Trabajo Voluntario: Fisiopatología del SIDA Docente: Francisco Mora Miguel Asignatura: Fisiopatología Gr.C (34372) Alumno: Pushpal Singh Curso: 2º C ÍNDICE  EPIDEMIA DEL SIDA Y TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH TRANSMISIÓN DEL VIH FISIOPATOLOGÍA DEL VIH FASES Y EVOLUCIÓN DEL VIH/SIDA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INFECCIÓN POR VIH EN EL EMBARAZO, Y EN NEONATOS, LACTANTES Y NIÑOS CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad producida por la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y se caracteriza por una inmunosupresión profunda que se asocia a infecciones oportunistas, enfermedades malignas, desgaste y degeneración del sistema nervioso central (SNC). El sida se considera en la actualidad una enfermedad crónica. 1. EPIDEMIA DEL SIDA Y TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH Como problema nacional y global, el grado de morbilidad y mortalidad inducido por el VIH, así como su impacto sobre los recursos para la atención de la salud y la economía, es enorme y no muestra desaceleración. Al final del año 2010, se calculaba que existían alrededor de 34 millones de personas en todo el mundo con VIH/sida. Los informes de vigilancia del sida de las Naciones indican que desde el año 1997 el número de infecciones nuevas por VIH disminuyó un 27% y que las muertes relacionadas con el sida disminuyeron en un 24% desde 1995. Debido a que el informe de los casos no es uniforme en todo el mundo, muchos países pudieran no estar bien representados por esta cifra. La mayor parte de las infecciones nuevas en todo el mundo se identifica en personas menores de 25 años que viven en países en desarrollo. Surgimiento del sida En comparación con otros patógenos humanos, el VIH evolucionó en fecha bastante reciente. En 1981, los clínicos de Nueva York, San Francisco y Los Ángeles reconocieron un síndrome de inmunodeficiencia nuevo en varones homosexuales. Al inicio, el síndrome se denominó «síndrome de inmunodeficiencia relacionado con la homosexualidad». Para fines de 1981 se habían informado varios cientos de casos, y el nombre de la enfermedad se cambió por síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida. Pronto se hizo evidente que este trastorno no se limitaba a un solo segmento de la población sino que también se identificaba en usuarios de drogas intravenosas, personas con hemofilia, receptores de hemotransfusiones, neonatos de madres afectadas y heterosexuales con riesgo elevado. Los estudios de estos grupos diversos condujeron a la conclusión de que el sida era una enfermedad infecciosa que se transmitía por medio de la sangre, el contacto sexual y la transmisión perinatal de la madre al hijo. El conocimiento acerca de la biología del sida avanzó con una eficiencia impresionante. En el transcurso de 3 años del reconocimiento de los primeros casos se había identificado al virus causante del sida. En 1986 se aceptó en el medio internacional el nombre de virus de la inmunodeficiencia humana. EPIDEMIA DEL SIDA Y TRANSMISIÓN DEL VIH • El VIH se transmite por medio de la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna. • Las personas con infección por VIH transmiten el virus incluso si se encuentran asintomáticas. 2. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y TRANSMISIÓN DEL VIH El VIH es un retrovirus que ataca en forma selectiva a los linfocitos T CD4+, las células inmunitarias responsables de orquestar y coordinar la respuesta inmunitaria contra la infección. Como consecuencia, las personas con infección por VIH muestran deterioro del sistema inmunitario y, por ende, son más susceptibles a las infecciones graves causadas por microorganismos de ordinario inocuos. El responsable de la mayor parte de los casos de infección por VIH en todo el mundo se denomina VIH tipo. Un segundo tipo, el VIH tipo 2 es endémico en muchos países del Oeste de África, pero rara vez se identifica en otras partes del mundo. La mayor parte de las personas con infección por VIH-2 no tiende a desarrollar sida. La BioRad Multispot HIV-1/HIV-2 Rapid Test es la prueba diagnóstica más precisa autorizada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para diferenciar los 2 tipos de VIH. El VIH se transmite de una persona a otra por medio del contacto sexual, contacto de sangre con sangre o por vía perinatal. La clasificación de la transmisión del VIH en niños incluye a la vía perinatal y otras. Las clasificaciones para el adulto incluyen el contacto sexual entre varones, el consumo de drogas intravenosas, el contacto heterosexual y otras vías. Varios estudios en los que se incluyó contactos caseros de personas con infección por VIH, no sexuales y sin infección (lo que incluye a hermanos, progenitores e hijos), no arrojaron evidencia de transmisión casual. La transmisión puede presentarse cuando la sangre, el semen o las secreciones vaginales infectadas de una persona se depositan en una membrana mucosa o en el torrente sanguíneo de otro individuo. El contacto sexual es la modalidad de transmisión más frecuente para el VIH. El VIH se encuentra en el semen y en las secreciones vaginales. Existe riesgo de transmisión del VIH cuando estos fluidos entran en contacto con alguna parte corporal que le permite ingresar al torrente sanguíneo. Esto incluye la mucosa vaginal y la anal, las laceraciones superficiales, las heridas o las úlceras cutáneas. El contacto con el semen ocurre durante el coito vaginal y anal, el sexo oral y la inseminación artificial. La exposición a las secreciones vaginales o cervicouterinas se presenta durante el coito vaginal y el sexo oral. Puesto que el VIH se encuentra en la sangre, el empleo de agujas, jeringas y otros dispositivos para inyección intravenosa, constituye una vía directa para la transmisión. Las transfusiones de sangre entera, plasma, plaquetas o células hemáticas antes de 1985 permitieron la transmisión del VIH. Otros hemoderivados, como la γ-globulina o la inmunoglobulina contra el virus de la hepatitis B no se han implicado en la transmisión del VIH. La transmisión de la madre al neonato es la modalidad más frecuente por la que los niños adquieren infección por VIH. El VIH puede transmitirse de las mujeres infectadas a sus hijos in utero, durante el trabajo de parto y el parto, o por medio de la lactancia materna. De los niños infectados, el 90% adquirió el virus de su madre. Sin embargo, la evidencia sugiere que si la madre y el neonato reciben tratamiento con 1 o 2 medicamentos antirretrovirales aunados a zidovudina, se presenta una reducción estadística significativa de la transmisión del VIH. La infección laboral por VIH se identifica con poca frecuencia en trabajadores de la atención de la salud. Deben aplicarse precauciones universales para el manejo de la sangre y los fluidos corporales al proveer cuidados a todas las personas en el ámbito de la atención de la salud, puesto que debe asumirse que cualquier individuo puede padecer una infección transmisible. El riesgo laboral de infección para los trabajadores de la atención de la salud se asocia la mayoría de las veces a la inoculación percutánea (p. ej., punción con aguja) de sangre proveniente de una persona con infección por VIH. La transmisión se relaciona con el tamaño de la aguja, la cantidad de sangre presente, la profundidad de la lesión, el tipo de fluido contaminante, la fase en que se encuentra la enfermedad y la carga viral de la misma. Los individuos con otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) presentan un riesgo más alto de infección por VIH. El riesgo de transmisión del VIH aumenta en presencia de ETS con ulceración genital (p. ej., sífilis, infección por virus del herpes simple y chancroide) y en las ETS no ulcerativas (p. ej., gonorrea, infección por chlamydia y tricomoniasis). El VIH prolonga la duración y la recurrencia de las lesiones de las ETS, los fallos terapéuticos y la presentación atípica de los trastornos ulcerativos genitales, debido a la supresión del sistema inmunitario. La persona con infección por VIH es contagiosa incluso si no presenta síntomas. El momento en el cual una persona infectada deja de ser negativa en cuanto a la presencia de anticuerpos contra el VIH en la sangre y se vuelve positiva se denomina seroconversión. La seroconversión de ordinario ocurre en el transcurso de 1 a 3 meses tras la exposición al VIH, pero puede tomar hasta 6 meses. El período que transcurre entre la infección y la seroconversión se conoce como período de ventana. Durante el período de ventana los resultados de la prueba de anticuerpos contra el VIH en la persona son negativos. En ocasiones aisladas, puede presentarse infección por la transfusión de sangre sometida a detección de anticuerpos contra VIH e identificada como negativa, por efecto de una infección reciente en el donador y su permanencia en el período de ventana. En consecuencia, la FDA solicita a los bancos de sangre realizar un tamizaje de los donadores potenciales por medio de entrevistas diseñadas para identificar comportamientos reconocidos como riesgosos para la infección por VIH. FISIOPATOLOGÍA Características moleculares y biológicas del VIH El VIH-1 es un miembro de la familia de los retrovirus con cubierta, de manera específica de la subfamilia de los lentivirus. Todos pueden generar enfermedades mortales con evolución lenta, entre las que se encuentran síndromes de desgaste y degeneración del SNC. Dos variantes del VIH, con diferencia genética pero con relación antigénica, el VIH-1 y el VIH-2 se han aislado en las personas con sida. El VIH-1 es la variante que se relaciona con el mayor número de casos de sida en Estados Unidos, Europa y África central, en tanto el VIH-2 induce una enfermedad similar ante todo en el oeste de África. El VIH-2 parece transmitirse de la misma forma que el VIH-1; también puede inducir inmunodeficiencia, como lo evidencian la reducción del número de células T CD4+ y el desarrollo de sida. Si bien el espectro de enfermedad de la infección por VIH-2 es similar a la propia del VIH-1, se disemina con más lentitud y genera enfermedad con evolución más lenta que el VIH-1. En la actualidad se dispone de pruebas específicas para el VIH-2 y la sangre que se obtiene para transfusión se somete por rutina a pruebas para VIH-2. Puesto que la mayor parte de las personas con VIH presenta en VIH-1, el análisis se concentra en este virus. El VIH infecta a un número limitado de tipos celulares en el organismo humano, lo que incluye a un subgrupo de linfocitos denominados linfocitos T CD4+ (también conocidos como células T cooperadoras o células T CD4+), macrófagos y células dendríticas. Las células T CD4+ son necesarias para una función inmunitaria normal. Entre otras funciones, la célula T CD4+ reconoce antígenos extraños y ayuda a activar a los linfocitos B productores de anticuerpos. Las células T CD4+ también orquestan la inmunidad mediada por células, en que las células T CD8+ citotóxicas y las células citotóxicas naturales (NK, por sus siglas en inglés) destruyen de manera directa a las células infectadas por el virus, a los bacilos tuberculosos y a los antígenos extraños. La función fagocítica de los monocitos y los macrófagos también recibe influencia de las células T CD4+. Al igual que otros retrovirus, el VIH porta su información genética en forma de ácido ribonucleico. El virión del VIH tienen forma esférica y contiene un centro electrodenso circundado por una cubierta o envoltura lipídica. El núcleo o cápside del virus contiene la proteína principal de la cápside p24, 2 copias de ARN genómico y 3 enzimas virales (proteasa, transcriptasa reversa e integrasa). Debido a que la p24 es el antígeno que se identifica con más facilidad, constituye el blanco de los anticuerpos utilizados para la detección de la infección por VIH. El núcleo viral esta circundado por una proteína de matriz conocida como p17, que se ubica por debajo de la cubierta viral. La cubierta viral está tachonada con 2 glucoproteínas virales, gp120 y gp41, que son críticas para la infección de las células. Ciclo de vida del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) La multiplicación del VIH se esquematiza en la figura de arriba. Cada uno de estos pasos provee información para el desarrollo de las estrategias utilizadas para la prevención o el tratamiento de la infección. El primer paso incluye la unión del virus a la célula T CD4+. Una vez que el VIH ingresa al torrente sanguíneo, se adhiere a la superficie de las células T CD4+ al enlazarse con un receptor CD4 con afinidad alta por el VIH. Sin embargo, la unión al receptor CD4 no es suficiente para la infección; el virus también debe enlazarse con otras moléculas de superficie, como con los correceptores de quimiocinas (son proteínas que tienen la capacidad para inducir la quimiotaxis en las inmediaciones de las células sensibles, se conocen como CCR5), que se unen a las glucoproteínas gp120 y gp41 de la cubierta. Este proceso se conoce como acoplamiento. El segundo paso permite la internalización del virus. Después del acoplamiento, los péptidos de la cubierta viral se funden con la membrana de la célula T CD4+. La fusión da origen a la pérdida de la cubierta del virus, lo que permite que el contenido de la cápside viral (2 segmentos de ARN monocatenario viral y las enzimas transcriptasa reversa, integrasa y proteasa) ingrese a la célula del hospedero. Los correceptores de quimiocinas son componentes críticos para el proceso de infección del VIH. El tercer paso consiste en la síntesis de ADN. Para poder reproducirse, el VIH debe lograr la conversión de su ARN en ADN. Lo hace al utilizar la transcriptasa reversa. La transcriptasa reversa hace una copia del ARN viral y luego, en reversa. El resultado es un ADN de doble cadena que codifica las instrucciones para la multiplicación viral. El cuarto paso se denomina integración. Durante la integración, el ADN nuevo ingresa al núcleo de la célula T CD4+ y, con la ayuda de la integrasa, se inserta en el ADN original de la célula. El quinto paso implica la transcripción del ADN viral de doble cadena para constituir un ARN mensajero monocatenario, con las instrucciones para la integración de virus nuevos. La transcripción implica la activación de la célula T y la inducción de factores de transcripción del hospedero, como factor nuclear. Para terminar el ciclo, el ARN ribosómico utiliza las instrucciones del ARNm para generar una cadena de proteínas y enzimas denominada poliproteína. Estas poliproteínas contienen los componentes necesarios para las fases siguientes de la construcción de viriones nuevos. El séptimo paso se denomina escisión. Durante la escisión, la proteasa corta la cadena de poliproteínas para obtener proteínas independientes que permitirán constituir los nuevos virus. Por último, las proteínas y el ARN viral se ensamblan para conformar viriones de VIH nuevos que se liberan de la célula T CD4+. Los viriones se observan gemando de las células infectadas El tratamiento del VIH/sida depende del consumo de fármacos que interrumpen los pasos del proceso de multiplicación del VIH. En la actualidad existen numerosas clases farmacológicas de antivirales. La administración de tratamiento antirretroviral con actividad alta (TARAA), que en forma característica incluye una combinación de 3 o 4 antivirales, se ha convertido en el estándar de atención actual. La multiplicación del VIH implica la eliminación de la célula T CD4+ y la liberación de las copias del VIH en el torrente sanguíneo. Estas partículas virales, o viriones, invaden a otras células T CD4+, lo que permite que la infección avance. No obstante casi todas las células T CD4+ se sustituyen a diario y casi todas las partículas virales se destruyen. El problema es que al transcurrir los años el conteo de células T CD4+ disminuye de manera gradual por efecto de este proceso, y el número de virus que se detecta en la sangre de las personas con infección por VIH aumenta. Hasta que el conteo de células T CD4+ se reduce hasta un nivel muy bajo, la persona con infección por VIH puede permanecer asintomática, no obstante, todavía está ocurriendo la multiplicación viral activa y las pruebas serológicas son capaces de identificar anticuerpos contra el VIH. Desafortunadamente, estos anticuerpos no confieren protección contra el virus. Si bien los síntomas no son evidentes, la infección procede en el nivel microbiológico, lo que incluye la invasión y la destrucción selectiva de las células T CD4+. La disminución continua de las células T CD4+ coloca a la persona con infección por VIH en riesgo elevado de desarrollar cáncer u otras infecciones. 4. Fases y Evolución del VIH/SIDA Al tiempo que disminuye el conteo de células T CD4+, el organismo se vuelve susceptible a las infecciones oportunistas. Clasificación y fases de la infección por VIH Los CDC implementaron un sistema para clasificación de la infección por VIH y una definición de caso para el sida en adolescentes y adultos, que hace énfasis en la importancia clínica del conteo de células CD4+ para la clasificación de las condiciones clínicas relacionadas con el VIH. El sistema de clasificación define 3 categorías que corresponden a los conteos de células CD4+ por microlitro (μl) de sangre: categoría 1 (>500 células/μl) categoría 2 (200 células/μl a 499 células/μl) categoría 3 (<200 células/μl). También existen 3 categorías clínicas: La categoría clínica A incluye a las personas que se mantienen asintomáticas o muestran linfadenopatía generalizada persistente (LGP) o síntomas de infección primaria por VIH (p. ej., enfermedad aguda por seroconversión). La categoría clínica B incluye a individuos con síntomas de inmunodeficiencia que carecen de gravedad suficiente para definir el sida. La categoría clínica C incluye a las enfermedades definitorias del sida que se listan en la definición de caso para vigilancia del sida. A cada persona con infección por VIH se le asigna una categoría de conteo de células T CD4+ y una categoría clínica La Organización Mundial de la Salud (OMS) también cuenta con un marco de trabajo de categorías clínicas para adultos y adolescentes mayores de 15 años. Este sistema es útil puesto que no recurre a las cifras de células T CD4+, sino a los síntomas clínicos. Las fases de la OMS corresponden con: fase clínica 1, que incluye a la persona en general asintomática y con LGP; fase clínica 2, que incluye a individuos con herpes zóster, pérdida ponderal moderada inexplicable (<10% del peso corporal asumido), queilitis angular, infecciones respiratorias recurrentes, ulceraciones orales recurrentes, erupciones papulares pruriginosas, dermatitis seborreica e infecciones micóticas ungueales; fase clínica 3, que incluye la diarrea crónica inexplicable con duración superior a un mes, la pérdida ponderal intensa inexplicable (>10% del peso corporal asumido, las infecciones graves con posible origen bacteriano fase clínica 4, que incluye al síndrome de desgaste por VIH, Fases de la infección por VIH La evolución típica de la infección por VIH se define en 3 fases, que suelen verificarse en un período de 8 a 12 años. Las 3 fases corresponden a: fase de infección primaria fase asintomática crónica o de latencia fase de sida evidente. Muchas personas, al infectarse en forma inicial por VIH, desarrollan una infección primaria, y puede durar unas cuantas semanas. Esta fase aguda puede caracterizarse por fiebre, fatiga, mialgias, irritación faríngea, diaforesis nocturna, problemas gastrointestinales, linfadenopatía, exantema maculopapular y cefalea. Durante la fase de infección primaria existe un incremento de la multiplicación viral, que conduce al desarrollo de cargas virales muy altas y a una disminución del conteo de células T CD4+. Los signos y los síntomas de la infección primaria por VIH suelen manifestarse alrededor de un mes después de la exposición al VIH, pero pueden desarrollarse con más rapidez. Tras varias semanas, el sistema inmunitario actúa para controlar la multiplicación viral y reduce la carga viral hasta un nivel más bajo, en el que con frecuencia permanece durante varios años. 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH • Fiebre. • Fatiga. • Exantema. • Cefalea. • Linfadenopatía. • Faringitis. • Diaforesis nocturna. • Problemas gastrointestinales • Artralgias. • Mialgias. • Meningitis aséptica. • Úlceras orales o genitales. Las personas en quienes se diagnostica infección por VIH mientras se encuentran en la fase de infección primaria pueden tener una oportunidad única de tratamiento. Algunos expertos tienen la hipótesis de que si se inicia de forma temprana: Puede reducir el número de células infectadas por VIH que sobreviven por un período prolongado (p. ej., células CD4+ de memoria). Pudiera proteger a las células T CD4+ funcionales infectadas por VIH y a las células T citotóxicas Tener el potencial de ayudar a mantener una población viral homogénea, que puede controlarse mejor mediante el tratamiento antirretroviral y por la acción del sistema inmunitario. A la fase primaria sigue la fase de latencia, durante el cual una persona carece de signos o síntomas de enfermedad. La mediana de duración de la fase de latencia es de alrededor de 10 años. Durante este período, el conteo de células T CD4+ cae en forma gradual desde un intervalo normal de 800 a 1 000 células/μl hasta 200 células/μl o menos. Datos más recientes sugieren que la disminución de células T CD4+ pudiera no ocurrir siguiendo una pendiente constante con base en las concentraciones de ARN del VIH. Algunos individuos experimentan aumento del volumen de los ganglios linfáticos en ese período. La LGP suele definirse como la persistencia de adenomegalias durante más de 3 meses. Los ganglios linfáticos pueden mostrar hipersensibilidad o ser identificables a simple vista. La tercera fase, el sida evidente, se presenta cuando una persona tiene un conteo de células CD4+ inferior a 200 células/μl o padece alguna enfermedad definitoria de sida. Sin el tratamiento antirretroviral, esta fase puede conducir a la muerte en el transcurso de 2 o 3 años, o en algunos casos inducirla con más rapidez. El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y muerte se incrementa en grado significativo cuando el conteo de células CD4+ cae por debajo de 200 células/μl. Evolución clínica La evolución clínica de la infección por VIH varía de una persona a otra. La mayor parte, del 60% al 70%, de los afectados por VIH desarrolla sida en el transcurso de 10 a 11 años de la infección. Estos individuos son quienes presentan progresión típica hacia infecciones oportunistas. Otro 10% al 20% de las personas infectadas evoluciona con rapidez y desarrolla sida en menos de 5 años, lo que se denomina progresión rápida. El 5% al 15% restante muestra una progresión lenta y en estos individuos no progresa el sida por más de 15. Infecciones oportunistas El número de células T CD4+ guarda correlación directa con el riesgo de desarrollo de infecciones oportunistas. Además, la cifra basal de ARN del VIH contribuye y actúa como factor de riesgo independiente. Las infecciones oportunistas incluyen a microorganismos comunes que no generan infección a menos que exista compromiso de la función inmunitaria. Si bien una persona con sida puede vivir muchos años tras su primera enfermedad grave, al tiempo que el sistema inmunitario falla, estas enfermedades oportunistas se vuelven cada vez más graves y difíciles de tratar. Las infecciones oportunistas se catalogan la mayoría de las veces según el tipo de microorganismo que las causa: Por bacterias y micobacterias incluyen a la neumonía bacteriana, la salmonelosis, la bartonelosis, y las producidas por Mycobacterium tuberculosis (TB) y el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC). Por Infecciones oportunistas micóticas se encuentran candidiasis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, peniciliosis y neumocistosis. Por protozoarios incluyen la criptosporidiosis, la microsporidiosis, la isosporiosis y la toxoplasmosis. Infecciones virales derivan del citomegalvirus, de los virus del herpes simple y varicela zóster, de los virus del papiloma humano. Manifestaciones respiratorias Las causas más comunes de enfermedad respiratoria en las personas con infección por VIH son la neumonía bacteriana, la Neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPJ) y la TB pulmonar. La neumonía también puede presentarse por la infección producida por patógenos bacterianos pulmonares más frecuentes, entre otros Streptococcus pneumoniae Neumonía por Pneumocystis jiroveci es producida por un microorganismo común en la tierra, las casas y muchos otros sitios en el ambiente. En las personas con sistemas inmunitarios saludables no genera infección o enfermedad. En los pacientes con infección por VIH, P. jiroveci puede multiplicarse con rapidez en los pulmones e inducir neumonía. Al tiempo que la enfermedad avanza, los alvéolos se llenan con un fluido espumoso rico en proteínas, que impide el intercambio gaseoso. El elemento que mejor predice el desarrollo de la NPJ es un conteo de células CD4+ inferior a 200 células/μl, y es en ese momento en que se recomienda con intensidad la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol Los síntomas de la NPJ pueden ser agudos o de evolución gradual. Los enfermos pueden presentarse con síntomas de tos leve, fiebre, disnea y pérdida ponderal. La exploración física puede revelar tan sólo fiebre y taquipnea, y los ruidos respiratorios pueden ser normales. La radiografía torácica simple pudiera revelar infiltrados intersticiales, pero algunos individuos con NPJ carecen de una imagen radiológica diagnóstica. El diagnóstico de la NPJ se establece a partir de la identificación del microorganismo en las secreciones pulmonares. • Neumonía por Pneumocystis jiroveci Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis es la causa principal de muerte en personas con infección por VIH en todo el mundo, y con frecuencia es la primera manifestación de esa infección. Los pulmones son el sitio en que se presenta con más frecuencia la infección por M. tuberculosis, pero en personas con infección por VIH también se presenta con distribución extrapulmonar, como en el riñón, la médula ósea y otros órganos. La mayor parte de las personas suele presentarse con fiebre, diaforesis nocturna, tos y pérdida ponderal. En aquéllos individuos con resultados positivos en la prueba de tuberculina tienen más probabilidad de desarrollar una reactivación de la TB si adquieren la infección por VIH. Desde el final de la década de 1960, la mayor parte de los individuos con TB ha respondido bien al tratamiento. Sin embargo, en la década de los 90 se presentaron brotes de TB con resistencia polifarmacológica (RPF). Para poder clasificarse como TB RPF, el bacilo tuberculoso debe ser resistente por lo menos a isoniazida y rifampicina. Los bacilos tuberculosos desarrollaron en fecha reciente una resistencia más amplia. Estas cepas de TB generan la denominada TB con farmacorresistencia extendida. La evidencia sugiere que las vacunas nuevas contra la TB que recurren al interferón γ pudieran proteger a las personas con infección por VIH+ de la TB relacionada con este virus. Manifestaciones gastrointestinales Las enfermedades del sistema gastrointestinal se encuentran entre las complicaciones más frecuentes de la infección por VIH y el sida. Si una persona con infección por VIH+ tiene una cifra de células CD4 de 200 células/μl, es común que en algún momento desarrolle esofagitis de alguna de las variedades siguientes: candidiasis esofágica, infección por CMV e infección por virus del herpes simple. Los individuos con VIH padecen infecciones colónicas que se deben con más frecuencia a Salmonella, Shigella, CMV, Campylobacter o todos ello. Las úlceras aftosas que se presume induce el VIH también son frecuentes. Las personas que experimentan estas infecciones suelen referir disfagia y dolor retroesternal. Se requiere una endoscopia o una esofagografía baritada para establecer el diagnóstico definitivo. La diarrea o la gastroenteritis constituyen un problema frecuente en personas con infección por VIH. Es importante evaluar a las personas con VIH para descartar las mismas etiologías frecuentes de diarrea de la población general. La infección oportunista por protozoos que genera diarrea con más frecuencia se debe a Cryptosporidium parvum. Las características clínicas de la criptosporidiosis pueden variar entre la diarrea leve hasta la diarrea acuosa grave, con pérdida de varios litros de agua por día. La variante más grave suele desarrollarse en individuos con conteos de células CD4+ inferior a 100 células/μl. Manifestaciones neurológicas La infección por VIH, en particular en sus fases avanzadas de inmunocompromiso grave, deja al sistema nervioso vulnerable a una serie de trastornos neurológicos, entre otros los trastornos neurocognitivos asociados al VIH (TNCV), la toxoplasmosis y la Leucoencefalopatía multifocal progresiva LMP. Estos trastornos pueden afectar al sistema nervioso periférico o al SNC, y contribuir a la morbilidad y la mortalidad de los individuos con infección por VIH. Trastornos neurocognitivos asociados al VIH Las 3 condiciones que constituyen los TNCV son: la disfunción neurocognitiva asintomática asociada al VIH el trastorno neurocognitivo leve asociada al VIH la demencia asociada al VIH (DAV). Los TNCV se caracterizan por un síndrome con disfunción cognitiva concurrente a disfunción motora, o síntomas conductuales o psicosociales, que se relaciona con la infección por VIH en sí misma. La evidencia sugiere que la inflamación producida por la infección por VIH+ influye sobre un envejecimiento acelerado y también incrementa el riesgo de desarrollar trastornos neurodegenerativos como el Parkinson, Alzheimer o ambos. La investigación sí respalda la relación entre el consumo a largo plazo de antirretrovirales y el aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular en individuos con infección por VIH. La DAV suele ser una complicación tardía de la infección por VIH. Las características clínicas de la DAV son el compromiso de la atención y la concentración, la disminución de la velocidad de procesamiento y la agilidad mentales, la ralentización de las actividades motoras y la conducta apática. El diagnóstico de la DAV se establece por exclusión y es necesario descartar cualquier otra etiología potencial. El tratamiento de la DAV consiste en la administración de TARAA para disminuir los síntomas, y pudiera producir una mejoría significativa tanto de las habilidades motoras como de las cognitivas. Toxoplasmosis: Toxoplasma gondii es un parásito que afecta las más de las veces al SNC . La toxoplasmosis suele corresponder a una reactivación de una infección latente por T. gondii, que se mantenía en estado de silente en el SNC y se manifiesta luego una vez que la función inmunitaria disminuye. El tratamiento con sulfadiazina, dapsona-pirimetamina y leucovorín ha probado ser efectivo contra T. gondii una vez que el conteo CD4+ cae por debajo de 100 células/μl. • Toxoplasmosis en una persona con VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva. La LMP es un trastorno desmielinizante de la sustancia blanca del cerebro, que se debe al virus JC, un poliomavirus de ADN que ataca a los oligodendrocitos. La LMP se caracteriza por debilidad progresiva de las extremidades, pérdida sensorial, dificultad para el control de los dedos de las manos, trastornos visuales, cambios del estado mental, ataxia, diplopía y convulsiones. La tasa de mortalidad es elevada y el período de sobrevivencia promedio se aproxima a los 6 meses. Su diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la IRM, y se confirma mediante la detección de la presencia del virus JC. • Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Cánceres y afecciones malignas Las personas con sida tienen una incidencia alta de ciertas afecciones maligna. El aumento de la incidencia de enfermedades malignas quizá sea una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad mediada por células. Al tiempo que las personas con infección por VIH viven más tiempo, se reciben informes de la incidencia creciente de enfermedades malignas específicas para la edad y el sexo. Los individuos con infección por VIH parecen tener un aumento del riesgo de cáncer pulmonar Los factores de riesgo tradicionales desempeñan un papel significativo en el incremento del riesgo de desarrollo de afecciones malignas no definitorios de sida en personas con infección por VIH . Se ha demostrado la existencia de una incidencia más elevada de enfermedades malignas después de las introducciones de TARAA para disminuir los efectos del VIH. Sarcoma de Kaposi El SK es una afección maligna de las células endoteliales que recubren a los vasos sanguíneos pequeños en todo organismo. Un tipo de cáncer oportunista que se desarrolla en personas con inmunosupresión. El SK se vincula con un herpesvirus. Las lesiones del SK pueden identificarse en la piel y en la cavidad oral, el sistema gastrointestinal y los pulmones. También se puede presentar lesiones gastrointestinales. La afección suele iniciar a manera de una o más máculas, pápulas o lesiones cutáneas de tono violeta, que crecen y se vuelven más oscuras. Estos tumores con forma irregular pueden medir entre 2 cm y 4 cm. Los nódulos tumorales con frecuencia se ubican en el tronco, el cuello, la cabeza y, en particular, la punta de la nariz. La evolución del SK puede ser lenta o rápida. El diagnóstico suele establecerse a partir de la identificación visual de lesiones eritematosas o violáceas en la piel o la boca. Una TARAA efectiva es el tratamiento de elección en el SK localizado. • Sarcoma de Kaposi. Linfoma no Hodgkin. Se desarrolla en el 3% al 4% de los individuos con infección por VIH. Sus características clínicas son fiebre, sudoración nocturna y pérdida ponderal. El diagnóstico suele ser complicado. Puede establecerse mediante biopsia del tejido afectado. Su tratamiento consiste en la administración de quimioterapia combinada agresiva. Carcinoma cervicouterino y anal no invasivo. El VPH se ha vinculado con el desarrollo de los carcinomas cervicouterino y anal tanto en varones como en mujeres con infección por VIH. Las mujeres y los varones con infección por VIH experimentan con más frecuencia enfermedad anogenital persistente recurrente asociada al VPH. El desarrollo de displasia cervicouterina se detecta mediante un estudio de Papanicolaou y con colposcopia cervicouterina. Se dispone de 2 vacunas desarrolladas para inducir inmunidad contra el VPH, de manera específica los subtipos 16 y 18. Síndrome de desgaste El síndrome de desgaste es una enfermedad definitoria de sida, y es frecuente en individuos con infección por VIH o sida. El desgaste se caracteriza por una pérdida involuntaria de peso de por lo menos el 10% a partir del referente inicial, en presencia de diarrea, con más de 2 evacuaciones por día y fiebre. Este diagnóstico se establece cuando no es posible identificar otras infecciones oportunistas o neoplasias como inductoras de estos síntomas. Los factores que contribuyen al desgaste son la anorexia, las anomalías metabólicas, la disfunción endocrina, los trastornos de la barrera entérica, la inflamación del tejido linfático asociado al intestino, la malabsorción y la regulación anómala de las citocinas. El tratamiento del desgaste incluye intervenciones nutricionales, la administración de complementos orales, o la nutrición enteral o parenteral. Trastornos metabólicos y morfológicos Existe una gran variedad de trastornos metabólicos y morfológicos que se relacionan con la infección por VIH, entre ellos: la lipoatrofia los trastornos mitocondriales la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa. El término lipodistrofia se utiliza con frecuencia para describir cambios de la composición corporal. Las complicaciones metabólicas en las personas con infección por VIH que reciben TARAA han ido en aumento desde la introducción de la TARAA potente. La resistencia a la insulina y la diabetes parecen tener una incidencia mayor en personas con infección por VIH en comparación con la población general. También parecen tener una asociación mayor con el consumo de nucleósidos específicos combinados con inhibidores de la proteasa. Aún se desconoce la razón por la cual las personas con infección por VIH desarrollan resistencia a la insulina, y casi todos los expertos consideran que es un efecto secundario a la regulación anómala de las vías metabólicas o a efectos indirectos mediados por toxicidad mitocondrial vinculada con efectos tóxicos en los adipocitos. El tratamiento de la resistencia a la insulina es una dieta saludable y equilibrada, ejercicio y reducción ponderal, en caso necesario. Dislipidemias: se relaciona con en el tratamiento de VIH, incluso antes del desarrollo de la TARAA. La intensidad y el patrón difieren entre las distintas clases de antirretrovirales. La clase de los inhibidores de la proteasa suele asociarse a la elevación del colesterol total y los triglicéridos. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) se relacionan con concentraciones altas de colesterol en lipoproteínas de alta densidad (LAD) y colesterol total. Antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, debe solicitarse un perfil lipídico, repetirlo de 3 a 6 meses, y luego cada año. Una estrategia para intentar corregir o revertir estas anomalías es cambiar el régimen de TARAA por otro con capacidad de supresión idéntica, que contenga medicamentos con menos probabilidad de generar dislipidemia. Las estatinas son medicamentos que se recomiendan para controlar la elevación del colesterol en LBD, aunque pueden producirse interacciones graves del metabolismo farmacológico. Lipodistrofia: los síntomas que aparecen pertenecen a 2 categorías: cambios de la composición corporal y cambios metabólicos. Las alteraciones del aspecto corporal son el incremento del perímetro abdominal, el desarrollo de giba de búfalo (distribución anómala de la grasa en la región supraclavicular), desgaste del tejido adiposo en la cara y las extremidades, y aumento del volumen mamario en varones y mujeres. La mayor parte de los individuos experimenta ya sea lipohipertrofia o lipoatrofia. Los cambios metabólicos incluyen elevación del colesterol sérico, concentraciones bajas de colesterol en LAD, elevación de las concentraciones de triglicéridos y resistencia a la insulina. En su origen atribuido al consumo de inhibidores de la proteasa, la patogénesis de estos trastornos metabólicos es compleja y pudieran coincidir en ella factores numerosos que generen confusión. El diagnóstico de la lipodistrofia es complicado, debido a que pudiera depender de medidas subjetivas de referencia de modificación de la configuración corporal. Algunos expertos recomiendan el cambio del régimen de TARAA, para el manejo de la lipohipertrofia, no obstante esto no ha generado tampoco resultados constantes. Se ha recurrido a la intervención quirúrgica como la liposucción, con cierto éxito. Trastornos mitocondriales. En ausencia de una función mitocondrial normal, las células pasan al metabolismo anaeróbico, lo que trae consigo la generación de ácido láctico. Los trastornos mitocondriales que se identifican en personas con infección por VIH se atribuyen al consumo de INTR, en particular los análogos de la timidina. Las manifestaciones más frecuentes son la lipoatrofia y la neuropatía periférica. Los pacientes también pueden presentarse con síntomas gastrointestinales inespecíficos, entre otros náuseas, vómito y dolor abdominal. Pueden desarrollarse anomalías de la función hepática y acidosis láctica. 7. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Prevención Puesto que no existe una cura para la infección por VIH o el sida, la adopción de conductas libres de riesgos o bajas en riesgo es la mejor protección contra la enfermedad. La abstinencia y las relaciones monógamas a largo plazo entre 2 personas sin infección son las mejores alternativas para evitar la infección por VIH y otras ETS. El empleo correcto y constante de condones de látex puede dar protección del VIH al no permitir el contacto con el semen o las secreciones vaginales durante el coito. Para la prevención del VIH es importante evitar el consumo de drogas intravenosas para recreación y, en particular, evitar el empleo de jeringas utilizadas por otros individuos. Las autoridades médicas y de salud pública recomiendan que quienes deciden inyectarse drogas utilicen una jeringa estéril nueva para cada Entre los elementos esenciales para cualquier interacción para prevención o asesoría relativas al VIH se encuentran la valoración del riesgo y la integración de un plan preventivo personalizado. La instrucción y la intervención conductual siguen siendo las bases de los programas preventivos contra el VIH. La valoración del riesgo personal y la instrucción relativa a la transmisión del VIH. La educación a toda la comunidad tiene lugar en escuelas, ámbitos laborales y medios de comunicación. El entrenamiento de los profesionales puede tener impacto sobre la diseminación del VIH y constituye un elemento importante para la prevención. Técnicas diagnósticas Las técnicas diagnósticas que se utilizan en caso de infección por VIH incluyen los análisis de laboratorio que permiten identificar la infección y las estrategias clínicas diseñadas para valorar el avance de la enfermedad. La estrategia más precisa y económica para identificar la infección por VIH es la prueba para detección de anticuerpos contra el virus. El procedimiento para la detección de anticuerpos contra VIH consiste en la detección mediante un inmunoensayo enzimático (IEE), que también se conoce como ensayo de inmunosorbente ligado a enzimas, ELISA, a la que sigue la realización de una prueba de confirmación, el ensayo Western Blot, que se solicita cuando se tiene un resultado positivo de IEE. El IEE permite detectar anticuerpos sintetizados en respuesta a la infección por VIH; al agregar la sangre los anticuerpos contra el VIH se unen a los antígenos del VIH. El complejo antígeno anticuerpo puede detectarse entonces mediante el empleo de un anticuerpo dirigido contra la inmunoglobulina G (IgG) humana, que se encuentra conjugado con una enzima como la fosfatasa alcalina. Se agrega luego un sustrato con el que la enzima interactúa para generar un cambio de coloración. Se cuantifica el desarrollo de color, que revela la cantidad de anticuerpos contra el VIH. La prueba se considera reactiva o positiva si desarrolla color, y negativa o no reactiva si no desarrolla color. Las pruebas de IEE tienen tasas elevadas de positivos falsos, por eso las muestras con resultado positivo se vuelven a analizar con una prueba como el Western Blot para su confirmación. El Western Blot es más específico que el IEE, y en el caso de obtener un resultado positivo falso con este último, la prueba del Western Blot puede identificar a la persona como no infectada. El Western Blot es un ensayo más sensible que busca la presencia de anticuerpos contra antígenos virales específicos. Para realizar la prueba, se separan los antígenos del VIH mediante electroforesis con base en su peso, luego se les transfiere a un papel de nitrocelulosa en el que se distribuyen en bandas, ubicándose las proteínas más grandes en la parte superior y las más pequeñas en la parte inferior. Se agrega entonces una muestra sérica. Si existen anticuerpos contra el VIH, se unen al antígeno viral específico en el papel. Se agregan entonces una enzima y un sustrato para generar una reacción de color, al igual que en el IEE. Si no se identifican bandas de color, la prueba es negativa. Una prueba es positiva cuando se identifican ciertas combinaciones de bandas. Un análisis puede tener resultados indeterminados si existen bandas pero no cumplen los criterios para un resultado positivo. Un resultado indeterminado o positivo falso puede derivar del período de ventana previo a la seroconversión. Cuando un resultado de una prueba de anticuerpos séricos es reactiva o limítrofe según el IEE, pero positivo con el Western Blot, se considera que la persona presenta infección por VIH. Cuando una prueba de IEE es reactiva y el Western Blot es negativo, la persona no cursa con infección por VIH. El Western Blot es así una prueba esencial para determinar qué personas con resultados positivos de IEE padecen en realidad la infección. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) es una técnica para la detección del ADN de VIH. La RCP detecta la presencia del virus y no del anticuerpo, que detectan tanto el IEE como el Western Blot. La RCP es útil para establecer el diagnóstico de infección por VIH en neonatos de mujeres infectadas, puesto que estos pacientes cuentan con anticuerpos contra VIH de su madre de manera independiente a si padecen o no la infección. Puesto que la cantidad de ADN viral en las células infectadas por VIH es pequeña en comparación con la cantidad de ADN humano, es difícil la detección directa del material genético viral. La RCP es una técnica para amplificar del ADN viral hasta un millón de veces o más, para mejorar la probabilidad de detectarlo. Tratamiento No existe curación para la infección por VIH. Los medicamentos que se encuentran disponibles en la actualidad para el tratamiento de la infección por VIH disminuyen la cantidad de virus en el organismo, pero no lo erradican. Una vez que se confirma la infección por el VIH, debe realizarse una evaluación inicial. Esta valoración debe incluir la realización de un interrogatorio clínico y una exploración física completos, así como la solicitud de pruebas de laboratorio iniciales que incluyan una biometría hemática completa (BHC) con diferencial. Los cuidados de rutina para seguimiento de una persona estable y asintomática con infección por VIH deben incluir la anamnesis y exploración física, aunadas a la realización de pruebas para conteo de células CD4+ y carga viral cada 3 o 4 meses. Los individuos sintomáticos pudieran requerir atención más frecuente. Las intervenciones terapéuticas se determinan con base en el grado de actividad de la enfermedad según lo definen la carga viral, el grado de inmunodeficiencia que revela el conteo de células CD4+ y la aparición de infecciones oportunistas específicas. Debido a los avances frecuentes en el manejo de la infección por VIH, los proveedores de atención primaria deben estar preparados para actualizar su conocimiento en cuanto al diagnóstico, las pruebas, la evaluación y la intervención médica. Manejo farmacológico Debido a que los distintos fármacos actúan sobre fases distintas del ciclo de multiplicación, el tratamiento óptimo incluye una combinación de estos medicamentos. El primer fármaco autorizado por la FDA para el tratamiento de la infección por VIH fue la zidovudina, en 1987. A partir de entonces, la FDA ha autorizado un número creciente de medicamentos para el tratamiento de infección por VIH. En la actualidad se cuenta con 5 clases de fármacos antirretrovirales contra el VIH: • Inhibidores de la transcriptasa reversa. • Inhibidores de la proteasa. • Inhibidores de la fusión o entrada. • Inhibidores de la integrasa. • Productos combinados con varios fármacos. Los inhibidores de la transcriptasa reversa bloquean la multiplicación del VIH al actuar sobre la enzima transcriptasa reversa. Existen 3 tipos de fármacos contra el VIH que actúan sobre esta enzima: Los inhibidores análogos nucleósidos de la transcriptasa reversa y los inhibidores nucleótidos de la transcriptasa reversa actúan al bloquear la elongación de la cadena de ADN y evitan que se agreguen más nucleósidos. Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa actúan al unirse a la enzima, para que no sea capaz de copiar el ARN del virus y producir ADN. Los inhibidores de la proteasa se unen a la enzima e impiden su actividad. La inhibición impide la escisión de la cadena de poliproteínas para obtener las proteínas específicas, que se utilizarían para construir virus nuevos. Debido a que la información dentro del núcleo no se integra en forma apropiada, los virus nuevos que se liberan en el organismo son inmaduros y carecen de capacidad infectante. Los inhibidores de entrada impiden que el VIH ingrese o se fusione a las células CD4+, con lo que impiden que el virus inserte su información genética en la célula T CD4+. Existen 2 tipos de inhibidores de entrada: inhibidores de la fusión y antagonistas de CCR5. Los inhibidores de la integrasa bloquean el paso de la integración en el ciclo viral, lo que impide que el genoma del VIH se integre al genoma del hospedero. 8. INFECCIÓN POR VIH EN EL EMBARAZO, Y EN NEONATOS, LACTANTES Y NIÑOS Diagnóstico de la infección por VIH en niños El diagnóstico de la infección por VIH en niños que nacen de mujeres con infección por VIH se complica por el hecho de que los neonatos cuentan con anticuerpos tipo IgG de origen materno contra el VIH durante alrededor de 6 meses. En consecuencia, los neonatos que nacen de mujeres con infección por VIH pueden tener anticuerpos positivos contra el VIH con base en la prueba de ELISA hasta los 18 meses de edad, incluso si no cursan con la infección. Las pruebas de PCR para el ADN del VIH se utilizan la mayoría de las veces para diagnosticar la infección por VIH en lactantes menores de 18 meses de edad. Se requieren 2 pruebas positivas de PCR de ADN del VIH para confirmar el diagnóstico de infección por VIH en un niño. Se considera que los niños que nacen de madres con infección por VIH no padecen infección si sus títulos de anticuerpos contra el virus se vuelven negativos después de los 6 meses de edad. Presentación clínica de la infección por VIH en niños Las manifestaciones primarias más prominentes en los niños son la interrupción del crecimiento, las anomalías del SNC y el retraso del desarrollo. Los neonatos que nacen con infección por VIH suelen tener un peso y una talla menores que los neonatos no infectados. Se inicia la profilaxis con trimetoprim sulfametoxazol entre las 4 y 6 semanas de edad en todos los neonatos nacidos de madres con infección por VIH, de manera independiente a su conteo de células CD4+ o a si padecen esta infección. 9. CONCLUSIÓN Descrita por primera vez en junio de 1981, la enfermedad es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La gravedad de la enfermedad clínica y la ausencia de una cura o vacuna preventiva incrementaron la conciencia y la preocupación públicas. Puesto que no existe curación para la infección por VIH, la mejor protección contra la misma son las conductas seguras o de bajo riesgo. La abstinencia o las relaciones sexuales monógamas a largo plazo entre 2 personas sin infección, el empleo de condones, evitar el consumo de drogas y la utilización de jeringas estériles en caso de no poderse evitar el consumo de drogas, resultan esenciales para detener la transmisión del VIH. El estrés emocional, los sentimientos de aislamiento y la tristeza que experimentan las personas con infección por VIH o sida pueden ser abrumadores, pero casi todos los individuos se adaptan a la vida con la infección por VIH. El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos cognitivos y afectivos constituyen una parte esencial de la atención permanente de la persona con infección por VIH. Se recomienda que todas las mujeres embarazadas se sometan a pruebas para detección del VIH en el momento del diagnóstico del embarazo, y de nuevo durante el trabajo de parto y el parto. El diagnóstico de la infección por VIH en niños que nacen de madres infectadas por VIH se complica por la presencia de anticuerpos maternos contra el VIH, que atraviesan la placenta y llegan al feto. La administración del tratamiento antirretroviral a la madre durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, y al neonato al nacer, disminuye la transmisión perinatal. BIBLIOGRAFÍA Centers for Disease Control and Prevention. (2011). AIDS definition. [Online]. Available: http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/index.htm. Retrieved December 23, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. (2011). HIV/AIDS 2009 case definitions. Morbidity and Mortality Weekly Report 60(29), 985–988 Contraceptive Technology Update. (2011). 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