SISTEMA DE ATENCIÓN INTEGRAL S.A.I. ORELLANA
VALORACIÓN PSICOLÓGICA PERICIAL
Fecha:_____________No.Informe:___________________No.Oficio:________
NOMBRES Y APELLIDOS
CEDULA DE CIUDADANÍA
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD / ETNIA
EDAD / ESTADO CIVIL
INSTRUCCIÓN / OCUPACIÒN
SEXO / GENERO
DISCAPACIDAD
DOMICILIO / TELÉFONO
REPRESENTANTE:
TIPO DE USUARIO:
NOMBRE DEL AGRESOR/A:
SEXO / PARENTEZCO:
EDAD APROXIMADA:
LUGAR DE RESIDENCIA:
NÚMERO DE DENUNCIA:
NÚMERO DE OFICIO:
PRESUNTO DELITO:
FECHA DE PERICIA:
HORA DE PERICIA:
ÁMBITO:
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ACTUAL:
SUEÑO:
COMIDA:
ENFERMEDAD:
HÁBITOS:
CONDUCTA DIARIA:
REACCIÓN AL STRESS:
INTENTOS SUICIDAS:
ABUSOS SEXUALES INFAT:
FORMA DE VIDA:
RELACIONES INTERPERSONALES:
FUNCIONES PSÍQUICAS:
LENGUAJE
MEMORIA ACTUAL / PASADA
MEMORIA DE TRABAJO
EVALUACIÓN PSICOMOTRÍZ ALOPSÍQUICA
EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ AUTOPSÍQUICA
PRESENCIA DE MUTISMO SELECTIVO / SILENCIOS
PRESENCIA DE DIFICULTADES DE LENGUAJE
PRESENCIA DE DIFICULTADES COGNITIVAS
DESEMPEÑO PROPIO RUTINA DIARIA
DESEMPEÑO PROPIO LABORAL
OBSERVACIÓN DE ACTITUD / ÁNIMO
CONDUCTA / LENGUAJE CORPORAL
INTERVENCIONES MÉDICAS
Familiograma y dinámica psicosocial:
BREVE RELATO DEL DELITO DENUNCIADO.
Lugar
Fecha y hora
Relato libre
TEST HTP
OBSERVACIONES:
H.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
H.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
H.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INDICADORES EMOCIONALES INDICADORES CONDUCTUALES
Se siente inútil Intentos suicidas
Se siente minusválido Llanto
Siente que tiene ud. poco valor Pasividad-lentitud
Está disconforme con ud. Problemas de sueño
Siente inseguridad Problemas de control de esfínteres
Le falta confianza Problemas de apetito
Ud. se ve de manera negativa Problemas de aprendizaje
Siente angustia Aislamiento-retraimiento
Siente desesperanza-impotencia Tartamudeo
Siente enojo-nervios Fugas del hogar-colegio-institución
Siente intranquilidad Reacciones fisiológicas
Siente desconfianza Agresividad
Siente Miedo Impulsividad
Siente cólera-ira Cambios en la conducta
Siente tristeza Rabietas-berrinches
Siente desánimo cansancio Hipervigilancia
Mira con desinterés los quehaceres Consumo de drogas-alcohol
Siente culpa Temor de llegar a casa
Piensa matarse Abandono del cuidado personal
Siente soledad Soliloquios
Se siente enfermo Mutismo
TEST DE DEPRESIÓN AUTOAPLICADO:
1. Me siento descorazonado, melancólico y triste.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
2. Por la mañana es cuando mejor me siento.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
3. Siento deseos de llorar.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
4. Me cuesta trabajo dormir durante la noche.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
5. Como tanto como solía comer antes.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
6. Disfruto conversando, mirando y estando con mujeres/hombres atractivos.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
7. Noto que estoy perdiendo peso.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
8. Tengo problemas de estreñimiento.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
9. Mi corazón late más rápidamente que lo normal.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
10. Me canso sin motivo.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
11. Mi mente está tan despejada como siempre.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
12. Me resulta fácil hacer todo lo que solía hacer.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
13. Me siento intranquilo y no puedo mantenerme quieto.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
14. Tengo esperanzas en el futuro.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
15. Me irrito más de lo normal.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
16. Encuentro fácil el tomar decisiones.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
17. Siento que me necesitan y que soy útil.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
18. Llevo una vida satisfactoria.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
19. Siento que los demás estarían mejor si yo estuviese muerto.
a/ Nunca o muy pocas veces (1)
b/ Algunas veces (2)
c/ Frecuentemente (3)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (4)
20. Todavía disfruto de las cosas que solía hacer.
a/ Nunca o muy pocas veces (4)
b/ Algunas veces (3)
c/ Frecuentemente (2)
d/ La mayoría del tiempo o siempre (1)
TEST DE TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO AUTOAPLICADO (TETP)
CUESTIONARIO
SI
NO
Siento que la horrible experiencia que sufrí, está ocurriendo otra vez
Esta sensación me viene a menudo sin que me dé cuenta
Tengo pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedió
Me mantengo lejos de los lugares o personas que me recuerdan lo que pasó
Me sobresalto y me siento muy mal cuando algo me sucede sin previo aviso
Me cuesta mucho trabajo confiar en la gente o acercarme a otras personas
Últimamente me irrito o enojo con facilidad
Tengo dificultades para dormir y estoy siempre tenso.
ESCALA PARA RECONOCER EL TIPO DE VIOLENCIA
TIPOS DE VIOLENCIA P: Con qué frecuencia?
nunca
avec
mvec
Csiem
Violencia Física
1. ha sido objeto de empujones o empellones?
2. la han abofeteado?
3. le han lanzado un objeto duro?
4. la han agarrado o le han tirado del pelo?
5. le han golpeado con el puño o con un objeto duro, o le han dado patadas?
6. ...la han quemado?
7. ...han intentado ahogarla o estrangularla?
8. ...la han cortado, apuñalado o disparado?
9. ...le han golpeado la cabeza contra la pared?
Violencia Psicológica
1. Intentar que no vea usted a sus amigos.
2. Intentar limitar el contacto entre usted y sus familiares (cercanos o lejanos).
3. Insistir en saber dónde está usted de una manera que va más allá del simple interés.
4. Enfadarse si usted habla con otro hombre (o con otra mujer, si la pareja es una mujer).
ESCALA PARA RECONOCER EL TIPO DE VIOLENCIA
5. Comenzar a dudar de su fidelidad.
6. Impedirle tomar decisiones sobre las finanzas familiares y hacer compras independientemente.
7. Prohibirle trabajar fuera de casa.
8. Prohibirle salir de la casa, llevarse las llaves del coche o encerrarla.
9. Menospreciarla o humillarla delante de otras personas.
10. Menospreciarla o humillarla en privado.
11. Hacer cosas para atemorizarla o intimidarla intencionadamente, por ejemplo, gritar o romper objetos.
12. Obligarla a ver material pornográfico en contra de su voluntad.
13. Amenazarla con quitarle a los niños.
14. Amenazarla con causar daños a los niños.
15. Causar daños a los niños.
16. Amenazarla con causar daños o matar a alguno de sus seres queridos
17. Amenazarla con causarle daños físicos.
Violencia Sexual
1. ...la han obligado a mantener relaciones sexuales mientras la sujetaban o le hacían daño de alguna manera?
[EN CASO NECESARIO:
Por «relaciones sexuales» se entiende en esta encuesta sexo oral en contra de su voluntad, penetración anal o vaginal en contra de su voluntad]
2. Aparte de lo anterior, ¿la han obligado a participar en algún tipo de actividad sexual en contra de su voluntad o cuando era incapaz de negarse a ello?
3. ¿Ha dado su consentimiento a la actividad sexual porque temía lo que pudiera pasar si se negaba?
ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG AUTOAPLICADO RSES
Siento que soy una persona digna, al menos tanto como las demás.
A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos
B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto
Estoy convencido de que tengo buenas cualidades.
A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos
B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 puntos
Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de gente.
A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos
B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto
Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a
A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos
B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto
En general, estoy satisfecho conmigo mismo/a
A. Muy de acuerdo 4 puntos C. En desacuerdo 2 puntos
B. De acuerdo 3 puntos D. Muy en desacuerdo 1 punto
Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso.
A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos
B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos
En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a.
A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos
B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos
Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo.
A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos
B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos
Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos
B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos
A menudo creo que no soy una buena persona.
A. Muy de acuerdo 1 punto C. En desacuerdo 3 puntos
B. De acuerdo 2 puntos D. Muy en desacuerdo 4 puntos