina (DA): HHA (ácido homovalínico). Serotonina (5HT): 5HII (5-hidroxi-indol-acético). Hipótesis permisiva de la depresión Un déficit funcional en la neurotransmisión de serotonina hace a la persona vulnerable a la depresión. Si además existe un déficit de catecolamina, se produce depresión. Si existe un aumento de la actividad catecolaminérgica, se producirá manía o hipomanía. Endocrinología de la depresión Sobre todo, en paciente con depresión melancólica se produce: Proceso: Hipotálamo → Hipófisis → Corteza suprarrenal. Se crea la CRH (hormona li-beradora de corticotropina) que estimula la liberación de ACTH (hormona corticotro-pa hipofisiaria), que a su vez estimula la corteza suprarrenal que crea hormonas glu-corticoides o corticoesteroides. La neurotransmisión de NA tiene un efecto inhibidor sobre la producción de CRH. La NA disminuye en la depresión, por lo tanto, el CRH aumenta. La secreción excesiva de cortisol está asociada a depresiones de tipo melancólico.   Tema 5: Trastornos bipolares Consiste en un problema en los dos polos del estado de ánimo (tristeza y alegría). Haber teni-do manía en algún momento de la vida invalida tener otro tipo de trastornos. DSM-IV-TR (trastornos del estado de ánimo): Trastorno bipolar I: Episodio maníaco único o episodio más reciente de tipo hipoma-níaco, maníaco, mixto, depresivo y no especificado. Trastornos bipolar II. Trastorno ciclotímico: Es crónico y presenta una intensidad moderada. Trastorno bipolar no especificado. DSM-5 (trastornos bipolares): Trastorno bipolar I: Episodio maníaco actual o más reciente de tipo leve, moderado, grave, con características psicóticas y con remisión parcial o total. Trastorno bipolar II: Episodio actual o más reciente hipomaníaco o EDM. Trastorno ciclotímico. Trastorno depresivo no especificado. Trastornos bipolares Según el DSM-5, para hacer el diagnóstico de trastorno bipolar I se requiere que al menos ha-ya habido un episodio maníaco. Los episodios maníacos pueden haber sido precedidos o se-guidos de episodios hipomaníacos o de depresión mayor. Se define la labilidad como una predisposición (vulnerabilidad) de que oscile el estado de áni-mo. Se supone que todo aquel que haya presentado o presente manía implica que en algún momento de su vida presentaría depresión mayor. Episodio maníaco: Presentar durante más de una semana un estado de ánimo anormal y persistente-mente elevado, expansivo o irritable (o cualquier duración si se requiere hospitaliza-ción). Además de la alteración del estado de ánimo y del aumento de la energía, debe pre-sentar como mínimo 3 de los siguientes síntomas (4 si el ánimo fuera sólo irritable): Autoestima exagerada (megalomanía) o grandiosidad (creencia de poseer ca-pacidades, habilidades y competencias superiores a las que se tiene). Disminución de la necesidad de dormir (“con 3 horas es suficiente”). Lenguaje verborreico, fuerte, rápido y difícil de interrumpir. Fuga de ideas, pensamiento acelerado (cambiando velozmente de un tema a otro). Distraibilidad. Incremento de la actividad intencionada (comenzar a llamar a amigos que no veía desde hace mucho tiempo a altas horas de la mañana) o agitación psico-motriz. Implicación exagerada en actividades con alto potencial de producir conse-cuencias graves. La alteración provoca deterioro laboral o social, o requiere hospitalización para preve-nir posibles daños o hay síntomas psicóticos (esto sólo ocurre en la manía, no en la hi-pomanía, es lo que diferencia a ambos episodios). Para determinar si estos síntomas son importantes o no, debemos compararlo con la actividad pasada del sujeto (si en el pasado no tenía muchas relaciones sociales, esto no sería un síntoma válido para diag-nosticar ningún problema). El episodio maníaco (EM) no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustan-cia ni a una enfermedad médica. Episodio hipomaníaco (muy parecido al maníaco, pero con un nivel menor de gravedad, por-que en vez de llamar a sus amigos a altas horas de la mañana y no dejarles hablar, los llama en otro momento y dialogando con ellos). Nadie busca ayuda por estar hipomaníaco (es un esta-do de moderada felicidad, suelen ser los familiares los que demandan atención psicológica): Presentar durante más de 4 días un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable (en ningún momento requiere hospitalización). Además de la alteración del estado de ánimo y del aumento de la energía, debe pre-sentar como mínimo 3 de los siguientes síntomas (4 si el ánimo fuera sólo irritable): Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminución de la necesidad de dormir. Lenguaje verborreico, más hablador de lo normal. Fuga de ideas, pensamiento acelerado. Distraibilidad. Incremento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz. Implicación exagerada en actividades placenteras (no peligrosas). El trastorno bipolar I requiere padecer como mínimo manía y el trastorno bipolar II re-quiere padecer como mínimo hipomanía y EDM. El episodio hipomaníaco (EHp) supone un cambio de la actividad (empezar a quedar los 5 días a la semana cuando antes apenas se quedaba 1 de ellos). La alteración del estado de ánimo y de la actividad es observable por los demás. El EHp no requiere hospitalización ni un deterioro importante y, además, no existen síntomas psicóticos. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, ni a una enfermedad médica. Los EHp son frecuentes en el trastorno bipolar I, pero no se requieren para su diagnós-tico (lo único que se requiere es la manía). Episodio depresivo mayor: Los criterios para su diagnósticos son los estudiados en los temas anteriores. Trastorno bipolar I Criterios para su diagnóstico: Haber presentado en algún momento un episodio maníaco. La ocurrencia de un EM y EDM no se explica mejor por la presencia de un trastorno superior (del espectro psicótico). Codificación del trastorno bipolar I (tipo de episodio actual o más reciente, gravedad y otros especificadores): Gravedad: Leve: Presenta los síntomas mínimos requeridos para el diagnóstico, con una intensi-dad manejable y con un deterioro laboral o social presente pero menor. Moderado: El número de síntomas, su intensidad y el deterioro que presenta se en-cuentra entre la gravedad leve y grave. Grave: Presencia de gran cantidad de síntomas con un marcado deterioro social o la-boral. Con rasgos psicóticos. Con remisión parcial. Con remisión total. Otros especificadores: Con ansiedad: Presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas durante la presen-cia del episodio maníaco, hipomaníaco o depresión actual o más reciente: Nerviosismo o tensión. Inquietud. Dificultad para concentrarse por preocupaciones irracionales. Aprensión o miedo por la ocurrencia de algo desagradable. Temor a perder el control. Se debe especificar el nivel de gravedad: Leve (2 síntomas), moderado (3 síntomas), moderado-grave (4/5 síntomas) y grave (4/5 síntomas con agitación motora). Con síntomas mixtos: Puede aplicarse al episodio actual maníaco, hipomaníaco o de-presivo en el trastorno bipolar I o II. Episodio maníaco o hipomaníaco con síntomas mixtos: Se reúnen los criterios para EM o EHp y al menos 3 de los siguientes síntomas (disforia o estado de ánimo deprimido, anhedonia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos excesivos de culpa o inutilidad e ideas re-currentes de muerte o suicidio). Además, los síntomas suponen un cambio en la conducta de la persona y son observables por los demás. Cuando se reúnen simultáneamente los criterios para manía y depresión se realiza el diagnóstico de EM con características mixtas. Finalmente, los síntomas mixtos no pueden atribuirse a efectos fisiológicos directos de una sustancia. Episodio depresivo con síntomas mixtos: Además de los criterios de EDM se cumplen 3 de los siguientes síntomas (humor expansivo o elevado, autoesti-ma exagerada o grandiosidad, más hablador de lo habitual o verborreico, fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado, au-mento de la actividad intencionada o incremento en actividades potencial-mente peligrosas y disminución de la necesidad de dormir). Además, los sín-tomas suponen un cambio en la conducta de la persona y son observables por los demás. Cuando se reúnen simultáneamente los criterios para manía y depresión se realiza el diagnóstico de EM con características mixtas. Final-mente, los síntomas mixtos no pueden atribuirse a efectos fisiológicos directos de una sustancia. Las características mixtas asociadas a un EDM suponen un riesgo importante para el desarrollo del trastorno bipolar I o II. Con ciclos rápidos: Se puede aplicar al trastorno bipolar I o II. Se presenta al menos 4 episodios de manía, hipomanía o depresión mayor en los últimos 12 meses. Con síntomas de melancolía. Con síntomas atípicos. Con síntomas psicóticos. Con síntomas catatónicos. De inicio en el periparto. Con patrón estacional: Por lo tanto, presencia de más de un episodio de manía, hipo-manía o depresión mayor en los últimos 12 meses. Las mujeres suelen iniciarse con una depresión, y tener posteriormente más depresión que hipomanía. En los hombres ocurre justo al contrario. También es frecuente que una hipoma-nía dé lugar a una manía. Trastorno bipolar II Criterios para su diagnóstico: Presencia de 1 o más EDM y de 1 o más EHp. No ha habido nunca un EM. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno del espectro psi-cótico (esquizoafectivo, esquizofrenia, esquizofreniforme, delirante u otro). Los síntomas depresivos o la alternancia de depresión e hipomanía causan malestar significativo o deterioro social, laboral… Tenemos que especificar además si el episodio actual es depresivo o hipomaníaco y también mencionar los especificadores presentes (nivel de gravedad y tipo de remisión, con síntomas ansiosos, mixtos, psicóticos de tipo congruente o incongruente, con síntomas catatónicos, de inicio en el periparto, con ciclos rápidos o con patrón estacional). Trastorno cilcotímico Criterios para su diagnóstico: Presencia durante al menos 2 años (1 en menores) de numerosos períodos de sínto-mas hipomaníacos y depresivos que no reúnen los criterios de EHp y EDM. Durante ese período, la persona no ha dejado de presentar los síntomas durante más de 2 meses. Nunca se han reunido los criterios para diagnosticar EDM, EM o EHp. Los síntomas no se explican mejor por un trastorno psicótico. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social y laboral. Especificador: Con ansiedad, con síntomas mixtos… Trastorno bipolar debido a condición médica Trastorno bipolar inducido por sustancias Diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares I y II La recidiva (repetición de una enfermedad), consiste en un cambio en la polaridad del episo-dio o en un intervalo inter-episódico de al menos 2 meses sin síntomas maníacos. Un cambio en la polaridad se define como la evolución de un EDM a un EM o EHp. Además, se considera episodio único cuando un EHp evoluciona a un EM. La primera de las diferenciaciones se realiza con los trastornos depresivos, porque son de la misma familia (problemas del estado de ánimo). Los trastornos depresivos se dividen en TDM y TDP (distimia o TDM crónico). Los trastornos bipolares de dividen en TB (I y II) y en ciclotimia. El TB I se da por la presencia o historia de al menos un EM, aunque en la actualidad presente un EDM. El TB II se produce cuando existe TDM y un EHp o EM. La distimia se produce cuando se alternan períodos con síntomas de Hp que no son suficientes para diagnosticar EHp. EDM y EM pueden cursar con síntomas psicóticos. En este caso debemos realizar el diferencial con los trastornos psicóticos. Debemos tener en cuenta si tienen más peso los síntomas aní-micos o los psicóticos. Además, debemos tener en cuenta la gravedad del problema y la inter-ferencia que causa en los distintos ámbitos de la vida del sujeto. Finalmente, debemos anali-zar los posibles trastornos que se presentan y determinar si son especificadores o si constitu-yen un trastorno independiente. Si un TDM presenta síntomas mixtos, los síntomas maníacos pueden dar lugar a un EM. Esto provocaría un cambio de diagnóstico, pasando de TDM a TB (porque la manía prima sobre la depresión). Con un TDAH y trastorno límite de la personalidad también realizamos el diferencial. El TLP se caracteriza por gran labilidad emocional e impulsividad.