Ulkus Kornea.pdf

ULKUS KORNEA Muhammad Sobri Maulana TINJ AUAN PUSTAKA ANATOMI KORNEA Anatomi Kornea Kornea adalah lapisan transparan pada anterior bola mata yang menjad • Kornea adalah lapisan refraksi yang membuat manusia bisa melihat. Kornea merupakan struktur avasku berperan sebagai dinding proteksi mata dari infeksi dan kerusakan bagian dalam bo Kekuatan refraksi kornea adalah 43 dioptri (3/4 dari total kekuatan refraksi mata) s transparan pada anterior 1,2 bola mata  dinding kornea adalah media refraksi yang paling penting di mata. proteksi dan media refraksi (43 dioptri) • Asferis, diameter 11.513mm dengan horizontal > vertikal • Ketebalan 0.5 mm di sentral, 0.7 mm di perifer • Jaringan avaskular, nutrisi  tear film & aqueous Gambar 1. Human eye anatomy (source: Lens A, Nemeth S, Ledford J . Ocular anatomy and physiology. Thorof humor SLACK; 2008. Kornea berbentuk asferis, permukaannya lebih datar di bagian prifer dan c bagian sentral. Diameter korena sekitar 11.5-12mm dengan diameter horizontal lebih sekitar 1mm daripada diameter vertikal. Ketebalan tengahnya sekitar 0.5mm dan Histologi Kornea Ulkus Kornea • Hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. • Disebabkan proses inflamasi sebagai respon terhadap trauma dan infeksi • Ulkus kornea  sebagian besar penderita dari negara berkembang = 1.5-2 juta dan terjadi pada usia 20-50 tahun dan sebagian besar berasar dari sosioekonomi rendah • Faktor Risiko: imunokompromais, penggunaan kontak lensa, diabetes melitus, penggunaan obat steroid, trauma pada mata Patogenesis Ulkus Kornea PATOGENESIS Infiltrasi progresif • PMN dan limfosit berkumpul di epitel kornea dari sirkulasi perifer Ulserasi aktif •Nekrosisdari epitel, membran Bowman hingga endotel •Pembengkakan stroma → terjadi jarak → infiltrasi abu-abupada tepi dan dasar ulkus Regresi •Responimun adekutat → fagosit memakan sel debris •Vaskularisasi (+) Pembentukkan sikatriks •Reepitelisasi mulai dari tepi ulkus •Terbentuk jaringan firbousdari fibroblast •Stroma menebal → epitel terdorong ke anterior Pembentukan SCAR • Tergantung dari kedalaman ulserasi • Bila hanya terkena bagian epitel superfisial  kornea akan kembali jernih tanpa kekeruhan • Scar pada kornea dapat dibagi menjadi tiga tipe: • Nebula: <1/3  scar hanya dapat dilihat dengan slit lamp • Makula: ~1/3  scar dapat dilihat dengan pencahayaan yang adekuat • Leukoma: >1/3  scar dapat dilihat dengan mata telanjang PRProgresi OGRESI ULKUlkus USKORNKornea EA • Ulkus kornea tidak selalu berujung pada Terkadang, ulkus kornea tidak pada kesembuhandandapat kesembuhan danberujung dapat berpogresi karenaberprogresi dikarenakanberbagai faktor yang menghambat proses penyembuhankornea terdapat berbagai faktor yang menghambat proses seperti: penyembuhan, yaitu: Kerusakanlim bal stemcells Dry eyes • Kerusakan limbal stem cells Gangguankelopak mata • Dry eyes • Gangguan kelopak mata Gangguan penyembuhan Ulserasi lebih dalamhingga ke membran Decement Descemetocele Perforasi (Peningkatan TIO – batuk) Klasifikasi Ulkus Kornea Ulkus kornea infektif Bakteri Virus Fungi Protozoa Bakteri • Faktor pencetus: • Kerusakan epitelium kornea • Infeksi pada daerah tererosi • Patogen invasive epitel intak: N. Gonorrhea, C. Diptheriae, dan N. Meningitidis • Manifestasi utama: ulkus kornea purulen tanpa hipopion atau ulkus kornea dengan hipopion • penyerta: nyeri dan sensasi benda asing, mata berair, fotofobia, pandangan kabur, kemerahan • tanda: bengkak kelopak mata, blepharospasme, hiperemia konjungtiva atau kongesti silier, iris berwarna seperti lumpur, pupil mengecil, ruang anterior steril (selama membran Descemet tetap intak), peningkatan TIK, gambaran ulkus kornea (infilitrat melingkar putih-keabuan dan edema stroma) Bakteri Gambaran khas • Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae ulkus opak putih-kekuningan, oval, dikelilingi kornea jernih • Pseudomonas: ulkus tajam ireguler, mukopurulen kehijauan tebal eksudat, nekrosis likuefaktif difus, dan semiopak di sekitar kornea. • Enterobacteriae: ulkus dangkal, suppurasi pleomorfik putih keabuan dan diffuse stromal opalescence disertai dengan infiltrate cincin (bakteri gram positif).2 Virus (herpes simplex) Terjadi dalam 2 bentuk: primer dan rekuren • Primer: • Terjadi pada anak usia 6 bulan – 5 tahun atau remaja nonimun • Manifestasi: konjungtivitis folikular akut, limfadenitis regional, keratitis (fine and coarse epithelial punctate keratitis, dendritic ulcer) • Bersifat self limiting, menetap di ganglion trigeminal • Rekuren: • Pemicu: stimulus stress, paparan UV, kelelahan, trauma, stress mens, imunodefisiensi • Lesi okular: • keratitis epitelial aktif (punctate epithelial keratitis, dendritic ulcer, geographical ulcer) • keratitis stromal (disciform keratitis, diffuse stromal necrotic keratitis) • keratitis metaherpetik • irdosiklitis herpetik Virus (herpes simplex) •Keratitis epitelial: mata merah, nyeri, fotofobia, mata berair, penurunan penglihatan • punctate epithelial keratitis • Ulkus dendritik • Ulkus geografik Virus (herpes simplex) • Keratitis stromal  epitelium intak tanpa defek setelah aplikasi fluorescein. • Keratitis diskiform + plak endotelial + dengan/tanpa infiltrat stroma keputihan • Keratitis metaherpetik  gangguan penyembuhan mekanis karena defek persisten membran basal kornea • Gambaran linear atau ovoid indolen + ulkus margin keabuan dan menebal Virus (herpes-zoster) Infeksi pada ganglion Gasserian pada nervus kranial lima oleh varicella-zoster  individu penurunan imun • Keratitis zoster: • Keratitis epitelial: diawali dengan keratitis epitelial titik-titik  ulkus epitelial mikrodendritik • Keratitis nummular: deposit granular berukuran kecil yang multipel, dikelilingi oleh kabut halo tipis. • Keratitis diskiform Fungal • Patogen: aspergillus, candida, fusarium • Melalui cedera oleh material vegetatif, ekor binatang, pasien imunosupresi, antibiotik dan steroid eksesif • Manifestasi: mirip infeksi bakteri  tepi yang kurang jelas dan progresi yang lebih lambat • Ulkus kornea kering putih keabuan dengan tepi terelevasi dan melipat keluar, cincin imun steril (garis kuning), lesi satelit dan multipel di sekitar ulkus, hipopion besar dan tidak steril atau plak endotelial Protozoa • Patogen: Acanthamoeba castellani • Melalui kontak langsung dengan material terkontaminasi • Gejala kurang spesifik • Tanda: • Lesi epitelial: pengerasan dan ireguleritas epitel, pengangkatan tepi epitel, pembentukan pseudendrit • Lesi stromal: radial keratoneuritis, cincin infiltrat, abses cincin • Limbitis dan skleirit Ulkus Kornea Non-Infektif • Keratitis alergi • Phlyctenular keratitis • Vernal keratitis • Atopic keratitis • Trophic corneal ulcers • Neuroparalytic keratitis • Exposure keratitis KERATITIS ALERGI Phlyctenular keratitis • Reaksi inflamasi -> alergen endogen • Bisa terjadi dalam 2 bentuk • Ulcerative phlyctenular keratitis • Diffuse infiltrative keratitis Vernal keratitis • Reaksi hipersensitivitas -> alergen eksogen (seperti grass pollens) • Vernal keratokonjungtivitis (VKC) • Terjadi berulang, self-limiting, dan memiliki periode tertentu untuk muncul • Banyak terjadi pada usia muda (4-20 tahun), lakilaki, serta pada musim panas (iklim tropis) • Rasa gatal, terbakar yang parah, dan meningkat pada cuaca hangat Vernal Keratitis • 5 tipe lesi: • Punctate epithelial keratitis • ulcerative vernal keratitis (shield ulceration) yang ditunjukkan dengan ulserasi melintang dangkal pada bagian atas dari kornea. Ulserasi ini merupakan dampak dari makroeosi, dan dapat diperparah dengan bacterial keratitis. • vernal corneal plagues, dimana ada coating pada area yang terjadi makroerosi dengan lapisan eksudat • subepithelial scarring, dalam bentuk ring scar • pseudogerontoxon, yang ditandai dengan gambaran ‘cupid bow’ Vernal corneal plague Atopic keratitis • Mirip dengan vernal keratokonjungtivitis, namun terjadi pada orang dewasa. • Gejala yang ditimbulkan seperti perih, gatal, mata terasa kering, bisa terdapat discharge mukoid, terkadang ada fotofobia. TROPHIC CORNEAL ULCERS Neuroparalytic keratitis • Paralisis suplai saraf sensoris kornea • Patogenesis masih belum begitu jelas • Dugaan: paralisis N. V yang mempengaruhi refleks korneal • Abnormalitas penyembuhan sel epitel dan penurunan refleks air mata • Akan mengakibatkan edema sel epitel, dan eksfoliasi -> ulserasi pada kornea • Penyebab lain: stroke, radiasi, aneurisma, multiple sklerosis, pembedahan, dsb Manifestasi neuroparalytic keratitis 3 tahap manifestasi: i. permukaan kornea menjadi tidak normal, seperti berlubang ii. adanya defek epitelial, dimana terjadi edema stroma anterior iii. stroma mengalami kerusakan dan perforasi • Gejala yang timbul berupa mata merah, penglihatan buram, adanya edema kelopak, dan sensasi seperti benda asing masuk mata. • Hal ini dapat dinilai dari faktor penyebab, adanya penurunan sensasi kornea, serta produksi air mata yang berkurang. Exposure keratitis • Kornea normalnya tertutup oleh kelopak mata saat tidur, dan secara terus menerus dilembabkan dengan gerakan mengedipkan mata saat terbangun. • Exposure keratitis merupakan keratitis yang disebabkan karena kurangnya penutupan kornea oleh kelopak mata dan proteksi dengan berkedip. Exposure keratitis • Beberapa penyebab yang menghasilkan efek lagoftalmus dan mampu menyebabkan exposure keratitis, antara lain: proptosis ekstrim, bell’s palsy, ectropion, deep coma, ataupun lagoftalmus fisiologis. • Kelainan yang terjadi akibat mata kering, dan lapisan epitel kornea akan menjadi rusak dan memungkinkan invasi dari organisme asing. Diagnosis Ulkus Kornea Anamnesis Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan lokal mata Pemeriksaan laboratorium Diagnosis Ulkus Kornea Anamnesis • keluhan utama, onset, durasi, dan keparahan gejala • Keluhan utama: nyeri (viral tidak nyeri; protozoa sangat nyeri), mata kemerahan, sensasi adanya benda asing (bakteri, jamur), mata berair, fotofobia (non-infeksi), dan penurunan penglihatan • riwayat pengobatan mata (penggunaan steroid), penggunaan lensa kontak, riwayat penyakit sistemik sebelumnya (diabetes mellitus, kondisi imunodefisiensi, operasi mata), riwayat sosial (pola makan) Diagnosis Ulkus Kornea Pemeriksaan fisik umum • Malnutrisi, anemia, imunodefisiensi, malaise, nyeri otot atau kelemahan, dan gejala organ lain, seperti neurologis, respirasi, dan sistem renal Pemeriksaan lokal mata • Dokter umum: evaluasi transparansi kornea, pantulan cahaya pada permukaan kornea, cedera pada kornea superfisial, ukuran kornea, sensitifitas kornea • Dokter spesialis: pemeriksaan cahaya difus (lesi besar pada kelopak, konjungtiva, dan kornea, termasuk di dalamnya pemeriksaan sensasi), tes regurgitasi dan syringing (mengeksklusi infeksi kelenjar lakrimal), dan pemeriksaan biomikroskopik  pewarna fluorescein + slit lamp Diagnosis Ulkus Kornea •Diagram ilustrasi: • Hitam: opasitas (skar dan degenerasi) • Biru: edema epitel  bulatan, stromal edema  arsiran, lipatan membran descemet  garis bergelombang • Kuning: hipopion • Merah: pembuluh darah • Coklat: lesi pigmen Diagnosis Ulkus Kornea Pemeriksaan laboratorium penunjang • Pemeriksaan laboratorium rutin • Pemeriksaan mikrobiologis • Corneal scraping dasar dan tepi ulkus  spatula kimura atau ujung jarum 20G • pemeriksaan pewarnaan Gram dan Giemsa (identifikasi organisme penginfeksi), 10% KOH (identifikasi jamur), pewarnaan calcuflouor white (identifikasi filamen jamur pada mikroskop fluorescence), kultur agar darah (organisme aerob), dan kultur saboraud (identifikasi jamur) Prinsip Tata Laksana Ulkus Kornea Kontrol Infeksi dan Inflamasi • Agen antimikroba (spektrum luas) diberikan segera setelah pemeriksaan klinis • Steroid tetes digunakan sesuai dengan indikasi yaitu apabila terdapat respon inflamasi yang mengancam pengelihatan. • Steroid dapat menyebabkan replikasi mikroba dan menghambat proses reepitelisasi • Steroid dikontraindikasikan pada ulkus jamur atau mycobacteria Menjaga Berlangsungnya ReEpitelisasi • Kurangi paparan terhadap obat yang toksik • Lubrikasi dengan air mata buatan • Bandage soft contact lenses • Lem sianoakrilat Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Pilihan Antibiotik pada Ulkus Kornea Suspek Infeksi Bakteri Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Pilihan Antimikroba ada Ulkus Kornea Bakteri, Jamur, atau Amoeba Riordan-Eva P, Cunningham ET. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. 18th ed. New York: McGrawHil; 2011. Tx Ulkus Bakterial • Terapi tetes mata lokal antibiotik empirik inisial setiap jam selama 24- 48 jam lalu diturunkan sesuai respon klinis. • Terapi empirik inisial dibagi menjadi: • A. Monoterapi (<<< toksik): Fluorokuinolon : ciprofloxacin, ofloxacin, moksifloksasin, gatifloksasin, dan besifloksasin. • B. Duoterapi : Terapi lini pertama pada ulkus yang agresif atau bakteri penyebab streptococci. Dua antibiotik fortified: cefalosporin dan aminoglikosida. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Tx Ulkus Bakterial • Rute pemberian tetes mata. Komplians buruk  injeksi subkonjungtiva • Midriatik (siklopentolat 1%, homatropin 2% atau atropin 1%)  mencegah sinekia posterior dan mengurangi nyeri • Pemberian antibiotik sistemik apabila: • 1. Terdapat potensi keterlibatan sistemik: N. meningitidis, H. influenzae, dan N. gonorrhoeae • 2. Penipisan kornea berat • 3. Keterlibatan sklera • Monitoring IOP Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Manajemen Kegagalan Terapi Ulkus Bakterial • Dalam 24-48 jam tidak ada respon klinis  evaluasi regimen • Jika sampai 48 jam tidak respon, antibiotik tunda sementara, scraping ulang . Pertimbangkan penyebab non-bakteri. • Ada respon klinis  regimen terapi tidak diubah sekalipun uji kepekaan menyatakan resisten. • Resisten terhadap terapi medikamentosa atau perforasi  Keratoplasti eksisional, penetrating, atau deep lamelar • Perforasi kecil dengan infeksi terkontrol  bandage soft contact lense. Pada ulkus yang lebih besar  lem jaringan. Perforasi besar dan infeksi ekstensif  keratoplasti penetrating • Rehabilitasi pengelihatan  keratoplasti lamelar Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Tx Ulkus Kornea Fungal • Obat antifungal tiap jam selama 48 jam inisial, kurangi apabila respon • Durasi pengobatan 12 minggu • Candida: Amfoterisin B 0,15%, ekonazol 1%, natamycin 5%, flukonazol 2%, klotrimazol 1%, vorikonazol 1 / 2% • Jamur berfilamen: Natamycin 5%, ekonazol 1%, amfoterisin B 0,15%, mikonazol 1%, vorikonazol 1 / 2% • Pembersihan epitelium terinfeksi, mukus, dan jaringan nekrotik pada ulkus  meningkatkan penetrasi obat antifungi. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Tx Ulkus Kornea Fungal • Antibiotik spektrum luas  apabila infeksi bakteri sekunder • Sikloplegik • Injeksi subkonjungtiva  kasus berat • Anti jamur sistemik  lesi dekat limbus, endoftalmitis. Vorikonazol 400 mg 2x/ hari selama sehari pertama dilanjutkan 200 mg 2x/ hari, itrakonazol 200 mg 1x hari dilanjutkan 100 mg 1x/ hari, flukonazol 200 mg 2x/ hari • Tetrasiklin  pada penipisan kornea  antikolagenase • Perforasi – Tx seperti perforasi bakterial • Monitor IOP Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Tx Ulkus Kornea Herpes Simpleks • Dengan analog nukleosida (purin atau pirimidin) yang mengganggu DNA virus -- salep asiklovir 3% dan gel gansiklovir 0,15% 5x/ hari --> penyembuhan ulkus dalam waktu 2 minggu pengobatan • Debridement  untuk kasus yang resisten • Interferon • Sikloplegik : homatropin 1% 1 -2x/ hari • Kontrol IOP • Kasus refrakter  kombinasi dua agen topikal dan valasiklovir oral atau famsiklovir oral. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011. Algoritma Tata Laksana Ulkus Kornea World Health Organization Regional Office for South-East Asia. Guidelines for the management of corneal ulcer at primary, secondary, & tertiary care health faacilites in the south-east asia region. 2004 Komplikasi, Prognosis Ulkus Kornea • Komplikasi: perforasi kornea, uveitis anterior, sinekia posterior, skleritis, endoftalmitis, panoftalmitis, astigmatisme, dan kebutaan • Prognosis Ulkus Kornea • Ad vitam : Bonam • Ad functionam : Malam – jaringan parut • Sistem imun menurun, diabetes melitus, defisiensi vitamin A, merokok memperburuk proses penyembuhan • Ad sanactionam : Dubia. Trauma berulang, entropion, trikiasis, steroid, lensa kontak dapat mencetuskan kekambuhan Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach . United Kingdom: Elsevier; 2011.