SALUD MENTAL EN LA MIGRACIÓN PROTOCOLO DE ATENCIÓN A VICTIMAS AUTORES Sanabria Sanabria Mileidy Estudiante de Práctica de Psicología Ariza Jaimes Sergio Nicólas Estudiante de Práctica de Psicología Santana Ortiz Joaquín Estudiante de Práctica de Psicología Peréz Ojeda María Alejandra Estudiante de Práctica de Psicología Beltrán Cabrejo Karen Rocío Estudiante de Práctica de Psicología Fernandez Beltrán Andrés Eduardo Estudiante de Práctica de Psicología Asesor de Prácticas Programa de Salud Mental Magister en Psicología Clínica. Magister en Salud Mental. Anggy Sergio Armando RiberoMarulanda Karina Cuadros Cruz TABLA DE CONTENIDO Introducción ¿Qué es la migración? Factores que causan la migración ¿Quienes son victimas de conflicto armado? Salud Mental en los migrantes Protocolo de atención a victimas Referencias Anexos INTRODUCCIÓN Se entiende como víctima aquella persona que sufre un malestar emocional por un suceso traumático o por las consecuencias de una agresión injusta, intencionada o no, sea de carácter físico o psicológico (Dussich,2006). Así mismo, existen diferentes tipos de víctima dependiendo del tipo agresión que hayan sufrido, de manera que ésta cartilla fue elaborada para brindar atención psicoterapeútica a migrantes, víctimas y supervivientes de violencia política y conflicto armado. A su vez, la presente cartilla es una guía para psicólogos, profesionales de las ciencias sociales y de la salud, que deseen realizar intervención en personas en situaciones de vulnerabilidad por sucesos migratorios. 1 1 ¿QUÉ ES LA MIGRACIÓN? Según la Unión Interparlamentaria (2015) la migración internacional es la circulación de personas a través de las fronteras para permanente o residir de temporal en manera un país distinto al de nacimiento o ciudadanía. 2 FACTORES QUE CAUSAN LA MIGRACIÓN Factores socio-políticos del país, como sostiene Zúñiga (2005) "las condiciones adversas en el ámbito político, económico, social y cultural, unidas a la búsqueda de un futuro mejor, siempre han estado detrás de los flujos migratorios" (p.7). VIOLENCIA POLÍTICA Ortiz, (2012) “se habla de violencia política cuando se puede atribuir a sus protagonistas un propósito relacionado con el poder y con sus principales protagonistas políticos: partidos, organizaciones, gobiernos o instituciones” (p.130). 3 Diferencias ideológicas en la política del país: Desde hace más de 60 años las diferencias ideológicas entre diversos sectores políticos en países latinoamericanos como Colombia y Venezuela han desencadenado la conformación de grupos armados. Zúñiga (2005) afirma " Los migrantes dejan sus países de origen debido a una situación de conflicto, a violaciones generalizadas de los derechos humanos o a otras razones que amenazan su vida o su seguridad". CONFLICTO ARMADO Han dejado como consecuencia: extorsiones, desapariciones forzadas, secuestros, desplazamientos a campesinos, asesinatos selectivos y otras violaciones a derechos humanos y crímenes de guerra. 4 Desigualdad económica: Un número significativo de migrantes se ven obligados a buscar empleo en otra ciudad o país por la falta de trabajo. La migración venezolana es uno de los temas que más impacto está teniendo en la economía colombiana, al punto que el Gobierno hasta recibió la venia para flexibilizar la regla fiscal para atender la emergencia. Según Restrepo 2019) ( : " 5 Gráfica 1 Desempleo en Febrero Nota: Recuperado de Tres de cada 100 desempleados son migrantes que provienen de Venezuela. La República . “ " 6 ¿QUIENES SON LAS VICTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO? Para el ministerio de salud las víctimas del conflicto armado son aquellas personas que individual o colectivamente hayan sufrido un daño por hechos ocurridos a partir del 1 de enero de 1985, como consecuencia de infracciones al Derecho Internacional Humanitario o de violaciones graves y manifiestas a las normas internacionales de Derechos Humanos ocurridas con ocasión del conflicto armado interno. ° 7 SALUD MENTAL EN LOS MIGRANTES La migración es una situación de cambio que no tan sólo da lugar a ganancias y beneficios, sino que también conlleva toda una serie de tensiones y pérdidas, condiciones que se han denominado <<duelo migratorio>>” (Atxotegui, 2000, p.14). “ 8 DUELO MIGRATORIO Este duelo, según Atxotegui (2000) se entiende como el proceso de reorganización de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo que es significativo para el sujeto, en este caso específico puede ser el vínculo hacia las personas, la cultura, los paisajes, lenguaje, etc., pues a través de estos se expresa su identidad y su personalidad. 9 SINDROME DEL INMIGRANTE Entendido como una combinación de factores estresantes: estrés crónico asociado a la soledad y sentimiento de fracaso, estrés límite de la lucha por la supervivencia incluso con serio riesgo para la vida, es un estrés múltiple que puede desencadenar un cuadro depresivo crónico. Este “constituye una categoría autónoma entre los trastornos adaptativos y los trastornos por estrés postraumático (dada la grave situación de partida y los riesgos en la llegada del proceso migratorio)” (González-Calvo, 2005, p.83). 10 PROTOCOLO DE ATENCIÓN A VICTIMAS Para realizar la intervención a migrantes, victimas y supervivientes de violencia política y conflicto armado , se plantea 6 sesiones en donde se exponen diferentes temáticas a trabajar asociadas a su proceso migratorio y los factores que influyen de manera significativa en este. Cada sesión tendrá una duración de 60 minutos, allí se abordarán temáticas especificas por cada una teniendo en cuenta un hilo conductor entre una sesión y otra. Objetivo general: Brindar atención psicoterapeútica a migrantes, victimas y supervivientes de violencia política y conflicto armado. 11 SESIÓN 1 Temática: Contextualización del usuario a la psicoterapia e inicio de evaluación conductual. Actividad : Esclarecimiento de excesos y deficits conductuales Objetivo : Establecer provisionalmente los antecedentes y consecuentes que mantienen las conductas problema y los déficits conductuales de los pacientes en condición de desplazados y víctimas de conflicto armado y de violencia política, a través del uso de la entrevista abierta, análisis funcional con el paciente y la psicoeducación en descripción de conductas. Justificación: Stanton, Cameron Danoff Burg, 2000 citado en Hervas, G., La intervención psicológica parte del reconocimiento de conductas concretas que suceden en situaciones particulares la personalización de los tratamientos depende de este reconocimiento de conductas objetivo, como déficits o excesos de conducta, así como de sus variables control. Por otro lado, en relación reconocimiento de las conductas objetivo y de las circunstancias en que suceden, como lo son contextos, antecedentes y consecuentes, se deben discriminar las dimensiones topográficas de interés frecuencia, latencia, duración, intensidad , aspecto sumamente importante en el discernimiento de si un tratamiento es eficaz o no, considerando que la psicoterapia debería tener un efecto en la reducción o aumento de estas dimensiones. Miltenberg, 2013 & - ( & ; ( ( ) ) 12 Procedimiento Presentación como psicólogo de la institución y contextualización del usuario como beneficiario de un protocolo de atención a víctimas/supervivientes del conflicto armado y violencia política. Dar explicación sobre en qué consiste la terapia y el proceso de intervención terapéutica. Se realiza una entrevista abierta con el objetivo de reunir información de las distintas áreas de ajuste: cognitiva, afectiva, social, interpersonal y conductual (CASIC) y los datos sociodemográficos del paciente, previendo la validación del sufrimiento probablemente elicitado durante la misma, en orden de establecer un vínculo terapéutico y facilitar la recolecta de información. Partiendo de las categorías de conducta y otras etiquetas identificadas, como propensiones de estado de ánimo, sentimientos, motivaciones e inclusive trastornos, en la narrativa del paciente, indicar y ser insistente sobre la utilización de términos propios de un lenguaje conductual, es decir, en la utilización de verbos activos que describen comportamientos específicos en preferencia a términos molares, con el propósito de establecer un listado de conductas problema/excesos de conducta (o déficits conductuales) conformado de tanto respondientes como de conductas operantes. 13 Partiendo del listado de conductas y la narrativa del paciente, plantear inferencias explicativas al paciente en torno a los posibles antecedentes y contextos de las conductas problema (o déficits conductuales) y con su ayuda obtener retroalimentación de éstas, esto es, realizar análisis funcionales en compañía del paciente. Hacer entrega de un formato de registro narrativo (anexo 1) al paciente con el listado de conductas objetivo. Se le indica el modo de llenado presentando las tres secciones del instrumento: 1. Conductas problema 2. ¿Qué sucedió? Y 3. ¿Quiénes estaban presentes? y ¿dónde sucedió? Así mismo, indicar que se debe especificar también la ocurrencia de pensamientos y otras conductas respondientes, como reacciones fisiológicas, en la sección 2, así como la situación en las que se dieron lugar. Entregar formatos de registro de dimensiones topográficas (frecuencia, duración y ocurrencia) (Anexos 2 ,3 y 4) a un familiar o persona que frecuente en el ambiente cotidiano del paciente. Estos datos son relevantes para establecer una línea base. Llegado el caso en que el paciente asista en solitario, solicitar para la segunda sesión la asistencia de una persona a partir del criterio anteriormente definido. Entrenar al potencial observador en el llenado de registros. 14 Los formatos de registro de dimensiones topográficas se deben llenar en orden del tipo de dimensión topográfica es decisión del clínico hacer elección en base a los comportamientos identificados y la disponibilidad de los observadores. En ese respecto, existen las siguientes modalidades: ; 15 : Se aplicarán los siguientes inventarios: Ansiedad, depresión y estrés postraumatico. (anexo 5) 16 SESIÓN 2 Temática: Expresión emocional Actividad : Terapia grupal Objetivo : Facilitar la expresión de emociones y respuestas experimentadas a causa de las diversas situaciones que violentaron a los pacientes Justificación: La expresión de emociones que suscitan un acontecimiento difícil para el paciente en un contexto de terapia grupal permite generá un ambiente más comodo e inclusivo pues, como afirman Das (2008 g), Basabe (2001), Lykes (2001a, 2001b) Martín Beristain (1999, 2005,2012) Villa et. al. (2007, 2012), la estrategia de apoyo mutuo, de la escucha entre iguales, de trabajo de elaboración entre las personas que han sufrido el horror, puede ser más efectiva que otras formas de intervención, puesto que esta acción posibilita ese primer paso de la contención. 17 Procedimiento El terapeuta deberá revisar los registros de la sesión anterior para así identificar las conductas probelmas más relevantes. También deberá estar preparado para abordar en esta sesión cada una de las situaciones que al paciente le han acarreado pérdidas. Por ello, debe estar dispuesto a realizar intervención en crisis, de ser necesario. Se promoverá un espacio para que el paciente relate aquellas emociones experimentadas en las diferentes situaciones en las cuales se sintió vulnerable. Se le indicará al paciente que para facilitar la expresión de emociones y pensamientos, se utilizará un mural, el cual tendrá cuatro dimensiones representadas por las siguientes casillas: Situación de vulnerabilidad, pensamiento, emoción y huella (pulgar). Esta última con el fin de representar a cada paciente que ha ingresado a consulta y hace parte de esta sesión grupal con aplicación individual. A su vez, se indicará que el cartel es una herramienta que permitirá la expresión de emociones, facilitando así la identificación con otras experiencias de personas que han vivido situaciones de violencia. Si el paciente es la primera persona en colocar su huella en el cartel, se le indicará la importancia de ser el pionero en esta terapia grupal, y se le explicará que su iniciativa será la base para que otros logren sentirse identificados con él. 18 Finalmente se abordará cada una de las dimensiones del mural, haciendo énfasis en las emociones y pensamientos que el paciente experimentó en dicha situación escrita en el mural, teniendo en cuenta las siguientes preguntas: ¿Qué es lo que más te duele de esta situación que escribiste en el mural? ¿Eso que te duele te ha impedido hacer algo que quieres? ¿Eso que quieres hacer y no has podido hacer como ha cambiado tu percepción sobre ti mismo? ¿En este momento que otros pensamientos se te vienen a la cabeza aparte de los que estas escribiendo en el mural? ¿Sueles tener estos pensamientos en otros momentos del día o solo cuándo recuerdas la situación? Nota: Las preguntas señalas en el punto seis servirán para que el paciente exprese sus pensamientos y emociones. Sin embargo, si el paciente no desea hacerlo, se le recordará que el mural y las huellas que el puede observar son de personas que al igual que él han pasado por situaciones similares. 19 SESIÓN 3 Temática: Regulación emocional Actividad : Entrenamiento en etiquetado emocional . Tecnica de relajación progresiva Objetivo : Desarrollar e incentivar la capacidad de reconocer y etiquetar emociones, e implementar la técnica de relajación progresiva que favorezca a la regulación emocional del paciente. Justificación: Stanton, Cameron Danoff-Burg, 2000 (citado en Hervas, G., &Moral, G,2017) refutaron que el “afrontamiento emocional”, es la capacidad de hacer frente a las emociones de un modo saludable o adaptativo, por lo que resulta ser un tipo de estrategia que se asocia con un óptimo ajuste psicológico. A su vez plantearon dos mecanismos de afrontamiento emocional, la expresión emocional y el procesamiento emocional, el primer concepto es atribuido a la acción de llevar acabo la expresión de las emociones de manera verbal o no verbal. Ahora, el procesamiento emocional es atribuido a la capacidad de conocer y entender las emociones y el significado que estas tienen en el contexto generado.Así mismo, se plantea la tecnica de relajación progresiva enfocándola en la capacidad del paciente para manejar las emociones de una forma apropiada, lo que se supone tomar conciencia de la relación entre emoción, cognición y comportamiento, obtener buenas habilidades de afrontamiento, capacidad para autogenerar emociones positivas entre otras. (Bisquerra, 2007). & 20 Procedimiento Saludo, revisión del estado de ánimo de la semana, con preguntas tales: ¿Cómo se han sentido? ¿qué expectativa tienen acerca de la sesión subtítulo. A continuación se le presentara distintas situaciones descritas en un formato, en ese instante el paciente debe pensar y escribir todas las posibles emociones que podría estar experiementando en dichas situaciones. El terapeuta entrega el formato (anexo 6) y presenta un ejemplo de una situación: “ vas a una tienda y el asesor te mira de una forma un poco despectiva, cómo te podrías sentir? Emoción: indignado/a, amenazado/a, irritado/a, ansioso/a” el paciente identifica y describe las emociones que le genera la situación ejemplificada, de esta manera se aclara las dudas sobre el ejercicio Una vez explicado el ejemplo, el l tiempo indicado para que el paciente realice el ejercicio es de 20 minutos 21 Se realiza la retroalimentación de la actividad leyendo algunas de las situaciones escritas, identificación de las emociones generadoras del malestar. para concluir con el etiquetado emocional el terapeuta pregunta ¿cómo le pareció la actividad? ¿qué emociones son las más comunes que tenemos la mayor parte del tiempo?, ¿se han visto inmersos en algunas de las situaciones que se presentaron en el formato, en caso de si, podrías contarnos la experiencia? Tiempo de retroalimentación: 10 minutos.oco de texto. En la siguiente parte de la sesión se realiza el entrenamiento en relajación progresiva lo que permite establecer un control de la tensión distensión, disminuir los estados de ansiedad generalizados, relajar la tensión muscular, facilitar la conciliación del sueño. Fase del procedimiento de relajación progresiva : 1.La primera fase se denomina de tensión-relajación. 2. En la segunda fase es enfocada a revisar mentalmente los grupos de músculos, comprobando que estén relajados. 3. La tercera fase se denomina relajación menta Estas tres fases pueden durar entre 10 y 15 minutos. Esta técnica se puede repetir varias veces al día. Lo indicado es que el paciente la realice cada vez que se le presente una situación de estrés o sienta que está tensionado debido a otros estímulos.subtítulo 22 Al finalizar la relajación progresiva se le pregunta al paciente ¿cómo se siente? , y se reitera la importancia de expresar las emociones y de realizar ejercicios de relajación a diario. 23 SESIÓN 4 Temática: Clarificación de valores Actividad : Uso de metáforas y formatos. Objetivo : Realizar la clarificación de valores del paciente asociados al cumplimiento de sus metas. Justificación: Los valores dentro de la terapia de “ aceptación y compromiso ACT tienen un papel preponderante en el proceso de cambio de las personas Dougher, 1994 Hayes,1994 Páez, 2006 Robb, 2007 Strosahl y Robinson, 2008 Wilson y Luciano, 2001 citado en Vargas Madriz, L., Ramírez Henderson, R, 2012 . Según Páez Blarrina, M., Gutiérrez Martínez, O., Valdivia Salas, S., Luciano Soriano, C. 2006 los valores o direcciones de valor consiste en una evaluación exhaustiva de los aspectos que son fundamentales para el cliente en cada una de las facetas en las que puede fraccionarse su vida ( ) ” ( ; ; ; ; ) & - & ) - - ; - ( ) 24 Procedimiento Se abordará con el paciente lo siguiente : “A lo largo de estas sesiones de las cuales has sido un participante activo, hemos venido abordando una serie de aspectos tuyos, tu pasado, tu procedencia, tu estado actual, tus relaciones personales, tus emociones, entre otras cosas, sin embargo en esta sesión buscamos centrarnos en tus aspiraciones, tu futuro, y aquellas metas que te has planteado” Se presenta al paciente el cuestionario de valores (Ver anexo 7) explicándosele que es una lista donde se encuentran adjuntas las diferentes áreas de vida, en el cual lo que se intenta es conocer la calidad de vida por parte del paciente en cada una de estas áreas, haciendo referencia, que uno de los aspectos que se refieren a la calidad de vida es la importancia que uno da a las diferentes áreas de la vida. Por lo cual, se le pedirá marcar la importancia de cada área en una escala de 1-10, donde 1 significa que esa área no es nada importante y 10 significa que ese ámbito es muy importante Conociendo el listado de direcciones valiosas para el paciente, se trabajará con el paciente para generar objetivos (eventos realistas) y acciones (pasos concretos que el cliente pueda dar) que manifiesten dichos valores. De igual forma identificar las barreras a actuar en esa dirección. (Anexo 8) 25 El psicólogo hará uso de la siguiente metáfora (Ver anexo 9) con el fin de clarificar valores (Nota: El contenido de esta metáfora está propenso a modificaciones mediados por los intereses o gustos del paciente) Se realizará la retroalimentación pertinente al paciente, la cual girará en torno a la importancia de los valores al momento de plantear, diseñar y ejecutar las diversas metas que se proponga a lo largo de su vida. Adicionalmente, se le brinda información al paciente acerca de las diferentes instituciones que ofrecen programas a personas migrantes. (Anexo 10) Se dejará un autoregistro al paciente con el fin de revisarlo en la siguiente sesión, donde se registrarán situaciones, pensamientos, emociones y conducta. 26 SESIÓN 5 Temática: Reestructuración cognitiva Objetivo: Identificar pensamientos irracionales y sustituirlos por otros más apropiados para el bienestar del paciente y la consecución de las metas. Justificación: La reestructuración cognitiva (RC) consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos irracionales, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros. En la RC los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. (Clark, 1989., citado por Bados y García,2010). 27 Actividad: Debate socrático Procedimiento: A partir del autorregistro de la sesión anterior y el discurso del paciente se identifican esquemas, actitudes reglas y suposiciones (Anexo 11) Con base a los pensamientos y reacciones emocionales obtenidas por medio del registro narrativo solicitado en la sesión uno y la actividad de la sesión dos, se plantea un listado de preguntas para la implementación de un debate socrático. En el debate socrático se cuestiona sobre qué pensamientos llevan al paciente a sentirse triste o entrar en malestar emocional, qué situaciones están asociadas a este evento y qué pensamientos concretos (o imágenes mentales) ocurren como consecuencia. Ejemplo: María piensa que todos la miran mal por ser de otra parte. 28 Se analiza la veracidad de los pensamientos irracionales, es decir, una vez identificadas las creencias irracionales se analiza qué evidencia existe o hay en contra o a favor de este pensamiento que sustente su veracidad. Ejemplo: ¿Qué pruebas hay de qué me miran feo por ser de otro lado? ¿Hay posibilidad de que sea por otro motivo? En caso de que sí,¿la miran feo por ser de otro lado o por otra razón? Se analiza la utilidad del pensamiento. ¿Este pensamiento en qué me beneficia? ¿Centrarme en estas ideas me lleva a alguna solución? o más bien, ¿estos pensamientos me causan más malestar? Se analiza la trascendencia del pensamiento. En caso de que el motivo por el que miran feo a la paciente efectivamente sea su procedencia, se analiza que tan importante es esto para el curso de su vida. ¿Realmente mis actividades diarias se deben ver afectadas por las opiniones ajenas? ¿Porqué esto es tan malo? 29 Experimentos conductuales. Se anima al paciente a enfrentar sus dudas directamente con las personas, es decir, si cree que Luis la esta mirando feo por su procedencia ir directamente a él y preguntarle la causa, en caso de que sea afirmativo podrían solucionar diferencias, y si es negativo, serviría como evidencia de sus pensamientos (paso 5). Encontrar pensamientos alternativos. Una vez el paciente identifica y acepta estos pensamientos irracionales se le guía a reflexionar acerca de cuestiones cómo: ¿hay otra forma de interpretar esta situación? si mi amigo tuviera este pensamiento, ¿qué le diría? ¿esta interpretación me ayuda a conseguir mis objetivos? ¿me ayuda a tener mejor estado de ánimo? Durante la sesión se van eliminando los "debería" y los "tengo que" que el paciente expresa, para sustituirlos por "me gustaría" o "preferiría" para promover un pensamiento flexible. 30 SESIÓN 6 Temática: Reevaluación y retroalimentación Actividad : Entrevista semiestructurada y aplicación de instrumentos. Objetivo : Comprobar el mantenimiento de los resultados obtenidos. Justificación: Al tratar con personas que han pasado por crisis circunstanciales se hace necesario que tras la intervención de segunda instancia se mantenga un seguimiento de la evolución del sujeto, de manera que se pueda asegurar que ha mejorado con respecto al momento en que inició la intervención (Fernández, L., 2010). Del mismo modo llevar a cabo una valoración de las técnicas usadas de manera que se pueda valorar si la ausencia de resultados (de haberla) ha sido causada por una falla del paciente a la hora de realizar las técnicas o si lo que no está funcionando como es debido son las técnicas en sí mismas, de manera que se deberían modificar. 31 Procedimiento. Se lleva a cabo una evaluación al paciente donde se valora las mejorías que se hayan presentado a partir del entrenamiento en los diferentes ámbitos. Se aplicarán de nuevo los inventarios (anexo 5) realizados en la primera sesión con el fin de comprobar si han ocurrido mejorías en los factores medidos. Comparar los resultados obtenidos en los inventarios con el discurso del paciente. Cuestionar al paciente sobre las dificultades y dudas que se hayan presentado a la hora de aplicar las técnicas aprendidas. Llevar a cabo una corrección de dichos errores que pueden estar perjudicando la efectividad de las técnicas. 32 En caso de que el paciente esté llevando a cabo las técnicas de manera apropiada y NO muestre signos de mejora se ha de re-evaluar las técnicas aprendidas y se escogera otras que puedan aplicarse con el mismo propósito. Mantener un seguimiento para el paciente a lo largo del proceso de aprendizaje y aplicación para la vida de las diferentes técnicas mientras se considere prudente. 33 A A nexos nexo 1 34 nexo 2 A 35 nexo 3 A 36 A nexo 4 37 A nexo 5 38 39 nexo 6 A 40 nexo 7 A A nexo 8 41 nexo 9 A A nexo 10 42 nexo 11 A 43 Referencias Atxotegui, J. (2000). Los duelos de la migración: una aproximación psicopatológica y psicosocial. Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la medicina. Barcelona Bellaterra. González-Calvo., V. (2005). El duelo migratorio. Trabajo Social, 0(7), 77-97. 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