proyecto: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 Número 1 | Junio 2017 | Coordinadora: Dra. Patricia Pozo-Rosich Tratamiento del ATAQUE DE MIGRAÑA Dr. Mariano Huerta Villanueva Dra. Vanesa Adell Ortega tratamiento preventivo de la migraña Dr. Ángel Luis Guerrero Peral Dr. David García Azorín Con el aval científico de: PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 Número 1 | Junio 2017 | Coordinadora: Dra. Patricia Pozo-Rosich Sumario 2 EDITORIAL Realización: LUZÁN 5, S.A. Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es © 2017, los autores, 3 Tratamiento del ATAQUE de MIGRAÑA Dr. Mariano Huerta Villanueva Dra. Vanesa Adell Ortega Servicio de Neurología. Hospital de Viladecans (Barcelona) 11 TRATAMIENTO PREVENTIVO de LA MIGRAÑA Dr. Ángel Luis Guerrero Peral Dr. David García Azorín Unidad de Cefaleas. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid © 2017, Luzán 5, S. A. de Ediciones. ISBN Obra completa: 978-84-7989-892-2 ISBN Número 1: 978-84-7989-893-9 Depósito legal: M-17177-2017 El contenido de esta información releja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores, que no son necesariamente los de los editores, y se presenta como un servicio a la profesión médica. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin el permiso escrito del titular del copyright. Editorial Con la idea de realizar una actualización en cefaleas hemos pedido a los neurólogos con más experiencia que compartan con nosotros su visión práctica y actualizada de las opciones terapéuticas en migraña y otras cefaleas, con el objetivo de poder ofrecer monografías que ayuden tanto a neurólogos como a residentes a realizar un abordaje terapéutico adecuado con sus pacientes. Consideramos que al inal la parte más práctica de una enfermedad es conocer bien las estrategias terapéuticas que tenemos a nuestra disposición para poder ayudar a nuestros pacientes. Por lo tanto, los objetivos especíicos de esta actualización son: ➜ Conocer las opciones terapéuticas para el tratamiento del ataque y preventivo de la migraña y aprender a manejarlas. ➜ Obtener recursos y conocer las opciones terapéuticas para el tratamiento de las cefaleas primarias en Urgencias. ➜ Conocer las opciones terapéuticas en las cefaleas trigémino-autonómicas y otras cefaleas recientemente descritas. ➜ Revisar el manejo de la cefalea en la mujer: embarazo, menstruación y menopausia. ➜ Realizar una actualización en el tratamiento de las neuralgias craneofaciales. ➜ Realizar una revisión de los tratamientos nutricionales y alternativos con evidencia cientíica en cefalea. ➜ Familiarizarse con la educación como herramienta terapéutica a realizar con los pacientes con la intención de empoderarlo y corresponsabilizarlo. Éstos se distribuirán en 12 monografías que se irán entregando a lo largo de este 2017. Por otro lado, como coordinadora del Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN), tengo la intención que los jóvenes neurólogos con interés en cefalea tengan más oportunidades. Por este motivo, he decidido, entre otras iniciativas, darles la oportunidad de colaborar con un autor con experiencia en el tema, en escribir estas monografías. Es decir, que cada monografía tiene 2 autores, uno con experiencia y otro con motivación que nos presentaran la evidencia que tenemos en los diferentes tratamientos relacionados con la cefalea. El índice de contenidos y los autores de cada una de las monografías que componen esta actualización son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Tratamiento del ataque de migraña. Dr. Mariano Huerta Villanueva y Dra. Vanesa Adell Ortega Tratamiento preventivo de la migraña. Dr. Ángel Luis Guerrero Peral y Dr. David García Azorín Papel del placebo en el tratamiento de la cefalea. Dr. Samuel Díaz Insa y Dra. Julia Renau Lagranja Tratamiento de la cefalea primaria en Urgencias. Dr. Rogelio Leira Muiño y Dra. Marta Saavedra Pineiro Tratamiento de la cefalea por abuso de medicación. Dra. Ana Carolina López y Dra. Paula Pérez Hernández Opciones terapéuticas en las cefaleas trigémino-autonómicas. Dr. José Miguel Lainez y Dra. Ane Mínguez Olaondo Tratamiento de las cefaleas recientemente descritas: cefalea persistente diaria de nuevo inicio, cefalea numular, hemicrania continua, epicrania fuga. Dr. Jesús Porta Etessam y Dra. Nuria González García Papel de la neuroestimulación en el tratamiento de la migraña y otras cefaleas. Dr. Pablo Irimia Sieira y Dra. Laura Imaz Aguayo Tratamiento en la mujer: embarazo, menstruación, menopausia. Dras. Sonia Santos Lasaosa y Alba Velázquez Benito Opciones terapéuticas en neuralgias. Dra. María Luz Cuadrado Pérez y Dr. Álvaro Gutiérrez Viedma Otras opciones terapéuticas en la migraña y otras cefaleas: tratamientos alternativos. Dr. Germán Latorre González y Dra. Elisa Correas Callero Educación en migraña y otras cefaleas. Dra. Patricia Pozo-Rosich y Dra. Marta Torres Ferrus Esta monografía ha obtenido el aval cientíico de la Sociedad Española de Neurología. Esperamos que os sea práctica y útil. 2 PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 Tratamiento del ataque de migraña Dr. Mariano Huerta Villanueva Dra. Vanesa Adell Ortega Servicio de Neurología. Hospital de Viladecans (Barcelona) las medicaciones adyuvantes son fundamentalmente los antieméticos o procinéticos (como la domperidona y metoclopramida), que pueden ser útiles en pacientes con náuseas y vómitos, o sedantes. TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA EN CASA Principios generales La recomendación ante una crisis de migraña, dado su carácter discapacitante, debe ser utilizar siempre un tratamiento sintomático o supresor de las crisis. El objetivo del tratamiento sintomático debe ser recuperar la funcionalidad. El tratamiento agudo recomendado es el que mejor se adapte a las características del paciente, de sus crisis y al grado de discapacidad. Encontrar una medicación efectiva para las crisis agudas puede ser relativamente sencillo en pacientes con ataques leves o moderados, o precisar varios intentos en ataques graves1. El tratamiento debería ser idealmente rápido (eliminar el dolor en menos de dos horas), debe actuar sobre el resto de síntomas asociados del ataque, como las náuseas, los vómitos y la audio- y fotofobia, evitar la recurrencia del ataque en las siguientes 24 horas, no precisar medicación de rescate, ser coste-efectivo, consistente en diversos ataques y carecer de efectos adversos. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en inespecíicas, especíicas y adyuvantes. Las medicaciones no especíicas incluyen los analgésicos y los AINE. Las especíicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como triptanes. Por último, El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada paciente y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo tratamiento para todos los episodios. Se ha hablado de tratamiento estratiicado para referirse a la selección del tratamiento sintomático según las características de la crisis, su gravedad, su rapidez de instauración, su duración o síntomas acompañantes. Las crisis más graves podrían ser más susceptibles de tratar con triptanes como primera opción y las más leves con AINE, ajustando la pauta en función de la respuesta y la tolerancia. El tratamiento individualizado para cada paciente estará determinado no sólo por las características de sus crisis, tipo de migraña, o coexistencia de otras cefaleas, sino también por sus preferencias y experiencias previas, contraindicaciones y comorbilidades y considerando situaciones especiales como el embarazo, la lactancia o la infancia. Las crisis de migraña leves o moderadas pueden tratarse inicialmente con un AINE por vía oral, que se puede combinar con metoclopramida o domperidona (nivel de certeza I, grado de recomendación A). Los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de respuesta o intolerancia a los AINE deben recibir triptanes (nivel de evidencia II-III, grado de recomendación B-C). Los triptanes son el tratamiento de elección para las crisis de migraña moderada-grave (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 3 TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA Los pacientes deben ser educados en evitar el uso excesivo de medicamentos sintomáticos para los ataques de migraña. Se recomienda evitar el uso de AINE y paracetamol más de 14 días al mes, y el uso de triptanes, ergotamina, opioides, analgésicos o combinaciones de fármacos más de 9 días al mes1,2 para reducir el riesgo de croniicación de la migraña y la inducción de cefalea por uso excesivo de medicación sintomática. Algunos puntos a tener en cuenta en la elección del tratamiento sintomático son: 1. Individualizar el tratamiento prescrito a cada pa2. 3. 4. 5. ciente en cada tipo de crisis. Utilizar la dosis óptima, es decir, aumentar la dosis si se han utilizado dosis insuicientes. El tratamiento de los ataques debe ser precoz, antes de que aparezcan fenómenos de sensibilización que reduzcan la eicacia de los tratamientos sintomáticos. Utilizar una vía de administración adecuada (por ejemplo: evitar la vía oral si hay vómitos). La principal causa de fracaso del tratamiento es el uso de medicaciones de eicacia insuiciente. Si en un ataque un tratamiento no resulta efectivo se recomienda el cambio de grupo terapéutico en ese ataque. Si un tratamiento resulta efectivo y la crisis de migraña recurre en general, puede repetirse la dosis del tratamiento que fue efectivo. Si los ataques de migraña son frecuentes o la respuesta al tratamiento sintomático no es óptima, deberá plantearse la necesidad de tratamiento preventivo. En cualquier caso, para evitar el abuso de la medicación sintomática, en ningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como única opción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes. falea crónica diaria por abuso de estos fármacos (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación B)3. El metamizol, ampliamente utilizado en nuestro país en la práctica diaria, no cuenta con estudios tan sólidos como los de los AINE que lo avalen. Se recomienda limitar su indicación dado que existen alternativas con mejor nivel de evidencia y carentes de sus efectos adversos (reacciones alérgicas, anailaxia y, en ocasiones, agranulocitosis). AINE Los AINE con eicacia establecida y disponibles en nuestro país son el ácido acetilsalicílico, el naproxeno sódico, el ibuprofeno, el diclofenaco (todos ellos con nivel de evidencia I, grado de recomendación A) y el dexketoprofeno trometamol (con nivel de evidencia II, grado de recomendación B). No todos los AINE, por lo tanto, han demostrado ser útiles en el tratamiento sintomático de la migraña. Entre sus efectos adversos destacan los digestivos, que son frecuentes y constituyen su principal factor limitante en el tratamiento de la migraña. Hasta un 20 % de los pacientes pueden mostrar dispepsia, pero el efecto digestivo más grave son las úlceras con hemorragias y perforaciones. Su consumo crónico, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada puede facilitar la HTA, aumentar el riesgo cardiovascular, inducir retención hídrica y desencadenar nefropatía (nefritis intersticial y afectación glomerular). Las dosis recomendadas se detallan en la tabla I4. Ergóticos Analgésicos Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa en el tratamiento de la migraña en el adulto, con una eicacia inferior al 10 %, por lo que hoy en día su indicación es muy limitada. Pueden resultar eicaces en la migraña en la infancia y la adolescencia, intentarse en caso de contraindicaciones de otras opciones y constituyen una opción terapéutica en la mujer embarazada. Fundamentalmente son el paracetamol (grado de recomendación A) y el metamizol (B). Es altamente recomendable evitar los móricos y las combinaciones de analgésicos con barbitúricos, codeína, tramadol y/o cafeína, por el riesgo de ocasionar ce- 4 Las presentaciones de ergóticos disponibles en España son en realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, otros analgésicos y barbitúricos. La eicacia de la ergotamina y otras formas de dihidroergotamina vía oral (nivel de evidencia II, grado de recomendación B) es menor a la de los triptanes. La dihidroergotamina en espray nasal inhalada resulta más eicaz en la crisis de migraña (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) pero no está comercializada en nuestro país3. Los ergóticos como los triptanes son agonistas sobre los receptores 5-HT1B/D, responsables del control del dolor migrañoso, pero también interactúan con otros muchos receptores (5-HT1A, 5-HT2, 5-HT5, 5-HT7, PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA TABLA I. AINE en el tratamiento sintomático de los ataques de migraña vía oral y rectal Compuesto Dosis recomendadas y vía de administración Nivel de evidencia Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg oral A Naproxeno sódico 550-1.100 mg oral A Ibuprofeno 600-1.200 mg oral A Diclofenaco sódico 50-100 mg, oral 100 mg, rectal A Dexketoprofeno 25-50 mg, oral B α-adrenérgicos, D2), siendo menos especíicos y ocasionando más efectos adversos. Los más frecuentes son las náuseas y los vómitos, por el efecto directo de la ergotamina sobre los receptores dopaminérgicos del tronco del encéfalo. Pero los efectos secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los cardiovasculares, induciendo vasoconstricción no selectiva, más intensa y duradera que con los triptanes. Se han descrito elevaciones de la tensión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores. El empleo crónico de ergotamina (y de la cafeína, que va unida en las formulaciones que se comercializan en España) desencadena la cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos. Su utilización prolongada puede dar lugar a claudicación intermitente y acrocianosis de miembros inferiores, náusea constante, úlceras rectales y trastornos ibróticos del tipo de la ibrosis peritoneal, miocárdica o pleural. Presenta baja biodisponibilidad: 1 % vía oral y un máximo de un 3 % vía rectal. En cambio, la biodisponibilidad de la dihidroergotamina nasal, 40 %, es buena, pero dicha formulación no está a la venta en España. Teniendo en cuenta la mayor eicacia y menores efectos adversos de los triptanes, un consenso de expertos llegó a la conclusión de que los ergóticos no están indicados en pacientes con migraña de reciente aparición, en los que son siempre preferibles los triptanes (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C)5, aunque pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, no presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja frecuencia de las crisis (no más de una a la semana). Otra posible indicación de los ergóticos sería para algunos pacientes con crisis de larga duración y elevada tasa de recurrencia del dolor, por su efecto prolongado, aunque los triptanes siguen siendo los fármacos de elección en este tipo de crisis3,6-8. Triptanes Los triptanes (almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán) son medicamentos especíicos y eicaces en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña (nivel de certeza I, grado de recomendación A)9-11. Suponen el tratamiento de elección para las crisis de migraña moderada-grave (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). La eicacia de los triptanes no es sólo sobre la cefalea, sino también sobre los síntomas digestivos asociados y sobre la fonofobia y fotofobia. Los triptanes están contraindicados en pacientes con migraña hemipléjica y basilar, hipertensión no controlada, enfermedad coronaria y cerebrovascular, y enfermedad vascular periférica, pero han demostrado ser muy seguros en pacientes sin enfermedad vascular12,13. Los efectos secundarios más comunes son náuseas y sensación opresiva o urente cefálica, cervical o torácica. Los efectos adversos cardiovasculares graves en cambio son raros, apareciendo en menos de uno de cada millón de tratamientos12,14. Por tanto, podemos considerar los triptanes como medicamentos seguros y en general bien tolerados. En la tabla II se muestran los triptanes disponibles en nuestro país y sus potenciales indicaciones de elección. Son agonistas de los receptores 5-HT1B/1D/1F selectivos, a diferencia de los ergóticos. Existen en este momento siete triptanes comercializados en forma de comprimidos vía oral, con un mecanismo de acción similar, pero diferencias farmacocinéticas relevantes que pueden hacerlos más o menos adecuados en diferentes tipos de crisis. Existen lioilizados orales dispersables de zolmitriptán y rizatriptán que pueden utilizarse sin líquidos y formulaciones nasales de zolmitriptán y sumatriptán y subcutáneas de sumatriptán que pueden utilizarse en pacientes con náuseas y vómitos. PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 5 TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA TABLA II. Indicaciones posibles de cada uno de los diferentes triptanes Compuesto Formulación Dosis en mg/d Almotriptán Oral 12,5 mg 12,5-25 mg/d Oral 20 y 40 mg 20-80 mg/d Ataques graves de larga duración Frovatriptán Oral 2,5 mg 2,5-5 mg/d Ataques leves-moderados de larga duración Efectos adversos con otros triptanes Naratriptán Oral 2,5 mg 2,5-5 mg/d Ataques leves-moderados de larga duración Efectos adversos con otros triptanes Rizatriptán Oral 10 mg 10-20 mg/d Ataques graves, rápidos y de corta duración y estándar Sumatriptán Subcutánea 6 mg 6-12 mg/d Ataques graves resistentes a la vía oral y nasal Ataques con vómitos Nasal 20 mg 20-40 mg/d Ataques resistentes a la vía oral Ataques con vómitos Nasal 10 mg 10-20 mg/d Niños y adolescentes Oral 50 mg 50-200 mg/d Ataques de migraña estándar Paciente en riesgo potencial de embarazo Oral 2,5 y 5 mg 2,5-10 mg/d Ataques de migraña estándar Nasal 5 mg 5-10 mg/d Eletriptán Zolmitriptán Sin embargo, en aproximadamente un tercio de los pacientes, el tratamiento con triptanes orales no proporciona alivio de la cefalea10. Existe una gran variabilidad de respuesta individual por lo que la respuesta a una sola dosis de triptán en un paciente dado no es predecible, y resulta útil emplear diferentes triptanes, para encontrar el más eicaz y mejor tolerado. Los ensayos clínicos han mostrado que pacientes con una pobre respuesta a un triptán pueden beneiciarse en sucesivos tratamientos de un triptán diferente15-18. Aun así, se recomienda que salvo mala tolerabilidad, se traten al menos tres crisis con un triptán en un paciente antes de considerarlo ineicaz. Además también en un tercio de los ataques tratadas con triptanes eicazmente el dolor puede recurrir en las primeras 24 horas19. En tal caso, se puede tomar una segunda dosis de triptán. Si recurrencia de la cefalea es frecuente, se puede considerar el uso de naratriptán o frovatriptán, que tienen una vida medias más prolongada que los otros triptanes, o combinar un triptán y un AINE de acción prolongada como el naproxeno14,20. 6 Indicación Ataques de migraña estándar Efectos adversos con otros triptanes Ataques resistentes a la vía oral Ataques con vómitos Si el tratamiento con un triptán vía oral resulta ineicaz, debemos conirmar que se utiliza de forma precoz, evaluar si se ha utilizado la dosis óptima y si la vía es la adecuada. En la tabla III se indican las cuestiones y alternativas terapéuticas a considerar. TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA EN URGENCIAS Principios generales Los pacientes que acuden a Urgencias por una crisis de migraña suelen hacerlo cuando ésta ha resultado refractaria a su tratamiento habitual por vía oral. Si dicha crisis se prolonga más de 72 horas y es debilitante se denomina estado migrañoso. Con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. En el tratamiento en Urgencias PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA TABLA III. Puntos clave y alternativas en caso de ineicacia de un triptán vía oral • Veriicar el diagnóstico de migraña • Conirmar que el tratamiento es precoz, tan pronto como se inicia el dolor • Conirmar que se han utilizado las dosis adecuadas máximas (optimización de dosis) • Probar con otro triptán (variabilidad interindividual de respuesta) • Utilizar otra forma galénica. Comprobar que la vía de administración es adecuada. Evitar la vía oral por ejemplo si presenta vómitos • Asociar un AINE y un triptán. La combinación de naproxeno sódico y sumatriptán ha demostrado ser más eicaz que cualquiera de ellos administrado individualmente • Considerar a pesar de la baja frecuencia iniciar un tratamiento preventivo resulta fundamental la combinación de fármacos (como el sumatriptán sc, los AINE y los antagonistas de los receptores de la dopamina) y el empleo de tratamientos principalmente parenterales (tabla V). Los principios generales del tratamiento de la migraña en Urgencias se ofrecen en la tabla IV21,22. Como siempre, en primer lugar se debe historiar al paciente y conirmar el diagnóstico, y especialmente en Urgencias se debe evaluar si existen signos de alarma y si es preciso excluir otros procesos. A la vez, también como siempre, se deben evaluar las comorbilidades que pueden determinar la selección del fármaco, evaluar la situación clínica y constantes (ya que por ejemplo si existe hipotensión se deben administrar bolos de luidos iv antes de considerar iniciar tratamientos con neurolépticos o metamizol que podrían empeorarla). Es recomendable revisar los tratamientos administrados en otras ocasiones, y aquellos que ya ha tomado en el ataque por el que consulta para evitar tratamientos in- efectivos o combinaciones contraindicadas (por ejemplo triptanes y ergóticos). El tratamiento debe iniciarse precozmente y debe incluir siempre la administración de luidos endovenosos, que si bien es una necesidad obvia en pacientes con vómitos de repetición, en realidad está indicada en todos los pacientes con estado migrañoso (nivel de evidencia IV, grado de recomendación GECSEN). Triptanes y ergóticos Existe evidencia consistente de la eicacia de sumatriptán sc en el tratamiento del ataque de migraña23. Se recomienda el uso de sumatriptán 6 mg sc en los pacientes sin contraindicaciones para su uso, que no han tomado triptanes ni ergóticos en las últimas 24 h (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). La dihidroergotamina iv o intranasal puede utilizarse también en ataques graves pero no está disponible en nuestro país. TABLA IV. Principios generales del tratamiento de la migraña en Urgencias 1. Ofrecer una adecuada hidratación con luidos iv si no existe contraindicación 2. Utilización de tratamientos fundamentalmente parenterales 3. Emplear combinaciones de fármacos 4. Evitar el uso de opiáceos 5. Revisar los tratamientos utilizados en el ataque para evitar repetir tratamientos no útiles y evitar combinaciones contraindicadas (por ejemplo, triptanes y ergóticos) PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 7 TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA TABLA V. Fármacos parenterales y nivel de eicacia para el tratamiento del ataque de migraña en Urgencias Dosis (mg) Vía de administración Grado de recomendación Sumatriptán inyectable 6 sc A Dexketoprofeno trometamol 50 iv B Diclofenaco 75 im C Ketorolaco trometamol 30-60 im, ev C Acetilsalicilato de lisina 1.000-1.800 iv A Metamizol 2.000 im, iv B Paracetamol 1.000 iv C Metoclopramida 10-20 iv B Clorpromazina 10-25 im, iv B Dexametasona 4-8 iv C Metilprednisolona 60-80 iv C Metilprednisolona 60-80 iv C AINE y analgésico Los AINE parenterales son una opción de tratamiento en Urgencias recomendable, y relativamente segura aunque la evidencia de su eicacia es sólo moderada. El dexketoprofeno trometamol 50 mg iv24 (nivel de evidencia II, grado de recomendación B), el acetilsalicilato de lisina o AAS iv 1-1,8 g25 (nivel de evidencia II, grado de recomendación A), el diclofenaco 75 mg im26 (nivel de evidencia II-III, grado de recomendación C) y el ketorolaco trometamol im 60 mg e iv 30 mg27,28 (nivel de evidencia II, grado de recomendación B-C) son alternativas disponibles. Entre los anteriores, quizás el menos recomendable es este último por su asociación con fallo renal agudo y alto riesgo de toxicidad gastrointestinal grave (ulcus, perforaciones o hemorragias, en particular en ancianos) en comparación con dosis equivalentes de otros AINE. El metamizol endovenoso también es una opción terapéutica efectiva que debería utilizarse sólo en los casos en que estén contraindicadas otras opciones por su riesgo de hipotensión grave, reacciones alérgicas y agranulocitosis (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)29,30. 8 Antagonistas de los receptores de la dopamina La metoclopramida iv 10-20 mg31,32 (nivel de evidencia II, grado de recomendación B) y la clorpromazina iv 10-12,5 mg o IM 25-50 mg33,34 (nivel de evidencia II, grado de recomendación B) son los más disponibles y contrastados en nuestro país. Los antagonistas de los receptores de la dopamina tienen varios efectos potencialmente útiles en el ataque de migraña: antiemético, de alivio del dolor y sedante por su efecto antihistamínico y anticolinérgico. Entre los efectos adversos en el caso de la metoclopramida, son más frecuentes las posibles reacciones distónicas agudas y la acatisia y con la clorpromazina es más frecuente la hipotensión y la prolongación del QT, por lo que se recomienda la práctica un ECG y la administración un bolus iv de luidos previamente a su administración. Otros Si bien no existen estudios que hayan demostrado suicientemente la eicacia de los corticoides en el trata- PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE MIGRAÑA miento agudo de la migraña, sí que se ha conirmado que la administración de dosis únicas de dexametasona parenterales entre 4 y 10 mg reduce el riesgo de recurrencia de la cefalea por lo que pueden tener un papel en el tratamiento en Urgencias de los ataques de migraña resistentes, graves o prolongados35. Por otra parte, en el tratamiento del estado migrañoso se utilizan esteroides endovenosos (metilprednisolona 80 mg/12-24 horas) y cursos cortos de dosis altas de corticoides vía oral (8 mg dexametasona o 50-60 mg de prednisona) unos días que se pueden considerar en una crisis refractaria que no ha respondido al tratamiento agudo (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C)36. El valproato iv a dosis de 400-100 mg se ha evaluado en estudios abiertos y comparativos con otros fármacos, pero no contra placebo, por lo que su uso debe reservarse para casos refractarios (nivel de evidencia IV). En el caso de ataques refractarios y en el estado migrañoso, el bloqueo anestésico del nervio occipital puede considerarse como tratamiento adyuvante22,37 (nivel de evidencia IV, grado de recomendación GECSEN). Por último, el oxígeno normobárico a alto lujo en el tratamiento del ataque de migraña no ha demostrado su eicacia, por lo que no se recomienda su empleo (nivel de evidencia II, grado de recomendación B)38. Bibliografía 1. Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, Gladstone J, Cooper P, Dilli E, et al; Canadian Headache Society Acute Migraine Treatment Guideline Development Group. Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for migraine headache. Can J Neurol Sci. 2013; 40: 5 (Suppl. 3): S1-S80. 2. Headache Classiication Subcommittee of the International Headache Society. The International Classiication of Headache Disorders, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629-808. 3. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache. 2015; 55(1): 3-20. 4. Tfelt-Hansen P, Rolan P. 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Antes de iniciar un tratamiento preventivo es importante evaluar el empleo anterior de otros fármacos, su eicacia previa y el motivo de su interrupción, prestando especial atención a la dosis lograda en caso de ineicacia, ya que es habitual descartar fármacos sin haber alcanzado una dosis suiciente; hay que considerar además la presencia previa de efectos secundarios, en muchas ocasiones transitorios o de escasa relevancia. Es necesario aclarar al paciente que el tratamiento preventivo no sustituye el tratamiento sintomático de los ataques de migraña, y que su eicacia va ligada a su cumplimiento regular. Además, el paciente debe tener claro que el tratamiento preventivo debe ser mantenido durante un tiempo suiciente antes de considerarlo ineicaz1, y que si ese primer tratamiento no es eicaz habrá otras opciones. Informar al paciente sobre los efectos secundarios espe- rables puede evitar la discontinuación del tratamiento en muchas ocasiones, especialmente en aquellos síntomas que típicamente suelen ser transitorios. El tratamiento preventivo ha de mantenerse durante un tiempo suiciente; la recomendación establecida es durante 6-9 meses, con un mínimo de 3 meses (nivel de evidencia IV, grado de recomendación GECSEN). El periodo máximo es individual y dependerá de la gravedad del caso, el grado de eicacia alcanzado, la tolerancia al mismo, la presencia de efectos secundarios y la reaparición al tratar de suspenderlo2. No existe en este momento un preventivo ideal ni por posología ni por eicacia. Hemos de buscar el más adecuado a cada paciente, en función de su situación vital-social-familiar, su comorbilidad, o su esperable nivel de cumplimiento3. En cuanto al momento de iniciar el tratamiento, se consideraría indicado cuando el paciente tiene tres o más ataques de migraña al mes. Podría considerarse también en aquellos pacientes con menor frecuencia pero ínima respuesta al tratamiento farmacológico o contraindicación al mismo, o aquellos con ataques de varios días de duración y escasa respuesta al tratamiento sintomático. El empleo demasiado frecuente de tratamiento sintomático también puede motivar el inicio de un tratamiento preventivo. Debe considerarse también en los pacientes con auras prolongadas sintomáticas, auras con síntomas motores o de tronco del encéfalo o pacientes con crisis comiciales coincidentes con las crisis de migraña (nivel de evidencia IV, grado de recomendación GECSEN)2. PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 11 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA Tratamientos preventivos en migraña episódica El fármaco preventivo se escogerá teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, con el doble objetivo de favorecer tanto migraña como otras enfermedades asociadas o evitar fármacos contraindicados o cuyos efectos adversos esperables sean especialmente desfavorecedores. Disponemos de un gran número de posibles fármacos preventivos4,5. En la tabla I se recoge la mayoría con sus correspondientes niveles de evidencia y grados de recomendación en migraña episódica2. En la tabla II se recogen las indicaciones (en azul), precauciones (en amarillo) o contraindicaciones (en rojo). En este grupo de fármacos, hay antiepilépticos con mecanismo de acción no relacionado con canales de sodio (topiramato, zonisamida, ácido valproico, levetiracetam), antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina, desvenlafaxina), fármacos con acción a nivel vascular (algunos betabloqueantes, candesartán, lisinopril o lunarizina), agentes naturales (ribolavina, magnesio, melatonina) o la onabotulinumtoxinA. TABLA I. Nivel de evidencia y grado de recomendación en migraña episódica Nivel de evidencia Grado de recomendación Propranolol y metoprolol I A Amitriptilina I A Topiramato I A Ácido Valproico I A Frovatriptán I A Flunarizina I A Levetiracetam II B Lisinopril II B Candesartán II B Venlafaxina II B Nadolol y atenolol II B Magnesio/ribolavina II C Nebivolol III C Lamotrigina III C Magnesio III C Ribolavina III C Fluoxetina III B Zonisamida III-IV GECSEN Bloqueo anestésico III-IV GECSEN Lamotrigina (aura) IV GECSEN OnabotulinumtoxinA IV GECSEN Fármaco 12 Hay que decir que existe una notable variabilidad respecto a los fármacos empleados y recomendados por las distintas guías y profesionales6,7. En algunos casos se da preferencia al nivel de evidencia, en otros a la tolerabilidad esperada y otras veces la experiencia previa es la que dictamina el fármaco empleado8. En la guía clínica del GECSEN2, los fármacos que podrían considerarse de primera elección son los betabloqueantes y el topiramato; quedando por detrás de estos la lunaricina en pacientes jóvenes, el ácido valproico, lisinopril, candesartán y el resto. Las guías europeas EFNS9 abogan por el empleo de betabloqueantes, lunarizina, ácido valproico y topiramato como fármacos de primer escalón; hay que recordar que en España existe una recomendación de la Dirección General de Farmacia acerca de no utilizar valproico en mujeres en edad fértil. En las guías británicas10, los betabloqueantes siguen en primera línea junto con amitriptilina; topiramato formaría parte de la medicación de segunda línea junto a ácido valproico y en tercera línea estaría la gabapentina y metisergida, quedando el resto relegados al fallo o contraindicación de los anteriores. En el caso de Italia11, el primer lugar lo copan los betabloqueantes, compartiendo trono con antidepresivos tricíclicos y neuromoduladores como ácido valproico y topiramato. Las guías francesas otorgan la hegemonía a los betabloqueantes y, sólo en caso de ineicacia de éstos, barajan el uso de topiramato o ácido valproico, seguidos de amitriptilina y del resto de fármacos12. Las guías norteamericanas13 proponen betabloqueantes, topiramato y ácido valproico como primer escalón. Las canadienses14 consideran que los de mayor y mejor evidencia son topiramato, propranolol, metoprolol y amitriptilina. Vamos a revisar brevemente cada una de estas familias de fármacos: Dentro de los betabloqueantes15, han mostrado utilidad tanto atenolol como metoprolol, propranolol, timolol y nadolol. Otros que se emplean en práctica clínica y con la facilidad de la toma única diaria son el nebivolol y el bisoprolol. Pese a que se han descrito muchos posibles efectos secundarios, en pacientes jóvenes sin contrain- PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA TABLA II. Indicaciones, precauciones, contraindicaciones de los tratamientos preventivos Fármaco Betabloqueantes Considerar en Migraña sin aura Hipertensión Temblor Ansiedad Lisinopril Migraña con/sin aura Hipertensión Depresión Candesartán Migraña con/sin aura Hipertensión Depresión Flunarizina Migraña con/sin aura Adolescentes Bajo peso Ansiedad Insomnio Cefalea tipo tensión asociada Depresión Ansiedad Insomnio Otros síndromes dolorosos Precaución Fatiga Hipotensión Náuseas-vómitos Impotencia Frialdad distal Bradicardia Insomnio-pesadillas. Enfermedad vascular periférica. Diabetes Depresión Aumento de peso Tos Fatiga Hipotensión Taquicardia releja Insuiciencia renal Fatiga Hipotensión taquicardia releja Insuiciencia renal Hiperkaliemia Ácido valproico Migraña con/sin aura Epilepsia Lamotrigina Aura sin migraña Levetiracetam Migraña con/sin aura Toxina botulínica Migraña crónica Magnesio Embarazo Sobrepeso Depresión Somnolencia Galactorrea Síndrome parkinsoniano Somnolencia Estreñimiento Sobrepeso Sequedad oral Palpitaciones Hipotensión ortostática Retención urinaria Síntomas cognitivos Astenia Disfunción sexual Parestesias distales Síntomas cognitivos Pérdida de peso Alteración gastrointestinal Depresión Disgeusia Acidosis metabólica Náuseas/vómitos Somnolencia Sobrepeso Temblor Alopecia Alteración ciclo menstrual Osteopenia/osteoporosis Quistes ováricos Erupción cutánea Irritabilidad, insomnio, alteraciones cutáneas Psicosis Confusión Somnolencia Ptosis Cervicalgia, debilidad muscular Diarrea Ribolavina Bloqueos anestésicos Embarazo Efectos secundarios Estatus migrañoso Dolor local Hemorragia local Amitriptilina Venlafaxina Topiramato / zonisamida Cefalea tipo tensión asociada Depresión Migraña con/sin aura Migraña crónica Sobrepeso Epilepsia Contraindicado Insuiciencia cardiaca grave Broncopatía Bloqueo AV de 2º-3er grado Feocromocitoma no tratado Arteriopatía periférica grave Síndrome de Raynaud Estenosis bilateral de arteria renal Embarazo Angioedema previo Psoriasis Hipersensibilidad a sulfamidas Gota Estenosis bilateral de arteria renal Embarazo Hiperaldosteronismo Insuiciencia cardiaca grave Depresión Cardiopatía conocida Parkinson Embarazo Lactancia Glaucoma IAM reciente Trastorno bipolar con manía Feocromocitoma Embarazo Epilepsia Hiperplasia prostática. Ideación autolítica Embarazo Nefrolitiasis Glaucoma Embarazo Insuiciencia renal Hepatopatía Trastorno del metabolismo de aminoácidos Pancreatitis Trombocitopenia Embarazo Embarazo Paciente digitalizado Insuiciencia renal grave Miastenia gravis Alergia PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 13 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA dicaciones suelen presentar una buena tolerancia, debiendo vigilarse especialmente la posible hipotensión y el empeoramiento de la tolerancia al ejercicio o el insomnio de conciliación en el caso de su uso nocturno. Lisinopril y candesartán16,17 son los dos fármacos con evidencia de utilidad como proilaxis de migraña. Son muy bien tolerados y útiles en mayores e hipertensos. La lunarizina es un antagonista del calcio, buena opción para la población de menor edad, previa instrucción del aumento del apetito y el posible agravamiento de un cuadro depresivo El grupo de antidepresivos lo podemos dividir en antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y de serotonina y noradrenalina. A día de hoy, del primer grupo, el que goza de mayor evidencia es la amitriptilina18, siendo necesario monitorizar sus efectos muscarínicos en pacientes de mayor edad. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina pueden ser de ayuda aunque la evidencia es limitada, algo mayor en el caso de la luoxetina19. Venlafaxina y desvenlafaxina son inhibidores duales de recaptación de serotonina y noradrenalina, con un peril de paciente similar a otros antidepresivos; su posible mejor tolerancia tiene como contrapartida su mayor precio20. En el grupo de fármacos antiepilépticos/neuromoduladores, los dos que gozan de mayor evidencia y empleo más habitual son topiramato21 y ácido valproico22. Es importante informar al paciente de los posibles efectos adversos, ya que algunos como las parestesias distales con topiramato pueden ser transitorios23. Ambos se han relacionado con alteraciones analíticas, hepatotoxicidad y trombopenia en el caso del ácido valproico y pancitopenia para el caso del topiramato. En caso de intolerancia al topiramato, en concreto efectos adversos cognitivos, una opción válida puede ser la zonisamida24. Otros neuromoduladores con evidencia escasa como preventivos de migraña serían el levetiracetam o la lamotrigina, este último sobre todo en pacientes en los que predomina el aura migrañosa Otros fármacos que han mostrado eicacia pero de uso relativamente inusual son la metisergida, un antagonista de los receptores 5HT derivado de la ergometrina y el pizotifeno, un antagonista de la serotonina con efectos antihistamínicos y anticolinérgicos que motivan como efectos secundarios retención aguda de orina, somnolencia, riesgo de glaucoma, arritmias cardiacas, estreñimiento o aumento de peso. Entre los posibles agentes naturales, el sulfato de magnesio, la ribolavina25 y la coenzima Q1026, tienen estudios con datos que sugie- 14 ren eicacia, si bien el nivel de evidencia es modesto. La melatonina27 presenta una posible eicacia pero sólo con presentaciones de liberación inmediata. La realización de bloqueos de nervios occipitales mayores ha mostrado tanto datos positivos como inconcluyentes acerca de su posible eicacia28,29. Hay toda una familia de fármacos en una fase de desarrollo avanzado que podrían, en un futuro posiblemente no muy lejano, mostrar eicacia como tratamiento preventivo de la migraña; se trata de los anticuerpos monoclonales frente al Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)30 o su receptor. Tratamientos preventivos en migraña crónica El manejo de la migraña crónica merece una especial consideración31. Se trata de una evolución especialmente invalidante de la migraña y que supone hasta un tercio de los pacientes atendidos en las Unidades de Cefaleas. Lo primero a tener en cuenta será corregir aquellos factores de riesgo que puedan haber favorecido la croniicación, tales como evitar el uso excesivo e inapropiado de medicación sintomática, atenuar el estrés y los trastornos afectivos, modular el consumo excesivo de cafeína, mejorar la higiene de sueño y disminuir de peso. En el caso de la migraña crónica, sólo topiramato32 y onabotulinumtoxinA33-35 han mostrado eicacia en ensayos clínicos aleatorizados. Los grados de recomendación de tratamientos preventivos en migraña crónica se resumen en la tabla III. Al recordar la recomendación mencionada de la abstención de ácido valproico en mujeres de edad fértil existe un porcentaje de pacientes con migraña crónica que no responden de manera adecuada a ninguno de los tratamientos preventivos disponibles. Los criterios de la Federación Europea de Cefaleas de 201436 establecen que, para clasiicar a un paciente como refractario, se deben haber utilizado fármacos preventivos durante un periodo de tiempo adecuado (al menos 3 meses), y que se haya comprobado la falta de eicacia o contraindicación de tres de entre los siguientes grupos de fármacos: betabloqueantes, neuromoduladores/antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, otros (lunarizina o candesartán) y onabotulinumtoxinA. En estos criterios, se recomienda de forma expresa excluir las cefaleas se- PROYECTO: actualización en las opciones terapéuticas en cefalea 2017 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA TABLA III. Niveles de evidencia en migraña crónica Fármaco Nivel de evidencia Grado de recomendación Topiramato I A OnabotulinumtoxinA I A Propranolol II B Bloqueo anestésico nervio occipital II B Ácido valproico III C Pregabalina IV C Zonisamida IV C Flunarizina IV C Bloqueo ganglio esfeno palatino IV C cundarias y tratar de manera adecuada la comorbilidad, fundamentalmente la psiquiátrica. En estos pacientes, la posibilidad de asociar fármacos preventivos con diferentes mecanismos de acción o utilizarlos a dosis superiores a lo habitual ha de ser considerada de forma individualizada. En cuanto a diferentes estrategias de neuromodulación no farmacológica, lo recomendable es utilizarlas sólo en el contexto de ensayos clínicos o proyectos de investigación debidamente evaluados31. Mensajes finales ➜ La migraña es una enfermedad crónica y discapaci- tante en la que el paciente debe asumir un rol protagonista en el tratamiento y participar activamente en la toma de decisiones. ➜ El inicio de un tratamiento farmacológico preventivo debe acompañarse de la evaluación de posibles factores desencadenantes, la optimización del tratamiento sintomático, y el establecimiento de un compromiso terapéutico con el paciente. ➜ La elección del mejor fármaco preventivo ha de individualizarse teniendo en consideración las características y la comorbilidad de cada caso. ➜ Cuando iniciamos un tratamiento preventivo, debemos vigilar la aparición de efectos adversos solventables con la adecuada información o ajuste de dosis y/o escalada y monitorizar su eicacia. En caso de mejoría mantenida, diseñaremos con el paciente la estrategia de retirada. Bibliografía 1. Blumenfeld AM, Bloudek LM, Becker WJ, Buse DC, Varon SF, Maglinte GA, et al. 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