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CURSO GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN 01 CURSO GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN 01 Coordinadora: Dra. Rosario Corio Andújar Autores: Dra. Rosario Corio Andújar Dra. M.ª Rosa Gutiérrez Grau Dr. Vicente Orós Espinosa Actividad avalada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación de SEMERGEN con el n.º 29/2007 Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo, al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 12,3 créditos, equivalentes a 100 horas lectivas. Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid Para obtener la acreditación del Curso es imprescindible responder correctamente al 75% de las preguntas de cada unidad didáctica del test de evaluación y asistir a la sesión presencial. CURSO ÍNDICE GENERAL GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN ALIMENTACIÓN EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA © Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ALIMENTACIÓN EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES © INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ para la nutrición y la salud Coordinación editorial: ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES Alberto Alcocer, 13, 1.º D • 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70 • Fax: 91 353 33 73 imc@imc-sa.es Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN: 978-84-690-8192-1 Dep. Legal: M-41926-2007 CONSEJO ALIMENTARIO 01 02 03 04 05 01 3 CURSO ÍNDICE Prólogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7-8 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN 01 Capítulo H. Bollería y pastelería industrial 33 Capítulo I. Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Capítulo J. Bebidas alcohólicas . . . . . . . 33 Tema 1. Introducción histórica . . . . . . . 11 Capítulo K. Bebidas no alcohólicas . . . . 34 La alimentación y la evolución de la especie humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Notas históricas de la ciencia de la nutrición 12 Capítulo L. Criterios de selección de alimentos frescos . . . . . . 34 Tema 2. Los nutrientes . . . . . . . . . . . . . 15 Tema 4. Necesidades alimentarias . . . 45 Capítulo A. Capítulo B. Capítulo C. Capítulo D. Capítulo E. Capítulo F. Capítulo A. Kilocaloría . . . . . . . . . . . . . . 46 Los carbohidratos . . . . . . . . 16 Los lípidos o grasas . . . . . . . 17 Las proteínas . . . . . . . . . . . . 18 Las vitaminas . . . . . . . . . . . 19 Los minerales . . . . . . . . . . . 22 Fibras vegetales o fibras alimentarias . . . . . . . . . . . . 23 Capítulo G. El agua . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Tema 3. Los alimentos y la pirámide nutricional . . . . . . . . . . . . . . . 26 Capítulo A. Capítulo B. Capítulo C. Capítulo D. Capítulo E. Capítulo F. Cereales y tubérculos . . . . . 27 Verduras y hortalizas . . . . . . 28 Frutas . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Lácteos . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Alimentos proteicos . . . . . . 30 Alimentos ricos en grasas vegetales . . . . . . . . . . . . . . 32 Capítulo G. Alimentos ricos en grasas animales . . . . . . . . . . . . . . . 32 Capítulo M. Alimentos funcionales . . . . . 38 Capítulo B. Metabolismo basal . . . . . . . 46 Capítulo C. Actividad física . . . . . . . . . . 48 Capítulo D. Efecto térmico de los alimentos . . . . . . . . . . . . . . 49 Capítulo E. Necesidades calóricas . . . . . 50 Capítulo F. Recomendaciones dietéticas 52 Capítulo G. Dieta equilibrada . . . . . . . . . 53 Capítulo H. Dieta mediterránea . . . . . . . 55 Tema 5. Técnicas culinarias y de conservación . . . . . . . . . . 57 Capítulo A. Técnicas culinarias . . . . . . . . 58 Capítulo B. La conservación de los alimentos . . . . . . . . . . . . . . 62 Capítulo C. Conservación por calor . . . . 62 Capítulo D. Conservación por frío . . . . . 64 Capítulo E. Otras técnicas . . . . . . . . . . . 65 01 5 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria Tema 6. Comportamiento alimentario . . 68 Capítulo A. Factores que desencadenan la ingesta: ¿por qué se empieza a comer? . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Capítulo B. Factores que intervienen en la elección de los alimentos . . 69 Capítulo C. Factores que intervienen en la saciedad. ¿Por qué se deja de comer? . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Tema 7. Valoración del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . 72 Capítulo A. Valoración global del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . 73 Capítulo B. Valoración del estado nutricional en la consulta . . . 74 Tema 8. Entender el etiquetado nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . 76 Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 PRÓLOGO La nutrición y la alimentación, de forma genérica, es un pilar fundamental del desarrollo humano. Es a través de una nutrición adecuada como el ser humano puede mantener una salud integral que facilita el óptimo dinamismo e integridad en la vida. Por ello, la nutrición incardinada dentro de unos hábitos saludables globales se convierte en la gran promotora de salud y facilita la prevención de múltiples patologías. Del mismo modo, en múltiples patologías que acontecen en el ser humano, es a través de una adecuada nutrición como se puede volver armónicamente a establecer un equilibrio psicobiológico. Todo ello redunda, sin lugar a dudas, en convertir a la nutrición en el principal tratamiento de prevención y promoción de la salud e incluso, si cabe, en un gran coadyuvante terapéutico. En la formación pre y postgrado de Medicina son aún escasos los conocimientos, habilidades y destrezas que se imparten a los estudiantes, para conseguir que posean los suficientes conocimientos teóricos y prácticos para conocer la nutrición en el más amplio sentido de la palabra. Concretamente el médico de Familia no posee conocimientos básicos de nutrición, ni en la prevención y promoción de la salud, ni en todas las situaciones específicas de los múltiples pacientes que acuden a sus consultas, ya sea con patologías de alta prevalencia (hipertensión, diabetes, osteoporosis, dislipemias, etc.) ni en situaciones específicas (gestante, anciano, paciente oncológico, etc.). Ante nosotros tenemos una gran herramienta práctica de formación y desarrollo profesional en el área de conocimientos de Nutrición en Atención Primaria. Los autores, todos ellos pertenecientes al grupo de nutrición y hábitos saludables, de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), han realizado un gran esfuerzo formativo, docente y expositivo para colaborar en el desarrollo profesional de sus compañeros, por lo cual les debo felicitar encarecidamente por su calidad, su esfuerzo y su ilusión en dicha tarea. Asimismo, este proyecto hubiera sido imposible sin la participación, el apoyo y el entusiasmo del Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud. La gran sensibilidad mostrada por dicha institución, al igual que por todo el grupo Pascual, ha servido de catalizador de un interesante y práctico proyecto donde se pone de manifiesto que para ambas partes sólo hay un objetivo en común: la salud de los ciudadanos a través de una nutrición adecuada. Dr. Julio Zarco Rodríguez Presidente Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) 6 01 01 7 PRÓLOGO INTRODUCCIÓN Como Presidente del Instituto Tomás Pascual Sanz es para mí un placer darte la bienvenida al Curso de Actualización en Nutrición para Atención Primaria. El Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud nació en febrero de 2007 como homenaje familiar a las inquietudes humanitarias y el compromiso social de un gran hombre y un gran empresario. Una de las misiones fundamentales del Instituto es la generación de conocimientos sobre nutrición y salud y la divulgación de los últimos avances, tendencias e ideas ya consolidadas en este campo, constantemente en renovación y avance. Cada vez son más patentes el impacto de la dieta y los hábitos de vida sobre la salud y el bienestar. Los avances científicos en el conocimiento de las causas y desarrollo de numerosas enfermedades degenerativas ponen de manifiesto la importancia temprana de una alimentación óptima y un estilo de vida sano y activo. La sociedad es consciente de ello y pide directrices y conocimientos claros y bien fundados. Los legisladores exigen mayor rigor y calidad en la difusión de los beneficios de ciertas dietas y alimentos y en la información suministrada al consumidor. En este escenario, el médico especialista de Atención Primaria es un referente primero y fundamental, que actúa como consejero y educador de pacientes y familiares. Hemos encontrado en la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) un compañero ideal, con el que compartimos inquietudes e iniciativas. El primer fruto de esta colaboración es el curso que ahora tienes en tus manos. Esperamos que te sea de utilidad y provecho y agradecemos profundamente a los autores su esfuerzo e interés en conseguir una información rigurosa y a la vez útil, capaz de responder a los problemas y preguntas a los que se enfrenta cada día el especialista de Atención Primaria. Ricardo Martí Fluxá Presidente, Instituto Tomás Pascual Sanz para la Nutrición y la Salud Una alimentación sana, segura y saludable, con alimentos consumidos en cantidad, calidad y frecuencia adecuadas, influye decisivamente en la salud. El médico de Atención Primaria, cada día se enfrenta a enfermedades como la obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia, hiperuricemia, artrosis que empeoran por el sobrepeso, trastornos digestivos, sospechas de neoplasias, trastornos del comportamiento alimentario y un largo etcétera, en los que el patrón nutricional, o bien es causa principal, o bien es determinante como estrategia preventiva o terapéutica. El grupo de nutrición de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), conocedores del déficit formativo en esta área de la salud, tanto en pregrado como en postgrado, nos planteamos la necesidad de elaborar un curso con conceptos básicos para facilitar la orientación nutricional en nuestras consultas; es, por tanto, un curso hecho por médicos y para médicos, teniendo en cuenta el tipo de pacientes y el tiempo disponible en nuestras consultas y la realidad sociosanitaria en las que desarrollamos nuestra labor, todo ello inmerso en una sociedad de consumo donde predomina el sedentarismo y el acceso a alimentos hipercalóricos. En este curso de nutrición tratamos de dar respuestas a preguntas como: ¿somos lo que comemos?, ¿funcionan los alimentos funcionales?, ¿hay algún grupo de alimentos más importante que otro?, ¿debemos prohibir algún alimento a nuestros pacientes?, ¿los fritos son malos para la salud?, ¿existen las dietas milagrosas?... El curso ha sido diseñado de forma que sea fácil su cumplimentación. Consta de 5 unidades didácticas a distancia en formato impreso que se recibirán cada dos meses en la dirección que figure en la inscripción. En la quinta unidad irá el cuestionario de 50 preguntas (10 por unidad), donde habrá que superar el 75% de las preguntas de cada unidad y que, junto con el certificado de asistencia a la sesión presencial, dará lugar a la obtención de los 12,3 créditos con que SEAFORMEC nos ha acreditado esta actividad formativa. La actividad presencial se desarrollará después de finalizar el curso a distancia y los inscritos recibirán oportunamente el nombre de la localidad y la fecha programadas, en las que durante 4 horas desarrollaremos, mediante casos clínicos, las propuesta nutricionales adecuadas a cada caso y las técnicas de entrevista motivacional centradas en la modificación del comportamiento alimentario. En esta sesión presencial entregaremos a los alumnos asistentes que hayan completado la primera fase un CD con las unidades didácticas, los casos clínicos, tablas de medidas frecuentes, dietas variadas, test recomendados en el curso como herramientas diagnósticas y toda aquella información que los miembros del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) consideramos que puede facilitar la tarea del médico en la consulta. Por último, agradecer la inestimable colaboración y esponsorización del Instituto Tomás Pascual Sanz para la nutrición y la salud, personalizadas en Marco Antonio Delgado y Alfonso Perote, sin cuyo asesoramiento esta obra no habría visto la luz. Rosario Corio Andújar Médico de Familia de Cornellá de Llobregat. Coordinadora del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) 8 01 01 9 TEMA 1. Introducción histórica DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA Director médico del Centro de Salud Sant Andreu, San Andrés de la Barca, Barcelona. La alimentación y la evolución de la especie humana Los datos y teorías más relevantes que nos ofrecen los arqueólogos y paleontólogos parecen apuntar en el sentido de que una de las claves evolutivas más determinantes en el proceso de encefalización de los homínidos fue la adaptación resultante del paso de una dieta mayoritariamente herbívora (por lo tanto con un intestino más largo que el actual, que implicaba una digestión lenta y costosa, además de una morfología dental y de toda la cavidad oral adecuada a estos alimentos), a una alimentación de mayor valor biológico (las proteínas de la carne y despojos de los animales muertos por otros depredadores), resultado de la actividad como carroñeros, gracias al desarrollo de las primeras herramientas —otra de las claves evolutivas—, que se han asociado al Homo habilis, en torno a 2,5 a 1,6 millones de años atrás. Todo ello, facilitó o condujo a cambios morfológicos en la dentadura, cavidad oral y mandíbulas, dejando más espacio a un cada vez más poderoso encéfalo, sin duda el órgano más caro de que disponemos y que nos diferencia del resto de los seres vivos. Una alimentación más selecta, el desarrollo de nuevas y más perfeccionadas herramientas y habilidades para el manejo de éstas, y algún tiempo después la utilización del fuego, propiciaron la ampliación de la dieta con el tratamiento térmico de productos vegetales y animales hasta entonces no aprovechables. Y al calor de ese fuego, fue creciendo la tercera de las claves evolutivas, la organización social del hombre. Se deduce de todo ello, que incluso antes de ser lo que somos, la forma de alimentarnos ha resultado determinante en la suerte de nuestra especie. Y no es difícil prever que así seguirá siendo en el futuro. 01 11 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria 70 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN tón, Aristóteles, Hipócrates y Galeno, pensaban que el fuego innato, el calor animal, radicaba en el corazón, fruto de la transitoria victoria del fuego en la lucha con los cuatro elementos. 65% 60% 60 50 40 35% 35% 30 20% 20 10 15% 15% 15% 17% 13% 5% 5% 0 Cazadores recolectores Azúcares Sociedades agrarias Grasas Carbohidratos complejos Sociedades urbanas modernas Proteínas Figura 1. Evolución en el tiempo de las fuentes de energía en porcentaje de los nutrientes. Notas históricas de la ciencia de la nutrición La nutrición, como materia de estudio, ha ocupado un lugar destacado en la historia de la ciencia y el saber, sobre todo en relación al cuidado y mantenimiento de la salud e incluso en la reparación de los daños sufridos tras la enfermedad. También aquí como en otros tantos aspectos de la Medicina, Hipócrates nos dejó su impronta, y es muy célebre su cita «Que el alimento sea tu mejor Medicina». Y, por supuesto, todos los que siguieron sus enseñanzas, abundaron en el mismo sentido. Así, Galeno de Pérgamo, con más de 500 tratados de Medicina, en el que lleva por título «Sobre la conservación de la salud», nos abruma con multitud de consejos sobre alimentación. 12 01 Ya en la época de Al-Ándalus, destacados sabios, como Avicena o Rhazes, recopilan y enriquecen con sus preciosos matices, lo ya escrito por los antiguos. Rhazes, en su Libro que compendia los alimentos perjudiciales, recuerda que «si el paciente puede ser tratado con dieta, deben evitarse los medicamentos simples y especialmente las asociaciones de medicamentos». Pero es, sin duda, en los tiempos de la Revolución Francesa, cuando se produce el más importante salto cualitativo en la concepción de la alimentación y la salud. Hasta entonces las ideas predominantes seguían siendo las teorías hipocráticas, que consistían en que la salud dependía del estado nutritivo, y que los alimentos contribuían a mantener el equilibrio entre los cuatro elementos corporales, la sangre, la flema, la bilis negra y la bilis amarilla. Y como esbozo de lo que después se ha explicado como metabolismo energético, Pla- Antes de llegar al que se tiene por fundador de la ciencia de la Nutrición, Lavoisier, cabe señalar el que puede considerarse como primer estudio sobre el metabolismo, y que fue llevado a cabo por Sanctorius (1561-1636). Durante 30 años, durmió, comió, trabajó e hizo el amor sobre una gran balanza diseñada y construida por él mismo, a fin de registrar en qué medida se modificaba su peso mientras comía, ayunaba o excretaba. Algo más tarde, Walter Charleton publica The Natural History of Nutrition en 1659, considerado el primer libro de fisiología en lengua inglesa, que sostiene que la función de la nutrición es la de proveer de combustible a la «llama vital que arde en nuestro interior». Por fin, a finales del siglo XVIII, en los años previos a la Revolución Francesa, aparece el químico francés Antoine Lavoisier (17431794). Como consecuencia del descubrimiento del oxígeno, se empezó a interesar por el estudio de los procesos de oxidación y de combustión. Esto le llevó a estudiar el intercambio respiratorio de los animales superiores y del hombre y a identificar la respiración como un proceso de combustión. Su frase «La respiración es una combustión», es aceptada como la partida de nacimiento de la nutrición científica. En 1780, junto a Laplace, Lavoisier construyó el primer calorímetro basado en el hielo. Con su ayuda resolvía el viejo debate sobre el origen del calor animal, concluyendo que procede de la oxidación de los componentes orgánicos del cuerpo animal. Durante el resto del siglo XIX prosiguió el avance de esta nueva ciencia. Se siguió con los estudios y experimentos sobre el balance nitrogenado (proteínas). Destacan los realizados por Magendíe y Boussingault. También se llegó a describir el valor calórico de los hidratos de carbono, de las proteínas y de las grasas. Y concluyendo este breve acercamiento a la apasionante historia de la nutrición, ya en el siglo XX, Casimir Funk, propuso en 1912 dar el nombre de vitaminas a lo que se venía conociendo como «factores accesorios de la alimentación». Como resultado del estudio y observación de una serie de enfermedades carenciales, en poco menos de 50 años se descubrieron las trece vitaminas hasta hoy descritas. En los últimos cincuenta años, como en otras áreas de la salud, se han cambiado las aspiraciones de conseguir una alimentación suficiente por la búsqueda de una alimentación óptima. De la mano de esta nueva concepción, estudiosos, científicos y tecnólogos de los alimentos andan enfrascados en algo así como rizar el rizo. Ya no basta lo bueno, bonito y barato, además ha de ser sano, seguro y saludable. Y aunque en todas las patologías de la sociedad de la abundancia se citan como factores principales los hábitos y estilos de vida, y puesto que como se ha dicho al respecto… «es más fácil cambiar de religión que de hábitos», la industria alimentaria, con muchas luces (aunque también con algunas sombras —publicidad engañosa—) trata de facilitar todas estas expectativas. Así ha pasado de simplemente ocuparse de manufactu- 01 13 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria rar y vender alimentos que resulten atractivos, de buen sabor y que satisfagan el apetito a, además, estar muy atenta y preocuparse de las necesidades nutritivas del consumidor. Parece oportuno, para terminar, invocar de nuevo a Hipócrates y su definición de «dieta» en toda su amplitud: «Régimen de vida, conjunto de hábitos del cuerpo y del alma, que abarcan la alimentación, el ejercicio, el medio y la vida social, constituyendo la actividad vital del hombre». TEMA 2. Los nutrientes DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA Director médico del Centro de Salud Sant Andreu, San Andrés de la Barca, Barcelona. La ciencia de la nutrición comprende el estudio de los procesos de crecimiento, mantenimiento y reparación del organismo que dependen de la digestión de los alimentos y el estudio de esos alimentos. Alimento es toda sustancia sólida o líquida que, una vez deglutida, aporta: a) materiales a partir de los cuales el organismo puede producir movimiento, calor, o cualquier otra forma de energía; b) materiales para el crecimiento, reparación tisular y reproducción; c) sustancias necesarias para la regulación de la producción de energía y de los procesos de crecimiento y reparación tisular. Los componentes de los alimentos que desempeñan las funciones antes descritas se denominan nutrientes, y pueden ser divididos en dos grandes grupos: 1. Macronutrientes: Son los componentes mayoritarios de los alimentos y se clasifican según su estructura química en tres grandes grupos: — Carbohidratos (o hidratos de carbono). A su vez divididos en dos grandes grupos: – Carbohidratos digeribles, que aportan básicamente energía, aunque también pueden ser transformados en grasa corporal o integrados en el metabolismo general. – Carbohidratos no digeribles, normalmente llamados fibras. — Proteínas. Formadas por aminoácidos, con dos funciones principales: – Proteínas estructurales: forman la estructura de células y tejidos. 14 01 01 15 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria – Proteínas con actividad enzimática u hormonal: hacen posible el metabolismo y funcionamiento celular. Secundariamente, las proteínas también pueden ser metabolizadas y utilizadas como fuente de energía. — Grasas o lípidos. Aunque mayoritariamente son utilizados como fuente de energía, ciertos lípidos intervienen en funciones muy especiales: membranas celulares, sistema inmune y endocrino, sistema nervioso. 2. Micronutrientes: Son componentes minoritarios y esenciales de los alimentos, que se caracterizan por: — Estructura química, muy diferente de unos a otros, orgánica o inorgánica. — Intervenir en funciones fisiológicas muy concretas. — No ser sustituibles por otros micro o macronutrientes. Tradicionalmente se han considerado como micronutrientes las vitaminas y los minerales, pero el avance de la nutrición moderna va descubriendo nuevos micronutrientes, químicamente muy distintos a las vitaminas y a los minerales. El agua puede ser considerada como un macronutriente no energético que actúa como vehículo de metabolitos, nutrientes y productos residuales. Y también como disolvente de elementos minerales u orgánicos, proporcionando el equilibrio del medio interno. Representa el 65% del peso de un adulto. Dividida en dos compartimentos: el intracelular (45%) y el extracelular (20%) del peso, el otro 5% corresponde a la sangre. 16 01 Capítulo A. Los carbohidratos Según su utilización se pueden diferenciar en dos grupos: — Carbohidratos digeribles, utilizados básicamente como fuente o reserva de energía. Son los azúcares, dextrinas y polisacáridos. — Carbohidratos no digeribles: fibra dietética. Los carbohidratos digeribles pueden ser simples o compuestos. Los monosacáridos son los carbohidratos más simples. Entre ellos destacan: — La glucosa (dextrosa) que se encuentra en las frutas, en los fluidos vegetales y en la sangre de los animales vivos. — La fructosa se presenta en frutas, hortalizas y verduras, y especialmente en la miel. Es el azúcar que más endulza. — La galactosa. Los disacáridos están compuestos por dos monosacáridos: — La sacarosa es el azúcar común. Se extrae de la remolacha, caña de azúcar. También está presente en menor proporción en frutas y verduras. Nutritivamente, no existen diferencias entre el azúcar blanco y el moreno, los dos son sacarosa. — La maltosa se forma por degradación del almidón durante la digestión. La contienen los cereales en germinación y se encuentra en el pan, la cerveza y otros alimentos fermentados a base de cereales. — La lactosa se encuentra sólo en la leche. Está constituida por glucosa y galactosa. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Por su sabor dulce, generalmente mono y disacáridos se conocen o agrupan bajo el nombre colectivo de azúcares, aunque con frecuencia se generaliza y utiliza incorrectamente el nombre de azúcares para todos los carbohidratos. Las dextrinas y polisacáridos son carbohidratos más complejos, formados por tres o más monosacáridos. La mayoría de los carbohidratos de los alimentos quedan reducidos a glucosa durante la digestión. — Los almidones, que se encuentran en las semillas de los cereales, las legumbres secas, los tubérculos y ciertas frutas (castañas, plátanos). — El glucógeno, químicamente parecido al almidón, se halla sobre todo en el hígado, los músculos y la levadura de cerveza. — Los carbohidratos no digeribles constituyen la fibra dietética, término que agrupa polisacáridos muy diferentes en composición, todos de origen vegetal. Este grupo será tratado en el capítulo F. Capítulo B. Los lípidos o grasas Las grasas alimenticias están constituidas por mezclas de triglicéridos. Cada triglicérido está compuesto por tres ácidos grasos unidos a una molécula de glicerol (glicerina). Las diferencias entre unas grasas y otras dependen de los diferentes ácidos grasos que las componen. Los ácidos grasos se dividen en: — Saturados, generalmente sólidos a temperatura ambiente (grasas). — Insaturados (monoinsaturados y poliinsaturados), líquidos a temperatura ambiente (aceites). Mientras que en los saturados las uniones o enlaces entre los carbonos son sencillas (-C-C-), en los insaturados existen uno (mono) o más (poli) enlaces dobles (-C=C-). — Saturados: mirístico, palmítico y esteárico son los principales ácidos grasos saturados y los mayoritarios en las grasas de origen animal, aunque éstas típicamente contienen sobre un 40% de ácidos grasos insaturados. — Insaturados monoinsaturados: el principal es el ácido oleico presente en cantidades importantes en todos los aceites, especialmente en el aceite de oliva (80%) y girasol de alto oleico, aguacate y olivas. — Insaturados poliinsaturados: los principales son: – El ácido linoleico presente en grandes cantidades en los aceites de semillas vegetales (maíz, soja, girasol), y en pequeñas cantidades en algunas grasas animales (cerdo). Pertenece a la familia de los omega 6, llamada así porque todos sus miembros poseen una insaturación en el carbono 6 de la cadena contando desde el final. – El ácido linolénico (ác. graso omega-3), se encuentra en algunos aceites vegetales (soja). A partir de este nutriente esencial, nuestro organismo sintetiza los ácidos grasos EPA (eicosapentanoico) y DHA (docosahexanoico), característicos del pescado azul. Todos ellos pertenecen a la familia de los omega-3, al tener una insaturación en el carbono 3. 01 17 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria El ácido araquidónico pertenece a la familia omega-6; se encuentra en muy pequeñas cantidades en las grasas animales. Puede ser sintetizado en el organismo a partir del ácido linoleico. EPA, DHA y araquidónico se consideran ácidos grasos esenciales porque su síntesis en el organismo es muy ineficiente y deben ser aportados por la dieta, especialmente por el pescado azul. Químicamente, los dobles enlaces pueden ser del tipo cis o del tipo trans. El número y tipo de dobles enlaces presentes en un ácido graso insaturado determinan su forma espacial y también su función biológica. Generalmente los ácidos grasos insaturados presentes en los seres vivos y por tanto en los aceites de la dieta son cis. En el proceso industrial de fabricación de la margarina se parte de aceites vegetales (líquidos) que son modificados químicamente para saturar los dobles enlaces y obtener una grasa más o menos sólida según su uso final (a mayor grado de saturación, mayor endurecimiento). El proceso más común se llama hidrogenación y se consigue sometiendo los aceites de partida a altas temperaturas y presiones, en autoclaves, con los catalizadores adecuados. Este proceso industrial también genera, de forma secundaria pero inevitable, enlaces trans y, por tanto, en las margarinas aparecen los llamados ácidos grasos trans, artificiales y no convenientes para la salud ya que elevan el cLDL, reducen el cHDL, aumentan los TG, parece que puedan entorpecer el metabolismo de la insulina y disminuyen la capacidad vasodilatadora de los vasos sanguíneos. Sin embargo, no todas las grasas trans son problemáticas. Cabe señalar que ciertos alimentos: carne y leche procedentes de rumiantes (corderos, ternera), sobre todo los ali18 01 mentados con pasto, son particularmente ricos en una familia de ácidos grasos, llamados ácido linoleico conjugado (CLA), que se caracterizan por tener un enlace cis contiguo («conjugado», en lenguaje químico) a uno trans. Los CLA están formados de manera natural por las bacterias del rumen y de ahí son absorbidos e incorporados a los tejidos de los animales, donde se acumulan con el resto de las grasas. Existen dos tipos principales de CLA que varían en cantidad total y proporción dependiendo de la composición de la alimentación de los animales. Más adelante, en el capítulo de alimentos funcionales, complementamos la información. Capítulo C. Las proteínas Químicamente las proteínas están formadas por aminoácidos, unidos entre sí formando una cadena. En las proteínas encontramos 20 aminoácidos, algunos de ellos pueden ser sintetizados en el organismo humano (no esenciales) y otros han de ser forzosamente aportados por la dieta (esenciales), dado que el organismo no los sintetiza o lo hace con baja eficiencia. — 10 aminoácidos esenciales: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenílalanina, treonina, triptófano, valina, histidina (infancia), arginina (infancia). — 10 aminoácidos no esenciales: alanina, ácido aspártico, ácido glutámico, glicina, prolina, serina, tirosina, cisteína, glutamina, esparraguina. Las proteínas son la principal fuente de nitrógeno. Los aminoácidos procedentes de la digestión de proteínas ingeridas pueden incorporarse a nuevas proteínas propias del organismo (función plástica) o, en caso de aporte GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN insuficiente de energía por parte de hidratos de carbono y grasas, destinarse a la síntesis de glucosa o a la producción de energía, lo que constituye un despilfarro, ya que este papel debe ser cubierto por los macronutrientes energéticos (HC y grasas). No todas las proteínas tienen el mismo valor dietético. Existen diversas fórmulas para calcular el valor dietético de una proteína, teniendo en cuenta su composición en aminoácidos, su digestibilidad y su capacidad de satisfacer los requerimientos nutricionales (de niños entre 2 y 5 años de edad, que se considera el grupo más exigente en cuanto a requerimientos). La clara de huevo, la leche, la carne magra de buey y la soja son las cuatro fuentes de proteínas mejor valoradas. Las proteínas vegetales, en general, obtienen una puntuación baja, y de ahí que se cataloguen como proteínas de bajo valor biológico que deben ser combinadas entre ellas o con proteínas animales. Capítulo D. Las vitaminas Son elementos indispensables para la vida, que el organismo no puede sintetizar, por lo que han de aportarse en la dieta. Se dividen clásicamente en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (B y C). Vitamina A. Su nombre químico es retinol, presente como tal en alimentos de origen animal (hígado, productos lácteos y pescado azul), aunque también puede ser sintetizada en el organismo a partir de carotenoides provitamina A, de color amarillo, que se encuentran en zanahorias, calabaza, verduras de hoja oscura, tomates, naranja. El color de la fruta o verdura no necesariamente indica cuánto de rica es en carotenoides provitamina A. Por ejemplo, el tomate es muy coloreado porque contienen licopeno, que no es fuente de vitamina A, mientras que en las verduras el color amarillo de los carotenoides está oculto por el verde de la clorofila. Su carencia o déficit produce enfermedades de la visión, de la piel y mucosas. El exceso de vitamina A se almacena en el hígado y, por ello, dosis excesivas pueden resultar hepatotóxicas. Vitamina B. Aunque de estructura química diferente, todas las de este grupo presentan caracteres comunes: actúan como «cofactores» de diferentes sistemas enzimáticos. Tienden a presentarse en los mismos alimentos, por lo que la deficiencia en una de ellas es síntoma probable de deficiencias en las demás. Por ser hidrosolubles no se acumulan en el organismo. Por lo tanto, su carencia o déficit produce múltiples enfermedades en pocos meses. Tiamina (B1). Interviene en el metabolismo de los carbohidratos. Sus requerimientos van relacionados a los de éstos. La enfermedad carencial es el Beri-Beri. Se da por el aporte insuficiente de tiamina o por dietas ricas en hidratos de carbono refinados o alcohol. Se encuentra ampliamente distribuida en los alimentos de origen vegetal y animal, como la leche, vísceras, carne de cerdo, huevos, frutas, hortalizas y verduras, cereales integrales y los enriquecidos. Un tratamiento culinario inadecuado produce grandes pérdidas. 01 19 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Riboflavina (B2). Sustancia de color amarillo brillante. Precursora de coenzimas esenciales en múltiples aspectos del metabolismo: reacciones redox, cadena respiratoria, metabolismo de fármacos, etc. Su aporte deficiente produce úlceras en pliegues, poco frecuentes. paciente tiene anemia perniciosa cuando, dentro de un cuadro autoinmune, existen anticuerpos frente al factor intrínseco (proteína a la cual se debe unir la vitamina B12 para su absorción). En este caso, aunque se suministre vitamina B12 por vía oral; ésta nunca se absorberá. Se encuentra sobre todo en alimentos de origen animal: carne, pescado, huevos y lácteos. Se inactiva tras exposición a la luz, tanto visible como ultravioleta. Niacina (antigua B3). Sus dos formas químicas son el ácido nicotínico y la nicotinamida. Interviene en reacciones redox y en el metabolismo de azúcares y en multitud de procesos enzimáticos y relacionados con la reparación celular. Su deficiencia produce la pelagra. La piel se vuelve oscura y escamosa cuando se expone a la luz. Se encuentra en levaduras, carne, cereales, legumbres y semillas, leche y vegetales de hoja. Ácido pantoténico (B5). Forma parte del coenzima A, molécula crucial en el metabolismo energético de las grasas y los hidratos de carbono y en la activación de proteínas. Amplia distribución en alimentos de origen animal, cereales y legumbres. Deficiencia poco probable. Piridoxina (B6). Son un grupo de tres formas químicas muy relacionadas entre sí que participan en el metabolismo de los aminoácidos, entre otros en la conversión del triptófano en ácido nicotínico, metabolismo de lípidos, correcto funcionamiento de los sistemas nervioso, hormonal e inmunitario. También es necesaria para la síntesis de la hemoglobina. 20 01 Su deficiencia es poco frecuente y sus necesidades son proporcionales al contenido proteico de la dieta. Se encuentra en carnes, pescados, huevos, cereales integrales y algunas verduras y hortalizas. Biotina (B8). Es un cofactor de enzimas cruciales en la síntesis de ácidos grasos. Se requiere en cantidades muy pequeñas y se obtiene a partir de la microflora del intestino grueso y de la dieta. Sus fuentes principales son hígado y yema de huevo, además de la leche, lácteos, cereales, pescado, frutas, verduras y hortalizas. Ácido fólico o folatos (B9). Intervienen en la síntesis de metionina y sus derivados y en la de ácidos nucleicos. Su carencia produce la anemia megaloblástica, elevación de los niveles de homocisteína y aumento del riesgo cardiovascular y manifestaciones neurológicas diversas. Antes y durante el embarazo una adecuada ingesta de folatos es necesaria para evitar malformaciones congénitas, entre ellas defectos en el tubo neural (espina bífida, anencefalia). Entre sus fuentes se encuentran vísceras y verduras foliares crudas. En la mayoría de las frutas, carnes y lácteos son muy escasas. El ácido fólico se pierde fácilmente en el cocinado, especialmente en el agua de cocción. Cobalaminas (B 12). Familia de moléculas que contienen cobalto. Necesaria para células en división activas (hematopoyesis y sistema nervioso) porque interviene en el metabolismo del ácido fólico. La deficiencia produce anemia macrocítica megaloblástica y degeneración neuronal. Se dice que un Las cobalaminas son producidas exclusivamente por microorganismos que luego son ingeridos por animales. Se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal y en microorganismos, incluyendo las levaduras; hígado, huevos, queso, leche, carne, pescado y cereales enriquecidos. Los alimentos vegetales no la contienen y, por tanto, pueden presentarse estas enfermedades en vegetarianos estrictos. Vitamina C (ascorbato). Necesaria para mantener sano el tejido conjuntivo. Es un cofactor de varias enzimas que intervienen en el metabolismo de aminoácidos y la síntesis de ciertas hormonas. El ascorbato es un reductor que protege a células y lípidos de la oxidación e interviene en la absorción y transporte del hierro. Papel primordial en la síntesis del colágeno. Aparte del hombre y el cobaya, todos los animales son capaces de sintetizarla. Está muy extendida en la naturaleza, se encuentra en abundancia en las partes pigmentadas de las verduras y frutas, especialmente las cítricas. Su déficit o carencia produce hemorragias de vasos pequeños y en las encías, también cicatrización dificultada. Si no se repone, aparece el escorbuto, que puede conducir a la muerte. Vitamina D. Esencial para los animales superiores, se encuentra bajo diferentes for- mas que comparten una estructura química común. La forma D3, o colecalciferol, es la forma natural de la vitamina D y se forma en la piel por la acción de la luz solar o UV sobre el precursor 7-dehidrocolecalciferol, de manera que mientras el hombre tenga acceso regular a la luz del sol no necesitará un aporte externo de vitamina D. Se encuentra de manera natural en la yema de huevo y el aceite de pescado. La forma D2 (o ergocalciferol), es de síntesis y para uso terapéutico. Menos activa que la forma D3, actualmente es sustituida por D3 sintética. La vitamina D3 juega un papel crucial en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo. Su deficiencia se relaciona con enfermedades ligadas al metabolismo del calcio y del fósforo, raquitismo y osteomalacia. Vitamina E (tocoferoles). Hay cuatro formas, las dos encontradas en los alimentos suelen ser alfa y gamma tocoferol. La vitamina E tiene un función antioxidante y protege a los lípidos, proteínas y ácidos nucleicos contra los radicales libres. El desarrollo normal de los sistemas neuromusculares y el funcionamiento de la retina exige una ingesta y absorción adecuadas de la vitamina E. Por su naturaleza hidrófoba, la vitamina E se absorbe como una grasa. Por tanto, cualquier proceso patológico que altere la absorción de las grasas puede conducir a una posible deficiencia en vitamina E. Sus principales fuentes son los alimentos vegetales, como el germen de cereales, aceites de semillas y otros, verduras verdes. Nuestros requerimientos van en relación a la can- 01 21 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria tidad de ácidos grasos insaturados de la alimentación. Vitamina K. Grupo de moléculas que intervienen en la activación de una familia de proteínas con diversas funciones: coagulación de la sangre, metabolismo del hueso y fisiología vascular. Muy extendida en el reino vegetal, sobre todo en las hojas verdes (espinaca, brécol, col de Bruselas, brócoli...), otros vegetales (guisantes, judías, lechuga...), aceites (soja, colza), hígado y quesos. La forma K2 es sintetizada por bacterias del intestino, por lo que es muy rara la deficiencia en esta vitamina. Capítulo E. Los minerales Su absorción está ligada al fósforo y también se ve favorecida por la presencia de vitamina D, de proteínas y de lactosa. Así mismo, la dificultan sustancias como el ácido fítico (cubierta de cereales y legumbres) y el ácido oxálico (espinacas) que forman complejos con el calcio. La leche y los lácteos son las mejores fuentes de calcio asimilable. En nuestro organismo se pueden detectar la mayoría, si no todos los elementos inorgánicos o minerales. Sólo 15 son considerados esenciales y se han de asegurar en la dieta. El fósforo. Todos los alimentos contienen fósforo en cantidades importantes. Por tanto, su aporte en la dieta siempre será más importante que el de calcio y habrá que vigilar ésta para que la relación Ca/P sea mayor de 1. El hierro. Los adultos sanos contienen 3-4 gramos, más de la mitad en la hemoglobina. También está presente en el músculo —mioglobina— y como reserva en el hígado. El sodio. Es el metal más abundante en la naturaleza y por ello nuestro consumo de sodio siempre es excesivo, incluso sin el concurso de la sal de cocina. Nuestro organismo lo economiza muy bien, con muy pocas pérdidas fisiológicas por heces, descamación de la piel y sudor (1 mg/día) y prácticamente nada en la orina. Son particularmente ricos en sodio la charcutería, conservas de carne y ahumados, todas las conservas de pescado, moluscos, mariscos, todos los quesos, el pan, la pastelería, las aceitunas y verduras en conserva, sopas comerciales de bolsa, cubitos, ciertas bebidas gaseosas y comprimidos efervescentes, así como muchos medicamentos y conservantes. Los varones absorben un 6% del hierro total de la dieta (las mujeres en edad fértil, un 13%). El hierro de la carne se absorbe hasta un 25%, frente al 5% del procedente de huevos, verduras y hortalizas. Su absorción se ve favorecida por la vitamina C y disminuida por los polifenoles (té), el salvado y los cereales integrales. 22 El calcio. Es el mineral más abundante en el organismo, constituyendo el 1,5-2% de su peso. El 90% se utiliza en forma de fosfato cálcico. El ión calcio interviene en múltiples procesos fisiológicos: excitabilidad neuromuscular, coagulación sanguínea y el ritmo cardiaco. También en la permeabilidad de las membranas celulares y en la síntesis hormonal y enzimática. 01 El potasio. Es el principal catión intracelular (98% del potasio total del organismo). La máxima concentración se encuentra en el tejido muscular y, por tanto, la masa muscular GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN magra correlaciona con el contenido en potasio. En nuestro medio son muy raras las carencias de este mineral, su consumo siempre es superior a la necesidad. El déficit se produce en caso de vómitos, diarreas o uso abusivo de laxantes y de ciertos diuréticos. El magnesio. Por su papel de activador enzimático, participa en todos los grandes procesos metabólicos ligados a la utilización de carbohidratos y grasas. En las últimas décadas la alimentación se ha empobrecido mucho en este mineral por el menor consumo de leguminosas, cereales y frutos secos, sus principales fuentes. Las necesidades aumentan en situaciones concretas, como en las embarazadas, las mujeres que toman anticonceptivos y en las dietas hipocalóricas (< 2.000 kcal) o enfermedades que reducen la absorción intestinal y/o la reabsorción tubular renal. El cinc. Se encuentra presente en la composición de numerosas enzimas. Interviene en la síntesis de proteínas, el metabolismo de los ácidos nucleicos y en el funcionamiento del sistema inmune y las defensas antioxidantes. Muy importante su adecuada presencia en la dieta de los niños para asegurar el crecimiento. Los alimentos más ricos son la carne roja y los mariscos. El flúor. Es conocido por su papel como endurecedor del esmalte dental y de los huesos. Importante en la prevención de la caries. Las necesidades variarán dependiendo de la riqueza en este mineral de las aguas de consumo. En cuanto a los alimentos, las espinacas y el té son fuentes a tener en cuenta. El yodo. Es un componente esencial de las hormonas tiroideas. Su carencia prolongada por largos períodos de tiempo (aportes inferiores a 30-40 microg) produce bocio. Los alimentos más ricos en yodo son la sal marina, la enriquecida en yodo, los pescados y los mariscos. El cobalto, el cobre, el cromo, el manganeso, el selenio y el azufre, todos ellos, minerales imprescindibles en cantidades muy pequeñas con diferentes funciones enzimáticas y metabólicas. También con cierta actividad como antioxidantes en algunos de ellos (selenio y compuestos de azufre). Capítulo F. Fibras vegetales o fibras alimentarias Como se ha expuesto anteriormente, la fibra vegetal, también llamada alimentaria o dietética, es una mezcla heterogénea de carbohidratos vegetales no digeribles, aportados por la dieta (frutas, cereales, verduras). Dentro de la fibra dietética hay dos grupos: — Fibra dietética soluble: son polisacáridos pequeños, solubles en agua, no digeribles por el ser humano, que pasan intactos al colon, donde algunos son digeridos por las bifidobacterias y otras bacterias beneficiosas potenciando, así, su crecimiento selectivo. Se conocen actualmente como prebióticos. Existen en las leguminosas, cereales, verduras, etc. — Fibra dietética insoluble: no asimilables, se excretan con las heces a las que le da volumen, capacidad de retención de agua y arrastre de sustancias tóxicas o de desecho y regula la frecuencia de deposición. La celulosa es la más cono- 01 23 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria cida, otros tipos son los betaglucanos (avena y cebada), hemicelulosas, pectinas (cítricos y frutas), gomas. Las funciones que podemos esperar de las diferentes fibras son: Fibra insoluble: — Alta capacidad de retención de agua que se traduce en mayor volumen, humedad y lubricación de las heces, favoreciendo y acelerando el tránsito intestinal. — Reducción del colesterol del plasma (betaglucanos, pectinas y gomas) en parte por su capacidad de unión y arrastre de las sales biliares, lo que fuerza la utilización de colesterol para la síntesis de nueva bilis y, por tanto, produce una bajada en el colesterol plasmático y en parte por la menor absorción del colesterol y otros lípidos de la dieta. Probablemente hay otros mecanismos implicados además de los anteriores. — Alta viscosidad (pectinas y gomas), que alarga el tiempo de vaciamiento gástrico y por un lado producen una sensación de saciedad, mientras que por otro lentifica la absorción de glucosa y aplanan la curva postprandial de glucosa, interesante en diabéticos. — La presencia de fibra no altera la absorción de vitaminas y quizás tampoco la de minerales, aunque aquí puede intervenir el ácido fítico presente en muchos vegetales. Fibra soluble: — Aumento de la población de bifidobacterias y lactobacillus del colon. Disminución de bacterias no beneficiosas conocidas en la literatura antigua como 24 01 «putrefactivas» (clostridios, coliformes...). — Como consecuencia de lo anterior se produce una disminución de la concentración de tóxicos potencialmente cancerígenos que son activados por la flora putrefactiva. — Acidificación de las heces, lo que aumenta la absorción de calcio y otros cationes. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN — Aguas de manantial, no tratadas, potables por naturaleza, tienen control sanitario. — Aguas preparadas, potabilizadas de manera similar al agua de grifo, pero procedentes de captaciones públicas o privadas. PUNTO CLAVE Una alimentación variada debe aportar todos los macronutrientes: hidratos de carbono, grasas y proteínas, y los micronutrientes: vitaminas y minerales y otros, así como la cantidad de fibra y agua necesarios para el mantenimiento de la salud. Las fuentes más interesantes de fibra son los frutos secos y oleaginosos, las verduras verdes, crudas o cocinadas, las legumbres, el pan integral y los cereales integrales. Capítulo G. El agua El organismo pierde alrededor de 2,5 litros de agua por día, que hemos de compensar con 1 a 1,5 litros como agua bebida y otro litro aportado por la comida en sus diferentes formas. Las características del agua potable están definidas a nivel internacional. El agua de grifo representa la fuente más importante de agua potable, pero, por distintas razones, hoy están presentes en el mercado aguas envasadas con diferentes orígenes y calidades: — Aguas minerales naturales, obedecen a unas propiedades reconocidas como favorables para la salud. Autorizadas por la Sanidad Pública, son aguas bacteriológicamente sanas, potables por naturaleza, procedentes de entornos protegidos y de composición constante. Según su contenido en minerales se dividen en aguas de mineralización muy débil (que por su bajo contenido en sodio son muy indicadas para dietas hiposódicas), débil y fuerte. 01 25 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN TEMA 3. Los alimentos y la pirámide nutricional DRA. M.ª ROSA GUTIÉRREZ GRAU Médico de Familia. Centro de Salud de Pineda de Mar, Barcelona. Alimento es toda sustancia o mezcla de sustancias, naturales o elaboradas que una vez ingeridas aportan al organismo humano los materiales y la energía necesarios para sus procesos biológicos. La composición química de los alimentos expresa la cantidad y calidad de los principios inmediatos que cada uno de ellos aporta. Para definir las principales características de cada alimento, en lo que se refiere a su composición, utilizaremos la pirámide nutricional o pirámide de los alimentos, instrumento didáctico en donde se agrupan los diferentes alimentos según la proporción que de ellos se precisa en la alimentación diaria del individuo adulto sano. La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria ha actualizado la pirámide de los alimentos incluyendo la actividad física y el consumo moderado de alcohol. Se trata, pues, de una herramienta práctica y esencial para la salud, ya que integra, a modo de fórmula gráfica, todos los alimentos necesarios para mantener una dieta racional y equilibrada nutricionalmente, así como un estilo de vida saludable. En la pirámide podemos distinguir un bloque principal compuesto por los alimentos de consumo diario, incluyéndose la ingesta moderada de alcohol y un segundo bloque mucho más reducido, que comprende el ápex de la estructura piramidal y que representa a los alimentos que deben ser de consumo ocasional. Así, pues, siguiendo el orden en cuanto a cantidad recomendada de consumo diario de los diferentes alimentos representados en los distintos niveles que comprende el gráfico piramidal y en orden de mayor a menor proporción tendremos: Capítulo A. Cereales y tubérculos Ocupan el primer escalón de la pirámide alimentaria. Es el grupo de alimentos más importante y en el que ha de basarse principalmente la alimentación del individuo sano. Alimentos ricos en: — Glúcidos complejos: almidón. — Proteínas: son incompletas, de bajo valor biológico. — Vitaminas del grupo B y C en las patatas. — Minerales. — Fibra en forma de celulosa (en la cubierta externa del grano). Pirámide de la alimentación saludable. SENC 2007. 26 01 — Gluten (que es la proteína del trigo). Los cereales deberían aportar diariamente el 40% de nuestras necesidades energéticas. La proporción de fibra soluble es del 2-3%. El aminoácido esencial lisina es el limitante de los cereales, de ahí que sus proteínas sean de bajo valor biológico (son consideradas proteínas de complementos a otras proteínas). Las vitaminas, ácidos grasos esenciales, minerales y fibra están presentes en los tegumentos y germen y quedan eliminados en el proceso de descascarillado. Fuentes alimentarias: — Derivados del trigo integral y refinado (alimentos farináceos), arroz, maíz, malta, cebada, centeno, en este escalón se encuentran los cereales para el desayuno. — Patatas, boniatos, remolacha. En cuanto a las patatas hay que decir que tienen una concentración de hidratos de carbono en torno a 17-21% y proteínas en un 2%, la fibra está en 2%. Es una fuente de vitamina C y K. Su concentración energética no es muy alta: 79 kcal/100 g, por lo que no es una alimento que engorde pese a la creencia popular. Su cocinado es el que le aporta la energía extra cuando se hace en frituras. Los alimentos farináceos son aquellos en cuya fabricación se encuentra la harina como elemento fundamental. Pueden clasificarse en: — Productos de la fideería: son el resultado del empaste y amasado mecánico de harina y agua potable sin fermentación posterior. Pueden llevar también sustancias colorantes autorizadas para consumo humano y/o otros productos alimenticios. Serían, pues, las pastas alimenticias y los 01 27 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria fideos: macarrones, tallarines, raviolis, canelones, etc. — Pan y productos de panadería: de química variable en función de los ingredientes utilizados en su fabricación, la técnica aplicada y la adición o no de sustancias autorizadas para esta clase de productos. Según ello, tendríamos todos los tipos de pan. Se recomienda que de este escalón de la pirámide se tomen de 4 a 6 raciones al día. Siendo ideal el consumo de alimentos integrales para aumentar la ingesta de fibra. El peso de cada ración en crudo y neto debería ser para la pasta y el arroz 60-80 g, para el pan 40-60 g. Y para las patatas de 150 a 200 g. De cara a las recomendaciones a los pacientes, las medidas en el hogar pueden ser un plato normal de pasta o arroz, 3-4 rebanadas o un panecillo y una patata grande o dos pequeñas, respectivamente. Se entiende que diariamente habría que tomar en total de 4 a 6 raciones repartidas entre estas medidas. Capítulo B. Verduras y hortalizas Comparten, junto con el grupo de frutas, el segundo escalón de la pirámide alimentaria. Las hortalizas son todas las plantas o partes de plantas herbáceas que pueden utilizarse como alimento para el hombre. La designación de verdura corresponde exclusivamente a las partes comestibles de color verde aptas para el consumo. Alimentos ricos en: — Vitaminas: carotenos, C, E, K, ácido fólico. 28 01 — Minerales: potasio, magnesio, sodio, hierro. — Fibras vegetales: tejido de sostén de los vegetales. — Antioxidantes. — Agua: se consideran fuente de agua para el organismo. Fuentes alimentarias: — Ricas en caroteno: zanahoria, calabaza, tomate. — Ricas en ácido fólico: espinacas, acelgas, lechuga. — Ricas en vitamina C: tomate, pimiento (crudo). Las verduras ingeridas después de la cocción pierden gran parte de su dotación vitamínica, pero conservan la fibra, los minerales y su hipocaloridad. Es mejor consumirlas al vapor si deben cocinarse. Las recomendaciones son en crudo o en ensalada. De estos alimentos hay que consumir dos o más raciones al día, entendiendo como ración 150-200 g, que se traduce en un plato de ensalada variada, un plato de verdura cocida, un tomate grande, dos zanahorias, etc. Las verduras deben consumirse rápidamente tras su adquisición, y los caldos o aguas de cocción se pueden utilizar para hacer sopas, ya que contienen los minerales y otros nutrientes que pasan a esa agua tras la cocción. Evitar en la medida de lo posible la cocción con sal. Capítulo C. Frutas Comparten, por su composición parecida, el segundo lugar en importancia nutricional dentro de la pirámide alimentaria junto con el grupo de verduras y hortalizas. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Alimentos ricos en: — Glucosa, fructosa y sacarosa en proporciones variables. — Vitaminas hidrosolubles: carotenos, vitamina C y ácido fólico. — Minerales: potasio, magnesio, selenio, etc. — Fibras. — Antioxidantes. — Agua. Fuentes alimentarias: — Ricas en carotenos: melocotón, melón, papaya, mango. — Ricas en fibra: kiwi, higos, ciruelas, manzana. — Ricas en vitamina C: naranja, mandarina, piña, fresas, kiwi, melón. Debe consumirse tres o más raciones al día de estos alimentos, entendiendo como ración 120-200 g, que se traducen en una pieza mediana, una taza de cerezas, fresas, dos rodajas de melón. Capítulo D. Lácteos Serían el tercer grupo en importancia dentro de la alimentación saludable. Alimentos ricos en: — Calcio y fósforo en proporción justa 1,2/1 en la leche. — Proteínas de alto valor biológico. — Vitaminas A y D, B2 y B12. — Lactosa (contenido variable). — Grasas (contenido variable). Fuentes alimentarias: — Leche (UHT, pasteurizada, esterilizada, etc.). — Leches fermentadas (yogures, kéfir, etc.). — Quesos (frescos, semicurados, curados). — Derivados lácteos (flanes, natillas, helados, etc.). La leche es, sin duda, el alimento más completo de los existentes. En nuestro país la leche más utilizada es la de vaca, cuya composición no es igual, pero sí análoga a la de otros mamíferos. El azúcar de la leche es un disacárido que contiene galactosa, un azúcar muy importante en el desarrollo cerebral de los niños. La leche es muy necesaria en todas las etapas de la vida, especialmente en la lactancia, el crecimiento, la menopausia en la población de edad avanzada. Si un niño en edad escolar bebe medio litro de leche al día, obtendrá la mitad de las proteínas y más del 80% del calcio y vitamina B2 que necesita. Un adulto cubriría el 30% de las proteínas y el 100% de las de calcio. En algunas personas se puede manifestar intolerancia a la leche debido al déficit total o parcial, congénito o adquirido, de lactasa (enzima esencial para la digestión de la lactosa). No es una alergia. En esos casos se puede recurrir a alimentos fermentados, como el yogur o el yogur pasteurizado, en los que el contenido en lactosa es mucho menor. El yogur es el alimento obtenido de la fermentación bacteriana (acidificación biológica) apropiada de la leche. La acción de los fermentos lácticos transforma la lactosa en ácido láctico. Tiene una composición parecida a la leche de la que procede, en cambio es mejor tolerado en ciertos procesos digestivos. La nata entendida como el producto lácteo separado de la leche por decantación o centrifugación es una emulsión del tipo grasa en agua; es decir, la fase grasa se encuentra en suspensión en la fase acuosa. Su porcentaje graso puede variar bastante: se entiende nata 01 29 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria doble a aquella que contiene un mínimo del 50% de materia grasa, nata a la que contiene entre un 30 y un 50% y nata delgada o ligera a la que contiene un mínimo del 12% y un máximo del 30%. En el mercado nos encontramos normalmente natas entre el 30 y el 50%, siendo las más habituales las del 35% idóneas para montar. Las del 30% se usan para ligar salsas, pues para montar estas natas se necesita mayor trabajo mecánico y la formación de suero será más rápida. La mantequilla es el producto del batido de la nata y posterior amasado de los granos de grasa tras la separación de la mazada o suero. La maduración de la nata o posteriormente la mantequilla provee a ésta de su sabor y aromas particulares. Desde un punto de vista legal la mantequilla debe tener un mínimo de 80% de materia grasa con una humedad máxima del 16% y un extracto seco magro (extracto seco sin grasa) del 2%. Pueden comercializarse mantequillas dulces o sin sal y mantequillas saladas con un máximo del 5% de cloruro sódico. La grasa de la leche está en forma de triglicéridos con predominio de ácidos grasos esenciales. El porcentaje de ácidos grasos de la grasa de la leche es del 90%. Contiene un 30-40% de oleico, un 3% de linoleico. La grasa de leche tiene otros componentes bioactivos grasos como las esfingomielinas (uno de los fosfolípidos mayoritarios de la grasa de leche). La grasa de la leche también contiene colesterol en cantidad de 1 a 30 mg por 100 gramos de leche entera. Las proteínas, en forma de caseína y lactoalbúmina son de alto valor biológico. El queso se obtiene tras un proceso de maduración y fermentación apropiado de la leche separando el suero de la leche. Contie30 01 ne los lípidos y proteínas originales, pero no la lactosa, que se ha eliminado con el suero de la leche. Algunos quesos son ricos en grasa, por eso hay que tener cuidado con los consumos. De este grupo de alimentos de la pirámide nutricional hay que consumir diariamente de dos a cuatro raciones, entendiendo como ración 200-250 ml de leche, 200-250 g de yogur, 40-60 g de queso curado, 80-125 g de queso fresco que se traducen en una taza o vaso normal de leche, dos unidades de yogur, 2-3 lonchas de queso o una porción individual... Capítulo E. Alimentos proteicos Ocuparían el cuarto escalón en la pirámide alimentaria, lo cual significa que si bien su consumo diario es importante, la cantidad requerida para un aporte nutricional óptimo no es tan abundante como la de los grupos anteriores. Alimentos ricos en: — Proteínas: contienen todos los aminoácidos esenciales, por lo que serían de alto valor biológico. — Grasas: contenido variable en función del animal del que provienen. Las carnes magras aportan un 5% de grasas, y las carnes grasas pueden llegar a un 35%. En general, son grasas saturadas. Los pescados aportan un porcentaje elevado de grasas insaturadas (10%). — Carbohidratos: en forma de glucógeno (músculo y hepatocito) y glucosa (sangre). GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN — Minerales: hierro, yodo, potasio, zinc, fósforo y cobre. — Vitaminas: A, K, B12. Las carnes magras son buena fuente de complejo B y tiamina. Algunas vísceras, como hígado y riñón, son ricas en riboflavina y niacina. El hígado de algunos peces contiene cantidades elevadas de vitamina A y D. — Purinas: elevado contenido en pescados azules (sardinas, anchoas). — Fibras (en legumbres y frutos secos). Fuentes alimentarias: — Carnes: ternera, pollo, conejo, cordero, cerdo, vísceras (hígado, riñón, seso), carne de caza. — Pescado: blanco y azul. — Mariscos y crustáceos. — Huevos. — Legumbres. — Frutos secos. Las carnes son la fuente más importante de hierro hemo, el que mejor se absorbe por nuestro organismo. Si se añade algo de zumo de limón a la carne se absorbe aún mejor. El hierro de la carne combinado con el de legumbre y cereales aumenta la absorción de esta última. La vitamina B12 sólo se encuentra en los alimentos de origen animal, por lo tanto los vegetarianos estrictos pueden carecer de esta vitamina esencial. El consumo de pescados es especialmente importante durante las fases de crecimiento, en lactantes y embarazadas. Los mariscos son alimentos muy proteicos y de bajo valor energético. Ricos en vitaminas B2 y B12. Los huevos son un alimento muy rico en proteínas de un valor biológico muy alto. En etapas de crecimiento es muy importante, al igual que en las etapas de gestación, lactancia y vejez. Ofrece también bajo valor calórico. El color de la cáscara no es un condicionante del valor nutritivo del huevo, ya que se debe sólo a la raza de las gallinas. Es importante comprar huevos frescos de origen conocido y huir de los huevos caseros de granjas sin control higiénico y nutricional. Debido a su alto contenido proteico, se ha incluido en este grupo a las legumbres, que si bien su contenido en carbohidratos complejos también es elevado, se trata de alimentos que aportan un alto porcentaje de proteínas de alto valor biológico cuando se combinan con cereales, aparte de fibra dietética, vitaminas y minerales. Por ello, se trata de un grupo alimentario muy completo, a caballo entre el grupo de glúcidos y el de proteínas. Los frutos secos son una buena alternativa en proteínas y lípidos vegetales, entre los que se encuentran las grasas insaturadas, que ayudan a reducir los niveles de triglicéridos y colesterol en sangre. Por el contrario, hay que tener cuidado con el consumo excesivo, debido a que son alimentos muy energéticos. En este escalón de la pirámide alimentaria debemos tener muy claras las diferentes raciones. Se tomarán de tres a cuatro raciones de pescado al igual que de carnes magras y huevos alternando entre las diferentes variedades de ambos. Mejor el pescado azul. De dos a cuatro raciones de legumbres a la semana y de tres a siete raciones de frutos secos a la semana. Esta raciones se corresponden con 125150 g/ración de pescado, 100-125 g/ración de carnes magras, 60-80 g de legumbres y 20-30 g de frutos secos/ ración. La traducción a medidas de casa pueden ser, respectivamente, un filete normal de pescado, un filete de carne pequeño, un cuarto de pollo o conejo y uno 01 31 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria o dos huevos (3-4 a la semana), un plato normal de legumbres y un puñado o ración individual de frutos secos. Capítulo F. Alimentos ricos en grasas vegetales Derivados de alimentos vegetales como semillas y frutos, maíz, girasol, oliva, etc. Las grasas de origen vegetal están formadas por ácidos grasos de cadena larga: oleico, linoleico, linolénico y araquidónico. Se trata de grasas insaturadas, líquidas a temperatura ambiente y de bajo punto de fusión. En el caso de los ácidos grasos linoleico y linolénico son esenciales para el organismo, pues los debe recibir del exterior, ya que el organismo no puede sintetizarlos. Dada la necesidad de su aporte diario por su contenido nutricional y su contenido tanto proteico como graso formarían un grupo especial integrado, por un lado, en el segundo nivel de la pirámide alimentaria, como es el caso del aceite de oliva y, por otro, los frutos secos, que por su composición y su frecuencia de consumo inferior, se hallarían en el grupo de los alimentos proteicos. Alimentos ricos en: 32 En cuanto al aceite de oliva, debemos tomar de tres a seis raciones al día, siendo una ración 10 ml, que equivalen aproximadamente a una cucharada sopera. Hay que moderar el uso de otros aceites en combinación con el de oliva. En cuanto a las frituras, mejor en oliva, y siempre escurrir lo posible antes de servir. Si el alimento se mete en el aceite aún frío, absorberá más grasa. Capítulo G. Alimentos ricos en grasas animales Forman el penúltimo grupo de alimentos de la pirámide alimentaria y se les considera alimentos de «consumo ocasional», dado que su aporte nutricional es bajo y su aporte calórico alto, con un alto riesgo para la salud, si su consumo es excesivo, por el alto porcentaje de grasa aterogénica que poseen. Son, por tanto, alimentos ricos en grasas saturadas formadas por ácidos grasos de cadena corta: mirístico, láurico, palmítico, esteárico y butírico, que son ácidos sólidos a temperatura ambiente y tienen un punto de fusión alto. Alimentos ricos en: GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN visible: embutidos, jamón, bacón, algunos cortes de carne. — Grasas derivada de alimentos como la mantequilla y nata de leche. No debemos olvidar que el consumo de grasa es necesario para el correcto funcionamiento de nuestro organismo, ya que forman parte de estructuras muy importantes. Algunas de ellas, además, son esenciales, como los ácidos grasos linolénico y linoleico. Pero su consumo debe ser moderado, ya que los alimentos por sí mismos aportan parte de esta grasa necesaria, como en el caso de los pescados y carnes magras, lácteos, etc. Capítulo H. Bollería y pastelería industrial Sería el grupo de alimentos menos recomendado en una alimentación equilibrada por su alto contenido en azúcares refinados y grasas saturadas. Se recomienda un consumo muy ocasional y sobre todo restringirlos al máximo en alimentación infantil. Agua Es la bebida por excelencia de una alimentación sana; por ello, se ha incluir como grupo aparte anexo a la estructura de la pirámide alimentaria. El agua nos aporta la hidratación necesaria para nuestro organismo, nos aporta sales minerales, es esencial en los procesos fisiológicos de la digestión, absorción y excreción. Es importante en la estructura y función del sistema circulatorio y actúa como medio de transporte para los nutrientes. Además, a través de la sudoración, interviene en el mantenimiento de la temperatura corporal. La sed es el principal controlador de la ingesta de agua. Se recomienda una ingesta diaria de agua de 1,5 litros diarios. Esto viene a ser aproximadamente de 6 a 8 vasos diarios. Es importante que se reparta a lo largo del día y no se concentre en un corto espacio de tiempo. Capítulo J. Bebidas alcohólicas Alimentos ricos en: Pueden ser: — Grasas saturadas (aceites de coco, palma). — Fermentadas: vino, cerveza, cava, sidra, de las cuales se recomienda una ingesta muy moderada y siempre opcional a raíz de un vaso de 100 ml al día. Sólo en adultos y es opcional. — Destiladas: aguardiente, coñac, ginebra, licores, anís. — Compuestas: vermú. — Grasas insaturadas. — Vitaminas liposolubles: A, D, E. — Grasas saturadas, colesterol, triglicéridos. — Vitaminas liposolubles: A, D, E, K. — Proteínas. Fuentes alimentarias: Fuentes alimentarias: Fuentes alimentarias: — Aceite: de oliva, de semillas (maíz, girasol). — Frutos secos: almendras, avellanas, nueces, pistachos. — Vegetales frondosos verdes: brócoli, espinacas, leguminosas. — Grasa implícita en los alimentos o grasa invisible o constitucional, como la que contienen carnes rojas no magras, leche entera, yema del huevo. — Grasa de tejido adiposo subcutáneo o intramuscular, fácilmente extirpable y — Pastelería industrial. 01 Capítulo I. — Azúcares refinados. — Bollería industrial. — Cremas. — Natas. — Mantequillas y margarinas. Son ricas en energía, alcohol y azúcares, dependiendo de cuál se trate. Éstas no son recomendables en una dieta equilibrada, pues 01 33 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria no aportan nutrientes y sí, por el contrario, alcohol y energía elevada. Capítulo K. Bebidas no alcohólicas Pueden ser: — Estimulantes: té, café, refrescos. — No estimulantes (con o sin gas): aguas, infusiones, plantas, refrescos. Su composición es variada. Algunas son ricas en carbohidratos y azúcares refinados y pueden estar descompensadas en cuanto a ciertas sales de fósforo que pueden desequilibrar la relación calcio/fósforo necesaria para el correcto metabolismo de estos minerales. PUNTO CLAVE La pirámide alimentaria es una herramienta útil para la educación sanitaria en Atención Primaria. Capítulo L. Criterios de selección de alimentos frescos A veces ocurre que no le damos suficiente variedad a nuestra alimentación porque desde el momento de escoger los productos alimentarios nos enfrentamos a muchas preguntas. 34 todas las mañanas son introducidos a los grandes mercados enormes cantidades de diversos alimentos provenientes de diferentes regiones. Muchos de estos alimentos han sido cosechados la tarde anterior y viajan toda la noche para llegar a estas grandes centrales de comercio alimentario, y de allí son distribuidos a mercados más pequeños, supermercados, a pequeños compradores que venden en mercados ambulantes y a distribuidores de restaurantes y comedores industriales. En el caso de la carne, por ejemplo, no es consumida inmediatamente después de que el animal sea sacrificado, ya que tiene que pasar un período que se conoce como «rigor mortis» después del cual la carne adquiere mejores características para el consumo humano, sobre todo en cuanto a la terneza de la misma. Hay que tener en cuenta que cuanto más manipulado sea un alimento y pase por más intermediarios, más irá perdiendo su frescura. Frutas El comer alimentos frescos, no sólo va a tener una relación directa con el sabor, sino también con el aporte nutricional al organismo y la consecuente influencia sobre su salud. Pero, cuidado, los alimentos frescos no son sinónimo de seguridad y calidad, ésta siempre debe buscarse en cualquier alimento. Denominamos frescura de un alimento al tiempo que transcurre desde que ha sido cosechado, procesado o, en el caso de las carnes, sacrificado el animal de origen, hasta que es consumido. La frescura será inversamente proporcional, pues, al tiempo transcurrido. Cada ciudad, de acuerdo con su localización geográfica va a poder disfrutar de ciertos alimentos con mayor frescura que otros, pues son los que se producen en su región. Desde que las frutas y verduras son cortadas del árbol, raíz, etc., ya podemos considerarlas como «cadáveres», porque se encuentran mucho más susceptibles a la agresión por parte de factores externos, además de que inician su proceso de maduración y posterior descomposición. Sin embargo, hoy en día en las grandes ciudades, por la gran demanda que existe, Cada alimento va a pasar por diferentes etapas y pueden variar de un alimento a otro. 01 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Por otro lado, se busca que las frutas y verduras se consuman lo más pronto posible desde que fueron cosechadas. Es importante comprarlas pensando en el día que se van a consumir, de modo que si aún vamos a tardar en consumirlas es importante adquirirlas un poco inmaduras para que en el momento en que se empleen estén en su punto. Es aconsejable, asimismo, comprar los productos de temporada e inmediatamente congelarlos. En el momento de elegir el producto conviene afinar los sentidos y, en general, seguiremos las siguientes recomendaciones: Podemos comprarlas si presentan No podemos comprarlas si presentan — — — — — Manchas o colores ajenos a las características de la fruta. — Consistencia diferente a la propia, sobre todo demasiado aguada, ya que puede ser signo de madurez excesiva. — Si se consumen en crudo, mejor no adquirirlas partidas, ya que se desconoce el tratamiento previo que recibió. Colores vivos interna y externamente. Sin golpes, raspaduras o magulladuras. Sin agujeros ni presencia de moho. Si tienen tallo, éste deberá estar perfectamente unido a la fruta. — Las frutas deberán ser aromáticas. — Si tienen cáscara deberá ser lisa y turgente (crujiente o con resistencia al tacto), perfectamente adherida a la carne. Verduras Podemos comprarlas si presentan No podemos comprarlas si presentan — Colores vivos. — Inodoras o ligeramente olorosas. — Las verduras de tallo verde deberán estar perfectamente adheridas a él, con la piel lisa, suave, turgente y brillante (ej. berenjena). — Las hortalizas de hoja deben estar libres de insectos y sin tierra, con hojas de colores brillantes, turgentes y tallos crujientes. — La familia de las coles (brócoli, coliflor, etc.) deberán tener una consistencia dura y apretada, además de colores brillantes y pocas hojas maltratadas alrededor. — Las hortalizas de raíz y tubérculos (patata, zanahoria) deben estar lo más limpias posible, sin raspaduras ni agujeros, sin raíces o muy delgadas. — No comprar verduras con manchas o colores ajenos a las características naturales. — Con una consistencia diferente a la propia, sobre todo demasiado aguadas, ya que puede ser signo de madurez excesiva. — Insectos, están golpeadas, raspadas, con magulladuras o moho. — Un exterior con exceso de hojas maltratadas y con puntas carcomidas u oxidadas. — Si van a consumirse crudas, lo mejor es no comprarlas partidas (zanahorias a cubos, etc.), ya que se desconoce el manejo que se les dio. 01 35 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Carnes Huevos Podemos comprarlas si presentan No podemos comprarlas si presentan Podemos comprarlos si presentan No podemos comprarlos si presentan — — — — — — — — — — — — La yema no se rompe fácilmente y la clara se adhiere a la yema y se le notan dos capas distintas. — Pasteurización correcta y empaquetado sellado con fecha de elaboración reciente. — Cascarón íntegro, limpio y sin presencia de excremento. — Si sumergimos el huevo en un vaso de agua se queda en el fondo. (Poca cantidad de aire en el interior.) — La yema está muy plana, aplastada y la clara muy aguada. — Sin pasteurizar. — Cascarón quebrado, agrietado y manchado de excremento. — El huevo flota en un vaso de agua debido a la gran cantidad de aire interno. (El volumen de aire aumenta con el paso del tiempo.) Color rojo brillante o rosa pálido, si es de cerdo. Grasa blanca. Textura firme elástica y ligeramente húmeda. Olor ligero, característico. Refrigerada a temperatura de 2 ºC o menos . Congelada a –18 ºC o menos. Color verdoso o café, descolorido. Grasa amarilla. Superficie viscosa. Olor penetrante o mal olor. Sin refrigerar, que esté a más de 4 ºC o congelada a más de –18 ºC o con signos de descongelamiento (alimento con un poco de agua o blando). Aves Podemos comprarlas si presentan No podemos comprarlas si presentan — Carne de color blanco característico, sin decoloración o ligeramente rosado. — Textura firme y húmeda. — Olor característico. — Refrigerado a 2 ºC o menos, o congelado a –18 ºC o menos. — Limpio e íntegro. Ver fecha empaquetamiento. — — — — Carne grisácea, verdosa o amoratada. Textura pegajosa bajo las alas y/o carne blanda. Mal olor. Sin refrigerar o más de 4 ºC, o congeladas por encima de –18 ºC. — Empaquetamiento rasgado o con fecha atrasada. Leche Podemos comprarla si presenta No podemos comprarla si presenta — Pasteurización y fecha de caducidad sin cumplirse. — En recipientes o envases originales y en buen estado. — Refrigerada a 2 ºC o menos. La leche ultrapasteurizada no necesita refrigerarse hasta el momento de abrir el envase. — Estado sin pasteurizar. — Envase sin fecha de caducidad o con fecha vencida. — Recipientes o envases en mal estado o a granel. — Sin refrigerar o a más de 2º C. Quesos Hígado Podemos comprarlo si presenta No podemos comprarlo si presenta Podemos comprarlos si presentan No podemos comprarlos si presentan — — — — — — — — — — — — — — Olores extraños. — Con presencia de partículas extrañas o de hongos ajenos al tipo de queso. — Sin refrigerar o a más de 2 ºC. — Elaborado con leche sin pasteurizar. — Envase roto o con fecha de caducidad ya cumplida. Color café rojizo. Textura suave. Olor característico. Refrigerado a 2 ºC o menos. Color verdoso o amarillento. Superficie amarillenta o con puntos blancos. Olor fétido o mal olor. Refrigerado a más de 4 ºC o sin refrigerar. Olor característico. Su apariencia es con bordes limpios y enteros. Refrigerado a 2 ºC o menos. Elaborado con leche pasteurizada. Envasado íntegro y con fecha de caducidad. Pescados 36 Podemos comprarlos si presentan No podemos comprarlos si presentan — Agallas rojo brillante y húmedas, ojos saltones, brillantes, húmedos y cristalinos. — Carne y abdomen firmes y elásticos. Al oprimir el pescado la marca de los dedos no queda en el cuerpo y regresa a su forma original. — Olor característico, suave. — Temperatura de conservación fresco: de 0 a 2 ºC. — Temperatura congelado a –18º C. — — — — 01 Agallas grises o verdosas, ojos secos y hundidos. Carne flácida y blanca. Olor agrio o a amoniaco y muy penetrante. Sin refrigerar y a más de 4 ºC o congelados a más de –18º C. — Cuando hay signos de descongelación. — Empaquetado rasgado o caducado. Mantequilla Podemos comprarla si presenta No podemos comprarla si presenta — — — — — — — — — — Sabor dulce. Sin partículas extrañas. Refrigerada a 2 ºC o menos. Elaborada con leche pasteurizada. Envase íntegro y con fecha de caducidad. Olor rancio. Apariencia con partículas extrañas o moho. Sin refrigerar o a más de 2 ºC. Elaborada con leche sin pasteurizar. Envase roto o con caducidad cumplida. 01 37 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Hielo bióticos. Los alimentos funcionales serían nuevos alimentos a los que se añade o amplía este componente beneficioso. Podemos comprarlo si presenta No podemos comprarlo si presenta — Envasado, elaborado con agua purificada y manejado con higiene. — En barra o sin envasar. — Con suciedad o rasgaduras en el envase. — Si no está indicado que ha estado elaborado con agua potable. — Es recomendable comprar marcas conocidas o en establecimientos de prestigio. Productos enlatados Podemos comprarlos si presentan No podemos comprarlos si presentan — Si las latas están en buen estado, sin abolladuras, abombamientos u oxidación. — Si proceden de un fabricante de confianza con marca registrada. — Si las latas están abolladas, abombadas (hinchadas), oxidadas, enmohecidas, picadas, con derrames o escurrimientos. — Hay que tener precaución con las conservas caseras y revisar las fechas de caducidad. Capítulo M. Alimentos funcionales Los alimentos funcionales son aquellos que demuestran que son capaces de satisfacer las necesidades nutricionales básicas, y que además incorporan ingredientes bioactivos que proporcionan beneficios para la salud, o reducen el riesgo de sufrir ciertas enfermedades. Surgen de las nuevas líneas de investigación en salud y nutrición basadas en estudios sobre ingesta insuficiente de algunos nutrientes, así como en la relación entre dieta y un buen estado de salud. Pero los alimentos funcionales no previenen ni curan por sí solos ni son indispensables,ya que una persona sana que siga una dieta equilibrada ya ingiere todos los nutrientes que necesita. El concepto de alimentos funcionales nació en Japón cuando en los años ochenta las autoridades sanitarias niponas se dieron cuenta 38 01 que para controlar los gastos sanitarios generados por la mayor esperanza de vida de la población anciana era necesario también garantizar una mejor calidad de vida. A raíz de esta reflexión se introdujo este nuevo concepto de alimentos desarrollados específicamente para mejorar la salud y reducir el riesgo de contraer enfermedades. Actualmente, en nuestro medio, se considera que son aquellos alimentos que se consumen como parte de una dieta normal y contienen componentes biológicamente activos capaces de mejorar la salud y reducir el riesgo de enfermedad. Estos componentes han sido identificados en diferentes alimentos tradicionales, como frutas, verduras, leche, soja, etc. Tales alimentos poseen en su composición elementos que pueden ser beneficiosos desde el punto de vista saludable, como serían determinados minerales, vitaminas, fibra; sustancias biológicamente activas, como los fitoquímicos y antioxidantes, así como los pro- Algunos ingredientes usados en los alimentos funcionales y sus propiedades potenciales 1. Probióticos Posible interés nutricional La ciencia de la Nutrición ha evolucionado a partir de los conceptos clásicos de evitar carencias nutricionales e investigar la suficiencia nutricional básica a los conceptos de nutrición positiva u óptima. Paralelamente ha aumentado el interés de los consumidores por conocer la relación existente entre la dieta y la salud. Hoy en día se reconoce que llevar una alimentación sana favorece un buen estado de salud y bienestar. La importancia de alimentos como frutas, verduras y cereales integrales en la prevención de enfermedades, así como las últimas investigaciones sobre los antioxidantes dietéticos y sobre la combinación de sustancias protectoras de algunas plantas está contribuyendo a impulsar el desarrollo del mercado de los alimentos funcionales. Otro punto a tener en cuenta para valorar su interés es la necesidad de contar con alimentos que sean beneficiosos para la salud, que se ve apoyada por los cambios socioeconómicos y demográficos que se están dando en la población. El aumento de la esperanza de vida, así como el aumento de los costes sanitarios han potenciado que los gobiernos, los investigadores, los profesionales de la salud y la industria alimentaria busquen la manera de controlar estos cambios de forma más eficaz, y en este aspecto la incorporación de estos alimentos funcionales podría contribuir a la prevención de enfermedades como las cardiovasculares, el cáncer o la osteoporosis, entre otras. Es una preparación o producto natural que contiene un número suficiente de microorganismos no patógenos viables y definidos, que al ingerirse ejercen una influencia positiva al huésped al alterarle la flora microbiana. Las preparaciones comerciales de probióticos son normalmente mezclas de lactobacilos y bifidobacterias principalmente, tales como Bifidobacterium longum, B. breve, B infantis, B. bifidum, Lactococus cremoris, Lc. lactis, Streptococus thermophilus, Lb. acidophilus, Lb. casei, Lb. bulgaricus y S. cerevisiae. Los alimentos funcionales que incorporan compuestos probióticos son principalmente los lácteos y derivados. Algunas de estas bacterias no tienen efecto probiótico, pero actúan fermentando la leche, ya que los verdaderos probióticos, como las bifidobacterias, poseen escasa o nula capacidad acidificante. Cada cepa probiótica debe demostrar que lo es realmente y que conserva esta capacidad a lo largo de años de repetidos subcultivos y uso industrial, ya que se ha demostrado que estas condiciones industriales tienden a inducir la deriva de las cepas, favoreciendo aquellas variantes que más rápidamente fermentan y, por tanto, más crecen, tengan o no propiedades probióticas. La mejora achacada a una terapia probiótica es la normalización de la permeabilidad intestinal, la mejora de su función como barrera inmunológica y el alivio de las respuestas inflamatorias intestinales. Sin embargo, estudios doble ciego, aleatorios y cruzados, realizados con yogur (fermentado con Lb. bulga- 01 39 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria ricus y S. thermophilus), pasteurizado o no, demuestran que el consumo de cualquiera de estos dos tipos no producen mejora del sistema inmunitario ni colonización por estas bacterias del colon. Por tanto, ciertas propiedades de las leches fermentadas se explican por su propia naturaleza ácida sin la intervención de bacterias. gena, actividad antivírica (hepatitis, HIV), efectos en la composición corporal y beneficios en el tracto intestinal de lactantes o propiedades antioxidantes. Las proteínas lácteas más importantes usadas en la elaboración de alimentos funcionales son la lactoglobulina, lactoalbúmina, inmunoglobulinas, lactoferrina, lactoperoxidasa, seroalbúmina y caseinmacropéptido. 2. Prebióticos Se trata de un ingrediente alimentario que el organismo no es capaz de digerir y que estimula selectivamente el crecimiento o la actividad de ciertas bacterias en el colon. La clave de su eficacia está en la capacidad de resistir el proceso de digestión en el intestino delgado y alcanzar el intestino grueso, donde serán utilizados selectivamente por un grupo de microorganismos, fundamentalmente bifidobacterias y lactobacilos. Dentro de los prebióticos de origen lácteo destacan los galacto-oligosacáridos, la glucosa, el lactitol y la lactosacarosa. Existen otras sustancias prebióticas que sin ser de origen lácteo se suelen incorporar a este tipo de productos. Se trata de la inulina y los fructo-oligosacáridos que están presentes en frutas y verduras, tales como ajos, cebollas, alcachofas o plátanos. 40 5. Calcio Es posible obtener el 100% de la cantidad diaria recomendada a través de un consumo razonable de productos lácteos, además concretamente el calcio de la leche es particularmente biodisponible en relación al calcio presente en los vegetales. El calcio interviene en la salud de los dientes y huesos, en la prevención de la osteoporosis y en menor medida protege de la hipertensión y problemas cardiovasculares. También interviene en el latido cardiaco y en la contracción musculoesquelética. Se tiende a mezclar calcio con minerales como fósforo, magnesio y vitaminas (sobre todo D y K) para optimizar su absorción. El mercado que se ha visto más desarrollado en cuanto a la incorporación de calcio es el sector de las leches. 3. Proteínas lácteas 6. Fibra alimentaria Se encuentran fundamentalmente en el suero de quesería, subproducto del sector lácteo, y poseen un elevado interés debido sobre todo a su alto poder nutritivo, ya que contienen en concentraciones elevadas todos los aminoácidos esenciales. Así mismo se ha observado efectos positivos en actividad cancerí- Está constituida por polisacáridos (celulosas, hemicelulosas y sustancias pécticas) y lignina de los alimentos vegetales. En el estómago aumenta la viscosidad y retrasa el vaciado gástrico. Una vez en el intestino delgado, la capacidad de la fibra para absorber algunos de los nutrientes y la actividad de las 01 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN enzimas digestivas, hacen que disminuya la velocidad de paso de los nutrientes a la sangre. La fibra, al llegar al colon es atacada por la flora bacteriana y sufre, en mayor o en menor grado, un proceso de fermentación. gas, lechugas, así como en frutas como el plátano, la piña o la lima. Las vísceras animales, como el riñón o el hígado, también contienen altas concentraciones de ácido fólico. La fibra se divide en dos grupos diferenciados por su solubilidad. La que es soluble es rápidamente fermentable en el colon, mientras que la insoluble fermenta lentamente. 8. Antioxidantes Los efectos beneficiosos de la fibra son el alivio del estreñimiento ejercido por ambos tipos de fibras. La soluble hace aumentar la proliferación bacteriana, mientras que la insoluble capta agua y da voluminosidad y consistencia a las heces. La fibra la podemos encontrar en alimentos como el pan, el arroz, hortalizas, frutas, verduras y legumbres, siempre que todos ellos sean integrales y no se hayan refinado. 7. Ácido fólico (vitamina B9) El grupo de la vitamina B9 juega un papel esencial en la replicación celular y en el embarazo, pues son necesarios en la síntesis de purinas y pirimidinas. Las principales fuentes son los vegetales de hoja verde, los productos lácteos y los cereales. El estudio Framinghan demuestra que el ácido fólico es uno de los determinantes principales en relación con los niveles de homocisteína plasmática Los niveles altos de folatos previenen los riesgos de defectos del tubo neural en el feto, mientras que los niveles bajos pueden originar problemas de ciertas enfermedades cardiovasculares. El ácido fólico lo encontramos en vegetales de hojas oscuras como las espinacas, acel- Las dietas ricas en antioxidantes se asocian a menores tasas de mortalidad debidas a enfermedades cardiovasculares y a algunos tipos de cáncer. Cuando las defensas de antioxidantes son insuficientes, puede tener lugar la oxidación de las cadenas de ADN, que se sabe que juega un papel crucial en la iniciación de ciertos tipos cáncer. Igualmente protege de la oxidación de lípidos, contribuyendo directamente a la prevención del desarrollo de la arteriosclerosis, o la oxidación de proteínas, asociado a afecciones crónicas ligadas al envejecimiento, como inflamaciones o el desarrollo de cataratas. 8.1. Polifenoles Los compuestos fenólicos constituyen una gran familia con estructuras de diferentes tamaños. Los que contienen más relevancia, desde el punto de vista de su actividad biológica, son los flavonoles y las isoflavonas. Flavonoles: se trata de potentes antioxidantes y se encuentra en productos de origen vegetal, como las cebollas, las manzanas o el té. Isoflavonas: este tipo de compuestos se pueden englobar dentro de los conocidos como fitoestrógenos. Se encuentran casi exclusivamente en las legumbres; la soja es la fuente más abundante de estos compuestos. Se trata de una molécula de origen vegetal que ha demostrado un efecto beneficioso en la reduc- 01 41 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria ción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La fracción proteínica de la soja ejerce en el organismo distintos efectos antiaterogénicos, puesto que disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de colesterol-LDL, a la vez que tienden a aumentar los niveles de colesterol-HDL, lo que le otorga unas buenas propiedades para controlar el nivel de colesterol total. Por otra parte, las isoflavonas de la soja poseen importantes propiedades antioxidantes, protegiendo a las lipoproteínas de baja densidad. Además del efecto sobre los lípidos séricos, la fracción proteica de la soja protege contra ciertos tipos de cáncer, reduce los síntomas de la menopausia y favorece la absorción del calcio. 8.2. Terpenoides Los más relevantes son los carotenoides y los fitoesteroles. Carotenoides: se trata de uno de los pigmentos que se encuentran ampliamente distribuidos en los reinos vegetal y animal. En los vegetales se pueden encontrar formando parte del aparato fotosintético, disueltos en gotitas de aceite o como sólidos unidos a membranas en forma semicristalina. La diferencia en su localización va a determinar la diferente absorción que presentan los carotenoides, siendo superior cuando se encuentran en forma de gotitas de aceite, como lo están en los frutos anaranjados. Los principales carotenoides en alimentos son el α y β- caroteno, luteína, licopeno, β-cryptoxanthina y zeaxanthina. Fitoesteroles: agrupan a unos 250 compuestos con estructuras semejantes al colesterol y están presentes en la fracción no sapo42 01 nificable de los aceites vegetales y productos derivados. Se ha demostrado que mezclas de esteroles vegetales consiguen disminuir los niveles de colesterol sérico en aproximadamente un 10%, ya que compiten con éste desplazándolo de las micelas de las sales biliares. Se añaden a alimentos como margarinas, leches, yogures y aceites para convertirlos en alimentos funcionales. Es importante saber que los alimentos enriquecidos en fitosteroles debido al mecanismo de acción pueden disminuir el aporte de vitamina A. 9. Ácidos grasos Los ácidos grasos están constituidos por cadenas alifáticas de carbono e hidrógeno unidas a un resto carboxilo. Los ácidos grasos pueden ser almacenados por el organismo como triglicéridos, o formar parte de las membranas como fosfolípidos u otros lípidos de naturaleza compleja. Son componentes esenciales y constituyen la parte con interés nutritivo, ya que el tipo de ácido graso y su posición en la molécula lipídica determinan las características físico-químicas de las membranas celulares, como la fluidez, flexibilidad y la permeabilidad selectiva, y funcionales, como la adaptación al frío y la supervivencia, la defensa frente a patógenos, la endocitosis y exocitosis, la modulación de los canales iónicos, las actividades de enzimas asociadas a membrana y las de algunos factores nucleares. Existen dos tipos de ácidos grasos, los saturados y los insaturados. Estos últimos, a su vez, se clasifican en función de su número de instauraciones en monoinsaturados o poliinsaturados en función de si tienen una o más insaturaciones. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Los ácidos grasos monoinsaturados, como el ácido oleico, pueden disminuir el riesgo de accidente vascular. Se encuentra principalmente en el aceite de oliva, aguacates y aceitunas. Los ácidos grasos poliinsaturados se clasifican en función de la posición de su último doble enlace en dos familias, los ácidos omega-6 y los omega-3. El principal representante de la familia omega-6 es el ácido linoleico, ampliamente distribuido en plantas, principalmente en los aceites de semillas vegetales como el maíz, girasol y soja. El ácido linoleico conjugado (CLA) es una mezcla de isómeros posicionales y geométricos del ácido linoleico que se forman por los microorganismos presentes en el rumen de ganado bovino, en el marisco o en la leche. Actualmente hay en marcha diversos estudios científicos para profundizar en los potenciales efectos beneficiosos de los diferentes CLA. Los obstáculos principales para el avance de estos estudios son: — Como hemos dicho anteriormente, CLA no es una molécula sino una familia de moléculas relacionadas (isómeros). Cuando se ha podido disponer de moléculas puras y con ellas se han realizado estudios, los resultados indican que sus acciones son muy diferentes y, en principio, algunas potencialmente perjudiciales. Dado el alto coste de estas moléculas puras, los estudios se han realizado exclusivamente a nivel de cultivos celulares. — La mezcla de efectos mencionada previamente explica por qué los resultados previos de la literatura científica son contradictorios entre sí. Dependiendo de la fuente de CLA usada, varía la com- posición de los diferentes isómeros y, por tanto, sus efectos individuales. — No existe comercialmente ninguna fuente pura de un determinado CLA. Todas son mezclas de diferentes isómeros; por tanto, no se pueden separar los «presuntos buenos» de los «presuntos malos». La analítica es muy compleja y muy pocas industrias o centros disponen de ella. — Los CLA pueden tener efectos positivos o negativos a largo plazo y pequeñas dosis dentro de la dieta; por el momento, faltan conocimientos sobre sus acciones fisiológicas. Por todo ello, es recomendable adoptar una posición prudente y de espera ante el consumo de productos enriquecidos genéricamente en CLA. Por otra parte, el ácido linolénico es el representante de la familia omega-3 y predomina en plantas de hoja verde oscura y en los aceites de semillas, mientras que en los animales marinos lo hace en forma de ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), al igual que las algas y el plancton marino, de los cuales se alimentan y que constituyen las fuentes primarias de AGPI n-3. Este ácido ha demostrado tener propiedades anticancerígenas, promover la pérdida de peso corporal, disminuir los niveles de glucosa sérica y ejercer una actividad inmunoestimulante. Los alimentos que se encuentran enriquecidos en ácido omega-3 son principalmente galletas, huevos y derivados lácteos. Regulación de los alimentos funcionales Si bien muchos académicos, científicos y organismos reguladores están trabajando para 01 43 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria encontrar el sistema para establecer una base científica que apoye las propiedades beneficiosas que se atribuyen a los componentes funcionales o a los alimentos que los contienen, es necesario un marco regulador para proteger a los consumidores de las atribuciones de propiedades falsas o confusas y que además pueda responder a las necesidades de la industria en cuanto a innovación en el desarrollo de productos, su comercialización y promoción. Existe una legislación europea con respecto a la seguridad de los alimentos funcionales como tales, los aspectos de seguridad alimentaria ya están contemplados en las regulaciones actuales de la Unión Europea. No obstante, con respecto a los alimentos sobre los que se alegan atribuciones de salud es necesario tener en cuenta factores como su importancia dietética global, la cantidad y frecuencia de consumo, las posibles interacciones con otros constituyentes dietéticos, el impacto en las vías metabólicas y los posibles efectos adversos, como la intolerancia o la alergia. El desarrollo de alimentos funcionales, que surge de las nuevas líneas de investigación en el ámbito de la nutrición, tiene que seguir unas reglas concretas. Las pruebas científicas que avalan las alegaciones de salud deben responder a los estándares avalados por la comunidad científica y, además, deben ser públicos. 44 01 Uno de los puntos fuertes es el referente al etiquetado cuya información debe ser veraz y no susceptible de llevar a engaño a los consumidores. La Unión Europea como responsable, debe dotarse de normas lo más claras posibles que permitan, al mismo tiempo, la innovación de la industria y la defensa de los intereses de los consumidores. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria es la encargada, en nuestro territorio, de dar respuesta a alguno de los principales interrogantes sobre estos alimentos a través de la aprobación del Reglamento Comunitario relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades de salud de estos nuevos alimentos. La demostración científica de dichas propiedades es un elemento clave para la aceptación, validación y comercialización de estos alimentos, para lo cual será precisa una exhaustiva investigación científica que asegure los beneficios que se les alegan en el etiquetado y/o publicidad, tal y como reiteradamente se expone en la posición común del Consejo para la Adopción del Reglamento del Parlamento Europeo. Así, pues, la Administración tiene como función la de salvaguardar los legítimos intereses de todos y la ciencia ha de delimitar las fronteras entre lo que son efectos y propiedades reales de los alimentos funcionales y lo que son, sobre todo, argumentos comerciales. TEMA 4. Necesidades alimentarias DRA. ROSARIO CORIO ANDÚJAR Médico de Familia. Centro de Salud Martí Juliá de Cornellá de Llobregat, Barcelona. Los seres vivos precisan de un aporte continuo de energía y otros nutrientes destinado a tres fines: 1. Síntesis de macromoléculas de interés biológico a partir de elementos más sencillos. 2. Mantener la distribución y el transporte de sustancias a través de la membrana celular. 3. Realizar trabajos mecánicos, tales como los que se desarrollan durante la actividad muscular. En el caso del organismo humano, estas necesidades, cubiertas por los principios inmediatos contenidos en los alimentos, están dadas por la suma de tres componentes: 1. Metabolismo basal (MB). 2. Actividad física realizada (voluntaria y no voluntaria relacionada con el mantenimiento postural) (AF). 3. Efecto dinámico-específico o efecto térmico de los alimentos (ET). Gasto energético (GE) = (MB) + (AF) + (ET) La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido las necesidades energéticas de un individuo como el nivel de ingesta energética de los alimentos equivalente al gasto energético que tiene un individuo con un tamaño y composición corporal y una actividad física compatibles con un estado de buena salud a largo plazo, así como una calidad de vida física y mental satisfactoria. En el caso de las mujeres embarazadas y lactantes y niños se incluye la energía necesaria para la síntesis de leche y la de tejidos necesarios. Las necesidades energéticas dentro de una dieta equilibrada marcarán los porcentajes del resto de los nutrientes; por ello, se marcan primero las necesidades energéticas y luego se ajustan los macronutrientes. 01 45 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria Capítulo A. Kilocaloría La energía medida como capacidad para realizar un trabajo se puede obtener en nuestro organismo a partir de las proteínas, hidratos de carbono y grasas. La unidad de medida de energía es la kilocaloría, que equivale a la cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de un kilogramo de agua de 14,5 a 15,5 grados centígrados. En la práctica se utiliza con frecuencia el término «caloría», refiriéndose a lo que científicamente es kilocaloría. En temas de nutrición se propone como unidad de energía el kilojulio, que mide la energía como trabajo mecánico. 1 kilocaloría = 4,18 kilojulios. Cada grupo de nutrientes energéticos (hidratos de carbono, proteínas o lípidos) tiene un valor calórico diferente y más o menos uniforme en cada grupo. El cálculo de la energía contenida en un alimento se realiza mediante la bomba calorimétrica, que consiste en un recipiente que contiene un peso conocido del alimento, donde se produce la combustión total del alimento en una atmósfera rica en oxígeno. Este recipiente está sumergido en una cantidad de agua conocida que experimentará un aumento de la temperatura tras la combustión íntegra de la muestra de alimento. Este aumento de la temperatura nos indica la energía contenida en ese alimento. Pero en nutrición, no toda la energía contenida en los alimentos está disponible para el organismo, pues los procesos de digestión y absorción no son eficaces y no todos los nutrientes absorbidos sufren una combustión total en nuestro orga46 01 nismo, como es el caso de la porción nitrogenada de las proteínas que se excretan por la orina en forma de urea. Por estas y otras causas el valor energético de los diferentes nutrientes de los alimentos se corrige a la baja multiplicando su valor real en bomba calorimétrica por un coeficiente corrector. Así, pues, la estimación del valor energético de los nutrientes y del alcohol, para que sea útil desde el punto de vista nutritivo, debe tener en cuenta la fracción digestible en el alimento o pérdidas en las heces y en la orina. Estos valores estándar para cada grupo de macronutrientes son: un gramo de hidrato de carbono o de proteína libera al quemarse en nuestro organismo unas 4 kilocalorías, mientras que un gramo de grasa produce 9 kilocalorías. El alcohol proporciona 7 kilocalorías. De ahí que los alimentos ricos en grasa tengan un contenido energético mucho mayor que los formados por glúcidos o proteínas. De hecho, toda la energía que acumulamos en el organismo como reserva a largo plazo se almacena en forma de grasas. Pero no todos los alimentos que ingerimos se queman para producir energía, sino que una parte de ellos se usan para reconstruir las estructuras del organismo o facilitar las reacciones químicas necesarias para el mantenimiento de la vida. Las vitaminas y los minerales, los oligoelementos, el agua y la fibra se considera que no aportan calorías. Capítulo B. Metabolismo basal El metabolismo basal (MB) se puede definir como el recambio de energía de un individuo en reposo físico y mental, que se encuentra en un ambiente de temperatura agrada- GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN ble y tras 12 horas de ayuno. Es la energía metabólica imprescindible para llevar a cabo el mantenimiento vital y funcional de cada una de las células que constituyen los diversos órganos y aparatos del organismo. El MB se correlaciona más con la masa magra (un 80%) que con la grasa y tiene un componente genético. Del consumo energético total, el debido al metabolismo basal, que en condiciones habituales constituye la fracción mayor (50-75% del gasto energético, según fuentes), posee una magnitud que no puede ser modificada, ya que depende del tamaño y la composición corporal del individuo, estando únicamente influida por la edad y el sexo, debido a las diferencias de la composición corporal entre los dos sexos y los cambios que dicha composición experimenta a lo largo del tiempo. Factores que disminuyen el MB: — A partir de los 20 años disminuye lentamente, 2% por cada década. — Las mujeres poseen un MB ligeramente inferior (5-7%) al de los hombres. — La temperatura ambiente alta (verano) disminuye el MB. — El hipotiroidismo disminuye el MB. Factores que pueden aumentar el MB: — Los varones tienen un MB superior en un 5-7% a las mujeres. — En temperatura ambiente baja (invierno) aumenta el MB, ya que nuestro organismo necesita producir más calor para mantener la temperatura corporal. — En época de crecimiento aumenta el MB aproximadamente unas 5 kcal por gramo de ganancia de peso. — A medida que se asciende respecto al nivel del mar aumenta el MB. A 3.000 metros aumenta un 25%. — Determinadas drogas aumentan el MB, principalmente nicotina, cafeína, simpaticomiméticos y adrenérgicos. — El hipertiroidismo aumenta el MB. — Los estados febriles aumentan el MB un 13% por cada grado de temperatura a partir de los 37,5º C. — Durante el embarazo aumenta el MB unas 300 kcal/d o 13% por cada kilo extra de peso. Puede variar mucho, pero se estima que el coste total de un embarazo puede rondar entre las 20.000 kcal. en casos muy llamativos y las 100.000 kcal, aceptándose como normal un coste de 80.000 kcal, de las que 37.500 corresponderían al MB. — En la lactancia el aumento del MB es de unas 500 kcal/d (70 kcal/100 ml). Para calcular las necesidades energéticas para cubrir el MB existen diversos métodos: 1. Calorimetría: es una técnica que permite obtener el gasto metabólico en reposo (MB) o computando una actividad física. Existen diversos métodos, pero todos son caros y requieren demasiado tiempo, por lo que no son útiles en la práctica clínica y quedan reservados para estudios experimentales. En general, se basan en la medición del cociente respiratorio (volumen de CO2 producido por VO2 consumido) y así calculan la energía producida en esta combustión. Algunos incluyen la medida de la temperatura corporal, disipación térmica y movilidad a través de acelerómetros tridimensionales. 2. Fórmulas: la existencia de diversas fórmulas nos hace pensar que ninguna es exacta, aunque la mayoría introducen coeficientes de corrección y pueden 01 47 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria usarse como métodos de aproximación para el calculo: mopeso y sobre todo en varones con sobrepeso por su mayor masa magra. – Fórmula de Harris-Benedict: es la más utilizada. Se publicó en 1929, desarrollada a partir de una muestra de universitarios delgados y jóvenes, por lo que sobrestima el MB en la población general de un 7% a un 24% en sujetos con normopeso, e incluso más en obesos. – Fórmula de Mifflin-St. Jeor, publicada en 1990, desarrollada en una muestra de 500 personas de 20 a 60 años, en las que el 50% correspondía a obesos. Presenta una buena correlación (R2 = 0,71) con el MB medido. Hombre: 66 + 13,75 (peso) + 5.0 (altura) – 6,76 (edad) Mujer: 655 + 9,56 (peso) + 1,85 (altura) – 4,68 (edad) La variante simplificada de esta fórmula es: Hombre: 795 + 7,18 (peso) Mujer: 879 + 10,2 (peso) – Fórmula FAO-OMS publicada en 1985. Puede sobreestimar el MB entre un 7% y un 30% en sujetos con norEdad en años MB kcal/día Varones 0-3 4-10 11-18 19-30 31-60 > 60 (60,9P) – 54 (22,7P) + 495 (17,5P) + 651 (15,3P) + 679 (11,6P) + 879 (13,5P) + 487 Mujeres 0-3 4-10 11-18 19-30 31-60 > 60 (61,0P) – 51 (22,5P) + 499 (12,2P) + 746 (14,7P) + 496 (8,7P) + 829 (10,5P) + 596 P: peso en kg. 48 01 Hombre: 10 (peso) + 6,25 (altura en cm) - 5 (edad) + 5 Mujer: 10 (peso) + 6,25 (altura en cm) – 5 (edad) – 161 Capítulo C. Actividad física El gasto energético de la actividad física depende de la intensidad del trabajo físico realizado. Supone un 20-25% del consumo energético total. Este consumo es muy variable y depende de la actividad física que desarrolle cada individuo. El gasto energético depende de las características propias de la actividad, pero también de factores personales y ambientales; así, la diferencia de gasto energético para una misma actividad desarrollada por un deportista entrenado y una persona con poca experiencia puede oscilar entre un 20 y un 30% debido al esfuerzo innecesario que realiza el no entrenado por una técnica deficiente, escasa habilidad o falta de experiencia. Por otra parte, si el ejercicio se realiza en condiciones ambientales extremas de frío o calor, para una misma intensidad de ejercicio, el gasto energético es mayor. Dentro de ciertos límites, el recambio energético aumenta linealmente con la intensidad del trabajo que desarrolla un individuo, y esto permite establecer una clasificación de los distintos tipos de trabajo en función de las necesidades energéticas de los mismos. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Consumos energéticos en función del ejercicio — Ligero (empleados de oficina, comercial, etc.) — Moderado (construcción, trabajos agrícolas, pescadores, etc.) — Intenso (mineros, atletas, bailarines, segar, cavar, etc.) Una medida comúnmente usada para expresar el nivel de ejercicio es el MET o equivalente metabólico, que representa un consumo de oxígeno de 3,5 ml/kg/minuto. Esta cifra se deriva de dividir el consumo de oxígeno en reposo de un hombre de 70 kg (250 ml/minuto aproximadamente) por su peso; por lo tanto, 1 MET es el consumo de oxígeno/minuto de una persona en reposo dividido por su peso corporal. Ejemplos de gasto calórico en kcal/hora y en METs en un adulto de 70 kg de peso durante 1 hora de actividad Actividad Kcal/hora METs Sentado De pie Dormido Conducir Higiene personal Tareas del hogar Caminar a 1,5 km/hora Caminar a 3 km/hora Caminar a 6 km/hora Bicicleta a 3,5 km/hora Bicicleta a 7,5 km/hora Bicicleta a 11 km/hora o de montaña Baile lento Baile de salón Aeróbic Nadar Tenis Squash 100 140 75 120 120 140 150 330 460 220 440 1,4 2 1 1,6 1,6 2 2 4 6 3 6 660 300 350 490 300 420 600 9 4 5 6 4 5 8 0,031 kcal/kg de peso/ minuto. 0,049 kcal/kg de peso/ minuto. 0,096 kcal/kg de peso/ minuto. Capítulo D. Efecto térmico de los alimentos El efecto dinámico-específico o efecto térmico de los alimentos, también conocido como termogénesis postprandial, es la energía que el organismo necesita para metabolizar los nutrientes ingeridos; es decir, comprende la energía necesaria para digerir los alimentos, absorber, transportar, metabolizar y almacenar los nutrientes obtenidos. Es aproximadamente un 5-10% de la energía consumida y depende de la composición y cantidad de macronutrientes en la dieta ingerida. Comienza a los 10 minutos de la ingesta, experimenta un aumento importante a los 30 minutos y es máxima entre los 60 y los 120 minutos para disminuir desde este momento. Cuando no se conoce la composición se deberá tomar como gasto energético el punto medio, es decir, el 7,5%. El término que se utilizó en primer lugar para este proceso fue el de acción dinámicaespecífica de la proteína dietética. En la actualidad, se sabe que aunque este coste de digerir y metabolizar la proteína es mayor, también ocurre para los HC y las grasas. En el caso de la proteína, el efecto térmico debido a la misma es muy elevado, del orden del 24% de la energía disponible de la proteína alimentaria, lo cual se explica por el elevado coste energético de la síntesis y degradación proteica, así como por la gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de aminoácidos, glicerol 01 49 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria y lactato). En cuanto a los HC, la glucosa, una vez absorbida, puede oxidarse aprovechándose toda su energía metabolizable, o almacenarse como glucógeno hepático o muscular, lo que conlleva a un determinado coste energético que oscila alrededor del 7% de la energía metabolizable a partir de la citada glucosa. Asimismo, la lipogénesis resultante de un exceso dietético de HC es un proceso metabólico que necesita un 26% de la energía hidrocarbonada disponible. Por último, el coste energético de almacenamiento de la grasa ingerida es del 3% de la energía disponible y el almacenamiento de la misma tras la comida apenas necesita transformación metabólica, cosa que no ocurre con los HC cuando se transforman en triglicéridos. Existe otro tipo de requerimiento de energía, que es aquel que se produce en situaciones que ponen al organismo en alerta, tales como el miedo, la tensión o enfermedades que normalmente suponen un incremento de las necesidades energéticas del organismo. Por ser puntuales y no estar siempre presentes, carecen de importancia en el cálculo de las necesidades globales, y por ello no se suelen tener en cuenta. Capítulo E. Necesidades calóricas Las necesidades energéticas de un individuo son la cantidad de energía alimentaria que debe ingerirse para compensar el gasto calórico, cuando el tamaño y composición del organismo y el grado de actividad física son compatibles con un estado duradero de buena salud, y permite el mantenimiento de una actividad física deseable. Es muy importante recalcar que las estimaciones de 50 01 las necesidades de energía se refieren a largos períodos de tiempo, ya que las necesidades energéticas del individuo pueden variar mucho de un día a otro. El gasto o consumo energético del organismo es la suma aritmética de estos tres factores: metabolismo basal, gasto por actividad física y gasto producido por la termogénesis postprandial, que debe ser igual a la energía aportada por los macronutrientes cuando existe un balance energético equilibrado. El recambio energético total se calcula basándose en una medida aproximada del tiempo empleado en cada una de las actividades y sumando las diferentes fracciones hasta obtener una cifra que representa el gasto total en 24 horas. Una dieta que proporcione un valor energético mayor del necesario dará lugar a un aumento del peso corporal, y si es inferior conduce a la larga a la pérdida de peso, ya que el organismo en este caso obtiene la energía que precisa quemando sus propias reservas, fundamentalmente las que se encuentran depositadas en forma de grasa. Recordemos que, en promedio, 1 g de grasa da un rendimiento de 9 kcal, mientras que 1 g de proteína o de carbohidratos da 4 kcal. Los datos para niños menores de 4 años son los recomendados por la OMS para esta población. El peso, la talla y la ingesta energética en la población española se han obtenido a partir de las siguientes fuentes: para la población de 4 a 20 años se han utilizado los datos del percentil 50 de peso, talla y la ingesta alimentaria del estudio Enkid 1998-2000 sobre una muestra de 3.850 individuos de 2 a 24 años. Para el grupo de 20 a 60 años, se han utilizado los datos del estu- GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Cálculo de las necesidades de ingesta energética para la población española Ración media de kcal Categoría Edad (años) Peso (kg) Lactantes 0,0-0,5 0,5-1,0 6 9 60 71 320 500 — — 108 98 1-3 4-6 7-9 12 21,2 30 90 114 131 740 976 1.175 — 1,7 1,7 102 Varones 10-14 15-19 20-39 40-59 60-69 70-79 > 80 49,1 68,7 74,3 75 76,5 73,6 66,2 157 175,2 172,5 169,6 165,1 163,5 162,8 1.510 1.803 1.778 1.749 1.520 1.481 1.381 1,70 1,70 1,67 1,59 1,58 1,52 1,48 2.600 3.000 3.000 2.800 2.400 2.200 2.000 Mujeres 10-14 15-19 20-39 40-59 60-69 70-79 > 80 48,6 57 58 65,2 65,4 64,6 59,1 156,6 163,5 159,5 156,2 154 152 148,6 1.339 1.398 1.341 1.396 1.283 1.274 1.217 1,65 1,65 1,62 1,56 1,53 1,48 1,43 2.200 2.300 2.200 2.200 2.000 1.900 1.700 Niños Embarazo Altura (cm) MB (kcal/d) FM Por kg 2.º-3.º trimestre Por día 1.700 2.000 + 250 - 300 Lactancia + 500 MB calculado según las fórmulas de la OMS para pesos de población española. FM: factor multiplicativo según el nivel de actividad física por edad y sexo estimado para la población española. Necesidades de ingesta energética (valores redondeados) = MB* FM. dio eVe, que valoró el estado vitamínico de la población española sobre una población de 10.208 individuos de varias comunidades, ponderados los datos según el porcentaje que representa esa comunidad sobre el conjunto total de la población española. Para los individuos mayores de 60 años se han utilizado datos de un estudio realizado en Bilbao sobre una población de 945 ancianos. Para determinar el FM para el MB en nuestra población se estimó para el conjunto de la población española (CMP). El CMP es un valor estimado a partir de los valores de referencia FA de la OMS aplicándoles los porcentajes de individuos que realizan determinado tipo de actividad en nuestra población a partir de los resultados de la Encuesta Nacional de Cataluña para población entre 15 a 64 años. Por lo tanto, el FMP según sexos se utiliza como valor de referencia en la estimación del factor multiplicativo por grupos de edad. Se estimó el porcentaje que realizan algún tipo de ejercicio físico durante su tiempo de ocio 01 51 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Factor multiplicativo La RDA (Recommended Dietary Allowances) o ración dietética recomendada, se publicó por primera vez en 1941 por el National Research Council de Estados Unidos, con el propósito de lograr una buena salud en la población. Se actualiza cada cinco años y establece recomendaciones en cuanto a energía, proteínas y 18 nutrientes, así como rangos seguros y adecuados para siete nutrientes. La publicación tiene ciertas limitaciones de tipo práctico, ya que está pensada para ser utilizada por profesionales de la salud o de la industria alimentaria y es demasiado compleja para el profano. Además, no permite establecer los requerimientos de una persona determinada. Por tanto, estas recomendaciones no pueden usarse con el único objetivo de determinar el estado nutricional de un individuo, aunque es cierto que cuando su ingesta se encuentre más cerca de éstas, es más probable que la dieta proporcione las necesidades orgánicas en cuanto a nutrientes se refiere. Hombres Mujeres Factor de actividad (FA) Ligero Moderado Intenso 1,55 1,78 2,10 1,56 1,64 1,82 Actividad física durante el tiempo de ocio (AFO) Ligera Moderada Intensa Factor multiplicativo para la población española (FMP) 75% 19% 6% 1,63 87,1% 11,4% 1,5% 1,57 Hombres Mujeres 1,70 1,70 1,67 1,59 1,58 1,52 1,48 1,65 1,65 1,62 1,56 1,53 1,50 1,47 Factor multiplicativo (FM) por grupos de edad en años* 10-14 15-19 20-39 40-59 60-69 70-79 > 80 Actividad ligera: lectura, televisión, caminar, andar en bicicleta, pescar, jardinería. Actividad moderada: esquiar, gimnasia, juegos de pelota regularmente. Actividad intensa: entrenamiento deportivo varias veces por semana de deportes vigorosos. FMP = (% ind. AFO ligera x FA ligera) + (% ind. AFO moderada x FA moderado) + (% ind. AFO intensa x FA intenso). * Ponderado a partir del porcentaje de personas que realizan algún tipo de ejercicio físico durante el tiempo de ocio, por grupos de edad, considerando éste como un 20% del total del FM. por grupos de edad en un 20% del total del FM de referencia. El ejercicio en tiempo de ocio es mayor en grupos jóvenes (50%) y disminuye con la edad hasta un 24% a los 60 años. En general, se acepta que los métodos de valoración de la ingesta alimentaria infravaloran el consumo en un 10% aprox. en el conjunto de la población. Se ha observado que el consumo energético es de un 85,7% de las necesidades calculadas. El gasto energético en reposo o metabolismo basal MB se ha calculado según las fórmulas de la OMS. 52 01 Capítulo F. Recomendaciones dietéticas Una buena alimentación es aquella que se basa en una adecuada distribución de la ingestión de los nutrientes en alimentos variados, sanos, nutritivos y apetecibles. Se definen como los niveles de ingesta de nutrientes considerados esenciales según el criterio de los comités internacionales y nacionales que los establecen a partir de los conocimientos científicos, y que cubren las necesidades conocidas de prácticamente todas las personas sanas. Algunas de las controversias en cuanto a las RDA surgen en relación con sus comienzos. El fin inicial era el de proporcionar estándares que sirvieran de guía para una buena nutrición durante la Segunda Guerra Mundial, y además se añade el hecho importante de que están basadas en «cantidades permitidas» (allowances) y no en los requerimientos verdaderos de una población sana. Para el profesor Varela los factores a tener en cuenta en la estimación de las recomendaciones de nutrientes son: — Propios de la persona: raza, variaciones individuales, situación fisiológica (crecimiento, lactación, gestación, etc.), composición corporal, actividad, digestibilidad, metabolicidad, las distintas situaciones patológicas que puedan incidir en los factores anteriores. — Propios de la dieta: composición de nutrientes (cuantitativa y cualitativa), procesos (tecnológicos y culinarios) e interacciones (nutrientes/nutrientes, nutrientes/fármacos, nutrientes/otros compuestos). — Ambientales (temperatura, humedad, luminosidad, etc.). Para determinar la RDA de un nutriente específico se tiene que conocer su consumo en una muestra representativa de la población sin síntomas de deficiencia, y se establece dentro de dos desviaciones estándares por encima del requerimiento promedio estimado (Estimated Average Requirement: EAR), de este modo, el 97,5% de la población consumirá una cantidad de nutriente adecuada para desarrollarse y mantenerse sana. Si no se cuenta con datos o son insuficientes, el valor se calcula de forma aproximada a través de la ingesta adecuada (Adequate Intake: AI). También se han establecido los niveles de máximo consumo tolerable (Tolerable Upper Intake Level: UL) por encima de los cuales aparecen síntomas de toxicidad. El conjunto de todos estos datos da lugar a los consumos dietéticos de referencia (Dietary Reference Intake: DRI). Capítulo G. Dieta equilibrada Es aquella que contiene todos los alimentos necesarios para conseguir un estado nutricional óptimo, cumpliendo los siguientes objetivos: — Aporta una cantidad de nutrientes energéticos (calorías) que sea suficiente para llevar a cabo los procesos metabólicos y de trabajo físico. 01 53 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria — Suministra suficientes nutrientes con funciones plásticas y reguladoras (proteínas, minerales y vitaminas). — Variada, debido a que no existe ningún alimento que contenga todos los nutrientes esenciales. — Las cantidades de cada uno de los nutrientes están equilibradas entre sí. El grupo de expertos de la FAO-OMS (Helsinki 1988) y posteriores modificaciones han establecido las siguientes proporciones: — Las proteínas deben suponer el 15% del aporte calórico total, no siendo nunca inferior la cantidad total de proteínas Lactancia materna Fibra dietética Folatos Calcio Sodio (sal común ) Yodo Flúor Actividad física IMC (kg/m2) Grasas totales (% energía) A. G. saturados A. G. monoinsaturados A. G. poliinsaturados n-6 n-3 Colesterol Hidratos de carbono totales (% energía) Alimentos azucarados (frecuencia/día) Frutas Verduras y hortalizas Alcohol (vino), opcional si procede Fuente: SENC, 2007. NI = aumentar niveles inadecuados (de las siglas en inglés). PAL = niveles de actividad física y de metabolismo basal. DEXA = ácido docosahexaenoico. 54 01 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN ingeridas a 0,75 g/kg de peso/día de origen animal o vegetal. — Los hidratos de carbono deben ser un 55% del aporte calórico. La ingesta de azúcares simples no debe sobrepasar el 10% del total. — Los lípidos no serán inferior al 15% (20% para la mujer en edad fértil) ni sobrepasarán el 30% de las calorías totales ingeridas. Las grasas saturadas se limitarán al 10% de la energía diaria como límite superior por su relación con enfermedades cardiovasculares. Los ácidos grasos poliinsaturados como mínimo deben ser el 3% de la ingesta y máximo de un 7%, mientras que los áciObjetivos intermedios Objetivos finales 3-4 meses (exclusiva) > 22 g/día > 300 µg/día ≥ 800 mg/día < 7 g/día 150 µg/día 1 mg/día ↑↑ NI < 25 ≤ 35% ≤ 10% 20% 5% ≥ 6 meses > 25 g/día > 400 µg/día ≥ 800 mg/día < 6 g/día 150 µg/día 1 mg/día PAL > 1,75 21-23 30-35% 7-8% 15-20% 5% 2 g linoleico + 200 mg DEXA < 300 mg/día 50 - 55 % < 4 /día > 400 g/día > 300 g/día < 2 vasos/día < 350 mg/día > 50% > 300 g/día > 250 g/día < 2 vasos/día dos grasos monoinsaturados deben completar hasta alcanzar el valor recomendado. Se recomienda limitar el consumo de colesterol a 300 mg/d. — Se recomienda una ingesta de fibra de 15-25 g/d; la mitad corresponderá a fibras indigeribles y la otra mitad a fibras digferibles. — Se recomienda no sobrepasar los 6 g de sal al día. Los objetivos nutricionales para la población española a partir de la reunión de consenso de la SENC, celebrada en octubre de 2000 en Bilbao, se recogen en la tabla siguiente y están esponsorizados por la OMS. Son el resultado de un análisis del consumo de macro y micronutrientes a partir de los principales estudios nutricionales llevados a cabo en España. Ello ha permitido cuantificar el valor correspondiente del percentil 75 para los nutrientes que se pretende fomentar su consumo, o el del percentil 25 para los que se pretende reducir, estos valores constituyen los objetivos nutricionales intermedios de la SENC, los cuales se tratan de objetivos realizables en nuestro contexto, dado que están asumidos por más de un 25% de la población española. Los objetivos finales se basan en los objetivos a alcanzar a largo plazo y se fundan en la mejor evidencia científica disponible hasta el momento en el contexto del proyecto EURODIET, con las pertinentes adaptaciones a la situación e idiosincrasia mediterránea de España. Capítulo H. Dieta mediterránea La denominada dieta mediterránea, a causa de la simplicidad en el proceso de transformación del producto, así como en la uti- lización de productos frescos, aceite de oliva, cereales, legumbres y pescado y pocas grasas animales, es considerada una de las dietas más sanas y equilibradas para el ser humano. El conocimiento de los efectos beneficiosos de esta dieta parte de las investigaciones de Ancel Keys realizadas desde los años cincuenta, en las que estudiaba en las distintas poblaciones mundiales la posible relación entre dieta y morbi-mortalidad cardiovascular. En 1986, se publica el Estudio de los 7 países, en el que se detecta que el índice de mortalidad cardiovascular era inesperadamente más bajo en la cuenca mediterránea. La clave parece residir en el tipo de grasa consumida, con una disminución de las saturadas, relacionadas con aumentos de colesterol y lipoproteínas LDL, y un aumento del consumo de grasas insaturadas: monoinsaturadas y poliinsaturadas. El aceite de oliva virgen, ampliamente utilizado en la dieta mediterránea, tiene un 80% de ácido oleico (monoinsaturado C18:1) y sólo un 14% de ácidos grasos saturados. A partir de 1983 aparecen publicados nuevos trabajos que completan las investigaciones anteriores, como los de Jacotot, en Francia en 1983; M. Oya y R. Carmena, en España, en 1985, y Mattson y Grundy, en Estados Unidos, en 1985, que demostraban que los ácidos grasos monoinsaturados hacen aumentar la proporción colesterol HDL/colesterol LDL y apuntaban a que el colesterol HDL tiene un marcado efecto protector frente a la acumulación de placas de ateroma en las paredes arteriales. Sus efectos sobre el perfil lipídico son consecuencia de la disminución del colesterol sérico a expensas del colesterol LDL y de los niveles de triglicéridos. Asimismo, produce una menor activación de las células mononucleares y de la pared celular, reduce la presión arterial, aumen- 01 55 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria ta la vasodilatación arterial, disminuye la trombosis y mejora el metabolismo de la glucosa. Los aceites de semilla (soja, girasol, maíz) aportan ácidos grasos poliinsaturados del tipo omega-6, como el ácido linoleico (C18:2) que disminuyen la síntesis hepática de apoB, reducen el contenido en colesterol de las partículas LDL, estimulan la actividad del receptor LDL, a la vez que producen una caída en la concentración de colesterol HDL y una estimulación en la secreción de VLDL. La ingesta de pescado aporta ácidos grasos poliinsaturados del tipo omega-3, que debido a su capacidad de acción competitiva con el ácido araquidónico (precursor de hormonas vasoconstrictoras que actúan favoreciendo la formación de trombos) tiene un efecto beneficioso al disminuir la trombogénesis, la agregación plaquetaria y la viscosidad de la sangre, disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL, y disminuye la tensión arterial y los eicosanoides proinflamatorios: prostaglandina E2 y leucotrienos B4. Los principales ácidos grasos omega-3 son el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA). El ácido linolénico (C18:3) es un ácido graso poliinsaturado omega-3 con efectos beneficiosos, pero que predomina en las plantas. Otro punto importante de la dieta mediterránea es la inclusión de gran cantidad de frutas y verduras que, consumidas en crudo, aportan vitaminas A, C y E, que actúan como antioxidantes eliminando radicales libres de oxígeno, que son elementos tóxicos relacionados con el desarrollo de muchas patologías, entre ellas la cardiovascular. Su consumo impide la oxidación de las LDL. Las legumbres y cereales son alimentos de uso frecuente y, aunque su consumo decayó en la última década, está produciéndose un incremento del mismo, según datos del Observatorio de la Dieta Mediterránea. Aportan carbohidratos complejos y fibra, cuyas ventajas ya se han comentado. Por último, el consumo responsable de pequeñas cantidades de vino aporta polifenoles, que pueden tener efectos beneficiosos en el adulto sano. En los últimos cinco años hemos asistido a la aparición de un nuevo concepto, el de Dieta Atlántica caracterizada por un mayor consumo de carne de bovino, pescado, leche, huevos, pan y legumbres, frecuente en Comunidades como Canarias, Galicia, Asturias y País Vasco, frente a una Dieta Mediterránea, que consume más carne de ovino, pollo, conejo, frutas y hortalizas, y que se da más en Cataluña, Baleares, Comunidad Valenciana, Murcia y Andalucía. Ambas dietas tienen muchos puntos en común. Los defensores de la dieta atlántica destacan el mayor consumo de pescados y mariscos y el aporte beneficioso de los ácidos grasos omega-3. TEMA 5. Técnicas culinarias y de conservación DR. VICENTE ORÓS ESPINOSA Director médico del Centro de Salud Sant Andreu, San Andrés de la Barca, Barcelona. Con el descubrimiento del fuego podemos decir que nacen las técnicas de tratamiento culinario. Las funciones de los distintos procedimientos de cocinado y preparación de los alimentos son, entre otros: — Hacer que los alimentos sean comestibles, más digeribles y más asimilables, mediante la molienda, fermentación y formas de cocción. Con algunas de estas técnicas también se pueden eliminar sustancias antinutritivas presentes en algunos alimentos. — Mejorar el sabor asociando aromas complementarios, como zumos, salsas y condimentos. Los alimentos así preparados, resultan más apetecibles, estimulan las secreciones digestivas y facilitan su asimilación. — La diversificación de formas, colores y presentaciones, contribuye a renovar el placer de la buena mesa, huyendo de la rutina de una alimentación monótona, enriqueciendo también, así, la parte social del acto de comer. — Alargar la vida útil de los alimentos permitiendo su conservación por más tiempo, aunque esto depende de la técnica culinaria utilizada y del mantenimiento del alimento en frío tras su cocinado. Según las técnicas utilizadas, se pueden enriquecer los alimentos (sobre todo en calorías), o empobrecerlo (en minerales, oligoelementos, vitaminas…). En la mayoría de los manuales de técnicas culinarias al tratamiento por calor de los alimentos se le denomina cocción, y dependiendo del medio en el que se realice se clasifica en cocción en agua, en seco, en grasa o mixto grasa-agua. 56 01 01 57 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria Dentro de las técnicas culinarias es muy importante conocer los condimentos, pues pueden aportar nutrientes y elementos que enriquezcan los alimentos o que sean perjudiciales para los pacientes. Aportan matices gastronómicos a los alimentos. Su función principal es la de comunicar a los alimentos sensaciones que los hagan más atractivos. Estas sensaciones pueden provocar el aumento de las secreciones intestinales que faciliten la digestibilidad. En aquellos pacientes en los que se vea comprometido el apetito, pueden ayudar a aumentarlo. Esta función puede ser muy importante en las dietas destinadas al control de sobrepeso u obesidad, ya que los regímenes que se aplican a estos pacientes suelen ser poco atractivos. Acidificar el medio de cocción (añadiendo unas gotas de limón, vino blanco o vinagre) limita las pérdidas de vitaminas, es lo que se conoce como escabechado. Normalmente, en algunos casos como en pescados azules y en aves, este método va acompañado de una pequeña fritura anterior a la cocción Capítulo A. Si el agua de cocción no lleva añadida sal, el sodio de los alimentos pasará al caldo resultante, por lo que retirar éste es una técnica aconsejada en dietas hiposódicas. El agua o caldo de cocción en estos casos debe retirarse y no utilizarse. Si, por el contrario, se utiliza agua hirviendo con sal u otros ingredientes, éstos pueden pasar al alimento y estropear a los mismos en exceso. Normalmente este agua también se debe retirar y escurrir una vez terminado el proceso de cocción. Se utiliza en vegetales duros, pastas, legumbres y cereales. Técnicas culinarias Cocción en agua Consiste en cocer el alimento en agua. Dependiendo de la cantidad de ésta, del tiempo de cocción y de la técnica empleada, se puede hablar de cocer o hervir, escalfar, escaldar o blanquear y cocción al vapor. Las vitaminas liposolubles, estables a 100 ºC no pasan al agua de cocción y se conservan bien. En general, las pérdidas son menores cuando el alimento incorpora el agua de cocción que cuando el alimento pierde el agua de constitución. Los alimentos deshidratados o desecados (cereales, legumbres), tienen menores pérdidas que los ricos en agua (verduras, carnes, pescados). Respetar los tiempos de cocción en cada caso es muy importante para evitar las pérdidas excesivas de nutrientes y conseguir que el alimento resulte apetecible. 58 01 Cocer o hervir: se introduce el alimento en gran cantidad de agua. Si introducimos el alimento en agua fría, las pérdidas por difusión son importantes. Del orden del 35% de glúcidos, vitaminas hidrosolubles y sales minerales pasarán al líquido de cocción; proceso que se verá aumentado cuanto más troceado esté el alimento y cuanto más tiempo permanezca en cocción. Si, por el contrario, el agua está hirviendo, cuando se sumerge el alimento, las pérdidas por difusión son menores. Así, resultará que si queremos elaborar un caldo sabroso y nutritivo se introducirán los alimentos en agua fría, para que exista mayor difusión al agua de cocción. Y si lo que pretendemos es que el alimento conserve en su interior el mayor valor nutritivo, lo sumergiremos en agua o caldo hirviendo. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN El escalfado consiste en introducir el alimento a cocer en poca cantidad de agua o a punto de hervir. Dicha agua suele ser el jugo previo de otra cocción. Se suele usar en alimentos que requieren muy poco tiempo de cocción, tales como los huevos, pescados de pequeño calibre o alimentos que ya han sufrido una cocción previa. El escaldado o blanqueado de un alimento por el procedimiento de introducirlo en agua hirviendo por poco tiempo tiene como fin el de preservar una parte notable de vitamina C de los alimentos. También se protegen otras vitaminas que también sufren el efecto de la acción del calor de cocción. Esta técnica de cocción se emplea en alimentos que no necesitan de mucho tiempo de cocción, como son las frutas, verduras y hortalizas blandas. Otra de las ventajas de este sistema es que evita que algunas frutas y verduras se estropeen por la acción de enzimas propias de los mismos, que deterioran su estructura haciendo que el alimento sea poco apetecible. Cocción al vapor. Los fenómenos de difusión y ósmosis se reducen mucho en este tipo de cocción, conservando mejor los minerales, vitaminas y principios aromáticos. El problema reside en los tiempos de cocción que suelen ser largos. Para evitarlo se pueden utilizar ollas a presión, en las que el agua no entra en contacto con el alimento produciendo vapor, que es el que produce la cocción en los mismos. En la cocción a presión, se aumenta la temperatura de ebullición y se acortan los tiempos de cocción, consiguiendo un ahorro importante de vitaminas, puesto que sabemos que soportan mejor las temperaturas elevadas durante poco tiempo que temperaturas más bajas, durante más tiempo. Estofados. Con esta técnica las pérdidas se reducen al mínimo. Al cocer el alimento en su propio jugo, se produce una concentración de los minerales, que se conservan al completo. Las vitaminas que perderemos serán únicamente por el tratamiento de calor, del 10 al 20% para las hidrosolubles. Es una técnica muy utilizada cuando el proceso de cocción incluye diferentes tipos de alimentos: cereales y legumbres, carnes y verduras. Cocción en seco En este tipo de cocción no se utiliza agua, ni grasa, es decir es aquélla en la que no media ningún tipo de líquido de cocción. Pero en la práctica los alimentos se suelen regar con su propio jugo, vino, o agua y un poco de grasa. El alimento se suele cocer en su propio jugo. Existen varios tipos: asar u hornear, plancha, emparrillar, gratinar, cocción al baño María y microondas. El tiempo de aplicación de calor y la técnica utilizada dependerán, en la mayoría de los casos, del grosor de las piezas a cocinar. El asado u horneado. Se introducen los alimentos en el horno muy caliente, formándose una costra protectora que preserva de pérdidas nutritivas. Se concentran los minerales e influye muy poco en el contenido de vitaminas. Además, puede ayudar a desengrasar las piezas más ricas en este nutriente si nos interesa. Si envolvemos en papel resistente o en aluminio especial para hornos, la pérdida de valor nutricional se reduce considerablemente y los alimentos quedan más jugosos. El término horneado se suele usar para repostería. En este caso, los alimentos suelen llevar un manipulado mayor previo a la cocción, suelen incorporar el agua y la grasa de la receta en este manipulado que consis- 01 59 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria te, en la mayoría de los casos, en la mezcla de varios ingredientes. El emparrillado consiste en someter al alimento a altas temperaturas sobre una parrilla; se realiza en seco. También se denomina a esta técnica cocción al grill o a la brasa, según la fuente de calor proceda de un horno o de brasas. Plancha. Este sistema consiste en someter al alimento en seco o con muy poca grasa, a la acción de altas temperaturas depositándolo sobre una plancha. Produce pocas pérdidas de nutrientes por la producción de una costra externa que lo protege. Esta técnica puede resultar práctica en regímenes que necesitan una reducción de las grasas. El inconveniente más importante es que se deben controlar los tiempos de exposición para evitar excesiva pérdida de humedad y provocar aparición de zonas quemadas. La cocción por microondas se ha hecho muy popular en pocos años. Algunas veces oímos decir del microondas que puede producir tal o cual daño en la salud de los que lo utilizan. El microondas utiliza un aparato llamado magnetrón, que produce un campo electromagnético en su interior que oscila en un rango de frecuencias de muy baja energía llamado microondas. En el interior de este campo electromagnético, las moléculas del alimento cargadas eléctricamente, en especial las del agua que es un dipolo, cambian de orientación con las oscilaciones del campo varios millones de veces por segundo según la frecuencia del campo. En estas orientaciones chocan y se someten a fricción entre ellas produciendo calor, que es el responsable del calentamiento del alimento. Este calor fluye de fuera hacia dentro. El calor se propaga a todo el alimento por conducción. Cuanto más 60 01 rico sea en agua el alimento, más rápido se calienta. Resulta más apropiado para descongelar, recalentar y cocer alimentos ricos en agua, no muy grandes ni muy densos. Se recomienda para la cocina hipocalórica. Para descongelar alimentos se usará la función especial de descongelación que incorporan estos aparatos: la congelación es la inmovilización del agua de constitución del alimento, si esta agua está inmovilizada los microondas no podrán hacerla oscilar y, por ello, no se calentará. Si provocamos pulsos de calentamiento alternos a pulsos de no calentamiento, el agua que se vaya liberando del hielo lo calentará, a su vez se producirá más agua y en el siguiente pulso de microondas habrá más calor. De esta manera se acorta el proceso de descongelación. En el caso del baño María, el alimento se introduce en un recipiente, que a su vez, se introduce en otro de mayor tamaño que contiene agua. Esta agua es la que se calienta y, a su vez, al alimento. Se suele combinar con horneado para producir una costra externa en el alimento, que evita la pérdida de humedad interna. Es muy típico en flanes, arroz con leche y pasteles de carne, pescado, verduras, etc. En la mayoría de los casos son alimentos cocinados en molde. Muy apropiado para evitar la pérdida de valores nutricionales. Cocción en grasa Es un procedimiento de cocción menos dietético. No obstante, en nuestro país existe una gran cultura de este método por la omnipresencia del aceite de oliva, que minimiza los inconvenientes que puede presentar, como son los que se derivan de utilizar grasas de mala calidad y que soportan mal las altas temperaturas. Con nuestro apreciado aceite de GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN oliva esto se puede conseguir en gran parte. Podemos clasificar las diferentes técnicas en salteado, rehogado y fritura. El salteado consiste en someter al alimento a la acción de calor fuerte con poco aceite, normalmente sobre una sartén o recipiente apropiado. Suele aplicarse poco tiempo. El rehogado es parecido, pero el tiempo suele ser mayor y se utiliza fuego lento. En cuanto a la fritura, el aceite debe estar caliente y ser abundante. Los tiempos varían en este caso y los alimentos suelen ir acompañados de un rebozado o tratamiento anterior que produzca una costra externa que evite la pérdida abundante de agua. Las frituras, en general, persiguen la eliminación del agua de los alimentos. Las frituras y sus variantes no son aconsejables en dietas con restricciones en grasas. Y en aquellas patologías que cursen con problemas de irritación de estómago, debe tenerse en cuenta que el aceite de las frituras puede exacerbarlo. Para minimizar los efectos negativos de la fritura, deben usarse aceites de alta calidad, a ser posible de oliva, y no realizar muchas frituras con él. También ha de evitarse el excesivo calentamiento del aceite antes de añadir el alimento. En particular, se considera que cuando el aceite caliente comienza a desprender humo se producen reacciones y sustancias indeseables en su seno. no se producirá bien la costra externa y el alimento absorberá mayor cantidad de grasa. Condimentos. No deben ocultar el sabor principal de los alimentos. Algunos de ellos pueden ser irritantes o muy fuertes y debe tenerse en cuenta en pacientes con problemas gástricos. Es importante saber que algunos de ellos resultan de la combinación de varios y que pueden ser fuente de sal y vinagre; el origen y la calidad de los mismos es muy importante, pues pueden ser el origen de contaminación microbiológica y tóxica de los alimentos durante su elaboración. Los más comunes son: Sal. El cloruro sódico o sal común es el más habitual de los condimentos. Se utiliza por la capacidad para potenciar el sabor de los alimentos. En exceso esta capacidad puede ser contraria. La sal está desaconsejada en regímenes hiposódicos o sin sodio. Los alimentos pueden contener sal de forma natural. En el mercado existen sales de sustitución, pero no deben emplearse para cocinar, puesto que se alteran a altas temperaturas y pueden tener contraindicaciones. En casos de deficiencias de yodo podemos recomendar el consumo de sal yodada. Es conveniente freír los congelados en abundante aceite y en pequeñas cantidades, para que no baje la temperatura y no se empapen de esta grasa en exceso. Condimentos ácidos. El más común de los condimentos ácidos es el vinagre. Existen muchos tipos, dependiendo de la materia prima que se emplee en su elaboración. El más común de todos es el que se elabora a partir del vino blanco. Su acidez es importante en aquellos pacientes con problemas de irritabilidad de la mucosa gastrointestinal. También es muy importante añadir los alimentos al aceite lo más secos posible, ya que el aceite evaporará el agua de la superficie del alimento y éste tardará más tiempo en cocinarse; El limón también se usa como condimento ácido. Puede usarse para realzar el sabor de platos insípidos, sustituir al vinagre por ser menos ácidos y, en general, se utiliza en la con- 01 61 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN dimentación de ensaladas, pescados y frutas para corregir su dulzor. alimentos. La cantidad de calor y el tiempo de aplicación dependerán de la naturaleza del producto, la presencia de las enzimas, el número y tipo de microorganismos, las condiciones de almacenamiento posterior del alimento y la combinación con otras técnicas de conservación. Con la combinación se busca reducir el tiempo de exposición y la temperatura aplicada obteniendo los mismos efectos. Condimentos acres. Son condimentos irritantes que también pueden resultar perjudiciales en mucosas gastrointestinales irritables y sensibles. En aquellas dietas hiposódicas o sin sodio pueden ayudar a hacer el alimento más atractivo. Como ejemplos, tenemos la pimienta, en todas sus variedades, la mostaza y el pimentón, tanto el dulce como el picante. Este último, mezclado con ajo y vinagre, es el adobo típico de pescados y carnes. Condimentos aromáticos. Aquí nos encontramos con la mayoría de las hojas, semillas y raíces de arbustos y hierbas campestres. Algunos de ellos son combinaciones de varios condimentos. Es el caso del curry que se obtiene de una raíz. Tal y como lo conocemos nosotros es el resultado de su combinación con la pimienta, mostaza, jengibre y vainilla. El romero, tomillo, enebro albahaca, anís, nuez moscada, cebollino, hierbabuena, estragón, rábano silvestre, laurel, menta, orégano, perejil, perifollo, salvia, etc. son otros ejemplos de este tipo de condimentos. Condimentos procedentes de flores. Es el caso del azafrán, el clavo y las alcaparras. Esta última suele obtenerse en salmuera por lo que es una fuente de sal y vinagre. Otros condimentos. Según se utilicen la cebolla y el ajo se les pueden considerar condimentos, si se añaden en proporciones pequeñas, o ingredientes si se usan en gran cantidad. Son de difícil digestibilidad, sobre todo si no se usan cocidos, por lo que hay que tener en cuenta este punto en las dietas para proteger la mucosa gástrica. En cuanto a los materiales que se utilizan en cocina, los más idóneos son el acero inoxi62 01 dable, el vidrio, el barro y la porcelana resistente al horno. Los utensilios recubiertos de teflón, bien utilizados no representan ningún riesgo para la salud, y nos permiten cocinar con muy pocas grasas. En el caso de los utensilios de barro es muy importante que estén fabricados sin metales pesados, como el plomo, pues éste puede pasar a los alimentos. Ocurre lo mismo con los plásticos. Todos ellos deben estar aprobados para uso culinario; de otra forma pueden pasar, por migración, elementos no deseables a los alimentos. Capítulo B. La conservación de los alimentos La finalidad de los distintos procedimientos de conservación es la de detener o interrumpir las posibles proliferaciones bacterianas patógenas (y, en general, de toda contaminación microbiana) y reacciones enzimáticas y químicas (oxidación, hidrólisis, deshidrogenación y fermentación), estabilizando temporalmente o destruyendo estos agentes patógenos y, de esta manera, alargar la vida útil de los alimentos. Las enzimas presentes en los alimentos pueden ser de origen microbiológico o propio de los alimentos. Las técnicas más usuales son el frío y el calor. Pero existen otras técnicas, tales como disminuir el pH del alimento o aumentar su acidez, reducir la actividad de agua. A menudo se combinan varios métodos. Capítulo C. Conservación por calor Su finalidad es la destrucción de los microorganismos y sus esporas y la inactivación de las enzimas que producen el deterioro de los Escaldado. Este proceso se aplica para inhibir enzimas. Aunque no tiene temperatura suficiente para eliminar a todos los microorganismos, es capaz de reducir la población de microorganismos poco resistentes al calor, tales como levaduras, mohos y ciertas bacterias patógenas del tipo Listeria, Salmonella o E. Coli que se encuentren en la superficie de los alimentos. Se suele realizar a 90-95 ºC durante unos minutos. Su principal misión es la inactivación de enzimas para evitar el deterioro. Se emplea sobre todo en alimentos que van a ser congelados posteriormente para evitar las reacciones de estas enzimas, ya que el proceso de congelación puede reducir su actividad pero no la detiene del todo. Se realiza a temperaturas no muy altas. Durante el escaldado se pueden perder valores nutritivos hidrosolubles por efecto del lavado y en menor medida por efecto del calor. Como regla general, el tiempo de escaldado y temperatura se establecen para evitar la pérdida de valor nutricional sin comprometer la inactivación enzimática. La pasteurización consiste en calentar el alimento a 72 ºC durante 15-20 segundos, y enfriarlo rápidamente a 4 ºC. Es un proceso que depende de la calidad microbiológica del alimento crudo. Se puede aplicar al producto y después envasarlo en un recipiente aséptico o higienizado o, por el contrario, hacer el proceso como en el caso del UHT, pero con las temperaturas y tiempos de la pasteurización. Se utiliza en muchos alimentos, sobre todo la leche, bebidas aromatizadas con leche, zumos de frutas, cerveza y algunas pastas de queso. El resultado final es un producto de alta calidad nutricional, siempre que lo sea de partida, y que por no ser estéril precisa de su conservación en frío. Este tipo de productos llevan fecha de caducidad, no debiendo ser consumidos tras la misma. Dicha fecha está marcada por ley. En ocasiones, para evitar el transporte y almacenamiento en frío, se combinan con otros sistemas de conservación, tales como la acidez, adición de azúcar o sal para reducir la presión osmótica y evitar el crecimiento bacteriano. La esterilización o apertización (en honor al confitero Nicolas Appert-1783) se refiere al proceso industrial por el que se somete al alimento a temperaturas y tiempos suficientes para garantizar la eliminación absoluta de los microorganismos, sus formas de resistencia y la inactivación total de enzimas presentes en el alimento. El proceso implica el envasado previo de los alimentos en un recipiente hermético. Con este procedimiento se producen cambios sustanciales en el valor nutritivo de los alimentos, así como en su aspecto y estructura; los tres parámetros que se controlan fundamentalmente son temperatura, tiempo y pH. De tal forma se sabe que con pH por debajo de 4-5, las esporas son más vulnerables, pudiendo ajustar más el tiempo y temperatura. Los avances en la tecnología alimentaria buscan estas combinaciones para evitar la máxima pérdida de valor nutricional 01 63 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria y organoléptico. En general, a más alta temperatura, menor tiempo, ya que se sabe que los nutrientes sufren menos a altas temperaturas en cortos espacios de tiempo, mientras que los microorganismos y enzimas siguen sufriendo los mismos rangos de destrucción. No hay alteración del valor nutritivo de proteínas, glúcidos ni lípidos. Puede existir pérdida de valor nutritivo para algunos aminoácidos, como la lisina, que raramente supera el 25% y algo parecido ocurre con el triptófano. En cuanto a las pérdidas de vitaminas no afectan más que a la timina (50-75% dependiendo del alimento) y ácido pantoténico (2035%). En las conservas vegetales esterilizadas se pueden producir pérdidas importantes en la vitamina C. UTH. Son las siglas de Ultra High Temperature. Es un proceso que esteriliza el alimento, principalmente alimentos líquidos. Muy extendido en la leche. Podemos clasificarla según la fuente de calor entre en contacto con el alimento a esterilizar: UHT indirecto o UHT a secas, en el que la fuente de calor, vapor de agua a mucha temperatura no entra en contacto con el alimento, calentándolo a través de una pared que separa ambos fluidos. Se realiza en continuo y el envasado se realiza después del proceso UHT, por lo que el envase ha de esterilizarse por separado y previamente, luego ambos se unen, sellando el envase tras su llenado en condiciones asépticas. Con este procedimiento se alcanza una temperatura de 135º a 140º C por un espacio de tiempo mínimo de 2 segundos, llegando a los 20. Estas temperaturas y tiempos aseguran la destrucción de todas las formas de microorganismos y la mayoría de las enzimas (aunque no todas se eliminan) protegiendo al alimento de la pérdida de valor nutritivo. En el caso del UHT directo o uperización, la fuen64 01 te de calor entra en contacto directo con el alimento, es decir, se inyecta vapor de agua a mucha temperatura durante apenas 1 a 4 segundos, llevando durante este tiempo al alimento a temperaturas cercanas a los 150 ºC. Una vez que se ha producido la esterilización del alimento líquido se retira el vapor por expansión directa. Después se enfría rápidamente a temperatura ambiente. El valor biológico de las proteínas no disminuye y las pérdidas vitamínicas son mínimas, del orden del 10% para la C y B1, y menos del 20% para la B2, las pérdidas de piridoxina son mínimas, se inactivan las enzimas termolábiles y se evitan gran cantidad de reacciones adversas y de coloración. Capítulo D. Conservación por frío La aplicación de frío a los alimentos tiene como objeto retrasar los cambios que se producen en éste durante su almacenamiento. Por lo tanto, el éxito de este procedimiento dependerá del estado microbiológico, de la presencia de enzimas, del envasado y del tipo de alimento que se enfría previo al proceso de congelación. La conservación de los alimentos por el frío no esteriliza los alimentos. Por ejemplo, a las temperaturas de congelación de los alimentos (–18/–24 ºC) cesan toda la actividad microbiana, pero las enzimáticas pueden continuar lentamente. Por ello, y con el fin de evitar esta actividad, los alimentos congelados suelen sufrir con anterioridad a la congelación procesos tendentes a eliminar la actividad de esas enzimas, tales como el escaldado. Una vez que los alimentos congelados se descongelan los GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN microorganismos presentes vuelven a reproducirse. La refrigeración es aquel proceso de conservación del alimento en el que éste se mantiene a una temperatura comprendida entre –1º y 8º C. Es un sistema que se combina con otros procesos de conservación, pues el objetivo de la refrigeración es retrasar los procesos de degradación microbiana, enzimática y físico-química que se pueden dar en los alimentos pero no los elimina. Es un sistema muy utilizado para mantener los alimentos precocinados hasta el momento de su consumo. Es sistemática en alimentos como la leche, verduras y frutas; en las 24 horas posteriores a la recolección, se almacenan a temperaturas que oscilan entre los 0 y los 8 ºC. La carne dura cinco días máximo en refrigeración. La congelación es un procedimiento por el cual se alcanzan en el núcleo del alimento los –20 ºC, interrumpiendo así todo desarrollo microbiano y limitando la acción de las principales enzimas y reacciones químicas. Esto se debe a que se inmoviliza el agua de los alimentos en forma de cristales de hielo y, por lo tanto, no está disponible para que se produzcan las reacciones químicas y la actividad microbiana. Aunque no toda el agua de los alimentos se congela en el proceso, se produce un aumento de solutos en el agua restante que también produce una reducción de la actividad de agua y este hecho contribuye a la conservación. Cuando la congelación se realiza de forma adecuada el valor nutritivo y organoléptico del alimento apenas sufre cambios. La congelación es una de las mejores técnicas de conservación, ya que preserva de forma casi íntegra las cualidades nutritivas y organolépticas de los alimentos. Ahora bien, dependerá de la calidad del alimento, de la técnica de congelado, de que se haya respetado escrupulosamente la cadena de frío y, por último, del descongelado y cocinado adecuados que consigamos el mayor rendimiento nutritivo. Lo ideal es cocer el alimento sin descongelar, siempre que sea posible. En cuanto al valor vitamínico se considera equiparable al del alimento fresco. Liofilización o criodeshidratación. Es una deshidratación por frío. El alimento se congela previamente y después, por exposición al vacío, se produce una sublimación de los cristales de hielo que deshidratan al alimento. Al no existir un calentamiento del alimento, las pérdidas de valor nutricional son mínimas y las características organolépticas son muy buenas. Se utiliza para las leches infantiles, setas, sopas, café, té e infusiones. Los alimentos liofilizados contienen sólo un 2% de agua. Tras la rehidratación, se recuperan todas sus cualidades alimenticias. Capítulo E. Otras técnicas Conservación por medios químicos. Es aquel método por el que se añaden al alimento sustancias químicas cuya misión es la de inhibir o destruir el crecimiento bacteriano y reducir o evitar las alteraciones químicas. Estas sustancias se las conoce como conservantes, y aunque no tiene buena prensa por los efectos secundarios que se les atribuyen hoy en día, la seguridad de los mismos es muy alta, y están perfectamente regulados en cuanto a su dosis máxima de empleo, alimentos a los que se pueden añadir origen y extracción de los mismos. En la historia del hombre y su relación con los alimentos se han utilizado desde siem- 01 65 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria pre. Son los casos del azúcar, los ácidos (vinagre), los alcoholes y la sal (mermeladas, confituras, compotas, encurtidos, salazones y curados) que añadidos a los alimentos producen una disminución de la actividad de agua y, por lo tanto, una inhibición del crecimiento bacteriano. Combinados con los procedimientos anteriores los mejoran. El ahumado. Por exposición, más o menos tiempo, a vapores aromáticos de fuego de madera, precedido normalmente de salazón. Hoy en día y gracias a los avances en la industria alimentaria, los procesos de ahumado son muy seguros, eliminando las sustancias tóxicas debidas a la combustión que se producía en tiempos pasados. De cualquier forma el ahumado se suele combinar con la salazón y la refrigeración, como es el caso de salmón ahumado. La deshidratación. Tiene como fin eliminar el máximo contenido de agua del alimento, por distintos procedimientos. Al reducir drásticamente la actividad de agua necesaria para la vida microbiológica y las reacciones químicas el alimento adquiere largos períodos de conservación sin necesidad de frío. Requieren envasados herméticos para evitar la entrada de oxígeno y humedad. El proceso implica un tratamiento térmico que puede producir disminución de valores nutricionales si no se realiza de forma cuidadosa. El problema que surgía con estos alimentos era la rehidratación, ya que en productos en forma de polvo, éste no disolvía adecuadamente. Hoy en día esto se evita por procedimientos muy modernos, que dan como resultado alimentos deshidratados instantáneos (liofilización y atomización). Otros ejemplos de alimentos deshidratados son las galletas o los cereales para el desayuno. La irradiación. Se utiliza sobre todo en agroalimentaria, fundamentalmente para evitar 66 01 la germinación de bulbos y tubérculos, reducir la carga de microorganismos de especias, plantas de infusión, gambas, pollos, carnes picadas, para eliminar los insectos de cereales, frutos secos, legumbres y frutas y verduras frescas. Es un método de conservación todavía cuestionado, sobre todo por ignorancia y por la connotación peyorativa del término «irradiación», pero no es peor que otros medios de conservación. En Europa, si un alimento ha sido irradiado o lleva ingredientes irradiados, debe hacerse constar en la etiqueta, y no está permitido en ciertos alimentos. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN — Fermentación por bacterias del etanol a ácido acético, caso del vinagre. pasteurización, como es el caso de los yogures pasteurizados después de la fermentación. — Fermentación de los hidratos de carbono por levaduras para producir etanol, casos del vino y la cerveza. PUNTOS CLAVE Algunos de estos alimentos necesitan para su conservación de la combinación con otro método, normalmente la refrigeración, caso de yogur, o el envasado aséptico tras una — Las técnicas culinarias modifican los alimentos haciéndolos más asimilables por el organismo. — Las técnicas de conservación permiten garantizar las condiciones higiénico-sanitarias de los alimentos. Fermentación. Es uno de los métodos de conservación más importantes y antiguos. En este método se potencia el crecimiento de ciertos microorganismos beneficiosos o inocuos en el alimento. Este crecimiento provoca en el alimento cambios de composición (acidificación, alcoholización...), que a su vez provocan el desplazamiento o eliminación de los microorganismos patógenos porque se crean condiciones que no permiten su crecimiento. El desarrollo de los microorganismos fermentadores también produce cambios en el alimento, que lo hacen más digerible y asimilable, les comunica valores organolépticos muy apreciados por el consumidor e incluso puede aumentar su valor nutritivo por el aporte propio de los microorganismos y por la síntesis de nuevos nutrientes. Podemos distinguir tres tipos de fermentaciones alimentarias principalmente: — Fermentación de los hidratos de carbono con producción de ácidos. La más conocida es la de la leche para producir yogur: las bacterias fermentadoras, Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus termophilus utilizan el azúcar de la leche y la lactosa para producir ácido láctico. 01 67 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN TEMA 6. Comportamiento alimentario DRA. M.ª ROSA GUTIÉRREZ GRAU Médico de Familia. Centro de Salud de Pineda de Mar, Barcelona. El comportamiento alimentario depende de un sistema biopsicosocial complejo cuyo funcionamiento requiere un grado de integración de funciones tanto internas como del medio ambiente: — Control metabólico. A cargo de los factores neurometabólicos. En función de la cantidad de energía, la naturaleza de nutrientes ingeridos y los perfiles alimentarios, llegan al cerebro las informaciones; por un lado, a corto plazo, por medio de señales post-ingestionales y post-absortivas, y a más largo plazo, a través de la masa muscular y el estado de las reservas energéticas. — Control psicosocial. Las sensaciones de hambre, apetito y saciedad que determinan el comportamiento alimentario sufren la influencia del humor, diversos factores de la personalidad, elementos cognitivos aprendidos y condicionamientos diferentes que modelan los gustos. Capítulo A. Factores que desencadenan la ingesta: ¿por qué se empieza a comer? — «Porque se tiene hambre». Puede responder a una necesidad metabólica que se manifiesta por señales digestivas y biológicas como podrían ser: – La percepción de la contracción del estómago vacío, aunque ésta no es suficiente para provocar la ingesta. – El descubrimiento de los receptores glucídicos a nivel hepático e hipotalámico, así como la disminución de la glucemia antes de iniciarse la comi68 01 da, son los argumentos más recientes que apoyan la teoría «glucostática». – Estímulos de origen adiposo, así como el de los aminoácidos. – Disminución de la disponibilidad de energía de cualquier origen a nivel de células receptoras de los centros nerviosos. — «Porque se tienen ganas de comer». La ingesta podría ser provocada por el deseo de comer, independientemente de cualquier necesidad energética. — «Porque es la hora». Respondería a factores cognitivos que harían referencia a lo que sabemos o creemos saber de nuestras necesidades nutricionales. Serian estímulos que responderían al respeto que se tiene a las costumbres habituales de la sociedad a la que se pertenece. Estos estímulos cognitivos, modulados por las vivencias socioculturales y afectivas, se integran en el proceso de condicionamiento o aprendizaje. — Señales sensoriales. Vendrían dadas por las cualidades de los alimentos (aspecto, olor, gusto y consistencia) que generan sensaciones que permiten a su vez juicios de valor hedónico —palatabilidad— que definen su calidad de sabrosos. El grado de placer o disgusto que produce permite atribuir a un alimento un sabor agradable o no. El sabor agradable de una comida interviene, a través del apetito, en la iniciación de la ingesta alimentaria. El hombre occidental, enfrentado a un amplio surtido de alimentos, puede elegir los de mayor sabor, pudiendo ingerirlos sin relación con las necesidades de regulación del equilibrio energético, de tal manera que puede parecer que preva- lece el placer de comer sobre las necesidades energéticas; sin embargo, hambre y apetito son, en condiciones normales, sinérgicos. Las preferencias o aversiones alimentarias si bien son innatas, evolucionan a lo largo de la historia alimentaria del individuo en función del aprendizaje. Los «gustos» forman parte integrante de la historia de cada uno, así pues cualquier alimento propuesto a un individuo podrá evocarle mensajes de tipo genético, socio-cultural, simbólico ó religioso. — Factores emocionales. El estado emocional influye en las ganas de comer de manera variable según los individuos. Frente a conflictos, situaciones estresantes, estados emocionales similares, algunos individuos se hacen hiporéxicos y otros, en cambio, sienten unas exageradas ganas de comer pudiendo provocar una ingesta alimentaria con independencia de cualquier necesidad metabólica. Capítulo B. Factores que intervienen en la elección de los alimentos En la selección de los alimentos que el individuo desea ingerir intervienen numerosos determinantes: la disponibilidad de alimentos, el contexto en que se realice la comida, los hábitos y condicionamientos y también la percepción psicoafectiva de los alimentos. Entre los factores que hacen referencia a dicha percepción tenemos: — Influencia del sabor agradable. Se ha demostrado que éste influye en el por- 01 69 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria centaje de ingestión, tamaño de los bocados y en el volumen, composición y duración de la comida. Cuanto más agradable sea el sabor, mayor cantidad de alimento se ingerirá. A lo largo de la ingesta, el sabor agradable de los alimentos consumidos sucesivamente se modifica, alcanzándose un estado de hartura parcial antes de pasar al siguiente. Se habla de «saciedad sensorial específica», que explica la hartura propia de cada alimento y consecuentemente el abandono de ciertos alimentos a favor de otros durante una comida. Un postre azucarado, de agradable sabor, puede consumirse a pesar de haber llegado ya a la saciedad. — Factores cognitivos. Existe la tendencia general a seleccionar los alimentos a los que se atribuyen propiedades beneficiosas. La elección de los alimentos es, sin duda, de todas las actividades humanas la que cabalga de manera más desconcertante entre naturaleza y cultura. La elección de los alimentos está unida a la satisfacción de las necesidades del cuerpo pero también, en gran medida, a la sociedad. Fischler (1995) propone que en lugar de preguntarnos por qué comemos ciertos alimentos más que otros hay que plantearse la pregunta de por qué no comemos ciertas sustancias, por qué no consumimos todo lo que es biológicamente comestible. En nuestro país, por ejemplo, no se consumen insectos, ni ratones, ni perros, ni tampoco hurones, tejones ni zorros, mientras que se pueden comer como manjares exquisitos unos caracoles, un filete de carne de caballo, ancas de rana, 70 01 pies de cerdo, sesos de cordero, riñones, mollejas, ostras vivas, alimentos que provocarían el rechazo en otras culturas. La respuesta sería que el ser humano actúa no sólo atendiendo a los dictámenes de su organismo, sino también a los de su pensamiento. Las diferentes elecciones alimentarias humanas dependen, sobre todo, de la diversidad de sistemas culturales. Si no consumimos todo lo que biológicamente es comestible es porque todo lo que es biológicamente comestible no es culturalmente comestible. — Factores metabólicos. La modificación de la composición plasmática en sustratos energéticos inducida por la alimentación podría influir en la actividad del sistema nervioso central interviniendo en la síntesis de determinados neurotransmisores. A su vez, una modificación de los neuromediadores centrales podría modificar la ingestión alimentaria con ocasión de la comida siguiente. Una comida rica en carbohidratos provoca una activación del sistema serotoninérgico, que secundariamente, reduce el consumo de glúcidos. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN informaciones metabólicas secundarias a la absorción toman el relevo y mantiene una saciedad metabólica, determinando el intervalo entre comidas. A largo plazo, las aportaciones alimentarias tienden a ajustarse al saldo desequilibrio energético a través de los informadores metabólicos relacionados con el grado de agotamiento de las reservas de energía. Estos informadores regulan directamente los intervalos interprandiales e indirectamente los volúmenes de las comidas, haciendo que varíe el umbral y la eficacia de la saciedad psicosensorial. — Hartura psicosensorial y condicionada. Una alimentación monótona y poco agradable tiende a disminuir el consumo calórico. Una alimentación buena y diversificada tiende a aumentar y retrasar la saciedad. El buen sabor influye en la hartura a través del fenómeno llamado «aliestesia». Así un estímulo alimentario, como el olor de fritura, puede ser agradable para un sujeto en ayunas cuyas necesidades energéticas deben ser cubiertas. Después de la comida este mismo estímulo se hace desagradable. La intensidad de la aliestesia varía según la naturaleza de los nutrientes ingeridos. Es elevada con los aminoácidos y glúcidos y menos neta para los lípidos. — Otros fenómenos post-ingesta. La sensación de plenitud gástrica que acompaña a la saciedad es insuficiente para interrumpir la ingestión alimentaria, pero la distensión del estómago puede acelerar la hartura. Esto es lo que explica el efecto de la cirugía bariátrica (reducción gástrica, enlentecimiento del vaciado gástrico, balón intragástrico). Capítulo C. Factores que intervienen en la saciedad. ¿Por qué se deja de comer? La hartura y la saciedad aparecen sólo cuando se ha ingerido, se ha podido absorber y ha podido llegar a las células una pequeña fracción de los nutrientes. — Saciedad psicosensorial. Detiene la comida determinando su volumen. Las 01 71 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN TEMA 7. Valoración del estado nutricional DRA. M.ª ROSA GUTIÉRREZ GRAU Médico de Familia. Centro de Salud de Pineda de Mar, Barcelona. La valoración nutricional es aquella que permite determinar el estado de nutrición que presenta un individuo, valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y pronosticar los posibles riesgos. El screening nutricional o sondeo nutricional es el proceso que identifica una serie de características asociadas a problemas nutricionales. Su propósito es identificar exactamente a aquellos individuos con malnutrición o con riesgo de padecerla. La valoración nutricional es una evaluación mucho más completa para definir el estado nutricional utilizando una serie de parámetros obtenidos de diferentes fuentes, entre los que se encuentra el screening nutricional, la anamnesis, pruebas de laboratorio, antropométricas, exploración física, historial medicamentoso, etc. Para la valoración del estado de nutrición de un individuo es necesario investigar todos los compartimentos corporales. Se prestará especial atención a la evaluación calórico-proteica. A diferencia de lo que ocurre con la evaluación del estado vitamínico-mineral, para la que se dispone de parámetros biológicos fiables, para la valoración grasa-proteína tiene que recurrirse a métodos indirectos. El compartimento proteico supone un 10-20% del peso corporal total del adulto, constituido por las diferentes proteínas del organismo (funcionales o estructurales), incluye tanto las proteínas viscerales como las musculares. El compartimento graso supone un 25% del peso corporal y constituye la «despensa» del organismo. Cuando el aporte calórico es inadecuado, el organismo almacena el exceso de energía bajo diferentes formas: ácidos grasos esenciales, triglicéridos, etc. 72 01 Capítulo A. Valoración global del estado nutricional Valoración del compartimento calórico La valoración del tejido adiposo se realiza a través de parámetros antropométricos que miden, sobre todo, la grasa subcutánea que supone el 50% del compartimento total, de manera que su disminución por pérdidas es proporcional a la reducción de la reserva grasa total. La medida de los pliegues cutáneos, como el bíceps, tríceps, subescapular, suprailíaco, está perfectamente establecida como método; sin embargo, no está exenta de algunos inconvenientes, como son que el examinador deberá ser siempre el mismo para evitar variaciones interindividuales, deberá seleccionarse el lugar adecuado según las normas publicadas, se dispondrá del instrumento adecuado (calibrador tipo Holtain o Halipern) y se constatarán las anomalías que pudieran alterar los resultados, como la existencia de edema cutáneo. En la práctica clínica diaria, la medida única del pliegue tricipital es suficiente para obtener una valoración adecuada. El procedimiento de medida se realiza con el individuo en bipedestación, se calcula el punto medio posterior entre acromion y olécranon, se pellizca con los dedos pulgar e índice haciendo resbalar entre ellos la masa muscular y manteniendo sólo tejido celular subcutáneo (grasa) y piel, se aplica el calibrador durante 3 segundos, al cabo de los cuales se hace la lectura. Esta técnica deberá realizarse tres veces consecutivas y luego se calcula la media. Debe realizarse en el brazo dominante para evitar grandes desviaciones. Valoración del compartimento proteico En este apartado se valorará la reserva proteica muscular y la reserva proteica visceral. Valoración de la reserva proteica muscular La masa muscular media se puede hallar de forma sencilla obteniendo el perímetro del brazo en el punto medio entre acromion y olécranon con el brazo en extensión, relajado y sin que la cinta ejerza compresión. Calculando este perímetro braquial y el pliegue tricipital se puede hallar el perímetro muscular del brazo y el área muscular del brazo, llevando los resultados a comparación con los obtenidos en tablas de percentiles para la población general. Otro parámetro de extraordinario valor en la valoración del compartimento muscular es el índice de creatinina-altura (ICA). La creatinina es el resultado de la deshidratación de la creatinina, producida exclusivamente en el músculo y eliminada totalmente por la orina. Su cálculo se verifica mediante la fórmula: ICA = (excreción actual creatinina en 24 h/excreción ideal en 24 h) x 100 La excreción ideal viene dada en tablas confeccionadas por Bristain, Viteri y Alvarado. Para evitar errores de variación en la eliminación de creatinina, se debe recoger la orina durante tres días seguidos y calcular la media. Se trata de malnutrición leve con ICA = 8090%, moderada, ICA = 60-80% y grave ICA < 60%. 01 73 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria Valoración de la reserva proteica visceral Los niveles séricos de proteínas circulantes pueden reflejar una depleción del compartimento proteico visceral, sin necesidad de que el compartimento proteico muscular esté afectado. Para medir este compartimento se utilizan las siguientes proteínas: albúmina, transferrina, proteína ligada al retinol y prealbúmina. Valoración del estado de inmunidad La malnutrición puede ser responsable de una alteración de la respuesta inmune, por ello su evaluación puede ser un reflejo indirecto de aquélla. Para valorar la inmunidad humoral y celular se utiliza el recuento de linfocitos totales y la prueba de hipersensibilidad cutánea tardía. Cuando el recuento de linfocitos está entre 1.200 y 2.000 se trata de malnutrición leve, moderada si está entre 800 y 1.200 y grave cuando es menor de 800. Para la prueba cutánea se utiliza un multitest que contiene cinco antígenos (tuberculina, estreptocinasa, candidita, tricofitina, dinitroclorobenceno). La reacción a más de un antígeno se considera normal. Capítulo B. Valoración del estado nutricional en la consulta Deberá basarse en los siguientes puntos: 1. Historia clínica. 2. Encuesta nutricional. 74 01 3. Exploración física. 4. Métodos indirectos de estimación de la composición corporal. 5. Métodos bioquímicos de estimación de la composición corporal. Historia clínica — Anamnesis clínica, social y nutricional: – – – – – – – – Antecedentes personales. Hiponutrición intraútero. Anorexia. Déficit de utilización: malabsorción/mala digestión. Hipermetabolismo: fiebre, infección, enfermedad renal. Condición social, nivel cultural. Hábitos: tabaquismo, medicaciones. Analítica general y específica (vitaminas, minerales, etc.). Exploración física — Parámetros antropométricos: – – – – Peso. Talla. IMC. Pliegues subcutáneos: tricipital, subescapular, suprailíaco, abdominal. – Perímetros: braquial, muñeca (ambos en brazo dominante), abdominal, cefálico. — Signos de deprivación nutricional: – – – – – – Apatía, palidez, edema... Nivel de actividad. Brillo de los ojos. Piel: hiperqueratosis, dermatitis. Cabello y uñas frágiles. Perdida de peso/talla. GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN – Gingivitis. – Caries. – Deformidades esqueléticas. Encuesta nutricional — Hábitos alimentarios: horario de comidas, número de comidas al día, respeto por hacer todas las comidas principales. Detectar hábitos alimentarios incorrectos: picar, atracones, saltarse comidas puede ser un signo de malnutrición, tanto por exceso como por defecto de algún alimento. — Conocimientos culinarios: analizar la manera de procesar los alimentos para detectar errores que, de ser mantenidos en el tiempo, pueden afectar al aporte nutricional de algunos alimentos. — Hábitos sociales: dónde y con quién realiza el acto de comer En los trastornos del comportamiento alimentario es frecuente ver hábitos sociales marcadamente erróneos. El comer en un ambiente familiar es un signo de buen pronóstico en lo que respecta al correcto aporte nutricional. Las comidas en ambientes poco familiares (snaks, comidas preparadas, en oficina, etc.) a veces carecen de aporte nutricional correcto. — Cantidad y volumen de ingesta: – Registro alimentario personal subjetivo u objetivo. – Recuento de 24 horas. – Recuento de 72 horas. – Recuento de 7 días. – Frecuencia de consumo de los alimentos principales según las recomendaciones para una dieta equilibrada (pirámide alimentaria). Con este registro se pretende resumir fácilmente los datos anteriores de una manera más precisa, ya que con la anotación del horario de ingesta junto con el contenido de las mismas obtendremos una información mucho más extensa que con el simple interrogatorio en consulta, que, por otro lado, resulta mucho más puntual. Métodos indirectos para estimación de la composición corporal — Impedanciometría: paso de la corriente eléctrica entre dos o más electrodos. Mide la masa libre de grasa, ya que la corriente medida se transmite a través del componente electrolítico de la masa magra. El resultado: Masa grasa = peso corporal – masa magra — Pletismografía: aire (BOD-POD) asume dos compartimentos de densidad constante: Masa grasa/Masa libre de grasa Se basa en el Principio de Arquímedes: % de grasa = (4,95/d - 4,5 ) x 100 d = densidad corporal = masa/volumen — Resonancia magnética: mide directamente la composición corporal del cuerpo humano. Técnica segura y no invasiva. Métodos bioquímicos de estimación de la composición corporal — Compartimento proteico muscular: – – – – – Índice creatinina/talla. Balance nitrogenado. 3-metilhistidina. Hidroxoprolina en orina. Estudios cinéticos de aminoácidos. 01 75 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN TEMA 8. Entender el etiquetado nutricional En Europa no existe hasta el momento obligación legal de incluir la información nutricional de los alimentos en las etiquetas, a no ser que se realice una alegación nutricional. Es decir, si el alimento dice que es rico en un nutriente, debe incluir el etiquetado nutricional indicando la cantidad de ese nutriente. que el producto podrá consumirse tras la fecha de consumo preferente sin riesgo para la salud del consumidor y en la fecha de caducidad no. La energía se expresará en kcal y Kjulios. DRA. ROSARIO CORIO ANDÚJAR Existen dos tipos de información nutricional: Médico de Familia. Centro de Salud Martí Juliá de Cornellá de Llobregat, Barcelona. — Tipo I o básico que indica el valor energético, proteínas, hidratos de carbono y grasas, por este orden. — Tipo II, además de los datos anteriores se incluyen los valores sobre azúcares, grasas saturadas, fibra, sodio y vitaminas o minerales. Podemos encontrar también información sobre las cantidades diarias recomendadas (CDR) de algunos nutrientes que puede expresarse en porcentaje, en el caso de las vitaminas y los minerales, y siempre que superen el 15% de las CDR. Algunos alimentos como la alimentación infantil o los alimentos dietéticos están obligados a incluir las etiquetas nutricionales, y las aguas minerales naturales también tienen un etiquetado específico para informar sobre su composición y contenido en minerales. Según la legislación europea actual, las cantidades de cada nutriente deben establecerse por 100 g de producto. Cada grupo de nutrientes tiene su método de cálculo, pero en el caso de los hidratos de carbono el valor que se indica se obtiene por diferencia con el resto. Por ello, bajo el valor de los hidratos de carbono se encuentra en ocasiones ingredientes que forman parte de éstos, pero que no son digeribles y, por lo tanto, no ofrecen energía a nuestro organismo. A modo de ejemplo, podemos citar las fibras solubles, hidratos de carbono complejos, que no somos capaces de metabolizar y, por lo tanto, no ofrecen energía. Su valor energético se encuentra en el total de los hidratos de carbono, pues el valor de éstos incluye todos los hidratos de carbono del alimento. De esa manera, en ocasiones, se puede estar indicando mayor contenido energético en los hidratos de carbono del que realmente es aprovechable por nuestro cuerpo. Existe un acuerdo voluntario por parte de algunas grandes empresas alimentarias de incluir las GDA´s (Guideline Daily Amounts o cantidad diaria orientativa, traducción de las siglas inglesas) que es la información sobre la cantidad diaria orientativa (GDA/CDO) de energía y de los cuatro nutrientes considerados importantes desde el punto de vista de salud pública: grasas, grasas saturadas, azúcares y sodio, que se entiende como una información adicional al consumidor en la que se expresa el porcentaje de estos nutrientes. Los valores individuales de las cantidades diarias orientativas deberían estar: — basados en el contenido nutricional de la ración/porción de un producto, y — expresados en forma de porcentaje de las cantidades diarias orientativas totales de un nutriente. Por ejemplo, si un alimento por ración comestible ofrece 0,2 gramos de sodio, éste se expresaría en las GDA´s como el porcentaje que ese alimento ofrece dentro de las recomendaciones de consumo de sodio al día que se han establecido en 2 gramos de sodio que equivalen a 5 gramos de sal al día. En este caso, las GDA´s para este alimento en cuanto al sodio informarían de que por porción comestible suponen un 10% de la cantidad diaria recomendada para un adulto medio. Además del contenido nutricional, una etiqueta de alimentos debe incluir siempre información sobre el nombre o denominación del producto, el nombre y domicilio del fabricante, envasador o importador, lista de ingredientes que son enumerados siguiendo el orden decreciente de peso en el producto, contenido neto, fecha de consumo preferente o fecha de caducidad y lote de fabricación. Las diferencias entre fecha de consumo preferente y fecha de caducidad básicamente es 76 01 01 77 Glosario Ácido fítico: compuesto existente en cereales, otras semillas y frutos secos, muy rico en grupos fosfatos que pueden secuestrar cationes metálicos como calcio, magnesio, hierro y zinc, lo que en dietas excesivamente basada en estos vegetales puede conducir a deficiencias en estos minerales. Ácido oxálico: ácido orgánico que puede formar complejos con el calcio y otros metales. El oxalato de calcio es el principal componente de la piedra de riñón. Aliestesia: pérdida de la capacidad hedónica o de disfrute en la percepción de los sabores. Alimentos funcionales: aquellos alimentos con propiedades o beneficios especiales para la salud, además de los meramente nutricionales. Generalmente son alimentos enriquecidos en uno o varios nutrientes, alimentos que contienen cantidades reducidas de un determinado compuesto juzgado como no beneficioso o alimentos que combinan varios ingredientes con efectos sinérgicos, por ejemplo ingredientes antioxidantes. Alimentos integrales: en este contexto aquellos alimentos vegetales que mantienen en su composición final la fibra que forma parte de los mismos originalmente y que no ha sido retirada durante proceso industrial. Aminoácidos esenciales: los que deben obtenerse de la alimentación, ya que no son sintetizados en el organismo o, al menos, no en cantidades suficientes. Antioxidantes: compuestos reductores que impiden la oxidación de otros. En muchos casos, estos procesos de oxidación resultan en la formación de especies químicas potencialmente tóxicas o perjudiciales, de ahí la importancia de una alimentación rica en antioxidantes. quier otro componente ajeno al azúcar y con cierto valor o interés nutricional. Balance nitrogenado: estado del organismo en lo que se respecta a la ingestión de nitrógeno en la forma de proteínas y la excreción de dicho elemento en urea, heces, sudor, cabello, piel y uñas, en la que la cantidad retenida es igual a la excretada. El balance nitrogenado positivo es el estado anabólico en el que se retiene más nitrógeno que el que se excreta. El balance nitrogenado negativo es el estado catabólico en el que se retiene menos nitrógeno que el excretado. Bifidobacterias: género de bacterias habitantes del colon juzgadas como beneficiosas por su capacidad de acidificar el entorno, desplazando otros géneros no deseables y favoreciendo la absorción de calcio y magnesio. Bocio: crecimiento crónico de la glándula tiroides, visible como una hinchazón al frente del cuello, que suele relacionarse con deficiencia de yodo. Centrifugación: proceso de separación mediante la fuerza centrífuga de dos o más componentes de diferentes densidades. Cofactor de enzimas: también denominado coenzima, es cualquier molécula, generalmente derivada de una vitamina, o un ión metálico capaz de unirse a la cadena proteica de un enzima y actuar como catalizador de su actividad. Componentes bioactivos: en general aquellos componentes de alimentos que son absorbidos y ejercen una función fisiológica. Conservantes: aditivos que tienen la función de alargar, solos o combinados con otros tratamientos u aditivos, la vida comercial de un alimento. Apetito: impulso instintivo que lleva a satisfacer deseos o necesidades. En este contexto el de comer. Decantación: separación de una fase sólida de una liquida. Azúcares refinados: aquellos sometidos a procesos de purificación que reducen sustancialmente cual- Deshidratación: proceso de eliminación de agua mediante temperatura ayudada o no por vacío. 01 79 CURSO ActualizaciónenNutriciónparaAtenciónPrimaria GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Esfingomielinas: fosfolípido, importante componente estructural de la membrana celular, en especial las membranas de las células nerviosas. po/temperatura de la misma eficacia en cuanto a letalidad. La pasteurización elimina la mayoría de los gérmenes vegetativos, pero no las esporas. Fermentación: en el contexto de la nutrición, la transformación de un alimento en otro por la acción, combinada o no, de bacterias, mohos o levaduras. Ejemplos son la transformación del mosto de uva en vino (fermentación alcohólica) y la transformación del vino en vinagre (fermentación acética). Fideería: industria de fideos y pastas afines. Galactosa: monosacárido que, junto con la glucosa, forma parte de la lactosa, el azúcar natural de la leche. Micelas: esferas huecas formadas por una sustancia antipática en contacto con una fase acuosa o grasa. Una molécula antipática tiene extremos lipófilos e hidrófilos. En agua, las moléculas se disponen a modo de esfera con sus extremos hidrófilos hacia el exterior (agua) y los lipófilos hacia el interior dejando un espacio hueco central dónde pueden acumularse otras sustancias hidrófobas: colesterol, vitaminas liposolubles. En aceite, las moléculas antipáticas orientan justo al revés, y en su interior pueden acumularse sustancias hidrosolubles. Gluconeogénesis: ruta biosintética que conduce a la formación de glucógeno. Minerales: en el contexto de la nutrición son sustancias inorgánicas que forman parte de un organismo o intervienen en su funcionamiento. Necesariamente proceden de la dieta. Hidratos de carbono: en general, sustancias con fórmula química (CH2O)n, dónde n es como mínimo 3, y sus derivados y combinaciones. El hidrato de carbono más sencillo es el monosacárido. Organoléptico: hace referencia a las propiedades sensoriales de los alimentos que se pueden percibir con los cinco sentidos. Hierro hemo: hierro que forma parte de la estructura de la hemoglobina y mioglobina. Isómeros: especies químicas orgánicas de igual fórmula química y diferente estructura espacial. — — — — — Osteomalacia: enfermedad producida en personas adultas por un déficit nutricional, caracterizada por deformidades esqueléticas. Es causado por un descenso de la mineralización de los huesos y cartílagos debido a niveles bajos de calcio y fósforo en la sangre. Liofilización: deshidratación a baja temperatura y alto vacío. Palatabilidad: alusivo al valor hedónico de los alimentos. Se refiere al conjunto de cualidades sensoriales de un alimento, caracteres organolépticos, no necesariamente relacionadas con su valor nutritivo, cuya apreciación tiene una dimensión psicológica que está en función de los hábitos y experiencias alimentarias previas. Mazada: subproducto resultante de la elaboración de la mantequilla. Contiene gran cantidad de la proteína de la leche desnatada, prácticamente todos sus azúcares, minerales y vitaminas hidrosolubles y ciertos lípidos menores. 01 Percentil: parámetro estadístico que agrupa la centésima parte de una distribución de datos. Rumen: segunda cavidad del estómago de los rumiantes. El término se extiende a la población microbiológica específica de esta cavidad. Vaciado gástrico: expulsión de los alimentos contenidos en el estómago hacia el intestino delgado. Tiempo de vaciado gástrico: tiempo de permanencia de un determinado alimento o componente de los alimentos en el seno del estómago. Pirámide nutricional: representación gráfica de la frecuencia y proporción con la que deben estar presentes en la dieta determinados grupos de alimentos o materias primas. Viscosidad: es la oposición de un fluido a las deformaciones tangenciales. Raquitismo: enfermedad producida en niños por un déficit nutricional, caracterizada por deformidades esqueléticas. Es causado por un descenso de la mineralización de los huesos y cartílagos debido a niveles bajos de calcio y fósforo en la sangre. Vitaminas: compuestos de naturaleza química muy variada que intervienen en numerosos procesos fisiológicos, generalmente como catalizadores o sustratos de los mismos. Por su naturaleza química pueden ser predominantemente solubles en agua (C, grupo B) o en lípidos (A,D,E,K). Vista-aspecto, presencia, colorido. Gusto-sabor. Olfato-olor, aroma, fragancia. Tacto-textura, jugosidad, suculencia. Oído-carácter crujiente, terso, reciente. Lactobacillus: género de bacterias ampliamente extendido en la naturaleza dónde ocupa nichos muy diversos. Algunas de sus especies intervienen en la fermentación de productos lácteos, otras especies y razas muy determinadas forman parte de la flora del colon. Lipogénesis: ruta biosintética que conduce a la formación de lípidos. 80 Metabolismo: totalidad de las reacciones químicas que se producen en un organismo. Pasteurización: tratamiento térmico que consiste en calentar el alimento a 72 ºC durante 15 segundos, o cualquier otra combinación tiem- 01 81 GENERALIDADES EN ALIMENTACIÓN Bibliografía Advances in Conjugated Linoleic Acid Research. Yurawecz MP, Framer JKG, Gudmundsen O, Pariza MW, Banni S, eds. AOCS Press . Vol 3; 2006. Alimentación Infantil. Hernández A. Madrid: Díaz de Santos; 2001. Alimentación y Nutrición. Instituto Nacional del Consumo. Grande Covián F. Barcelona: Salvat; 1984. Alimentarse bien al ritmo del 2000. Carlas M. Barcelona: Plaza y Janés. 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