NUEVO ENFOQUE EN EL MANEJO DE LA ESTRATEGIA DE INMUNIZACIONES MODULO III VACUNAS 12 MESES 1200 HORAS 40 CRÉDITOS NUEVO ENFOQUE EN EL MANEJO DE LA ESTRATEGIA DE INMUNIZACIONES Página 1 DIRECCION: Calle Tigre # 343 Urbanización José Abelardo Quiñones Gonzales CORREO: intesucapp2017@gmail.com, intesucapp2017@hotmail.com TELEFONO: 074472611 CELULAR: 963849807 - 963849787 INTRODUCCION Las vacunas son productos biológicos que contienen uno o varios antígenos que se administran con el objetivo de producir un estímulo inmunitario específico. Este estímulo pretende simular la infección natural, generando una respuesta inmunitaria específica en el sujeto, con el fin de protegerlo en ulteriores exposiciones al microorganismo (con el menor riesgo posible para el individuo). Cuando un porcentaje importante de una población se vacuna, este efecto protector beneficia también a personas no vacunadas, generando lo que se denomina “inmunidad de grupo, colectiva o de rebaño” (siempre en microorganismos que se transmiten solo en la especie humana). Habitualmente, las vacunas precisan de varias dosis para generar una respuesta inmunitaria suficiente y duradera en el sujeto, ya que la mayoría no son equiparables completamente a la infección natural. Son muchos los factores que influirán en la calidad de la respuesta generada (edad del individuo, composición de la vacuna, adyuvantes, número de dosis, etc.). Todos los profesionales sanitarios deben poseer, y transmitir a la población, unos conocimientos mínimos sobre vacunas, ya que representan uno de los mejores instrumentos que existen para prevenir enfermedades.  INDICE Introducción 02 Vacunas 04 Conceptos generales 04 Vacunación segura 14 Tipos de vacunas 23 Composición de los inmunológicos 27 Técnica de administración de vacunas 28  VACUNAS Conceptos generales Antecedentes de las vacunas En la antigüedad se creía que las enfermedades eran castigos con los que dioses caprichosos castigaba a la humanidad; sin embargo, en el lejano oriente surgió una práctica en la que se ponía en evidencia que algunos conceptos heréticos resultaban bastante saludables, y de hecho revelaban que las soluciones para algunas enfermedades pertenecían a un plano más mundano que divino. La primera evidencia escrita relacionada con los procesos de vacunación data del siglo XI y se encuentran en la literatura china. A una monja budista se le atribuye un texto llamado “El tratamiento adecuado de la viruela”, otro libro chino “El espejo dorado de la Medicina” describe diferentes formas de inoculación antivariólica en la que se explica cómo se puede prevenir el contagio de viruela inoculándose con pus proveniente de pacientes que habían contraído la enfermedad. Esta práctica era relativamente común y constituía una práctica surgida de la necesidad de evitar esta enfermedad que causaba terribles epidemias; sin embargo esta medida no estaba exenta de riesgos pues aproximadamente el 3% de las personas inoculadas contraían la enfermedad. Esta práctica fue conocida en Gran Bretaña hasta 1721 pues Lady Mary Wortley Montagu, esposa de un embajador, la introdujo a este país tras su regreso de Constantinopla. Desde la corte británica, la práctica de la variolización se extendió a todo el país y, a partir del siglo XVIII al resto del continente europeo. Pero a pesar de constituir una práctica sencilla, en aquellos tiempos no se tenían medidas higiénicas como las que tenemos en la actualidad, por lo que las condiciones en las que se comenzó a practicar esta “variolización” tuvo desastrosas consecuencias en algunos lugares pues la incorrecta inoculación ocasionó que algunas personas fueran contagiadas de viruela o bien, al tomar pus de enfermos que también tenían sífilis se dispersó esta otra enfermedad. Esta “variolización” constituye el primer intento de la humanidad por evitar las enfermedades infecciosas.  La Primera Vacuna. El médico rural Edward Jenner inventó en Inglaterra la primera vacuna contra la viruela. De hecho la palabra vacuna surge precisamente de sus trabajos. La palabra “vacuna” proviene del latín vacca que significa vaca, este hecho en todo caso nos indica que las vacas estuvieron involucradas en el proceso de invención de la primera vacuna. La cuestión nos va quedando un poco más clara cuando investigamos el significado de la palabra vacunación que significaba inoculación con fluido de vaca y vacunado que era la persona a quien se le hacía la inoculación de la vacuna. Esto ya comienza a acercarnos al origen de las vacunas. En las comunidades donde Jenner ejercía su labor como médico existía una enfermedad de las vacas llamada Vaccina o viruela de las vacas, esta enfermedad produce erupción en las ubres de estos animales semejantes a las que produce la viruela humana. Las lecheras de estos lugares raramente enfermaban de viruela pues “cogían la viruela de las vacas” y eso las protegía de la viruela humana. Jenner decidió probar este conocimiento empírico para ver si realmente era cierto.  En 1976 Jenner realizó el siguiente experimento, una lechera se había contagiado con la “viruela buena”, la viruela de las vacas, con pus proveniente de una lesión de esta mujer Jenner inoculó a un niño pequeño sano y estudió como se desarrollaba el niño durante los días siguientes a la inoculación. Tras mostrar leves síntomas de molestias el niño se repuso rápidamente. Posteriormente el médico inglés inoculó al niño con pus de un enfermo de viruela humana, el resultado fue que el niño no enfermó aunque en el lugar de la inoculación si se desarrolló una lesión típica de la viruela. Las ventajas del método de las ordeñadoras experimentado por Jenner tenía ventajas sobre la variolización como la practicaban los chinos pues esta viruela vacuna no ocasionaba riesgo de muerte ni era foco de contagio a través de las personas vacunadas. Por ello en algunos textos y cartas Jenner recomendaba esta práctica para que los padres inocularan a sus hijos pequeños. Casi dos siglos después, en 1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró erradicada la viruela en todo el mundo. Los estudios de Jenner además de su importancia, dejaron en claro que la pre- inoculación con un agente potencialmente infeccioso podía prevenir de posteriores infecciones y en el siglo XIX este método era ya comúnmente realizado en Europa y Norte América. Otro aspecto importante es que a partir de estos descubrimientos surgieron muchas teorías que trataban de explicar lo que estaba sucediendo, esto es muy importante pues debe recordarse que estos conocimientos se desarrollaron antes de saber la existencia de microorganismos o la existencia del sistema inmune y los procesos de infección y contagio.  La generalización de la vacuna contra la viruela en el mundo. La invención de Jenner fue bien acogida en el mundo, su introducción en España estuvo a cargo de Pigillem a finales del siglo XVIII y junto con la ayuda de algunos médicos españoles se habían vacunado a 3000 personas para 1801. El entonces rey Carlos IV preocupado por la amenaza de la viruela en el continente americano decidió extender la vacunación antivariólica y organizó la “Real Expedición Marítima de la Vacuna” bajo la dirección de Francisco Xavier Balmis, (por él es que esta empresa es conocida como la Expedición Balmis) quien ideó un sistema para vacunación “brazo a brazo”. Los portadores del fluido fueron veinticinco niños de La Coruña quienes durante los tres años que duro la Expedición recorrieron Canarias, Caracas, Cuba, México, Filipinas y Macao. La primer Ley de Vacunación En 1874 los alemanes instituyeron la primer ley de vacunación donde se introduce la obligatoriedad de la vacunación contra la viruela a todos los niños en su primer año de vida, esta medida supuso la intervención del estado para frenar las nefastas consecuencias de las epidemias de esta terrible enfermedad. En esa misma época, durante la guerra franco-prusiana se declaró en Francia una grave epidemia que causó la muerte de cerca de 20 000 soldados franceses mientras que los soldados alemanes, bien vacunados, solo sufrieron 300 bajas por esta causa. Todas estas experiencias dejaron en claro la importancia que la vacuna contra la viruela podía tener para la población. A partir de la generalización de este conocimiento, pero tomó más de 100 años el desarrollo de nuevas vacunas; pues era necesario que se realizaran avances en el conocimiento que se tenía sobre la naturaleza de los diversos agentes infecciosos.  Pasteur. Después de Jenner otro personaje importantísimo en la historia del desarrollo de las vacunas es Louis Pasteur, llamado padre de la Bacteriología. Pasteur realizó experimentos con los que desarrolló una metodología que permitió grandes avances en el conocimiento tanto de los microorganismos como el desarrollo de algunas vacunas. En su metodología Pasteur incluía experimentos en animales, en aves para desarrollar una vacuna contra el cólera y en perros para desarrollar una vacuna contra la rabia. Además introdujo métodos de atenuación, es decir, del debilitamiento de los agentes infecciosos (cuya naturaleza exacta aún no se conocía). Él desarrolló vacunas contra el ántrax para animales de granja como ovejas, cabras y vacas. Por si eso fuera poco, el trabajo de Pasteur permitió demostrar que se podían tener vacunas cultivables en el laboratorio por métodos experimentales. Pero no todo en el mundo científico era “pan y miel”, cuando Pasteur empleó su vacuna contra la rabia (que ya había sido probada en perros) en el niño Joseph Meister la comunidad científica se conmocionó y muchos de los trabajadores de Pasteur abandonaron su laboratorio en protesta. Durante el siglo XIX se avanzó de manera constante en el conocimiento de los agentes infecciosos (virus y bacterias) y en el conocimiento del funcionamiento del cuerpo humano, en particular el funcionamiento general del sistema inmune que fue descrito por Erlich (Premio Nobel 1908).  Detractores de la vacunación Junto con las campañas de vacunación surgieron también grupos que se negaban a vacunarse y se organizaron para ello. En 1899 por ejemplo se esperaba una vacunación masiva de soldados ingleses, sin embargo, estos presas del miedo arrojaron por la borda las vacunas contra el tifus y solo 14 000 soldados pudieron ser vacunados. Los resultados fueron desastrosos pues durante las guerras que hubo posteriormente se presentaron cerca de 60 000 casos de tifus. Ejemplos de estas organizaciones han existido aun en la actualidad y es importante tener claro que las consecuencias de no vacunarse pueden ser muy serias por lo que se hablará de ello más adelante. Virus, Bacterias y Toxoides El siguiente paso importante en la historia de las vacunas después del descubrimiento de los microorganismos, es decir, de los agentes que pueden causar muchas de las enfermedades humanas. Pero después se descubrió que algunas enfermedades eran ocasionadas no por la presencia de la bacteria como tal, sino por sustancias producidas por ella como el caso del tétanos y la difteria por lo que se desarrollaron vacunas por la inactivación química de estas toxinas. Se diferencian de las vacunas con bacterias atenuadas por el hecho de que no incluyen a la bacteria, sino solo el toxoide inactivado por algún procedimiento químico. Otras vacunas desarrolladas en esta época fueron contra la tuberculosis (1909), la fiebre amarilla (1935), la influenza A (1936) y la rickettsia (1938). El desarrollo de estas vacunas fue posible porque durante este tiempo se fue generando gran cantidad de conocimiento que contribuyó de manera importante a la comprensión de los mecanismos de defensa de los organismos y de la naturaleza misma de los agentes infecciosos.  La edad de oro de la vacunación y los primeros problemas. Entre las décadas de los 30s a los 60s se desarrollaron numerosas vacunas, pero se hizo patente que estas presentaban limitaciones y muchas de ellas tuvieron que ser mejoradas. Uno de los ejemplos más notables son las vacunas contra el polio Salk y Sabin (que obtuvieron su licencia y se empleaban con regularidad en esos años) ya que estas vacunas presentaron un gran problema por los métodos empleados para su obtención. La vacuna Salk Sabin se lograba a partir de la obtención de grandes cantidades de virus que se cultivaba en macacos para posteriormente ser inactivada por formaldehído, pero después de que se presentaron algunos problemas en los individuos que se sometían a esta vacuna. Después de mucha investigación se dieron cuenta que el virus del polio adquiría otro virus, el SV40, durante su cultivo en los macacos. Este virus adquirido presentaba resistencia a la inactivación con formaldehído y a raíz de ello tuvo que emplearse otro mono para la replicación del virus (Cercopithecus sp), felizmente con ello se resolvió el problema. A partir de la década de los 50´s se desarrollaron técnicas de cultivo celular y microbiología. Estas nuevas técnicas permitieron tener cantidades suficientes de muchos tipos de tejidos animales y humanos in vitro donde se podían producir y ensayar posibles vacunas. Músculo, fibroblastos, riñón, hígado entre otros tejidos fueron los primeros empleados. Estos factores, los problemas que presentaron las primeras vacunas y las nuevas y potentes herramientas permitieron estudiar nuevas formas de hacer vacunas más seguras y manejables.  Generalidades del sistema inmune El sistema inmune tiene la capacidad para proteger al cuerpo contra agentes específicos como bacterias, virus, toxinas ó células propias que se han vuelto extrañas. Pueden distinguirse dos mecanismos básicos por los cuales este sistema lleva a cabo sus funciones y ambos están basados en la función de linfocitos: Los linfocitos B, esta parte del sistema inmune es la encargada de la producción de anticuerpos después de una primera exposición a un agente extraño. Los anticuerpos son moléculas que reconocen al agente infeccioso y “avisa” a otras células inmunes para que lo destruyan. Los linfocitos B reciben el nombre de células plasmáticas cuando han madurado, es decir, cuando se especializan para reconocer un tipo de epítope (región reconocida por un anticuerpo específico). La función de los anticuerpos es auxiliar a otras células a reconocer y destruir al agente extraño, para lograr este objetivo pueden realizar varias funciones: aglutinar a los agentes tóxicos, lisar células, neutralizar al agente, o bien opsonizar lo que significa hacer al agente más susceptible a la fagocitosis por células encargadas de destruir al agente, como neutrófilos y macrófagos. En lo que respecta a los linfocitos T, estos reaccionan después de una primer exposición y forman “células sensibilizadas”, estas cuentan con sitios reactivos sobres sus membranas celulares semejantes a los sitios reactivos de los anticuerpos. Así la célula T sensible se adhiere a los agentes invasores y ayudan a su eliminación.  Vacuna La vacuna es un preparado que se basa en microorganismos (muertos, debilitados o vivos) como bacterias, hongos, parásitos y, en forma mas limitada, virus o rickettsias; que se administra a una persona para prevenir, atenuar o tratar las enfermedades infecciosas. La vacuna se administra para producir en el receptor inmunidad contra un microorganismo en particular. La gente en general está constantemente expuesta a gérmenes productores de enfermedad (en el aire, en los objetos, en los alimentos y en el sexo).  El propósito de las vacunas consiste en estimular los naturales mecanismos de defensas de los organismos para que produzcan anticuerpos contra un germen en particular. En caso de que la persona vacunada sea atacada por el germen, el cuerpo está preparado para hacerle frente. Los riesgos son menores, puesto que la cantidad de gérmenes usados en la vacuna y el tiempo de exposición están cuidadosamente controlados. Gracias a la inmunización por medio de la vacunación se ha logrado erradicar enfermedades como viruela, la poliomielitis, hepatitis, etc. Por lo general, una vacuna proporciona protección para el resto de la vida. Puesto que algunas afecciones requieren la exclusión de una o mas vacunas, la persona debe consultar al médico en cuanto a cuales debería recibir ella o a sus hijos (si se trata de ellos), en que orden y a que edades. Las vacunas producen a veces algunos efectos secundarios indeseables, como dolor en la zona de aplicación, algo de fiebre y erupciones ocasionales, pero pasan pronto. Sin embargo, algunas personas presentan una mala cicatrización originándoles un queloide, que con el tiempo crece más.  Vacunación segura Los programas de inmunización tienen la responsabilidad de responder a la preocupación pública relacionada con las vacunas brindando a sus trabajadores la información más actualizada sobre prácticas seguras de vacunación. La vacunación segura constituye un componente prioritario de los programas de inmunización que procura garantizar la utilización de vacunas de calidad, aplicar prácticas de inyección segura, vigilar los eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) y fortalecer las alianzas con los medios de comunicación para dar mensajes claros a la población sobre las estrategias, prioridades y seguridad de la vacunación. Calidad e inocuidad de las vacunas: La calidad de la nueva vacuna contra el virus de la Gripe A (H1N1) sobre la base de lote a lote, cumpliendo consistentemente con los niveles apropiados de pureza, potencia, seguridad y eficacia habiendo sido esto examinado debe estar garantizada por la Autoridad Regulatoria Nacional (ARN). La ARN deberá establecer los procedimientos y pruebas de control de calidad, registro de la nueva vacuna en el país y los mecanismos de liberación de lote para el uso.  En la región de las Américas los organismos técnicos competentes conjuntamente con los países establecerán las actividades necesarias para disponer de la vacuna de manera oportuna cuando este disponible. En caso de producirse eventos graves derivados de la vacunación es recomendable que la ARN participe desde el inicio, dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho, en las acciones que se requieran para establecer la causalidad del ESAVI Práctica de inyecciones seguras: La definición de una inyección segura se basa en tres factores importantes que a su vez comprenden actividades básicas y críticas, cuyo cumplimiento garantizará una prestación sanitaria eficaz. Estos son: Seguridad para quien recibe la inyección. Seguridad para el trabajador de salud. Seguridad para la comunidad y el medio ambiente. En escala nacional, estas metas deben alcanzarse mediante un enfoque multidisciplinario que incluya tres elementos: el cambio de comportamiento de los pacientes y los trabajadores de salud para reducir el uso excesivo de inyecciones y ejecutar prácticas seguras de inyección. la provisión de cantidades suficientes de equipos de inyección y los suministros de descarte y eliminación de desechos. la eliminación de desechos punzantes o cortantes. Vigilancia de ESAVIs: La vigilancia de ESAVIs es de especial importancia debido limitada información de la nueva vacuna, por otro lado, se iniciara la vacunación en el mismo momento de crisis e incertidumbre. Así como, al escaso tiempo previsto antes de la introducción de la vacuna.  La vacuna contra la Gripe A (H1N1) que se prevé usar según los lineamientos técnicos será líquida y de virus inactivados. En general las vacunas trivalente inactivadas (VTI) contra la influenza utilizadas son muy seguras, pero han diferido en reactogenicidad. Al ser una nueva vacuna la se administrara contra la pandemia, también será importante detectar señales y evaluar su seguridad al inicio de su uso. Prevención de Crisis: La generación de una gran demanda de la nueva vacuna, su administración masivamente y en corto tiempo pueden generar crisis y estas superar el control de los programas de inmunización, para la cual debemos estar preparados tener un plan para enfrentar las posibles crisis que se presenten, tener buenas relaciones con los medios de comunicación, tener una adecuada difusión de las políticas de inmunización de esta nueva vacuna. Por esto se deben adoptar ciertas medidas preventivas. Vigilancia de ESAVIs Para el manejo apropiado de los ESAVIs de una nueva vacuna es esencial contar con un sistema de vigilancia sensible para evaluar la seguridad de la nueva vacuna contra la Gripe A (H1N1) y dar una respuesta rápida a todas las preocupaciones de la población relacionados con la vacuna. Estas actividades requieren de una rápida notificación e investigación de los eventos reportados. Los tres principales componentes de un sistema de vigilancia son la a) detección y notificación de los ESAVIs, b) la investigación incluidas la búsqueda de nuevos casos, exámenes clínicos, de laboratorios y respuesta rápida, honesta, eficiente y oportuna, y c) clasificación final de los ESAVIs.  Objetivos de la vigilancia Los objetivos de la vigilancia de los ESAVIs de la nueva vacuna contra la Gripe A (H1N1) son: Respuesta rápida a todas las preocupaciones de la población/padres relacionados con las vacunas. Rápida, honesta y eficiente comunicación de los resultados de la investigación asegurando la integridad de los programas de inmunización. Detección de señales y eventos conocidos en previos usos de vacunas antipandémicas, eventos asociados con vacunas estaciónales y eventos posiblemente asociados a los adyuvantes que podrían utilizarse en las vacunas contra la Gripe A H1N1 (según experiencias de los ensayos clínicos). Seguridad de la vacuna y tasas de la vacuna contra la influenza Se enumeran los eventos leves y severos de de las vacunas contra la influenza estacional Incidentes adversos leves En general, las personas vacunadas toleran bien las vacunas contra la influenza. Estas vacunas son inactivadas, lo que significa que contienen sólo los virus no infecciosos y se ha comprobado que no pueden causar la enfermedad. Las enfermedades respiratorias después de la vacunación, representan enfermedades coincidentes que no están relacionadas con la vacuna contra la influenza (CDC, 1999). El análisis por sexo de 14 estudios ha revelado que las mujeres (jóvenes y ancianas) notifican significativamente más reacciones locales (Beyer, 1996).  Reacciones locales En los estudios ciegos controlados con placebo, el efecto colateral más frecuente de la vacunación es el dolor en el sitio de inyección (10–64% de los pacientes); que dura hasta dos días después de la administración de la vacuna contra la influenza (Govaert et al. 1993; Margolis et al., 1990; Nichol et al. 1996). En las 24 horas que siguen a la vacunación, los vacunados pueden presentar dolor y sensibilidad en el sitio de la inyección. Estas reacciones suelen ser leves y transitorias. En casi todos los casos, hay una recuperación espontánea dentro de los dos a tres días y no se requiere atención médica adicional alguna. Reacciones generales Es posible que también aparezcan reacciones generales leves. La fiebre, el malestar y el dolor muscular general pueden afectar a las personas que no hayan estado expuestas antes a los antígenos de la vacuna (por ejemplo, los niños) (Barry et al., 1976). Estas reacciones se presentan dentro de las seis a doce horas de la vacunación y suelen persistir de uno a dos días (CDC, 1999). La frecuencia de las reacciones febriles a la vacuna de virus entero en los lactantes es excesiva, del 8 al 50%. Un régimen de dos dosis o el uso de la vacuna de virus partido supera este problema (Gross, 1977). Incidentes adversos graves Anafilaxia: Es raro que ocurran reacciones inmediatas, probablemente alérgicas (por ejemplo, urticaria, edema angioneurótico, asma alérgica y anafilaxia general), después de la administración de la vacuna contra la influenza (Bierman et al., 1997). En general, se considera que estas reacciones son resultado de la hipersensibilidad al contenido residual de la proteína del huevo en la vacuna.  Sin embargo, en un estudio se administró con seguridad la vacuna que contiene diversas dosis pequeñas de proteína de huevo a individuos alérgicos al huevo (James et al., 1998; Murphy et al., 1985). La mayor parte de las personas alérgicas al huevo pueden ser vacunadas con seguridad, aunque la vacunación de un individuo con antecedentes indiscutibles de alergia al huevo debe abordarse con cuidado. Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna. Aunque la exposición a las vacunas que contienen tiomersal puede conducir a la inducción de la hipersensibilidad, la mayoría de los pacientes no presentan estas reacciones cuando esa sustancia se administra como componente de la vacuna. Cuando se notifica la hipersensibilidad al tiomersal, generalmente, consiste en reacciones locales de hipersensibilidad retardada. Las vacunas que contienen tiomersal, como la vacuna contra la influenza, se deberían evitar durante el embarazo, puesto que teóricamente ponen en riesgo el cerebro del feto. Síndrome de Guillain-Barré El síndrome de Guillain-Barré (GBS) es una neuropatía periférica aguda relativamente rara (ocurren anualmente entre 1 y 2 casos por cada 100 000 personas), la mayoría de las veces sin que se pueda identificar la causa. No obstante, puede ocurrir después de ciertas enfermedades infecciosas, la más frecuente de las cuales se debe a Campylobacter jejuni (1 caso de GBS por cada 3000 episodios infecciosos), probablemente como resultado de una reacción autoinmunitaria. A veces se ha observado asimismo en asociación cronológica con la vacunación; se consideró que dicha asociación era causal en los casos en que la enfermedad sobrevenía después de la aplicación de una vacuna contra la gripe porcina (riesgo atribuible: 9,5 por millón de dosis administradas) de 1976 (Hurwitz et al., 1981). En los vacunados, la tasa de SGB superó la tasa basal apenas en menos de 10 casos por 1 000 000 de vacunados (CDC, 1998). El riesgo de SGB relacionado con administración posterior a la vacuna contra la influenza (preparadas de diferentes cepas del virus) es menos evidente. Es difícil detectar un aumento pequeño del riesgo para una enfermedad rara, como el SGB.  La tasa de incidencia anual del SGB es de aproximadamente de 10 a 20 casos por 1,000,000 de adultos (CDC, 1998). Un estudio en 7 países de América Latina encontró una tasa de incidencia anual de SGB en < de15 años de 0.91 por 100 00 (Olive y CastilloSolórzano, 1997). En cuatro temporadas de influenza estudiadas entre 1977 y 1991, el riesgo relativo del SGB consecutivo a la vacunación contra la influenza no fue estadísticamente significativo en ninguno de los estudios (Kaplan et al., 1982; Hurwitz et al., 1981). Sin embargo, había un pequeño riesgo excesivo de SGB en los vacunados de 18 a 64 años en la temporada de vacunación 1990–1991 en los Estados Unidos (CDC, 1993). En un estudio reciente se encontró un riesgo general elevado para el SGB de 1,7 en las seis semanas siguientes a la vacunación contra la influenza durante las temporadas 1992–1993 y 1993–1994 (Lasky et al., 1998). Este riesgo representó un exceso de uno a dos casos por 1 000 000 de personas vacunadas (Lasky et al., 1998). Aunque el SGB es un efecto colateral verdadero de la vacuna contra la influenza, el riesgo estimado de uno a dos casos por 1 000 000 de vacunados es menor que el riesgo de contraer influenza grave (Lasky et al., 1998). La vacuna contra la influenza no predispone al síndrome de Reye. Síndrome oculo-respiratorio En el 2002, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas estudió informes y presentaciones de científicos canadienses sobre el síndrome oculo-respiratorio (SOR), una complicación de la administración de vacunas antigripales inactivadas. El síndrome, notificado por primera vez en Canadá en el año 2000, comprende uno o más de los siguientes síntomas: conjuntivitis, síntomas respiratorios graves (que incluyen disnea, opresión en la garganta y/o molestias torácicas) y edema facial. Pueden existir síntomas sistémicos asociados, incluida fiebre alta, pero no necesariamente. Los síntomas pueden ser leves o graves, y desaparecen por completo en 48 horas. Durante la temporada 2000- 2001, el 96% de los casos notificados estaban relacionados con la vacuna producida por uno de los dos fabricantes de vacunas cuyos productos contaban con autorización de comercialización y habían sido distribuidos en Canadá en esa temporada.  Generalmente, los síntomas aparecen entre 2 y 24 horas después de la vacunación, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y sobre todo en el grupo de edad de 40 a 59 años. Las personas que reciben la vacuna por primera vez y aquéllos con predisposición alérgica son especialmente sensibles. Sin embargo, no están claras las causas de esta predisposición. Una investigación del proceso de fabricación y la observación mediante microscopía electrónica de transmisión del material de la vacuna reveló una variación en el proceso de disgregación de partículas de viriones que da lugar a que el producto en cuestión contenga un número desproporcionadamente alto de agregados de viriones no disociados. Tras modificarse en 2001 el proceso de fabricación de la vacuna de modo que se redujo el número de agregados de gran tamaño, se notificaron menos casos de SOR y más leves. En la campaña de vacunación de 2001 se notificaron casos de SOR con ambas vacunas y las personas que se habían visto afectadas con anterioridad presentaban, al parecer, un riesgo relativamente mayor de recurrencia al ser vacunadas de nuevo. También se descubrió que, en 1995 y 1996 en Europa, tuvo lugar una serie similar, aunque menor, de acontecimientos adversos asociados a otras vacunas antigripales producidas por un fabricante diferente. El problema del SOR, sumado a las preocupaciones anteriores sobre la seguridad de una nueva vacuna antigripal intranasal, plantea dudas sobre la evaluación y el control de las vacunas antigripales por las autoridades reglamentarias. Los cambios en la fabricación según el perfil antigénico predominante del virus suelen producirse en poco tiempo. Si los cambios pudieran tener repercusiones en la seguridad, la mejor forma de detectarlos es mediante un sistema sólido de vigilancia de la seguridad y una respuesta rápida por parte del organismo de reglamentación.  Administración simultánea de otras vacunas, incluidas las vacunas de la niñez Los grupos destinatarios de las vacunas contra la influenza y el neumococo se superponen considerablemente. Cuando las personas en alto riesgo no hayan recibido anteriormente la vacuna antineumocócica, los proveedores de asistencia sanitaria deberán considerar la posibilidad de ser firmes en cuanto a administrar las vacunas antineumocócica y contra la influenza simultáneamente. Ambas vacunas se pueden administrar al mismo tiempo en diferentes sitios sin aumentar los efectos colaterales (Grilli et al., 1997; Fletcher et al., 1997). Sin embargo, la vacuna contra la influenza se administra cada año, mientras que la vacuna antineumocócica una sola vez. Vacunación antigripal de las mujeres durante el embarazo Se considera que las mujeres embarazadas son especialmente vulnerables a las infecciones por gripe según se desprende de los datos sobre morbilidad y mortalidad de pandemias y temporadas de gripe virulentas anteriores. Aunque son escasos los datos relacionados con la administración de vacunas antigripales durante el primer trimestre del embarazo, se ha demostrado la inocuidad de ciertas vacunas inactivadas (por ejemplo, la antitetánica) en situaciones de este tipo. Preocupa que la gripe durante el embarazo conlleve un riesgo significativamente mayor de morbilidad, hospitalización e incluso de muerte, comparable con el de personas de 65 años o más. El riesgo para el feto de la gripe en la madre es el mismo durante todo el embarazo. No se ha demostrado una posible asociación de malformaciones del feto con la infección congénita de gripe. El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas recomendó que debería reconsiderarse la relación entre riesgos y beneficios de la vacunación contra la gripe en todas las etapas del embarazo, debido al alto riesgo para la madre (y, por tanto, para el feto) de la propia enfermedad y al posible riesgo, aunque pequeño, que suponen (según la información disponible) las vacunas antigripales inactivadas para ambos. Dicha recomendación no se aplicaría en situaciones con riesgo de gripe bajo ni a vacunas vivas atenuadas que no estarían indicadas, en cualquier caso, durante el embarazo.  Tampoco se aplicaría a mujeres embarazadas con contraindicaciones conocidas a vacunas antigripales inactivadas (por ejemplo, alergia al huevo). Actualmente no hay datos disponibles sobre la seguridad de la administración durante el embarazo de vacunas experimentales contra la gripe pandémica. Se prevé que se produzcan, durante la fase prepandémica, casos de vacunación accidental durante el embarazo. Se debe realizar un seguimiento del embarazo de estas mujeres e informar de su término (con o sin acontecimientos adversos). La relación entre los riesgos y los beneficios de la vacunación contra la gripe pandémica de mujeres embarazadas y de sus hijos se evaluará a medida que se disponga de más información. Tipos de vacunas Vacunas de Microbios completos La vacuna en que se emplea al agente patógeno completo son las denominadas vacunas vivas atenuadas. Una de sus principales características es que inducen una fuerte inmunidad, duradera y de tipo tanto humoral (anticuerpos) como celular (células T sensibilizadas). Sin embargo, presentan riesgos de reversiones al estado virulento. Los métodos de atenuación varían de acuerdo al tipo de patógeno del que se trate y en algunas ocasiones son necesarios varios pasos de atenuación para tener un rango de seguridad aceptable para su empleo en humanos. Otro tipo de vacunas son las que utilizan a los microorganismos muertos, estas tienen la ventaja de no presentar la posibilidad de reversión a la patogenicidad pero son menos efectivas y generalmente requieren que se administren adyuvantes que son sustancias que mejoran su capacidad de producir una respuesta inmune. En lo que respecta a la hepatitis, a principios de los años 60s Hillman y colaboradores se dieron a la tarea de fabricar una vacuna contra las hepatitis tipos A y B. Como resultado de sus trabajos en 1973 obtuvieron una línea del virus de la hepatitis A (VHA) y en 1978 se obtuvo una vacuna con virus inactivados con formaldehído, esta vacuna obtuvo el permiso para venta en 1994 (vacuna de virus inactivo).  Vacunas de Subunidades antigénicas. Las bacterias y los virus son entes complejos que están constituidos de muchos tipos de moléculas, y en su parte más externa están aquellos componentes que son los que serán reconocidos por el sistema inmune. En las bacterias existen los polisacáridos que son muy diferentes para cada tipo de bacteria y estas moléculas son las que el sistema inmune puede reconocer, en los virus la parte más externa suele estar conformada de proteínas, estas también son muy específicas para cada tipo viral; es precisamente esta especificidad la que permite al sistema inmune reconocer a un agente productor de una enfermedad. Considerando que al usar vacunas con microorganismos completos se corre el riesgo de reversión al estado patogénico, este conocimiento fue muy importante pues se planteó la siguiente pregunta, ¿será posible tomar solo las moléculas que el sistema inmune reconoce para hacer una vacuna? Esto tendría un gran potencial pues se evitaría el gran riesgo de las vacunas que se habían producido hasta ese momento. Así fue como se intentó producir vacunas no de virus o bacterias completas sino basadas en porciones de estos, porciones que desencadenen una respuesta del sistema inmune, es decir, una respuesta antigénica. Las porciones que pueden funcionar de esta manera son “azúcares” (polisacáridos) para las bacterias o proteínas de la capa exterior de los virus. A pesar de la gran ventaja de estas vacunas también hay grandes problemas en su producción pues las subunidades antigénicas deben primero purificarse y su producción requiere cultivos a gran escala de los organismos patógenos lo que no solo es costoso y además, no está exento de riesgos. En 1965 Blumberg y Prince estudiando la enfermedad de la hepatitis B descubrieron una proteína externa del virus que puede producir respuesta inmune (antígeno de superficie) en células sanguíneas de humanos portadores de la infección y comenzaron los trabajos de purificación, inactivación así como estudios de eficiencia y seguridad de la posible vacuna.  Estos procedimientos fueron exitosos ya que demostraron que el virus no se propagaba in vitro pues solo era una porción del virus y en cuanto a las pruebas de inactivación se realizaban varios pasos para aumentar su seguridad; finalmente fue probada en humanos y aprobada para su uso en 1981, esta fue la primera vacuna reconocida que empleaba subunidades virales y no un virus completo. Pero este tipo de vacunas resultan difíciles de fabricar ya que el suministro de humanos portadores del virus que pudieran servir para satisfacer las necesidades de producción de la vacuna no era suficiente y por ello los doctores Rutter y Gall iniciaron otra serie de estudios en 1975 para desarrollar un sistema de expresión recombinante para la producción del antígeno de hepatitis B. Las nuevas vacunas recombinantes La primera vacuna frente a la hepatitis B fue obtenida a partir de plasma de portadores de la enfermedad, esto involucra dos problemas: el primero de ellos es que la obtención de grandes cantidades de plasma de pacientes es sumamente complicado y desgastante para los propios enfermos; el segundo problema es que el momento de la aprobación de esta vacuna coincidió con la aparición del SIDA, por lo cual todos los productos derivados de plasma humano pasaron a ser considerados potencialmente peligrosos. Un problema en la producción a gran escala de vacunas es que existen microbios que no pueden cultivarse o que se cultivan con dificultad de manera que se aumentan los costos y disminuyen la viabilidad de la producción de las vacunas. En la actualidad se emplea tecnología genética para transferir genes de diferentes moléculas que pueden producir respuesta inmune (antígenos) en organismos de fácil crecimiento como bacterias, por ello el nombre de recombinantes, por la combinación de genes en dos organismos diferentes el gen de interés del agente patógeno y los genes de la bacteria.  Esta posibilidad rápidamente encontró una aplicación en la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB), en donde se purifican partículas virales carentes del material genético del virus lo que involucra que no es capaz de producir infección o daño. El sistema de producción se desarrolló en levaduras de la especie Saccharomyces cerevisiae (Valenzuela 1982) en las que se optimizó el cultivo, la expresión de la proteína viral así como la purificación de la misma. En la actualidad las fuentes del antígeno plasmático han sido sustituidas por fuentes recombinantes en vez de usar el plasma sanguíneo de pacientes infectados. La vacuna obtuvo el permiso en 1986 y se creó así la primer vacuna recombinante, esta vacuna es reconocida además por su capacidad para prevenir el cáncer hepático resultante de la presencia del virus en el individuo. Aunque esta nueva posibilidad es de muy reciente hechura, ya existe otra vacuna recombinante contra el mal de Lyme y se espera que en los siguientes años se desarrollen vacunas contra la hepatitis C, el SIDA y algunos tipos de cáncer. Las ventajas de este tipo de vacuna es que puede inducirse a las bacterias recombinantes a que aumenten la producción de las proteínas deseadas facilitando así la purificación del antígeno recombinante. Además, estas proteínas recombinantes mucho más seguras ya que no hay posibilidad de contaminación con los elementos que brindan la facultad de iniciar la enfermedad. Sumándose a estas ventajas tenemos otra que resulta muy interesante, ya que existe la posibilidad de hacer que la administración de estas vacunas se realice vía diferentes mucosas empleándose los portadores adecuados de la vacuna (vectores), entre los que se han propuesto bichos muertos que no sean de tipo tóxico(bacterias y virus), bacterias disfrazadas del “bicho malo” en cuestión , partículas de materiales sintéticos cubiertas con la vacuna e incluso plantas transgénicas que puedan simplemente ser ingeridas. Para lograr que estas vacunas pasen de ser meros pasatiempos de biólogos y aficionados a terapias exitosas, deben tomarse en cuenta las diferentes variables que deben optimizarse tanto en los sistemas de producción como en los vectores de entrega.  Composición de los inmunológicos La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí, dependiendo de la casa productora, un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades viables. Los constituyentes de los inmunobiológicos generalmente son: Líquido de suspensión: Puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico. Preservativos, estabilizadores y antibióticos: Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos vírales, en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como timerosal y/o antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en la vacuna contra el sarampión. Adyuvantes: En algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio, alumbre o calcio, ASO4 (nuevo sistema adyuvante en vacuna de HPV) MF59C.1 es un adyuvante exclusivo (Patente EP 0399 843 B1) de la vacuna antigripal FLUAD ®) para incrementar la respuesta inmune. Esto ocurre por que el adyuvante retarda la absorción del antígeno haciendo que éste sea expuesto por más tiempo al sistema inmune. Los inmunobiológicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca irritación local, granulomas o necrosis.  Técnica de administración de vacunas Administración intradérmica Es la introducción dentro de la dermis de una cantidad mínima de (0.01 ml a 0.1 ml), la aplicación debe ser lenta y local. Procedimiento Elegir el lugar de inyección en una zona de piel y tejidos sanos. Comprobar el producto a administrar, su dosis, vía de administración, estado y fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco; además observar el estado del biológico. Modo y lugar de la inyección Lavarse las manos. Limpiar la piel con algodón con movimientos de arriba hacia abajó, cuidando de no pasar dos veces por el mismo sitio. Sacar de la jeringa todas las burbujas de aire, una vez cargado el producto biológico. Tras elegir la zona a pinchar (antebrazo o parte superior del brazo), estirar la piel entre el dedo índice y pulgar. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 15 grados, hasta que el bisel de la aguja desaparece debajo de la piel. Esperar unos segundos antes de retirar la aguja, para permitir la difusión del producto inyectado. Descartar el material utilizado, respetando las normas sanitarias de desecho de material biológico. Nunca encapuchar, romper ni doblar las agujas, por el riesgo de pinchazo accidental. Lavarse las manos después de concluir el procedimiento.  Es la introducción de un producto biológico en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel para que sea absorbido lentamente. Se utiliza para la administración de ciertas vacunas y medicamentos Técnica de Administración de Vacunas (subcutánea) Procedimiento Preparación del producto biológico, comprobar la dosis a administrar, el buen estado y la fecha de caducidad, leyendo la carátula del frasco y comprobar el estado del Biológico. Elegir el lugar de inyección, comprobando que tanto los tejidos superficiales como profundos están sanos y la piel íntegra. Se suele utilizar la región deltoidea o la cara anterolateral del muslo. Lavarse las manos. Limpiar la piel con una torunda de algodón, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasar dos veces por el mismo sitio.  Una vez elegido el punto de inyección se toma un pliegue de la piel (tejido) entre los dedos índice y pulgar. Introducir la aguja, con un ángulo de 45° grados.  Soltar la piel aspirar lentamente para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, retire lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambie un poco la dirección de la aguja. Inyectar lentamente el producto biológico. Al terminar, estirar ligeramente la piel y retirar la aguja con rapidez, sin presionar ni dar masaje. Lavarse las manos después de concluir el procedimiento Vía de Administración subcutánea en lactantes e infantes  La administración subcutánea en lactantes e infantes se da en la parte superior del brazo. Se debe formar un pliego tomando el tejido entre los dedos pulgar e índice. Técnica de Administración de Vacunas (Intramuscular) Utilizada en la aplicación de productos biológicos (inmunoglobulinas, toxoides, sueros o vacunas), que se absorben de forma rápida. Está contraindicada en pacientes con diátesis hemorrágica.  Procedimiento Preparación del producto biológico, comprobar la dosis a administrar, el buen estado y la fecha de caducidad, leyendo la carátula del frasco y comprobar el estado del Biológico. Elegir el lugar de inyección, comprobando que tanto los tejidos superficiales como profundos están sanos y la piel íntegra. Se suele utilizar la región deltoidea o la cara anterolateral del muslo. Lavarse las manos Limpiar la piel con una torunda de algodón, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasar dos veces por el mismo sitio. Fije entre el índice y el pulgar, firmemente, la masa muscular sobre la que se va a pinchar. Con un movimiento rápido y seguro clavar la aguja junto con la jeringa, en un ángulo de 90 grados. Relajar la piel, aspirar ligeramente para asegurarse de que no se ha puncionado un vaso sanguíneo; si aparece sangre, retire lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambie un poco la dirección de la aguja, introduzca de nuevo Desechar todo el material utilizado, respetando las normas de desechos de material biológico Nunca encapuchar, doblar o romper la aguja utilizada, por el riesgo de pinchazo accidental. Lugares de aplicación intramuscular Lavarse las manos después de concluir el procedimiento Sitio de inyección El músculo vasto lateral externo, ubicado en el tercio medio del muslo es usado frecuentemente para inyecciones intramusculares, por estar libre de vasos sanguíneos mayores y de troncos nerviosos. Este músculo proporciona un área grande, sin riesgo para aplicar las vacunas en los menores de 2 años  Vasto externo Situar al niño(a) en decúbito supino, lateral o sentado Dividir en tres partes el espacio entre el trocánter mayor del fémur y la rodilla, y trazar una línea media horizontal que divida la parte externa del muslo. El punto de inyección está en el tercio medio, justo encima de la línea horizontal En personas delgadas y en menores tomar la masa muscular entre los dedos, antes y durante la inyección. Lugares de aplicación intramuscular Vasto Externo Vía intramuscular en lactantes e infantes. Se aplica en el muslo cara anterolateral del musculo vasto lateral que se localiza sobre la cara externa de la pierna en la parte media superior del muslo: nótese que se debe formar un pliegue de tejido sujetando entre los dedos pulgar e índice Deltoides Se utiliza en adultos y en mayores de 2 años en los que el músculo esté desarrollado, y sólo si la cantidad que se va a inyectar es pequeña (0.5 ml o menor). En menores de 12 meses de edad este músculo está poco desarrollado, no se puede asegurar una buena absorción y por lo tanto no se recomienda.  Para localizar el lugar de inyección se traza un triángulo cuya base está entre el borde inferior del acromion y el vértice, debajo del lugar de inserción del músculo deltoides. El espacio delimitado por el triángulo es donde se puede inyectar. El paciente debe estar sentado, con el brazo flexionado sobre el antebrazo, para conseguir la relajación del músculo deltoides. El musculo deltoides se localiza a tres dedos aproximadamente debajo de la articulación acromioclavicular por arriba de la inserción del musculo.  EXAMEN NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………........... PROGRAMA: ………………………………………………………………………. MÓDULO: ………. MATRÍCULA: ……………. CIUDAD: ……………………... Explique Los antecedentes de la vacuna ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ¿Quién invento la vacuna y que año? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. Hable sobre la generalización de la vacuna contra la viruela en el mundo ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… ………………………………………….…………………………………...……… ……………………………………………………………………………………….. ¿Qué es la vacuna? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Explique ¿En qué consiste la vacuna segura? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………  ¿Qué es Vigilancia de ESAVIs? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..… ¿Cuántos son los tipos de vacunas y cuáles son? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Explique ¿Cuál es la técnica de la administración de vacuna intradérmica y su procedimiento? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. Explique ¿Cuál es la técnica de la administración de vacuna subcutánea y su procedimiento? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Explique ¿Cuál es la técnica de la administración de vacuna intramuscular y su procedimiento? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Importante: Desarrolle cada una de las preguntas escribiendo en las líneas punteadas, escanee ambas hojas y envié al correo electrónico que le proporcionará nuestro(a) representante para ser calificado inmediatamente. Gracias. NUEVO ENFOQUE EN EL MANEJO DE LA ESTRATEGIA DE INMUNIZACIONES Página 2