SISTEMA DE ATENCIÓN INTEGRAL S.A.I. ORELLANA VALORACIÓN PSICOLÓGICA PERICIAL Fecha:_____________No.Informe:___________________No.Oficio:________ NOMBRES Y APELLIDOS   CEDULA DE CIUDADANÍA   FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO   NACIONALIDAD / ETNIA   EDAD / ESTADO CIVIL   INSTRUCCIÓN / OCUPACIÒN   SEXO / GENERO   DISCAPACIDAD   DOMICILIO / TELÉFONO   REPRESENTANTE:   TIPO DE USUARIO:   NOMBRE DEL AGRESOR/A:   SEXO / PARENTEZCO:   EDAD APROXIMADA:   LUGAR DE RESIDENCIA:     NÚMERO DE DENUNCIA:   NÚMERO DE OFICIO:   PRESUNTO DELITO:   FECHA DE PERICIA:   HORA DE PERICIA:   ÁMBITO:   EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ACTUAL: SUEÑO: COMIDA: ENFERMEDAD: HÁBITOS: CONDUCTA DIARIA: REACCIÓN AL STRESS: INTENTOS SUICIDAS: ABUSOS SEXUALES INFAT: FORMA DE VIDA: RELACIONES INTERPERSONALES: FUNCIONES PSÍQUICAS: LENGUAJE MEMORIA ACTUAL / PASADA MEMORIA DE TRABAJO EVALUACIÓN PSICOMOTRÍZ ALOPSÍQUICA EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ AUTOPSÍQUICA PRESENCIA DE MUTISMO SELECTIVO / SILENCIOS PRESENCIA DE DIFICULTADES DE LENGUAJE PRESENCIA DE DIFICULTADES COGNITIVAS DESEMPEÑO PROPIO RUTINA DIARIA DESEMPEÑO PROPIO LABORAL OBSERVACIÓN DE ACTITUD / ÁNIMO CONDUCTA / LENGUAJE CORPORAL INTERVENCIONES MÉDICAS Familiograma y dinámica psicosocial: BREVE RELATO DEL DELITO DENUNCIADO. Lugar Fecha y hora Relato libre TEST HTP OBSERVACIONES: H.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: H.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: H.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INDICADORES EMOCIONALES INDICADORES CONDUCTUALES Se siente inútil Intentos suicidas Se siente minusválido Llanto Siente que tiene ud. poco valor Pasividad-lentitud Está disconforme con ud. Problemas de sueño Siente inseguridad Problemas de control de esfínteres Le falta confianza Problemas de apetito Ud. se ve de manera negativa Problemas de aprendizaje Siente angustia Aislamiento-retraimiento Siente desesperanza-impotencia Tartamudeo Siente enojo-nervios Fugas del hogar-colegio-institución Siente intranquilidad Reacciones fisiológicas Siente desconfianza Agresividad Siente Miedo Impulsividad Siente cólera-ira Cambios en la conducta Siente tristeza Rabietas-berrinches Siente desánimo cansancio Hipervigilancia Mira con desinterés los quehaceres Consumo de drogas-alcohol Siente culpa Temor de llegar a casa Piensa matarse Abandono del cuidado personal Siente soledad Soliloquios Se siente enfermo Mutismo TEST DE DEPRESIÓN AUTOAPLICADO: 1. Me siento descorazonado, melancólico y triste. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 2. Por la mañana es cuando mejor me siento. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 3. Siento deseos de llorar. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 4. Me cuesta trabajo dormir durante la noche. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 5. Como tanto como solía comer antes. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 6. Disfruto conversando, mirando y estando con mujeres/hombres atractivos. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 7. Noto que estoy perdiendo peso. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 8. Tengo problemas de estreñimiento. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 9. Mi corazón late más rápidamente que lo normal. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 10. Me canso sin motivo. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 11. Mi mente está tan despejada como siempre. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 12. Me resulta fácil hacer todo lo que solía hacer. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 13. Me siento intranquilo y no puedo mantenerme quieto. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 14. Tengo esperanzas en el futuro. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 15. Me irrito más de lo normal. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 16. Encuentro fácil el tomar decisiones. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 17. Siento que me necesitan y que soy útil. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 18. Llevo una vida satisfactoria. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) 19. Siento que los demás estarían mejor si yo estuviese muerto. a/ Nunca o muy pocas veces (1) b/ Algunas veces (2) c/ Frecuentemente (3) d/ La mayoría del tiempo o siempre (4) 20. Todavía disfruto de las cosas que solía hacer. a/ Nunca o muy pocas veces (4) b/ Algunas veces (3) c/ Frecuentemente (2) d/ La mayoría del tiempo o siempre (1) TEST DE TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO AUTOAPLICADO (TETP) CUESTIONARIO SI NO Siento que la horrible experiencia que sufrí, está ocurriendo otra vez Esta sensación me viene a menudo sin que me dé cuenta Tengo pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedió Me mantengo lejos de los lugares o personas que me recuerdan lo que pasó Me sobresalto y me siento muy mal cuando algo me sucede sin previo aviso Me cuesta mucho trabajo confiar en la gente o acercarme a otras personas Últimamente me irrito o enojo con facilidad Tengo dificultades para dormir y estoy siempre tenso. ESCALA PARA RECONOCER EL TIPO DE VIOLENCIA TIPOS DE VIOLENCIA P: Con qué frecuencia? nunca avec mvec Csiem Violencia Física         1.      ha sido objeto de empujones o empellones?         2.      la han abofeteado?         3.      le han lanzado un objeto duro?         4.      la han agarrado o le han tirado del pelo?         5.      le han golpeado con el puño o con un objeto duro, o le han dado patadas?         6.      ...la han quemado?         7.      ...han intentado ahogarla o estrangularla?         8.      ...la han cortado, apuñalado o disparado?         9.      ...le han golpeado la cabeza contra la pared?         Violencia Psicológica         1.      Intentar que no vea usted a sus amigos.         2.      Intentar limitar el contacto entre usted y sus familiares (cercanos o lejanos).         3.      Insistir en saber dónde está usted de una manera que va más allá del simple interés.         4.      Enfadarse si usted habla con otro hombre (o con otra mujer, si la pareja es una mujer).         ESCALA PARA RECONOCER EL TIPO DE VIOLENCIA 5.      Comenzar a dudar de su fidelidad.         6.      Impedirle tomar decisiones sobre las finanzas familiares y hacer compras independientemente.         7.      Prohibirle trabajar fuera de casa.         8.      Prohibirle salir de la casa, llevarse las llaves del coche o encerrarla.         9.      Menospreciarla o humillarla delante de otras personas.         10.    Menospreciarla o humillarla en privado.         11.    Hacer cosas para atemorizarla o intimidarla intencionadamente, por ejemplo, gritar o romper objetos.         12.    Obligarla a ver material pornográfico en contra de su voluntad.         13.    Amenazarla con quitarle a los niños.         14.    Amenazarla con causar daños a los niños.         15.    Causar daños a los niños.         16.    Amenazarla con causar daños o matar a alguno de sus seres queridos         17.    Amenazarla con causarle daños físicos.         Violencia Sexual 1.      ...la han obligado a mantener relaciones sexuales mientras la sujetaban o le hacían daño de alguna manera?         [EN CASO NECESARIO:         Por «relaciones sexuales» se entiende en esta encuesta sexo oral en contra de su voluntad, penetración anal o vaginal en contra de su voluntad]         2.      Aparte de lo anterior, ¿la han obligado a participar en algún tipo de actividad sexual en contra de su voluntad o cuando era incapaz de negarse a ello?         3.      ¿Ha dado su consentimiento a la actividad sexual porque temía lo que pudiera pasar si se negaba?         ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG AUTOAPLICADO RSES Siento que soy una persona digna, al menos tanto como las demás. A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto Estoy convencido de que tengo buenas cualidades. A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 puntos Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de gente. A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto En general, estoy satisfecho conmigo mismo/a A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso. A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a. A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo. A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos Hay veces que realmente pienso que soy un inútil. A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos A menudo creo que no soy una buena persona. A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos