TUGAS KELOMPOK KKPMT-4 Disusun Oleh : Gebrina Puspa Negara (G41140978) Bernadeta Lintang Hardy (G41140992) Puspandari Pudyastuti (G41140994) Wanda Tri Octaviani (G41141022) Muhammad Brian Ivan Haris (G41141046) Intan Putri Andriyani (G41141050) Hafidatur Rofi’ah (G41141059) Rizca Tabi’ina (G41141062) Sri Dwi Anugerah Ningrum (G41141082) Khoirunnisa (G41141104) Golongan : C / Semester : V PROGRAM STUDI D- IV REKAM MEDIK JURUSAN KESEHATAN KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI JEMBER Jl. Masrip PO BOX 164 Jember 68101 Telp. (0331) 333532-34 Fax. (0331) 333531 Email : politeknik@polije.ac.id Website : www.polije.ac.id 2016 IDENTIFIKASI STRUKTUR ANATOMI SISTEM REPRODUKSI WANITA Peran sistem reproduksi wanita adalah untuk menjaga materi genetik seseorang dalam kolam gen dunia. Melalui reproduksi seksual, 23 pasang kromosom betina harus bergabung dengan 23 pasang kromosom dari laki-laki untuk menciptakan kehidupan baru. Untuk melakukan hal ini, sistem harus menghasilkan hormon yang diperlukan untuk menyediakan lingkungan yang ramah bagi ovum (OH vum) (pl. Ova), yaitu gamet wanita, untuk menghubungkan dengan spermatozoon, yaitu gamet jantan, agar terjadi fertilisasi. Setelah telur dibuahi, ia dipelihara selama proses pertumbuhannya hingga kelahiran neonatus (bayi baru lahir). Genetalia Wanita terdiri dari : 1. Genetalia Interna (SISTEM REPRODUKSI) - ovarium - tuba fallopi - uterus - vagina 2. Genetalia Eksterna (vulva) : - mons pubis - labia mayor et minor - klitoris - vestibulum vagina Organ Reproduksi Internal Wanita Ovarium Ovarium(2 buah) berstruktur keras mirip seperti buah almond namun sedikitlebih besar, panjangnya 3,5cm dengan lebar 1cm dan terletak di cekungan dangkal dinding lateral rongga panggul. Jaringa ovariium dibagi menjadi dua lilayah yang tidak jelas, yaitu inner medulla dan outer cortex. Medulla ovarium sebagian besar terdiri dari jaringan ikat longgar dan mengandung banyak pembuluh darah limfatik dan serabut saraf. Korteks ovarium terdiri dari beberapa jaringan kompak dan memiliki bentuk granular karena massa sel yang kecil yang disebut folikel ovarium. Sebuah lapisan epitel kuboid meliputi permukaan bebas ovarium ini. Hanya di bawah epitel ini adalah lapisan jaringan ikat padat. Setiap folikel terdiri dari sebuah telur yang belum dewasa, yang disebut dengan Oocyte, yang dikelilingi oleh satu atau lebih lapisan dari sel-sel yang berbeda yang disebut sel folikel. Sebagai alat untuk mengmbangkan telur mulai dari dimulainya sebuah folikel hingga dewasa,folikel membesar dan mengembangkan bagian tengah yang penuh cairan yang disebut antrum. Pada tahap ini folikel yang disebut sebagai folikel vesicular atau folikel grafian menjadi matang dan mengembangkan telur yang siap untuk dikeluarkan dari ovarium. Peristiwa ini dinamakan dengan ovulasi. Setelah ovulasi , folikel yang pecah berubah menjadi struktur yang sangat berbeda yang disebut dengan corpus luteum, yang akhirnya akan berdegenerasi. Ovulasi umumnya terjadi setiap 28 hari, tapi juga bisal lebih atau kurang pada beberapa wanita. Pada wanita yang sudah tua, permukaan ovarium luka dan berlubang, yang menunjukkan bahwa banyak telur yang telah dikeluarkan. Ovarium diamankan oleh dinding lateral pelvis dari ligament suspensory. Tuba Falopi(Uterin) Tuba falopi adalah saluran yang menempati bagian awal dari sistem saluran reproduksi wanita. Tuba falopi menerima oocyte yang telah berovulasi dan menyediakan tempat demana fertilisasi dapat terjadi. Setap tabing uterin panjangnya sekitar 4 inci dan memanjang secara medial dari sebuah ovarium ke wilayah superior rahim. Seperti ovarium, tuba falopi tertutup dan didukung oleh ligament yang lebar. Tidak seperti sistem saluran pada laki-laki, yang secara terus menerus denga sistem tubulus dari testis, sitem saluran pada wanita tidak ada kontak langsung antara tabung rahim dan ovarium. Ujung distal dari setiap tabung rahim mengmebang sebagai infundibulum berbentuk corong, yang mirip seperti jari yang disebut fimbriae yang sebagian mengelilingi ovarium, mesikipun secara umum tidak menyentuh ovarium, salah satu dari banyak fimbrae menyentuh ovarium. Ketika Oocyte dikeluarkan oleh ovarium saat ovulasi , fimbrae bergerak menciptakan arus cairan yang bertindak membawa oocyte ke dalam tabung rahim diaman oocyte memulai perjalanannya mennuju rahim (banyak sekali telur yang potensial, namun hilang di dalam rongga peritoneum). Oocyte tersebut akan dibawa menuju uterus dengan kombinasi gerakan peristaltic dan ritme dari cilia. Perjalanan ke rahim membutuhkan waktu 3 sampai 4 hari dan oocyte yang layak untuk sampai 24 jam setelah ovulasi. Tempat fertilisasi berada pada tupa falopi. Untuk mencapai Oocyte, sperma harus berenang melalui vagina dan rahim untuk mencapai tabung rahim. Karena mereka berenang melawan arus bawah yang diciptakan oleh silia. Uterus(rahim) Uterus terletak pada pelvis diantara kandung kemih dan rectum, merupaka organ berongga yang berfungsi menerima , menyimpan dan memelihara fertilisasi telur. Pada wanita yang tidak pernah mengandung, ukurannya sekitar ukuran buah pir. Selama kehamilan uterus membesar sangat cepat dan saat bagian akhir dari kehamilan dapat dirasakan dengan baik diatas umbilicus. Bagian utama dari uterus disebut sebagai body. Ini adalah wilayah bulat diatas pintu masuk dari tuba falopi yaitu fundus(bentuk seperti dome), dan ini menyempit, yang menjorok ke dalam vagina bawah yaitu leher rahim. Sepertiga bagian bawah uterus disebut serviks. Bagian tubular ini memanjang ke bawah ke bagian atas vagina. serviks mengelilingi lubang yang disebut serviks orifice Dinding uterus tebal dan terdiri dari tiga lapisan. Lapisan dalam atau mukosa adalah Endometrium yang ditutupi dengan epitel kolumnar dan mengandung kelenjar tubular yang melimpah. Miometrium, tebal, berada di tengah, tersusun dari lapisan otot, sebagian besar terdiri dari kumpulan serat otot polos. Selama siklus reproduksi wanita bulanan dan selama kehamilan, endometrium dan miometrium berubah secara ekstensif. Perimetrium terdiri dari lapisan serosa luar, yang meliputi tubuh dari rahim dan bagian dari leher rahim. Jika terjadi pembuahan, sel telur yang dibuahi menempel ke endometrium dan tinggal disana selama sisa waktu perkembangannya. Ketika wanita tidak hamil, lapisan endometrium akan mengelupas secara berkala, biasanya setiap 28 hari, untuk merespon perubahan dalam kadar dari hormone ovarium dalam darah. Peristiwa ini disebut Menstruasi. Miometrium, yang terdiri dari jalinan bundel otot polos, adalah lapisan tengah besar rahim .miometrium berperan aktif selama pengiriman bayi, ketika kontrak berirama untuk memaksa bayi keluar dari tubuh ibu. Lapisan serosa terluar rahim adalah perimetrium, atau peritoneum visceral. Vagina Vagina adalah tabung fibromuscular , dengan panjang sekitar 9 cm yang memanjang dari uterus hingga luar tubuh. Vagina menyampaikan sekresi uterus, menerima ereksi penis selama hubungan seksual dan menediakan saluran terbuka untuk keturunannya ketika masa kelahiran. Vagina memanjang keatas dan belakan kedalam rongga pelvis. Yaitu di dibelakang kantung kemih dan ureta dan di depan rectum. Dan melekat pada struktur ini oleh jaringan ikat. Sebuah membrane tipis jaringan ikat dan epitel squamosa berlapis yang disebut hymen sebagian melingkupi vaginal orifice. Yaitu sebuah pusat pembukaan dari berbagai ukuran yang memungkinkan sekresi rahim dan sekresi vagina untuk keluar. Dinding vagina memeilikitiga lapisan. Lapisan mukosa dalam adalah epitel squamosa berlapis. Lapisan ini tidak memiliki kelenjar lender, lendi di dalam lumen vagina berasal dari kelenjar uterus dan dari kelenjar verstimular di mulut vagina. Lapisan otot tengah secara umum tersusus atas serat otot polos. Sebuah bandanatipis otot lurik di ujung bawah dari vagina yang membantu menutup lubang vagina. Otot lain (bulbospongious) membantu untuk menutup lubang tersebut. Lapisan terluar terdiri darijaringan ikat padat yangterjalin dengan serat yang elastic. Jaringan ini melekatkan vagina ke organ sekitarnya. Organ Reproduksi Eksternal Wanita Mons Pubis Mons Pubis atau yang biasa juga dikenal dengan nama mons atau mons venus adalah massa bulat tersusun atas jaringan lemak yang berada diatas pubic shymphysis dari tulang pubis. Mons punis membentuk bagian depan dari vulva. Ukuran mons pubis bervariasi dengan tingkat hormone dan lemak tubuh. Setelah pubertas umumnya mons pubis ditutupi oleh rambut kemaluan dan ukurannya membesar. Jaringan lemak dari mons pubis sensitive dengan estrogen, yang menyebabkan perbeedaan gundukan Hal ini mendorong bagian depan dari labia majora dan jauh dari tulang kemaluan. Demikian juga, mons pubis sering menjadi kurang menonjol dengan penurunan estrogen yang dialami selama menopause. Labia Mayora Labia mayora mengapit dan melindungi organ reproduksi external lainnya. Labia mayora sesuai dengan skrotum pada laki-laki terdiri dari lipatan bulat jaringan adipose dan lapisan tipis otot polos, yang ditutupi oleh kulit. Labia mayora terletak saling berdekatan. Sebuah celah yang mencakup urethra dan bukaan vagina memisahkan labia secara longitudinal. Di ujung anteriornya, labia mayora menyatu dan membentuk secara medial, elevasi jaringan bulat yang disebut mons pubis, yang menindih simfisis pubis. Labia Minora Labia minora berbentuk rata, dengan lipatan memanjang antara labia mayora. Terdiri dari jaringan ikat yang kaya akan pembuluh darah , memberikan tampilan yang merah mudah. Pada sisi belakang labia minora menyatu dengan labia mayora, sementara posisi depan menyatu membentuk seperti penutup yang menutupi bagian sekitar clitoris. Clitoris Klitoris adalah tonjolan kecil di ujung anterior vulva antara labia minora Dalam kebanyakan wanita,klitoris memiliki panjang sekitar 2 cm dengan diameter 0,5 cm, termasuk bagian yang tertanam di jaringan sekitarnya. klitoris dibandingkan dengan penis pada laki-laki, memiliki struktur yang mirip. Klitoris terdiri dari dua kolom jaringan ereksi yang disebut corpora cavernosa. Pada ujung anterior, massa kecil jaringan ereksi membentuk glans, yang kaya dengan serabut saraf sensorik. Vestibulum Vagina Labia minora menutupi sebuah tempat yang dinamakan vestibulum. Saat vagina membuka pada bagian posterior vestibulum, dan uretra membuka pada garis tengahnya, hanya anterior pada vagina sekitar 2,5cm posterior pada glasn atau klitoris. Sepasang kelenjar vestibular , seperti kelenjar cowper pada laki-laki, terdapat satu dari kedua sisi vagina yang membuka. Dibawah mukosa vestibulum di kedua sisinya adalah massa dari jaringan ereksi pebuluh darah yang disebut vestibulum bulb. LETAK DAN STRUKTUR ANATOMI SISTEM REPRODUKSI WANITA PENYAKIT-PENYAKIT PADA ORGAN REPRODUKSI WANITA PENYAKIT PADA VULVA Vulvitis (N76.2) Gambar : Definisi Vulvitis adalah peradangan pada alat kelamin perempuan eksternal, disebut vulva. Hal ini dapat disebabkan oleh vulva berkontak dengan iritasi yang dapat menyebabkan dermatitis, eksim atau reaksi alergi. Dikenal alergen seperti sabun mandi dan wewangian. Seorang wanita juga bisa mengalami peradangan vulva akibat infeksi. Hal ini lebih sering terlihat pada wanita pascamenopause dan praremaja karena tingkat estrogen yang lebih rendah dalam tubuh mereka dibandingkan dengan wanita-wanita yang mengalami menstruasi. Etiologi Penyebab dari penyakit vulvitis adalah sebagai berikut: Infeksi Bakteri (misalnya klamidia, gonokokus). Jamur (misalnya kandida), terutama pada penderita diabetes, wanita hamil dan pemakaiantibiotik . Protozoa (misalnya Trichomonas vaginalis). Virus (misalnya virus papiloma manusia dan virus herpes). Zat atau benda yang bersifat iritatif Spermisida, pelumas, kondom, diafragma, penutup serviks dan spons Sabun cuci dan pelembut pakaian Deodoran Zat di dalam air mandi Pembilas vagina Pakaian dalam yang terlalu ketat, tidak berpori-pori dan tidak menyerap keringat Tinja Tumor ataupun jaringan abnormal lainnya Terapi penyinaran Obat-obatan Perubahan hormonal Patofisiologi Bila keseimbangan mikroorganisme berubah maka organisme yang berpotensi patogen, yang merupakan bagian flora normal, misalnya C. Albicans pada kasus infeksi monolia serta G. Vaginalis dan bakteri anaerob pada kasus vaginitis non spesifik berproliferasi sampai suatu konsentrasi yang berhubungan dengan gejala. Pada mekanisme lainya, organisme ditularkan melalui hubungan seksual dan bukan merupakan bagian flora normal seperti trichomonas vaginalis dan nisseria gonorrhoea dapat menimbulkan gejala. Gejala yang timbul bila proses meningkatkan respon peradangan terhadap organisme yang menginfeksi dengan menarik leukosit serta melepaskan prostaglandin dan komponen respon peradangan lainnya. Gejala ketidaknyamanan dan pruritus vagina berasal dari respon peradangan vagina lokal terhadap infeksi T. Vaginalis atau C. Albicans,Organisme tertentu yang menarik leukosit , termasuk T.Vaginalis , menghasilkan secret purulen. Diantara wanita dengan vaginitis non spesifik. Baunya disebabkan oleh terdapatnya amina dibentuk sebagai hasil metabolisme bakteri anaerob. Histamin dapat menimbulkan ketidaknyamanan oleh efek vasodilatasi local. Produk lainya dapat merusak sel – sel epitel dengan cara sama dengan infeksi lainya. Tindakan Pemberian antibiotic Pemeriksaan fisik (89.7) Pemeriksaan ph vagina (89.26) Penentuan pH dengan kertas indicator (N: 3.0-4.5). Hasil pengukuran pH cairan vagina. Pada pH vagina 6.8-8.5 sering disebabkan oleh Gonokokus. Pada pH vagina 5.0-6.5 sering disebabkan oleh Gardanerrellavaginalis. Pada pH vagina 4.0-6.8 sering disebabkan candida albican. Pada pH vagina 4,0-7.5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Pemeriksaan serologis Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi Herpes Genitalis dan Human Papiloma Virus dengan pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) Tes pap smear Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks, infeksi Human Papiloma Virus, peradangan, sitologi hormonal, dan evaluasi hasil terapi. Vulvovaginitis (N76.0) Gambar : Definisi Vulvovaginitis adalah inflamasi pada vagina dan vulva, yang paling sering diakibatkan oleh infeksi bakteri, jamur, atau parasit. Vulvovaginitis menyebabkan adanya duh vagina, iritasi, dan gatal. Vulvovaginitis merupakan salah satu alasan paling sering mengapa wanita mengunjungi ahli ginekologi. Etiologi Bakterial vaginosis merupakan penyebab paling penting vulvovaginitis. Gardnerella vaginalis merupakan bakteri yang paling sering menyebabkan bakterial vaginosis pada wanita usia reproduktif. Pernah disebutkan bahwa 50% wanita yang aktif seksual pernah terkena infeksi G.vaginalis, tapi hanya sedikit yang menimbulkan gejala. Sekitar 50% ditemukan pada pemakai IUD dan 86% ditemukan bersama dengan infeksi Trichomonas. Memperkirakan jumlah pasien dengan bakterial vaginosis sangat sulit karena Gardnerella vaginalis bisa didapatkan dari vagina pada 30-50% wanita yang tidak bergejala. Pasien biasanya mengeluh adanya sekret vagina yang berwarna putih abu-abu yang membentuk lapisan tipis pada dinding vagina dan berbau amis. G.vaginalis merupakan flora normal yang melekat pada dinding vagina dan beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat antara bakteri ini dengan patogenesis dari bakterial vaginosis. Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya bakterial vaginosis adalah busa sabun, produk pembersih vagina, multipel seksual partner, seringnya coitus, dan penggunaan IUD. Bakterial vaginosis merupakan 60% dari seluruh infeksi pada vagina, terutama pada wanita dewasa muda yang mempunyai aktifitas seksual yang aktif (usia reproduktif). Bakterial vaginosis merupakan kondisi yang sering terjadi, dilaporkan bahwa hampir 29% wanita di Amerika Serikat menderita bakterial vaginosis. Bakterial vaginosis ditemukan pada 16% wanita hamil dan 60% pada wanita yang menderita penyakit menular seksual. Patofisiologi Pada bakterial vaginosis, jumlah Lactobacillus berkurang, sehingga terjadi peningkatan jumlah bakteri anaerob, termasuk G.vaginalis. Lactobacillus merupakan bakteri yang membantu metabolisme glikogen menjadi asam laktat di dalam vagina dan menjaga Ph normal vagina. Kadar Ph normal membantu melawan proliferasi bakteri patogen. Jika mekanisme pertahanan ini gagal, maka banyak bakteri patogen di dalam vagina (misalnya: Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Gardnerella vaginalis, G.mobiluncus, Mycoplasma hominis) akan berploriferasi dan menimbulkan keluhan. Sekitar 50% wanita terdapat G.vaginalis sebagai flora di vaginanya tapi tidak berkembang menjadi infeksi. Sekret vagina pada bakterial vaginosis berisi beberapa asam amino seperti putresin, kadaverin, metilamin, isobutilamin, fenetilamin, dan tiramin. Dimana dengan bertambahnya produksi amin akan menaikkan Ph vagina yang menjadikan suasana yang sangat cocok untuk pertumbuhan bakteri G.vaginalis. Dapat terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan Ph sekret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G.vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan sekret vagina berbau. Gardnerella vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina, sehingga terjadi perlekatan sekret pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasif dan respons inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis tidak ditemukan imunitas Tindakan Pemeriksaan fisik (89.7) Pemeriksaan ph vagina (89.26) Pemeriksaan pH vagina adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada dinding vagina. Hindari kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH tinggi. Vaginoscopy (70.21) biasanya diperlukan pada vulvovaginitis persisten atau berulang, perdarahan vagina, kecurigaan terhadap benda asing, neoplasma, atau anomali kongenital Candidial Vulvovaginitis (B37.3† N77.1*) Gambar : Definisi Kandidiasis vulvovaginalis (KVV) adalah infeksi mukosa vagina dan vulva yang disebabkan oleh spesies Candida. Penyebab terbanyak (80-90 %) adalah Candida albicans, sedangkan penyebab terbanyak kedua dan ketiga adalah Candida glabrata dan Candida tropicalis. Kandidiasis (kandidosis) merupakan suatu infeksi dengan manifestasi klinis yang bervariasi, bersifat akut atau subakut dan kronis yang didapat baik secara endogen maupun eksogen yang sering menimbulkan keluhan berupa duh tubuh pada vagina. Etiologi Kandidiasis vulvovaginalis disebabkan oleh Candida albicans (85-95%) dan ragi (yeast)lain dari genus Candida. Spesies non albicans yang tersering adalah Candida glabrata (Turolopsis glabrata). Thin (1983) menyatakan penyebab kandidiasis vagina 81% oleh Candida albicans, 16% oleh Turolopsus glabrata, sedangkan 3% lainnya disebabkan oleh Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei dan Candida stellatoidea. Genus Candida merupakan sel ragi uniseluler yang termasuk kedalam fungi imperfecti atau Deuteromycota atau golongan khamir (yeast atau yeast like), termasuk dalam famili crytococcaceae yang memperbanyak diri dengan cara bertunas. Genus ini terdiri atas 80 spesies, yang paling patogen adalah Candida albicans diikuti secara berurutan oleh Candida stellatoidea, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida kefyre, Candidaguillermondii dan Candida krusei. Candida merupakan organisme yang dimorfik (dua kutub). Organisme ini dapat ditemukan pada manusia pada fase fenotip yang berbeda.14Gambaran morfologi Candida berupa sel ragi yang berbentuk bulat, lonjong atau bulat lonjong dengan ukuran 2-5μ x 3-6 μhingga 2-5,5μ x 5-28,5μ. Jamur Candida memperbanyak diri dengan spora yang tumbuh dari tunas, yang disebut sebagai blastopora.Blastospora bisa berbentuk oval tanpa kapsul dan bereproduksi melalui pembentukan tunas, hifa yang pipih, memanjang tidak bercabang dan dapat tumbuh dalam biakan atau in vivo. Sebagai tanda penyakit yang aktif ditemukan adanya tunas (budding).14,15 Berdasarkan bentuk tersebut maka dikatakan bahwa Candida menyerupai ragi (yeast like). Jamur Candida dapat tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik pada pH 4,5-6,5.Karena Candidida albicans dapat memproduksi enzim protease yang bekerja optimal pada pH normal vagina. Pada tubuh manusia jamur Candida merupakan jamur yang bersifat oportunis, yaitu dapat hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan suatu kelainan apapun. Namun, jamur itu kemudian dapat berubah menjadi patogen dan menimbulkan penyakit kandidiasis bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang menimbulkan perubahan pada lingkungan vagina. Patofisiologi Candida albicans bertanggungjawab sekitar 80-92% terhadap episode kandidiasis vulvovaginitis. Baru-baru ini, peningkatan frekuensi infeksi jenis candida lain, khususnya Candida glabrata telah dilaporkan.6 Organisme kandida mendapatkan akses ke dalam lumen vagina dan sekret terutama melalui area dekat perianal. Mekanisme pertahanan anti kandida yang efektif dalam vagina memungkinkan keberadaan jangka panjang candida sebagai organisme komensil vagina dalam fase avirulen. Kebanyakan wanita, tapi tidak semua, membawa kandida pada beberapa daerah di vagina mereka dalam hidup mereka, meskipun tanpa gejala atau tanda-tanda vaginitis dan biasanya dengan konsentrasi rendah ragi kandida. Tindakan Pemeriksaan fisik (89.7) Pemeriksaan ph vagina (89.26) Pemeriksaan pH vagina adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada dinding vagina. Hindari kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH tinggi. Kadar pH vagina biasanya normal (4.0-4.5) pada kandidiasis vulvovagina. Ditemukannya pH lebih dari 5 biasanya mengidentifikasikan adanya BV, trichomoniasi, atau infeksi campuran Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan molekular DNA dan terutama digunakan untuk mengetahui spesies Candida Tes serologis adalah pemeriksaan imunodifusi, fiksasi komplemen, ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), tes aglutinasi lateks, teknik fluoresen antibody, radioimmunoassay dan tehnik inhibisi hemaglutinasi untuk mengertahui adanya Candida. Tes ini dikatakan memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang kurang. PENYAKIT DAN KELAINAN PADA LABIA MINORA Hypertropy Labium Minus (Hypertropi Labia Minora) [N90.6] Gsmbar : Definisi Hipertrofi labia minora merupakan kelainan kongenital, kondisi dimana terjadi disproporsi dari ukuranlabia minora relatif dari ukuran labia mayora. Etiolog Etiologi hipertrofi labia minora bervariasi dan mungkin multifaktor. Beberapa wanitalahir dengan labia minora yang menonjol. Pada beberapa wanita, hipertrofi labia minora. Faktor etiologi Kelaianan genetik kromosom Kelainan genetik pada ayah atau ibu kemungkinan besar akan berpengaruh atas kejadian kelainan kongenital pada anaknya. Diantara kelainan-kelainan ini ada yang mengikuti hukum mendel biasa tetapi dapat pula diwarisi oleh bayi yang bersangkutan sebagai unsur dominan atau kadang-kadang sebagai unsur resesif. Penyelidikan dalam hal ini sukar tetapi adanya kelainan kongenital yang sama dalam satu keturunan dapat membantu langkah-langkah selanjutnya. Kelainan mekanik Tekanan mekanik pada janin selama kehidupan intrauterin dapat menyebabkan kelainan bentuk organ tersebut. Faktor predisposisi dalam pertumbuhan organ itu sendiri akan mempermudah terjadinya deformitas suatu organ. Faktor infeksi – TORCH Faktor obat – sitostatik, transkuilaiser Beberapa jenis obat tertentu yang diminum wanita hamil pada trimester pertama kehamilan diduga sangat erat hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital pada bayinya. Salah satu jenis obat yang dapat mengakibatkan terjadinya fokomelia atau mikromelia. Beberapa jenis jamu-jamuan yang diminum wanita hamil muda dengan tujuan yang kurang baik diduga erat pula hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital. Walaupun hal ini secara laboratorik belum banyak diketahui secara pasti. Sebaiknya salama kehamilan, khususnya trimester pertama dihindari pemakaian obat-obatan yang tidak perlu sama sekali. Walaupun hal ini kadang-kadang sukar dihindari karena calon ibu memang terpaksa harus minum obat. Hal ini misalnya pada pemakaian fraskuilaiser untuk penyakit tertentu. Pemakaian sitostatik atau preparat hormon yang tidak dapat dihindarkan, keadaan ini perlu dipertimbangkan sebaik-baiknya sebelum kehamilan dan akibatnya terhadap bayi. Faktor umum ibu Telah diketahui bahwa mongolisme lebih sering ditemukan pada bayi-bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendekati masa menopause. Di bangsal bayi baru lahir Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1975-1979, secara klinis ditemukan angka kejadian mongolisme 1,08 per 100 kelahiran hidup dan ditemukan risiko relatif sebesra 26,93 untuk kelompok ibu umur 35 tahun atau lebih. Faktor hormonal Faktor radiasi Radiasi pada permulaan kehamilan mungkin sekali akan dapat menimbulkan kelainan kongenital pada janin. Adanya riwayat radiasi yang cukup besar pada orang tua dikhawatirkan akan dapat mengakibatkan mutasi pada gene yang mungkin sekali dapat menyebabkan kelainan kongenital pada bayi yang dilahirkannya. Radiasi untuk keperluan diagnostik atau terapeutik sebaiknya dihindarkan dalam masa kehamilan, khususnya pada hamil muda. Faktor gizi Faktor lain-lain Pembesaran ini bisa disebabkan karena keadaan bawaan sejak lahir, bayi prematur, pengaruh rangsangan berlebihan seperti masturbasi, diperoleh setelah hamil dan melahirkan, kegemukan atau karena proses penuaan. Tindakan Operasi Labiaplasty [71.8] Tindakan labiaplasty tidak hanya dapat mengecilkan bibir dalam kemaluan namun juga membentuk kembali dan membuat penampilan labia menjadi lebih natural. Sehingga labia minora menjadi tidak menonjol keluar dan menutupi vagina lebih baik. Akhirnya keluhan fisik yang dirasakan menghilang dan mengembalikan rasa nyaman dan percaya diri. Operasi dilakukan melalui pembiusan lokal atau umum/total jika diinginkan. Lama tindakan dapat berlangsung kurang lebih satu jam. Setelah operasi pasien dapat melakukan kegiatan ringan sesegera mungkin. Namun hubungan intim dapat dilakukan kembali setelah enam minggu. Pada saat melakukan labiaplasty kadang dilakukan juga pembedahan lainnya seperti vaginoplasty ataupun mengurangi kelebihan kulup klitoris yang kadang mengganggu sensasi dan kenikmatan seksual. PENYAKIT PADA VESTIBULUM Vestibulitis Vulva [N76.2] Gambar : Definisi : Vestibulitis Vulvar atau yang juga dikenal sebagai Vestibulodynia adalah suatu kondisi yang menyebabkan warna merah dibagian vestibulum yang disertai dengan rasa sakit yang hebat pada saat berhubungan intim Etiologi : Sebelumnya mengalami keputihan (vulvovaginal candidiasis) Terjadi infeksi HPV Hypersensitive pada bahan-bahan kimia Alergi pada obat-obatan Gangguan fungsional pada neurological Adanya kristal Calcium Oxalate pada urine, yang menyebabkan iritasi pada vulva Tindakan : Pemeriksaan ph vagina (89.26) Vulva Algesiometer PENYAKIT DAN KELAINAN PADA HYMEN Himen Imperforata Gsmbar Definisi Himen imperforate adalah selaput dara (hymen) yang tidak mempunyai hiatus himenalis (lubang hymen). Hymen Imperforata ialah selaput dara yang tidak menunjukan lubang (Hiatus Himenalis) samasekali, suatu kelainan yang ringan dan yang cukup sering dijumpai. Kemungkinan besar kelainanini tidak dikenal sebelum menarche. Sesudah itu molimina menstrualia dialami tiap bulan, tetapidarah haid tidak keluar. Darah itu terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol keluar (Hematokolpos). Bila keadaan ini dibiarkan, maka uterus akan terisi juga dengan darah haid dan akan membesar (Hematometra). (Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. 2005. Jakarta: Yayasan BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo.) Etiologi Selaput dara berasal dari tunas embrio vagina dari sinus urogenital. Akibatnya, selaput dara adalah gabungan dari epitel vagina dan epitel dari sinus urogenital sela oleh mesoderm. Setelah selaput dara menjadi berlubang atau bentuk sebuah kanal pusat, membentuk komunikasi antara saluran vagina bagian atas dan bagian depan vagina. Etiologis khusus untuk kegagalan untuk menetapkan patensi tidak jelas. Penyebabnya mungkin berhubungan dengan kegagalan apoptosis karena sinyal genetik dikirim, atau mungkin berkaitan dengan lingkungan hormonal yang tidak pantas. Selain itu mungkin karena warisan familial dalam generasi berturut-turut telah dijelaskan. Patofisiologi Kelainan kongenital himen imperforata secara pasti belum jelas, akan tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal resesif (Jones,1972), gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant (Shohiv, 1978), adanya hormon antimullerian. Selain itu diduga akibat produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio wanita, tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran Muller bawah, terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik Tindakan USG [88.79] Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis himen imperforata dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan ada dan luasnya perdarahan di uterus, tuba, dan rongga perut. Magnetic Resonance Imaging (MRI) [88.97] MRI dapat memberikan pencitraan yang terbaik dari jaringan seperfisial dan jaringan yang lebih dalam. MRI dapat mengklarifikasi hasil pemeriksaan USG mengenai cavum uterus, dan dapat memeriksa struktur subperitoneal serta dapat mendeteksi adanya serviks uteri PENYAKIT PADA PERINEUM Perineum adalah daerah yang terletak antara vulva dan anus yang berperan dalam persalinan. Nyeri yang diakibatkan oleh robekan yang terjadi pada perineum, vagina, serviks, atau uterus dapat terjadi secara spontan maupun akibat tindakan manipulatif pada pertolongan persalinan. Ruptur perineum [N90.8] Definisi Ruptur perineum merupakan robekan yang terjadi sewaktu persalinan dan disebabkan oleh beberapa faktor antara lain posisi persalinan, cara meneran, pimpinan persalinan, berat badan bayi baru lahir dan keadaan perineum. Etiologi Faktor penyebab luka jahitan perineum pada ibu nifas antara lain partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong, pasien tidak mampu berhenti mengejan, partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang berlebih, edema dan kerapuhan pada perineum, vasikositas vulva yang melemah jaringan perineum, arkus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi kearah posterior, dan perluasan episiotomi. Faktor penyebab janinnya antara lain bayi besar, posisi kepala yang abnormal, kelahiran bokong, ekstraksi forcep yang sukar, dan distosia bahu Nyeri perineum sebagai manifestasi dari luka bekas penjahitan yang dirasakan pasien akibat ruptur perineum pada kala pengeluaran. Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pervaginam baik itu robekan yang disengaja dengan episiotomi maupun robekan secara spontan akibat dari persalinan, robekan perineum ada yang perlu tindakan penjahitan ada yang tidak perlu. Dari jahitan perineum tadi pasti menimbulkan rasa nyeri. Patofisiologi Patofisiologi Nyeri perineum yang dialami oleh ibu nifas diakibatkan oleh proses persalinan, saat persalinan terjadi dilatasi serviks dan distensi korpus uteri yang meregangkan segmen bawah uterus dan serviks kemudian nyeri dilanjutkan ke dermaton yang disuplai oleh segmen medulla spinalis yang sama dengan segmen yang menerima input nosiseptif dari uterus dan serviks. Regangan dan robekan jaringan pada saat persalinan terjadi pada perineum dan tekanan pada otot skelet perineum, nyeri diakibatkan oleh rangsangan struktur somatik superficial 4 dan digambarkan sebagai nyeri yang tajam dan terlokalisasi, terutama pada daerah yang disuplai oleh saraf pudendus Tindakan Episiotomi (73.6) adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum serta kulit sebelah PENYAKIT PADA OVARIUM Kista Ovarium (N83.2) Definisi Kista ovarium adalah kantong berisi cairan yang terbentuk dalam ovarium. Kista ovarium memiliki dua kategori utama. Kista fungsional yang muncul sebagai bagian dari siklus menstruasi. Kista yang paling umum terjadi ini dapat hilang sendiri dan tidak berbahaya. Berlawanan dengan kista fungsional, terdapat jenis kista yang mengandung sel abnormal. Sebagian kecil kasus mempunyai sel abnormal yang bersifat kanker. Macam-macam : Follicular Cyst Of Ovary (N83.0) Selama siklus menstruasi wanita, telur tumbuh dalam kantung yang disebut folikel. kantung ini terletak di dalam ovarium. Dalam kebanyakan kasus, folikel atau kantung ini pecah terbuka dan melepaskan telur. Tapi jika folikel tidak pecah terbuka, cairan di dalam folikel dapat membentuk kista pada ovarium. Corpus Luteum Cyst (N83.1) Kantung folikel biasanya larut setelah melepaskan telur. Tetapi jika kantung tidak larut dan terbukanya segel folikel, cairan tambahan dapat berkembang di dalam kantung dan akumulasi cairan ini menyebabkan kista korpus luteum. Etiologi Dalam ovarium tumbuh struktur yang disebut folikel, di mana telur yang belum matang berkembang. Jika folikel tidak membuka dan melepaskan telur, mengisi dengan cairan dan menyebabkan kista. Ini adalah salah satu jenis kista fungsional disebut kista folikular. Jika kista bentuk setelah telur dilepaskan disebut kista corpus luteum. Kista lainnya berkembang dari jaringan dan sel. Beberapa terbentuk dengan jaringan ovarium yang dipenuhi dengan cairan yang encer atau bahan lendir. Jenis kista ini disebut kista denoma. Kista dermoid adalah kista ovarium yang dapat berisi rambut, kulit atau gigi. Penambahan tidak biasa ini disebabkan oleh sel-sel yang menghasilkan telur manusia. Endometrioma adalah kista yang disebabkan oleh sel-sel endometrium yang tumbuh di luar rahim dan melekat di ovarium untuk membentuk pertumbuhan. Kadang-kadang kista dapat disebabkan oleh faktor-faktor luar. Misalnya, obat kesuburan dapat menyebabkan, kista besar pada indung telur. Kondisi ini disebut sindrom hiperstimulasi ovarium. Patofisiologi Fungsi ovarium yang normal tergantung kepada sejumlah hormone dan kegagalan pembentukan salah satu hormone tersebut bisa mempengaruhi fungsi ovarium. Fungsi ovarium yang abnormal kadang menyebabkan penimbunan folikel yang terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium. Folikel tersebut gagal mengalami pematangan dan gagal melepaskan sel telur, terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium karena itu terbentuk kista di dalam ovarium. Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan. Tindakan Pil KB Jika Anda memiliki kista ovarium berulang, dokter dapat meresepkan kontrasepsi oral untuk menghentikan ovulasi dan mencegah perkembangan kista baru. Laparoscopy [54.21] Jika kista Anda kecil dan hasil dari tes imaging keluar kanker, dokter dapat melakukan laparoskopi untuk pembedahan mengangkat kista tersebut. Prosedur ini melibatkan dokter membuat sayatan kecil di dekat pusar Anda dan kemudian memasukkan alat kecil ke dalam perut Anda untuk menghapus kista. Laparotomi [54.19] Jika Anda memiliki kista besar, dokter pembedahan dapat menghapus kista melalui sayatan yang besar di perut Anda. Mereka akan melakukan biopsi langsung, dan jika mereka menentukan bahwa kista adalah kanker, mereka dapat melakukan histerektomi untuk mengangkat ovarium dan uterus. Torsion Ovary (N83.5) Definisi Torsi ovarium merupakan penyebab yang jarang namun signifikan dari sakit perut akut pada wanita. Kondisi ini biasanya berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dari ovarium sebagai akibat dari edema stroma, perdarahan internal hiperstimulasi, atau massa. Ovarium dan tuba fallopi biasanya terlibat. Etiologi Bawaan dan perkembangan kelainan, seperti, peningkatan panjang tuba falopi atau mesosalping absen. Kejang atau kemacetan di pembuluh darah mesosalping tersebut. Kondisi medis lain seperti fibroma atau kista ovarium, tumor ovarium atau tabung. Cedera atau trauma pada indung telur atau tuba falopi. Patofisiologi Torsi ovarium meliputi torsi dari jaringan ovarium pada tangkai terdepan dengan penurunan balik vena, edema stroma, perdarahan internal, infark dengan gejala sisa berikutnya. Torsi ovarium klasik terjadi unilateral dalam pembesaran ovarium secara patologis. Ketidakteraturan ovarium kemungkinan menciptakan titik tumpu sekitar dimana saluran telur berputar. Proses ini dapat melibatkan ovarium saja tapi lebih sering mempengaruhi baik ovarium dan saluran telur (adneksa torsi). Sekitar 60% dari kasus torsi terjadi di sisi kanan. Meskipun torsi mungkin jarang terjadi pada adneksa normal, lebih sering muncul dari salah satu dari banyak perubahan anatomi. Torsi dari ovarium normal adalah yang paling umum di antara anak-anak, di antaranya kelainan perkembangan (misalnya, saluran tuba terlalu panjang atau mesosalping absen) mungkin bertanggung jawab. Bahkan, kurang dari setengah dari kasus torsi ovarium pada pasien anak melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya. Selama awal kehamilan, kehadiran kista korpus luteum membesar kemungkinan predisposisi ovarium untuk torsi. Perempuan yang menjalani induksi ovulasi untuk infertilitas membawa risiko yang lebih besar, dalam banyak kista teka lutein secara signifikan memperluas volume ovarium. Tindakan Pengobatan konservatif dari torsi ovarium terdiri dari laparoskopi untuk menguraikan atau meluruskan torsed / diputar ovarium. Oophoropexy juga dapat dilakukan untuk menstabilkan ovarium yang kemungkinan Torse di masa depan. NSAID seperti ibuprofen dan naproxen membantu dalam mengontrol rasa sakit. Bedah untuk menghapus ovarium dilakukan pada kasus yang berat di mana suplai darah ke ovarium terputus untuk jangka waktu lama dan menghasilkan nekrosis ovarium. Sampai sekarang, tidak ada cara yang dikenal untuk mencegah torsi ovarium. PENYAKIT PADA VAGINA Vagina adalah organ yang berbentuk tubulus, 10 sentimeter, terdiri dari kanal fibromuskular panjang yang dilapisi oleh membran mukus yang bermula dari bagian eksterior tubuh hingga ke serviks uterus. Ia merupakan tempat keluarnya aliran darah menstruasi, jalan untuk melahirkan anak, dan juga penerima penis sewaktu hubungan seksual. Terletak di antara kantung kemih dan rektum, vagina bersambung dengan uterus dari arah superior dan posterior. Vaginitis (O86.1) Definisi Vaginitis merupakan infeksi pada vagina yang biasanya menyebabkan keluarnya cairan dari vagina, cairan keputihan ini berbau dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Karena disebabkan oleh berbagai bakteri yang hinggap pada vagina seperti jenis bakteri gonorrhea dan chlamydia atau jamur serta bakteri lainnya yang sudah menetap pada vagina, bakteri-bakteri pada vagina dapat dilihat dengan mikroskop. Pengobatannya dapat disembuhkan dengan obat yang tepat dengan penyebabnya. Etiologi Vaginitis dapat disebabkan oleh: Infeksi Bakteri (misalnya klamedia gonokokus) Jamur (misalnya kandida), terutama pada penderita diabetes dan wanita hamil serta pemakai antibiotic. Protozoa (misalnya trikomonas vaginalis) Virus (misalnya HPV dan Herpes) Zat atau benda yang bersifat iritatif Misalnya spermisida, pelumas, diafragma, penutup serviks dan spons, pembilas vagina, pakaian dalam yang terlalu ketat yang tidak berpori dan tidak menyerap keringat. Tumor ataupun jaringan abnormal lainnya. Perubahan hormonal. Patofisiologi Flora vagina terdiri atas banyak jenis kuman, antar lain basil doderlein, streptokokkus, stafilokokkus, difteroid, yang dalam keadaan normal hidup dalam simbiosis diantara mereka. Jika simbiosis ini terganggu, dan jika kuman-kuman seperti streptokokkus, stafilokokkus, basil koli dan lain-lain dapat berkembang biak, timbullah vaginitis non spesifik. Antibiotik, kontrasepsi, hubungan seksual, stress dan hormone dapat merubah lingkungan vagina dan dapat memungkinkan organism pathogen tumbuh. Pada vaginosis bacterial dipercayai bahwa beberapa kejadian yang provokatif menurunkan jumlah hydrogen peroksida yang diproduksi C. acidophilus organism. Hasil dari perubahan pH yang terjadi memungkinkan perkembangbiakan berbagai organism yang biasanya ditekan pertumbuhannya seperti G. vaginalis, M.Hominis, dan Mobiluncus spesies. Organism tersebut memproduksi berbagai produk metabolik seperti amine, yang akan meningkatkan pH vagina dan menyebabkan ekspoliasi sel epitel vagina. Amine inilah yang menyebabkan adanya bau yang tidak enak pada infeksi vaginosis bacterial dengan fisiologi yang sama, perubahan lingkungan vagina, seperti peningkatan produksi glikogen pada saat kehamilan dan tingkat progesterone karena kontrasepsi oral memperkuat penempelan C.albikans ke sel epitel vagina dan memfasilitasi pertumbuhan jamur. Perubahan ini dapat mentransformasi kondisi kolonissi organism yang asimptomatik menjadi infeksi yang simptomatik. Pada pasien dengan trikomoniasis perubahan tingkat estrogen dan progesterone sebagaimana juga peningkatan pH vagina dan tingkat glikogen dapat memperkuat pertumbuhan dan virulensi trikomonas vaginalis. Flour Albus/ Leukorea (N89.8) Gambar Definisi Leukorea adalah cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan biasa, cairan ini tidak sampai keluar, namun belum tentu bersifat patologis. Sumber cairan ini dapat berasal dari sekresi vulva, cairan vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang dipengaruhi fungsi ovarium Etiologi Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina.(2) Fluor albus fisiologik ditemukan pada : Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. Sedang fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh 1. Infeksi : Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan Gonococcus Jamur : Candida albicans Protozoa : Trichomonas vaginalis Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus 2. Iritasi : Sperma, pelicin, kondom Sabun cuci dan pelembut pakaian Deodorant dan sabun Cairan antiseptic untuk mandi. Pembersih vagina. Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat Kertas tisu toilet yang berwarna. 3. Tumor atau jaringan abnormal lain 4. Fistula 5. Benda asing 6. Radiasi 7. Penyebab lain : Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik Tidak dikatehui : “ Desquamative inflammatory vaginitis” Patofisiologi Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial. Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek , higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat. Trichomoniasis (A59.0† N77.1*) Gambar Definisi Trichomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita sering tidak menunjukan keluhan, bila ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyak, berwarna kehijauan dan berbusa yang patognomonic (bersifat khas) untuk penyakit ini. Pada pemeriksaan dengan kolposkopi tampak gambaran “Strawberry cervix” yang dianggap khas untuk trichomoniasis Etiologi T.vaginalis adalah pada vagina wanita, prostat dan vesikel seminal laki-laki serta urethra wanita dan laki-laki. Ia hanya hidup pada fase trofozoit yaitu bentuk infektifnya. T.vaginalis adalah organisme anaerobik maka energi diproduksi melalui fermentasi gula dalam strukturnya yang dikenal sebagai hydrogenosome. T.vaginalis memperoleh makanan melalui osmosis dan fagositosis. Transmisi infeksi yang sering adalah disebabkan melalui hubungan seksual di mana wanita menjadi reservoir infeksi dari laki-laki. Pada wanita, parasit tersebut akan mendapat nutrisinya dari permukaan mukosa vagina, serta dari bakteri dan eritrosit yang diingesti. Setelah itu ia berkembang biak melalui longitudinal binary fission di mana dimulai dengan pembahagian nukleus diikuti apparatus neuromotor dan terakhir adalah pemisahan sitoplasma kepada dua anak trofozoit. Trofozoit merupakan fase infektif parasit ini. Dan semasa kontak seksual, trofozoit ini akan ditransmisikan kepada laki-laki dan terlokasir pada urethra atau kelenjar prostat dan mengalami replikasi yang sama seperti di vagina. Patofisiologi Parasit ini bersifat obligat maka sukar untuk hidup di luar kondisi yang optimalnya dan perlu jaringan vagina, urethra atau prostat untuk berkembangbiak. Trikomoniasis mempunyai beberapa faktor virulensi yaitu cairan protein dan protease yang membantu trofozoi adhere pada sel epital traktus genitourinaria; asam laktat dan asetat di mana akan menurunkan pH vagina lebih rendah dan sekresi vagina dengan pH rendah adalah sitotoksik terhadap sel epital serta enzim cysteine proteases yang menyebabkan aktivitas haemolitik parasit Trikomoniasis juga dapat ditularkan melalui penggunaan pakaian atau handuk basah yang mempunyai trofozoit parasit yang masih viable. Trichomonas akan lebih lekat pada mukosa epitel vagina atau urethra dan menyebabkan lesi superficial dan sering menginfeksi epital skuamous. Parasit ini akan menyebabkan degenerasi dan deskuamasi epitel vagina. T.vaginalis merusakkan sel epitel dengan kontak langsung dan produksi bahan sitotoksik. Parasit ini juga akan berkombinasi dengan protein plasma hostnya maka ia akan terlepas dari reaksi lytik pathway complemen dan proteinase host. Bartolinitis (N75.8) Gambar Definisi Bartolinitis adalah Infeksi pada kelenjar bartolin atau bartolinitis juga dapat menimbulkan pembengkakan pada alat kelamin luar wanita. Biasanya, pembengkakan disertai dengan rasa nyeri hebat bahkan sampai tak bisa berjalan. Juga dapat disertai demam, seiring pembengkakan pada kelamin yang memerah Etiologi Bartolinitis disebabkan oleh infeksi kuman pada kelenjar bartolin yang terletak di bagian dalam vagina agak keluar. Mulai dari chlamydia, gonorrhea, dan sebagainya. Infeksi ini kemudian menyumbat mulut kelenjar tempat diproduksinya cairan pelumas vagina Infeksi alat kelamin wanita bagian bawah biasanya disebabkan oleh : Virus :kondiloma akuminata dan herpes simpleks. Jamur : kandida albikan. Protozoa : amobiasis dan trikomoniasis. Bakteri : neiseria gonore. Infeksi alat kelamin wanita bagian atas : Virus : klamidia trakomatis dan parotitis epidemika. Jamur : asinomises. Bakteri : neiseria gonore, stafilokokus dan E.coli Patofisiologi Lama kelamaan cairan memenuhi kantong kelenjar sehingga disebut sebagai kista (kantong berisi cairan). “Kuman dalam vagina bisa menginfeksi salah satu kelenjar bartolin hingga tersumbat dan membengkak. Jika tak ada infeksi, tak akan menimbulkan keluhan Candidiasis Vaginal (N77.1*B37.3†) Gambar Definisi Merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh jenis mikroorganisme yaitu jamur Candida, terutama Candida albicans, sering terjadi pada seseorang yang memiliki sistem kekebalan normal, tetapi infeksi ini lebih sering ditemukan atau merupakan infeksi yang menetap pada penderita diabetes atau AIDS dan pada wanita hamil. Etiologi Kandidiasis vulvovaginitis ialah penyakit jamur candida yang mengenai mukosa vagina dan vulva. Penyebabnya yang tersering biasanya adalah candida albicans. Nama lain dari penyakit ini adalah kandidosis vulvovaginitis atau Mycotic Vulvovaginitis. Kandidiasis vulvovaginitis dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik eksogen maupun endogen. Faktor eksogen untuk timbulnya kandidiasis vulvovaginitis adalah kegemukan, DM, kehamilan, dan Infeksi kronik dalam servik atau vagina. Sedangkan faktor eksogennya iklim, panas dan kelembaban yang meningkat serta higyeni yang buruk.1,2 Patogenesis kandidiasis vulvovaginitis dimulai dari adanya faktor predisposisi memudahkan pseudohifa candida menempel pada sel epitel mukosa dan membentuk kolonisasi. Kemudian candida akan mengeluarkan zat keratolitik (fosfolipase) yang menghidrolisis fosfolopid membran sel epitel, sehingga mempermudah invasi jamur kejaringan. Dalam jaringan candida akan mengeluarkan faktor kemotaktik neutrofil yang akan menimbulkan raksi radang akut yang akan bermanifestasi sebagai daerah hiperemi atau eritema pada mukosa vulva dan vagina. Zat keratolitik yang dikeluarkan candida akan terus merusak epitel mukosa sehingga timbul ulkus-ulkus dangkal. Yang bertambah berat dengan garukan sehingga timbul erosi. Patofisiologi Kandidiasis vaginalis adalah keluarnya kental berwarna putih berbau asam.pada pemeriksaan KOH 10 % pada secret vagina mengeluarkan pseudohifadan blastospora pada pemeriksaan kultur ditemukan Candida albican. Pada kasus gambaran klinis nya adalah ditemukan tubuh putih kental seperti gumpalan susu pecah dan pada pemeriksaan KOH 10% ditemukan pseudohifa dan blastospora. Pemeriksaan penunjang pengecatan gram dan pemeriksaan fisik berguna untuk menunjang diagnosis. Pada kasus pasien kandidiasis pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mengetahui apakah ada spora pada bagian labia minora pasien yang dimana Candida albicans memperbanyak diri dengan membentuk blastospora (budding cell). Blastospora akan saling bersambung dan bertambah panjang sehingga membentuk pseudohifa. Bentuk pseudohifa lebih virulen dan invasif dari pada spora. Hal itu dikarenakan pseudohifa berukuran lebih besar sehingga lebih sulit difagositosis oleh makrofag.Selain itu, pseudohifa mempunyai titik-titik blastokonidia multipel pada satu filamennya sehingga jumlah elemen infeksius yang ada lebih besar PENYAKIT PADA UTERUS Abnormal Uterine Bleeding (N93.9) Definisi Abnormal Uterine Bleeding adalah perdarahan uterus yang tidak teratur yang terjadi dengan tidak adanya patologi atau penyakit medis. Hal ini mencerminkan gangguan dalam pola siklik normal stimulasi hormonal ovulasi pada lapisan endometrium. Pendarahan tidak dapat diprediksi dalam banyak cara. Kemungkinan dapat berat atau ringan, berkepanjangan, sering, atau acak. Kondisi ini biasanya berhubungan dengan siklus menstruasi anovulatori tetapi juga dapat hadir pada pasien dengan oligo-ovulasi. AUB terjadi tanpa patologi yang dikenali seperti penyakit panggul, penyakit medis umum, atau kehamilan. Hal ini dianggap sebagai diagnosis eksklusi. AUB adalah diagnosis umum, sekitar 5-10% kasus pada klinik rawat jalan. Etiologi Pada siklus ovulasi, produksi progesteron dari korpus luteum mengkonversi estrogen prima proliferatif endometrium terhadap sekretori endometrium, yang mengelupaskan diduga secara siklik jika kehamilan tidak terjadi. Perdarahan uterus yang berat tapi teratur menyiratkan perdarahan ovulasi dan tidak boleh didiagnosis sebagai perdarahan uterus abnormal (AUB). gangguan halus dalam mekanisme jaringan endometrium, bentuk lain dari patologi uterus, atau penyebab sistemik mungkin terlibat. Siklus anovulasi berhubungan dengan berbagai manifestasi perdarahan. Pendarahan estrogen dan robekan perdarahan estrogen adalah pola spontan yang paling umum ditemui dalam praktik klinis. perdarahan uterus anovulasi Iatrogenically diinduksi mungkin terjadi selama pengobatan dengan kontrasepsi oral, persiapan progestin saja, atau terapi penggantian steroid pascamenopause. Berikut adalah factor penyebab Abnormal Uterine bleeding Perdarahan akibat lonjakan Estrogen Kontrasepsi oral, progestin persiapan, atau terapi penggantian steroid pascamenopause Cimacteric Kelainan Perdarahan Patofisiologi Pasien dengan perdarahan uterus abnormal (AUB) telah kehilangan rangsangan endometrium siklik yang timbul dari siklus ovulasi. Akibatnya, pasien ini memiliki konstan, tingkat estrogen noncycling yang merangsang pertumbuhan endometrium. Proliferasi tanpa penumpahan periodik menyebabkan endometrium untuk lepas suplai darah. jaringan rusak pada rahim. penyembuhan berikutnya endometrium tidak teratur dan dyssynchronous. Kronis stimulasi oleh rendahnya tingkat estrogen akan jarang mengakibatkan AUB, cahaya. stimulasi kronis dari tingkat yang lebih tinggi dari estrogen akan menyebabkan episode sering pendarahan, berat. Tindakan Dilation and Curettage (69.59) D & C merupakan langkah diagnostik yang tepat pada pasien yang gagal untuk menanggapi manajemen hormonal. Penambahan histeroskopi akan membantu dalam pengobatan polip endometrium atau kinerja biopsi rahim diarahkan. Sebagai aturan, menerapkan D & C jarang untuk digunakan terapi di AUB karena belum terbukti sangat berkhasiat. Hysterectomy (68.51) Histerektomi Perut atau vagina mungkin diperlukan pada pasien yang telah gagal atau menolak terapi hormonal, memiliki gejala anemia, dan yang mengalami gangguan dalam kualitas hidup mereka. Endometrial Ablation (68.23) Endometrial Ablation merupakan alternatif bagi mereka yang ingin menghindari histerektomi atau tidak menyukai operasi besar. teknik Ablation bervariasi dan dapat mempekerjakan laser, Rollerball, resectoscope, atau modalitas destruktif termal. Sebagian besar prosedur ini berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien yang tinggi. Premedikasi pasien dilakukan dengan agen, seperti asetat leuprolide, medroksiprogesteron asetat, atau danazol, tipis endometrium. Prosedur ini lebih konservatif dibandingkan histerektomi dan memiliki waktu pemulihan lebih pendek. Beberapa pasien mungkin mengalami perdarahan terus-menerus dan memerlukan prosedur berulang atau pindah ke histerektomi. Perdarahan ulang setelah ablasi dapat menimbulkan kekhawatiran tentang kemungkinan kanker endometrium okultisme berkembang dalam saku endometrium aktif. Beberapa kasus yang dilaporkan ada, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengukur risiko ini. ablasi endometrium adalah bukan bentuk kontrasepsi. Beberapa penelitian melaporkan hingga tingkat kehamilan 5% dalam prosedur postablation Uterine Proapse (N81.4) Definisi Uterine prolaps (juga disebut descensus atau prosidensia) berarti rahim telah turun dari posisi normal di panggul jauh ke dalam vagina. Etiologi Kehamilan dan melahirkan Kehamilan diyakini menjadi penyebab utama prolaps organ panggul. Hal ini dapat terjadi segera setelah kehamilan atau 30 tahun kemudian. Banyak faktor seperti berat bayi, trauma fisik tenaga kerja, dan tekanan kelahiran dapat saring otot dan ligamen panggul. Beberapa otot dan ligamen yang rusak tidak akan pernah sepenuhnya mendapatkan kembali kekuatan dan elastisitas mereka. fibroid besar atau tumor Wanita yang memiliki fibroid besar atau tumor panggul berada pada peningkatan risiko prolaps. Penuaan dan menopause Proses penuaan lanjut melemahkan otot-otot panggul, dan pengurangan alami estrogen saat menopause juga menyebabkan otot menjadi kurang elastis. Kegemukan Wanita yang mengalami kelebihan berat badan akan meningkatkan risiko prolaps. Batuk Kronis, Sembelit, Atau Tegang batuk kronis, dari merokok, asma, atau bronkitis, atau tegang terkait dengan sembelit, meningkatkan risiko prolaps karena akhirnya dapat melemahkan struktur pendukung panggul. Angkat berat Angkat berat juga dapat saring dan merusak otot-otot panggul, dan wanita dalam karir yang melibatkan tenaga kerja manual biasa atau mengangkat, seperti perawatan, memiliki peningkatan risiko prolaps. Kondisi Genetik Wanita dengan defisiensi kolagen genetik (sindrom Marfan atau sindrom Ehlers-Danlos) memiliki peningkatan risiko prolaps bahkan jika mereka tidak memiliki faktor risiko lain. Sebelumnya melakukan Operasi panggul Operasi panggul, misalnya prosedur perbaikan kandung kemih, dapat merusak saraf dan jaringan di daerah panggul meningkatkan risiko prolaps. Cedera tulang belakang dan kondisi atrofi otot lainnya Cedera tulang belakang dan kondisi seperti distrofi otot dan multiple sclerosis meningkatkan risiko prolaps. Jika otot-otot panggul yang lumpuh atau gerakan dibatasi, otot melemah dan tidak dapat mendukung organ panggul. Ras Perempuan keturunan Eropa Utara memiliki insiden yang lebih tinggi dari prolaps rahim daripada wanita keturunan Asia dan Afrika Patofisiologi Biasanya, rahim berada di tempat otot-otot dan ligamen yang membentuk dasar panggul. Uterus prolaps terjadi ketika otot-otot dasar panggul dan ligamen meregang, menjadi rusak dan lemah, sehingga mereka tidak lagi dapat mendukung organ panggul, memungkinkan rahim untuk jatuh ke dalam vagina. Prolaps dapat tidak lengkap atau, dalam kasus yang lebih berat, lengkap ketika rahim tergelincir dan tetes di luar vagina. Pada tahun 1996, sebuah terminologi standar untuk evaluasi prolaps organ panggul (POP) didirikan oleh International Kontinensia Society, American Urogynecologic Society, dan Society of Gynecologic Surgeons. terminologi yang menggantikan istilah sebagai sistokel, rektokel, enterokel, dan persimpangan uretrovesika dengan deskripsi yang tepat berkaitan dengan landmark anatomi tertentu. Tindakan Colpocleisis (70.8) Pada wanita lanjut usia yang tidak lagi aktif secara seksual, prosedur sederhana untuk mengurangi prolaps adalah colpocleisis a. Prosedur klasik digambarkan oleh Le Fort dan melibatkan penghapusan strip anterior dan dinding vagina posterior, dengan penutupan margin anterior dan dinding posterior satu sama lain. Prosedur ini dapat dilakukan dengan atau tanpa kehadiran rahim dan leher rahim; ketika selesai, kanal vagina kecil ada di kedua sisi septum. Prognosis untuk prosedur colpocleisis untuk mengurangi prolaps dan mencegah kekambuhan umumnya sangat baik. serangkaian kasus melaporkan 91-100 tarif% keberhasilan. Abdominal Hysterectomy (68.39) Dalam keadaan tertentu, seperti penyakit radang panggul atau operasi intra-abdominal sebelumnya untuk proses inflamasi, seperti endometriosis, histerektomi vaginal tidak dianjurkan. Sebaliknya, histerektomi abdominal dapat dilakukan, diikuti dengan vagina anterior dan posterior colporrhaphy, jika diperlukan. Dalam keadaan ini, kardinal dan ligamen uterosakral harus diperlakukan seperti disebutkan sebelumnya. Sacrospinous fixation () Sebuah keadaan khusus melibatkan pengobatan wanita yang ingin mempertahankan kesuburan mereka meskipun fakta bahwa mereka memiliki prolaps rahim keseluruhan. Dalam prosedur, ligamen uterosakrum bilateral dapat dijahit pada ligamen sacrospinous, sehingga membalikkan prolaps tersebut. Sacrohysteropexy () Prosedur ini menggunakan strip dari serat sintetis untuk menahan rahim di tempat. operasi dilakukan abdomen, baik melalui sayatan 15 cm atau laparoskopi. Salah satu ujung jaring yang melekat pada leher rahim dan atas vagina dan yang lain untuk tulang (sacrum atau tulang sakral). Setelah di tempat, mesh mendukung rahim. publikasi terbaru menunjukkan bahwa jerat sintetis menjanjikan untuk perbaikan prolaps vagina. studi terkontrol jangka panjang harus mengkonfirmasi efektivitas dan keamanan jerat baru dan harus menyertakan data lebih fungsional tentang seksualitas dan kualitas hidup, sebelum jerat transvaginal dapat diterima sebagai operasi rutin Inflammatory disesase of uterus, except cervix [N71] Gambar : Definisi penyakit radang rahim kecuali servik Macam-macam : Acute Inflammatory disease of uterus (N71.0) penyakit radang akut rahim Chronic Inflammatory disease of uterus (N71.1) Penyakit radang kronik rahim Inflammatory disease of uterus, unspecified (N71.9) Etiologi Berhubungan intim dengan orang yang telah terinfeksi HPV (Human Papilloma Virus) Tidak seimbangnya hormon Keputihan Wanita Perokok Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini Sering berganti-ganti pasangan Gangguan sistem kekebalan tubuh Pemakaian pil KB Penderita infeksi herpes genitalis / infeksi klamidia menahun Patofisiologi Penyakit radang rahim semula rinan hanya berupa keputihan bisa berubah menjadi berat karena beberpa kondisi ,misalnya populasi kuman ,keganasan kuman serta daya tahan tubuh jika stamina tubuh kurang naik dalam jangka dua hari radang ringan bisa menjadi berat. Saat menjadi radang berat gejala yang dialami adalah rasa terbakar pada vagina, sekresi cairan berbau , dan terkadang bercampur darah , serta selalu menimbulkan noda pada celanan dalam. Pada saat-saat tertentu , peradangan bisa menjadi semakin berat , misalnya , saat menstruasi . Pada masa ini , daya tahan tubuh cenderung menurun . Akibatnya , rasa nyeri dan keputihan akan semakin hebat . Peradangan rahim memiliki gejala yang berbeda , tergantung penyebabnya . Jika disebabkan oleh jamur , peradangan ditandai oleh sekresi (pengeluaran) cairan encer , yang disertai rasa gatal . Ciri peradangan yang lain adalah nyeri saat berhubungan seksual . Hal ini disebabkan oleh pergesekan yang mengakibatkan luka pada mulut rahim semakin lebar . Penderita radang alat reproduksi juga akan merasa tidak nyaman , pegal-pegal dan nyeri , di seputar selangkangan , paha dan panggul . Jika dilakukan pemeriksaan fisik , maka vagina akan terlihat kemerahan. Tindakan Pemeriksaan Fisik (99.98) Prosedur ini dilakukan untuk menegakkan diagnosa serta mengurangi rasa sakit dan proses penyembuhan. Tindakan Operasi (69.9) Prosedur ini umumnya dilakukan untuk mengangkat jaringan endometriosis serta jaringan parut. PENYEKIT PADA MYOMETRIUM Myometrium [N71.9] Gambar : Definisi Miometritis / Metritis adalah radang miometrium. Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Penyakit ini tidak berdiri sendiri tetapi merupakan lanjutan dari endometritis, sehingga gejala dan terapinya seperti endometritis. Macam – macam : Metritis Akuta Metritis Akuta biasanya terdapat pada abortus septic atau infeksi postpartum. Penyakit ini tidak berdiri sendiri, akan tetapi merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas. Kerokan pada wanita dengan endometrium yang meradang (endometritis) dapat menimbulkan metritis akut. Pada penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi lewat jalan limfe atau lewat trombofeblitis dan kadang-kadang dapat terjadi abses. Metritis kronik Metritis kronik adalah diagnosis yang dahulu banyak dibuat atas dasar menometroragia dengan uterus lebih besar dari biasa, sakit pinggang dan leukorea. Akan tetapi pembesaran uterus pada seorang multipara umumnya disebabkan oleh pertambahan jaringan ikat akibat kelamin. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi : Abses pelvik Peritonitis Syok septic Dispareunia Trombosis vena yang dalam Emboli pulmonal Infeksi pelvik yang menahun Penyumbatan tuba dan infertilitas Etiologi Beberapa penyebab terjadinya myometritis yaitu: Infeksi abortus dan partus Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim Infeksi post curettage Miometritis dapat juga terjadi karena kelanjutan dari kelahiran yangtidak normal, seperti abortus, retensi sekundinarum, kelahiran premature, kelahirankembar, keahiran yang sukar (distosia), perlukaan yang disebabkan oleh alat-alat yang dipergunakan untuk pertolongan pada kelahiran yang sukar.  Patofisiologi Pada postabortus dan postpartum sering terdapat luka- luka pada serviks Uteri, dinding uterus bekas tempat plasenta, yang merupakan tempat bagi kuman-kuman pathogen. Selain itu, alat-alat yang digunakan pada abortusdan partus tidak steril dapat membawa kuman ke dalam uterus. Tindakan Tindakan miometritis : Pemberian Antibiotika spektrum luas yaitu Ampisilin 2 g iv / 6 jam Gentamisin 5 mg kg/BB Metronidasol 500 mg iv / 8 jamb. Profilaksi antitetanus . Evakuasi sisa hasil konsepsi Manajemen Antibiotik kombinasi Transfusi jika diperlukan PENYAKIT PADA ENDOMETRIUM Endometriosis ( N80) Gambar Definisi Endometriosis yaitu keadaan dengan jaringan yang kurang lebih mirip membran mukosa uteri (endometrium) dan mengandung unsur-unsur stroma serta granularis endometrial yang khas, jaringan ini terdapat secara abnormal pada berbagai tempat didalam rongga panggul. Disebut juga sebagai adenomycosis externa. Etiologi Sampai saat ini belum ada penyebab pasti dari endometriosis. Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti : Teori implantasi yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi transtuba pada saat menstruasi. Teori metaplasia, yaitu metaplasia sela multipotensial menjadi endometrium, namun teori ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen. Teori induksi, yaitu kelanjutan teori metaplasia dimana faktor biokimia indogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak diperesiansi menjadi jaringan endometrium (Mansjoer, 2001: 381). Patofisiologi Dengan mengacu pada frekuensinya, endometriosis mengenai pelvis mengenai ovarium, ligament uteosakral, serviks, permukaan terluar uterus, umbilikus, jaringan parut akibat laparatomi, sakus hernialis dan apendiks. Letak endometrium yang tidak tepat, berespon dan tergantung pada stimulasi hormonal ovarium.Selama menstruasi, pertumbuhan jaringan ektopik ini mengalami perdarahan sebagian besar kedalam area yang tidak mempunyai saluran keluar yang menyebabkan nyeri dan perlekatan. Lesi biasanya kecil, keriput dan berwarna coklat atau biru-hitam yang menandakan perdarahan yang tidak dapat keluar. Jaringan endometrium yang terkandung di dalam suatu kista ovarium tidak mempunyai jalan keluar untuk perdarahan, pembentukan ini disebut pseudokist (kista coklat). Perlekatan, kista dan jaringan parut dapat terjadi yang menyebabkan tidak saja nyeri tetapi juga infertilitas. Tindakan Biopsy lesi mencurigakan pada laparoskopi Kode ICD-9 CM : 68.16 Pemeriksaan konsentrasi Ca 125 Ultrasonografi Kode ICD-9 CM : 88.79 Tomografi komputer Kode ICD-9 CM : 88.01 Magnetic resonance imaging (MRI) Kode ICD-9 CM : 88.97 Adenomyosis ( N80.0) Gambar : Definisi Adenomyosis yaitu kondisi jinak yang ditandai pertumbuhan endometrium ke dalam otot uterus, terkadang disertai pertumbuhan otot berlebihan. Disebut juga endometriosis uteri interna. Etiologi Ukuran rahim membesar 2 atau 3 kali lipat ukuran normal. Penyebab tidak diketahui pasti, ada beberapa teori diduga sebagai penyebabnya: Jaringan endometrium yang menyusup ke dinding rahim. Ini terjadi contohnya saat dilakukan operasi cesar, sel endometrium menyusup ke dinding rahim, lalu tumbuh dan berkembang disana. Beberapa ahli percaya bahwa adenomiosis hasil dari invasi langsung dari sel-sel endometrium dari permukaan rahim ke dalam otot yang membentuk dinding rahim. Insisi uterus dilakukan selama operasi seperti operasi caesar (C-section) mempromosikan invasi langsung dari sel-sel endometrium ke dalam dinding rahim. Teori Pertumbuhan. Diyakini sejak awal, jaringan endometrium ini memang sudah ada saat janin mulai tumbuh. ahli lainnya berspekulasi adenomiosis yang berasal dalam otot rahim dari jaringan endometrium disimpan di sana ketika rahim pertama kali terbentuk pada janin perempuan. Peradangan rahim akibat proses persalinan. Teori ini menyatakan ada hubungan antara adenomiosis dan proses persalinan. Proses deklamasi endometrium pada periode paska persalinan bisa menyebabkan pecahnya/putusya ikatan sel pada endometrium. Dari teori diatas, kita bisa menarik kesimpulan bahwa faktor risiko terkena adenomiosis adalah persalinan baik cesar maupun normal. Walaupun tidak berbahaya, nyeri dan perdarahan berlebihan yang ditimbulkannya bisa menggangu aktifitas sehari-hari. Bahkan jika nyeri berulang dapat menyebabkan gangguan psikologi pada penderita seperti depresi, sensi, gelisah, marah dan rasa tidak berdaya. Dalam hal-hal seperti ini perlu segera cari pertolongan dokter. Perdarahan yang banyak dalam waktu yang lama akan menyebabkan anemia. Patofisiologi Sekalipun belum ada patogenesis pasti dari adenomiosis, namun para peneliti berpendapat bahwa hal ini disebabkan oleh lemahnya lapisan otot pembatas pada wanita yang menderita adenomiosis dan juga dipicu oleh meningkatnya tekanan intra uterin antara kedua sisi. Ditemukannya konsentrasi estrogen yang cukup tinggi dan adanya sistem imun yang terganggu pada penderita adenomiosis juga dianggap menjadi mekanisme penting dalam terjadinya adenomiosis. Rahim yang membesar dan lunak merupakan gejala klasik dari adenomiosis. Tidak seperti endometriosis, beberapa peneliti percaya bahwa adenomiosis dapat terjadi setelah kehamilan dan melahirkan, wanita berusia empat puluhan dan lima puluhan yang telah melahirkan paling tidak satu anak lebih mungkin untuk mengembangkan adenomiosis. Faktor genetik dan hormon dipercaya menjadi beberapa faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya adenomiosis. Adenomiosis merupakan kelainan patologis yang sering ditemukan pada wanita multipara usia 40 – 50 tahun. Tindakan Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi Tes laboratorium pada pasien dismenore sekunder atau nyeri pelvis kronis hangat terbatas. Hitung jenis darah dapat membantu mengevaluasi akibat adanya pendarahan yang terus menerus. Laju enap darah dapat membantu mengidentifikasi adanya proses inflamasi, namun tidak spesifik.Tes radiologi umumnya terbatas untuk etiologi yang tidak berhubungan dengan gynecology, seperti pemeriksaan pada saluran pencernaan dan saluran kemih. Tes ultrasonografi pada pelvis memberikan manfaat yang besar karena memberikan gambaran adanya myoma, tumor adnexal atau tumor lainnya, dan lokasi pemakaian IUD(Smith, 2003) Kode ICD-9 CM : Examination blood (90.5), Ultrasonography (88.79) Histerosalpingogram [87.82] Suatu pemeriksaan roentgen daerah panggul setelah suatu kontras dimasukkan ke dalam dinding Rahim Pemeriksaan MRI [88.79] Mendeteksi adanya adenomyosis dan seberapa luas adenomyosis dan juga dapat membedakannya dari fibroid. Pemeriksaan MRI panggul ini harus dikerjakan dengan media kontras Gadolinium yang disuntikkan ke pembuluh darah Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hb [90.5] Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi. Mean corpuscular volume (MCV). MCV adalah ukuran atau volume rata-rata eritroit. MCV meningkat jika eritrosit lebih besar dari biasanya (makrositik), misalnya pada anemia karena kekurangan vitamin B12. MCV menurun jika eritrosit lebih kecil dari biasanya (mikrositik) seperti pada anemia karena kekurangan zat besi. Pemeriksaan Leukosit [90.5] Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pada luka operasi atu proses operasi. PENYAKIT PADA TUBAFALOPI Adnexitis atau Salpingo-ooforitis ( N70.9) Gambar : Definisi Adnexitis adalah infeksi atau radang pada adnexa rahim yang disebabkan oleh virus atau bakteri, adnexa adalah organ reproduksi wanita berupa jaringan yang berada di samping kanan dan kiri melekat pada rahim, yang bernama tuba fallopi dan ovarium. Istilah lain yang sering digunakan untuk menyebut penyakit ini adalah salpingo-ooforitis, adnekitis ini terdiri dari 2 macam yaitu adnexitis akut dan kronis. Etiologi Adnexitis akut atau Salpingo ooporitis akuta sendiri biasanya disebabkan oleh Infeksi oleh Neisseria gonorhoe dan Chlamydia trachomatis, selain itu infeksi ini juga disebabkan oleh infeksi dari organ lain yang berdekatan seperti pada infeksi apendiks yang menyebar hingga ke tuba. Infeksi dari bakteri tersebut naik sampai ke tuba dari uterus sampai ke mukosa, adnexitis akut atau Salpingo ooporitis akuta yang disebabkan oleh gonoroe ada kecenderungan perlekatan fimbria pada ostium tuba abdominalis yang menyebabkan penutupan ostium itu. Patofisiologi Radang tuba fallopii dan radang ovarium biasanya terjadi bersamaan. Radang itu kebanyakan akibat infeksi yang menjalar ke atas dari uterus, walaupun infeksi ini juga bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah, atau menjalar dari jaringan – jaringan sekitarnya. Pada salpingo ooforitis akuta gonorea ke tuba dari uterus melalui mukosa. Pada endosalping tampak edema serta hiperemi dan infiltrasi leukosit, pada infeksi yang ringan epitel masih utuh, tetapi pada infeksi yang lebih berat kelihatan degenarasi epitel yang kemudian menghilang pada daerah yang agak luas dan ikut juga terlihat lapisan otot dan serosa. Dalam hal yang akhir ini dijumpai eksudat purulen yang dapat keluar melalui ostium tuba abdominalis dan menyebabkan peradangan di sekitarnya. Infeksi ini menjalar dari serviks uteri atau kavum uteri dengan jalan darah atau limfe ke parametrium terus ke tuba dan dapat pula ke peritonium pelvik. Disini timbul salpingitis interstialis akuta, mesosalping dan dinding tuba menebal menunjukkan infiltrasi leukosit, tetapi mukosa seringkali normal. (Sarwono.Winkjosastro, Hanifa Hal 287. 2007). Tindakan Pengobatan dengan anti-biotik [99.21] Untuk gejala adnexitis yang tampak jelas, yaitu pasien pertama kali harus melakukan pengobatan dengan antibiotik, untuk membunuh bakteri sisa dan mencegah penyakit kambuh berulang. Obat yang biasa digunakan tetap penisilin, gentamisin, metronidazole, dan lain-lain yang digunakan untuk mengobati radang akut tuba falopi, ovarium, serta peritonitis panggul. Terapi jaringan Lakukan injeksi cairan jaringan plasenta, globulin plasenta, secara intramuscular sehari sekali atau 2 hari sekali, dan dilakukan sampai 15 kali pengobatan. Fisioterapi Stimulasi yang hangat dapat meningkatkan sirkulasi darah, mengatur kondisi gizi dalam jaringan lokal sehingga membantu penyerapan dan meredakan peradangan. Fisioterapi yang sering digunakan adalah shortwave, FM inframerah, audio, iontophoresis, dan sejenisnya. Jika suhu tubuh lebih dari 37.5O C atau penderita tuberkulosis genital jangan menggunakan metode fisioterapi. Pengobatan lainnya Untuk obstruksi tuba falopi yang disebabkan oleh radang kronis ovarium dan tuba falopi, dapat dilakukan injeksi intrauterine, pemilihan gentamisin 160.000 unit, ?-kimotripsin 5 mg deksametason 5 mg sampai 20 ml saline, dengan tuntas menetralkan racun pada vulva, vagina, rahim, dan uterus. Tiga hari setelah menstruasi bersih, dapat dilakukan injeksi setiap 2 hari sekali sampai akhir periode sebelum ovulasi dan pengobatan ini dapat diteruskan sampai 3 minggu berturut-turut. Terapi bedah Peradangan yang disebabkan oleh hidrosalping atau kista ovarium dan tuba falopi cara menyembuhkannya dapat dilakukan operasi, untuk kemandulan yang disebabkan oleh obstruksi saluran tuba dapat dilakukan bedah rekonstruksi tuba falopi. Untuk peradangan akut ovarium dan tuba falopi yang berulang kambuh, peritonitis panggul, pengobatan dengan obat yang tidak berefek memuaskan, dan pasien yang takut mengalami nyeri kesakitan atau untuk pasien yang sudah berumur. Hal ini dapat mempertimbangkan untuk melakukan operasi. Salpingitis ( N70) Gambar Definisi Salpingitis adalah peradangan pada saluran tuba. Hampir semua kasus disebabkan oleh infeksi bakteri, termasuk penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia. Peradangan meminta sekresi cairan ekstra atau bahkan nanah untuk mengumpulkan dalam tuba falopi. Infeksi satu tabung biasanya menyebabkan infeksi yang lain, karena bakteri bermigrasi melalui pembuluh getah bening di dekatnya. Etiologi Adapun salpingitis yang akut kebanyakan disebabkan infeksi gonore. Sedangkan salpingitis kronik bisa berbentuk sebagai salpingitis ismika nodosa, piosalping, atau hidrosalping. Pada salpingitis yang akut perlu juga dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik ataupun apendisitis sebagai bentuk diagnosis pembanding. Beberapa bakteri yang umumnya pada salpingitis diantaranya: Klamidia Mycoplasma Staphylococcus Streptococcus. Gonococcus Klasifikasi Salpingitis Ada dua jenis dari salpingitis : Salpingitis akut Pada salpingitis akut, tuba fallopi menjadi merah dan bengkak, dan keluar cairan berlebih sehingga bagian dalam dinding tuba sering menempel secara menyeluruh. Tuba bisa juga menempel pada bagian intestinal yang terdekat. Kadang-kadang tuba fallopi penuh dengan pus.Hal yang jarang terjadi, tuba rupture dan menyebabkan infeksi yang sangat berbahaya pada kavum abdominal (Peritonitis). Salpingitis Kronis Biasanya mengikuti gejala akut. Infeksi terjadi ringan, dalam waktu yang panjang dan tidak menunjukan banyak tanda dan gejala. Patofisiologi Infeksi biasanya berasal di vagina, dan naik ke tabung falopi dari sana. Karena infeksi dapat menyebar melalui pembuluh getah bening, infeksi pada satu tabung fallopi biasanya menyebabkan infeksi yang lain. Paling sering disebabkan oleh gonococcus, di samping itu oleh staphilokokus, streptokokus dan bacteri tbc. Infeksi ini dapat terjadi sebagai berikut : Pathogenic & cervical organisms dari cervical canal akan memasuki uterus lalu tinggal di dalam fallopian tube. Mucosal layers of fallopian tube akan menjadi edematous. Ciliated epithelium cells akan terkikis menyebabkan fallopian tube dipenuhi pus lalu bengkak disebut pyosalpinx. Setelah sembuh, fallopian tube menjadi adhesion / stricture (sempit) dan bisa menyebabkan Infertility. Tindakan Untuk mendiagnosis salpingitis dapat melibatkan sejumlah tes, diantaranya termasuk: Pemeriksaan secara umum yaitu untuk memeriksa adanya nyeri lokal serta kelenjar getah bening Tes darah yaitu untuk memeriksa jumlah dari sel darah putih serta faktor-faktor yang lain yang menunjukkan adanya infeksi Kode ICD-9 CM : 90.5 pemeriksaan panggul yaitu untuk memeriksa debit dan kelembutan lendir swab yaitu smear diambil yang tujuannya untuk dibiakkan dan kemudian diperiksa di laboratorium agar bisa mengetahui jenis bakterinya laparoskopi yang biasanya juga dilakukan dalam beberapa kasus, karena saluran tuba mungkin saja perlu dilihat oleh sebuah instrumen ramping yang dimasukkan lewat sayatan perut. Kode ICD-9 CM : 54.24 PENYAKIT PADA SERVIX Cervicitis (N72) Definisi Cervisitis adalah peradangan serviks (leher dan saluran keluar rahim). Cervisitis dapat disebabkan oleh infeksi vagina, penyakit menular seksual (seperti gonorrhea, chlamydia, atau herpes genital), atau luka pada leher rahim saat melahirkan, aborsi, atau operasi pada rahim. Cervisitis dapat menjadi kondisi akut atau kronis. Etiologi Penyebab paling umum dari peradangan ini adalah infeksi. Infeksi yang menyebabkan servisitis dapat menyebar selama aktivitas seksual, tetapi hal ini tidak selalu terjadi. Servisitis ini adalah baik akut atau kronis. servisitis akut meliputi tiba-tiba mengalami gejala. servisitis kronis berlangsung selama beberapa bulan. Servisitis disebabkan oleh kuman-kuman seperti : trikomonas vaginalis, kandida dan mikoplasma atau mikroorganisme aerob dan anaerob endogen vagina seperti streptococcus, enterococus, e.coli, dan stapilococus . Kuman-kuman ini menyebabkan deskuamasi pada epitel gepeng dan perubahan inflamasi kromik dalam jaringan serviks yang mengalami trauma. Dapat juga disebabkan oleh robekan serviks terutama yang menyebabkan ectropion, alat-alat atau alat kontrasepsi, tindakan intrauterine seperti dilatasi, dan lain-lain. Servisitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi menular seksual (IMS), seperti: Herpes simplex tipe 2, atau herpes genital Klamidia Trikomoniasis Human papillomavirus (HPV) Gonorea Hal ini juga dapat menjadi hasil dari infeksi karena faktor lain, seperti alergi terhadap spermisida atau kondom lateks, topi serviks atau diafragma, atau sensitivitas terhadap bahan kimia yang ditemukan dalam pembalut. Bakteri vagina teratur juga dapat menyebabkan servisitis. Servisitis kronis umum terjadi setelah melahirkan. Hal ini juga dapat terjadi selama kehamilan karena peningkatan kadar hormon menyebabkan peningkatan aliran darah ke leher rahim. Patofisiologi Infeksi hasil peradangan pada serviks dan bisa disertai dengan vulvovaginitis. servisitis mukopurulen adalah diagnosis klinis, salah satu biasanya ditandai dengan kerapuhan dari leher rahim, debit mukopurulen dari os, dan meningkatnya jumlah polimorf di sekret endoserviks. Infeksi ascending dapat menyebabkan endometritis, salpingitis, tubo-ovarium abses, atau perihepatitis. Tindakan Anda mungkin tidak membutuhkan pengobatan untuk servisitis jika infeksi menular seksual bukan penyebabnya. Jika infeksi dicurigai, tujuan utama dari pengobatan adalah untuk menghilangkan infeksi dan mencegah penyebaran ke rahim dan tuba tabung, atau jika Anda sedang hamil, bayi Anda. Tergantung pada apa organisme yang menyebabkan infeksi, dokter mungkin meresepkan: Antibiotik Obat antijamur Obat antivirus Dokter mungkin juga merekomendasikan bahwa pasangan untuk di treatment untuk memastikan Anda tidak terinfeksi lagi. Anda tidak harus melakukan hubungan sampai Anda dan pasangan Anda telah selesai perawatan. Pengobatan ini penting jika Anda positif HIV. Itu karena servisitis meningkatkan jumlah virus yang ditumpahkan dari leher rahim. Hal ini dapat meningkatkan peluang Anda untuk menginfeksi pasangan. Juga, memiliki servisitis dapat membuat lebih mudah bagi Anda untuk mendapatkan HIV dari pasangan HIV-positif. Jika gejala bertahan meskipun pengobatan, Anda harus dievaluasi ulang oleh dokter Anda. Perawatan nondrug seperti douche atau terapi berbasis yoghurt tidak bekerja untuk servisitis dan benar-benar dapat memperburuk gejala. Mereka tidak dianjurkan. Sitologi, dengan cara tes pap [91.9] Tes Pap : Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV dan prakanker serviks. Ketepatan diagnostik sitologinya 90% pada displasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan / sedang. Didapatkan hasil negatif palsu 5-50% sebagian besar disebabkan pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Sedangkan hasil positif palsu sebesar 3-15%. Colposcopy [70.21] Cervical Dysplasia (N87.9) Definisi Cervical dysplasia adalah suatu kondisi prakanker di mana pertumbuhan sel yang tidak normal terjadi pada lapisan permukaan serviks atau kanal endoserviks, pembukaan antara rahim dan vagina. Hal ini juga disebut neoplasia intraepithelial serviks (CIN). Sangat terkait dengan menular seksual human papillomavirus (HPV) infeksi, displasia serviks paling sering terjadi pada wanita di bawah usia 30 tetapi dapat berkembang pada usia berapa pun. Etiologi Sebuah virus umum yang disebut human papillomavirus (HPV) menyebabkan displasia serviks. HPV adalah virus menular seksual, dan ada ratusan strain. Ada pula yang berisiko rendah dan menyebabkan kutil kelamin. Lainnya adalah berisiko tinggi dan menyebabkan perubahan sel yang dapat berubah menjadi displasia serviks dan kanker. Menurut Journal of American Medical Association (JAMA), diperkirakan 26,8 persen wanita positif untuk satu atau lebih jenis HPV. Tindakan Pengobatan displasia serviks tergantung pada keparahan kondisi. displasia ringan mungkin tidak segera diobati karena dapat menyelesaikan tanpa pengobatan. Pap smear berulang dapat dilakukan setiap tiga sampai enam bulan. Untuk CIN 2 atau 3, pengobatan dapat mencakup: Cryosurgery, yang membeku sel-sel abnormal Terapi laser Lingkaran electrosurgical prosedur eksisi (LEEP), yang menggunakan listrik untuk menghilangkan jaringan yang terkena Biopsi kerucut, ketika sepotong berbentuk kerucut dari leher rahim akan dihapus dari lokasi jaringan abnormal Displasia biasanya tertangkap awal karena Pap Smear secara teratur. Pengobatan biasanya menyembuhkan displasia serviks, tetapi bisa kembali. Jika tidak ada perawatan yang diberikan, displasia mungkin lebih buruk, berpotensi berubah menjadi kanker. PENYAKIT PADA PAYUDARA (BREAST) Other disorders of breast (Mastodynia) Definisi Nyeri payudara melibatkan rasa tidak nyaman atau nyeri pada payudara, seperti nyeri pramenstruasi. Macam-macam : Fissure and Fistula of Nipple (N64.0) adalah suatu kondisi yang dapat disebabkan oleh gesekan yang dapat mengakibatkan rasa sakit, kekeringan atau iritasi, atau perdarahan dari, salah satu atau kedua puting selama atau setelah berjalan atau latihan fisik lainnya. Fat Necrosis of Breast (N64.1) adalah suatu kondisi medis yang ditandai oleh kerusakan jaringan lemak pada payudara karena cedera, radioterapi pada payudara dan juga operasi payudara seperti pemasangan implan. Atrophy of Breast (N64.2) Adalah Hilangnya jaringan di payudara wanita, yang merupakan perubahan menopause khas yang juga terjadi pada anoreksia nervosa dan sterilisasi bedah (ooforektomi) dan terkait dengan penurunan kadar estrogen. Galactorrhea not associated with childbirth (N64.3) adalah keluarnya air susu dari puting (nipple discharge) yang tidak terkait dengan produksi susu normal menyusui. Galaktorea sendiri bukanlah penyakit, tetapi bisa menjadi tanda dari adanya masalah yang mendasarinya. Mastodynia (N64.4) Nyeri payudara melibatkan rasa tidak nyaman atau nyeri pada payudara, seperti nyeri pramenstruasi. Other signs and symptoms in breast (N64.5) Other specified disorders of breast (N64.8) Disorder of breast, unspecified (N64.9) Etiologi Nyeri payudara siklis (cyclical mastalgia) sangat sering dikaitkan dengan perubahan payudara fibrokistik atau duct ectasia dan diyakini disebabkan oleh penyimpangan dalam perubahan hormonal yang dinamis terutama yang melibatkan respon prolaktin untuk thyrotropin. Beberapa derajat nyeri payudara siklis normal dalam siklus menstruasi, dan biasanya berhubungan dengan menstruasi dan / atau sindrom pramenstruasi (PMS). Nyeri payudara Noncyclical memiliki berbagai penyebab dan lebih sulit untuk mendiagnosa. nyeri Noncyclical memiliki sering akar penyebab di luar payudara. Beberapa derajat nyeri payudara non-cyclical biasanya dapat hadir karena perubahan hormon pada masa pubertas (baik pada anak perempuan dan anak laki-laki), menopause dan selama kehamilan. Setelah kehamilan, nyeri payudara dapat disebabkan oleh menyusui. Penyebab lain nyeri payudara non-cyclical termasuk alkoholisme dengan kerusakan hati (mungkin karena metabolisme steroid yang abnormal), mastitis dan obat-obatan seperti digitalis, metildopa (antihipertensi), spironolactone, diuretik tertentu, Oxymetholone (steroid anabolik), dan klorpromazin ( antipsikotik khas). Juga, herpes zoster dapat menyebabkan ruam terik yang menyakitkan pada kulit payudara. Patofisiologi Mastodynia berhubungan dengan kadar gonadotropin yang tinggi. Estrogen merangsang (menstimulasi) elemen-elemen duktus, sedangkan progeteron menstimulasi stroma. Dilaporkan juga respon yang meningkat terhadap prolactin. Tindakan Pemeriksaan Fisik (99.98) Pemeriksaan ini digunakan sebagai langkah dalam menegakkan diagnosa serta mengurangi rasa sakit dan proses penyembuhan. Mamografi (87.37) atau USG (88.73) Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui benjolan yang ada serta penanganan atau tindakan lebih lanjut Fibroadenoma of breast (FAM ) ( D24 M9010/0 ) Definisi Fibroadenoma adalah kelainan pada perkembangan payudara normal dimana ada pertumbuhan berlebih dan tidak normal pada jaringan payudara dan pertumbuhan yang berlebih dari sel-sel yang melapisi saluran air susu di payudara. Fibroadenoma Mammae ( FAM ) adalah suatu kelainan struktur anatomis yang disebabkan oleh tumbuhnya jaringan, atau neoplasma jinak yang terutama pada wanita muda (R.Sjamsuhidajat, 1998 : 541). Etiologi Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu yang menderita kanker. Pada kembar monozigot terdapat kanker yang sama.Terdapat kesamaan lateralis kanker payudara keluarga dekat dari penderita kanker payudara.FAM umumnya pada wanita, biasanya ukuran akan meningkat pada saat menstruasi atau pada saat hamil karena produksi hormone estrogen meningkat. Pada laki-laki kemungkinannya sangat rendah.Pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker.    Patofisiologi FAM bukan merupakan satu-satunya penyakit pada payudara, namun insiden kasus tersebut tinggi, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, estrogen dan usia permulaan. Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus-lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen FAM ukurannya akan lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil.Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat pertumbuhanFAM. Karena FAM tumor jinak maka pengobatan yang dilakukan adalah dengan mengangkat tumor tersebut, untuk mengetahui apakah tumor itu ganas atau tidak tumor yang sudah di ambil akan di bawa ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Tindakan Mammogrhapy ( 87.37 ) Ultrasonography breast ( 88.73 ) Fibrokistik breast (N60.1) Gambar : Definisi Kelainan ini paling sering ditemukan, bersifat jinak dan non–neoplastik tetapi memiliki hubungan dengan meningkatnya resiko terjadinya keganasan. Fibrokistik payudara ditandai dengan rasa nyeri dan benjolan yang ukurannya berubah–ubah. Benjolan ini membesar sebelum periode menstruasi serta mengeluarkan cairan puting yang tidak normal. Pada periode menjelang menopause, sifat benjolan pada kelainan ini tidak berbatas tegas dan kenyal seperti karet (Fadjari, 2012). Etiologi Etiologi pasti keadaan ini tidak diketahui, meskipun jelas ada hubungannya dengan kadar hormon  , mengingat bahwa keadaan ini mereda setelah menopause dan terkait dengan siklus menstruasi.Penyakit ini merupakan proses kumulatif yang sebagian disebabkan oleh perubahan hormonal bulanan. Hormon terkait yang paling penting adalah estrogen, progesterone dan prolaktin. Hormon ini berkaitan langsung dengan jaringan payudara karena menyebabkan pertumbuhan dan multiplikasi sel. Sejumlah hormon lain , TSH, insulin, growth hormone dan faktor pertumbuhan seperti TGF-beta bekerja langsung dan tidak langsung untuk memperkuat dan mengatur pertumbuhan sel. Hormon.Fluktuasi hormon yang berlangsung berulang kali selama bertahun-tahun menyebabkan terbentuknya kista kecil dan atau pembentukan daerah padat atau jaringan fibrotik. Patofisiologi Fibrokistik dipengaruhi oleh hormon estrogen. Apabila estrogen di dalam aliran darah kadarnya memuncak sewaktu pertengahan siklus tepat sebelum ovulasi, payudara menjadi bengkak, penuh, dan terasa berat. Gejala ini memburuk pada awal periode menstruasi terutama pada wanita 40–45 tahun dan menurun jelas pasca menopause. Sehingga, perubahan kistik disimpulkan akibat ketidakseimbangan antara hiperplasia epitel, bersama dengan dilatasi duktus dan lobulus yang terjadi pada setiap siklus menstruasi (Nasar et al., 2010). Tindakan Mammogrhapy ( 87.37 ) Ultrasonography breast ( 88.73 ) GANGGUAN PADA MENSTRUASI Dysmenorrhea (N94.6) Definisi Dysmenorrhea merupakan menstruasi yang sangat menyakitkan, terutama terjadi pada perut bagian bawah dan punggung bawah yang terasa seperti kram (Varney, 2004). Etiologi Pada wanita yang secara emosional tidak stabil, dysmenorrhea primer mudah terjadi. Kondisi tubuh erat kaitannya dengan faktor psikis, faktor ini dapat menurunkan ketahanan terhadap rasa nyeri. Kadar vasopresin pada wanita dengan dysmenorrhea primer sangat tin ggi dibandingkan dengan wanita tanpa dysmenorrhea. Pemberian vasopresin pada saat menstruasi menyebabkan meningkatnya kontraksi uterus, menurunnya aliran darah pada uterus, dan menimbulkan nyeri. Patofisiologi Dysmenorrhea terjadi pada saat fase pramenstruasi (sekresi). Pada fase ini terjadi peningkatan hormon prolaktin dan hormon estrogen. Sesuai dengan sifatnya, prolaktin dapat meningkatkan kontraksi uterus. Hormon yang juga terlibat dalam dysmenorrhea adalah hormon prostaglandin. Prostaglandin sangat terkait dengan infertilitas pada wanita, dysmenorrhea, hipertensi, preeklamsi-eklamsi, dan anafilaktik syok. Pada fase menstruasi prostaglandin meningkatkan respon miometrial yang menstimulasi hormon oksitosin. Dan hormon oksitosin ini juga mempunyai sifat meningkatkan kontraksi uterus. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dysmenorrhea sebagian besar akibat kontraksi uterus (Manuaba , 2006). Amenorrhea (N91.2) Definisi Amenore bisa terjadi primer (tidak pernah menstruasi) ataupun sekunder (menarke, tetapi kemudian tidak ada periode menstruasi selama 3 bulan berturutturut). Amenore primer adalah tidak adanya menstruasi sampai usia 16 tahun dengan perkembangan pubertas yang normal atau sampai usia 14 tahun dengan perkembangan pubertas yang tidak normal. Amenore sekunder lebih sering terjadi daripada amenore primer. Etiologi Penyebab yang paling sering adalah karena disfungsi dari hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) aksis (Chandran, 2008). Patofisiologi Patofisiologi terjadinya Amenorrhea karena siklus mestruasi normal terjadi karena perubahan kadar hormon dibuat dan dikeluarkan oleh indung telur. Ovarium merespon sinyal hormon dari kelenjar pitutiar yang terletak didasar otak, yang dikendalikan oleh hormon reproduksi di hipotalamus otak.. Other abnormal uterine and vaginal bleeding ( N93) Definisi Perdarahan vagina – hormonal Disfungsional perdarahan uterus (DUB) adalah perdarahan abnormal dari vagina yang disebabkan perubahan kadar hormon. Hal ini pendarahan yang tidak disebabkan oleh: Kehamilan atau keguguran Kondisi medis, seperti kanker atau fibroid Masalah dengan rahim atau vagina dari infeksi atau penyebab lain Dokter akan mengesampingkan kemungkinan penyebab lain dari perdarahan tidak teratur. Siklus menstruasi setiap wanita, atau periode, berbeda. Rata-rata, periode wanita terjadi setiap 28 hari. Kebanyakan wanita memiliki siklus antara 24 dan 34 hari terpisah. Ini biasanya berlangsung 4 sampai 7 hari. Gadis-gadis muda mungkin mendapatkan periode mereka di mana saja 21-45 hari atau lebih terpisah. Perempuan di usia 40-an akan sering pemberitahuan periode mereka terjadi kurang sering. Tentang setiap bulan, kadar hormon wanita dalam kenaikan tubuh wanita dan jatuh. Estrogen dan progesteron adalah dua hormon yang memainkan peran penting dalam ovulasi. Ini adalah waktu ketika ovarium melepaskan telur. Uterus disfungsional pendarahan paling sering terjadi ketika indung telur tidak melepaskan telur. Perubahan kadar hormon menyebabkan periode untuk kemudian atau sebelumnya dan kadang-kadang lebih berat dari biasanya. Gejala perdarahan uterus disfungsional dapat mencakup: Perdarahan atau bercak dari vagina antara periode Menstruasi yang terjadi kurang dari 28 hari (lebih umum) atau lebih dari 35 hari terpisah Waktu antara periode perubahan setiap bulan Perdarahan berat (seperti lewat gumpalan besar, perlu mengubah perlindungan pada malam hari, perendaman melalui pembalut atau tampon setiap jam selama 2 sampai 3 jam berturut-turut) Perdarahan yang berlangsung selama hari lebih dari normal atau lebih dari 7 hari Gejala lain yang disebabkan oleh perubahan kadar hormon dapat mencakup: Pertumbuhan berlebihan dari rambut tubuh dalam pola laki-laki (hirsutisme) Hot flashes perubahan suasana hati Kelembutan dan kekeringan vagina Seorang wanita mungkin merasa lelah atau letih jika dia kehilangan terlalu banyak darah dari waktu ke waktu. Ini adalah gejala anemia. Macam – macam : Postcoital and contact bleeding (N93.0) Other specified abnormal uterine and vaginal bleeding (N93.8) Dysfunctional or functional uterine or vaginal bleeding NOS Abnormal uterine and vaginal bleeding, unspecified (N93.9) Etiologi Pada kebanyakan wanita, perdarahan uterus abnormal disebabkan oleh ketidakseimbangan hormon. DUB lebih sering terjadi pada remaja atau pada wanita yang mendekati menopause. DUB tidak dapat diprediksi. pendarahan mungkin sangat berat atau ringan dan dapat terjadi sering atau secara acak. Tindakan Ujian dan Tes Dokter akan melakukan pemeriksaan panggul dan dapat melakukan tes Pap. Tes-tes lain yang mungkin dilakukan meliputi: Hitung darah lengkap (CBC). Kode 90.5 USG atau sonogram panggul organ panggul (uterus dan ovarium). Kode 88.79 Endometrium biopsi: Tissue diambil dari lapisan rahim menggunakan kateter kecil. Kode 68.16 Sonohisteroskopi atau hysterosonogram: tipe khusus sonogram panggul. Fluida ditempatkan di dalam rahim melalui leher rahim melalui kateter kecil, sedangkan gambar USG dibuat. Jenis USG memungkinkan dokter untuk mendapatkan tampilan yang lebih baik dari bagian dalam rahim dan bantuan dalam diagnosis polip dan tumor fibroid. Kode 68.12 Histeroskopi: A kecil, teleskop tipis dimasukkan melalui vagina dan leher rahim, untuk melihat bagian dalam rahim. Kode 68.12 Dilatasi dan kuretase (D & C): Pembukaan rahim membesar dan sampel jaringan diambil. sampel diperiksa di bawah mikroskop. Prosedur ini menyakitkan dan karena itu dilakukan di rumah sakit dengan anestesi. Biasanya dilakukan dalam hubungannya dengan histeroskopi diagnostik ketika diagnosis tidak dapat dibuat di kantor. Kode 69.09 Pain and other condition associated with female genital organs and menstrual cycle (N94) Gambar : Definisi Gangguan menstruasi pada wanita dibedakan menjadi dua jenis, yaitu amenore primer dan amenore sekunder. Amenore primer adalah tidak terjadinya menstruasi sampai usia 17 tahun dengan atau tanpa perkembangan seksual. Amenore sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 – 6 bulan atau lebih pada orang yang tengah mengalami siklus menstruasi. Dan juga Masalah yang paling umum adalah berkisar dari dysmenorrhea (masalah menstruasi menyakitkan ), menorrhagia (menstruasi yang banyak), hingga oligomenorrhea (tidak menstruasi dan/atau menstruasi tidak teratur). Pengobatan dapat dilakukan dengan pemberian pil hormon. Macam – macam : Mittelschmerz ( N94.0 ) Mittelschmerz disebut juga ovulation pain; midcycle pain atau nyeri saat ovilasi (pelepasan sel telur dari indung telur) adalah nyeri perut bagian bawah yang terjadi padawanita saat pertengahan siklus haid, pada saat ovulasi. Sekitar 20% wanita mengalami Mittelschmerz. Lamanya dapat beberapa jam tetapi pada beberapa kasus sampai 2-3 hari. Rasa nyeri disertai dengan pendarahan, yang kadang-kadang sangat sedikit berupa getah berwarna coklat atau disebut spotting, sedang pada kasus lain dapat merupakan pendarahan seperti haid biasa. Dyspareunia (N94.1) Vaginismus (N94.2) Premenstrual tension syndrome (N94.3) Primary dysmenorrhea (N94.4) Secondary dysmenorrhea (N94.5) Dysmenorrhea, tidak spesifik (N94.6) Other specified conditions associated with female genital organs and menstrual cycle (N94.8) Unspecified condition associated with female genital organs and menstrual cycle (N94.9) Etiologi Beberapa kemungkinan penyebab dari ketidakteraturan siklus menstruasi yang penyebab pastinya dapat diketahui dengan pemeriksaan yang lebih intensif, diantaranya: Fungsi hormon terganggu: menstruasi terkait erat dengan sistem hormon yang diatur di otak, tepatnya di kelenjar hipofisa. Sistem hormonal ini akan mengirim sinyal ke indung telur untuk memproduksi sel telur. Bila sistem pengaturan ini terganggu, otomatis siklus mens pun akan terganggu. Masalah kelenjar tiroid: Terganggunya fungsi kelenjar gondok/tiroid juga bisa menjadi penyebab tak teraturnya siklus haid. Gangguan bisa berupa produksi kelenjar gondok yang terlalu tinggi (hipertiroid) maupun terlalu rendah (hipotiroid). Pasalnya, sistem hormonal tubuh ikut terganggu. Kelainan sistemik wanita yang tubuhnya sangat gemuk atau kurus: Hal ini bisa mempengaruhi siklus menstruasinya karena sistem metabolisme di dalam tubuhnya tak bekerja dengan baik. Atau penderita penyakit diabetes, juga akan memengaruhi sistem metabolisme sehingga siklus menstruasinya pun tak teratur Management stres yang tidak baik: Stres jangan dianggap enteng sebab akan mengganggu sistem metabolisme di dalam tubuh. Bisa saja karena stres, perempuan menjadi mudah lelah, berat badan turun drastis, bahkan sakit-sakitan, sehingga metabolismenya terganggu. Bila metabolisme terganggu, siklus menstruasi pun ikut terganggu. Hormon prolaktin (hormon menyusui) yang berlebihan Pada wanita menyusui: Hormon prolaktin ini sering kali membuat wanita tak kunjung menstruasi karena memang hormon ini menekan tingkat kesuburan wanita. Pada kasus ini tak masalah, justru sangat baik untuk memberikan kesempatan pada wanita guna memelihara organ reproduksinya. Sebaliknya, jika tidak sedang menyusui, hormon prolaktin juga bisa tinggi, biasanya disebabkan kelainan pada kelenjar hipofisis yang terletak di dalam kepala. Penurunan atau kenaikan berat badan secara drastis Penggunaan obat pengontrol kehamilan: obat pengontrol kehamilan mengandung hormon progestin yang dapat menghambat proses ovulasi yang berhubungan siklus menstruasi. Ketidakseimbangan hormon: Ketika terjadi perubahan pada level hormon estrogen atau progesteron dalam tubuh, maka haid bisa menjadi tidak teratur. Ketidakseimbangan level hormon dalam tubuh disebabkan perubahan pola makan yang drastis stres dan PCOS (polycystic ovarian syndrome). PCOS adalah kumpulan gejala yang terjadi karena penumpukan folikel pada ovarium (indung telur) yang berkembang tidak sempurna. Pada keadaan normal, ovarium hanya memproduksi sedikit hormon androgen. Tetapi, penderita PCOS mengalami peningkatan level androgen yang ditandai dengan tidak teraturnya siklus haid. Patofisiologi karena adanya kanker Rahim adanya penyakit polip adanya penyakit kista ovarium adanya penyakit polycystic ovaries karena lebihnya hormone prolactin penyakit kelenjar gondok Menopausal and other perimenopausal disorders (N95) Definisi Menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen yang mengakibatkan hilangnya perkembangan folikel ovarium. Hal ini dianggap terjadi ketika 12 siklus menstruasi tidak terjawab. Menopause transisi, atau perimenopause, adalah periode antara terjadinya siklus haid tidak teratur dan periode menstruasi terakhir. Periode ini ditandai dengan fluktuasi hormon reproduksi [3] dan ditandai sebagai berikut: Ketidakteraturan menstruasi Berkepanjangan dan berat menstruasi bercampur dengan episode amenore Penurunan kesuburan Macam – macam : postmenopausal bleeding (N95.0) menopausal and female climacteric states (N95.1) postmenopousal atrophic vaginitis (N95.2) states associated with artificial menopause (N95.3) other specified menopausal and perimenopausal disorders (N95.8) menopausal and perimenopausal disorder, uspecified (N95.9) Etiologi Penyebab gangguan mood yang berhubungan dengan menopause mungkin termasuk perubahan hormonal, stres kehidupan, kondisi psikologis atau sosial, dan kecenderungan yang sudah ada sebelumnya terhadap depresi. Perubahan hormon Observasi dan data menunjukkan bahwa depresi secara signifikan terkait dengan masa perubahan hormonal pada wanita. Sebagai contoh, disparitas depresi antara perempuan dan laki-laki dimulai saat pubertas. Juga, perubahan hormonal diduga berkontribusi gangguan dysphoric premenstrual, serta perubahan mood post partum dan perimenopause. Selanjutnya, estrogen mempengaruhi baik serotonin dan norepinefrin, 2 neurotransmitter dianggap berhubungan paling langsung dengan depresi. Namun, tingkat absolut hormon gonad tidak berkorelasi dengan depresi. Estrogen dan progesteron tidak membedakan seorang wanita dengan depresi dari satu tanpa depresi. Ketika konsentrasi hormon diukur pada wanita perimenopause atau menopause dengan depresi, tidak ada tingkat abnormal ditemukan. [29] Sebaliknya, subset tertentu dari perempuan tampaknya cenderung untuk mengalami gangguan suasana hati yang dipicu oleh fluktuasi hormon. subset ini termasuk wanita dengan riwayat gangguan mood atau gejala yang berhubungan dengan suasana hati pramenstruasi dan postpartum. Risiko depresi tampaknya lebih tinggi selama perimenopause, ketika tingkat hormon berubah, daripada selama postmenopause, ketika estrogen dan progesteron rendah tapi stabil. Stres kehidupan Peran dan harapan masyarakat dapat berkontribusi pada tingkat tinggi depresi pada wanita. Wanita dengan jenis tertentu stres tampaknya meningkatkan risiko untuk depresi perimenopause. stres tersebut antara lain : Kurangnya dukungan sosial Pengangguran Menopause bedah Status kesehatan yang buruk secara keseluruhan Suasana hati dysphoric selama transisi perimenopause awal adalah yang paling umum pada wanita dengan status pendidikan yang relatif rendah. Oleh karena itu, rendahnya tingkat pendidikan mungkin menjadi penanda stres lainnya, seperti status sosial ekonomi yang sedang berlangsung rendah. [31] Sebuah penelitian di Australia perempuan transisi ke menopause mengungkapkan lebih depresi pada wanita dengan status berikut : suasana hati negatif sebelum menopause sikap negatif terhadap menopause dan penuaan Merokok Sedikit atau tanpa olahraga Tidak ada mitra Sejumlah gejala mengganggu kesehatan yang dirasakan sendiri miskin perasaan negatif terhadap pasangan Sejumlah masalah yang dirasakan stres Interpersonal stres lain yang cenderung sesuai dengan perimenopause dan yang mendalilkan berhubungan dengan depresi adalah sebagai berikut: Timbulnya penyakit pada diri sendiri atau orang lain Perawatan orang tua penuaan Perubahan dalam pekerjaan kondisi psikologis atau sosial Banyak teori-teori psikologis dan sosial telah disodorkan untuk menjelaskan mengapa wanita mungkin mengalami depresi selama perimenopause. Beberapa ini terkait dengan faktor-faktor berikut: Perubahan peran melahirkan Hilangnya kesuburan, yang mungkin berhubungan dengan hilangnya arti penting dari kehidupan sindrom kosong sarang - Survei telah menunjukkan, bagaimanapun, bahwa perempuan yang anaknya telah pindah keluar dari rumah cenderung melaporkan lebih banyak kebahagiaan dan kenikmatan dalam hidup dari orang lain nilai sosial pemuda - Dalam masyarakat di mana usia dihargai, wanita cenderung melaporkan mengalami gejala yang lebih sedikit pada transisi menopause Kecenderungan yang sudah ada ke arah depresi Sebuah riwayat pribadi atau keluarga dari depresi berat, depresi postpartum, atau gangguan dysphoric premenstrual tampaknya menjadi faktor risiko utama untuk depresi pada periode perimenopause. Namun, sindrom depresi perimenopause adalah risiko bahkan pada wanita tanpa riwayat depresi. Patofisiologi Depresi selama perimenopause mungkin karena berfluktuasi dan menurunnya kadar estrogen di bagian. hormon steroid, seperti estrogen, bertindak dalam sistem saraf pusat (SSP) melalui berbagai mekanisme. Misalnya, mereka merangsang sintesis neurotransmiter, ekspresi reseptor, dan permeabilitas membran pengaruh. Estrogen meningkatkan efek serotonin dan norepinefrin, yang dianggap sebagai neurotransmitter yang paling terkait dengan penyebab fisiologis depresi. Di antara mekanisme lain, estrogen menurun monoamine oxidase (MAO) aktivitas di CNS, menghambat pemecahan serotonin dan norepinefrin. Selain itu, estrogen meningkatkan sintesis serotonin, meregulasi 5-hydroxytryptamine (5-HT) -1 (5-HT1) reseptor, dan downregulates 5-HT2 reseptor. Estrogen juga meningkatkan aktivitas norepinefrin di otak, mungkin dengan mengurangi reuptake dan degradasi melalui penghambatan enzim MAO dan katekol O-methyltransferase. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, regulasi serotonin dan norepinefrin dapat berubah karena kadar estrogen berfluktuasi sehingga memberikan kontribusi untuk depresi. Karena estrogen memfasilitasi tindakan serotonin dan norepinefrin, penurunan konsentrasi estrogen mungkin, pada gilirannya, menurunkan kadar hormon ini. [2, 25, 26] Perubahan kadar estrogen, mungkin karena mekanisme yang melibatkan neurotransmiter ini, mungkin terkait dengan gejala depresi dalam transisi menopause dari beberapa wanita. DAFTAR PUSTAKA Norris, M. (n.d.). Clinical Anatomy for dummies. Retrieved from http://www.dummies.com/education/science/anatomy/the-anatomy-of-the-perineum/ Nasution, N. (2012). Rupture Perineum. Retrieved from http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24088/12/Chapter II.pdf Sarigih, D. (2010). Institutionsl Reprository. Retrieved from http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19182/4/Chapter II.pdf Marieb, Elaine N. 2015. Essentials of Human Anatomy & Physiology. 11th ed. Lake Ave, Glenview, USA: Pearson Education, Inc. SHIER, DAVID, JACKIE BUTLER, and RICKI LEWIS. 2015. HOLE’S ESSENTIALS OF HUMAN ANATOMY & PHYSIOLOGY, TWELFTH EDITION. 12th ed. 2 Penn Plaza, New York: McGraw-Hill Education. Shiland, Betsy J. 2012. MEDICAL TERMINOLOGY AND ANATOMY FOR ICD-10 CODING. Missouri: Elsevier Mosby. Wikipedia. 2016. “Mons Pubis.” En.wikipedia.org. Retrieved (https://en.wikipedia.org/wiki/Mons_pubis). Millie A Behera, MD. 2016. “Abnormal (Dysfunctional) Uterine Bleeding.” Emedicine.medscape.com. Retrieved (http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview#a1). Raafat S Barsoom, MD. 2015. “Uterine Prolapse in Emergency Medicine Treatment & Management.” Emedicine.medscape.com. Retrieved (http://emedicine.medscape.com/article/797295-treatment#d11).