PROTOCOLOS DE PEDIATRÍA

PROTOCOLOS DE PEDIATRÍA SINUSITIS INTRODUCCIÓN En el momento del nacimiento ya existen los senos etmoidales y maxilares, aunque sólo los primeros se encuentran neumatizados. Los senos maxilares no se neumatizan hasta los 4 años de edad. Los senos esfenoidales existen ya a los 5 años, mientras que los frontales se empiezan a desarrollar a los 7-8 años y su desarrollo no se completa hasta la adolescencia. Los orificios de drenaje de los senos son estrechos (1-3 mm) y drenan hacia el complejo ostiomeatal del meato medio. Los senos paranasales son estériles en condiciones normales y se mantienen así gracias al sistema de aclaramiento mucociliar. (1) La sinusitis es una enfermedad frecuente durante la infancia y la adolescencia, que se asocia con una morbilidad aguda y crónica significativas y con posibles complicaciones graves (1). Consiste en la inflamación de uno o más senos paranasales (2) asociada habitualmente al resfriado común que produce una rinosinusitis autolimitada viral la cual es la inflamación de la mucosa nasal y los senos paranasales. Las infecciones víricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana (80% de los casos), mientras que el componente alérgico es significativo en el 20% restante (3). Aproximadamente 0,5-2% de las infecciones de las vías respiratorias altas en los niños y adolescentes se complica por una sinusitis bacteriana aguda (1). ETIOLOGÍA: Los virus respiratorios desempeñan un importante papel, tanto como agentes etiológicos como favorecedores de la infección bacteriana. Por orden de frecuencia, los más comunes son rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus. (4) Entre los patógenos bacterianos que producen sinusitis bacterianas agudas en niños y adolescentes destacan Streptococcus pneumoniae (≈30%), Haemophilus influenzae no tipificable (≈20%) y Moraxella catarrhalis (≈20%). Aproximadamente 50% de los afectados por H. influenzae y un 100% por M. catarrhalis son beta-lactamasa positivos y un 25% de portadores de S. pneumoniae es resistente a la penicilina. Staphylococcus aureus, otros estreptococos y los anaerobios son causas poco frecuentes de sinusitis bacteriana aguda en niños. En los niños con enfermedad sinusal crónica se aislan con frecuencia H. influenzae, estreptococos alfa y beta-hemolíticos, M. catarrhalis, S. pneumoniae y los estafilococos coagulasa negativos. (1) Los agentes etiológicos bacterianos difieren según hablemos de: Sinusitis Agudas: los agentes causales más frecuentes de las infecciones de senos paranasales en el niño (etmoiditis agudas) son S. pneumoniae y H. influenzae. Otros serían: M.catarrhalis, S.pyogenes. Sinusitis Crónicas: Normalmente se trata una infección polimicrobiana. Adquieren gran relevancia los anaerobios orofaríngeos (peptostreptococcus spp., Prevotella y Fusobacterium) entre otros. (4) En los pacientes con factores de riesgo como inmunodepresión grave, trastornos de transporte mucociliar (fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil…etc), cuerpos extraños o portadores de sonda nasogástrica se producen con más frecuencia que en la población general sinusitis por S. aureus, Pseumonas, bacilos gramnegativos y hongos (4). FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICION: Es posible desarrollar sinusitis con o sin los factores de riesgo listados a continuación. Sin embargo, mientras más factores de riesgo tengan, será mayor su probabilidad de desarrollar sinusitis. Algunos factores que predisponen son: Irritantes: tabaquismo pasivo, agua clorada etc. Cambios bruscos de presión atmosférica: vuelo y buceo CONDICIONES MEDICAS: Un reciente resfriado Medicamentos, como el uso prolongado de aerosoles descongestionantes Obstrucciones anatómicas: desviación del tabique nasal, hipertrofia adenoidea, pólipos nasales etc. Alergias Enfermedades crónicas: Fibrosis quística Síndrome de Kartagener (un trastorno de los cilios en todo el cuerpo) Granulomatosis de Wegener SIDA Diabetes Lesión en la cabeza o una condición médica que requiera la inserción de un tubo en la nariz SEXO Y ORIGEN ÉTNICO: Las personas de raza blanca y negra tienen un riesgo más alto de desarrollar sinusitis que los hispanos; así como las mujeres tienen una probabilidad más grande de desarrollar sinusitis que los hombres (5). CLASIFICACIÓN: Existen muchas clasificaciones acerca de las formas clínicas de rinosinusitis bacteriana, sin haberse llegado en la actualidad a un consenso generalizado. La mayoría suelen diferenciar entre: Sinusitis bacteriana aguda: infección de los senos paranasales de menos de 30 días de duración y de resolución completa. Sinusitis bacteriana subaguda: Infección sinusal entre 30 y 90 días de duración y de resolución completa. Sinusitis bacteriana aguda recurrente: Episodios de sinusitis bacteriana aguda separados por al menos 10 días, en los cuales el paciente esta asintomático. Actualmente es un término en desuso. Sinusitis crónica: Infección de los senos que dura más de 90 días. Considerar a los hongos como agente etiológicos. Es infrecuente en la edad pediátrica. En el contexto de una sinusitis crónica pueden aparecer exacerbaciones o reagudizaciones, con síntomas y signos propios de sinusitis agudas, mejorando habitualmente con un tratamiento correcto (4). CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: Puesto que en la mayoría de los casos realizaremos un diagnóstico clínico se debe ser especialmente cuidadoso en la anamnesis y exploración, recogiendo las manifestaciones clínicas y signos propios de esta entidad. Dichas manifestaciones son comunes a las infecciones víricas de la VARS, tan frecuentes en la población pediátrica, por lo que el diagnóstico diferencial entre las formas virales y bacterianas es complicado. Las manifestaciones clínicas difieren según nos encontremos ante un cuadro agudo o crónico: Rinosinusitis agudas: En la primera semana de enfermedad, un catarro vías áreas superiores viral es difícil de distinguir de un episodio de rinosinusitis bacteriana. Ambos pueden presentar fiebre, rinorrea y tos (debido al drenaje retronasal). El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas: transparente, amarillo o verde. Entre los síntomas más frecuentes se incluyen la presencia de rinorrea purulenta, bloqueo nasal, tos, descarga posterior, aliento fétido, cefalea o cambios de comportamiento. Sólo los niños mayores de 4 años son capaces de expresar verbalmente la sensación de cefalea. Por debajo de esa edad, la presencia de éste síntoma es sugerida por gestos como sujetarse o golpearse la cabeza, tirarse del pelo o presionar la cara contra la madre o una superficie fría. La rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos clásicos más frecuentes. El diagnóstico clínico de la sinusitis bacteriana aguda se basa en la anamnesis. La persistencia de síntomas de una infección de las vías respiratorias altas, con tos y rinorrea, durante >10-14 días sin mejoría o la aparición de síntomas respiratorios graves, con fiebre de al menos 39 ºC y rinorrea purulenta durante 3-4 días consecutivos, indican que se ha producido una sinusitis bacteriana aguda como complicación (1). Rinosinusitis Crónica: Estos niños presentan astenia, tos persistente, halitosis, congestión nasal, cambios en la voz, alteraciones del olfato y otros síntomas que afectan su calidad de vida. La persistencia de la reducción de la ventilación y del drenaje lleva a una lesión progresiva de la mucosa sinusal. Esto se expresa histológicamente con un infiltrado inflamatorio crónico, pérdida de cilios e hiperplasia de células caliciformes. La consiguiente caída del pH y la hipoxia dentro de la cavidad sinusal promueve el desarrollo de bacterias anaerobias que agregan mayor inflamación. Esta secuencia se ha llamado el “ciclo de la sinusitis” (4). Los niños con sinusitis crónica tienen antecedentes de síntomas respiratorios persistentes, como tos, rinorrea o congestión nasal, que duran >90 días (1). El cultivo del aspirado de los senos es el único método exacto para diagnosticar este cuadro, pero no es práctico para uso rutinario en los pacientes inmunocompetentes, a menos que haya sospecha de sinusitis fúngica. Los hallazgos radiológicos (radiografía simple de los senos, TC) comprenden opacificación, engrosamiento de la mucosa o presencia de niveles hidroaéreos, pero no tienen valor diagnóstico total. Estos hallazgos sirven para confirmar la inflamación sinusal, pero no permiten distinguir si su origen es bacteriano, viral o alérgico (1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se establece con los siguientes procesos: Catarro común y rinitis aguda: suelen ser afebriles o con fiebre de bajo grado y menor duración, y la tos y la rinorrea mejoran desde el quinto o sexto día de evolución. En la sinusitis no se produce esta mejoría, puede haber afectación general y la fiebre, si la hay, así como el resto de síntomas son más intensos y prolongados. Puede ser difícil diferenciar la sinusitis de los procesos catarrales recurrentes, tan frecuentes en los niños, si bien en estos debe haber intervalos libres de síntomas. Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente (TABLA 1) (6). TRATAMIENTO: Tratamiento no antibiótico La utilización de vitamina C, zinc, equinácea, descongestivos, antihistamínicos sistémicos o mucolíticos. Las soluciones salinas iso- o hipertónicas producen una mejoría subjetiva de los síntomas y del aclaramiento mucociliar, mejoran la eliminación de las secreciones y evitan la formación de costras, pero los datos aún son limitados para hacer una recomendación con suficiente nivel de evidencia. Los corticoides intranasales parecen tener alguna utilidad junto con los antibióticos, sobre todo en estudios realizados en adultos, y podrían ser beneficiosos en niños con rinitis alérgica de base, pero son necesarios más estudios que avalen su verdadera utilidad en la sinusitis pediátrica (6) Tratamiento antibiótico Un estudio aleatorizado controlado ha demostrado que los antimicrobianos no influyeron sobre la resolución de los síntomas, su duración o los días de baja escolar. Las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics recomiendan el tratamiento antimicrobiano de la sinusitis bacteriana aguda para facilitar la resolución de los síntomas y evitar las complicaciones supurativas. Entre el 50 y el 60% de los niños con este cuadro se recupera sin antimicrobianos. El tratamiento inicial con amoxicilina es adecuado para la mayoría de los niños con una sinusitis aguda bacteriana no complicada (1). En niños alérgicos se pueden emplear trimetoprima-sulfametoxazol, cefuroxima axetilo, cefpodoxima, claritromicina o azitromicina. En niños que puedan justificar la infección por bacterias resistentes a los antibióticos (tratamiento antibiótico en los 1-3 meses anteriores, asistencia a guarderías o menores de 2 años) y en los que no responden al tratamiento inicial con amoxicilina durante 72 horas, se debe realizar un tratamiento con «dosis altas» de amoxicilina-clavulánico. Un antibiótico alternativo es la azitromicina (o en niños mayores, levofloxacino) (1). Duración de la antibioterapia Se recomienda una duración del tratamiento antibiótico entre 7 y 14 días siendo 10 días la pauta más aconsejada. Algunos pacientes con respuesta más lenta requieren un tratamiento más largo, y en este caso se recomienda prolongar la antibioterapia hasta 7 días después de la desaparición de los síntomas clínicos. En determinados casos (niños con respuesta parcial) puede prolongarse hasta 3 semanas (6). Protocolo de tratamiento Tratamiento médico no antibiótico: Analgesia: recomendado (IA). Ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales. El ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria. Lavados con suero salino: prueba terapéutica recomendada (IIB). Se trata de un tratamiento barato e inocuo que en algunos estudios se ha mostrado eficaz. Corticoterapia intranasal: recomendado en niños con base de rinitis alérgica (IIIC); prueba terapéutica en niños sin base alérgica (IIIC), sobre todo en la opción observación sin antibióticos. Mucolíticos, descongestivos y antihistamínicos: no recomendados (IA). Observación sin antibióticos: se recomienda no iniciar antibioterapia en los niños que, a pesar de tener sintomatología durante más de 10 días, presentan una clara evolución favorable. Tratamiento antibiótico oral: recomendado en el resto de los pacientes (IIB): De elección: Amoxicilina en dosis de 45 mg/kg/día para sinusitis no complicada cada 8 horas durante 10 días (IIB). En niños menores de dos años, sinusitis esfenoidal o frontal, celulitis preseptal incipiente, inmunocomprometidos o con enfermedad importante de base, sintomatología muy intensa o prolongada (mayor de un mes) y cuando no se objetive respuesta al tratamiento inicial con amoxicilina: Amoxicilina-clavulánico (8/1) en dosis de 80-90 mg/kg/día repartida cada 8 horas durante 10 días (IIB). En niños con alergia retardada a penicilina (reacción no anafiláctica): Cefpodoxima proxetil en dosis de 10 mg/kg/día repartidos cada 12 horas durante 10 días (IIB). Ceftibuteno en dosis de 9 mg/kg/día cada 24 horas (máximo 400 mg al día), durante 5-10 días (IIIC). Cefuroxima axetilo en dosis de 30 mg/kg/día repartidos cada 12 horas, durante 10 días (IIB). En niños con alergia inmediata o acelerada a penicilina (reacción anafiláctica, tipo I): Valorar especialmente la posibilidad de vigilancia clínica sin antibioterapia (IIIC). En casos no graves, claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas (IIIC) o azitromicina 10 mg/kg/día repartidos cada 24 horas 3 días, o 10 mg/kg/día el primer día y 5 mg/kg/día cuatro días más. En casos graves o si han fracasado los macrólidos, levofloxacino en dosis de 10-20 mg/kg/día repartido cada 12-24 horas durante 10 días (uso off-label) (IIIC). En niños con mala tolerancia oral inicial: Ceftriaxona intramuscular en dosis de 50 mg/kg/día cada 24 horas durante 1-3 días, seguida de una de las anteriores pautas (en función del caso) hasta completar 10 días (IIIC). La ceftriaxona es un fármaco de dispensación hospitalaria, por lo que el paciente debe ser remitido para valorar su administración. Actitud recomendada en caso de fracaso terapéutico tras 48-72 horas de antibioterapia inicial correcta: Diagnóstico diferencial: Valorar pruebas radiológicas si se sospechan complicaciones (IIIC). Cambio de antibioterapia oral empírica, en función de la elección inicial (IIB): Amoxicilina-clavulánico en dosis de 80-90 mg/kg/día cada 8 horas si se inició tratamiento con amoxicilina (IIB). Levofloxacino en dosis de 10 mg/kg cada 12 horas en niños de 6 meses a 5 años de edad y 10 mg/kg/dosis cada 24 horas en mayores de 5 años (dosis máxima 500 mg/día) (uso off-label) en niños con alergia tipo I a penicilinas (anafilaxia) si no ha sido efectivo el tratamiento con macrólidos (IIIC). Los pacientes que no han mejorado con las pautas anteriormente descritas deberían ser remitidos al hospital para recibir ceftriaxona intramuscular (6). CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Aspecto séptico. Fracaso persistente de dos ciclos de tratamiento oral (criterio de valoración hospitalaria con o sin ingreso). Afectación del estado general (aspecto séptico, cefalea facial intensa). Complicaciones: oculoorbitarias (salvo celulitis preseptal que, en determinados casos, puede tratarse inicialmente de forma ambulatoria), craneales y endocraneales. Sospecha de tumor (síntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstrucción y rinorrea, siendo la deformidad facial un síntoma tardío). Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz (3) Tratamiento intravenoso (IIB): Amoxicilina-clavulánico en dosis de 100 mg/kg/día repartidas cada 6 horas (IIB). Cefotaxima en dosis de 150-200 mg/kg/día repartidas cada 6 u 8 horas (IIB) o ceftriaxona en dosis de 50-100 mg/kg/día cada 12 o 24 horas (IIIC), si el paciente había recibido previamente amoxicilina-clavulánico. Levofloxacino en dosis de 10 mg/kg cada 12 horas en niños de 6 meses a 5 años de edad y 10 mg/kg/dosis cada 24 horas en mayores de 5 años (dosis máxima 500 mg/día) (uso off-label) (IIIC), en caso de niños con alergia tipo I a la penicilina. En caso de sospecha de complicación intracraneal y en caso de riesgo de microorganismos anaerobios: Añadir metronidazol al tratamiento con cefotaxima (o levofloxacino en alérgicos), en dosis de 30 mg/kg/día repartidas cada 6 horas (IIIC). En caso de fracaso de antibioterapia intravenosa, debe valorarse la presencia de complicaciones en conjunto con el especialista en ORL y un experto en Infectología pediátrica (6). ANEXOS Referencias 1. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson, Bonita F. Staton. Nelson Tratado de Pediatría. Michigan : Elsevier. 2. Callén Blecua M, Garmendia Iglesias MA. Asociación Española de Pediatria de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-7). Sinusitis. El Pediatra de Atención Primaria y la sinusitis . [En línea] 7 de Febrero de 2013. [Citado el: 22 de Abril de 2017.] http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias. 3. Jesús M. Pascual Péreza, M. Cristina de Hoyos López. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Rinosinusitis . [En línea] 7 de Septiembre de 2015. [Citado el: 22 de Abril de 2017.] http://www.guia-abe.es/temas-clinicos-rinosinusitis. 4. Esther Alarcón Linares, Francisco Romero Ropero, Rafael Sánchez Gutiérrez. Sinusitis Infantiles. Sociedad Española de Otorrinolaringología. 5. R, Carson-DeWitt. Factores de Riesgo para Sinusitis. VNA of CAre New England. [En línea] 10 de Noviembre de 2012. [Citado el: 22 de Abril de 2017.] http://www.vnacarenewengland.org/encyclopedia/details.cfm?chunkid=20171&lang=Spanish&db=hls. 6. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. L. Martinez Campos, R. Albañil Ballesteros, J. de la Flor Bru, R. Piñeiro Pérez, J. Cervera, F. Baquero Artigao, S. Alfayate Miguelez, F. Moraga Llop, M.J. Cilleruelo Ortega y C. Calvo Rey. 5, s.l. : Anales de Pediatria. Asociación Española de Pediatría, 2013, Vol. 79. NOBLE PAMELA NOVENO SEMESTRE NOBLE PAMELA NOVENO SEMESTRE UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDIACS CÁTEDRA DE PEDIATRÍA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDIACS CÁTEDRA DE PEDIATRÍA