GABRIEL OLVEIRA FUSTER (Editor) MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA SEGUNDA EDICIÓN © Gabriel Olveira Fuster et al, 2007 Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.» Ediciones Díaz de Santos E-mail: ediciones@diazdesantos.es Internet: http://www.diazdesantos.es ISBN: 978-84-7978-806-3 Depósito legal: M. 15.761-2007 Diseño de cubierta: A. Calvete Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad Encuadernación: Rústica - Hilo Impreso en España AUTORES AGUILAR DIOSDADO, MANUEL Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. ARENCIBIA RIVERO, TOMÁS Veterinario Bromatólogo Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD). Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. BANDERAS BRAVO, ESTHER Médico interno residente de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. CARRAL SANLAUREANO, FLORENTINO FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. DELGADO REY, M.a SOLEDAD Médico interno residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. DOMENECH CIENFUEGOS, INMACULADA FEA Endocrinología y Nutrición (UNCYD). Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. DOMÍNGUEZ LÓPEZ, MARTA FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. VII VIII MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA ESCALANTE LLAMAS, ANTONIO Jefe de Sección de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. ESCOBAR JIMÉNEZ, LUIS FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. FERNÁNDEZ ORTEGA, JOSÉ FRANCISCO FEA de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. GARCÍA ARNÉS, JUAN FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. GARCÍA-ALMEIDA, JOSE MANUEL FEA Endocrinología y Nutrición. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. GAVILÁN VILLAREJO, INMACULADA FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. GONZÁLEZ MOLERO, INMACULADA Médico interno residente de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. GONZÁLEZ ROMERO, STELLA FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. GONZALO MARÍN, MONTSERRAT FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. LAÍNEZ LÓPEZ, MARÍA Médico interno residente de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. MANZANO MARTÍN, M.a VICTORIA Jefe de Sección Farmacia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. ÍNDICE IX MOYANO PRIETO, INMACULADA FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. MUÑOZ AGUILAR, ANTONIO Jefe de Sección de Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. OLVEIRA FUSTER, GABRIEL FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. ORTEGO ROJO, JOSÉ FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. PINTO GARCÍA, ISABEL Médico Interno Residente del Servicio de aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. RUIZ DE ADANA NAVAS, MARÍA SOLEDAD FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. TAPIA GUERRERO, MARIA JOSÉ Médico interno residente de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. TORRES BAREA, ISABEL FEA Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. VALVERDE MOLINA, ESTEBAN Jefe de Sección Farmacia. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. ÍNDICE Autores ............................................................................................. VII Prólogo ............................................................................................. XIII Presentación .................................................................................... XV Capítulo 1: REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA POBLACIÓN GENERAL ............... 1 Capítulo 2: NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA OBESIDAD, DIETAS DE CONTENIDO CALÓRICO MUY BAJO Y SEGUIMIENTO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA ................................................... 23 Capítulo 3: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS PREVALENTES .......... 39 Capítulo 4: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS ESPECÍFICAS (DIGESTIVAS Y RENALES) ........................................ 59 Capítulo 5: EL CÓDIGO DE DIETAS HOSPITALARIO ................. 83 Capítulo 6: VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICIÓN ...................................... 99 Capítulo 7: INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA ............................ 141 XI XII MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA Capítulo 8: REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL Y SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN ............................................................................. 141 Capítulo 9: NUTRICIÓN ENTERAL: CONCEPTO, INDICACIONES, VÍAS Y FORMAS DE ADMINISTRACIÓN, MATERIAL NECESARIO .................................................. 155 Capítulo 10: GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA ... 173 Capítulo 11: NUTRICIÓN ENTERAL: CARACTERÍSTICAS DE LOS PRODUCTOS, CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DE SELECCIÓN ................................................................ 181 Capítulo 12: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SONDA O ENTEROSTOMÍA CONJUNTAMENTE CON LA NUTRICIÓN ENTERAL, INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTE ...................................................................... 197 Capítulo 13: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL Y COMPLICACIONES ASOCIADAS ......... 221 Capítulo 14: NUTRICIÓN PARENTERAL: ENFOQUE PRÁCTICO PARA SU ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO ............. 243 Capítulo 15: ELABORACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Y NORMAS DE ADICIÓN DE MEDICAMENTOS ........... 257 Capítulo 16: COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL .............................................................................. 279 ANEXO I ............................................................................................ 299 ANEXO II ........................................................................................... 309 ANEXO III .......................................................................................... 327 ANEXO IV ......................................................................................... 333 ANEXO V .......................................................................................... 363 ANEXO VI ......................................................................................... 371 ANEXO VII ........................................................................................ 377 Índice analítico.................................................................................. 383 PRÓLOGO Hace casi dos décadas, recién terminada mi carrera de Medicina, yo aguardaba con gran ilusión la reunión con mi catedrático de Cirugía para que me diera el tan ansiado tema de lo que sería mi tesina y posteriormente mi tesis. Imaginaba cuál sería el contenido apasionante que me esperaba. Quería algo nuevo, algo interesante, algo a lo que nadie le hubiera dedicado tiempo, algo donde poder decir muchas cosas, y donde poder estudiar muchas más. Por fin la puerta se abrió y el tema me estaba esperando. La verdad es que cumplía todas las premisas que yo quería: nadie lo estudiaba, era nuevo para todos, aunque tan viejo como la humanidad, tenía muchas cosas que decir y todo por estudiar, pero no era lo que yo esperaba. Después de tres años como alumna interna de Cirugía lo último que podía imaginar para investigar era algo como eso. Estudiar las complicaciones de la nutrición artificial en el servicio quirúrgico en sus más de 15 años de existencia. Nutrición artificial, esas bolsas que colgaban las enfermeras envueltas en un paño verde, y que suponían una analítica cada dos días a los pacientes. Pensé que no había sido lo suficientemente buena como para merecer un contenido de más prestigio que ese... Mi catedrático me recriminó, ante mi cara de tristeza, que todos queríamos descubrir la penicilina pero que había temas que estudiar, y ese le interesaba al servicio, pues después de muchos años se hacían las cosas de forma rutinaria pero desconocíamos los resultados. Me sonó más a balance que a método científico. Lo asumí de forma disciplinada, pero me fui a casa con la sensación de haber fracasado antes de comenzar. Mi padre, mucho más sabio, sin ser médico, me dijo que lo importante era estudiar aquello que uno no conocía y que pudiera ser útil a los demás. Me aseguró que el conocimiento en sí es tan maravilloso que te atrapa y cualquier área puede ser fascinante si se estudia con rigor y cariño. Sólo con los años podría valorar si aquel tema era un castigo o había sido un regalo. Como en tantas cosas, mi padre tenía razón. Cuando comencé a buscar bibliografía, y para ser un tema tan normal había poco por leer, pero lo sufiXIII XIV MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA ciente como para quedar enganchada con el primer artículo que comenzaba diciendo: «Hasta no hace mucho se creía que la desnutrición era exclusiva de los países subdesarrollados, pero esta existe en los países desarrollados, está en los hospitales». A partir de ahí descubrí todo un mundo fascinante y al que no se le dedicaban demasiados esfuerzos. Han pasado muchos años y todavía recuerdo mi peregrinaje por diferentes hospitales y mis llamadas de teléfono para conseguir bibliografía e identificar a los pocos investigadores que se dedicaban a esto. Sólo había unas tablas de valoración antropométricas españolas, el resto eran americanas. Malnutrición, desnutrición, cuánto había para aprender, y qué poco sabíamos todos. Hice mi tesina, mi Tesis y hasta codirigí dos tesis más sobre el tema. Aprendí que la destreza de mi bisturí no servía de nada si el nivel de proteínas no era el adecuado. Comprendí que la Nutrición era un problema de nuestra sociedad desarrollada y que era más acusado aún en los hospitales, por desconocimiento de quienes debíamos velar por la salud de los ciudadanos. Mi padre tenía razón, debía valorar la importancia del tema con los años. Ahora tengo la oportunidad de tener en mis manos un magnifico libro escrito por uno de esos profesionales, el doctor Gabriel Olveira, que entiende que lo maravilloso del conocimiento está en el conocimiento en sí, en descubrirlo y poder aportar lo mejor para los demás, y no en su rareza. De aquella tarde en el despacho de mi catedrático a la mañana de hoy han pasado mucho más que veinte años. La nutrición se ha convertido en un tema tan básico y fundamental en nuestra sociedad que ha saltado de ser un tema poco atractivo a formar parte de los planes de salud para nuestros ciudadanos. Hoy sé que la suerte de aquella tarde fue comenzar a estudiar algo que me permitiría poder valorar el tesoro que tengo en mis manos, esta obra y todo lo que significa. Un libro así sólo puede darse en un contexto como el del Servicio de Endocrinologia del Hospital Carlos Haya, donde un magnífico grupo de profesionales derrochan cada día empeño y tesón para descifrar los enigmas de la vida. Este es el tiempo y el hospital donde me gustaría volver a empezar mi carrera. Este es el libro que hubiera deseado encontrar cuando comencé a ejercer la medicina. Gracias a todos los que con vuestro estudio consagráis vuestra vida para hacer grande lo más pequeño. MARÍA ÁNGELES PRIETO REYES Directora gerente del Hospital Regional Universitario «Carlos Haya». PRESENTACIÓN La nutrición adecuada desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la salud. En los hospitales la prevalencia de malnutrición es, sin embargo, muy elevada. Este problema empeora la evolución de los pacientes, incrementando las complicaciones y la mortalidad. La Nutrición Clínica y Dietética intenta proveer a los pacientes de un cuidado nutricional óptimo, de acuerdo con su patología y evolución, abarcando desde la dieta oral o recomendaciones dietéticas, hasta un soporte nutricional complejo administrado por vía enteral o parenteral. La prescripción de un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronóstico de los pacientes, evitando los efectos de la malnutrición asociados a su proceso de base o incluso, modificando el curso de las enfermedades. Aunque la Nutrición Clínica actual ha alcanzado un nivel de complejidad muy elevado y requiere, por tanto, un alto nivel formativo y de especialización para su desarrollo, es indispensable que todos los profesionales sanitarios que atienden a las personas hospitalizadas incrementen sus conocimientos y aptitudes en el Área de Nutrición Clínica y Dietética. De esta forma se podrá detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos, o en riesgo de sufrir desnutrición, mejorando el curso de las enfermedades y de sus complicaciones. El presente manual no pretende ser un libro de texto sobre Nutrición donde se aborden todos los temas referentes al área, sino una herramienta de trabajo con una orientación eminentemente práctica que permita resolver situaciones concretas, especialmente en el paciente hospitalizado. En una primera parte (ampliada respecto a la edición anterior) se abordan algunos conceptos básicos sobre Dietética que incluyen las recomendaciones nutricionales para la población general y para el tratamiento de algunas de las patologías más prevalentes en la población (diabetes, dislipemias, hipertensión arterial, hiperuricemia, hiperoxaluria, intolerancia al gluten y obesidad —incluyendo las dietas de muy bajo contenido calórico y XV XVI MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA la cirugía bariátrica—). Además, se ha incluido un nuevo capítulo donde se recogen las recomendaciones dietéticas en determinadas patologías prevalentes en el ámbito hospitalario (gastrectomías, pancreatitis, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, y otras). Por último, se hace mención específica a la elaboración del código de dietas hospitalario. En una segunda parte se aborda el soporte nutricional artificial hospitalario en todos sus aspectos: valoración del estado nutricional, indicaciones generales del soporte nutricional basado en la evidencia, guía práctica para la prescripción y seguimiento del soporte nutricional artificial tanto enteral como parenteral (indicaciones, vías de administración —incluyendo un capítulo específico dedicado a la gastrostomía endoscópica percutánea—, seguimiento clínico, adición de medicamentos conjuntamente con la nutrición artificial y complicaciones de la misma). Por último se incluyen una serie de anexos que ayudarán al profesional sanitario a realizar una adecuada valoración nutricional y prescripción del soporte artificial (tablas de requerimientos nutricionales, vademécum de formulaciones de nutrición enteral y parenteral y de polivitamínicos, tablas de percentiles poblacionales de parámetros antropométricos y de dinamometría de mano, curvas de crecimiento en niños, tablas para la estimación de talla, herramientas de cribado nutricional y fórmulas útiles en la práctica clínica). La Nutrición Clínica requiere un abordaje multidisciplinar en el que intervenga un equipo de profesionales (endocrinólogos, farmacéuticos, bromatólogos, dietistas...) que colabore estrechamente con los médicos responsables del seguimiento directo de los pacientes, así como con otras especialidades que presten su apoyo para el tratamiento o diagnóstico nutricional (radiólogos, cirujanos, endoscopistas...). La distinta procedencia de los autores que han colaborado en la elaboración del manuscrito (especialistas en Endocrinología y Nutrición, en Aparato Digestivo, Veterinario-bromatólogos, farmacéuticos e intensivistas) corrobora esta orientación. GABRIEL OLVEIRA FUSTER RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS... 69 9. Existen preparados de lactasa que se añaden a la leche y que desdoblan la lactosa en glucosa y galactosa, azúcares más fácilmente absorbibles (por ejemplo Kerulac», 10-12 gotas por litro desdoblan el 70-90% de la lactosa). También hay disponibles productos lácteos con bajo contenido en lactosa. 10. Revise el etiquetado de los alimentos, la lactosa se añade a menudo a alimentos preparados como pan de molde, bollería, cereales, sopas, embutidos, salchichas, etc. 11. Si usted tiene un déficit severo de lactasa, que requiera de una dieta estricta, es necesario que consuma alimentos sin lactosa ricos en calcio e incluso puede ser necesario que tome suplementos de calcio. 4.6. DIETA CONTROLADA EN FRUCTOSA Y SORBITOL La fructosa es un hidrato de carbono que se ingiere como sacarosa (azúcar de mesa), su malabsorción depende de la dosis de fructosa y de su concentración. El sorbitol (un azúcar poliacohol) es el edulcorante utilizado en la mayoría de los productos sin azúcar. La capacidad de absorción de sorbitol es limitada, y por ello el consumo de grandes cantidades da lugar a diarrea y dolor abdominal. El sorbitol interfiere en la absorción de la fuctosa, por lo que si se consumen simultáneamente, la malabsorción es mayor. El objetivo de una dieta controlada en fructosa y sorbitol es restringir su ingesta, evitando sintomatología pero manteniendo a su vez un adecuado estado nutricional. La fructosa es abundante en la miel, manzanas, peras y sus zumos, así como en los edulcorantes alimenticios. El sorbitol es abundante también en frutas y sus zumos, aunque su mayor ingesta procede de su uso comercial en caramelos, chicles, alimentos dietéticos para diabéticos y algunos productos farmacéuticos como jarabes. Recomendaciones dietéticas para pacientes con intolerancia a la fructosa 1. Establecer el nivel de tolerancia individual, añadiendo pequeñas cantidades de alimentos que contengan fructosa, a una dieta sin fructosa. 2. La aparición de síntomas de intolerancia a la fructosa depende de la cantidad ingerida. Por tanto es importante no tomar en un mismo día o comida más de un alimento prohibido. 70 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA 3. Muchos medicamentos (especialmente jarabes) contienen fructosa o sorbitol en sus excipientes. 4. Los productos dietéticos calificados como «sin azúcar» (caramelos, chicles, productos especiales para diabéticos) suelen contener fructosa o sorbitol. Mirar la cantidad y composición de azúcares en la etiqueta. Tabla 4.6. Contenido en fructosa de los alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). Muy bajo (1g) Frutas: aguacate, lima, coco, chufas, albaricoque, papayas. Almendras, avellanas, cacahuetes, castañas, piñones. Verduras: alcachofa, acelga, ajo, batata, boniato, berenjena, berro, champiñón, espinaca, chile verde, guisantes, habas, garbanzos, judías, lechuga, lenteja, nabos, patata, pepino, setas, maíz cocido, rábano, remolacha. Farináceos: cereales (arroz, trigo, cebada...) y productos derivados (pan, pastas italianas, sémolas, galletas*). Lácteos: leche, leche condensada, queso, requesón, yogur**, batidos*. Proteínas: huevos, carnes y pescado***. Otros: margarina, bizcocho*, achicoria, natillas, flan. Bajo (1-3 g) Frutas: ciruelas, grosella roja, mandarina, naranja, melocotón, melón, nectarina, pomelo, piña, sandía. Verduras: apio, brocolí, calabaza, cebolla, coles, repollo, coliflor, escarola, chile rojo, zanahoria, espárragos, puerros, tomate. Medio (3-5 g) Frutas: arándanos, fresa, frambuesa, fresón, granada, guayaba, grosella negra, mango, kiwi, melocotón seco, membrillo, moras, plátanos. Zumo de naranja, de piña. Otros: pastel de manzana. Alto (> 5 g) Frutas: albaricoque seco, caquis, cerezas, guindas, ciruela pasa, chirimoyas, dátiles, higos secos, brevas, manzana, pera, ciruela, uva. Otros: jalea real, miel, mermelada. Bebidas azucaradas. Cereales azucarados o con miel. Piña, melocotón y pera en almíbar. Chocolate. Dulce de membrillo Turrón de Jijona. Bebidas alcohólicas (brandy, whisky). *** Según la composición de los batidos y bollería el contenido en fructosa varía. *** El contenido en fructosa del yogur es bajo o muy bajo dependiendo del tipo de preparado y marca comercial. *** Las conservas pueden llevar en su preparación fructosa o sorbitol. Véase etiqueta. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS... 71 5. Evitar los edulcorantes que contengan fructosa (azúcar). Podrá utilizar como edulcorante sacarina o aspartamo. 6. Las frutas menos maduras tienen menor contenido en azúcares y se toleran mejor. 7. Compruebe el etiquetado de productos comercializados como helados, pastelería... 8. Las bebidas refrescantes «light», no suelen contienen azúcares (están edulcorados generalmente con sacarina o aspartamo), por lo que está permitido su ingesta (ver etiqueta). 9. En la tabla siguiente se muestra el contenido en fructosa de los distintos alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). Una pieza de fruta pequeña equivale a 100 g, una de tamaño mediano a 200 g y una de tamaño grande a 250-300 g. Recomendaciones dietéticas para pacientes con intolerancia al sorbitol 1. La aparición de síntomas de intolerancia al sorbitol depende de la cantidad ingerida. En ocasiones se toleran pequeñas cantidades de sorbitol dentro del rango de tolerancia individual repartiéndolas en varias tomas a lo largo del día. 2. No se recomienda una ingesta de sorbitol superior a 25 g/día. La mayoría de las personas presentan síntomas de intolerancia al sorbitol tras la ingesta de 10 gramos. En personas con intolerancia al sorbitol pueden aparecer síntomas con dosis mucho menores. 3. Muchos medicamentos (por ejemplo, multivitamínicos, broncodilatadores, jarabes) contienen sorbitol en sus excipientes. Los preparados de vitamina C contienen sorbitol. 4. Los productos dietéticos calificados como «sin azúcar» (caramelos, chicles, productos especiales para diabéticos) suelen contener fructosa o sorbitol. Mirar la cantidad y composición de azúcares en la etiqueta. 5. Los alimentos procesados, los productos de repostería, chicles, golosinas, postres congelados, helados, sucedáneos de marisco, contienen sorbitol. Ver la composición en la etiqueta del producto. 6. Evitar los edulcorantes que contengan sorbitol. 7. Los licores pueden contener hasta 10 gramos de sorbitol por litro. 8. El sorbitol se encuentra en diversas frutas de forma natural: ciruela, manzana, melocotón, cerezas y pera. 72 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA 4.7. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUÍSTICA La fibrosis quística es una enfermedad compleja, que afecta fundamentalmente al pulmón y al páncreas (en el 85% de los casos), sobre todo en su función exocrina, dando lugar a sintomatología digestiva, con dolor abdominal, diarrea..., pudiéndose afectar también su función endocrina con el desarrollo de una diabetes. En estos pacientes es muy frecuente la malnutrición, a la que contribuyen: — La pérdida de apetito: propiciada sobre todo por los síntomas digestivos y la infección pulmonar crónica y fases de agudización de la enfermedad. — Malabsorción y maldigestión: causada por la insuficiencia exocrina del páncreas. — Aumento del gasto energético basal. La malnutrición favorece en estos pacientes la susceptibilidad a las infecciones respiratorias, por lo que es vital el tratamiento nutricional, que tiene por objetivo mantener (o alcanzar) un estado de nutrición normal realizando una dieta lo más saludable posible y evitando los síntomas digestivos (dolores abdominales, diarreas, heces grasientas, etc.), para ello puede ser conveniente seguir una serie de normas que le detallamos. Recomendaciones nutricionales para pacientes con fibrosis quística • Es importante repartir las comidas (tres comidas principales) y dos o tres tomas intermedias a media mañana, media tarde e incluso antes de acostarse. Con esto se consigue aumentar las calorías de la dieta (generalmente están aumentados las necesidades en relación a la población sin FQ). • Si necesita aumentar el contenido de calorías de la dieta con alimentos naturales es muy conveniente aumentar el contenido de alimentos «que engorden» —muy calóricos—, es decir, aquellos que en poco volumen de comidas aportan muchas calorías, por ejemplo: – Alimentos grasos: aceites —preferentemente de oliva—, alimentos fritos, frutos secos— muy recomendables y fáciles de tomar, dulces con cremas, salsas, quesos grasos, carnes grasas, natas, pescados grasos —mejor para la salud que las carnes grasas—, mayonesas, patatas fritas —preferentemente con aceite de oliva— y otros «snacks», etc. – Alimentos con azúcar: dulces, helados, natillas, flan, nata dulce, dulces, bebidas con calorías, yogures con azúcar, turrones, etc. En RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS... 73 caso de presentar diabetes mellitus estos alimentos no están prohibidos de forma absoluta, pero sí deben estar muy controlados. Consulte con nosotros. • Debe tomar las enzimas pancreáticas: – Antes de las todas las tomas de alimentos, siempre que contengan grasas o proteínas (por ejemplo no son necesarias si se toma sólo fruta). En caso de tomar muchos comprimidos es conveniente tomarlos también durante las comidas (más o menos 2/3 antes antes y 1/3 mientras se está comiendo). – Es preferible ingerirlos con alimentos ácidos (zumos, fruta) o con agua. Si se toman con alimentos lácteos (leche, yogur, helados...) pueden perder su actividad al disolverse la cápsula que los recubre. – Es importante aumentar el número de cápsulas si los alimentos que se van a tomar contienen gran cantidad de grasa (ver final página anterior) para evitar las diarreas y dolores abdominales. Por ello es muy importante conocer los alimentos grasos. • La dieta debe contener sal en cantidades normales. En periodos de calor si va a realizar un ejercicio físico intenso puedes necesitar cantidades «extra» de sal. Puede ser útil tomar alimentos salados como palomitas, frutos secos, encurtidos, etc. Debe además, tomar abundantes líquidos para evitar la deshidratación. • Es importante controlar las deposiciones (no superior a tres al día) y si tiene dolor abdominal, por si hay que modificar el tratamiento. • Es muy importante tomar los suplementos vitamínicos que le mandamos (para contrarrestar el descenso de absorción que se produce en la FQ damos dosis elevadas). Trucos para enriquecer el contenido calórico de los platos sin aumentar su volumen En sopas, purés y cremas, añadir: — Queso rallado, quesito. — Huevo duro picado y trozos de jamón serrano. — Salsa de tomate frito, nata líquida, mantequilla. — Aceite. — Picado de almendras y avellanas. — Picatostes de pan frito. Verduras: — Rehogarlas con aceite. — Sofrito con ajos y jamón. 74 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA — Salsa bechamel. — Mahonesa. Legumbres, añadir: Chorizo, jamón, tocino. Pastas, añadir: — Salsa enriquecida con nata, queso, bacon, frutos secos, pasas... Carnes y pescados: — Dejarlos a remojo en leche antes de cocinarlos. — Empanados, rebozados y guisados. Postres, enriquecerlos con: Azúcar, miel, mermelada, nata, leche condensada o en polvo, chocolate, frutos secos. Recomendaciones generales en la insuficiencia renal crónica El riñón tiene una función básica en el control del metabolismo del agua, electrolitos, calcio y fósforo, y en la eliminación de sustancias tóxicas para el organismo. En la insuficiencia renal crónica se va alterando progresivamente esta función, acumulándose determinadas sustancias en sangre, por lo que la dieta debe ir adaptándose para evitar la sintomatología y el empeoramiento de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas son muy variables según el paciente y dependen del grado de lesión renal y de la velocidad de progresión de la enfermedad, siendo habitual la presencia de hipertensión, edemas, anemia, acidosis, hiperfosforemia, hiperpotasemia e hiperlipemia. La malnutrición en el enfermo renal tiene diversas causas: pérdida de apetito con escasa ingesta, naúseas, vómitos... El objetivo del tratamiento nutricional es: — Mantener un estado nutricional óptimo. — Minimizar los síntomas urémicos derivados de la acumulación de tóxicos en sangre. — Compensar los déficits de determinados nutrientes, como vitamina D, calcio, hierro (cuya ingesta se ve disminuida por la restricción del aporte proteico). — En prediálisis retrasar la progresión de la enfermedad renal, mediante la restricción proteica. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS... 75 — En diálisis minimizar la aparición de complicaciones relacionadas con la diálisis, restringiendo agua y metabolitos que se acumulan entre sesiones de diálisis y reemplazando las sustancias que se pierden durante la misma, no siendo ya necesario reducir tanto la ingesta de proteinas. — En la insuficiencia renal crónica prediálisis las necesidades calóricas son de 35 kcal/kg/d, con una ingesta proteica limitada a 0,6-0,8 g/kg/d. Los requerimientos de minerales son: Fósforo: 600-1.000 mg/d, potasio: 1.500-2.000 mg/d, sodio: 1,8-2,5 g/d, inicialmente no es necesaria la restricción de líquidos, pudiendo ser precisa según la evolución. — En la insuficiencia renal crónica en diálisis las necesidades calóricas son de 35 kcal/kg/d, con unas recomendaciones de ingesta proteica de 1,2 g/kg/d (en Hemodiálisis) a 1,3-1,4 g/kg/d (en Diálisis peritoneal) (el 50% de las proteínas de alto valor biológico). Los requerimientos de minerales son: Fósforo: 800-1.000 mg/d, potasio: 2.0002.500 mg/d, sodio: 1,8-2,5 g/d. En cuanto a líquidos, se recomiendan unos 1.000 ml más el volumen que supongan las pérdidas urinarias. Debido a la diálisis se pierden vitaminas hidrosolubles que deben ser suplementadas: ácido fólico 1 mg/d, piridoxina: 10-20 mg/d y vitamina C 30-60 mg/d. En algunos casos puede ser preciso suplementar vitamina D, así como determinados oligoelementos como zinc (15 mg/d) y selenio (50-70 mcg/d). — Se recomienda un aporte de calcio de 1,5-2 g/d y de hierro de 10 mg/d (para hombres y mujeres postmenopáusicas) y de 15 mg/d (para las mujeres fértiles). Recomendaciones nutricionales para el paciente con insuficiencia renal crónica en prediálisis El objetivo de estas recomendaciones es que se alimente bien, y al mismo tiempo tratar de evitar que su enfermedad renal avance o que se acumulen tóxicos en su cuerpo. Para ello es útil seguir las siguientes recomendaciones: • Carnes y pescados. Se recomienda reducir la ingesta a un máximo de 100 gramos de peso crudo al día. Como es poca cantidad, normalmente se suelen comer estos 100 gramos en una sola comida, por ejemplo al mediodía. Puede sustituir 50 g de carne o pescado por un huevo. El resto de las proteínas ya las aportarán otros alimentos de la dieta. • Grasas. Las más indicadas son las de origen vegetal, especialmente el aceite de oliva. Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en productos de bollería industrial. 76 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA • Lácteos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al día. Por ejemplo alternar 125 ml de leche con 30 g de queso fresco o un yogur. • Pan, cereales, pastas. Se recomienda consumirlos en cantidades moderadas por su contenido en proteinas. De este grupo existen productos comerciales con bajo contenido en proteínas, consulte a su médico. Deben evitarse productos integrales por su alto contenido en fósforo. • Azúcares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azúcar y grasa en la sangre. • Tubérculos, hortalizas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y minerales. Pueden completar los platos principales de forma relativamente libre. Los tubérculos como patata, boniato, nabos... son ricos en hidratos de carbono compuestos. • Legumbres. Restringir su ingesta, ya que son ricas en proteínas de bajo valor biológico y con ellas se sobrepasa rápidamente el cupo de proteínas. • Agua. Seguir las recomendaciones médicas. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en FÓSFORO: • Productos lácteos: leche condensada, leche en polvo, postres lácteos tipo arroz con leche, puddings, mousse, fermentos lecho tipo Kefir, quesos. • Productos integrales: pan, pasta, arroz, galletas, cereales del desayuno enriquecidos y cereales integrales. • Legumbres: lentejas, garbanzos, judías blancas, habas. • Huevos: yema de huevo. • Frutos secos. • Bebidas tipo Cola. Consejos para reducir la cantidad de POTASIO de la dieta: • Colocar la fruta y la verdura para la ensalada en remojo 12 horas antes de consumirla. • Cocinar con abundante agua, a media cocción tirar esa agua, cambiar por nueva y acabar la cocción. • No aprovechar el agua de cocción para hacer salsas o sopas. • No tomar caldos vegetales ni concentrados de carnes. • Antes de freír las patatas, dejarlas cortadas en remojo, hervir y acabar de cocinar. • Evitar la ingesta de leche en polvo por su alto contenido en potasio debiendo de consumirse leche líquida en la que el contenido es mucho menor. • Evitar los zumos de frutas en almíbar, ya que son ricos en potasio. • No aprovechar el agua de las frutas cocidas. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS... 77 Tabla 4.7. Equivalente de proteínas. Alimentos Medidas caseras Gramos de alimento Gramos de proteínas Cereales Pan blanco Pastas Cereales de desayuno Arroz (en crudo) Patatas cocidas 1 rebanada 1 plato (en crudo) 1/2 bol 1 plato guarnición 20 g 80 g 30 g 90 g 130 g 2g 10 g 2g 6g 2g Legumbres 1 plato (en crudo) 80 g 19 g Leche Leche entera, semi, descremada Yogures 1 vaso 200 ml 7g 1 unidad 125 g 5g Queso Queso fresco Queso graso 1 corte fino 1 corte fino 30 g 15 g 7g 4g Carne 1 filete pequeño 100 g 20 g Huevos 1 unidad 55 g 7g Embutidos 2 lonchas finas 30 g 7g Pescados Porción comestible (sin espinas) 100 g 20 g Recomendaciones nutricionales para pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis Al comenzar con la diálisis se encontrará mejor y con más apetito. Ya no hay limitación en el aporte proteico, aunque sí del sodio y del potasio. Lo importante es que esté bien nutrido. Para ello, es útil seguir las siguientes recomendaciones: • Carnes y pescados. Aumentar la ingesta a 150 g de carne y 200 g de pescado al día. Por ejemplo, un plato con carne o pescado en comida y otra en la cena. • Grasas. Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en productos de bollería industrial. Usar preferentemente aceite de oliva. 78 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA • Lácteos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al día. Por ejemplo alternar 125 ml de leche con 30 g de queso o un yogur. • Pan, cereales, pastas. Pueden acompañar todas las tomas: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Su consumo es libre. Tomar con precaución productos integrales por su alto contenido en fósforo. • Azúcares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azúcar y grasa en la sangre. • Tubérculos, hortalizas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y minerales. Pueden completar los platos principales de forma libre. • Agua. Seguir las recomendaciones médicas, normalmente se reduce al mínimo. • Aparte de las recomendaciones generales, durante la diálisis sí es importante controlar el potasio, y el sodio. Consejos para reducir la cantidad de POTASIO en la dieta: • Poner a remojo todos los alimentos que se pueda, mejor troceados y la noche anterior y cambiar varias veces el agua. • Si los alimentos se toman cocidos, se harán con mucho agua y se cambiarán a media cocción por agua nueva. • Las legumbres, verduras, patatas y hortalizas pueden remojarse sin que se estropeen y sin perder su sabor. Si se dejan en remojo eliminamos el 75% del potasio. • No se debe aprovechar el agua de cocción para nada, ni para tomar el caldo, ni salsas... y el agua de hervir frutas tampoco se usará. • No se deben consumir productos integrales (incluido el pan) por su alto contenido en potasio y fósforo. Consejos para reducir la cantidad de SODIO en la dieta • No se añadirá en general sal a los alimentos o se reducirá según diga el médico. • Los alimentos sometidos a remojo pierden sal, por lo que se puede usar jamón remojado para los guisos • Pueden añadirse otros condimentos a la comida como ajo, perejil, limón, tomillo, laurel, orégano, menta, albahaca, romero, pimentón, vinagre... • También pueden emplearse vinos o licores en pequeñas cantidades para dar sabor a las comidas. • Deben evitarse los cubitos de caldo, concentrados de carne y platos precocinados, ya que tienen mucha sal. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS... 79 Tabla 4.8. Tabla de alimentos en función de su contenido en sodio. Dietas restringidas en SODIO Alimento Lácteos. Aconsejados Limitados Desaconsejados Leche, nata, yogur, Helados y leche en Todos los quesos y cuajada y natillas. polvo. requesón. Carnes y pescados. Pollo, cordero, ter- Pescados de mar, Embutidos, salazonera, cerdo y pes- ostras, almejas y nes y bacon. cado de río. marisco. Cereales, legum- Pan sin sal, arroz, Evitar los congela- Toda conserva copasta, macarrones, dos. mercial, pizza y cabres… fideos y legumbres. nelones. Verduras y hortali- Todas, pero frescas. Evitar congelados y Nunca en lata. zas. zumo de tomate. Frutas. Toda fruta fresca y Frutos secos sin sal Aceitunas. en almíbar. Grasas. Aceite, margarina, mantequilla y natas. Sin sal. Sopa de sobre, empanados, rebozados y croquetas. Dulces y condimen- Miel, hierbas aromátos. ticas, azúcar, sorbe- Bizcocho, limón, vite, mermelada y nagre y chocolate. mayonesa. Sin sal. Cacao en polvo, café instantáneo, bollería preparada y salsas. Tabla 4.9. Tabla de alimentos en función de su contenido en potasio. Dietas restringidas en POTASIO Alimento Lácteos. Aconsejados Limitados Desaconsejados Nata, yogur, hela- Leche entera, flan, Leche con cacao y dos, requesón. cuajada. queso. Carnes y pescados. Pollo, cordero, terne- Mariscos, ostras, al- Embutidos, charcura, cerdo y pescado, mejas y mejillones. tería y salazones. huevo sin elaborar. Cereales, legum- Pan blanco, arroz, Lentejas, garbanzos. Pan integral, frutos pasta, fideos y essecos y legumbres. bres... paguetis, maíz. Verduras y horta- Lechuga, judÍas ver- Nabo, calabaza, Puerro, espinacas, des, cebolla, espá- guisante, tomate, pi- habas, patata, bolizas. rragos. miento, berenjenas. niato y remolacha. 284 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA 0,9% o al 3% según el estado de la volemia. El ánimo que debe de primar es no corregir de forma brusca y contentarnos con alcanzar una concentración de 130 mEq/dl en un primer momento para no favorecer un estado de deshidratación celular. E. Hipernatremia Puede ser ocasionada por un exceso de pérdidas de agua libre por el riñón o por vía extrarrenal, por la toma de determinadas drogas o por patología subyacente, o bien a un exceso de aporte en la NP o en medicamentos asociados. En el sujeto consciente se pondrá en marcha el mecanismo de la sed para regular su concentración, pero dicho mecanismo no estará presente en muchos pacientes inconscientes que están recibiendo NP. Las manifestaciones clínicas, aparte de la sed, serán un bajo nivel de conciencia y otros trastornos neurológicos. Su tratamiento consistirá en tratar la causa subyacente y administrar líquidos con una concentración de sodio menor a la concentración en sodio de la orina del paciente. En caso de extrema necesidad se puede recurrir a sistemas de depuración extrarrenal con reposición de líquidos hipotónicos. F. Hipopotasemia El potasio es preciso añadirlo diariamente porque el riñón en condiciones normales es incapaz de retener todo el potasio filtrado a nivel glomerular. Por eso es necesario asociar unos 40-100 mEq de potasio diario en un adulto con peso normal. Por vía i.v. habitualmente se administran en forma de cloruro, acetato o fosfato potásico. Es necesario tener en cuenta que las soluciones de aminoácidos con electrolitos también llevan unos 60 mEq de potasio por litro. El aporte de cloruro potásico se realiza habitualmente en ampollas de 10 ml con distintas concentraciones que suelen oscilar entre 14 mEq/ml. Pueden aumentar las pérdidas por vía renal en presencia de diuréticos del asa, betaestimulantes y otras drogas. También puede perderse potasio, y en ocasiones en grandes cantidades, por vía digestiva en caso de fístulas intestinales o biliares, por débito gástrico elevado o diarreas copiosas. En los pacientes críticos, una vez ha comenzado su fase anabólica, y en el síndrome de realimentación, existe una gran entrada de potasio al interior de la célula, lo que se traduce en hipopotasemia pertinaz pese a los aportes aumentados. Los síntomas más comunes son las alteraciones del ritmo cardíaco, la debilidad muscular y los trastornos del peristaltismo intestinal. El potasio debe administrarse siempre en la bolsa de NP para cubrir las pérdidas diarias. Se debe monitorizar su nivel plasmático diariamente du- COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 285 rante los primeros días, y en los casos de introducción de nuevas drogas, incremento de las pérdidas o aparición de trastornos de la función renal. Una vez detectada la presencia de hipopotasemia se debe administrar en forma i.v. si el paciente no tolera la vía digestiva. Debe administrase en forma de cloruro potásico en las ampollas referidas anteriormente, disuelto en la NP o diluido en suero de 500 cc. Su ritmo de administración no debe de exceder de 60 mEq por litro de suero y/o 40 mEq/hora. G. Hiperpotasemia Puede estar condicionada por un aporte excesivo, por el desarrollo de insuficiencia renal, por la ingesta concomitante de drogas que retienen potasio, o por la salida masiva de potasio de origen intracelular en presencia de acidosis. Los síntomas más comunes son las arritmias cardíacas, que pueden llegar a ser mortales, y los trastornos del ritmo intestinal. El mejor tratamiento es, también, la prevención mediante una monitorización diaria de sus niveles durante los primeros días de instaurar la NP o cuando se produzcan cambios en la situación clínica del paciente o se asocien nuevos medicamentos que puedan interferir con la normal excreción del potasio en orina. El tratamiento dependerá de los niveles de potasio, la rapidez de su instauración, y sobre todo la presencia de sintomatología. Además de suspenderse su administración durante al menos 24 horas, puede administrarse suero glucosado hipertónico con insulina (1 unidad de insulina por cada 10 g de glucosa), bicarbonato i.v. en caso de acidosis para acelerar su entrada a nivel intracelular y diuréticos del asa para incrementar su excreción renal. Caso de presentar sintomatología alarmante, sobre todo a nivel cardíaco, se puede asociar calcio i.v. (gluconato cálcico, 1 amp de 10 ml 4,5 mEq) que contrarresta los efectos de la hiperpotasemia, o procedimientos de depuración extrarrenal hasta normalizar sus valores plasmáticos. H. Hipomagnesemia El magnesio es un ión principalmente intracelular. Sus bajos niveles en plasma pueden estar mediados por pérdidas renales o intestinales o por su entrada dentro del compartimento celular, sobre todo en el contexto del estado de realimentación (véase Capítulo 8). Sus manifestaciones clínicas son sobre todo a nivel cardíaco o de placa motora de músculo estriado, si bien en los pacientes críticos son muy frecuentes los estados de hipomagnesemia que cursan de modo subclínico. En caso de hipomagnesemia, su reposición debe de hacerse con los preparados y a la velocidad que se refiere en la Tabla 16.2. Además, debe tenerse en cuenta que sólo los preparados con soluciones de aminoácidos con electrolitos contienen magnesio. 286 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA Tabla 16.2. Repleción de magnesio con función renal normal. Cantidad máxima a administrar Volumen diluyente Forma comercial 3 meq/kg en 24 h ó 1 meq/ No sobrepasar de 60 meq Sulfato de magnesio (Sulkg en 3 h seguido de 2 en 250 cc de G 5% o sali- metin), 1 ampolla 10 ml 12 meq/kg en las 21 h restan- no 0,9%. meq de Mg. tes. I. Hipofosfatemia El fosfato en la NP puede ir con la solución de lípidos o con la solución de aminoácidos. No suele aportarse en las soluciones polielectrolíticas habituales. Para administrarlo expresamente se debe recurrir a los viales de fosfato sódico o potásico. En el síndrome de realimentación se puede producir un brusco descenso de sus niveles plasmáticos. (Véase Tabla 16.3). Si se deben de administrar grandes dosis de fosfato se recomienda asociar calcio a ritmo de 0,2-0,3 mEq/kg/día para evitar la hipocalcemia que puede acompañar a la administración de fosfato (amp. de gluconato cálcico, 10 ml 4,5 mEq). Tabla 16.3. Repleción de Fosfato con función renal normal. Cantidad máxima a administrar Volumen diluyente Forma comercial 1 mmol/kg en 24 h (Máx. G 5% o salino al 0,45% Fosfato monosódico 1 amp. de 7,5 mmol/h). 500 cc en 24 h. 10 ml, fosfato monopotásico 1 amp. 10 ml, fosfato dipotásico 1 amp. 10 ml. J. Hiperfosfatemia Suele producirse por exceso de aporte en presencia de insuficiencia renal. Dicho aporte puede ser por vía rectal en forma de enemas de limpieza. Puede acompañarse de hipocalcemia sintomática al formarse complejos de fosfato cálcico que precipitan a nivel tisular. El tratamiento consiste en la disminución del aporte y la administración de calcio, si se acompaña de descenso del calcio iónico. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 287 K. Déficit de vitaminas y elementos traza El conocimiento que hoy día se tiene acerca de las necesidades de vitaminas hidro y liposolubles y de todos los elementos traza que forman parte de nuestro organismo, así como la disponibilidad comercial de viales con todas las vitaminas y con todos los elementos traza, y el seguimiento rutinario de las recomendaciones de aporte de dichos micronutrientes en la práctica clínica, han convertido en anecdóticos los estados carenciales de alguno de dichos elementos. De todos modos, en caso de administración muy prolongada de NP se debe estar alerta ante la aparición de signos o síntomas que orienten hacia dichos estados carenciales. 16.3. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS CATÉTERES Las soluciones de la nutrición parenteral se caracterizan normalmente por su elevada osmolaridad, por lo que suelen ser infundidas a través de venas de gran flujo. Para ello es necesaria la implantación de catéteres venosos centrales. La canalización de estas vías centrales se puede hacer por punción percutánea de venas próximas a la cava superior, como la yugular interna o subclavia, o por venas periféricas antebraquiales o femorales. Las complicaciones relacionadas con los catéteres se pueden dividir en: 1. Complicaciones mecánicas. 1.1. Inmediatas o secundarias a la inserción. 1.2. Tardías. 2. Complicaciones infecciosas. A. Complicaciones mecánicas A.1. Inmediatas o secundarias a la inserción • Neumotórax. Su incidencia se sitúa entre el 1 y el 10%, y depende en gran medida de la vía de inserción (siendo la subclavia en la que ocurre con mayor frecuencia). Clínicamente, se manifiesta por disnea, asociada o no a otros signos y síntomas como taquicardia, hipotensión, dolor pleurítico, tos seca, desaturación y otros. Se diagnostica a través de una radiografía de tórax; siendo su tratamiento diferente en función de la magnitud del mismo, desde mantener una actitud expectante hasta su drenaje si es de un tamaño considerable, ocasiona problemas respiratorios o compromiso hemodinámico (neumotórax a tensión). 288 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA • Punción arterial y hemorragia. Complicación poco frecuente debida a la punción accidental de una arteria, ya sea carótida, subclavia, braquial o femoral (según el punto de inserción). Se identifica fácilmente, por la salida de sangre a mayor presión (y con frecuencia de forma pulsátil), y de color rojo «rutilante» (al estar la sangre mejor oxigenada). Casi siempre se controla por simple presión. • Posición incorrecta del catéter. Los catéteres insertados por vía yugular o subclavia deben quedar localizados a nivel de la cava superior. Por el contrario, los femorales deben quedar alojados en cava inferior, debajo del diafragma. Puede ser que queden ubicados demasiado cortos, que se desvíen (al lado contralateral) o que queden alojados en cavidad auricular, con el consecuente peligro de provocar arritmias cardíacas. • Rotura, migración o embolia del catéter. • Embolismo aéreo. De infrecuente observación, ocurre cuando entra aire en gran cantidad al sistema venoso. Es potencialmente fatal, provocando disfunción ventricular derecha, shock cardiogénico y muerte. Para su prevención se recomiendan maniobras que aumenten la presión venosa (posición de Trendelenburg o Valsalva), además de cerrar correctamente las conexiones de los catéteres. • Hemotórax. Se trata de una rara complicación debida a la rotura traumática del vaso y el consecuente sangrado a la cavidad pleural. • Taponamiento cardíaco. Complicación excepcional debida a la perforación de la AD o VD. • Otras complicaciones menos frecuentes: — Lesión del plexo braquial. — Lesión del conducto torácico y aparición de un quilotórax secundario (fundamentalmente en la canalización de la vena yugular izquierda). A.2. Tardías • Obstrucción. Es una de las complicaciones tardías más frecuentes. Puede ser de causa intraluminal o extraluminal. Así: — Obstrucción intraluminal, debida a: - Gotas de sangre. - Precipitación de drogas incompatibles. - Soluciones ricas en glúcidos de la NP. Obstrucción extraluminal, debida a: - Malposición del catéter. - Formación de fibrosis en el extremo distal del catéter. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 289 Se caracterizan por la imposibilidad para la infusión de soluciones y para la aspiración de sangre. Aumenta el riesgo de infecciones. En ambos casos la solución es el recambio del catéter. • Tromboflebitis. Su incidencia es alta aunque normalmente no es clínicamente relevante. Se manifiesta por dolor, inflamación y eritema de la zona, asociado a mal funcionamiento del catéter. Se puede confirmar mediante eco-doppler. Las características del catéter (fundamentalmente el tipo de material) influyen en su aparición, siendo los de polivinilo los más trombogénicos. Además, alguna patología como la tumoral es más susceptibles al desarrollo de tromboflebitis. La actitud a seguir ante una tromboflebitis secundaria a catéter, depende de la facilidad para la cateterización de otra vía central en el paciente, y la necesidad de la misma. En función de estas circunstancias, se decide su retirada o no. Además, en determinados casos se puede usar fibrinolítico local (como en los catéteres de hemodiálisis, en los que se suele instilar urokinasa intraluminal). B. Complicaciones infecciosas La inserción y mantenimiento de un catéter intravascular puede tener una serie de complicaciones infecciosas que hay que tener en cuenta en nuestros pacientes. Según la Conferencia de Consenso en Infecciones por Catéter de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) y la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias), podemos definir: • Flebitis (vena periférica). Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. • Infección del punto de entrada: — Clínicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter; enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento. — Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo positivo del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante. — Colonización del catéter: aislamiento significativo en punta de catéter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión, sin que existan signos clínicos de infección en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clínicos de sepsis. • Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC). Se pueden diferenciar cuatro situaciones: 290 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA — Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico tras su retirada): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el hemocultivo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter, en un paciente con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección. En caso de estafilococos coagulasa negativos se exigirá el aislamiento del microorganismo al menos en dos frascos del hemocultivo periférico. — Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada de la línea venosa): cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos, en proporción igual o superior a 5:1, en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción. — Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con el catéter, en ausencia de cultivo de catéter: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de la retirada de la vía venosa. — Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo extraído percutáneamente. B.1. Medidas para evitar complicaciones infecciosas Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis séptica, la endocarditis y las metástasis sépticas a distancia. Prolongan la estancia e incrementan los costes hospitalarios. La mortalidad atribuible a las BRC oscila entre < 5% y el 35%. Así, el Centro de Control de las Enfermedades de Atlanta definió en el año 2002 una serie de medidas con diferente grado de evidencia para evitar este tipo de infecciones, que reflejamos a continuación (tipo de evidencia: IA y IB altamente recomendado, II recomendada): • Formación y entrenamiento del personal sanitario en la inserción y mantenimiento de catéteres (IA y IB). • Sistemas de vigilancia (IA y IB): establecer resultados en tasas por 1.000 días de catéteres, explorar los puntos de punción diariamente, introducir en la historia datos de quien lo inserta y las manipulaciones posteriores; no son necesarios los cultivos rutinarios de los catéteres. • Lavado de manos no eximido por el uso de guantes (IA): se realizará con clorexidina, cepillado y secado en 60 segundos; también se puede hacer con alcohol más gel emoliente en lavados de 15 segundos. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL • • • • • 291 Todo ello siempre antes y después de palpar, insertar, reemplazar o acondicionar un catéter. Precauciones y cuidados durante la inserción (IA): técnica estéril y medidas de barrera, buena fijación a la piel, guantes para la manipulación y cambio del apósito. Cuidados rutinarios del punto de inserción (IA y IB): limpiar la zona con agua y jabón, aclarar y secar, desinfectar con clorexidina, dejar actuar el antiséptico 2 minutos, no palpar la zona después de limpiar con el antiséptico y revisar diariamente el lugar de inserción. Cuidados de las conexiones: desinfectar con antisépticos antes de acceder a ellas (II) y mantenerlas tapadas si no se usan (IB). Sustitución y selección del tipo de catéter: según el tipo de paciente, días y terapia a recibir. Cuantas menos luces menos riesgo de infección (IB), una luz exclusiva para NP (II), retirar el catéter al cesar la indicación (IA), retirar antes de 48 horas un catéter que se haya insertado sin las mínimas medidas de asepsia (II) y posibilidad de cambiar con guía un catéter, si no existen signos de infección (IB). Cambios de los equipos de infusión: al menos cada 96 horas y, si son derivados hemáticos o emulsiones lipídicas (como es el caso de la NP), al menos cada 24 horas. B.2. Microorganismos implicados Desde el punto de vista epidemiológico, las infecciones asociadas a catéter pueden proceder de la flora cutánea, la contaminación de las conexiones, la sangre (vía hematógena) y/o de las mezclas infundidas. La etiología de las BRC según los datos del ENVIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI) 2001 es: Estafilococo coagulasa negativo S. aureus Enterococcus spp. P. aeruginosa E. coli A. baumannii Cándida spp. Klebsiella spp. Otros 47,9% 16,8% 7,8% 6,5% 2,5% 1,3% 1,3% 1,3% 14,6% B.3. Diagnóstico de la infección asociada a catéter La presencia de supuración a través del orificio de inserción del catéter es suficiente para el diagnóstico. En su defecto, la prueba de referencia es el cultivo semicuantitativo mediante la técnica de Maki, que consiste en rodar el 292 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA extremo distal del catéter en una placa de agar-sangre. Un recuento superior a 15 UFC es diagnóstico de infección. Este método puede completarse con un cultivo obtenido a través de un lavado de una luz del catéter, para lo cual hace falta que sea retirado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que hasta en un 70% de los casos los resultados son negativos (cuando los catéteres se retiran por aparición de fiebre). Así, existen otros métodos diagnósticos más conservadores como: — Cultivos superficiales de la piel (combinados o no con el cultivo de la conexión). — Cultivos del segmento subcutáneo. — Hemocultivos cuantitativos pareados (del catéter y percutáneo), asociado a la estimación del tiempo de crecimiento en los mismos. De todos modos, existen casos en los que es obligada la retirada del catéter: — — — — si existen signos de sepsis grave o shock séptico, infección supurada del punto de entrada o del tunel subcutáneo, tromboflebitis séptica y/o, complicaciones infecciosas a distancia. La presencia de una cardiopatía valvular o una prótesis intravascular también hace aconsejable la retirada del catéter. El recambio de un catéter sobre guía puede realizarse cuando existe sospecha de infección del catéter y se quiere mantener el mismo. Se debe hacer con cobertura antibiótica adecuada. Está contraindicado cuando existen signos locales de infección. Si se demuestra posteriormente que el catéter retirado estaba infectado, se debe retirar el nuevo e insertar otro en un lugar diferente. B.4. Tratamiento de la infección asociada a catéter Ante la sospecha de una infección asociada a catéter, se debe comenzar con un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en función de la flora del hospital y las características del propio paciente. La pauta antibiótica empírica debe cubrir cocos gram positivos, con un glucopéptido, asociado a un aminoglucósido o aztreonam para cubrir P. aeruginosa y bacilos gram negativos (fundamentalmente en pacientes en hemodiálisis y neutropénicos). Así, las pautas habituales son: Vancomicina 1 g i.v./12 h + aztreonam 1 g i.v./8 h. Alternativas: Teicoplanina 600 mg i.v./12 h. Linezolid 600 mg i.v./12 h. Amikacina 1-1,5 g i.v./día. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL 293 Si sospechamos infección fúngica: Anfotericina B 0,6 mg/kg i.v./día. Alternativa: fluconazol 400-600 mg i.v./día. Estas pautas deben instaurarse siempre que el paciente esté crítico, con sepsis grave, inestable, con signos de fracaso orgánico, existan signos de infección supurada, neutropenia o inmunosupresión grave. La antibioterapia posteriormente debe ajustarse a los resultados de los cultivos. La duración del tratamiento debe ser de 7 a 10 días salvo que exista valvulopatía de base o material protésico susceptible de colonizarse. Si no se retira el catéter, se debe mantener entre 2 y 3 semanas. Si se opta por retirar el catéter, pero existe bacteriemia persistente, endocarditis, metástasis séptica osteoarticular y/o tromboflebitis séptica, se prolongará 4-6 semanas. En general, las infecciones por S. epidermidis no necesitan tratamiento cuando se retira el catéter; a diferencia de las producidas por S. aureus, en las que el antibiótico debe mantenerse al menos 15 días incluso habiendo retirado éste. B.5. Sellado de catéteres con antimicrobianos Para finalizar, señalar que en los últimos años se ha popularizado la técnica del «sellado del catéter con antimicrobianos» para el tratamiento de la infección asociada a catéter. Este método no está bien estandarizado, y no se ha demostrado que tenga una mayor tasa de salvamento de catéteres en comparación con el tratamiento convencional con antibióticos intravenosos, sin embargo su facilidad de aplicación y la posibilidad de completar el tratamiento en el domicilio del enfermo, lo hacen muy útil para pacientes con nutrición parenteral domiciliaria (NPD). El grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral) ha elaborado un protocolo para el «sellado de catéteres con antimicrobianos»: 1. Realizar cultivos superficiales (piel y conexión) y hemocultivos cuantitativos (luces de catéter y vía periférica) o hemocultivos con lecturas precoces. 2. Suspender la NP durante 48 horas. 3. Dejar el catéter en reposo sin antibióticos durante esas 48 horas. 4. Iniciar en este periodo tratamiento antibiótico empírico con vancomicina o teicoplanina o linezolid + ceftriaxona o aminoglucósido o aztreonam vía sistémica (por una vía diferente al catéter de la NP) a las dosis habituales. 5. Si el paciente permanece afebril en estas 48 horas, comenzar con el sellado con una solución antibiótica durante 12 horas, infundiendo la NP en las 12 horas siguientes. 294 MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA La solución del sellado se prepara con 2-3 ml de heparina al 5% y con los siguientes antibióticos, dependiendo de la sensibilidad del microorganismo: – – – – – Vancomicina 2.5-5 mg/ml. Gentamicina 5 mg/ml. Amikacina 1.5-3 mg/ml. Ciprofloxacino 1 mg/ml. Anfotericina B 2.5 mg/ml. Este protocolo se mantiene durante 12 días, siendo aconsejable hacer hemocultivos cuantitativos a través del catéter durante el tratamiento para ver si el catéter se ha esterilizado. Serán criterios de exclusión para este tipo de tratamiento los siguientes supuestos: — Infección del túnel. — Infección por S. aureus o Cándida spp. — Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metástasis sépticas). — Reaparición de la fiebre tras iniciar el sellado. — Cultivos positivos a los 7 días del tratamiento. — Obstrucción del catéter. 4. OTRAS COMPLICACIONES • • • • • Atrofia de la pared intestinal. Síndrome de realimentación. Trastornos hepatobiliares. Reabsorción ósea. Nefrolitiasis. A. Atrofia de la pared intestinal La ausencia de aporte de nutrientes por vía enteral se ha relacionado con la atrofia de la pared intestinal, lo que incrementaría la permeabilidad intestinal y facilitaría el paso de gérmenes intraluminales y de sus endotoxinas al torrente sanguíneo, fenómeno conocido como translocación bacteriana, que perpetuaría la inflamación sostenida y que acabaría deviniendo en una situación de disfunción multiorgánica. Estos hallazgos constituyen una justificación fisiopatológica ampliamente aceptada que explicaría el estado de hiperinflamación que se prolonga en algunos pacientes críticamente enfermos. El aporte de nutrientes por vía enteral de forma por lo menos suplementaria al aporte de NP, así como el aporte específico de glutamina por vía