Prólogo Nací por cesárea y mi madre no me pudo dar el pecho, lo que me convierte en el perfecto niño modelo del mundo intestinal del siglo xxi. Si en aquel entonces hubiera sabido más sobre el intestino podría haber hecho apuestas sobre las enfermedades que iba a contraer. Primero fui intolerante a la lactosa. Nunca me pregunté por qué de repente, cumplidos los 5 años, podía volver a beber leche; en algún momento engordé para después volver a adelgazar. Entonces durante mucho tiempo todo fue bien hasta que me salió «la herida». A los 17 años, sin motivo alguno, me salió una pequeña herida en la pierna derecha. Sencillamente no se curaba y, al cabo de un mes, acudí al médico. La doctora no sabía de qué se trataba y me recetó una pomada. Tres semanas después mi pierna se llenó de heridas y poco tiempo después ambas piernas, los brazos y la espalda. A veces, incluso la cara. Por suerte, era invierno y todo el mundo se pensaba que tenía herpes y una excoriación en la frente. Ningún médico pudo ayudarme: me diagnosticaron algo parecido a una neurodermitis. Me preguntaron si estaba muy estresada o si tenía problemas emocionales. La cortiso- 14 giulia enders na alivió un poco, pero en cuanto la dejaba, todo volvía a salir. Durante todo un año llevé medias, ya fuera invierno o verano, para que mis heridas no supuraran a través de los pantalones. En algún momento me animé y empecé a informarme. Por casualidad me topé con un informe sobre una enfermedad de la piel muy parecida: a un hombre le había salido después de tomar antibióticos, y también yo había tomado antibióticos un par de semanas antes de que apareciera la primera herida. Desde ese momento dejé de tratar mi piel como la de un enfermo de la piel y lo hice como la de un enfermo del intestino. Dejé de comer productos lácteos, apenas tomaba gluten, ingerí diferentes bacterias y, en general, me alimentaba de forma más sana. En aquella época hice algunos experimentos descabellados... si en aquel entonces ya hubiera estudiado Medicina, solo me habría atrevido a hacer más o menos la mitad de todo ello. Una vez, tomé una sobredosis de cinc durante varias semanas y al cabo de unos meses se me había agudizado el sentido del olfato de manera considerable. Finalmente, con un par de trucos logré dominar mi enfermedad. Fue un éxito y experimenté en mi propia carne que el saber puede ser poder. Empecé a estudiar Medicina. Durante el primer semestre me encontré en una fiesta sentada al lado de un chico que tenía el peor de los alientos que jamás había olido. Era un olor muy singular: no era ese aliento áspero a hidrógeno típico de los hombres mayores estresados ni tampoco el olor dulzón y podrido de las señoras mayores que comen demasiado azúcar. Al cabo de un rato me cambié de sitio. Al día siguiente había muerto. Se había suicidado. Una y otra vez me paraba a pensar en ello. ¿Puede un intestino muy enfermo oler tan mal y La digestión es la cuestión 15 una enfermedad de este tipo influir también en el estado de ánimo? Tras una semana me atreví a comentar mis conjeturas con una buena amiga. Un par de meses después, esta amiga enfermó de una violenta gripe intestinal. Se sentía fatal. Cuando nos volvimos a ver, me dijo que mis tesis podían tener algo de cierto, ya que hacía mucho tiempo que no se sentía tan mal psíquicamente. Esto me animó a ocuparme más en serio de este tema. Y fue así como descubrí una rama de investigación completa cuyo objetivo era hallar el vínculo entre intestino y cerebro. Se trata de una especialidad que está creciendo con rapidez. Hasta hace unos diez años existían muy pocas publicaciones al respecto; actualmente, ya se han escrito varios cientos de artículos científicos sobre este tema. Una de las nuevas líneas de investigación de nuestro tiempo es el modo en que el intestino influye en la salud y el bienestar. El prestigioso químico norteamericano Rob Knight afirmó en la revista Nature que, como mínimo, era tan prometedora como la investigación sobre las células madre. Me había adentrado en un área que cada vez me parecía más fascinante. Durante la carrera me di cuenta de la escasa atención que se presta a esta especialidad de la Medicina. En este sentido, el intestino es un órgano absolutamente excepcional: interviene en dos tercios de las actividades del sistema inmunitario, obtiene energía de panecillos o salchichas de tofu y produce más de veinte hormonas propias. Muchos médicos aprenden muy poco sobre él durante su formación. Cuando en mayo de 2013 asistí al congreso Microbiome and Health (Microbioma y Salud) en Lisboa, el perfil de los asistentes era fácilmente distinguible. Aproximadamente la mitad provenía de instituciones que podían permitirse económica- 16 giulia enders mente estar «entre los primeros», como Harvard, Yale, Oxford o el EMCL Heidelberg. A veces me asusta que los científicos discutan a puerta cerrada sobre conocimientos importantes, sin que se informe a la opinión pública. A menudo la precaución científica es mejor que una afirmación precipitada, pero el miedo también puede destruir importantes oportunidades. Actualmente, se da por sentado en el mundo científico que las personas con determinados problemas digestivos a menudo presentan trastornos nerviosos en el intestino. Su intestino envía entonces señales a una zona del cerebro que procesa sentimientos desagradables, aunque esas personas no hayan hecho nada malo. Los afectados sienten malestar y no saben por qué. Resulta muy contraproducente cuando su médico les trata como casos psicológicos irracionales, y ese es solo uno de los ejemplos de por qué algunos conocimientos científicos deberían divulgarse con mayor celeridad. Este es el objetivo de mi libro: hacer que el saber sea más accesible y divulgar lo que los científicos escriben en sus trabajos de investigación o discuten tras las puertas de los congresos mientras muchas personas buscan respuestas. Entiendo que muchos pacientes que padecen enfermedades molestas se sientan decepcionados por la Medicina. No puedo vender remedios milagrosos y tampoco un intestino sano curará todas las enfermedades. Pero sí que puedo explicar, en tono distendido, cómo funciona el intestino, qué avances nos ofrece la investigación científica y cómo podemos mejorar nuestra vida cotidiana aplicando estos conocimientos. Mis estudios de Medicina y mi doctorado en el Instituto de Microbiología Médica me ayudan a valorar y ordenar los La digestión es la cuestión 17 resultados. Mi experiencia personal me ayuda a acercar este conocimiento a las personas. Mi hermana me ayuda a no perder el rumbo, me observa mientras leo en voz alta y me espeta esbozando una sonrisa: «Hazlo de nuevo». 1 LA DIGESTIÓN ES LA CUESTIÓN El mundo resulta mucho más divertido cuando no solo vemos aquello que se puede mirar, sino también todo el resto. Entonces un árbol deja de parecer una cuchara. Simplificando mucho, esta es solo la forma que percibimos con los ojos: un tronco recto con una corona redonda. Y la vista nos dice que esta forma es una «cuchara». Bajo tierra encontramos como mínimo tantas raíces como arriba ramas en el aire. En realidad, el cerebro debería decirnos algo como «mancuernas», pero no lo hace. El cerebro recibe la mayor parte de la información de los ojos y, solo en contadas ocasiones, vemos en un libro una imagen que muestre un árbol completo. Por lo tanto, comenta diligentemente el paisaje boscoso que pasa a toda velocidad por delante de su vista: «Cuchara, cuchara, cuchara, cuchara». Si vamos por la vida con este «modo cuchara», pasamos por alto grandes cosas. Bajo nuestra piel continuamente sucede algo: fluimos, bombeamos, aspiramos, exprimimos, reventamos, reparamos y creamos. Una gran pléyade de ingeniosos órganos trabaja de manera tan perfecta y eficiente que una persona adulta necesita cada hora casi tanta energía como una bombilla de 100 vatios. Cada segundo los riñones 20 giulia enders filtran meticulosamente nuestra sangre para limpiarla, con mayor precisión que un filtro de café, y generalmente durante toda una vida. Nuestros pulmones tienen un diseño tan inteligente que solo consumimos energía al inspirar. La espiración ocurre por sí sola. Si fuéramos transparentes, podríamos ver lo bellos que son: como un juguete de cuerda en grande, blando y con forma de pulmón. Cuando a veces uno está ahí sentado y piensa: «No le gusto a nadie», su corazón ha hecho diecisiete mil veces un turno de 24 horas y tendría todo el derecho a sentirse dejado de lado por ese pensamiento. Si viéramos más de lo que es visible, también podríamos contemplar cómo trozos de células se convierten en personas en el vientre materno. Comprenderíamos de inmediato que, a grandes rasgos, nos desarrollamos a partir de tres «tubos». El primero nos atraviesa y se anuda en el centro. Es nuestro sistema de vasos sanguíneos, del que surge nuestro corazón como conexión vascular central. El segundo se forma casi de manera paralela en nuestra espalda, formando una burbuja que migra hacia el extremo superior del cuerpo, donde permanece. Se trata de nuestro sistema nervioso en la médula espinal, a partir del cual se desarrolla el cerebro y desde el cual brotan nervios hacia todo el cuerpo. Y el tercero nos atraviesa de arriba abajo. Es el tracto gastrointestinal. El tracto gastrointestinal se encarga de organizar nuestro mundo interior. Forma unos brotes que se van arqueando cada vez más hacia la izquierda y la derecha. Estos brotes constituirán nuestros pulmones. Algo más abajo el tracto gastrointestinal se expande y crea nuestro hígado. También forma la vesícula biliar y el páncreas. Pero, sobre todo, el tubo comienza a ser cada vez más ingenioso. Interviene en las laboriosas tareas de construcción de la boca, forma un esófago que puede bailar breakdance y crea una pequeña La digestión es la cuestión 21 bolsa estomacal para que podamos almacenar la comida durante un par de horas. Finalmente, el tracto gastrointestinal crea su obra maestra, a la cual a fin de cuentas debe su nombre: el intestino. Las dos «obras maestras» de los otros tubos, el corazón y el cerebro, gozan de gran reputación. El corazón se considera vital porque bombea sangre a través del cuerpo; el cerebro es admirado porque concibe sorprendentes estructuras de pensamientos a cada segundo. Pero mientras tanto el intestino, eso cree la mayoría, como mucho va al lavabo. Si no, lo más probable es que permanezca sin hacer nada en la tripa o que suelte algún que otro pedo. En realidad no conocemos ninguna habilidad especial suya. Se podría afirmar que lo subestimamos un poco, a decir verdad, no solo lo subestimamos, sino que a menudo incluso nos avergonzamos de nuestro tracto gastrointestinal. Pero, la digestión es la cuestión. Este libro pretende hacer cambiar esa opinión, aunque sea un poquito. Intentaremos hacer aquello que los libros hacen tan maravillosamente bien: hacer realmente la competencia al mundo visible. Los árboles no son cucharas, y el intestino tiene mucho encanto. ¿Cómo hacemos caca? … y por qué esto merece una pregunta Mi compañero de piso entró en la cocina y me dijo: «Giulia, tú que estudias Medicina, ¿cómo hacemos caca?». Ciertamente no sería muy buena idea empezar mis memorias con esta frase, pero esta pregunta ha cambiado muchas cosas para mí. Me fui a mi habitación, me senté en el suelo y consulté tres libros diferentes. Cuando di con la respuesta, me quedé boquiabierta. Algo tan mundano era mucho más ingenioso e impresionante de lo que jamás hubiera podido imaginar. Nuestro sistema de evacuación es una obra maestra: dos sistemas nerviosos colaboran estrechamente entre sí para desechar nuestros residuos de la manera más discreta e higiénica posible. Prácticamente ningún otro animal hace sus necesidades tan modélica y ordenadamente como nosotros. Para ello, nuestro cuerpo ha desarrollado todo tipo de dispositivos y trucos. Empieza por cómo están ideados los mecanismos de cierre. Casi todo el mundo conoce únicamente el esfínter externo, el cual se puede abrir y cerrar de forma selectiva. Existe un esfínter muy similar a pocos centímetros de distancia, pero no lo podemos controlar conscientemente. Cada uno de los dos esfínteres representa los intereses de un sistema nervioso diferente. El esfínter externo es un fiel colaborador de nuestra conciencia. Si nuestro cerebro considera que es inoportuno ir al lavabo en un momento determi- La digestión es la cuestión 23 nado, el esfínter externo escucha a la conciencia y se mantiene tan cerrado como puede. El esfínter interno es el representante de nuestro mundo interior inconsciente. No le interesa si a la tía Berta le gustan o le disgustan los pedos. Le interesa única y exclusivamente que nos sintamos bien en nuestro interior. ¿Un pedo pugna por salir? El esfínter interno intenta alejar todo lo desagradable de nuestro cuerpo. Si fuera por él, la tía Berta podría tirarse pedos más a menudo. Lo principal es que en nuestra vida interior reine la comodidad y nada nos apriete. Estos dos esfínteres deben colaborar. Cuando los restos de nuestra digestión llegan al esfínter interno, este se abre por un mero acto reflejo. Pero no lo suelta todo hacia su compañero, el esfínter externo, sino que de entrada solo le envía un bocado de prueba. En el espacio entre el esfínter interno y el externo hay situadas varias células sensoras. Estas analizan el producto entregado para comprobar si es sólido o gaseoso y remiten la información al cerebro. En ese momento el cerebro se da cuenta de que debe ir al lavabo o 24 giulia enders quizás solo tirarse un pedo. Entonces, hace aquello que sabe hacer tan bien con su «conciencia consciente»: nos prepara para nuestro entorno, para lo cual recaba información de los ojos y los oídos, incluyendo sus valiosas experiencias. En cuestión de segundos surge una primera estimación, que el cerebro retransmite al esfínter externo: «He mirado y ahora mismo estamos en el cuarto de estar de la tía Berta. Quizás tirarte un pedo sea aceptable, si lo sueltas de manera muy silenciosa. Toca apretar, aunque tengas malestar». El esfínter externo comprende el mensaje y cierra las compuertas con absoluta lealtad, incluso con más firmeza que antes. El esfínter interno percibe esta señal y, de entrada, respeta la decisión de su colega. Ambos se alían y ponen el bocado de prueba en una cola de espera. En algún momento tendrá que salir, pero no aquí ni ahora. Al cabo de un rato, el esfínter interno simplemente volverá a enviar un bocado de prueba. Si para entonces estamos sentados cómodamente en el sofá de casa, ¡vía libre! Nuestro esfínter interno es un chico firme. Su lema es: «Lo que tiene que salir, tiene que salir», y aquí no hay mucho margen para interpretaciones. El esfínter externo debe ocuparse siempre del complicado mundo: en teoría, ¿se podría usar el lavabo de otra persona o mejor no? Aún no nos conocemos lo suficiente como para tener confianza para tirarse pedos libremente: «¿Debo ser el primero en romper el hielo? Si no voy al lavabo ahora, no tendré otra ocasión hasta esta tarde y esto significa que puedo tener malestar a lo largo del día». Seguramente los pensamientos de los esfínteres no optarían precisamente a un Premio Nobel, pero a fin de cuentas son cuestiones fundamentales de nuestra humanidad: ¿qué importancia concedemos a nuestro mundo interior y qué compromisos asumimos para entendernos con el mun- La digestión es la cuestión 25 do exterior? Uno reprime, cueste lo cueste, el pedo más molesto hasta que regresa a casa atormentado por el dolor de tripa, mientras que el otro, en la fiesta familiar de la abuela, deja que le tiren del dedo meñique y entonces suelta un sonoro pedo como si de un espectáculo de magia se tratara. A largo plazo, quizás el mejor compromiso se sitúe en algún lugar a medio camino entre ambos extremos. Si a menudo nos prohibimos varias veces seguidas ir al lavabo, aunque debiéramos, intimidamos al esfínter interno. Incluso podemos llegar a reeducarlo. En tal caso, la musculatura circundante y el propio esfínter han sido aleccionados con tanta frecuencia por el esfínter externo, que están desanimados. Si la comunicación entre ambos esfínteres se congela, incluso pueden producirse obstrucciones. Sin una represión específica de las evacuaciones, este puede ser también el caso en mujeres mientras dan a luz a un niño. Durante el parto pueden romperse finas fibras nerviosas, a través de las cuales suelen comunicarse ambos esfínteres. La buena noticia es que los nervios también pueden regenerarse. No importa si las heridas han sido provocadas por un parto o de cualquier otro modo. En estos casos, lo pertinente es la denominada terapia de biofeedback, con la que los esfínteres que se han ido distanciando aprenden a entenderse de nuevo. Este tratamiento se lleva a cabo en centros gastroenterológicos especializados. Una máquina mide la productividad con la que el esfínter externo colabora con el interno. Si funciona bien, la recompensa es una señal acústica o una señal verde. Es como en uno de esos concursos de preguntas y respuestas que se emiten por la televisión por la noche, donde el escenario se ilumina y tintinea cuando la respuesta es correcta, solo que no se realiza en la televisión, sino en el consultorio de un médico y con un electrodo 26 giulia enders sensor en el trasero. El proceso vale la pena: cuando los esfínteres interno y externo vuelven a entenderse, el paciente visita más animado su remanso de paz. Esfínteres, células sensoras, conciencia y concursos con electrodos en el trasero: sin duda, mi compañero de piso no esperaba obtener estos ingeniosos detalles por respuesta, ni tampoco las formales estudiantes de Económicas que entretanto se habían congregado en nuestra cocina para celebrar su cumpleaños. A pesar de todo, la velada fue divertida y me di cuenta de que, en realidad, el tema «intestino» interesa a muchas personas. Surgieron numerosas nuevas preguntas útiles. ¿Es cierto que todos nos sentamos mal en el inodoro? ¿Cómo podemos eructar más fácilmente? ¿Cómo podemos convertir un bistec, una manzana o unas patatas asadas en energía mientras que un coche solo admite determinados tipos de combustible? ¿Para qué sirve el apéndice, y por qué las heces tienen siempre el mismo color? Actualmente, mis compañeros de piso ya saben cuál es exactamente la expresión de mi cara cuando entro como un rayo en la cocina y he de explicar las últimas anécdotas sobre el intestino, como, por ejemplo, la de los diminutos inodoros a la turca o las evacuaciones luminosas. ¿Me siento correctamente en el inodoro? Es recomendable cuestionarse los hábitos de vez en cuando. ¿Realmente tomo el camino más bonito y corto hasta la parada del autobús? ¿Peinarme el poco cabello que me queda por encima de la coronilla calva es adecuado y está de moda? O incluso: ¿me siento correctamente en el inodoro? Todas estas preguntas no siempre tienen una respuesta clara, pero simplemente experimentando se puede aportar La digestión es la cuestión 27 un poco de aire fresco a dominios anticuados. Probablemente eso debió de pensar Dov Sikirov. Para realizar un estudio, este médico israelí solicitó a 28 sujetos que realizaran su evacuación diaria en tres posiciones diferentes: en un inodoro normal sentados «en el trono», en un inodoro inusitadamente pequeño «sentándose agachados» con gran esfuerzo y de cuclillas al aire libre. Cronometró el tiempo que tardaron y, al finalizar, les entregó un cuestionario. El resultado fue inequívoco: de cuclillas, el proceso duró por término medio unos cincuenta segundos y los participantes lo valoraron como una experiencia de evacuación completa. Sentados, duró por término medio ciento treinta segundos y no consideraron el resultado un éxito total. (Además: los inodoros inusitadamente pequeños siempre tienen un aspecto muy mono, independientemente de lo que pongamos encima.) ¿Por qué? Porque nuestro aparato de oclusión intestinal no está concebido para abrir totalmente la escotilla mientras el sujeto está sentado. Existe un músculo que, cuando estamos en posición sentada o incluso también de pie, sujeta al intestino como un lazo y lo estira en una dirección formando un recodo. Este mecanismo, por decirlo de algún modo, supone una prestación adicional para los demás esfínteres. Quien más quien menos ha experimentado este tipo de obturación por acodamiento con la manguera del jardín. Le preguntamos a nuestra hermana por qué ya no funciona la manguera del jardín. Dejamos que vaya hasta el extremo de la manguera a mirar qué pasa y, en ese preciso instante, soltamos rápidamente el codo y esperamos un minuto y medio hasta que nos llega el castigo. Pero volvamos a la obturación por acodamiento del recto: debido a la misma, las heces llegan a una curva. Al igual 28 giulia enders que al salir de una autopista, se produce una retención, gracias a la cual, ya sea estando de pie o sentados, los esfínteres deben hacer menos fuerza para mantenerlo todo dentro. Al ceder el músculo, el codo desaparece. La vía es recta y ya podemos pisar a fondo el acelerador sin ningún problema. Desde tiempos inmemoriales, «ponerse en cuclillas» es nuestra posición natural para evacuar: el moderno negocio de los inodoros de pedestal surgió con el desarrollo de las tazas de váter para interiores a finales del siglo xviii. El «siempre seremos cavernícolas» a menudo resulta una interpretación un tanto problemática entre los médicos. ¿Quién se atreve a decir que la posición en cuclillas relaja el músculo mucho mejor y hace que la vía de evacuación sea en línea recta? Por este motivo, investigadores japoneses hicieron que voluntarios ingirieran sustancias luminosas y les radiografiaron mientras hacían sus necesidades en diferentes posiciones. Primer resultado: es cierto, en la posición en cuclillas el intestino se muestra recto, lo que permite evacuar todo en el acto. Segundo resultado: las personas colaboradoras están dispuestas a ingerir sustancias luminosas en pro de la investigación y, además, dejan que las radiografíen mientras evacuan. Personalmente, opino que ambos hechos resultan bastante impactantes. Las hemorroides, los trastornos intestinales como la diverticulitis o el estreñimiento solo existen en países donde se evacua sentado en un inodoro. El motivo de ello, especialmente entre las personas jóvenes, no es un tejido flácido, sino un exceso de presión sobre el intestino. Algunas personas, cuando están muy estresadas, también contraen continuamente su tripa durante el día, y a menudo ni se dan cuenta de ello. Las hemorroides prefieren evitar la presión existente en el interior y asoman relajadamente la cabeza 30 giulia enders al exterior, en el trasero. En el caso de los divertículos, el tejido dentro del intestino ejerce presión hacia fuera. Entonces surgen en la pared intestinal diminutas protuberancias en forma de bombilla. Con toda seguridad, nuestra manera de evacuar no es la única causa de las hemorroides y los divertículos. No obstante, también cabe destacar que los casi 1200 millones de personas en el mundo que evacuan en cuclillas apenas presentan divertículos y considerablemente menos hemorroides. Nosotros, por el contrario, presionamos nuestro tejido del trasero y debemos acudir al médico para que lo solucione. Y todo esto, ¿por qué evacuar sentado en el trono es mucho más «guay» que hacer el ridículo en cuclillas? Los médicos reconocen que ejercer presión contra el inodoro de manera continuada hace que aumente considerablemente el riesgo de varices, ataques de apoplejía o incluso desvanecimientos durante la evacuación. Un amigo que estaba de vacaciones en Francia me envío el siguiente SMS: «Los franceses están locos: en tres gasolineras de la autopista, alguien ha robado las tazas del váter». No pude evitar partirme de risa, porque, en primer lugar, sospeché que mi amigo había escrito el texto totalmente en serio; y, en segundo lugar, porque me recordó a mi reacción la primera vez que tuve que enfrentarme a un inodoro a la turca en Francia. «¿Por qué debo ponerme en cuclillas, si no os hubiera costado nada colocar una taza?», pensé un tanto llorosa y compungida por el gran vacío que tenía ante mí. En buena parte de Asia, África y el Sur de Europa evacuan rápidamente en sus inodoros a la turca adoptando una posición propia del deporte de combate o de esquí. Nosotros, en cambio, matamos el tiempo hasta que hemos completado nuestra ardua tarea ya sea leyendo el periódico, doblando el papel La digestión es la cuestión 31 de váter, localizando los rincones del baño que deben limpiarse u observando pacientemente la pared de enfrente. Cuando leí este texto a mi familia en el cuarto de estar de nuestra casa, pude ver sus caras irritadas. ¿Esto significa que ahora debemos bajarnos de nuestro trono de porcelana y evacuar en un agujero adoptando una inestable posición en cuclillas? La respuesta es «no». Con o sin hemorroides. Aunque con toda seguridad sería muy divertido situarse de pie sobre las dos siluetas de pies para hacer así nuestras necesidades en cuclillas. Pero no es necesario: también podemos ponernos en cuclillas estando sentados. Esto resulta especialmente útil si tenemos problemas para evacuar con facilidad: debemos inclinar ligeramente el tronco hacia delante y colocar los pies sobre un taburete, y ya está: todo estará colocado en el ángulo correcto, podemos leer, doblar y observar con la conciencia bien tranquila.