Manual de Antibiograma 2019 – Segundo BrCAST/EUCAST Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda Rev 00– 06/2019 1 Manual de Antibiograma 2019 – Segundo BrCAST/EUCAST Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda A Laborclin entende que muito além de nossos objetivos comerciais, possuímos a missão e a responsabilidade de compartilhar conhecimento técnico e científico, ajudando a melhor promover a saúde pública no país. Em 14 de dezembro de 2018, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 64 de 11/12/2018 que “Determina aos laboratórios de rede pública e privada, de todas as Unidades Federadas, a utilização das normas de interpretação para os testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA), tendo como base os documentos da versão brasileira do European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.” Os documentos do BrCAST incluem Tabelas de Pontos de Corte, Tabelas de Controle de Qualidade, Manual de Disco Difusão, Guia de Leitura, Lista para implantação entre outros. Estes documentos estão disponíveis gratuitamente pelo comitê do BrCAST, podem ser baixados no site: http://brcast.org.br/documentos/. Disponibilizamos estes doumentos a seguir, baixados em 12/06/2019. Rev 00– 06/2019 2 Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - BrCAST Tabelas de pontos de corte para interpretação de CIMs e diâmetros de halos Este documento, exceto onde indicado, é baseado nos pontos de corte da versão 9.0, 2019 do EUCAST(www.eucast.org) Versão válida a partir de 01-02-2019 Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos - http://www.brcast.org.br Conteúdo Notas Orientações para leitura das tabelas de pontos de corte do BrCAST-EUCAST Informações sobre incerteza técnica (AIT) Alterações Enterobacterales Pseudomonas spp. Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Acinetobacter spp. Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Streptococcus grupos A, B, C e G Streptococcus pneumoniae Streptococcus do Grupo Viridans Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Anaeróbios gram-positivos Clostridioides difficile Anaeróbios gram-negativos Helicobacter pylori Listeria monocytogenes Pasteurella multocida Campylobacter jejuni e C. coli Corynebacterium spp. Aerococcus sanguinicola e A. urinae Kingella kingae Aeromonas spp. Mycobacterium tuberculosis Agentes Tópicos Pontos de corte baseados em PK/PD (sem relação com espécie) Dosagens Regras de Especialistas Detecção de Mecanismos de Resistência Testes de sensibilidade antimicrobiana em grupos de organismos ou de antimicrobianos para os quais não há pontos de corte do EUCAST Página 2 4 5 6 11 14 16 17 19 23 26 29 33 36 39 41 43 45 47 48 50 51 52 54 55 57 58 60 62 63 64 67 - Informação adicional Link para Documento de Orientação sobre Stenotrophomonas maltophilia Link para Documento de Orientação sobre o grupo Burkholderia cepacia Hiperlink p/ documento de Orientação do EUCAST sobre Agentes Tópicos Hiperlink para Regras de Especialistas do EUCAST Hiperlink p/ Documento de Orientação sobre como testar e interpretar resultados quando não há pontos de corte Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - BrCAST Tabelas de pontos de corte para interpretação de CIMs e diâmetros de halos Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos - http://www.brcast.org.br Versão válida a partir de 01-02-2019 Este documento, exceto onde indicado, é baseado nos pontos de corte da versão 9.0, 2019 do EUCAST (www.eucast.org) Notas 1. As tabelas de pontos de corte clínicos do BrCAST - EUCAST contêm pontos de corte clínicos para CIM (determinados ou revisados durante 2002-2018) e para os diâmetros de halo de inibição correspondentes. Esta versão inclui a correção de erros tipográficos, esclarecimentos, pontos de cortes para novos organismos e/ou antimicrobianos, pontos de corte para CIM revisados bem como pontos de cortes para diâmetros de halos de inibição revisados e novos. As mudanças são melhor visualizadas num monitor ou impressão colorida pois as células que apresentam mudanças estão em amarelo. Os comentários novos ou revisados estão sublinhados. Comentários removidos estão sinalizados em fonte tachada. Comentários ou pontos de corte propostos pelo BrCAST estão assinalados em verde. Visando facilitar o uso das tabelas na bancada, a categoria Intermediário e seus respectivos valores foram incluídos em cada uma das tabelas específicas. 2. Pontos de corte conforme dados de farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD), não relacionados às espécies bacterianas, estão listados separadamente na parte final do documento. 3. Notas numeradas (1., 2., 3., ...) são relacionadas a comentários gerais ou pontos de corte para CIM. Notas com letras (A., B., C., ...) são relacionadas aos pontos de corte para o teste de disco-difusão. 4. Nomes de antimicrobianos em destaque (cor azul) contêm hiperlink para o racional das decisões do EUCAST. Pontos de corte para CIM e para diâmetro de halo de inibição em destaque (cor azul) são links para documentos de distribuição de CIMs e de diâmetros de halo de inibição, respectivamente. 5. Uma versão do documento é disponibilizada no formato de arquivo Excel® para visualização em tela e outra em formato pdf para impressão. Para utilizar todas as funções do arquivo Excel®, use apenas software original da MicrosoftTM. O arquivo Excel® permite aos usuários alterar a lista dos agentes testados localmente. O conteúdo de células individuais não pode ser alterado. Ocultar linhas utilizando o botão direito do mouse no número da linha e escolher "ocultar". Ocultar colunas utilizando o botão direito do mouse na letra da coluna e escolher "ocultar". 6. Um ponto de corte para diâmetro de halo de inibição de "S ≥ 50 mm" é um valor arbitrário "fora da escala" que corresponde a situações de ponto de corte para CIM nos quais cepas selvagens são categorizadas na categoria Intermediário (ou seja, não existem isolados totalmente sensíveis). 6. Os pontos de corte do EUCAST são utilizados para categorizar os resultados em três categorias de sensibilidade: S - Sensível, dose padrão: Um microrganismo é categorizado como Sensível, dosagem padrão quando há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico utilizando o regime de dosagem padrão do agente. I - Sensível, aumentando exposição: Um microrganismo é categorizado como Sensível, aumentando exposição * quando há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico devido ao aumento da exposição ajustandose o regime de dosagem ou sua concentração no local de infecção. R - Resistente: um microrganismo é categorizado como Resistente quando há alta probabilidade de falha terapêutica mesmo quando há aumento da exposição. * Exposição é uma função de como o modo de administração, dose, intervalo entre as doses, tempo de infusão assim como a distribuição, metabolismo e excreção do antimicrobiano influenciam o microrganismo no local de infecção. 7. Para algumas combinações microrganismo-antimicrobiano, os resultados podem estar em uma área na qual a interpretação é incerta. O EUCAST designou este intervalo de Área de Incerteza Técnica (AIT). Esta área corresponde a um valor de CIM e/ou intervalo de halo de inibição onde a categorização é incerta. Ver página 4 para mais informações sobre AIT e como lidar com resultados na AIT. 8. A categoria Intermediário I - Sensível, aumentando exposição foi incluída para facilitar o uso das tabelas durante a leitura de antibiogramas. 9. Para E. coli ao testar fosfomicina, Stenotrophomonas maltophilia ao testar sulfametoxazol-trimetoprima, Staphylococcus aureus ao testar benzilpenicilina, Enterococcus spp. ao testar vancomicina e Aeromonas spp. ao testar sulfametoxazol-trimetoprima, é crucial seguir as instruções de leitura específicas para a interpretação correta do teste de disco-difusão. Para ilustrar isso, figuras com exemplos de leitura estão incluídas no final de cada tabela de ponto de corte correspondente. Para instruções gerais e outras instruções específicas de leitura, ver o documento "Guia de Leitura do EUCAST-BrCAST" disponível em www.brcast.org.br. 2 Notas 9. Para cefuroxima e fosfomicina existem pontos de corte para formas de administração oral e intravenosa. 10. Com algumas exceções, o EUCAST recomenda o uso do método de referência de microdiluição em caldo conforme descrito pela ISO para determinação da CIM de mircrorganismos não exigentes. Para microrganismos fastidiosos, o EUCAST recomenda o uso da mesma metodologia, mas com o uso do caldo MH-F (caldo MH com sangue de cavalo lisado e beta-NAD). Consultar o documento de preparação de meios do EUCAST - BrCAST em www.brcast.org.br. Há vários métodos alternativos comercialmente disponíveis, cuja responsabilidade em garantir a precisão do sistema é do fabricante e a responsabilidade do usuário o controle de qualidade dos resultados. 11. Por convenção internacional, as diluições seriadas de CIM são baseadas em diluições 1/2 acima e abaixo de 1 mg/L. Em diluições abaixo de 0,25 mg/L, ocorre que as concentrações ficariam com múltiplas casas decimais. Para evitar o uso de múltiplos decimais nas tabelas e documentos, o EUCAST decidiu usar as seguintes abreviações (em negrito): 0,125→0,125; 0,0625→0,06; 0,03125→0,03; 0,015625→0,016; 0,0078125→0,008; 0,00390625→0,004 e 0,001953125→0,002 mg/L. "-" indica que o teste de sensibilidade não é recomendado pois a espécie é um alvo inadequado para terapia com o antimicrobiano. "IE" indica que não há evidência suficiente de que a espécie em questão seja um bom alvo para a terapia com a droga testada. Uma CIM com algum comentário, mas sem a interpretação de S, I ou R pode ser NA = Não Aplicável IP = Em preparação AE = Alta exposição ao agente (ver a tabela de dosagens, última aba da tabela de pontos de corte) 3 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019 Orientações para leitura das tabelas de pontos de corte do BrCAST Texto em vermelho indica alerta quanto à composição do meio Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Inóculo: Metodologia e controle de qualidade do Incubação: EUCAST-BrCAST para determinação de CIM Leitura: Controle de qualidade: Alta exposição ao agente (AE) Ver tabela de dosagens, última aba na tabela de pontos de corte. Pontos de corte para uma determinada espécie devem ser utilizados apenas para aquela espécie (neste exemplo, S. aureus) Agente antimicrobiano Pontos de corte p/ CIM (mg/L) Sч Agente antimicrobiano A A categoria I - Sensível, aumentando exposição foi tornada evidente nas tabelas para facilitar o seu uso durante a leitura de antibiogramas I R> 4 >1 >4 EI - 1 Agente antimicrobiano BAE Agente antimicrobiano C 1 22 EI Agente antimicrobiano D, S. aureus - Conteúdo do disco (µg) AIT 1 X Área de Incerteza Técnica (AIT) Ver informações específicas sobre como lidar com incertezas técnicas em testes de sensibilidade aos antimicrobianos Pontos de corte p/ halo de inibição (mm) Sш I R< A 23-25 <20 <23 EI EI EI - - - 20 26 EI - Y Disco-difusão: (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Inóculo: Metodologia e controle de qualidade do Incubação: EUCAST-BrCAST para disco-difusão Leitura: Controle de qualidade: EP EP EP EP EP EP Agente antimicrobiano F (triagem) NA NA NA Y 25 - <25 Agente antimicrobiano G 0,5 1-2 >2 Z 30 24-29 <24 Notas Números para comentários sobre pontos de corte para CIM Letras para comentários sobre pontos de corte para disco-difusão AIT A Agente antimicrobiano E Células ou frases em verde indicam comentários ou pontos de corte adicionados pelo BrCAST 1. Notas que são comentários gerais e/ou relacionados aos pontos de corte para CIM. 2. Novo comentário Comentário removido A. Comentário sobre disco-difusão Modificações em relação à última versão destacadas em amarelo Pontos de corte de triagem para diferenciação entre isolados com ou sem mecanismos de resistência Não aplicável Células preenchidas em vermelho indicam alerta quanto à potência do disco Pontos de corte p/ CIM em cor azul contêm hiperlink para distribuições de CIMs Antimicrobianos em cor azul contêm hiperlink para o racional das decisões do EUCAST Evidência insuficiente para que a espécie em questão seja considerada um bom alvo para terapia com o antimicrobiano C Em preparação Sem pontos de corte. O teste de sensibilidade com este antimicrobiano não é recomendado Pontos de corte para halos de inibição em cor azul contêm hiperlink para distribuição de diâmetros de halos de inibição 4 Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - BrCAST Tabelas de pontos de corte para interpretação de CIMs e diâmetros de halos Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos - http://www.brcast.org.br Versão válida a partir de 01-02-2019 Como lidar com incertezas técnicas em testes de sensibilidade aos antimicrobianos Todas as medidas são afetadas por variação aleatória e algumas por variação sistemática. A variação sistemática deve ser evitada e a variação aleatória reduzida tanto quanto possível. O teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA), independentemente do método, não é uma exceção. O EUCAST se esforça para minimizar as variações, fornecendo métodos padronizados para a determinação da CIM e do disco difusão e evitando a criação de pontos de corte que afetam seriamente a reprodutibilidade do teste. A variação no TSA pode ser ainda mais reduzida, estabelecendo-se padrões mais rigorosos para os fabricantes de material para TSA (caldo, ágar, discos de antimicrobianos) e critérios para o controle de processos de fabricação e práticas de laboratório. É tentador pensar que gerar um valor de MIC resolverá todos os problemas. No entanto, as medições de MIC também têm variação e um único valor não é automaticamente correto. Mesmo quando usado o método de referência, os CIMs variam entre os dias de teste e os técnicos. Sob as melhores circunstâncias, uma MIC de 1,0 deve ser considerada como um valor entre 0,5 e 2,0 mg/L. Não raramente, há problemas com sistemas de testes comerciais, incluindo testes de microdiluição em caldo, testes de gradiente e dispositivos TSA semi-automáticos. Embora o TSA seja simples para a maioria dos agentes e espécies, existem áreas problemáticas. É importante alertar os laboratórios sobre isso e a incerteza na categorização da sensibilidade. As análises dos dados do EUCAST, gerados ao longo dos anos, identificaram tais situações, chamadas de Áreas de Incerteza Técnica (AIT). As AITs são alertas para o microbiologista de que existe uma incerteza que precisa ser resolvido antes de relatar os resultados do TSA aos clínicos. A AIT não deve ser reportada aos clínicos, exceto em circunstâncias especiais e apenas como parte de uma discussão sobre alternativas terapêuticas em casos difíceis. Abaixo estão alternativas de como as AITs podem ser tratadas pelo laboratório. A escolha das ações dependerá da situação. O tipo de amostra (hemocultura versus cultura de urina), o número de agentes alternativos disponíveis, a gravidade da doença e se uma discussão com clínicos é viável ou não, influenciarão a ação tomada. • Repetir o teste Isso só é relevante se houver razão para suspeitar de um erro técnico no TSA primário. • Utilizar um teste alternativo (determine a CIM ou realize um teste genotípico) Isso pode ser relevante se o laudo do teste de sensibilidade evidenciar apenas poucas alternativas terapêuticas ou se o resultado for considerado importante. Se o organismo for multirresistente, é aconselhável determinar a CIM (ver acima em relação à acurácia e precisão da determinação da CIM) para vários antibióticos, possivelmente estendendo o TSA a novas combinações de inibidores de betalactamases e colistina para bactérias Gram-negativas. Às vezes pode ser necessário realizar a caracterização genotípica ou fenotípica do mecanismo de resistência para obter mais informações. • Modificar a categoria de sensibilidade Se houver outras alternativas terapêuticas no laudo de TSA, é permitido modificar o resultado (de S para I, ou de I para R, ou de S para R). No entanto, um comentário deve ser incluído e o isolado deve ser armazenado para testes adicionais. • Incluir a incerteza como parte do laudo É prática comum em muitas outras áreas de laboratório incluir informações sobre a incerteza do resultado relatado. Isso pode ser tratado de várias maneiras: * Em situações graves, aproveite a oportunidade para entrar em contato com os clínicos para explicar e discutir os resultados. * Categorize o resultado de acordo com os pontos de corte, mas inclua informações sobre as dificuldades técnicas e/ou as incertezas da interpretação. Em muitos casos, um “R” é menos ambíguo do que outras alternativas, especialmente quando existem agentes alternativos. A Área de Incerteza Técnica será tipicamente listada como um valor de MIC definido ou, em disco difusão, como um intervalo de 2-4 mm. AITs só serão listadas quando obviamente necessárias. A ausência de um AIT (MIC e/ou diâmetro de halo) significa que não há necessidade imediata de um aviso. As AITs introduzidas em 2019 (v. 9.0) serão avaliadas e AITs podem ser adicionadas com o desenvolvimento de mais informações. Link para o material de orientação (Redefinição das categorias dos testes de sensibilidade) disponível no site do BrCAST. Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - BrCAST - EUCAST Tabelas de pontos de corte para interpretação de CIMs e diâmetros de halos de inibição Versão válida a partir de 01-02-2019 Versão 9, EUCAST Versão BrCAST 01-02-2019 Alterações (células contendo alguma alteração, deleção ou adição) em relação à versão de 30-07-2018 estão marcadas em amarelo. Comentários modificados estão sublinhados. Comentários removidos estão escritos com fonte tachada. Geral • Link para Regras de Especialistas do EUCAST e Tabelas de Resistência Intrínseca adicionado a cada tabela. • Colunas para Área de Incerteza Técnica (AIT) adicionadas (CIM e diâmetros de halos). • Os comentários relacionados à terapia com altas doses foram trocados por AE (Alta Exposição) ao lado do nome antimicrobiano. • Pontos de corte de meropenem-vaborbactam adicionados. • Pontos de corte de eravaciclina adicionados. • Pontos de corte de doripenem removidos. • Links para documentos sobre o racional para nitroxolina e sulfametoxazol-trimetoprima adicionados. Notas • Definições de categorias de sensibilidade adicionadas (Nota 6). • Informações sobre Área de Incerteza Técnica (ATU) adicionadas (Nota 7). • Nota 9 atualizada para incluir todos os exemplos específicos de leitura. • Informações sobre teste de referência para CIM adicionadas (Nota 10). • Explicação de AE (Alta Exposição) adicionada à lista de abreviaturas. Taxonomia • Enterobacteriaceae alterado para Enterobacterales . • Enterobacter aerogenes alterado para Klebsiella aerogenes . • Clostridium difficile alterado para Clostridioides difficile . • Propionibacterium acnes alterado para Cutibacterium acnes . • Novo texto descrevendo as recomendações do EUCAST sobre como lidar com a incerteza técnica nos testes de sensibilidade aos antimicrobianos. Geral • Espécies listadas anteriormente como "E. coli , Klebsiella spp. e P. mirabilis " são agora listadas como "E. coli , Klebsiella spp. (Exceto K. aerogenes ), Raoultella spp. e P. A ordem Enterobacterales foi proposta em mirabilis " devido a mudanças na taxonomia. 2016 e inclui as famílias • Morganella spp. mudou para Morganella morganii . Enterobacteriaceae , Erwiniaceae fam. nov., • Limitação de espécies adicionada à cefuroxima oral. Pectobacteriaceae fam. nov., Yersiniaceae Novos pontos de corte fam. nov., Hafniaceae fam. nov., • Meropenem-vaborbactam (CIM) Morganellaceae fam. nov., e Budviciaceae • Eravaciclina (CIM) fam. nov. [Adeolu M et al. Int J Syst Evol Pontos de corte revisados Microbiol. 2016;66(12):5575-5599]. • Ertapenem (CIM e diâmetro de halo) Incerteza técnica Enterobacterales • Imipenem (CIM e diâmetro de halo). Pontos de corte específicos para Morganella morganii , Proteus spp. e Providencia spp. • Ciprofloxacino (diâmetro de halo) • Tigeciclina (CIM e diâmetro de halo). Limitação de espécies adicionada (pontos de corte válidos para E. coli e C. koseri ). AITs adicionadas • Amoxicilina-ácido clavulânico, piperacilina-tazobactam, ceftarolina e ciprofloxacino. Novos comentários • Carbapenêmicos - comentário 3 • Tetraciclinas - comentário 1 Comentários revisados • Carbapenêmicos - comentário 2 • Aminoglicosídeos - comentário 1 • Tetraciclinas - comentário 3/A • Tetraciclinas - comentário B 6 Versão 9, EUCAST Versão BrCAST 01-02-2019 Alterações (células contendo alguma alteração, deleção ou adição) em relação à versão de 30-07-2018 estão marcadas em amarelo. Comentários modificados estão sublinhados. Comentários removidos estão escritos com fonte tachada. Pseudomonas spp. Geral • Informação adicionada sobre espécies incluídas na tabela Novos pontos de corte • Meropenem-vaborbactam (CIM) Pontos de corte revisados • Imipenem (CIM e diâmetro de halo) • Aztreonam (CIM e diâmetro de halo) Novos comentários • Carbapenêmicos - comentário 1 Comentários revisados • Aminoglicosídeos - comentário 1 AITs adicionadas • Piperacilina-tazobactam, ceftazidima-avibactam e colistina. Acinetobacter spp. Geral • Informação adicionada sobre espécies incluídas na tabela Pontos de corte revisados • Imipenem (CIM e diâmetro de halo) • Ciprofloxacina (CIM e diâmetro de halo) Comentários revisados • Aminoglicosídeos - comentário 1 Staphylococcus spp. Geral • Informação adicionada sobre espécies incluídas na tabela • "Alta Exposição" (AE) adicionada à cefotaxima e à ceftriaxona Novos pontos de corte • Eravaciclina (CIM) AITs adicionadas • "Triagem de cefoxitina para S. epidermidis ", ceftarolina, ceftobiprole e "amicacina para S. aureus " Comentários removidos • Aminoglicosídeos - comentário 1 Enterococcus spp. Geral • Informação adicionada sobre espécies incluídas na tabela Novos pontos de corte • Eravaciclina (CIM). Pontos de corte revisados • Tigeciclina (CIM e diâmetro de halo) • Trimetoprima (CIM e diâmetro de halo). Pontos de corte substituídos por nota. • Sulfametoxazol-trimetoprima (CIM e diâmetro de halo). Pontos de corte substituídos por nota. Comentários revisados • Agentes diversos - comentário 2/A Streptococcus grupos A, B, C e G Geral • "Alta Exposição" (AE) adicionada ao levofloxacino Pontos de corte revisados • Tigeciclina (CIM e diâmetro de halo) Novos comentários • Carbapenêmicos - comentário 2 • Glicopeptídeos e lipoglicopeptídeos - comentário B 7 Versão 9, EUCAST Versão BrCAST 01-02-2019 Alterações (células contendo alguma alteração, deleção ou adição) em relação à versão de 30-07-2018 estão marcadas em amarelo. Comentários modificados estão sublinhados. Comentários removidos estão escritos com fonte tachada. Streptococcus pneumoniae • Fluxograma atualizado Novos pontos de corte • Ampicilina (diâmetro de halo) • Amoxicilina oral (CIM) • Amoxicilina-ácido clavulânico oral (CIM) Pontos de corte revisados • Meropenem para meningite (CIM) • Triagem - norfloxacina (diâmetro de halo) • Sulfametoxazol-trimetoprima (diâmetro de halo) Novos comentários • Penicilinas - comentário 5 • Penicilinas - comentário C Comentários revisados • Penicilinas - comentário 1/A • Penicilinas - comentário 4/B • Penicilinas - comentário D • Cefalosporinas - comentário 1/A • Carbapenêmicos - comentário 1/A • Glicopeptídeos e lipoglicopeptídeos - comentário A Estreptococos do grupo Viridans Novos comentários • Glicopeptídeos e lipoglicopeptídeos - comentário B Novos pontos de corte • Eravaciclina (CIM) Haemophilus influenzae • Fluxograma atualizado Novos pontos de corte • Amoxicilina oral (CIM) • Amoxicilina-ácido clavulânico oral (CIM e diâmetro de halo) • Piperacilina (alterada de Nota para IE) • Piperacilina-tazobactam (CIM e diâmetro de halo) Pontos de corte revisados • Cefpodoxima (CIM e diâmetro de halo) • Ceftriaxona (diâmetro de halo) • Cefuroxima iv (diâmetro de halo) • Cefuroxima oral (diâmetro de halo) • Ertapenem (diâmetro de halo) • Meropenem para meningite (CIM) AITs adicionados • Ampicilina, amoxicilina-ácido clavulânico (iv e oral), piperacilina-tazobactam, cefepima, cefotaxima, cefpodoxima, ceftriaxona, cefuroxima (iv e oral) e imipenem. Novos comentários • Penicilinas - comentário 6 • Penicilinas - comentário B • Cefalosporinas - comentário B • Cefalosporinas - comentário C • Carbapenêmicos - comentário B Comentários revisados • Penicilinas - comentário 1/A • Cefalosporinas - comentário 1/A • Carbapenêmicos - comentário 1/A 8 Versão 9, EUCAST Versão BrCAST 01-02-2019 Alterações (células contendo alguma alteração, deleção ou adição) em relação à versão de 30-07-2018 estão marcadas em amarelo. Comentários modificados estão sublinhados. Comentários removidos estão escritos com fonte tachada. Neisseria gonorrhoeae Pontos de corte revisados • Azitromicina (substituída por Nota) Neisseria meningitidis Pontos de corte revisados • Cloranfenicol Anaeróbios Gram-positivos Geral • Staphylococcus saccharolyticus adicionado à lista de espécies Pontos de corte revisados • Ertapenem • Imipenem Clostridioides difficile Comentários revisados • Glicopeptídeos - comentário 1 • Agentes diversos - comentário 5 Anaeróbios Gram-negativos Geral • Parabacteroides adicionado à lista de espécies Pontos de corte revisados • Ertapenem • Imipenem Corynebacterium spp. Geral • Informações sobre C. diphtheriae adicionadas Novos pontos de corte • Eritromicina (em preparação) Novos comentários • Glicopeptídeos - comentário A Aerococcus sanguinicola e urinae Novos comentários • Glicopeptídeos - comentário A. Mycobacterium tuberculosis Geral • Informação adicionada sobre espécies incluídas na tabela • Informação adicionada sobre desenvolvimento de metodologia de referência Agentes tópicos Pontos de corte revisados • Acinetobacter spp. e ciprofloxacino • Moraxella spp. e ciprofloxacino, levofloxacino e ofloxacino (das alterações de ponto de corte nas tabelas do EUCAST v. 8.1) Pontos de corte conforme dados de farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) Novos pontos de corte • Meropenem-vaborbactam Pontos de corte revisados • Ertapenem • Imipenem • Tigeciclina Novos comentários • Carbapenêmicos - comentário 1 9 Versão 9, EUCAST Versão BrCAST 01-02-2019 Alterações (células contendo alguma alteração, deleção ou adição) em relação à versão de 30-07-2018 estão marcadas em amarelo. Comentários modificados estão sublinhados. Comentários removidos estão escritos com fonte tachada. Dosagens • Informação geral atualizada Novos agentes • Amoxicilina oral • Amoxicilina-ácido clavulânico oral • Meropenem-vaborbactam • Eravaciclina Dosagens revisadas • Ampicilina • Ampicilina-sulbactam • Amoxicilina iv • Amoxicilina-ácido clavulânico iv • Ticarcilina-ácido clavulânico • Oxacilina • Flucloxacilina • Cefazolina • Cefepima • Ceftazidima • Ceftriaxona • Meropenem • Teicoplanina • Clindamicina • Colistina • Daptomicina • Nitrofurantoína Novos comentários (situações especiais) • Amoxicilina oral • Amoxicilina-ácido clavulânico oral Comentários revisados (situações especiais) • Benzilpenicilina • Cefotaxima • Ceftriaxona • Imipenem • Meropenem • Ciprofloxacino • Levofloxacino • Ofloxacino • Vancomicina • Cloranfenicol • Nitrofurantoína • Espectinomicina 10 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019 Enterobacterales* Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1, exceto para fosfomicina, para qual diluição em ágar é usada). Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Escherichia coli ATCC 25922. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor da combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte posterior da placa, contra um fundo escuro e sob luz refletida. Controle de qualidade: Escherichia coli ATCC 25922. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle de componente inibidor dos discos de combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. * Estudos taxonômicos recentes estreitaram a definição da família Enterobacteriaceae . Alguns membros anteriormente pertencentes a esta família estão agora incluídos em outras famílias da ordem Enterobacterales [Adeolu M et al. Int J Syst Evol Microbiol. 2016;66(12):5575-5599]. Os pontos de corte desta tabela são aplicáveis a todos os membros da ordem Enterobacterales. 1 Penicilinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Ampicilina 81 - >8 10 14A,B - <14B 1/A. Cepas selvagens de Enterobacteriaceae são categorizadas como sensíveis às aminopenicilinas. Alguns países preferem categorizar isolados selvagens de E. coli e P. mirabilis como Intermediário. Se for esse o caso, utilizar ponto de corte S ≤ 0,5 mg/L para CIM e o ponto de corte S ≥ 50 mm para a halo de inibição. 2. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. Ampicilina-sulbactam 81,2 - 14A,B - <14B 81 - >82 >8 10-10 Amoxicilina - NotaC - NotaC Amoxicilina-ácido clavulânico 81,3 - >83 20-10 19A,B - <19B Amoxicilina-ácido clavulânico, apenas para Infecção do trato urinário (ITU) não complicada Piperacilina-tazobactam 321,3 - >323 20-10 16A,B - <16B 84 16 >164 30-6 20 17-19 <17 Cefalosporinas1 16 - - - 30 12 14 27 24-26 <12 <14 <24 >2 NA 5 30 20 19 17-19 - <17 <19 2-4 >1 >0,5 >4 10 5 10 21 23 22 19-21 <21 <23 <19 83 14 1 8 2 - >83 >14 >2 >8 10-4 30-10 30 30 13 23 25 19 22-24 - <13 <23 <22 <19 8 - >8 30 19 - <19 - - - 16 16 1 2-4 >16 >16 >4 30 30 Cefotaxima 1 NA 2 NA 1 0,5 1 Cefoxitina (triagem)2 Cefpodoxima (apenas ITU não complicada) Ceftarolina Ceftazidima Ceftazidima-avibactam Ceftolozana-tazobactam Ceftriaxona Cefuroxima IVAE, E. coli , Klebsiella spp. (exceto K. aerogenes ), Raoultella spp. e P. mirabilis Cefuroxima oral (apenas ITU não complicada), E. coli , Klebsiella spp. (exceto K. aerogenes ), Raoultella spp. e P. mirabilis 4. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. B. Ignore crescimento que pode aparecer como um halo interno tênue em alguns lotes de ágar Mueller-Hinton. 17-19 C. Sensibilidade inferida a partir da ampicilina. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Cefadroxila (apenas ITU não complicada) Cefalexina (apenas ITU não complicada) Cefazolina Cefepima Cefaclor 3. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. 19-20 1. Os pontos de corte de cefalosporinas para enterobactérias permitem detectar todos os mecanismos de resistência clinicamente relevantes (incluindo ESBL e AmpC mediada por plasmídios). Alguns isolados produtores de β-lactamases são sensíveis ou intermediários a cefalosporinas de 3ª ou 4ª gerações, considerando-se estes pontos de corte, e devem ser relatados de acordo com o resultado do teste, ou seja, a presença ou ausência de ESBL não influencia na categorização da sensibilidade. A detecção e caracterização de ESBL são recomendadas para fins de saúde pública e controle de infecções. 22-23 2. Um ECOFF (8 mg/L) de cefoxitina apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade para a identificação de enterobactérias produtoras de AmpC, uma vez que esse fármaco é afetado também por alterações de permeabilidade e algumas carbapenemases. Isolados classicamente não produtores de AmpC tem perfil selvagem, enquanto os produtores de AmpCs plasmidiais ou hiperprodutores de AmpC cromossômica tem perfil não selvagem. 3. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de avibactam é fixada em 4 mg/L. 4. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. 5. Os pontos de corte são baseados em terapia com doses elevadas. Ver tabela de dosagens. 11 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019 Enterobacterales Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca 1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Carbapenêmicos <25 <17 1. Alguns isolados produtores de carbapenemases são categorizados como sensíveis utilizando esses pontos de corte e devem ser relatados de acordo com o resultado do teste, ou seja, a presença ou ausência de carbapenemases não influencia na categorização da sensibilidade. A detecção e a caracterização de carbapenemases são recomendadas para fins de saúde pública e controle de infecções. Para a triagem de carbapenemase, é recomendado um ponto de corte para meropenem de >0,125 mg/L (diâmetro de halo <28 mm). Doripenem Ertapenem Imipenem 0,5 2 4 >0,5 >4 10 10 25 22 17-21 0,125 0,25-4 >4 10 50 17-49 <17 2. A atividade intrinsecamente baixa do imipenem contra Morganella morganii , Proteus spp. e Providencia spp. requer alta exposição ao imipenem. spp.2 Meropenem 2 4-8 >8 10 22 16-21 <16 3. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de vaborbactam é fixada em 8 mg/L. Meropenem-vaborbactam 83 - >83 EP EP EP EP Imipenem, Morganella morganii, Proteus spp. Providencia Monobactâmicos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Aztreonam1 1 Fluoroquinolonas 2-4 >4 30 26 21-25 <21 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч 0,25 0,06 Ciprofloxacino Ciprofloxacino, Salmonella spp.1 1 Pefloxacino (triagem), Salmonella spp. Levofloxacino Moxifloxacino 0,5 - >0,5 >0,06 NA 0,5 0,25 NA 1 - NA >1 >0,25 0,5 5 5 5 5 25 22-24 <22 NotaA NotaA 19-22 - NotaA B 24 23 22 B <24 <19 <22 Ácido nalidíxico (triagem) NA NA NA NA NA NA Norfloxacino (apenas ITU não complicada) 0,5 1 >1 10 22 19-21 <19 Ofloxacino 0,25 0,5 >0,5 5 24 22-23 <22 Aminoglicosídeos1,2 1. Os pontos de corte de aztreonam para Enterobacteriaceae permitem detectar todos os mecanismos de resistência clinicamente relevantes (incluindo ESBL). Alguns isolados produtores de β-lactamases são sensíveis ou intermediários ao aztreonam utilizando esses pontos de corte e devem ser relatados de acordo com o resultado do teste, ou seja, a presença ou ausência de ESBL não influencia na categorização da sensibilidade. A detecção e a caracterização de ESBL são recomendadas para fins de saúde pública e controle de infecções. 22-24 1. Existem evidências clínicas que indicam uma resposta inadequada ao tratamento com ciprofloxacino em infecções sistêmicas causadas por Salmonella spp. com baixos níveis de resistência ao ciprofloxacino (CIM>0,06 mg/L). Os dados disponíveis relacionam-se principalmente a Salmonella Typhi, mas também há relatos de casos com resposta inadequada em relação a outras espécies de Salmonella. A. Os testes com disco de ciprofloxacino de 5 µg não são confiáveis para detectar baixos níveis de resistência em Salmonella spp. Para triagem de resistência ao ciprofloxacino em Salmonella spp., utilizar discos de pefloxacino 5 µg. Ver Nota B. B. A sensibilidade de Salmonella spp. ao ciprofloxacino pode ser inferida a partir do resultado do teste de disco-difusão de pefloxacino. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч AmicacinaAE 8 16 >16 30 18 15-17 <15 GentamicinaAE 2 4 >4 10 17 14-16 <14 NetilmicinaAE 2 4 >4 10 15 12-14 <12 TobramicinaAE 2 4 >4 10 17 14-16 <14 1. Os pontos de corte para aminoglicosídeos são baseados em altas doses de aminoglicosídeos administradas em dose única diária. Usualmente, aminoglicosídeos são administrados em combinação com agentes β-lactâmicos. 2. Os pontos de corte não se aplicam a Plesiomonas shigeloides visto que aminoglicosídeos têm baixa atividade contra esta espécie. 12 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019 Enterobacterales Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Macrolídeos, lincosamidas e estreptograminas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Azitromicina1 - Tetraciclinas - - - - - 1. Azitromicina tem sido utilizada no tratamento de infecções por Salmonella Typhi (CIM ≤16 mg/L para isolados selvagens) e Shigella spp. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Doxiciclina Eravaciclina, E. coli - - - - - - 1. A tetraciclina tem sido utilizada para prever a sensibilidade à doxiciclina no tratamento de infecções por Yersinia enterocolitica (CIM de tetraciclina ≤ 4 mg/L para isolados selvagens). O diâmetro de halo correspondente para o disco de 30 µg de tetraciclina é ≥19 mm. 1. Tigeciclina possui atividade reduzida contra Morganella spp., Proteus spp. e Providencia spp. 0,5 - >0,5 IP IP IP Minociclina - - - - - - 2. Para determinação da CIM de tigeciclina por microdiluição, o meio deve ser fresco, preparado no dia do uso. Tetraciclina1 - - - - - - 0,52,3 - >0,52,3 18A - <18A 3/A. Para outras Enterobacterales, a atividade de tigeciclina varia de insuficiente em Proteus spp., Morganella morganii e Providencia spp. para variável em outras espécies. Para mais informações, consultar http://www.eucast.org/guidance_documents/. B. Pontos de corte de diâmetro do halo de inibição validados apenas para E. coli . Para C.koseri , usar um método de determinação da CIM. Tigeciclina, E. coli e C. koseri Agentes diversos IP 15 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do halo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Cloranfenicol 8 - >8 30 17 - <17 Colistina1 2 - >2 - NotaA NotaA NotaA Polimixina B3 2 - >2 - NotaA NotaA NotaA Fosfomicina IV 322 - >322 200B 24C,D - <24C,D Fosfomicina oral (apenas ITU não complicada) 322 64 - >322 >64 200B 100 24C,D 11 - <24C,D <11 2 4 >4 23,75-1,25 14 11-13 <11 Nitrofurantoína (apenas ITU não complicada), E. coli Sulfametoxazol-trimetoprima4 1. A determinação da CIM de colistina deve ser realizada com o método de microdiluição em caldo. O controle de qualidade da colistina deve ser realizado com cepa controle sensível (E. coli ATCC 25922 ou P. aeruginosa ATCC 27853) e cepa controle resistente à colistina de E. coli NCTC 13846 (mcr-1 positivo). 2. A diluição em ágar é o método de referência para testar fosfomicina. A CIM para fosfomicina deve ser determinada na presença de glicose-6fosfato (25 mg/L no meio para os métodos de diluição em caldo e diluição em ágar). Seguir as instruções do fabricante caso seja utilizado um sistema comercial. 3. Pontos de corte propostos pelo BrCAST 4. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. A. Utilizar um método de determinação da CIM (somente microdiluição em caldo). B. Os discos de fosfomicina de 200 µg devem conter 50 µg de glicose-6-fosfato. C. Pontos de corte para diâmetro de halo aplicáveis apenas a E. coli . Para outras Enterobacterales determine a CIM. D. Ignorar colônias isoladas dentro do halo de inibição. Ver figuras abaixo. a) b) c) d) Sem halo Exemplos de halos de inibição de Escherichia coli com fosfomicina. a-c) Ignorar todas as colônias e ler a borda mais externa do halo. d) Registrar como ausência de halo de inibição. 13 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019฀ Pseudomonas spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1, exceto para fosfomicina, para qual diluição em ágar é usada) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor da combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte posterior da placa, contra um fundo escuro e sob luz refletida. Controle de qualidade: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor dos discos de combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Pseudomonas aeruginosa é a espécie mais frequente deste gênero. Outras espécies menos frequentes de Pseudomonas recuperadas em amostras clínicas são: grupo P. fluorescens , grupo P. putida e grupo P. stutzeri . Penicilinas Piperacilina-tazobactamAE Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 162 - >162 30-6 Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< AIT 18 - <18 18-19 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. 1. Os pontos de corte são baseados em terapia com doses elevadas, ver tabela de dosagens. 2. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada a 4 mg/L. Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< CefepimaAE 8 - >8 30 21 - <21 1. Os pontos de corte são baseados em terapia com doses elevadas, ver tabela de dosagens. CeftazidimaAE Ceftazidima-avibactam, P. aeruginosa 8 - >8 10 - 81 - >81 10-4 42 - >42 30-10 <17 <17 <24 1. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de avibactam é fixada em 4 mg/L. Ceftolozana-tazobactam, P. aeruginosa 17 17 24 Carbapenêmicos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT - AIT 16-17 Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< - - - 1. Os pontos de corte são baseados em terapia com doses elevadas, ver tabela de dosagens. Ertapenem - - - ImipenemAE Meropenem 4 - >4 10 20 - <20 2 4-8 >8 10 24 18-23 <18 Meropenem-vaborbactam, P. aeruginosa 81 - >81 AztreonamAE Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT Doripenem1 Monobactâmicos 2. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 16 - >16 30 1. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de vaborbactam é fixada em 8 mg/L. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< 18 - <18 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT A. O ponto de corte de resistência é confiável para categorizar os isolados, mas a sensibilidade (S ou I) deve ser avaliada pela determinação da concentração inibitória mínima (CIM). 14 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019฀ Pseudomonas spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Fluoroquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< CiprofloxacinoAE 0,5 - >0,5 5 26 - <26 LevofloxacinoAE Moxifloxacino 1 - >1 5 22 - <22 - - - - - - Norfloxacino (apenas ITU não complicada) - - - - - - Ofloxacino - - - - - - Aminoglicosídeos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Sш I R< 8 16 >16 30 18 15-17 <15 GentamicinaAE 4 - >4 10 15 - <15 NetilmicinaAE 4 - >4 10 12 - <12 TobramicinaAE 4 - >4 10 16 - <16 Agentes diversos Colistina1 2 Polimixina B Fosfomicina iv3 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 2 - >2 2 - >2 4 AIT 1. Os pontos de corte são baseados em terapia com doses elevadas, ver tabela de dosagens. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) AmicacinaAE Sш I R< NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA - - - - - - - - - - - - Fosfomicina oral3 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. Os pontos de corte para aminoglicosídeos são baseados em altas doses de aminoglicosídeos administradas em dose única diária. Usualmente, aminoglicosídeos são administrados em combinação com agentes β-lactâmicos. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) NotaA Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. A determinação da CIM de colistina deve ser realizada pelo método de microdiluição em caldo. O controle de qualidade da colistina deve ser realizado com cepa controle sensível (E. coli ATCC 25922 ou P. aeruginosa ATCC 27853) e cepa controle resistente à colistina E. coli NCTC 13846 (mcr-1 positivo). 2. Pontos de corte preconizados pelo BrCAST. 3. A diluição em ágar é o método de referência para testar fosfomicina. A CIM para fosfomicina deve ser determinada na presença de glicose-6-fosfato (25 mg por litro de ágar MH). Seguir as instruções do fabricante caso seja utilizado um sistema comercial. Infecções causadas por cepas selvagens (ECOFF: CIM 128mg/L; correspondendo ao diâmetro de halo de 12 mm usando a potência do disco e instruções de leitura de E. coli ) têm sido tratadas usando combinações de fosfomicina e outros agentes antimicrobianos. A. Utilizar um método para a determinação da CIM (somente microdiluição em caldo). 15 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019฀ Stenotrophomonas maltophilia Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Sulfametoxazol-trimetoprima é o único agente atualmente para qual existem pontos de corte do EUCAST. Para informações adicionais, ver documento de orientação em www.eucast.org. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Para Sulfametoxazol-trimetoprim, deve-se ler a CIM da menor concentração antimicrobiana que inibiu aproximadamente 80% do crescimento bacteriano comparado ao poço controle. Controle de qualidade: Escherichia coli ATCC 25922 Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Ler as bordas dos halos de inibição com a parte posterior da placa voltada para o observador, contra um fundo escuro e sob luz refletida (ver abaixo para instruções específicas de leitura). Controle de qualidade: Escherichia coli ATCC 25922 Agentes diversos Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sulfametoxazol-trimetoprima1,AE Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 4 - >4 Conteúdo do disco (µg) AIT 23,75-1,25 Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< 16A - <16A AIT 1. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte estão expressos como concentração de trimetoprim. 2. Os pontos de corte se referem a terapia com doses elevadas, ver tabela de dosagens. A. Isolados apresentando qualquer sinal de halo de inibição 16 mm podem ser reportados como sensíveis e o crescimento dentro do halo de inibição pode ser ignorado. A densidade do crescimento dentro do halo pode variar de uma névoa a um crescimento substancial (ver figuras abaixo). b) c) Exemplos de halos de inibição de Stenotrophomonas maltophilia com sulfametoxazol-trimetoprima. a-c) Um halo externo pode ser visualizado. Reportar como sensível se o diâmetro do halo for ≥ 16 mm. d) Crescimento até a borda do disco e sem sinal de halo de inibição. Reportar como resistente. 16 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Acinetobacter spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM da menor concentração antimicrobiana que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte posterior da placa, contra um fundo escuro e sob luz refletida. Controle de qualidade: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Este gênero inclui várias espécies. As espécies de Acinetobacter mais frequentemente encontradas em amostras clínicas são aquelas incluídas no grupo A. baumannii , que inclui A. baumannii , A. nosocomialis , A. pittii , A. dijkshoorniae e A. seifertii . Outras espécies são A. haemolyticus , A. junii , A. lwoffii , A. ursingii e A. variabilis . 1 Penicilinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Ampicilina-sulbactam EI EI EI EI EI EI Piperacilina-tazobactam EI EI EI EI EI EI Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Cefepima - - - - - - Ceftazidima - - - - - - Carbapenêmicos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Doripenem1 Ertapenem Imipenem 2 4 >4 Meropenem 2 4-8 >8 Meropenem-vaborbactam EI EI EI Monobactâmicos Aztreonam Fluoroquinolonas 1. O teste de sensibilidade de Acinetobacter spp. às penicilinas não é confiável. Na maioria dos casos, Acinetobacter spp. são resistentes às penicilinas. 1. Os pontos de corte são baseados em terapia com altas doses, ver tabela de dosagens. 10 24 21-23 <21 10 21 15-20 <15 EI EI EI Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч - - - - - - Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Ciprofloxacino 0,06 0,12-1 >1 5 50 21-49 <21 Levofloxacino 0,5 1 >1 5 23 20-22 <20 Moxifloxacino - - - - - - Norfloxacino (apenas ITU não complicada) - - - - - - Ofloxacino - - - - - - 1. Os pontos de corte são baseados em terapia com altas doses, ver tabela de dosagens. 17 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Acinetobacter spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. 1 Aminoglicosídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч AmicacinaAE 8 16 >16 30 19 17-18 <17 GentamicinaAE 4 - >4 10 17 - <17 NetilmicinaAE 4 - >4 10 16 - <16 TobramicinaAE 4 - >4 10 17 - <17 Tetraciclinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Doxiciclina - - - - - - Minociclina EI EI EI EI EI EI Tetraciclina - - - - - - Tigeciclina EI EI EI EI EI EI Agentes diversos 1. Os pontos de corte para aminoglicosídeos são baseados em altas doses de aminoglicosídeos administradas em dose única diária. Usualmente, aminoglicosídeos são administrados em combinação com agentes β-lactâmicos. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Colistina1 2 - >2 Polimixina B2 Sulfametoxazol-trimetoprima3 2 2 4 >2 >4 23,75-1,25 NotaA NotaA NotaA 1. A determinação da CIM de colistina deve ser realizada com o método de microdiluição em caldo. O controle de qualidade da colistina deve ser realizado com cepa controle sensível (E. coli ATCC 25922 ou P. aeruginosa ATCC 27853) e cepa controle resistente à colistina de E. coli NCTC 13846 (mcr-1 positivo). NotaA 14 NotaA 11-13 NotaA <11 2. Pontos de corte preconizados pelo BrCAST. 3. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte estão expressos como concentração de trimetoprima. A. Utilizar um método de determinação da CIM (somente microdiluição em caldo). 18 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Staphylococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1, exceto para fosfomicina, para qual diluição em ágar é usada) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Staphylococcus aureus ATCC 29213. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte posterior da placa, contra um fundo escuro e sob luz refletida (exceto para penicilina e linezolida, veja abaixo). Controle de qualidade: Staphylococcus aureus ATCC 29213. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Este gênero tem sido tradicionalmente dividido em S. aureus , agora considerado como um complexo [S. aureus, S. argenteus (encontrado em infecções humanas) e S. schweitzeri (encontrado até agora em animais)], outras espécies coagulase positivo não pertencentes ao complexo S. aureus : S. intermedius , S. pseudintermedius , S. schleiferi subespécie coagulans e, por último, estafilococos coagulase negativo. As espécies coagulase negativo mais frequentemente detectadas em amostras clínicas são S. capitis, S. cohnii, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. hyicus, S. lugdunensis, S. saprophyticus, S. schleiferi subespécie schleiferi, S. sciuri, S. simulans, S. warneri e S. xylosus . Salvo indicação contrária, os pontos de corte aplicam-se a todos os membros do gênero Staphylococcus , exceto quanto ao fato de que pontos de corte para outras espécies além de S. aureus no complexo S. aureus não foram validados, e que S. saccharolyticus deve ser testado como um anaeróbio gram-positivo. Penicilinas1 Benzilpenicilina, S. aureus Benzilpenicilina, S. lugdunensis Benzilpenicilina, estafilococos coagulase negativo Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> 0,1251 0,1251 - 1,2 - >0,1251 >0,1251 - 1,2 AIT 1U 1U Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< 26A,B 26A NotaA,C - <26A,B <26A NotaA,C Nota Ampicilina, S. saprophyticus Nota - <18A,D Ampicilina-sulbactam Amoxicilina Amoxicilina-ácido clavulânico Piperacilina-tazobactam Fenoximetilpenicilina, S. aureus Nota1,3 Nota1,3 Nota1,3 Nota1,3 Nota1 Nota1,3 Nota1,3 Nota1,3 Nota1,3 Nota1 Nota1,3 Nota1,3 Nota1,3 Nota1,3 Nota1 NotaA,D NotaA,D NotaA,D NotaA,D NotaA NotaA,D NotaA,D NotaA,D NotaA,D NotaA NotaA,D NotaA,D NotaA,D NotaA,D NotaA -1,2 -1,2 -1,2 NotaA NotaA NotaA Nota1,4 Nota1,4 Nota1,4 NotaA,C NotaA,C NotaA,C Fenoximetilpenicilina, estafilococos coagulase negativo Oxacilina4 1,3 Nota 1,3 Nota 1,3 2 18 A,D A,C Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1/A. Estafilococos são, em sua maioria, produtores de penicilinase, sendo resistentes à benzilpenicilina, fenoximetilpenicilina, ampicilina, amoxicilina, piperacilina e ticarcilina. Staphylococcus sensíveis à penicilina e cefoxitina podem ser reportados como sensíveis aos antimicrobianos supracitados. No entanto, a eficácia de formulações orais, particularmente fenoximetilpenicilina, é incerta. Isolados resistentes à penicilina, mas sensíveis à cefoxitina, são sensíveis às combinações com inibidor de β-lactamase e isoxazolilpenicilinas (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina e flucloxacilina), nafcilina e várias cefalosporinas. Com exceção de ceftarolina e ceftobiprole, isolados resistentes à cefoxitina são resistentes a todos os β-lactâmicos. 2/C. Nenhum método existente atualmente pode detectar produção de penicilinase de modo confiável em estafilococos coagulase negativo. 3/D. S. saprophyticus sensíveis à ampicilina são gene mec A-negativo e sensíveis à ampicilina, amoxicilina e piperacilina (com ou sem inibidor de β-lactamase). 4. S. aureus, S. lugdunensis e S. saprophyticus com CIM de oxacilina >2 mg/L são, em sua maioria, resistentes à meticilina pela presença do gene mecA ou gene mecC . Ocasionalmente, valores de CIM de oxacilina são altos em S. aureus na ausência de resistência mediada por gene mec. Essas cepas são conhecidas como BORSA (Borderline Oxacillin-Resistant S. aureus ). O EUCAST não recomenda uma triagem sistemática para BORSA. Para estafilococos coagulase negativo, exceto S. saprophyticus e S. lugdunensis , a CIM de oxacilina em cepas resistentes à meticilina é >0,25 mg/L. B. Para detecção de isolados de S. aureus produtores de penicilinase, o método de disco-difusão é mais confiável do que a determinação da CIM, desde que o diâmetro do halo seja medido E as bordas do halo sejam cuidadosamente avaliadas (ver figuras abaixo). Examine as bordas do halo de inibição com luz transmitida (placa contra a luz). Se o diâmetro do halo de inibição for <26mm, relatar resistente. Se o diâmetro for >26mm E as bordas do halo bem definidas, relatar resistente. Se as bordas do halo forem mal definidas (difusas) reportar sensível, mas se duvidoso relatar resistente. Testes de β-lactamase com cefalosporina cromogênica não são confiáveis para detectar penicilinase estafilocócica. C. Para a triagem de S. pseudintermedius resistente à meticilina, ver Nota C em cefalosporinas. 19 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Staphylococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Cefalosporinas1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Sш I R< CefaclorAE Cefadroxila Cefalexina Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA Cefazolina Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA 2. Para dosagens, ver tabela de dosagens. Cefepima Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA Cefoxitina (triagem) S. aureus e estafilococos coagulase negativo exceto S. epidermidis Cefoxitina (triagem), S. epidermidis Nota3,4 Nota3,4 Nota3,4 30 22A,B NotaA - <22A,B 2. S. aureus e S. lugdunensis com valores de CIM para cefoxitina >4 mg/L e S. saprophyticus com valores de CIM para cefoxitina >8 mg/L são resistentes à meticilina (oxacilina) principalmente devido à presença do gene mecA ou mecC . Testes de disco-difusão são confiáveis para predizer resistência à meticilina (oxacilina). Nota4 Nota4 Nota4 30 25A,B - <25A,B Cefoxitina (triagem), S. pseudintermedius NA NA NA 30 NotaC Ceftarolina, S. aureus (Outras indicações que não pneumonia) 14 2 >24,5 1 5 20D NotaC 17-19 Ceftarolina, S. aureus (Pneumonia) 14 - >14 1 5 20D - AIT AIT 1/A. A sensibilidade às cefalosporinas em estafilococos é inferida pela sensibilidade à cefoxitina, exceto para ceftazidima, ceftazidimaavibactam e ceftolozana-tazobactam, que não têm pontos de corte definidos e não devem ser utilizadas para tratamento de infecções estafilocócicas. Alguns S. aureus resistentes à meticilina (oxacilina) são sensíveis à ceftarolina, Ver Notas 4/D e 6/F. 25-27 3. Para estafilococos que não sejam S. aureus , S. lugdunensis ou S. saprohyticus , a CIM de cefoxitina é um pior preditor de resistência à meticilina (oxacilina) do que o teste de disco-difusão. 4/D. Isolados sensíveis à meticilina (oxacilina) podem ser reportados como sensíveis à ceftarolina sem testes adicionais. <17D,E 19-20 5/E. Isolados resistentes são raros. <20D 19-20 B. Caso um estafilococo coagulase negativo não seja identificado em nível de espécie, utilizar pontos de corte para diâmetro de halo S≥ 25, R<25mm. NotaC C. Triagem com cefoxitina para S. pseudintermedius resistente à meticilina (oxacilina) tem menor valor preditivo para a presença do gene mecA do que em outros estafilococos. Usar o disco de oxacilina 1µg com pontos de corte para diâmetro do halo S 20, R<20 mm para triagem de resistência à meticilina. Carbapenêmicos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< NotaA NotaA NotaA AIT 1/A. A sensibilidade dos estafilococos aos carbapenêmicos é inferida a partir da sensibilidade à cefoxitina. Doripenem Ertapenem Nota1 Nota1 Nota1 Imipenem Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Meropenem Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Meropenem-vaborbactam Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Fluoroquinolonas Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Sш I R< CiprofloxacinoAE, S. aureus 1 - >1 5 21A - <21A 1. Os pontos de corte se referem a terapia com doses elevadas, ver tabela de dosagens. CiprofloxacinoAE, estafilococo coagulase negativo 1 - >1 5 24A - <24A A. O teste de disco-difusão com norfloxacino pode ser usado para triagem de resistência às fluoroquinolonas. Ver nota B. Levofloxacino, S. aureus 1 - >1 5 22A - <22A Levofloxacino, estafilococo coagulase negativo 1 - >1 5 24A - <24A Moxifloxacino, S. aureus Moxifloxacino, estafilococo coagulase negativo Norfloxacino (triagem) 0,25 0,25 NA NA >0,25 >0,25 NA 5 5 10 25A 28A 17B - <25A <28A NotaB B. Isolados classificados como sensíveis ao norfloxacino podem ser reportados como sensíveis ao ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino e ofloxacino. Isolados classificados como não sensíveis ao norfloxacino devem ser testados individualmente para cada agente. OfloxacinoAE, S. aureus 1 - >1 5 20A - <20A OfloxacinoAE, estafilococo coagulase negativo 1 - >1 5 24A - <24A AIT AIT 20 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Staphylococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Aminogicosídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Sш I R< AIT 30 18 16-17 <16 15-19 >16 >1 30 10 22 18 19-21 - <19 <18 >1 >1 >1 >1 >1 10 10 10 10 10 22 18 22 18 22 - <22 <18 <22 <18 <22 Amicacina1, S. aureus 8 16 >16 Amicacina1, estafilococos coagulase negativo Gentamicina, S. aureus 8 1 16 - Gentamicina, estafilococos coagulase negativo Netilmicina, S. aureus Netilmicina, estafilococos coagulase negativo Tobramicina, S. aureus Tobramicina, estafilococos coagulase negativo 1 1 1 1 1 - Glicopeptídeos1 Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) 16 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Sш I R< 2 - >2 NotaA NotaA NotaA 4 - >4 NotaA NotaA NotaA Vancomicina2, S. aureus 2 - >2 NotaA NotaA NotaA Vancomicina2, estafilococos coagulase negativo 4 - >4 NotaA NotaA NotaA 1. Os pontos de corte para aminoglicosídeos são baseados em altas doses de aminoglicosídeos administradas em dose única diária. 1. A resistência à amicacina é melhor determinada testando-se a kanamicina (CIM > 8 mg/L). O diâmetro do halo de inibição correspondente, para disco de kanamicina de 30 μg, é R < 18 mm para S. aureus e R < 22 mm para estafilococos coagulase negativo. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Teicoplanina2, S. aureus Teicoplanina, estafilococos coagulase negativo Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. A CIM de glicopeptídeos é dependente do método e deve ser determinada por microdiluição em caldo (referência ISO 20776). S. aureus com CIM de 2 mg/L para vancomicina estão no limite da distribuição da CIM do tipo selvagem e pode haver diminuição da resposta clínica. O ponto de corte (resistente) foi diminuído para 2 mg/L para evitar que isolados intermediários “GISA” sejam reportados, já que infecções graves por “GISA” não são tratáveis com doses altas de vancomicina ou teicoplanina. 2. Isolados não sensíveis são raros. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. A. O método de disco-difusão não é confiável e não distingue isolados selvagens daqueles com resistência não mediada pelo gene vanA . Macrolídeos e lincosamidas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< Azitromicina 11 2 >21 NotaA NotaA NotaA 1/A. A eritromicina pode ser utilizada para determinar a sensibilidade à azitromicina, claritromicina e roxitromicina. Claritromicina 11 2 >21 NotaA NotaA Eritromicina 11 2 >21 15 21A NotaA 18-20 2. A resistência induzível à clindamicina pode ser detectada pelo antagonismo da atividade da clindamicina por agente macrolídeo. Se antagonismo não for detectado, reportar como testado de acordo com os pontos de corte clínicos. Se detectado, reportar como resistente e considerar a inclusão do comentário: “A clindamicina ainda pode ser utilizada para tratamento de curta duração ou tratamento de infecções menos graves de pele e tecidos moles porque é improvável haver desenvolvimento de resistência plena durante tais tratamentos”. 0,25 0,5 >0,5 2 22B 19-21 <19B Clindamicina2 <18A AIT B. Posicione os discos de eritromicina e clindamicina a uma distância de 12-20 mm (borda-borda) e observe a ocorrência de antagonismo (halo de inibição em forma de "D"). 21 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Staphylococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Tetraciclinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 11 2 >21 Eravaciclina, S. aureus Minociclina Tetraciclina 0,25 >0,25 0.51 11 1 2 >11 >21 EP 30 30 Tigeciclina 2 0,53 - >0,53 15 Doxiciclina Oxazolidinonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Linezolida 4 - >4 Tedizolida 0,51 - >0,5 Agentes Diversos 10 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< NotaA NotaA NotaA EP EP 20-22 19-21 EP 23A 22A 18 - I R< 21A - <21A NotaB NotaB NotaB Sш I R< - >1 10 24 - <24 Cloranfenicol 8 - >8 30 18 - <18 Nitrofurantoína (apenas infecção do trato urinário não complicada), S. saprophyticus Rifampicina Sulfametoxazol-trimetoprima4 12 - >12 NotaA NotaA NotaA 323 - - >323 - NotaA - NotaA - NotaA - 64 - >64 100 13 - <13 0,06 0,12-0,5 >0,5 5 26 23-25 <23 2 4 >4 23,75-1,25 17 14-16 <14 Exemplos de halos de inibição para Staphylococcus aureus com benzilpenicilina. a) Bordas do halo mal definidas (irregulares) e diâmetro do halo de inibição ≥ 26 mm. Reportar como sensível. b) Bordas do halo bem definidas e diâmetro do halo de inibição ≥ 26 mm. Reportar como resistente. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. Isolados sensíveis à linezolida podem ser considerados sensíveis à tedizolida. A. Examine as margens do halo de inibição com luz transmitida (placa contra a luz). B. Isolados sensíveis à linezolida podem ser considerados sensíveis à tedizolida. Para isolados resistentes à linezolida, realizar um método de determinação da CIM. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) 1 Fosfomicina oral 1/A. Isolados sensíveis à tetraciclina também são sensíveis à doxiciclina e à minociclina, mas alguns isolados resistentes à tetraciclina podem ser sensíveis à minociclina e/ou à doxiciclina. Se necessário, deve ser utilizado um método de CIM para testar a sensibilidade à doxiciclina em isolados resistentes à tetraciclina. 2. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. 3. Para determinação da CIM de tigeciclina por microdiluição, o meio deve ser preparado fresco no dia do uso. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Ácido fusídico Daptomicina1 Fosfomicina IV AIT <20A <19A <18 Sш Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. ++ 2.Para determinação da CIM de daptomicina o meio deve ser suplementado com Ca para uma concentração final de 50 mg/L para o método da microdiluição em caldo. A diluição em ágar não está validada. Seguir as instruções do fabricante caso utilize um sistema comercial. 3. A diluição em ágar é o método de referência para testar fosfomicina. A CIM para fosfomicina deve ser determinada na presença de glicose-6-fosfato (25 mg por litro de ágar MH). Seguir as instruções do fabricante caso utilize um sistema comercial. 4. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. A. Utilizar método de determinação da CIM. 22 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Enterococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Em endocardites, consultar diretrizes nacionais e internacionais sobre os pontos de corte para Enterococcus spp. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Enterococcus faecalis ATCC 29212. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor da combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h (para glicopeptídeos ler em 24h) Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte posterior da placa, contra um fundo escuro e sob luz refletida (exceto para glicopeptídeos - ver abaixo). Controle de qualidade: Enterococcus faecalis ATCC 29212. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor dos discos de combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Este gênero inclui várias espécies. Os enterococos mais frequentes recuperados em amostras clínicas são E. faecalis , E. faecium , E. avium , E. casseliflavus , E. durans , E. gallinarum , E. hirae , E. mundtii e E. raffinosus . Salvo indicação contrária, os pontos de corte são aplicáveis a todos os membros do gênero Enterococcus . Penicilinas1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Benzilpenicilina - - - Ampicilina 4 8 >8 4 8 8 >8 >8 Ampicilina-sulbactam 3 Amoxicilina 3 Amoxicilina-ácido clavulânico3 Piperacilina-tazobactam 3 Carbapenêmicos 4 4 5 4 Nota Nota 2 4 >8 8 3 2 3 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT - - - 10 8-9 <8 A Nota A Nota 5 Nota Nota3 A NotaA Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT A Nota A Nota Nota A NotaA 2 A Nota A Nota Nota A 1. E. faecium resistente às penicilinas podem ser considerados resistentes a todos os agentes β-lactâmicos incluindo os carbapenêmicos. 2. Resistência à ampicilina em E. faecalis é rara e deve ser confirmada com um método de determinação da CIM. 3/A. A sensibilidade à ampicilina, amoxicilina e piperacilina com e sem inibidores de β-lactamase pode ser inferida a partir da ampicilina. 4. Para fins de teste de sensibilidade a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. 5. Para fins de teste de sensibilidade a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. NotaA Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Doripenem Ertapenem - - - Imipenem 4 8 >8 Meropenem Meropenem-vaborbactam - - - - Fluoroquinolonas - - - 21 18-20 <18 - - - - - - - - 10 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Ciprofloxacino, apenas em infecção do trato urinário (ITU) não complicada 4 - >4 5 15 A - <15 A A. O teste de disco-difusão com norfloxacino pode ser utilizado como triagem para resistência às fluoroquinolonas. Ver Nota B. Levofloxacino (apenas ITU não complicada) Moxifloxacino Norfloxacino (triagem) 4 - - >4 - 5 15 - A - <15 - A B. A sensibilidade ao ciprofloxacino e ao levofloxacino pode ser inferida a partir da sensibilidade ao norfloxacino. NA NA NA 10 - - <12 - B - 12 - B - Ofloxacino - 23 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Enterococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Aminoglicosídeos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Amicacina Nota 2 Nota 2 Gentamicina (para triagem de alto nível de resistência aos aminoglicosídeos) Nota 2 Nota2 Netilmicina Estreptomicina (para triagem de alto nível de resistência aos aminoglicosídeos) Nota 2 Nota Nota 3 Nota3 Tobramicina Nota 2 Nota 2 2 Nota 2 Nota2 Nota Nota Nota 30 2 Nota3 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT NotaA Nota 300 2 A A NotaB Nota A Nota A NotaA Nota A NotaB Nota A Nota A NotaA Nota A NotaB Nota A 1. Enterococos são intrinsecamente resistentes aos aminoglicosídeos e a monoterapia com aminoglicosídeos não é efetiva. É provável que ocorra sinergismo entre aminoglicosídeos e penicilinas ou glicopeptídeos contra enterococos sem resistência adquirida de alto nível. Os testes de sensibilidade com aminoglicosídeos visam distinguir entre resistência intrínseca e resistência adquirida de alto nível. 2/A. A gentamicina pode ser utilizada para triagem de resistência de alto nível aos aminoglicosídeos. Teste negativo: Isolados com CIM de gentamicina ≤128 mg/L ou com halo de inibição ≥8 mm. O isolado tem perfil selvagem para gentamicina e apresenta apenas resistência intrínseca de baixo nível. Para outros aminoglicosídeos isso pode não ser o caso. É provável o sinergismo com penicilinas ou glicopeptídeos se o isolado for sensível à penicilina ou a glicopeptídeo. Teste Positivo: Isolados com CIM de gentamicina >128 mg/L ou com halo de inibição <8 mm. O isolado apresenta resistência de alto nível à gentamicina e aos outros aminoglicosídeos, exceto à estreptomicina, a qual deve ser testada separadamente caso indicado (ver nota 3/B). Não ocorrerá sinergismo com penicilinas ou glicopeptídeos. 3/B. Isolados com alto nível de resistência à gentamicina podem não apresentar alto nível de resistência à estreptomicina. Teste Negativo: Isolados com CIM para estreptomicina ≤512 mg/L ou com halo de inibição ≥14 mm. O isolado tem perfil selvagem para estreptomicina e apresenta apenas resistência intrínseca de baixo nível. É provável o sinergismo com penicilinas ou glicopeptídeos se o isolado for sensível à penicilina ou glicopeptídeo. Teste Positivo: Isolados com CIM para estreptomicina >512 mg/L ou com halo de inibição <14 mm. O isolado apresenta resistência de alto nível de estreptomicina. Não ocorrerá sinergismo com penicilinas ou glicopeptídeos. Glicopeptídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Teicoplanina 2 - >2 30 Vancomicina 4 - >4 5 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 16 12 A,B - <16 <12 A,B A. Enterococos sensíveis à vancomicina apresentam halos de inibição com bordas bem definidas e não apresentam colônias dentro do halo de inibição. Examinar as bordas dos halos de inibição com luz transmitida (placa erguida contra a luz). Suspeitar de resistência quando as bordas forem mal definidas (irregulares ou difusas) ou quando houver crescimento de colônias dentro do halo de inibição, mesmo que o diâmetro do halo seja ≥ 12 mm (ver figuras abaixo). Os isolados não podem ser reportados como sensíveis antes de 24h de incubação. (Ver nota B). B. Resultados duvidosos devem ser confirmados por determinação da CIM e/ou detecção dos genes van por PCR. Tetraciclinas Doxiciclina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Eravaciclina 0,125 - >0,125 Minociclina - - - Tetraciclina - - - Tigeciclina 1 Oxazolidinonas Linezolida 0,25 2 >0,25 2 EP 15 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 4 - >4 10 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT EP EP EP - - - - - - 18 - <18 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. 2.Para determinação da CIM de tigeciclina por microdiluição, o meio deve ser preparado fresco, no dia do uso. Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 19 - <19 24 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Enterococcus spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Agentes diversos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Daptomicina1 EI EI EI EI EI EI 1. Para mais informações veja http://www.eucast.org/guidance_documents/. Fosfomicina IV - - - - - - 64 - >64 - - - 100 15 - <15 2/A. A atividade do sulfametoxazol-trimetoprim contra enterococos é incerta, não sendo possível prever o desfecho clínico. O ECOFF para categorizar os isolados como selvagem ou não-selvagem para E. faecalis e E. faecium é de 1 mg/L, com um ECOFF de diâmetro de halo de 23 mm para sulfametoxazol-trimetoprima. 3. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM são expressos como concentração de trimetoprima. Nota2 Nota2 Nota2 23,75-1,25 NotaA NotaA NotaA Fosfomicina oral Nitrofurantoína (apenas ITU não complicada), E. faecalis Sulfametoxazol-Trimetoprima3 a) b) c) B. O ponto de corte de resistência é confiável para categorizar os isolados, mas a sensibilidade (S ou I) deve ser avaliada pela determinação da concentração inibitória mínima (CIM). d) Exemplos de halos de inibição de vancomicina para Enterococcus spp. a) Bordas do halo regulares (bem definidas) e diâmetro do halo ≥ 12 mm. Reportar como sensível. b-d) Bordas irregulares (difusas ou mal definidas) ou presença de colônias dentro do halo de inibição. Realizar teste confirmatório por PCR para genes van ou reporte como resistente mesmo se o diâmetro da halo for ≥ 12 mm. 25 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus dos grupos A, B, C e G Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + 5% sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L de β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: CO2 a 5%, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle da Qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Penicilinas1 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Benzilpenicilina 0,25 2 I R> - >0,252 Nota Nota 1 I R< 18 - <18 Ampicilina-sulbactam Nota Amoxicilina Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA Amoxicilina-ácido clavulânico3 Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Piperacilina-tazobactam3 Fenoximetilpenicilina Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Nota1 NA Nota1 NA Nota1 NA NotaA NA NotaA NA NotaA NA Cefalosporinas1 Nota 1 Sш 1 Oxacilina Nota 1U Nota 3 1 AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) 1 Ampicilina 1 Conteúdo do disco (µg) Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Nota A Nota A Nota A Nota Nota A NotaA NotaA Sч I R> Sш I R< Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefadroxila Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefalexina Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefazolina Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefepima Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefotaxima Nota1 NA Nota1 NA Nota1 NA NotaA NA NotaA NA NotaA NA Ceftazidima Nota1 - Nota1 - Nota1 - NotaA - NotaA - NotaA - Ceftriaxona Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefuroxima iv Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Cefuroxima oral Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Ceftarolina 3. Estreptococos dos grupos A, B, C e G não produzem β-lactamase. A adição de um inibidor de β-lactamase não agrega valor clínico. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Nota1 Cefoxitina 1/A. A sensibilidade dos estreptococos dos grupos A, B, C e G às penicilinas é inferida a partir da sensibilidade à benzilpenicilina, com exceção da fenoximetilpenicilina e isoxazolilpenicilinas para estreptococos do grupo B. 2. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. A Cefaclor AIT AIT Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1/A. A sensibilidade dos estreptococos dos grupos A, B, C e G às cefalosporinas é inferida a partir da sensibilidade à benzilpenicilina. 26 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus dos grupos A, B, C e G Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Carbapenêmicos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Ertapenem Nota1 Nota1 Imipenem Nota1 Meropenem Nota1 Meropenem-vaborbactam2 Nota1 Conteúdo do disco (µg) Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< Nota1 NotaA NotaA NotaA Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA AIT AIT 1/A. A sensibilidade dos estreptococos dos grupos A, B, C e G aos carbapenêmicos é inferida a partir da sensibilidade à benzilpenicilina. 2. Estreptococos dos grupos A, B, C e G não produzem β-lactamase. A adição de um inibidor de β-lactamase não agrega valor clínico. Doripenem Fluoroquinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino AE Norfloxacino (triagem) Ofloxacino Glicopeptídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> - - - 2 - >2 0,5 - Conteúdo do disco (µg) AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< - - - 5 17 A - <17 AIT A. O teste de disco-difusão com norfloxacino pode ser utilizado para triagem de resistência às fluoroquinolonas. Ver Nota B. >0,5 5 19A - <19A NA 10 - - - 12B - NotaB - Conteúdo do disco (µg) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. A NA Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. B. Isolados classificados como sensíveis ao norfloxacino podem ser reportados como sensíveis ao levofloxacino e moxifloxacino. Isolados classificados como não sensíveis devem ser testados individualmente frente a estes agentes. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Sш I R< Teicoplanina1 2 - >2 30 15B - <15B 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. Vancomicina1 2 - >2 5 13B - <13B B. Isolados não-selvagens não estavam disponíveis quando do desenvolvimento do método de disco-difusão. Macrolídeos e lincosamidas AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Sш I R< Azitromicina 0,251 0,5 >0,51 NotaA NotaA NotaA 1/A. Eritromicina pode ser utilizada para determinar a sensibilidade à azitromicina, à claritromicina e à roxitromicina. Claritromicina 0,251 0,5 >0,51 NotaA NotaA Eritromicina 0,251 0,5 0,5 >0,51 >0,5 <17B 2. A resistência induzível à clindamicina pode ser detectada pelo antagonismo da atividade da clindamicina por agente macrolídeo. Se antagonismo não for detectado, reportar como testado de acordo com os pontos de corte clínicos. Se detectado, reportar como resistente e considerar a inclusão do comentário: “A clindamicina ainda pode ser utilizada para tratamento de curta duração ou tratamento de infecções menos graves de pele e tecidos moles porque é improvável haver desenvolvimento de resistência plena durante tais tratamentos”. A importância clínica da resistência induzível à clindamicina em tratamento combinado nas infecções graves por Streptococcus pyogenes é desconhecida. B. Posicione os discos de eritromicina e clindamicina separados por 12-16 mm (borda a borda) e observe a ocorrência de antagonismo (halo de inibição em forma de D). Clindamicina2 - AIT 15 21A NotaA 18-20 2 17B - <18A AIT 27 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus dos grupos A, B, C e G Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Tetraciclinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Sш I R< NotaA NotaA 30 23A 20-22 <20A >21 30 15 23A 19 20-22 >0,1253 <20A <19 R> >21 0,51 1 >11 Tetraciclina 11 2 Tigeciclina 2 0,1253 - 1 Minociclina Oxazolidinonas 1 Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) NotaA I 2 Doxiciclina Conteúdo do disco (µg) AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Linezolida1 2 4 >4 Tedizolida1 0,52 - >0,5 Conteúdo do disco (µg) AIT 10 - AIT 1/A. Isolados sensíveis à tetraciclina também são sensíveis à doxiciclina e à minociclina, mas algumas cepas resistentes à tetraciclina podem ser sensíveis à minociclina e/ou à doxiciclina. Um método de determinação da CIM deve ser utilizado para testar a sensibilidade à doxiciclina em isolados resistentes à tetraciclina, caso necessário. 2. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. 3. Para determinação da CIM de tigeciclina por microdiluição, o meio deve ser preparado fresco no dia do uso. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< 19 16-18 <16 NotaA NotaA NotaA Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. 2. Isolados sensíveis à linezolida podem ser considerados sensíveis à tedizolida. A. Isolados sensíveis à linezolida podem ser considerados sensíveis à tedizolida. Para isolados resistentes à linezolida, realizar um método de determinação da CIM. Agentes Diversos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Cloranfenicol 8 - >8 1 2 - >1 2 IE 64 IE - IE >64 0,06 0,12-0,5 1 2 Daptomicina Ácido fusídico Nitrofurantoína (apenas em infecção do trato urinário não complicada), Streptococcus agalactiae (Estreptococo do grupo B) Rifampicina Sulfametoxazol-trimetoprima3 1 Conteúdo do disco (µg) AIT 30 Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sш I R< 19 - <19 Nota A Nota A Nota Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. A 100 IE 15 IE - IE <15 >0,5 5 21 15-20 <15 >2 23,75-1,25 18 15-17 <15 2.Para determinação da CIM de daptomicina o meio deve ser suplementado com Ca++ para uma concentração final de 50 mg/L para o método da microdiluição em caldo. A diluição em ágar não está validada. Siga as instruções do fabricante caso utilize um sistema comercial. 3. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprim. A. Utilizar um método para determinar a CIM. 28 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus pneumoniae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas1,2 Benzilpenicilina (infecções não meníngeas)3 Benzilpenicilina (meningite) Ampicilina Ampicilina-sulbactam Amoxicilina iv Amoxicilina oral Amoxicilina-ácido clavulânico iv Amoxicilina-ácido clavulânico oral Piperacilina-tazobactam Fenoximetilpenicilina Oxacilina (triagem) Cefalosporinas1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,061 0,061 0,12-2 - >21 >0,061 0,51 Nota1,4 1-2 Nota1,4 >21 Nota1,4 Nota1,4 Nota1,4 Nota1,4 0,51 Nota1,4 1 Nota1,4 0,51 Nota1,4 AIT Disco-difusão (Métodos padronizados de disco-difusão EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + sangue de cavalo desfibrinado 5% e 20 mg/L β-NAD (MH-F). Inóculo: McFarland 0,5 a partir do ágar sangue ou McFarland 1,0 a partir do ágar chocolate. Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de Qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA 22A 16-21 <16A NotaA,B NotaA,B NotaA,B NotaA,B NotaA,B NotaA,B >11 Nota1,4 NotaA,C NotaA,C NotaA,C 3. Para pontos de corte e dosagens em pneumonia, ver a tabela de dosagens. NotaA,B NotaA,B NotaA,B 1 Nota1,4 >11 Nota1,4 NotaA,C NotaA,C NotaA,C 3. Para isolados categorizados como intermediários à ampicilina deve ser evitado o tratamento oral com ampicilina, amoxicilina ou amoxicilinaácido clavulânico. Nota1 Nota1 Nota1 NotaA,B NotaA NotaA,B NotaA NotaA,B NotaA 4/B. Sensibilidade inferida a partir da ampicilina (CIM ou diâmetro de halo). 5. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/l. NA NA NA 20D - NotaD C. Determinar a CIM ou inferir sensibilidade a partir do teste de disco-difusão com ampicilina 2 µg usando pontos de corte de S≥22, R <19 mm. D. Para interpretação do teste de triagem com disco de oxacilina, ver fluxograma abaixo. Para isolados não sensíveis à oxacilina, sempre determinar a CIM para benzilpenicilina. 2 1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,06-0,5 >0,5 NotaB NotaB <28 Cefadroxila - - - - - - Cefalexina - - - - - - AIT 2. Os pontos de corte para penicilinas que não sejam "benzilpenicilina (meningite)" se referem exclusivamente a isolados de infecções nãomeníngeas. Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 0,03 Cefaclor 1/A. O teste de triagem com disco de oxacilina 1 µg deve ser utilizado para excluir mecanismos de resistência aos betalactâmicos. Quando o teste de triagem for negativo (halo de inibição ≥ 20 mm), todos os agentes betalactâmicos para os quais estão disponíveis pontos de corte clínicos, incluindo aqueles com “Nota”, poderão ser relatados como sensíveis sem testes adicionais. Quando a triagem for positiva (halo de inibição <20 mm), consultar o fluxograma abaixo para interpretação. 30 Cefazolina - - - - - - Cefepima Cefotaxima Ceftarolina 1 0,5 0,25 2 1-2 - >2 >2 >0,25 NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA NotaA Ceftriaxona 0,5 1-2 >2 NotaA NotaA NotaA Cefuroxima iv 0,5 1 >1 Nota A A NotaA Cefuroxima oral 0,25 0,5 >0,5 NotaA NotaA NotaA Nota 1/A. O teste de triagem com disco de oxacilina 1 µg deve ser utilizado para excluir mecanismos de resistência aos betalactâmicos. Quando a triagem for negativa (halo de inibição ≥ 20 mm), todos os agentes betalactâmicos para os quais estão disponíveis pontos de corte clínicos, incluindo aqueles com “Nota”, poderão ser relatados como sensíveis sem testes adicionais. Quando a triagem for positiva (halo de inibição <20 mm), consultar o fluxograma abaixo para interpretação. B. O ponto de corte de resistência é confiável para categorizar os isolados, mas a sensibilidade (S ou I) deve ser avaliada pela determinação da concentração inibitória mínima (CIM). 29 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus pneumoniae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Carbapenêmicos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> AIT Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT Doripenem1 1/A. O teste de triagem com disco de oxacilina 1 µg deve ser utilizado para excluir mecanismos de resistência aos betalactâmicos. Quando a triagem for negativa (halo de inibição ≥ 20 mm), todos os agentes betalactâmicos para os quais estão disponíveis pontos de corte clínicos, incluindo aqueles com “Nota”, poderão ser relatados como sensíveis sem testes adicionais. Quando a triagem for positiva (halo de inibição <20 mm), consultar o fluxograma abaixo para interpretação. Ertapenem2 0,5 - >0,5 NotaA NotaA NotaA Imipenem2 2 - >2 NotaA NotaA NotaA 2. Não testar para meningites (meropenem é o único carbapenêmico usado para meningite). Meropenem2 (infecções não meníngeas) 2 - >2 NotaA NotaA NotaA 3. Meropenem é o único carbapenêmico utilizado para tratamento de meningite. 0,25 - >0,25 NotaA,B NotaA,B NotaA,B B. Para uso em meningite determinar a CIM para meropenem. EI EI EI EI EI EI Meropenem3 (meningite) Meropenem-vaborbactam Fluoroquinolonas Ciprofloxacino Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> - - - AIT Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT - - - 1. Os pontos de corte para levofloxacino são baseados em doses elevadas. Ver tabela de dosagens. LevofloxacinoAE Moxifloxacino 2 - >2 5 16A - <16A A. O teste de disco-difusão para norfloxacino pode ser utilizado como triagem para resistência às fluoroquinolonas. Ver Nota B. 0,5 - >0,5 5 22A - <22A B. Isolados classificados como sensíveis ao norfloxacino podem ser reportados como sensíveis ao levofloxacino e ao moxifloxacino. Isolados classificados como não sensíveis devem ser testados individualmente frente a estes agentes. Norfloxacino (triagem) 10 10B - - NotaB - NA NA NA Ofloxacino - - - Glicopeptídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) - Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sч I R> Sш I R< Teicoplanina1 2 - >2 30 17A - <17A 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. Vancomicina1 2 - >2 5 16A - <16A A. Isolados não-selvagens não estavam disponíveis quando do desenvolvimento do método de disco-difusão. AIT AIT 30 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus pneumoniae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Macrolídeos e lincosamidas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT Sч I R> Azitromicina 0,251 0,5 >0,51 NotaA NotaA NotaA 1/A. Eritromicina pode ser utilizada para determinar a sensibilidade à azitromicina, à claritromicina e à roxitromicina. Claritromicina 0,251 0,5 >0,51 NotaA NotaA Eritromicina 0,251 0,5 0,5 >0,51 >0,5 <19B 2. A resistência induzível à clindamicina pode ser detectada pelo antagonismo da atividade da clindamicina por um macrolídeo. Se antagonismo não for detectado, reportar como testado de acordo com os pontos de corte clínicos. Se detectado, reporte como resistente. B. Posicione os discos de eritromicina e clindamicina separados por 12-16 mm (borda a borda) e observe a ocorrência de antagonismo (halo de inibição em forma de D). Clindamicina2 Tetraciclinas - Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Doxiciclina Minociclina 11 0,51 2 1 >21 >11 Tetraciclina Tigeciclina 11 EI 2 EI >21 EI Oxazolidinonas Linezolida Tedizolida Agentes Diversos Cloranfenicol AIT AIT I R> 2 EI 4 EI >4 EI I R> 8 - >8 2 19B - AIT NotaA 24A NotaA 21-23 NotaA <21A 25A EI 22-24 EI <22A EI 22 EI 19-21 EI <19 EI Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 30 21 - <21 Daptomicina IE IE IE IE IE IE Rifampicina 0,06 0,12-0,5 >0,5 5 22 17-21 <17 1 2 >2 23,75-1,25 13 10-12 <10 Sulfametoxazol-trimetoprima1 1/A. Isolados sensíveis à tetraciclina também são sensíveis à doxiciclina e à minociclina, mas algumas cepas resistentes à tetraciclina podem ser sensíveis à minociclina e/ou à doxiciclina. Um método de determinação da CIM deve ser utilizado para testar a sensibilidade à doxiciclina em isolados resistentes à tetraciclina, caso necessário. Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 10 - AIT <19A Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 30 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч 22A 30 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч 15 NotaA 19-21 1. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. 31 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus pneumoniae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Triagem de resistência aos betalactâmicos em S. pneumoniae Disco-difusão com disco de oxacilina 1 µg Diâmetro do halo ≥ 20 mm Diâmetro do halo < 20 mm Exclui todos os mecanismos de resistência aos betalactâmicos Mecanismo de resistência a betalactâmicos detectado Reportar como sensível (S) a todos os betalactâmicos para os quais os pontos de corte clínicos estão disponíveis, incluindo aqueles com "Nota", exceto para cefaclor, o qual, se reportado, deve ser reportado como "sensível, aumentando exposição" (I). Benzilpenicilina Benzilpenicilina (meningite) e (infecções não meníngeas) fenoximetilpenicilina (todas as indicações) Ampicilina, amoxicilina e piperacilina (com e sem inibidor de betalactamase), cefepima, cefotaxima, ceftarolina, ceftobiprole e ceftriaxona Outros agentes betalactâmicos Determinar a CIM e interpretar de acordo com os pontos de corte clínicos Reportar resistente (R) Determinar a CIM e interpretar de acordo com os pontos de corte clínicos Diâmetro do halo de oxacilina ≥ 8 mm Diâmetro do halo de oxacilina < 8 mm Reportar sensível (S)* Para ampicilina, amoxicilina e piperacilina (sem e com inibidor) intravenosas inferir a sensibilidade por meio da ampicilina Para amoxicilina oral (sem e com inibidor) ver recomendações de ponto de corte Para cefepima, cefotaxima, ceftarolina, ceftobiprole e ceftriaxona determinar a CIM e interpretar de acordo com os pontos de corte clínicos. * Em meningite, confirmar o resultado determinando a CIM para os agentes considerados para uso clínico. 32 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus do Grupo Viridans Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Em endocardites, consultar diretrizes nacionais ou internacionais sobre os pontos de corte para Streptococcus do Grupo Viridans. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + sangue desfibrinado de cavalo 5% e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de Qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Este grupo de bactérias inclui várias espécies, que podem ser agrupadas conforme segue: Grupo S. anginosus : S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius Grupo S. mitis : S. australis, S. cristatus, S. infantis, S. mitis, S. oligofermentans, S. oralis, S. peroris, S. pseudopneumoniae, S. sinensis Grupo S. sanguinis : S. sanguinis, S. parasanguinis, S. gordonii Grupo S. bovis : S. equinus, S. gallolyticus (S. bovis ), S. infantarius Grupo S. salivarius : S. salivarius, S. vestibularis, S. thermophilus Grupo S. mutans : S. mutans, S. sobrinus Penicilinas Benzilpenicilina Benzilpenicilina (triagem) Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 0,25 NA 0,5-2 NA >2 NA 1U 1U 2 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 18 12-17 - <12 0,5 1-2 >2 15-20 NotaA <15 Nota1 1-2 Nota1 >2 NotaA,B NotaA,B NotaA,B Amoxicilina Nota1 0,5 A,B A,B A,B Amoxicilina-ácido clavulânico Nota1 Nota1 Nota1 NotaA,B NotaA,B NotaA,B Piperacilina-tazobactam Nota1 EI Nota1 EI Nota1 EI NotaA,B EI NotaA,B EI NotaA,B EI - - - - - - Ampicilina Ampicilina-sulbactam Fenoximetilpenicilina Oxacilina Cefalosporinas 18A 21 Nota Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Nota Nota Sч I R> Sш I R< - - - - - - Cefadroxila - - - - - - Cefalexina - - - Cefazolina Cefepima 0,5 0,5 - >0,5 >0,5 30 30 Cefotaxima 0,5 - >0,5 5 Ceftolozana-tazobactam, Grupo S. anginosus EI EI EI Ceftriaxona 0,5 - >0,5 Cefuroxima iv 0,5 - >0,5 - - - Cefuroxima oral A. O disco de benzilpenicilina de 1U pode ser utilizado para triagem de resistência aos β-lactâmicos em estreptococos do grupo viridans. Isolados categorizados como sensíveis podem ser relatados como sensíveis para antimicrobianos β-lactâmicos para os quais os pontos de corte clínicos estão listados (incluindo aqueles com "Nota"). Isolados classificados como não sensíveis devem ser testados frente a esses agentes individualmente. Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Cefaclor AIT 1/B. Para isolados sensíveis à benzilpenicilina, a sensibilidade pode ser inferida a partir da benzilpenicilina ou da ampicilina. Para isolados resistentes à benzilpenicilina a sensibilidade deve ser inferida a partir da ampicilina. - - - IP IP - IP 25A EI <23A EI 30 27A - <27A 30 26A - - <26A - - A. O disco de benzilpenicilina de 1U pode ser utilizado para triagem de resistência aos β-lactâmicos em estreptococos do grupo viridans. Ver Nota A em penicilinas. <25A 23A EI - AIT 33 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus do Grupo Viridans Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Carbapenêmicos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT A. O disco de benzilpenicilina de 1U pode ser utilizado para triagem de resistência aos β-lactâmicos em estreptococos do grupo viridans. Ver Nota A em penicilinas. Doripenem Ertapenem 0,5 - >0,5 NotaA NotaA NotaA Imipenem 2 - >2 NotaA NotaA NotaA Meropenem 2 - >2 EI EI NotaA EI NotaA Meropenem-vaborbactam NotaA EI Fluoroquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Ciprofloxacino - - - - - - Levofloxacino EI EI EI EI EI EI Moxifloxacino EI EI EI EI EI EI Norfloxacino - - - - - - Ofloxacino - - - - - - Aminoglicosídeos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Amicacina Nota2 Nota2 Nota2 - - - Gentamicina (para triagem de alto nível de resistência aos aminoglicosídeos) Netilmicina Nota2 Nota2 Nota2 - - - Nota2 Nota2 Nota2 - - - 2. A gentamicina pode ser utilizada para triagem de resistência de alto nível aos aminoglicosídeos. Tobramicina Nota2 Nota2 Nota2 - - - Teste negativo: Isolados com CIM de gentamicina ≤128 mg/L. O isolado tem perfil selvagem para gentamicina e resistência intrínseca de baixo nível. Para outros aminoglicosídeos, pode não ser este o caso. Sinergismo com penicilinas ou glicopeptídeos pode ser esperado se o isolado for sensível a esses antimicrobianos. Teste positivo: Isolados com CIM de gentamicina >128 mg/L. O isolado tem resistência de alto nível à gentamicina e outros aminoglicosídeos, exceto estreptomicina. Não ocorrerá sinergismo com penicilinas ou glicopeptídeos. Glicopeptídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) 1. Os estreptococos do grupo viridans são intrinsecamente resistentes aos aminoglicosídeos e a monoterapia com aminoglicosídeos é ineficiente. Há probabilidade de haver sinergia entre aminoglicosídeos e penicilinas ou glicopeptídeos contra estreptococos sem resistência adquirida de alto nível. Todos os testes são utilizados para distinguir entre resistência intrínseca e resistência adquirida de alto nível. Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Sш I R< Teicoplanina1 2 - >2 30 16A - <16A Vancomicina1 2 - >2 5 15 A - <15 AIT A AIT 1. Isolados não-sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. A. Isolados não-selvagens não estavam disponíveis quando do desenvolvimento do método de disco-difusão. 34 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Streptococcus do Grupo Viridans Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Macrolídeos e lincosamidas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< Azitromicina EI EI EI EI EI EI Claritromicina EI EI EI EI EI EI Eritromicina EI EI EI EI EI - <19A Clindamicina 1 Tetraciclinas 0,5 - >0,5 15 2 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT EI 19 A - - - - - - Minociclina Tetraciclina Tigeciclina EI EI EI EI EI EI Linezolida Tedizolida, Grupo S . anginosus Agentes Diversos 1. A resistência induzível à clindamicina pode ser detectada pelo antagonismo da atividade da clindamicina por um macrolídeo. Se antagonismo não for detectado, reportar como testado de acordo com os pontos de corte clínicos. Se detectado, reportar como resistente. A. Posicionar os discos de eritromicina e clindamicina separados por 12-16 mm (borda a borda) e observar a ocorrência de antagonismo (halo de inibição em forma de D). Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Doxiciclina Oxazolidinonas AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> ATU 0,25 >0,25 - Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< ATU - Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. NotaA NotaA NotaA Sш I R< - - - - - - - - - - - - - - - Cloranfenicol - - - Daptomicina - - Nitrofurantoína (apenas ITU não complicada) - - Sulfametoxazol-trimetoprim - - A. Utilizar um método de determinação da CIM. AIT 35 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Haemophilus influenzae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os pontos de corte do EUCAST foram determinados apenas para H. influenzae . Informações clínicas sobre outras espécies de Haemophilus são escassas. As distribuições de CIM para H. parainfluenzae são similares àquelas de H. influenzae . Na ausência de pontos de corte específicos, os pontos de corte de CIM para H. influenzae podem ser aplicados a H. parainfluenzae . Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + 5% de sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor dos discos de combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. 5 Inóculo: 5 x 10 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não avaliados por tal cepa e o para controle do componente inibidor da combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas1 Benzilpenicilina (triagem)1 Ampicilina2 Ampicilina-sulbactam Amoxicilina iv2 Amoxicilina oral2,AE Amoxicilina-ácido clavulânico iv Amoxicilina-ácido clavulânico oralAE Piperacilina-tazobactam Cefalosporinas1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч NA NA NA 1U 12A - NoteA 1 >1 2 10-10 16A NotaA,C NotaA,D NotaA,D 15A 15A - 25 25 - NotaA,C NotaA,D NotaA,D - <16A NotaA,C NotaA,D NotaA,D <15A <15A 0,256 - 27A - <27A 13,4 2 2 >13,4 >2 >2 >25 >25 2-1 2-1 0,256 1/A. O teste de triagem com disco de oxacilina 1µg deve ser utilizado para excluir os mecanismos de resistência aos β-lactâmicos. Quando a 16-19B triagem for negativa (halo de inibição ≥ 12 mm), todos os agentes β-lactâmicos para os quais estão disponíveis pontos de corte clínicos, incluindo aqueles com “Nota”, poderão ser relatados como sensíveis sem testes adicionais. Quando a triagem for positiva (halo de inibição <12 mm), consultar o fluxograma abaixo para interpretação. 1. Os pontos de corte são baseados em administração intravenosa. B 2. Isolados betalactamase positivos podem ser reportados como resistentes à ampicilina, amoxicilina e piperacilina sem inibidores. Testes 14-16 contendo cefalosporina cromogênica podem ser usados para detectar β-lactamase. 14-16B 3. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. 24-27B 4/C. A sensibilidade pode ser inferida a partir da amoxicilina-ácido clavulânico. 5. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. 6. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. 6/D. Sensibilidade inferida a partir ampicilina ou amoxicilina. B. AIT relevante apenas se a triagem com disco de benzilpenicilina 1 unidade for positiva (halo de inibição <12 mm). D. Sensibilidade inferida a partir da ampicilina. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. halo (mm) do disco (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч Cefaclor - - - - - - Cefadroxila - - - - - - 1/A. O teste de triagem com disco de oxacilina 1µg deve ser utilizado para excluir os mecanismos de resistência aos β-lactâmicos. Quando a triagem for negativa (halo de inibição ≥ 12 mm), todos os agentes β-lactâmicos para os quais estão disponíveis pontos de corte clínicos, incluindo aqueles com “Nota”, poderão ser relatados como sensíveis sem testes adicionais. Quando a triagem for positiva (halo de inibição <12 mm), consultar o fluxograma abaixo para interpretação. Cefalexina - - - - - - Cefazolina - - - - - - Cefepima Cefixima 0,25 0,125 - >0,25 >0,125 28A,B 26A - <28A,B <26A Cefotaxima 0,125 - >0,125 5 27A - <27A 25-27B Cefpodoxima 0,25 - >0,25 10 26A - <26A,B 26-29B Ceftarolina 0,03 - >0,03 Ceftazidima - - - NotaA - NotaA - NotaA - Ceftazidima-avibactam - - - - - - - 0,125 - >0,125 30 32A - <32A 31-33B 1 2 >2 30 27A 25-26A 0,125 0,25-1 >1 30 NotaB NotaB <25A <27 25-27B B. O ponto de corte de resistência é confiável para categorizar os isolados, mas a sensibilidade (S ou I) deve ser avaliada pela determinação 25-27B da concentração inibitória mínima (CIM). Ceftriaxona Cefuroxima iv Cefuroxima oral 30 5 22 28-33B B. AIT relevante apenas se a triagem com disco de benzilpenicilina 1 unidade for positiva (halo de inibição <12 mm). 36 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Haemophilus influenzae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Carbapenêmicos1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Doripenem1 Ertapenem2 0,5 - >0,5 10 23A - <23A Imipenem2 2 - >2 10 20A,B - <20A,B Meropenem2 (infecções não meníngeas) 2 - >2 10 20A - <20A Meropenem3 (meningite) 0,25 - >0,25 NotaB NotaB NotaB Meropenem-vaborbactam EI EI EI EI EI EI Fluoroquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Ciprofloxacino 0,06 - >0,06 5 30A - <30A Levofloxacino 0,06 - >0,06 5 30A - <30A Moxifloxacino 0,125 - >0,125 5 28A - <28A NA - NA - NA - 30 23B - - NotaB - 0,06 - >0,06 5 30A - <30A Ácido nalidíxico (triagem) Norfloxacino (apenas em infecção do trato urinário não complicada) Ofloxacino 1 Macrolídeos Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA Claritromicina Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA 11 11 2 2 >21 >21 Tetraciclina 11 EI 2 EI >21 EI Agentes Diversos 30 30 NotaA 24A NotaA 21-23 NotaA <21A 25A EI 22-24 <22A EI EI 1/A. Isolados sensíveis à tetraciclina também são sensíveis à doxiciclina e à minociclina, mas alguns isolados resistentes à tetraciclina podem ser sensíveis à minociclina e/ou à doxiciclina. Se necessário, deve ser usado um método de CIM para testar a sensibilidade à doxiciclina em isolados resistentes à tetraciclina. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Cloranfenicol 2 - >2 30 28 - <28 Rifampicina (apenas profilaxia) 1 - >1 5 18 - <18 0,5 1 >1 23,75-1,25 23 20-22 <20 Sulfametoxazol-trimetoprim1 1/A. As evidências clínicas sobre a eficácia de macrolídeos em infecções respiratórias por H. influenzae são conflitantes devido à alta taxa de cura espontânea. Havendo a necessidade de testar algum macrolídeo contra essa espécie, os pontos de corte epidemiológicos (ECOFFs) devem ser usados para detectar cepas com resistência adquirida. Os ECOFFs para cada agente são: azitromicina 4 mg/L e claritromicina 32 mg/L. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Doxiciclina Minociclina Tigeciclina A. O teste de disco-difusão com ácido nalidíxico pode ser usado como triagem para resistência às fluorquinolonas. Ver Nota B. B. Isolados categorizados como sensíveis ao ácido nalidíxico podem ser relatados como sensíveis ao levofloxacino, ao ciprofloxacino, ao moxifloxacino e ao ofloxacino. Isolados categorizados como não sensíveis podem apresentar resistência às fluoroquinolonas e devem ser testados contra os agentes específicos. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) I I R> AIT Sш R< AIT Sч Azitromicina Tetraciclinas 6-19B 1/A. O teste de triagem com disco de oxacilina 1µg deve ser utilizado para excluir os mecanismos de resistência aos β-lactâmicos. Quando a triagem for negativa (halo de inibição ≥ 12 mm), todos os agentes β-lactâmicos para os quais estão disponíveis pontos de corte clínicos, incluindo aqueles com “Nota”, poderão ser relatados como sensíveis sem testes adicionais. Quando a triagem for positiva (halo de inibição <12 mm), consultar o fluxograma abaixo para interpretação. 2. Não aplicável a meningites (meropenem é o único carbapenêmico usado para meningites). 3. Meropenem é o único carbapenêmico utilizado para meningites. B. AIT relevante apenas se a triagem com disco de benzilpenicilina 1 unidade for positiva (halo de inibição <12 mm). C. Para uso em meningites, determinar a CIM de meropenem. 1. Sulfametoxazol -trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte estão expressos como concentração de trimetoprim. 37 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Haemophilus influenzae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Triagem de resistência aos betalactâmicos em H. influenzae Disco-difusão com disco de benzilpenicilina 1 U Sempre testar em paralelo com outros agentes betalactâmicos Diâmetro do halo ≥ 12 mm Diâmetro do halo < 12 mm Exclui todos os mecanismos de resistência aos betalactâmicos Betalactamase e/ou mutações na PBP3 Reportar como sensível (S) a todos os betalactâmicos para os quais os pontos de corte clínicos estão disponíveis, incluindo aqueles com "Nota". Ampicilina, amoxicilina e piperacilina (sem inibidor de betalactamase) Betalactamase positiva Reportar resistente (R) Outros agentes betalactâmicos, exceto cefepima, cefpodoxima e imipenem * Betalactamase negativa Relatar a sensibilidade de acordo com os pontos de corte clínicos para o agente em questão. * Para cefepima, cefpodoxima e imipenem, se resistente tanto na triagem quanto em agentes da disco-difusão, relatar resistência. Se resistente no teste de triagem e sensível em agentes de disco-difusão, determinar a CIM do agente e interpretar de acordo com os pontos de corte. 38 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Moraxella catarrhalis Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Disco-difusão (Métodos padronizados de disco-difusão EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + sangue desfibrinado de cavalo 5% e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de Qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor dos discos de combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST- EUCAST. 5 Inóculo: 5 x 10 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor da combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas Ampicilina Ampicilina-sulbactam Amoxicilina Amoxicilina-ácido clavulânico Piperacilina-tazobactam Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT -1 - -1 - - - 12,3 -1 14 - >12,3 -1 >14 NotaA 19 NotaA - NotaA <19 Nota3 Nota3 Nota3 NotaA NotaA NotaA 2-1 1. A maioria dos isolados de M. catarrhalis produzem β-lactamase, embora a produção de β-lactamase seja lenta e possa gerar resultados fracamente positivos nos testes in vitro . Produtores de β-lactamase devem ser reportados como resistentes à penicilinas e às aminopenicilinas sem inibidores. 2. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. 3/A. A sensibilidade pode ser inferida a partir da amoxicilina-ácido clavulânico. 4. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Cefaclor - - - - - - Cefadroxila - - - - - - Cefalexina - - - - - - Cefazolina - - - - - - Cefepima 4 - >4 30 20 - <20 Cefixima 0,5 1 >1 5 21 18-20 <18 Cefotaxima 1 2 >2 5 20 17-19 <17 Ceftarolina EI EI EI EI EI EI Ceftazidima - - - - - - Ceftriaxona 1 2 >2 30 24 21-23 <21 Cefuroxima iv Cefuroxima oral Carbapenêmicos Doripenem1 Ertapenem1 4 8 >8 30 21 18-20 <18 0,125 0,25-4 >4 30 NotaA NotaA <21 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 0,5 - >0,5 10 29 - <29 Imipenem 2 - >2 10 29 - <29 Meropenem1 Meropenem-vaborbactam 2 - >2 10 33 - <33 EI EI EI EI EI EI 1 A. O ponto de corte de resistência é confiável para categorizar os isolados como resistentes, mas a sensibilidade (S ou I) deve ser avaliada pela determinação da concentração inibitória mínima (CIM). 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. 39 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Moraxella catarrhalis Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Fluoroquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Ciprofloxacino 0,125 - >0,125 5 31A - <31A Levofloxacino 0,125 - >0,125 5 29A - <29A Moxifloxacino 0,25 - >0,25 5 26A - <26A Ácido Nalidíxico (triagem) Norfloxacino (apenas em infecção do trato urinário não complicada) NA - NA - NA - 30 23B - - NotaB - Ofloxacino 0,25 - >0,25 5 28A - <28A Macrolídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Azitromicina 0,251 0,5 >0,51 NotaA NotaA NotaA Claritromicina 0,251 0,25 0,5 >0,51 >0,5 NotaA NotaA 20-22 NotaA Eritromicina Tetraciclinas 0,5 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 2 2 >21 >21 Tetraciclina 11 11 1 2 Tigeciclina EI EI >21 EI Doxiciclina Minociclina Agentes Diversos Cloranfenicol Sulfametoxazol-trimetoprim2 15 30 30 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sч I R> AIT 21 0,5 1 >21 >1 30 23,75-1,25 A. O teste de disco-difusão com ácido nalidíxico pode ser utilizado para triagem de resistência às fluoroquinolonas. Ver Nota B. B. Isolados categorizados como sensíveis ao ácido nalidíxico podem ser relatados como sensíveis ao levofloxacino, ciprofloxacino, moxifloxacino e ofloxacino. Isolados categorizados como não sensíveis podem apresentar resistência às fluoroquinolonas e devem ser testados contra os agentes específicos. 23A 1/A. Eritromicina pode ser utilizada para determinar a sensibilidade à azitromicina, à claritromicina e à roxitromicina. <20A Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT NotaA 25A NotaA 22-24 NotaA <22A 28A EI 25-27 <25A EI EI 1/A. Isolados sensíveis à tetraciclina também são sensíveis à doxiciclina e à minociclina, mas alguns isolados resistentes à tetraciclina podem ser sensíveis à minociclina e/ou à doxiciclina. Se necessário, deve ser usado um método de CIM para testar a sensibilidade à doxiciclina em isolados resistentes à tetraciclina. Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 30A 18 15-17 <30A <15 1/A. Pontos de corte referentes ao uso tópico de cloranfenicol. 2. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte estão expressos de acordo com a concentração de trimetoprima. 40 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Neisseria gonorrhoeae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Para comentários sobre dosagens relacionadas aos pontos de corte, ver tabela de dosagens. Os critérios de disco-difusão para o teste de sensibilidade de Neisseria gonorrhoeae ainda não foram definidos e um método de determinação da CIM deve ser utilizado. Caso um sistema comercial seja utilizado, seguir as instruções do fabricante. Laboratórios com poucos isolados devem preferencialmente enviá-los a um laboratório de referência para teste. Penicilinas1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Benzilpenicilina 0,06 1 0,12-1 >1 Ampicilina1 Ampicilina-sulbactam Nota1 EI Nota1 EI Nota1 EI Amoxicilina1 Amoxicilina-ácido clavulânico Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Cefalosporinas Sч I R> 0,125 - >0,125 Ceftriaxona 0,125 - >0,125 Carbapenêmicos AIT 1. Sempre testar para β-lactamase. Se positivo, relatar como resistente à benzilpenicilina, à ampicilina e à amoxicilina. Um teste com cefalosporina cromogênica pode ser utilizado para detecção de betalactamases. A sensibilidade à ampicilina e à amoxicilina dos isolados β-lactamase negativos pode ser deduzida a partir da benzilpenicilina. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Cefotaxima Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Ertapenem EI EI EI Imipenem EI EI EI Meropenem EI EI EI Meropenem-vaborbactam EI EI EI Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Doripenem 41 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Neisseria gonorrhoeae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Fluorquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Ciprofloxacino 0,03 0,06 >0,06 Levofloxacino EI EI EI Moxifloxacino EI EI EI Ácido nalidíxico (triagem) NA NA NA - - - 0,125 0,25 >0,25 Norfloxacino (apenas em infecção do trato urinário não complicada) Ofloxacino Macrolídeos Azitromicina Tetraciclinas Sч I R> Nota1 Nota1 Sч I R> EI EI EI Everaciclina EI EI EI Minociclina EI EI EI Tetraciclina 0,5 1 >1 Tigeciclina EI EI EI Espectinomicina 1. A azitromicina é sempre usada em conjunto com outro agente efetivo. Para fins de teste, com o objetivo de detectar mecanismos de resistência adquiridos, o ECOFF é de 1 mg/L. I R> 64 - >64 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Doxiciclina Agentes Diversos AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Nota1 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 42 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Neisseria meningitidis Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os critérios de disco-difusão para teste de sensibilidade aos antimicrobianos para Neisseria meningitidis ainda não foram definidos e um método para determinar a CIM deve ser utilizado. Se um método comercial para determinar a CIM for utilizado, seguir as recomendações do fabricante. Penicilinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Benzilpenicilina 0,06 0,12-0,25 >0,25 Ampicilina 0,125 0,25-1 >1 EI EI EI 0,125 0,25-1 >1 - - - Ampicilina-sulbactam Amoxicilina Amoxicilina-ácido clavulânico Cefalosporinas AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Cefotaxima1 0,125 - >0,125 Ceftriaxona1 0,125 - >0,125 Carbapenêmicos I R> 1. Isolados não-sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. - - - Imipenem Meropenem1 (meningite) Meropenem-vaborbactam - - - 0,25 - >0,25 EI EI EI Fluoroquinolonas 1. Isolados não sensíveis são raros ou ainda não foram reportados. A identificação e o teste de sensibilidade em isolados não sensíveis devem ser confirmados em centro de referência. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> - Levofloxacino 0,031 EI EI >0,031 EI Moxifloxacino EI EI EI Ciprofloxacino Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. AIT Doripenem Ertapenem Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. AIT 1.Os pontos de corte se aplicam exclusivamente ao uso na profilaxia de doença meningocócica. 43 Neisseria meningitidis Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, válida a partir de 01-02-2019 Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Macrolídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Azitromicina - - - Claritromicina - - - Eritromicina - - - Tetraciclinas Sч I R> EI EI EI Minociclina 11 21 >21 Tetraciclina Tigeciclina 11 EI 21 EI >21 EI Agentes Diversos CloranfenicolAE Rifampicina1 Sulfametoxazol - trimetoprima AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Eravaciclina I R> 2 - >2 0,25 - >0,25 - - - Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. AIT 1. A tetraciclina pode ser utilizada para predizer a sensibilidade à minociclina, para uso profilático contra infecções por N. meningitidis . Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou sobre pontos de corte para CIM. AIT 1. Apenas para profilaxia de meningites (consultar diretrizes nacionais). 44 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Anaeróbios gram-positivos Exceto Clostridioides difficile Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os critérios de disco-difusão para teste de sensibilidade aos antimicrobianos para anaeróbios ainda não foram definidos e um método para determinar a CIM deve ser utilizado. Caso seja utilizado um método comercial para determinar a CIM, seguir as recomendações do fabricante. Este grupo de bactérias inclui muitos gêneros. Os anaeróbios gram-positivos mais frequentemente isolados são: Actinomyces, Bifidobacterium, Clostridioides, Clostridium, Cutibacterium , Eggerthella, Eubacterium, Lactobacillus e Propionibacterium . Este grupo também inclui vários cocos gram-positivos, incluindo Staphylococcus saccharolyticus . Anaeróbios são mais frequentemente definidos por ausência de crescimento em placas de cultura incubadas em atmosfera enriquecida com CO2, mas muitos bacilos gram-positivos, não-formadores de esporos, tais como Actinomyces spp., muitos C. acnes e alguns Bifidobacterium spp. podem crescer em incubação com CO2 e ser suficientemente tolerantes para crescer pobremente em ar ambiente, porém continuam a ser considerados bactérias anaeróbicas. Várias espécies de Clostridium , incluindo C. carnis , C. histolyticum e C. tertium , podem crescer, mas não esporulam quando expostas ao ar ambiente. Para todas essas espécies, o teste de sensibilidade deve ser realizado em anaerobiose. Penicilinas Benzilpenicilina1 Ampicilina1 Ampicilina-sulbactam Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,25 0,5 >0,5 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Sensibilidade à ampicilina, à amoxicilina e à piperacilina sem inibidor de β-lactamase pode ser inferida a partir da benzilpenicilina. 4 8 >8 2. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. 8 8 >82 >8 3. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. Amoxicilina1 Amoxicilina-ácido clavulânico 42 4 43 8 >83 Piperacilina-tazobactam 84 16 >164 Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Cefotaxima - - - Cefoxitina EI EI EI - - - Ceftriaxona 4. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. Carbapenêmicos AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Doripenem Ertapenem 0,5 - >0,5 Imipenem 2 4 >4 Meropenem 2 4-8 >8 Meropenem-vaborbactam EI EI EI 45 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Anaeróbios gram-positivos Exceto Clostridioides difficile Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Fluorquinolonas Moxifloxacino Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> EI EI EI Glicopeptídeos Sч I R> EI EI EI Vancomicina 2 - >2 Lincosamidas Clindamicina Sч I R> 4 - >4 Sч I R> EI EI EI Tetraciclina Tigeciclina Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Nota1 Agentes Diversos I R> 8 - >8 Linezolida - - - Metronidazol 4 - >4 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Para bactérias anaeróbias há evidência clínica da atividade em infecções intra-abdominais mistas, mas não há nenhuma correlação entre os valores de CIM, dados de PK/PD e resposta clínica. Portanto, não é fornecido nenhum ponto de corte para sensibilidade. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Eravaciclina Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Tetraciclinas1 Cloranfenicol AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Teicoplanina Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 46 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Clostridioides difficile Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os critérios de disco-difusão para teste de sensibilidade a antimicrobianos para Clostridioides difficile ainda não foram definidos e um método para determinar a CIM deve ser utilizado. Caso seja utilizado um método comercial para determinar a CIM, seguir as recomendações do fabricante. Fluoroquinolonas Moxifloxacino Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> -1 - -1 Glicopeptídeos Vancomicina AIT 1. Não utilizado clinicamente. Pode ser testado para fins exclusivamente epidemiológicos (ECOFF 4 mg/L). Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 21 - >21 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs) e são aplicáveis ao tratamento oral de infecções por C. difficile, com vancomicina. Não há dados clínicos conclusivos sobre a relação entre CIMs e desfecho clínico. 2. Os pontos de corte são aplicáveis ao método de difusão do gradiente em ágar. Tetraciclinas Tigeciclina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> -1,2 - -1,2 Agentes diversos Daptomicina Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Para determinação da CIM de tigeciclina por microdiluição, o meio deve ser preparado fresco no dia do uso. 2. Não utilizado clinicamente. Pode ser testado para fins exclusivamente epidemiológicos (ECOFF 0,25 mg/L). Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Sч I R> -1,2 - -1,2 1. Para determinação da CIM de daptomicina o meio deve ser suplementado com Ca++ para uma concentração final de 50 mg/L para o método da microdiluição em caldo. A diluição em ágar não está validada. Siga as instruções do fabricante caso utilize um sistema comercial. AIT Ácido fusídico -3 - -3 2. Não utilizado clinicamente. Pode ser testado para fins exclusivamente epidemiológicos (ECOFF 4 mg/L). Fidaxomicina EI4 EI4 3. Não utilizado clinicamente. Pode ser testado para fins exclusivamente epidemiológicos (ECOFF 2 mg/L). Metronidazol 25 EI4 - >25 Rifampicina -6 - -6 4. Os pontos de corte e ECOFF para fidaxomicina não foram estabelecidos porque os dados disponíveis evidenciam uma grande variação na distribuição de CIMs entre os estudos. 5. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs) e são aplicáveis ao tratamento oral de infecções por C. difficile, com metronidazol. Não há dados clínicos conclusivos sobre a relação entre CIMs e desfecho clínico. 6. Não utilizado clinicamente. Pode ser testado para fins exclusivamente epidemiológicos (ECOFF 0,004 mg/L). 47 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Anaeróbios gram-negativos Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os critérios de disco-difusão para teste de sensibilidade aos antimicrobianos para anaeróbios ainda não foram definidos e um método para determinar a CIM deve ser utilizado. Caso seja utilizado um método comercial para determinar a CIM, seguir as recomendações do fabricante. Este grupo de bactérias inclui muitos gêneros. Os anaeróbios gram-negativos mais frequentemente isolados são Bacteroides, Bilophila, Fusobacterium, Mobiluncus, Parabacteroides , Porphyromonas e Prevotella . Anaeróbios são mais frequentemente definidos por ausência de crescimento em placas de cultura incubadas numa atmosfera enriquecida com CO2. Para todas essas espécies, o teste de sensibilidade deve ser realizado em anaerobiose. Penicilinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Benzilpenicilina1 0,25 0,5 >0,5 Ampicilina1 Ampicilina-sulbactam 0,5 1-2 >2 42 0,5 8 1-2 >82 >2 43 8 >83 84 16 >164 Amoxicilina1 Amoxicilina-ácido clavulânico Piperacilina-tazobactam Cefalosporinas AIT 1. A sensibilidade à ampicilina, à amoxicilina e à piperacilina sem inibidor de β-lactamase pode ser inferida a partir da benzilpenicilina. 2. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. 3. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. 4. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Cefotaxima - - - Cefoxitina EI EI EI Ceftriaxona - - - Carbapenêmicos I R> Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Doripenem Ertapenem 0,5 - >0,5 Imipenem 2 4 >4 Meropenem 2 4-8 >8 Meropenem-vaborbactam EI EI EI 48 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Anaeróbios gram-negativos Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Fluoroquinolonas Moxifloxacino Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> EI EI EI Lincosamidas Clindamicina AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 4 - >4 Tetraciclinas1 Sч I R> EI EI EI Tetraciclina Nota1 Nota1 Nota1 Tigeciclina Nota1 Nota1 Nota1 Agentes diversos Sч I R> 8 - >8 Metronidazol 4 - >4 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Para bactérias anaeróbias há evidência clínica da atividade em infecções intra-abdominais mistas, mas não há nenhuma correlação entre os valores de CIM, dados de PK/PD e resposta clínica. Portanto, não é fornecido nenhum ponto de corte para sensibilidade. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Cloranfenicol Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Everaciclina Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 49 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Helicobacter pylori Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os critérios de disco-difusão para teste de sensibilidade aos antimicrobianos para Helicobacter pylori ainda não foram definidos e um método para determinar a CIM deve ser utilizado. Caso seja utilizado um método comercial para determinar a CIM, seguir as recomendações do fabricante. Penicilinas Amoxicilina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,1251 - >0,1251 Fluoroquinolonas Levofloxacino I R> 11 - >11 Macrolídeos Claritromicina 1. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs), que diferenciam entre isolados com perfil selvagem e aqueles com sensibilidade reduzida. Sч I R> 0,251 0,51 >0,51 1. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs), que diferenciam entre isolados com perfil selvagem e aqueles com sensibilidade reduzida. I R> 11 - >11 Agentes diversos 1. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs), que diferenciam entre isolados com perfil selvagem e aqueles com sensibilidade reduzida. Sч I R> 81 - >81 Rifampicina 11 - >11 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs), que diferenciam entre isolados com perfil selvagem e aqueles com sensibilidade reduzida. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Metronidazol Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Tetraciclinas Tetraciclina AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Os pontos de corte são baseados em valores de corte epidemiológicos (ECOFFs), que diferenciam entre isolados com perfil selvagem e aqueles com sensibilidade reduzida. 50 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Listeria monocytogenes Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h. Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Sч I R> Benzilpenicilina 1 - >1 1U 13 - <13 Ampicilina 1 - >1 2 16 - <16 Carbapenêmicos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Meropenem Macrolídeos Sч I R> 0,25 - >0,25 AIT AIT 10 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Eritromicina 1 - >1 Agentes diversos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sulfametoxazol-trimetoprim1 Sч I R> 0,06 - >0,06 Conteúdo do disco (µg) Conteúdo do disco (µg) AIT 15 Conteúdo do disco (µg) AIT 23,75-1,25 Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + 5% sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L de β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: CO2 a 5%, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle da Qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 26 - <26 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 25 - <25 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 29 - <29 1. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. 51 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Pasteurella multocida Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor da combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Penicilinas Benzilpenicilina Ampicilina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,5 - >0,5 1 - >1 AIT 1 - >1 11 - >1 1 Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Cefotaxima Fluoroquinolonas Sч I R> 0,03 - >0,03 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 1U Amoxicilina-ácido clavulânico Amoxicilina 2-1 AIT 17 - <17 NotaA NotaA NotaA NotaA 15 NotaA - NotaA <15 26 - A. Sensibilidade inferida a partir da sensibilidade à benzilpenicilina. <26 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT A. O teste de disco-difusão com ácido nalidíxico pode ser utilizado para triagem de resistência às fluorquinolonas. Isolados categorizados 27A <27A 5 Sч I R> Ciprofloxacino 0,06 - >0,06 Levofloxacino 0,06 - >0,06 5 27A - <27A Ácido nalidíxico (triagem) NA NA NA 30 23A - NotaA AIT 1. Para fins de testes de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 5 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: ágar Mueller-Hinton + 5% de sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: CO2 a 5% , 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, Ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não avaliados por tal cepa e para o controle do componente inibidor dos discos de combinação betalactâmico-inibidor de betalactamase, ver tabela de CQ do BrCAST- EUCAST. como sensíveis ao ácido nalidíxico podem ser reportados como sensíveis ao ciprofloxacino e ao levofloxacino. Isolados categorizados como não sensíveis podem apresentar resistência às fluorquinolonas e devem ser testados contra os antimicrobianos específicos. 52 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Pasteurella multocida Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Tetraciclinas Doxiciclina Tetraciclina (triagem) Agentes diversos Sulfametoxazol-trimetoprim1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 1 - >1 NA NA NA AIT NotaA 30 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,25 - >0,25 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT AIT 24A NotaA - NotaA A. Sensibilidade inferida a partir do teste de triagem com tetraciclina. >24A Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 23,75-1,25 23 - <23 1.Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. 53 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Campylobacter jejuni e C. coli Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Atmosfera de microaerofilia, 41±1ºC, 24h. Isolados com crescimento insuficiente após 24 h de incubação devem ser imediatamente reincubados e os CIMs devem ser lidos após um total de 40-48 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Staphylococcus aureus ATCC 29213 (condições padronizadas para estafilococos) Fluoroquinolonas Ciprofloxacino Macrolídeos Azitromicina Claritromicina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,5 - >0,5 AIT Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT 5 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + 5% de sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (MH-F). As pacas de MH-F devem ser secadas antes da inoculação para reduzir o swarming (a 20-25°C over night ou a 35°C, com a tampa removida por 15 min). Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Atmosfera de microaerofilia, 41±1ºC, 24h. Isolados com crescimento insuficiente após 24 h de incubação devem ser imediatamente reincubados e os halos de inibição devem ser lidos após um total de 40-48 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de qualidade: Campylobacter jejuni ATCC 33560 26 - <26 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT Sч I R> Nota1 Nota1 Nota1 NotaA NotaA NotaA 1 1 1 A A NotaA Nota Nota AIT Eritromicina, C. jejuni 41 Nota - >41 15 20A Nota - Eritromicina, C. coli 81 - >81 15 24A - Tetraciclinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Doxiciclina Nota1 Nota1 Tetraciclina 21 Nota1 - >21 Nota AIT 1/A. A eritromicina pode ser utilizada para determinar a sensibilidade à azitromicina e à claritromicina. <20A <24A Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT NotaA 30 30A NotaA - NotaA 1/A. A tetraciclina pode ser utilizada para determinar a sensibilidade à doxiciclina <30A 54 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Corynebacterium spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os pontos de corte para as corinebactérias foram desenvolvidos para espécies diferentes de C. diphtheriae . Em um estudo em andamento, os resultados preliminares indicam que os atuais pontos de corte para benzilpenicilina e rifampicina não são úteis para C. diphtheriae . Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h. Isolados com crescimento insuficiente após 16 - 20h de incubação devem ser imediatamente reincubados e as CIMs devem ser lidos após um total de 40-44 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas Benzilpenicilina Fluoroquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,125 - >0,125 Conteúdo do disco (µg) AIT 1U Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + sangue desfibrinado de cavalo 5% e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h. Isolados com crescimento insuficiente após 16-20 h de incubação devem ser reincubados imediatamente e os halos de inibição deverão ser lidos após um total de 40-44 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de Qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não avaliados por tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 29 - <29 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT Sч I R> Ciprofloxacino 1 - >1 5 25 - <25 Moxifloxacino 0,5 - >0,5 5 25 - <25 Aminoglicosídeos Gentamicina Glicopeptídeos Vancomicina AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 1 - >1 AIT 10 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 2 - >2 Conteúdo do disco (µg) Conteúdo do disco (µg) AIT 5 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 23 - <23 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 17A - <17A A. Isolados do tipo não-selvagem não estavam disponíveis durante o desenvolvimento do método de disco-difusão. 55 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Corynebacterium spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Macrolídeos e lincosamidas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Eritromicina EP EP EP Clindamicina 0,5 - >0,5 Tetraciclinas Tetraciclina Oxazolidinonas Linezolida Agentes diversos Rifampicina AIT 2 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 2 - >2 I R> 2 - >2 30 Sч I R> 0,12-0,5 >0,5 Conteúdo do disco (µg) AIT 10 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) 0,06 Conteúdo do disco (µg) AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч Conteúdo do disco (µg) Conteúdo do disco (µg) AIT 5 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT EP EP EP 20 - <20 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 24 - <24 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 25 - <25 Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. Sш I R< AIT 30 25-29 <25 56 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Aerococcus sanguinicola e A. urinae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1)1 Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h. Isolados com crescimento insuficiente após 16 - 20h de incubação devem ser imediatamente reincubados e as CIMs devem ser lidas após um total de 40-44 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não testados com tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. 1 Para fluoroquinolonas, a diluição em ágar pode produzir pontos finais mais bem definidos. Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + sangue desfibrinado de cavalo 5% e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h. Isolados com crescimento insuficiente após 16-20 h de incubação devem ser reincubados imediatamente e os halos de inibição deverão ser lidos após um total de 40-44 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de Qualidade: Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Para agentes não testados com tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sч I R> Sш I R< Benzilpenicilina 0,125 - >0,125 1U 21 - <21 Ampicilina Amoxicilina 0,25 - >0,25 2 26 - <26 Nota1 - Nota1 NotaA - NotaA Carbapenêmicos Meropenem AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,25 - >0,25 Fluoroquinolonas Conteúdo do disco (µg) AIT 10 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo do disco (µg) Sш I R< 31 - <31 I R> Sш I R< 2 - >2 5 21A - <21A Levofloxacino (apenas ITU não complicada) Norfloxacino (triagem) 21 NA - >21 NA 5 10 NotaB - NotaB Vancomicina Agentes diversos Nitrofurantoína (apenas ITU não complicada) Rifampicina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 1 - >1 AIT 5 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 16 0,125 - >16 >0,125 Conteúdo do disco (µg) Conteúdo do disco (µg) 17C I R< - <16A A. A sensibilidade pode ser inferida a partir da sensibilidade ao norfloxacino. Ver Nota C. B. A sensibilidade pode ser inferida a partir da sensibilidade ao ciprofloxacino ou norfloxacino. Ver Nota C. C. O teste de disco-difusão com norfloxacino pode ser utilizado para triagem de resistência às fluoroquinolonas. Sш I R< 16 - <16 5 25 - <25 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT A. Isolados do tipo não-selvagem não estavam disponíveis ao desenvolver o método de difusão de disco. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) 100 AIT 1. A sensibilidade pode ser inferida a partir da sensibilidade ao ciprofloxacino. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) 16A Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT <17C Sш Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Sч Glicopeptídeos 1/A. Sensibilidade inferida a partir da sensibilidade à ampicilina. Ponto de corte p/ diâmetro do halo (mm) Ciprofloxacino (apenas ITU não complicada) AIT AIT Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT 57 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Kingella kingae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton + 5% de sangue lisado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (Meio MH-F) Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h. Isolados com crescimento insuficiente após 16 - 20h de incubação devem ser imediatamente reincubados e as CIMs devem ser lidas após um total de 40-44 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não testados com tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Penicilinas1 Benzilpenicilina Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,03 - >0,03 - >0,06 2 - >0,1252 2 Ampicilina Amoxicilina 0,1252 Amoxicilina-ácido clavulânico Nota3 0,06 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) AIT 1U Nota3 Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton + sangue desfibrinado de cavalo 5% e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: 5% CO2, 35±1ºC, 18±2h. Isolados com crescimento insuficiente após 16-20 h de incubação devem ser reincubados imediatamente e os halos de inibição deverão ser lidos após um total de 40-44 h de incubação. Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte anterior da placa, com a tampa removida e luz refletida. Controle de Qualidade: Haemophilus influenzae ATCC 49766. Para agentes não testados com tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Sш I R< 25 - <25 - Nota A - Nota - NotaA - NotaA NotaB A NotaB AIT 1. Isolados produtores de β-lactamase podem ser reportados como resistentes à benzilpenicilina e amoxicilina e à amoxicilina sem inibidores. Testes baseados em cefalosporina cromogênica podem ser usados na detecção de β-lactamase. Outros mecanismos de resistência aos β-lactâmicos que não sejam a produção de β-lactamase não foram, até o momento, descritos para K. kingae. 2. A sensibilidade pode ser inferida a partir da sensibilidade à benzilpenicilina. 3/B. O ácido clavulânico apresenta atividade intrínseca e pode inibir o crescimento deste microrganismo em concentrações de até 2 mg/L. Portanto, nenhum ponto de corte para amoxicilina-ácido clavulânico pode ser definido. A. Inferir sensibilidade a partir da sensibilidade à benzilpenicilina. Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Cefotaxima 0,125 - >0,125 5 27 - <27 Ceftriaxona 0,06 - >0,06 30 30 - <30 Cefuroxima IV 0,5 - >0,5 30 29 - <29 Carbapenêmicos Meropenem AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,03 - >0,03 AIT Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. 10 30 - <30 58 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Kingella kingae Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Fluoroquinolonas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> AIT Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. Ciprofloxacino 0,06 - >0,06 5 28 - <28 Levofloxacino 0,125 - >0,125 5 28 - <28 Macrolídeos e lincosamidas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> AIT Azitromicina 0,251 Claritromicina Eritromicina 0,51 0,5 Clindamicina - Tetraciclinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Doxiciclina Tetraciclina Agentes diversos Rifampicina Sulfametoxazol-trimetoprim1 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. >0,251 NotaA - NotaA 1. A sensibilidade pode ser inferida a partir da sensibilidade à eritromicina. - >0,51 >0,5 NotaA 20 - NotaA <20 A. Inferir a sensibilidade a partir da sensibilidade à eritromicina. - - - - - - Sч I R> 0,51 0,5 - >0,51 >0,5 15 AIT 30 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 0,5 0,25 - >0,5 >0,25 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. AIT NotaA 28 - NotaA <28 1/A. Isolados sensíveis às tetraciclinas são também sensíveis à doxiciclina, mas alguns isolados resistentes à tetraciclina podem ser sensíveis à doxiciclina. Caso necessário, um método de determinação da CIM deve ser utilizado para avaliar a sensibilidade à doxiciclina em isolados resistentes à tetraciclina. Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco do halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. 5 23,75-1,25 20 28 - <20 <28 1. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. 59 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Aeromonas spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Determinação da CIM: (Microdiluição em caldo de acordo com a padronização ISO 20776-1) Meio de cultura: Caldo Mueller-Hinton Inóculo: 5 x 105 UFC/mL Incubação: Painéis selados, ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler a CIM como a menor concentração do antimicrobiano que visualmente inibe por completo o crescimento bacteriano. Controle de qualidade: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Para agentes não testados com tal cepa, ver tabela de CQ do BrCAST-EUCAST. Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Disco-difusão (método de disco-difusão padronizado pelo EUCAST) Meio de cultura: Ágar Mueller-Hinton Inóculo: McFarland 0,5 Incubação: Ar ambiente, 35±1ºC, 18±2h Leitura: Salvo orientação contrária, ler as bordas dos halos de inibição do ponto em que não há mais crescimento, visto da parte posterior da placa, contra um fundo escuro e sob luz refletida. Controle de qualidade: Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Para agentes não testados com tal cepa, ver tabela de CQ do BrCASTEUCAST. Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) Letras para comentários sobre disco-difusão. (µg) Sш I R< AIT Sч I R> Cefepima 1 2-4 >4 30 27 24-26 <24 Ceftazidima 1 2-4 >4 10 24 21-23 <21 Monobactâmicos Aztreonam Fluoroquinolonas AIT Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> AIT 1 2-4 >4 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. 30 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) 29 26-28 <26 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. Sч I R> Ciprofloxacino 0,25 0,5 >0,5 5 27 24-26 <24 Levofloxacino 0,5 1 >1 5 27 24-26 <24 AIT 60 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Aeromonas spp. Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Agentes diversos Sulfametoxazol-trimetoprim1 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> AIT 2 4 >4 Conteúdo Ponto de corte p/ diâmetro do Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. do disco halo (mm) (µg) Sш I R< AIT Letras para comentários sobre disco-difusão. 23,75-1,25 19A 16-18A <16A 1. Sulfametoxazol-trimetoprima na proporção 19:1. Os pontos de corte de CIM estão expressos como concentração de trimetoprima. A. Ao aferir o diâmetro do halo, considerar a borda bem definida e ignorar névoa ou crescimento dentro do halo. (Ver figuras abaixo). Exemplos de zonas de inibição de Aeromonas spp. com sulfametoxazol-trimetoprima a-c) Ao aferir o diâmetro do halo, considerar a borda bem definida e ignorar névoa ou crescimento dentro do halo de inibição. 61 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Mycobacterium tuberculosis Regras de Especialistas e Tabelas de Resistência Intrínseca. Os pontos de corte listados foram determinados em paralelo com a autorização de comercialização pela EMA. Os pontos de corte para outros agentes ainda não foram estabelecidos. A metodologia de referência está em desenvolvimento. Os pontos de corte listados podem mudar quando os testes estiverem concluídos. O complexo Mycobacterium tuberculosis inclui diferentes espécies e variantes, tais como M. tuberculosis var. canetti, M. tuberculosis var. tuberculosis, M. tuberculosis var. africanum e M. tuberculosis var. bovis. Os pontos de corte só foram estabelecidos para M. tuberculosis var. tuberculosis. Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Delamanide 0,06 - >0,06 Bedaquilina 0,251 - 0,251 Notas Números para comentários gerais e/ou pontos de corte para CIM. AIT 1. Os pontos de corte aplicam-se apenas aos testes realizados em meio Middlebrook 7H11/7H10. A comparabilidade com outros meios não foi estabelecida. 62 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 ECOFFs e pontos de corte clínicos sistêmicos para antimicrobianos de uso tópico Na ausência de dados clínicos sobre resposta relacionada à CIM do organismo infectante, o EUCAST não acha possível chegar a um consenso que resolva opiniões conflitantes sobre as duas alternativas propostas (para detalhes ver o documento de orientações): 1. Utilizar ECOFFs para todos os agentes quando o uso for tópico. 2. Utilizar pontos de corte clínicos quando disponíveis e ECOFFs quando não houver pontos de corte clínicos. 0,5 1/1 32 32 IE ND ND - Neomicina 2 2/2 4 2/2 2 2/2 - 3 16 8/8 16 8/8 8 8/8 8 8/8 1 2/2 2 2/2 8 ND ND 1 ND ND ND ND - Retapamulina Moraxella spp. 0,5 0,25/0,5 2 1 1 1/1 4 4 0,125 0,06/0,06 0,25 0,25/0,25 Mupirocina H. influenzae 0,25 0,5/1 2 1/1 0,5 0,5/1 1 1/1 2 2/2 2 2/2 0,06 0,06/0,06 0,125 0,125/0,125 Bacitracina Streptococcus A, B, C e G 0,125 0,25/0,5 0,5 0,5/0,5 1 0,06/1 1 1/1 2 2 0,06 0,06/0,06 0,125 0,125/0,125 Ácido Fusídico3 S. pneumoniae 2 2/4 8 4/4 4 4/4 2 1/1 4 EI 0,25 EI Colistina (p/ Polimixina B) S. aureus Cloranfenicol3 Acinetobacter spp. Ofloxacino3 P. aeruginosa ECOFF1,2 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1,2 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1,2 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1 Ponto de corte clínico sistêmico1 ECOFF1,2 Ponto de corte clínico sistêmico1 Levofloxacino3 Enterobacterales Ciprofloxacino3 Organismos Gentamicina3 Para informação, a tabela apresenta pontos de corte clínicos sistêmicos e ECOFFs para agentes que são de uso sistêmico e tópico e de ECOFFs para agentes exclusivamente de uso tópico (notar que os pontos de corte de mupirocina são a exceção). ND ND ND - 14 0,5 - 0,5 0,125 - Notas 1 ECOFFs e pontos de corte clínicos sistêmicos em mg/L. Este ECOFF é o representativo para as espécies mais relevantes. 3 Agentes também disponíveis para uso sistêmico. 4 Pontos de corte para descontaminação nasal S≤1, R>256 mg/L (S≥30, R<18 mm para discos de 200 µg de mupirocina). Isolados intermediários apresentam supressão temporária (útil em pré-operatório) mas, ao contrário dos isolados sensíveis, as taxas de erradicação a longo prazo são baixas. ND = ECOFF não definido nas distribuições de CIMs no site do EUCAST. 2 63 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Pontos de corte PK/PD (Não relacionados à espécie) Estes pontos de corte devem ser utilizados apenas quando não houver pontos de corte específicos para a espécie ou outras recomendações (valor, "-" ou nota) nas tabelas específicas. A CIM deve ser sempre reportada no resultado. Se a CIM for maior que o ponto de corte PK/PD de resistência, desaconselhar o uso do agente. Se a CIM for menor ou igual ao ponto de corte PK/PD de sensibilidade, sugerir que o agente pode ser usado com precaução. Incluir uma nota de que a orientação é baseada apenas em Pontos de corte PK/PD e incluir a dosagem na qual o ponto de corte está baseado. Mais informações estão disponíveis no documento " Antimicrobial susceptibility tests on groups of organisms or agents for which there are no EUCAST breakpoints" Penicilinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Notas Sч I R> 0,25 2 0,5-2 4-8 >2 >8 1. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L 2. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg/L. 21 2 4-81 4-8 >81 >8 3. Para fins de teste de sensibilidade, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. 22 4 4-82 8-16 >82 >16 43 8 8-163 16 >163 >16 Fenoximetilpenicilina 82 EI 16 2 EI >16 2 EI Oxacilina EI EI EI Cefalosporinas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Benzilpenicilina Ampicilina Ampicilina-sulbactam Amoxicilina Amoxicilina-ácido clavulânico Piperacilina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina Ticarcilina-ácido clavulânico S≤ I R> Cefaclor EI EI EI Cefadroxila EI EI EI Cefalexina EI EI EI Cefazolina 1 2 >2 >8 Cefepima 4 8 Cefixima EI EI EI Cefotaxima 1 2 >2 Cefoxitina EI EI EI Cefpodoxima EI EI EI 0,5 1 4 8 >0,5 1 >8 82 EI EI >82 EI 4 - >4 43,4 1 - Ceftarolina Ceftazidima Ceftazidima-avibactam Ceftibuten Ceftobiprole 2 >43,4 >2 Cefuroxima iv 4 8 >8 Cefuroxima oral EI EI EI Ceftolozana-tazobactam Ceftriaxona Notas 1. Baseado em alvo PK/PD de organismos gram-negativos. 2. Para fins de teste de sensibilidade a concentração de avibactam é fixada em 4 mg/L. 3. Pontos de corte baseados em dados de ceftolozana. 4. Para fins de teste de sensibilidade a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. 64 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Pontos de corte PK/PD (Não relacionados à espécie) Carbapenêmicos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) S≤ I R> 1. Para fins de teste de susceptibilidade, a concentração de vaborbactam é fixada em 8 mg/l. Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem 0,5 2 2 4 4-8 >0,5 >4 >8 Meropenem 81 - >81 Monobactâmicos Aztreonam Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> 4 8 Ponto de corte p/ CIM (mg/L) Sч I R> Ciprofloxacino 0,25 0,5 Levofloxacino 0,5 1 >1 Moxifloxacino 0,25 - >0,25 Ácido nalidíxico (triagem) Norfloxacino Ofloxacino EI EI 0,25 EI EI 0,5 EI EI >0,5 Aminoglicosídeos Ponto de corte p/ CIM (mg/L) S≤ I R> Glicopeptídeos e Lipopeptídeos EI EI EI EI EI EI EI EI Notas >8 Fluoroquinolonas Amicacina Gentamicina Netilmicina Tobramicina Notas Notas >0,5 Notas EI EI EI EI Ponto de corte p/ CIM (mg/L) S≤ I R> Notas Dalbavancina 0,251 - >0,251 Oritavancina EI >0,1251,2 EI 1. Para a determinação de CIM por microdiluição, o meio deve ser suplementado com polissorbato 80 a uma concentração final de 0,002%. 2. Os pontos de corte de PK/PD são para S. aureus . Para S. pyogenes, há incerteza em relação ao alvo PK/PD. Teicoplanina 0,1251,2 EI Telavancina Vancomicina EI EI EI EI EI EI 65 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, v ฀álida a partir de 01-02-2019 Pontos de corte PK/PD (Não relacionados à espécie) Macrolídeos, lincosamidas e estreptograminas Ponto de corte p/ CIM (mg/L) S≤ I R> Azitromicina EI EI EI Claritromicina EI EI EI Eritromicina EI EI EI Roxitromicina EI EI EI Telitromicina EI EI EI Clindamicina EI EI EI Quinupristina-dalfopristina EI EI EI Tetraciclinas Ponto de corte CIM (mg/L) S≤ I R> Doxiciclina Minociclina EI EI EI EI EI EI Tetraciclina EI EI EI Tigeciclina 0,51 - >0,51 Agentes diversos Ponto de corte CIM (mg/L) S≤ I R> Cloranfenicol EI EI EI Colistina EI EI EI Daptomicina EI EI EI Fosfomicina iv EI EI EI Fosfomicina oral EI EI EI Ácido fusídico EI EI EI Linezolida 2 4 >4 Metronidazol EI EI EI Nitrofurantoína EI EI EI Rifampicina EI EI EI Espectinomicina Trimetoprima Sulfametoxazol-trimetoprima EI EI EI EI EI EI EI EI EI Notas Notas 1. Para a determinação da CIM de tigeciclina por microdiluição em caldo, o meio deve ser preparado fresco no dia do uso. Notas 66 Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Dosagens Os pontos de corte do EUCAST são baseados nas seguintes dosagens (consultar a seção 8 em Documentos do Racional). Regimes de dosagem alternativos que resultam em exposição equivalente são aceitáveis. A tabela não deve ser considerada uma orientação exaustiva para a dosagem na prática clínica, e não substitui as diretrizes específicas locais, nacionais ou regionais. Penicilinas Benzilpenicilina1 Ampicilina Ampicilina-sulbactam Amoxicilina iv Dose Padrão Dose Alta 0,6 g1 (1 MU) x 4 iv 1,2 g1 (2 UM) x 4-6 iv 2 g x 3 iv 2 g x 4 iv (2 g ampicilina + 1 g sulbactam) x 3 iv (2 g ampicilina + 1 g sulbactam) x 4 iv 1 g x 3-4 iv 2 g x 6 iv Situações específicas Meningite: Para uma dose de 2,4 g (4 MU) x 6 iv, isolados com CIM 0,06 mg/L são sensíveis. Na pneumonia causada por S. pneumoniae os pontos de corte são relacionados com a dosagem: Para a dose de 1,2 g (2 MU) x 4 iv, isolados com CIM ≤0,5 mg/L são sensíveis. Para a dose de 2,4 g (4 MU) x 4 iv ou 1,2 g (2 MU) x 6 iv, isolados com CIM ≤1 mg/L são sensíveis. Para a dose de 2,4 x 6 iv, isolados com CIM ≤2 mg/L são sensíveis. Meningite: 2g x 6 iv Meningite: 2g x 6 iv em revisão Amoxicilina oral Amoxicilina-ácido clavulânico iv 0,5 g x 3 0,75 g - 1g x 3 (1 g de amoxicilina + 0,2 g de ác. clavulânico) x 3-4 iv (2 g de amoxicilina + 0,2 g de ác. clavulânico) x 3 iv H. influenzae: somente doses altas em revisão Amoxicilina-ácido clavulânico oral Piperacilina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina Ticarcilina-ácido clavulânico Fenoximetilpenicilina Oxacilina Cloxacilina (0,5 g amoxicilina + 0,125 g ác. clavulânico) x 3 (0,875 g amoxicilina + 0,125 g ác. clavulânico) x 3 4 g x 3 iv 4 g x 4 iv (4 g piperacilina + 0,5 g tazobactam) x 3 iv (4 g piperacilina + 0,5 g tazobactam) x 4 iv Pseudomonas spp.: Somente doses altas 3 g x 4 iv 3 g x 6 iv Pseudomonas spp.: Somente doses altas (3 g ticarcilina + 0,1/0,2 g ác. clavulânico) x 4 iv (3 g ticarcilina + 0,1 g ácido clavulânico) x 6 iv Pseudomonas spp.: Somente doses altas 0,5-2 g x 3-4 oral dependendo da espécie e ou tipo de infecção Não há 1 g x 4 iv 1 g x 6 iv 0,5 g x 4 oral ou 1 g x 4 iv 1 g x 4 oral ou 2 g x 6 iv Dicloxacilina 0,5-1 g x 4 oral ou 1 g x 4 iv 2 g x 4 oral ou 2 g x 6 iv Flucloxacilina 1 g x 3 oral ou 2 g x 4 iv (ou 1 g x 6 iv) 1 g x 4 oral ou 2 g x 6 iv 0,2 g x 3 oral 0,4 g x 3 oral Mecilinam H. influenzae: somente doses altas Pseudomonas spp.: Somente doses altas 67 Dosagens Cefalosporinas Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Dose Padrão Dose Alta Cefaclor 0,25-1 g x 3 oral dependendo da espécie e ou tipo de infecção Não há Cefadroxila 0,5-1 g x 2 oral dependendo da espécie e ou tipo de infecção Não há Cefalexina Não há Cefepima 0,25-1 g x 2-3 oral dependendo da espécie e ou tipo de infecção 1 g x 3-4 (ou 2 g x 3) iv dependendo da espécie e ou tipo de infecção 1 g x 3 ou 2 g x 2 iv 2 g x 3 iv Cefixima 0,2-0,4 g x 2 Não há 1 g x 3 iv 2 g x 3 iv 0,1-0,2 g x 2 oral dependendo da espécie e ou tipo de infecção 0,6 g x 2 iv infusão em 1 hora Não há 0,6 g x 3 iv infusão em 2 horas 1 g x 3 iv 2 g x 3 iv ou 1 g x 6 iv (2 g ceftazidima + 0,5 g avibactam) x 3 infusão em 2 horas Não há Cefazolina Cefotaxima Cefpodoxima Ceftarolina Ceftazidima Ceftazidima-avibactam Ceftibuten Ceftobiprole Ceftolozana-tazobactam Ceftriaxona Cefuroxima iv Cefuroxima oral Carbapenêmicos Situações específicas Staphylococcus spp.: Dose mínima 0,5 g x 3 Não há 0,4 g x 1 oral Não há 0,5 g x 3 iv infusão em 2 horas Não há (1 g ceftolozana + 0,5 g tazobactam) x 3 iv infusão em 1 hora Em avaliação 1 g x 1 iv 2 g x 2 iv 0,75 g x 3 iv 1,5 g x 3 iv 0,25-0,5 g x 2 oral dependendo da espécie e ou tipo de infecção Não há Dose Padrão Dose Alta Pseudomonas spp.: somente doses altas Gonorreia: 0,4 g oral em dose única Meningite: 2 g x 4 iv S. aureus: somente doses altas Gonorreia: 0,5 g im em dose única S. aureus em infecções de pele complicadas: Existem algumas evidências de PK/PD que sugerem que isolados com CIM de 4 mg/L podem ser tratados com doses altas. Pseudomonas spp.: Somente doses altas Meningite: 4g x 1 iv S. aureus: somente doses altas Gonorreia: 0,5 g im em dose única E. coli, Klebsiella spp. (exceto K. aerogenes ), Raoultella spp. e P. mirabilis: Somente doses altas Situações específicas Doripenem Ertapenem 1 g x 1 iv durante 30 minutos Não há Imipenem 0,5 g x 4 iv durante 30 minutos 1 g x 4 iv durante 30 minutos Meropenem Meropenem-vaborbactam Monobactâmicos Aztreonam 1 g x 3 iv durante 30 minutos 2 g x 3 iv durante 3 horas (2 g meropenem + 2 g vaborbactam) x 3 iv durante 3 horas Não há Dose Padrão Dose Alta 1 g x 3 iv 2 g x 4 iv Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Meningite: 2 g x 3 iv em 30 minutos (ou 3 horas) Situações específicas Pseudomonas spp.: Somente doses altas 68 Dosagens Fluoroquinolonas Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Dose Padrão Dose Alta Ciprofloxacino 0,5 g x 2 oral ou 0,4 g x 2 iv 0,75 g x 2 oral ou 0,4 g x 3 iv Levofloxacino 0,5 g x 1 oral ou 0,5 g x 1 iv 0,5 g x 2 oral ou 0,5 g x 2 iv Moxifloxacino 0,4 g x 1 oral ou 0,4 g x 1 iv Não há Norfloxacino 0,4 g x 2 oral Não há 0,2 g x 2 oral ou 0,2 g x 2 iv 0,4 g x 2 oral ou 0,4 g x 2 iv Ofloxacino Aminoglicosídeos Situações específicas Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Staphylococcus spp.: Somente doses altas Gonorreia: 0,5 g oral em dose única. Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Streptococcus grupo A, B, C e G: Somente doses altas S. pneumoniae : Somente doses altas Staphylococcus spp.: Somente doses altas + combinação Dose Padrão Dose Alta Amicacina 20 mg/kg x 1 iv 30 mg/kg x 1 iv Enterobacteriaceae : Somente doses altas Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Gentamicina 5 mg/kg x 1 iv 7 mg/kg x 1 iv Enterobacteriaceae : Somente doses altas Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Netilmicina 5 mg/kg x 1 iv 7 mg/kg x 1 iv Enterobacteriaceae : Somente doses altas Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Tobramicina 5 mg/kg x 1 iv 7 mg/kg x 1 iv Enterobacteriaceae : Somente doses altas Pseudomonas spp.: Somente doses altas Acinetobacter spp.: Somente doses altas Dose Padrão Dose Alta Situações específicas 1 g x 1 iv durante 30 minutos no dia 1 Não há Glicopeptídeos e lipopeptídeos Dalbavancina Situações específicas Se necessário, 0,5 g x 1 iv durante 30 minutos no dia 8 Oritavancina 1,2 g x 1 (dose única) iv durante 3 h Não há Teicoplanina 0,4 g x 1 iv 0,8 g x 1 iv Telavancina 10 mg/kg x 1 iv durante 1 h Não há Vancomicina 0,5 g x 4 iv ou 1 g x 2 iv Não há Baseado no peso corporal. O monitoramento terapêutico deve orientar a dosagem. ou 2 g x 1 por infusão contínua Macrolídeos, lincosamidas e estreptograminas Azitromicina Claritromicina Eritromicina Dose Padrão Dose Alta 0,5 g x 1 oral ou 0,5 g x 1 iv Não há 0,25 g x 2 oral 0,5 g x 2 oral 0,5 g x 2-4 oral ou 0,5 g x 2-4 iv 1 g x 4 oral ou 1 g x 4 iv Roxitromicina 0,15 g x 2 oral Não há Telitromicina 0,8 g x 1 oral Não há Clindamicina 0,3 g x 2 oral ou 0,6 g x 3 iv 0,3 g x 4 oral ou 0,9 g x 3 iv 7,5 mg/kg x 2 7,5 mg/kg x 3 Quinupristina-dalfopristina Situações específicas Gonorreia: 2 g oral em dose única 69 Dosagens Tetraciclinas Tabela de Pontos de Corte Clínicos do BrCAST - EUCAST, ฀ válida a partir de 01-02-2019 Dose Padrão Dose Alta Doxiciclina 0,1 g x 1 oral 0,2 g x 1 oral Eravaciclina 1 mg/kg x 2 iv Não há Minociclina 0,1 g x 2 oral Não há Tetraciclina 0,25 g x 4 oral 0,5 g x 4 oral Tigeciclina 0,1 g dose de ataque seguida por 50 mg x 2 iv Não há Dose Padrão Dose Alta Linezolida Oxazolidinonas 0,6 g x 2 oral ou 0,6 g x 2 iv Não há Tedizolida 0,2 g x 1 oral Não há Dose Padrão Dose Alta Cloranfenicol Agentes Diversos 1 g x 4 oral ou 1 g x 4 iv 2 g x 4 oral ou 2 g x 4 iv Polimixina B 15.000 - 25.000 U/Kg/dia IV, divididas 12/12h 30.000 U/Kg/dia IV, divididas 12/12h 4,5 MU x 2 iv com dose de ataque de 9 MU 4 mg/kg x 1 iv Não há 6 mg/kg x 1 iv 4 g x 3 iv 8 g x 3 iv Colistina Daptomicina Fosfomicina iv Fosfomicina oral 3 g x 1 oral em dose única Não há Ácido fusídico 0,5 g x 2 oral ou 0,5 g x 2 iv 0,5 g x 3 oral ou 0,5 g x 3 iv Metronidazol 0,4 g x 3 oral ou 0,4 g x 3 iv 0,5 g x 3 oral ou 0,5 g x 3 iv 50-100 mg x 3-4 oral Não há Nitroxolina 0,25 g x 3 Não há Rifampicina 0,6 g x 1 oral ou 0,6 g x 1 iv 0,6 g x 2 oral ou 0,6 g x 2 iv 2 g x 1 im Não há 0,16 g x 2 oral Não há (0,8 g sulfa + 0,16 g trimetoprima) x 2 oral (1,2 g sulfa + 0,24 g trimetoprima + ) x 2 oral ou (0,8 g sulfa + 0,16 g trimetoprima) x 2 iv ou (1,2 g sulfa + 0,24 g trimetoprima) x 2 iv Nitrofurantoína Espectinomicina Trimetoprima Sulfametoxazol-Trimetoprima Situações específicas Situações específicas Situações específicas Neisseria meningitidis: Somente doses altas A dosagem dependente da formulação do fármaco. Gonorreia: 2 g oral em dose única Stenotrophomonas maltophilia : Somente doses altas 1- Para benzilpenicilina (penicilina G cristalina) a correspondência entre unidades internacionais (U) e miligramas (mg) é padronizada e depende do sal: 1.667 U/mg, para o sal sódico e 1.595 U/mg, para o sal potássico. 70 Redefinição das categorias dos testes de sensibilidade S, I e R. Gunnar Kahlmeter e Comitê Gestor do EUCAST Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Esta apresentação pode ser usada tal como está, traduzida ou adaptada. Deve incluir a citação Esta apresentação pode ser consultada na sua versão original em www.eucast.org . A apresentação descreve alterações nas definições das categorias dos testes de sensibilidade S, I e R e as suas consequências. As alterações entram em vigor com a tabela de pontos de corte EUCAST v 9.0 (2019). Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org O Comitê Gestor do EUCAST (CG) decidiu alterar as definições das categorias dos testes de sensibilidade mas manter as abreviaturas S, I e R. Esta decisão foi tomada em Junho, 2018, após três consultas gerais (2015, 2017 e 2018). Os resultados destas consultas estão disponíveis em www.eucast.org (ver Consultations). As novas difinições são válidas a partir de 01-01-2019 (Tabela de Pontos de Corte EUCAST v. 9.0). Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org As definições S, I e R desde 2002 – 2018 As defi ições a tigas Desde 2002, o EUCAST tem usado as seguintes definições para categorizar os microrganismos como possibilidade de utilização de determinado antimicrobiano no seu tratamento. Os pontos de corte na Tabela de Pontos de Corte são clínicos, i.e. são utilizados para predizer a resposta clínica no paciente infetado. S = Sensível I = Intermediário R = Resistente Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Definições 2002 – 2018 ( aàdefi içãoàa tiga Definições do EUCAST relativamente aos pontos de corte clínicos e valores de cut-off epidemiológicos Resistência clínica e pontos de corte clínicos Clinicamente Sensível (S) • Um microrganismo é definido como sensível a determinado antimicrobiano quando é elevada a probabilidade de sucesso terapêutico. • Um microrganismo é considerado (S) aplicando o ponto de corte apropriado num determinado teste fenotípico. • Este ponto de corte pode ser alterado quando legitimado por alteração das circunstâncias. Clinicamente Intermediário (I) • Um microrganismo é definido como intermediário a determinado antimicrobiano quando existe um certo grau de incerteza na sua eficácia terapêutica. Implica que a infecção causada por este isolado pode ser tratada se ocorrer em locais onde o fármaco esteja fisicamente concentrado ou quando altas doses do fármaco possam ser usadas; também indica uma zona de transição que pode prevenir pequenos erros técnicos não controláveis, evitando causar discrepâncias maiores na interpretação. • Um microrganismo é categorizado como intermediário (I) por aplicação do ponto de corte apropriado a um determinado teste fenotípico. • Este ponto de corte pode ser alterado quando legitimado por alteração das circunstâncias. Clinicamente resistente (R) • Um microrganismo é definido como resistente a determinado antimicrobiano quando associado a elevada probabilidade de falha terapêutica. • Um microrganismo é categorizado como resistente (R) por aplicação do ponto de corte apropriado a um determinado teste fenotípico. • Este ponto de corte pode ser alterado quando legitimado por alteração das circunstâncias. Pontos de corte clínicos são apresentados como S<=x mg/L; I>x, <=y mg/L; R>y mg/L Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Na antiga definição a categoria intermediário no resultado do TSA não era clara U à i rorga is oàéàdefi idoà o oài ter ediárioàporàu à ívelà de atividade do antimicrobiano associado a um efeito terapêutico incerto. Isto implica que uma infecção causada por este agente pode ser apropriadamente tratada em sítios anatômicos onde o antimicrobiano esteja fisiologicamente concentrado ou quando uma dose alta do antimicrobiano pode ser utilizada; também indica uma zona tampão para impedir que fatores técnicos menores, não controlados, causem discrepâncias maiores nas interpretações. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org A antiga definição de intermediário engloba quatro definições numa só 1. Efeito terapêutico incerto (farmacologia/microbiologia) 2. Onde os antimicrobianos são fisiologicamente concentrados (farmacocinética) 3. Quando uma dose alta possa ser utilizada (farmacologia/toxicologia) 4. Uma zona tampão para impedir erros técnicos (metodologia) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org Resultados intermediários incluem… • Incerteza – Efeito terapêutico incerto – Resultado laboratorial incerto • Exposição – Antimicrobiano fisiologicamente concentrado – Estratégia terapêutica (dose, frequência, modo de administração) Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Incerteza e Exposição • Incerteza – responsibilidade dos comitês de pontos de corte Pontos de corte devem evitar dividir as distribuições de CIM da população selvagem de espécies importantes; caso contrário a reprodutibilidade nos TSA não poderá ser atingida. – responsibilidade dos laboratórios Os laboratórios são responsáveis por utilizar métodos e critérios interpretativos apropriados e pelo controle de qualidade (CQ) dos seus resultados. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Incerteza e Exposição • Exposição – Responsabilidade dos comitês de pontos de corte Os comitês de pontos de corte devem informar aos usuários sobre estratégias terapêuticas relevantes para os pontos de corte e sob quais outras condições os pontos de corte são válidos. – Responsabilidade dos clínicos É possível ajustar o nível de exposição alterando a estratégia de dosagem; dose individual, frequência da dose, de oral para intravenosa, de intermitente para infusão contínua. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Todos os pontos de corte clínicos estão relacionados a um nível atingível de exposição* do microrganismo O nível atingível de exposição* depende de muitos fatores. Diferenças individuais na farmacocinética são permitidas nos cálculos dos índices farmacodinâmicos por simulação populacional. Outros fatores que se seguem são determinados pelo local da infeção e podem variar ao longo da terapia: 1. Local da infeção – concentração em certos tecidos e fluidos corporais pode ser alta (urina, bile, tecidos linfáticos) 2. Dose e frequência da administração 3. Modo de administração (oral, intravenosa, infusão intravenosa, etc) *Exposição é a função de como o modo de administração, dose, intervalo entre as doses, tempo de infusão, assim como a distribuição, o metabolismo e excreção do antimicrobiano irão influenciar o organismo infectante no local da infecção. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Dosagens e modos de administração estão na tabela de pontos de corte do EUCAST Os pontos de corte do EUCAST estão relacionados com as doses e modos de ad i istraçãoàlistadosàpeloàEUCá“Tà osàdo u e tosàdoà Rationale àeà aà tabela de pontos de corte, na aba Dosagens. Com esquemas terapêuticos diferentes dos listados nas tabelas EUCAST, os pontos de corte podem ser inválidos. Por este motivo o EUCAST fez um grande esforço para consultar todos os países a fim de verificar se as doses e o modos de administração listados nos documentos do EUCAST são representativos das práticas internacionais. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Novas definições de S, I e R • As alterações nas definições das categorias S e R são menores. Elas enfatizam a relação entre a categoria de sensibilidade e o nível de exposição. • As alterações na categoria I terão impacto maior em nível clínico e técnico e afetarão a vigilância epidemiológica da resistência antimicrobiana. Estas alterações implicaram na mudança de alguns pontos de corte. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org As novas definições S, I e R As novas definições refletem a necessidade de exposição correta e a responsabilidade dos laboratórios pela resolução das dificuldades técnicas antes da finalização do TSA. Os esquemas terapêuticos relevantes para os pontos de corte do EUCAST estão disponíveis na tabela de pontos de corte, na aba Dosagens. Estas são as novas definições: Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Sensível, dosagem padrão ( S ) S - Sensível, dose padrão: Um microrganismo é categorizado como Sensível, dosagem padrão*, quando há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico utilizando o regime de dosagem padrão do agente. *Exposição depende do modo como, a via de administração, a dose, o intervalo entre as doses, o tempo de infusão assim com a distribuição, o metabolismo e a excreção do antimicrobiano, influenciam o microrganismo no local da infecção. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Sensível, aumentando exposição ( I ) I – Sensível, aumentando exposição: Um microrganismo é categorizado como Sensível, aumentando exposição* quando há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico porque a exposição foi aumentada ajustando-se o regime de dosagem ou sua concentração no local de infecção. *Exposição depende do modo como, a via de administração, a dose, o intervalo entre as doses, o tempo de infusão assim com a distribuição, o metabolismo e a excreção do antimicrobiano, influenciam o microrganismo no local da infecção. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Resistente ( R ) R - Resistente: um microrganismo é categorizado como Resistente quando há alta probabilidade de falha terapêutica mesmo quando há aumento da exposição*. *Exposição depende do modo como, a via de administração, a dose, o intervalo entre as doses, o tempo de infusão assim com a distribuição, o metabolismo e a excreção do antimicrobiano, influenciam o microrganismo no local da infecção. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org SIR – as definições antigas Sensível Intermediário Efeito incerto. Zona tampão para variações técnicas. Para dose alta. Por razões farmacocinéticas está concentrado. Redefining S, I and R 2019 www.eucast.org Resistente SIR - novas definições 2019 Sensível Exposição normal Exposição aumentada Redefining S, I and R 2019 www.eucast.org Resistente Decisão EUCAST 2018 • Alterar a definição de S, I e R. • Manter as abreviaturas S, I e R. • Enfatizar a relação entre exposição do microrganismo nos locais de infeção e o ponto de corte, e encarregar os Comitês Nacionais de TSA (National AST Committees-NAC) de informar os colegas sobre a relação entre o esquema terapêutico e os pontos de corte. • Encarregar os laboratórios a assumir a responsabilidade de lidarà o à variaçãoàté i aàeàerros .à Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Co àaàdefi içãoà odifi adaàdaà ategoriaà ategoria-I …. ….aàú i aàdifere çaàe tre “ àeà I àéàaà ua tidadeàdeàfár a o,à oà local da infecção, necessária para obter uma resposta clínica adequada. O ter oà i ter ediário àéàsu stituídoàpelaàexpressão “e sível,àexposição aumentada ,à asàaàa reviaturaàreportadaà o ti uaàaàserà I . Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Mantendo as abreviaturas S, I e R • EUCAST decidiu manter as abreviaturas. • Há bons argumentos, tanto a favor como contra, relativamente à alteração das abreviaturas. Contudo, durante o processo de consulta uma clara maioria recomendou a sua não alteração neste momento. Contudo, o EUCAST não exclui a possibilidade de vir a mudar no futuro. Os fabricantes dos LIS e de equipamentos de TSA devem, urgentemente, verificar como as alterações das abreviaturas utilizadas para designar a categoria I afetarão os seus sistemas e informar o EUCAST. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Alguns pontos de corte serão revistos para se adequarem às novas definições S, I e R Microrganismo Antimicrobiano Pseudomonas Aztreonam Enterococcus Ponto de corte 2018 mg/L Ponto de corte 2019 mg/L 1 / 16 16 / 16 Trimetoprima WT categoria - I Nota+ECOFF Enterococcus Trimetoprimasulfametoxazol WT categoria - I Nota+ECOFF N. meningitidis Cloranfenicol 2/4 2/2 H. influenzae Cefpodoxima 0,25 / 0,5 0,25 / 0,25 Proteus Morganella Providencia Imipenem 2/4 0.12 / 4 Acinetobacter Ciprofloxacino 1/1 0,06 / 1 Inconsistências nos pontos de corte 2019 Há algumas inconsistências no novo sistema- isto necessita de ser corrigido, mais provavelmente já em 2020. • • • O tratamento de infeções por Pseudomonas spp. requer aumento de exposição para a maioria dos antimicrobianos ativos (incluindo imipenem, mas possivelmente excluindo o meropenem – assim, Pseudomonas selvagens deveriam ter sido categorizadas como “e sível,àau e ta doàexposição àrelativa e teàaàtodosàosàa ti i ro ia osài porta tes.àOà comitê decidiu que era necessário mais tempo para explicar que meropenem não deve ser preferido a outros antimicrobianos. O tratamento de Enterobacterales com aminopenicilinas e cefuroxima, de S. aureus com ciprofloxacino e S. pneumoniae com levofloxacino requerem aumento da exposição e deveria àteràsidoà ategorizadosà o oà “e sível,àau e ta doàexposição .à Uma consulta geral sobre estes assuntos será necessária antes que uma decisão final possa seràto adaàdura teà 9.àátéàlá,àdeveàseràreportadoà o oà “e sível à o àu aà otaàparaà e fatizaràaà e essidadeàdeà au e toàdaàexposição . Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Inconsistências nos pontos de corte 2019, continuação Nestes casos os laboratórios devem considerar adicionar uma nota acerca da necessidade de uma alta exposição, particularmente com... • Pseudomonas e piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, imipenem, aztreonam, fluoroquinolonas, aminoglicosídeos. • Enterobacterales e aminopenicilinas (com ou sem inibidor) e cefuroxima. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Nova terminologia • U àorga is oàai daàpodeàseràreportadoà o oà Sensível (S àeà Resistente (R ,à asà ãoà podeà aisàseràreportadoàutiliza doàaàpalavraà i ter ediário àaàu àa ti i ro ia o.àE àvezà disso,àdeveàseràreportadoà o oà Sensível, aumentando exposição à asàai daà o àaà a reviaturaà I . O EUCAST sugere que durante 2019 uma das seguintes observações (uma mais longa e outra mais curta) deva ser incluída nos resultados de TSA: • Um microrganismo é categorizado como Sensível, aumentando exposição (abreviatura I à quando há uma alta probabilidade de sucesso terapêutico porque a exposição ao agente pode ser aumentada no local da infecção, ajustando-se o regime terapêutico, modo de administração ou porque a concentração é naturalmente elevada no local da infecção (ver http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/). • Um isolado pode ser categorizado como Sensível, aumentando exposição (abreviatura I à ao antimicrobiano, desde que seja possível uma maior exposição do microrganismo (dose, frequência, modo de administração). Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Nova terminologia – A seguinte linguagem é apropriada após a mudança nas definições: • • • • • • O isolado pertence à categoria S, I ou R. O isolado pertence à categoria de sensibilidade S, I ou R. O isolado é sensível (que inclui S e I). O isolado é sensível na dose padrão (que inclui S). O isolado é sensível só se for possível aumentar a exposição (que inclui I). O isolado é resistente (que inclui R). • Resultados dos testes de sensibilidade- reportar os isolados como S, I ou R Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Vigilância da resistência antimicrobiana Tem sido uma prática comum combinar as categorias de sensibilidade Resistente àeà Intermediário àcomo não-sensíveis, ao reportar as taxas de resistência. A partir de 2019, isto não será mais considerado correto. Para fins de vigilância, evite a combinação de categorias – apresente S, I e R separadamente. • Se houver a necessidade de combiná-las, então combine S e I e apresente R separadamente. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Problemas técnicos laboratoriais e resultados duvidosos • A definição antiga de I abrange um grau de incerteza e/ou de problemas técnicos que não podem ser controlados. • Esta parte da definição foi removida e o EUCAST tem identificado situações óbvias, onde os laboratórios devem tomar uma atitude para evitar que resultados altamente duvidosos sejam reportados. • Existem situações em que a baixa reprodutibilidade dos resultados é previsível. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Comitês de pontos de corte e laboratórios têm a tarefa de minimizar problemas técnicos no TSA. Problemas técnicos tipicamente aparecem quando 1. um ponto de corte divide a população selvagem. 2. um ponto de corte divide a população resistente. 3. Há uma variação não controlada do teste. – – – Baixa qualidade do material do TSA (caldo, ágar, discos, dispositivos, etc). Calibração incorreta/falha na validação dos procedimentos do TSA. Más práticas de CQ no laboratório. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Alguns exemplos nos quais um alerta é necessário sobre resultados duvidosos e com baixa reprodutibilidade • Amoxicilina-ácido clavulânico vs. Enterobacterales. – A distribuição da população selvagem da maioria das Enterobacterales termina em 8 mg/L. A relação PK/PD da amoxicilina indica um ponto de corte máximo de 8 mg/L e somente se uma exposição aumentada for obtida. Para ITU, uma dose padrão permitirá um ponto de corte de 32 mg/L. Infelizmente, ao obter resultados de testes de CIMs ou disco-difusão, há uma baixa reprodutibilidade ao redor de 16 mg/L. • Piperacilina-tazobactam vs. Enterobacterales. – A distribuição da população selvagem da maioria das Enterobacterales termina em 8 mg/L. A relação PK/PD da piperacilina indica um ponto de corte de 8/16 mg/L com a maior exposição possível pra organismos na categoria – I. Infelizmente, ao obter resultados de testes de CIMs ou disco-difusão, há uma baixa reprodutibilidade ao redor de 16 mg/L. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org O EUCAST aconselhará os laboratórios de como lidar com os resultados duvidosos de TSA Os diapositivos a seguir são dirigidos principalmente para os laboratórios de microbiologia Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org Redefinindo as categorias de testes de sensibilidade S, I e R Consequências para os laboratórios. Gunnar Kahlmeter e Comitê Gestor do EUCAST Redefining S, I and R 2019 www.eucast.org Área de Incerteza Técnica (AIT) • A capacidade do EUCAST para detectar áreas, onde a incerteza técnica é tal que afeta seriamente o valor preditivo do teste de sensibilidade antimicrobiana (TSA) tem melhorado. • Em 2019, será introduzido o termo áIT à oàtesteàdeàsensibilidade, onde um alerta é necessário para advertir o laboratório sobre a incerteza do resultado do TSA. • O alerta afeta o laboratório, não o clínico, e o laboratório precisa de uma estratégia para (1) verificar a exatidão ou (2) para relatar a incerteza do resultado. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Para verificar a exatidão ou incerteza dos resultados do TSA Os alertas são tipicamente na forma de um intervalo definido de CIM ou halo de inibição (sobreposição entre organismos sensíveis e resistentes), onde a interpretação é duvidosa. O alerta é entre o sistema de TSA e o laboratório, e o laboratório precisa decidir como reagirá ao alerta. Nos gráficos seguintes são apresentados alguns exemplos típicos onde um alerta para o laboratório é mandatório. Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Alguns exemplos nos quais um alerta sobre resultados duvidosos e com baixa reprodutibilidade é necessário • Amoxicilina-ácido clavulânico vs. Enterobacterales. – A distribuição da população selvagem da maioria das Enterobacterales termina em 8 mg/L. PK/PD da amoxicilina indica um ponto de corte máximo de 8 mg/L somente se uma exposição aumentada for obtida. Para ITU, a dose padrão permitirá um ponto de corte de 32 mg/L. Infelizmente, ao determinar os resultados dos testes por CIMs ou disco-difusão, há uma área crítica de baixa reprodutibilidade ao redor de 16 mg/L. • Piperacilina-tazobactam vs. Enterobacterales. – A distribuição da população selvagem da maioria das Enterobacterales termina em 8 mg/L. PK/PD da piperacilina indica um ponto de corte de 8/16 mg/L com a máxima exposição possível para os organismos na categoria I. Infelizmente, ao determinar os resultados dos testes por CIMs ou disco-difusão, há uma área crítica de baixa reprodutibilidade ao redor de 16 mg/L. Redeinfição S, I e R 2019 - www.eucast.org Amoxicilina-ácido clavulânico vs. Enterobacterales com pontos de corte para ITU não complicadas Amoxicilina-ácido clavulânico 20-10 µg vs CIM Enterobacterales, 325 isolados 70 CIM com concentração fixa de ácido clavulânico de 2 mg/L CIM (mg/L) Pontos de corte (ITU não complicadas) CIM S≤32, R>32 mg/L Halo de inibição S≥16, R<16 mm 50 ≥128 64 32 AIT desnecessária 40 16 30 8 4 20 2 1 10 0.5 Diâmetro do halo de inibição (mm) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 0 6 Nº de observações 60 Amoxicilina-ácido clavulânico vs. Enterobacterales com pontos de corte para infecções sistêmicas Amoxicilina-ácido clavulânico 20-10 µg vs CIM Enterobacterales, 325 isolados CIM com concentração fixa de ácido clavulânico de 2 mg/L 70 CIM (mg/L) Pontos de corte (infecções sistêmicas) CIM S≤8, R>8 mg/L Halo de inibição S≥19, R<19 mm 50 ≥128 64 40 32 AIT 19-20 mm 16 30 8 4 20 2 1 10 0.5 Diâmetro do halo de inibição (mm) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 0 6 Nº de observações 60 Piperacilina-tazobactam vs. Enterobacterales Piperacilina-tazobactam 30-6 μg vs. CIM Enterobacterales, 531 isolados (840 correlações) 100 Pontos de corte CIM Halo de inibição 90 CIM (mg/L) ≥128 70 AIT 16 mg/L 17 – 19 mm 60 50 64 32 16 40 8 30 4 2 20 ≤1 10 Diâmetro do halo de inibição (mm) Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 0 6 No de obervações 80 S≤8, R>16 mg/L S≥20, R<17 mm AIT 17 – 19 mm Resultados de Piperacilinatazobactam para isolados clínicos consecutivos e o efeito da AIT of 17 – 19 mm (3 – 4 % na AIT). Redefining S, I and R 2019 www.eucast.org Ceftarolina vs. S. aureus Ceftarolina 5 µg vs. CIM S. aureus, 216 isolados (593 correlações) 90 Pontos de corte (pneumonia) CIM S≤1, R>1mg/L Halo de Inibição S≥20, R<20 mm 80 CIM (mg/L) AIT 1 mg/L, 19-20 mm 60 8 4 50 2 40 1 0.5 30 0.25 0.125 20 0.06 10 Diâmetro do halo de inibição (mm) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 0 6 Nº de observações 70 Ceftobiprole vs. S. aureus Ceftobiprole 5 µg vs. CIM S. aureus, 114 isolados (228 correlações) 30 Pontos de corte CIM Halo de inibição S≤2, R>2 mg/L S≥17, R<17 mm CIM (mg/L) AIT 2 mg/L, 16-17 mm 20 4 2 15 1 0.5 10 0.25 0.125 5 Diâmetro do halo de inibição (mm) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 0 6 Nº de observações 25 Meropenem e Enterobacterales – Um dos muitos exemplos em que uma AIT não é necessária Meropenem 10 μg vs. CIM Enterobacterales, 378 isolados (435 correlações) 100 Pontos de corte CIM Halo de inibição 90 S≤2, R>8 mg/L S≥22, R<16 mm ≥32 16 70 8 60 4 2 50 1 40 0.5 30 0.25 0.125 20 0.06 10 0.03 Diâmetro do halo de inibição (mm) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 0 6 Nº de observações 80 CIM (mg/L) ≤0.016 Tabelas de Ponto de Corte v.9.0 EUCAST (2019) com colunas para alertas de AIT para testes de CIM e/ou disco-difusão Penicillins1 MIC breakpoint (mg/L) S≤ R> ATU Disk content (µg) Zone diameter breakpoint (mm) S R< ATU Benzylpenicillin - - Am picillin 81 8 10 Am picillin-sulbactam 81,2 82 10-10 14A,B 14B Am oxicillin 81 8 - NoteC NoteC - - 14A,B 14B Am oxicillin-clavulanic acid 81,3 83 20-10 19A,B 19B Am oxicillin-clavulanic acid (uncom plicated UTI only) 321,3 323 20-10 16A,B 16B Piperacillin 8 16 Piperacillin-tazobactam 84 164 30 20 17 30-6 20 Ticarcillin 8 17 16 75 23 20 Ticarcillin-clavulanic acid 83 163 75-10 23 20 Note5 Note5 Note5 Note5 Phenoxym ethylpenicillin - - - - Oxacillin - - - - Cloxacillin - - - - Dicloxacillin - - - - Flucloxacillin - - - - Mecillinam (uncom plicated UTI only) E. coli, Klebsiella spp. (except K. aerogenes ), Raoultella spp. and P. mirabilis 86 86 15D 15D Tem ocillin 16 10 19-20 Notes Numbered notes relate to general comments and/or MIC breakpoints. Lettered notes relate to the disk diffusion method. 1/A. Wild type Enterobacterales are categorised as susceptible to aminopenicillins. Some countries prefer to categorise w ild type isolates of E. coli and P. mirabilis as "Susceptible, increased exposure". When this is the case, use the MIC breakpoint S ≤ 0.5 mg/L and the corresponding zone diameter breakpoint S ≥ 50 mm. 2. For susceptibility testing purposes, the concentration of sulbactam is fixed at 4 mg/L. 3. For susceptibility testing purposes, the concentration of clavulanic acid is fixed at 2 mg/L. 4. For susceptibility testing purposes, the concentration of tazobactam is fixed at 4 mg/L. 5. Breakpoints still under consideration. 6. Agar dilution is the reference method for mecillinam MIC determination. 17-19 B. Ignore grow th that may appear as a thin inner zone on some batches of Mueller-Hinton agars. C. Susceptibility inferred from ampicillin. D. Ignore isolated colonies w ithin the inhibition zone for E. coli. Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org Existem algumas propostas de AITs Todas serão listadas nas tabelas de ponto de corte EUCAST 2019. • • • • • Enterobacterales Pseudomonas spp. Staphylococcus spp. H. influenzae Outras espécies 4 antimicrobianos 3 antimicrobianos 3 antimicrobianos 8 antimicrobianos 0 antimicrobianos Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org AITs preliminares para Enterobacterales, Pseudomonas e Staphylococcus Microrganismo Antimicrobiano Enterobacterales CIM Halo de Inibicão (mg/L, AIT) (mm, AIT) - 19-20 16 17-19 - 22-23 0.5 22-24 Piperacilina-tazobactam - 18-19 Ceftazidima-avibactam - 16-17 Colistina 4 - Ceftarolina 1 19-20 Ceftobiprole 2 16-17 Amicacina 16 15-19 Cefoxitina - 25-27 Amoxicilina-ácido clavulânico Piperacilina-tazobactam Ceftarolina Ciprofloxacino P. aeruginosa S. aureus S. Epidermidis AITs preliminares AITs Preliminares para H. influenzae Microrganismo H. influenzae Antimicrobiano CIM Halo de Inibição (mg/L, AIT) (mm, AIT) Ampicilina 16-19 Amoxicilina-ácido clavulânico 14-16 Piperacilina-tazobactam 0.5 24-27 Cefotaxima 25-27 Ceftriaxona 31-33 Cefuroxima (iv e oral) Cefepima, Cefpodoxima e Imipenem 2 25-27 Consultar o fluxograma AITs preliminares Como a AIT pode ser implementada na rotina laboratorial? • • Laboratórios sem suporte de TI (categorização manual dos resultados de disco-difusão ou CIM em S ,I e R) – Listar manualmente espécies/agentes com AITs e propostas de como lidar com cada uma. Laboratórios com suporte de TI (onde a categorização em S ,I e R é realizada automaticamente na entrada dos resultados de CIM ou disco-difusão) – Desenvolver um software para incluir algoritmos SE/ENTÃO como: SE S. aureus e ceftarolina e CIM 1 mg/L (ou halo 19-20 mm), ENTÃO realize uma áÇÃO*… SE E. coli e piperacillin-tazobactam CIM 16 mg/L (ou halo 18 – 19 mm), ENTÃO realize uma áÇÃO*... O princípio básico é o mesmo independentemente do método utilizado. Porém, a AIT pode ocorrer em somente um dos sistemas (métodos). • Disco-difusão • Determinação da CIM • Equipamentos de TSA semi-automatizados *A ação pode variar – veja os próximos diapositivos para as ações propostas! Disco-difusão (AIT) • Se há interface com o sistema de informação, onde os diâmetros dos halos de inibição são (manualmente ou automaticamente) registrados para interpretação da categoria: – Introduza AIT (microrganismo, antimicrobiano, intervalo) para gerar • “i alàdeàálerta àà so ,àluz,àasteris oà oàresultado preli i ar,à…. • Bloquear a interpretação automática e forçar decisões manuais • Se a interface é manual, imprima a lista de AITs ou utilize a versão impressa da tabela de pontos de corte do EUCAST. Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org Determinação da CIM • Leitura automática com interpretação informatizada da determinação da CIM em todas as diluições testadas – Introduza AIT (espécie, agente, intervalo) para gerar: • “i alàdeàálerta àà so ,àluz,àasteris oà oàresultadoàpreli i ar,à…. • Bloquear a interpretação automática e forçar decisões manuais. • Leitura manual de todas as diluições testadas para determinação da CIM – imprima a lista de AITs ou utilize a versão impressa da tabela de pontos de corte do EUCAST. Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org Equipamentos de TSA semi-automatizados • Comece por verificar quais AITs podem ser detectadas em relação ao usualmente pequeno número de diluições testadas (2 – 4 diluições) • Se AITs se situam fora da faixa de diluições testadas, o controle será impossível • Se AITs se situam dentro da faixa de diluições testadas, utilize AIT tal como se fosse para a determinação da CIM (diapositivo anterior) Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org AIT – ações laboratoriais possíveis • repita o teste – isto somente se houver uma razão para suspeitar de erro técnico. • faça um teste alternativo (determine CIM, faça PCR, um teste para determinar o mecanismo de resistência) – isto é importante quando o teste alternativo é conclusivo (PCR para detectar os genes vanA ou vanB gene em enterococos, um teste de betalactamase em H. influenzae). • reporte os resultados nas AIT como duvidosos – isto pode ser conseguido deixando a interpretação em branco + um comentário. Ou desenvolvendo o sistema de informática laboratorial para colocar um asterisco (ao invés de S, I ou R), que irá se referir a um comentário explicando a incerteza. • reporte os resultados nas AIT como R . Se houver várias boas alternativas no resultado do TSA, esta pode ser a opção mais fácil e segura. • aproveite a oportunidade para discutir os resultados com o clínico. Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org AIT – a ação apropriada pode variar com as circunstâncias • Se houver poucos antibióticos disponíveis para o clínico, ENTÃO tente obter uma categorização precisa. • Se em hemocultura, ENTÃO tente obter uma categorização precisa. • Se pode ser resolvido com um método alternativo sem demora, então tente obter uma categorização. • Se houver muitas alternativas de antibióticos disponíveis, ENTÃO reporte R (com ou sem comentário). • Se o resultado deve ser reportado, ENTÃO inclua um comentário discutindo a incerteza. Redefinição S, I e R 2019 – www.eucast.org O fim ….do começo…. Questões e comentários podem ser enviados para gunnar.kahlmeter@eucast.org ou brcast@brcast.org.br Redefinição S, I e R 2019 - www.eucast.org Orientações do EUCAST para a detecção de mecanismos de resistência e resistências específicas de importância clínica e/ou epidemiológica Versão 2.01 Julho de 2017 1 Baseada na versão 1.0 de dezembro de 2013 dos subcomitês do EUCAST para detecção de mecanismos de resistência e resistências específicas de importância clínica e/ou epidemiológica: Christian G. Giske (Sweden, EUCAST Steering Committee and EARS-Net Coordination Group; chairman), Luis Martinez-Martinez (Spain, EUCAST Steering Committee), Rafael Cantón (Spain, chairman of EUCAST), Stefania Stefani (Italy), Robert Skov (Denmark, EUCAST Steering Committee), Youri Glupczynski (Belgium), Patrice Nordmann (France), Mandy Wootton (UK), Vivi Miriagou (Greece), Gunnar Skov Simonsen (Norway, EARS-Net Coordination Group), Helena Zemlickova (Czech republic, EARS-Net Coordination Group), James Cohen-Stuart (The Netherlands) and Marek Gniadkowski (Poland). Versão para o Português Setembro de 2018 Comitê Brasileiro de Testes de Sensibilidade aos Antimicrobianos Conteúdo Seção 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Introdução Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemases Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamases de espectro estendido Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamases AmpC adquiridas Bacilos Gram negativos resistentes a polimixina P. aeruginosa e Acinetobacter resistentes aos carbapenêmicos Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (Oxacilina) Staphylococcus aureus não sensível aos glicopeptídeos Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis resistentes à Vancomicina S. pneumoniae não sensíveis à Penicilina Página 3 4 11 20 27 29 31 34 39 44 2 1. Introdução O atual documento é uma atualização das diretrizes desenvolvidas pelo subcomitê de mecanismos de resistência do EUCAST. O comitê diretor do EUCAST desenvolveu essa atualização. O documento foi desenvolvido principalmente para uso rotineiro em laboratórios de análises clínicas e não abrange os procedimentos técnicos para identificação de mecanismos de resistência a nível molecular por laboratórios de referência ou especializados. No entanto, grande parte do conteúdo também é aplicável a laboratórios nacionais de referência. Além disso, é importante notar que este documento não inclui a triagem de portadores assintomáticos (colonização) de microrganismos multirresistentes ou a detecção direta em amostras clínicas. Todos os capítulos deste documento contêm uma definição do mecanismo ou resistência específica, uma explicação da necessidade clínica e / ou de saúde pública para a detecção do mecanismo ou resistência específica, uma descrição sucinta dos métodos recomendados de detecção, e as referências das descrições detalhadas dos métodos. A necessidade de identificação do mecanismo de resistência e o nível de identificação necessários para fins de controle de infecção ou saúde pública podem variar geograficamente e temporalmente, dependendo da prevalência e da heterogeneidade dos diferentes mecanismos de resistência. As diretrizes foram desenvolvidas através da realização de pesquisas na literatura científica, e as recomendações são baseadas em estudos multicêntricos ou múltiplos estudos individuais. Vários métodos atualmente em desenvolvimento não foram incluídos nas diretrizes, uma vez que avaliações multicêntricas ou múltiplas avaliações individuais ainda não foram concluídas. Versões preliminares destas diretrizes foram objeto de ampla revisão através de listas de consultores do EUCAST, do site do EUCAST e consultores do ECDC. Tanto quanto possível foram utilizados termos genéricos para os produtos apresentados no documento, mas excluir todos os nomes de produtos específicos teria tornado algumas das recomendações pouco claras. Deve-se notar que alguns mecanismos de resistência nem sempre conferem resistência clínica. Isso possivelmente se deve ao fato que alguns mecanismos não estão sendo expressos ou são expressos somente em baixos níveis o que não resulta em resistência fenotípica. Assim, enquanto a detecção desses mecanismos pode ser relevante para o controle de infecção e de saúde pública, pode não ser necessária para fins clínicos. Em consequência, para alguns mecanismos, especialmente β-lactamase de espectro estendido e carbapenemases em bacilos Gram-negativos, a detecção do mecanismo em si não leva à classificação como clinicamente resistente. Christian G. Giske Chairman of EUCAST- Past Chairman of the subcommittee on detection of resistance mechanisms 3 2. Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemases Importância da detecção do mecanismo de resistência Necessário para categorização clínica de sensibilidade antimicrobiana Para propósitos de controle de infecção Para propósitos de saúde pública Não Sim Sim 2.1 Definição Carbapenemases são β-lactamases que hidrolisam penicilinas, cefalosporinas na maioria dos casos, e em vários graus carbapenêmicos e monobactâmicos (estes últimos não são hidrolisados por metalo-β-lactamases). 2.2 Importância clínica e/ou epidemiológica O problema da disseminação de carbapenemases na Europa data da segunda metade da década de 1990 em vários países mediterrâneos, e foi observada principalmente em P. aeruginosa (1). No início dos anos 2000, a Grécia viveu uma epidemia de Verona metalo-β-lactamase (VIM), codificada por integrons, em K. pneumoniae (2), seguido por uma epidemia relacionada a K. pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC), que é atualmente a carbapenemase mais comum na Europa entre as Enterobacteriaceae (1). Atualmente, as carbapenemases OXA-48 compreendem o grupo de carbapenemases que mais rapidamente aumentam na Europa (3). Na Grécia e na Itália em torno de 60 e 15%, respectivamente, das K. pneumoniae invasivas são atualmente não sensíveis aos carbapenêmicos (4). Em 2015, 13/38 países relataram disseminação inter-regional de situação endêmica de Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemase (CPE), em comparação com 6/38 em 2013 (3). Outras carbapenemases particularmente problemáticas são as New Delhi metalo-β-lactamases (NDMs), que são altamente prevalentes no subcontinente indiano e no Oriente Médio e em várias ocasiões tem sido importadas para a Europa (3), existe também exemplos de disseminação regional em alguns países (5). As carbapenemases do tipo IMP são também comuns em algumas partes do mundo (6). As carbapenemases são uma fonte de preocupação, pois podem conferir resistência a praticamente todos os β-lactâmicos, cepas produtoras de carbapenemases frequentemente possuem mecanismos de resistência a uma ampla gama de agentes antimicrobianos e infecções por Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemase estão associados a altas taxas de mortalidade (7-9). 2.3 Mecanismos de resistência A grande maioria das carbapenemases são enzimas adquiridas, codificadas por genes localizados em elementos transponíveis localizados em plasmídeos. As carbapenemases são expressas em vários níveis e diferem significativamente tanto em relação às características bioquímicas quanto em relação à sua atividade contra β-lactâmicos específicos. O nível de expressão, as propriedades das β-lactamases e a associação frequente com outros mecanismos de resistência (outras β-lactamases, efluxo e / ou permeabilidade alterada) resultam numa ampla gama de fenótipos de resistência observados entre isolados produtores de carbapenemase (10-11). A redução da 4 sensibilidade aos carbapenêmicos em Enterobacteriaceae pode, no entanto, também ser causada por β-lactamases de espectro estendido (ESBL) ou enzimas AmpC quando coexiste diminuição da permeabilidade devido à alteração ou redução da expressão de porinas (12), e possivelmente também por proteínas ligantes de penicilina (13). CPE normalmente apresentam diminuição de sensibilidade aos carbapenêmicos e na maioria dos casos são resistentes as cefalosporinas (oximino) de espectro estendido (ceftaxima, ceftriaxona, ceftazidima e/ou cefepime) (14). No entanto, com algumas dessas enzimas (enzimas OXA-48-like) os organismos podem se apresentar totalmente sensíveis às cefalosporinas. Atualmente, a maioria dos CPE podem expressar também enzimas que hidrolisam cefalosporinas, tipo as ESBLS como CTX-Ms, e serem resistentes às cefalosporinas. Carbapenemases são consideradas de grande importância epidemiológica, particularmente quando conferem redução da sensibilidade a qualquer um dos carbapenêmicos (imipenem, meropenem, ertapenem e doripenem), ou seja, quando as CIMs estão acima dos valores dos pontos de corte epidemiológicos (ECOFF) definidos pelo EUCAST (15). 2.4 Métodos recomendados para a detecção de carbapenemases em Enterobacteriaceae 2.4.1 Triagem para produção de carbapenemases As CIMs de carbapenêmicos em Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemase podem estar abaixo dos pontos de corte clínicos (14-16). No entanto, os valores de ECOFF definidos pelo EUCAST podem ser utilizados para detectar produtores de carbapenemase. Meropenem oferece a melhor combinação entre sensibilidade e especificidade em termos de detecção de produtores de carbapenemase (14-17). Ertapenem tem excelente sensibilidade, mas pouca especificidade, particularmente em espécies como Enterobacter spp., devido à sua relativa instabilidade frente às βlactamases de espectro estendido (ESBLs) e β-lactamases AmpC em associação com perda de porina (14). Os valores de corte apropriados para a detecção de possíveis produtores de carbapenemase são mostrados na Tabela 1. Deve-se notar que, a fim de aumentar a especificidade, os pontos de corte para imipenem e ertapenem correspondem a uma diluição acima dos ECOFFs atualmente definidos. Tabela 1. Pontos de corte clínicos e para triagem de Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemases (de acordo com a metodologia do EUCAST). Carbapenêmico Meropenem1 Ertapenem3 Diâmetro do halo de inibição (mm) com discos de 10 µg Valor de corte Valor de corte Valor de corte Valor de corte S/I para triagem S/I para triagem >0,12 <282 ,5 >0,12 <25 CIM (mg/L) 1 Melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade 2 Isolados com 25-27 mm só necessitam ser investigados para produção de carbapenemases se forem resistentes a piperacilinatazobactam e/ou temocilina (temocilina contribui mais para especificidade). Investigação de carbapenemases é sempre necessária 5 se o diâmetro da zona para meropenem for < 25 mm. 3 Elevada sensibilidade, mas baixa especificidade. Pode ser usado como um agente de triagem alternativo, mas isolados com ESBL e AmpC podem apresentar resistência mesmo sem ter carbapenemase. Uma vez detectada sensibilidade reduzida aos carbapenêmicos nos testes de sensibilidade de rotina, os métodos fenotípicos para detecção de carbapenemases devem ser aplicados. Os principais tipos de métodos incluem o teste de disco combinado, teste colorimétricos baseados na hidrólise do carbapenêmico, outros métodos de detecção de hidrólise de carbapenems e, finalmente, um método imunocromatográfico (ensaio de fluxo lateral). Estes diversos testes são descritos abaixo 6 2.4.2 Teste do disco combinado O teste do disco combinado tem a vantagem de ser bem validado em estudos e também estar disponível comercialmente (MAST, Reino Unido; Rosco, Dinamarca) (1822). Os discos ou tablets contém meropenem +/- vários inibidores. Resumidamente, o ácido borônico inibe carbapenemases da classe A (embora dados além de KPC sejam raros) e o ácido dipicolínico e o EDTA inibem carbapenemases classe B. Além disso, a OXA-48 é inibida pelo avibactam, mas esse último ainda não foi incluído nos painéis fenotípicos (21,22). Cloxacilina, que inibe β-lactamases AmpC, foi adicionada aos testes para diferenciar entre hiperprodução de AmpC com perda simultânea de porinas e produção de carbapenemase. O algoritmo para a interpretação desses testes com inibidores está descrito na Figura 1 e tabela 2. A principal desvantagem é que eles podem demorar 18 horas (na prática a incubação é feita durante a noite), por essa razão novos métodos rápidos estão sendo atualmente pesquisados. Figura 1. Algoritmo para detecção de carbapenemases. Diâmetro do halo do meropenem < 28 mm no disco-difusão (ou CIM > 0,12 mg/L) em todas as Enterobacteriaceae Sinergismo apenas com ác. borônico Sinergismo com ác. borônico e cloxacilina Sinergismo apenas com ác. dipicolínico KPC (ou outra carbapenemase da classe A) AmpC (cromossômica ou plasmidial) mais perda de porina Metalo-βlactamase (MBL) Exceção: Meropenem 25-27 mm E piperacilina/tazobactam = I/S: Nenhum teste é necessário Sem sinergismo1 R2 a temocilina: OXA-48 S a temocilina: ESBL mais perda de porina Combinação de várias carbapenemases pode não mostrar o sinergismo – ou seja, MBL e KPC em combinação. Testes moleculares são necessários nestes casos. 2 Alto nível de resistência à temocilina (CIM> 128 mg / L, diâmetro do halo <11 mm) é indicador fenotípico de produção de OXA-48. 1 O algoritmo na Tabela 2 permite a diferenciação entre metalo-β-lactamases, carbapenemases da classe A, carbapenemases da classe D e não carbapenemases (ESBL e / ou AmpC mais perda porina). Os testes podem ser feitos com o método de discodifusão, do EUCAST, para organismos não fastidiosos. Testes comerciais devem ser realizados de acordo com as instruções do respectivo fabricante. Até o momento não existem inibidores disponíveis para as enzimas OXA-48-like. Alto nível de resistência à temocilina (CIM > 128 mg/L) tem sido proposto como um marcador fenotípico para os produtores de carbapenemase OXA-48-like (23,24). No entanto, este marcador não é específico para carbapenemases do tipo OXA-48, uma vez que outros mecanismos de resistência podem conferir este fenótipo. A presença de enzimas OXA-48-like, portanto, deve ser confirmada com um método genotípico. A utilização do teste Hodge modificado não é recomendada, uma vez que os resultados são difíceis de interpretar, a especificidade é baixa e, em alguns casos, a sensibilidade não é ideal (12). Algumas novas modificações da técnica têm sido descritas, mas elas são trabalhosas para uso em laboratórios clínicos de rotina e não resolvem todos os problemas de sensibilidade e especificidade. Tabela 2. Interpretação dos testes fenotípicos (carbapenemases em negrito) por métodos de disco(tablets)-difusão. As definições exatas de sinergismo são fornecidas em bulas para os vários produtos comerciais. β-lactamase Sinergismo observado como aumento do halo de inibição (mm) com disco de meropenem (10 µg) ADP/EDTA AAFB/AFB ADP+AAFB CLX CIM de temocilina >128 mg/L ou diâmetro do halo de inibição <11 mm MBL + - - - Variável1 KPC - + - - Variável1 Variável + - Variável1 MBL + KPC2 Variável OXA-48-like - - - - Sim AmpC + perda de porina - + - + Variável1 ESBL + perda de porina - - - - Não Abreviaturas: MBL = metalo-β-lactamase, KPC = Carbapenemase de Klebsiella pneumoniae, ADP = ácido dipicolínico, EDTA = ácido etilenodiamino tetra-acético, AAFB = ácido aminofenilborônico, AFB = ácido fenilborônico, CLX = cloxacilina. 1 O teste de sensibilidade com temocilina é recomendado apenas em casos em que não é detectado nenhum sinergismo, a fim de diferenciar entre ESBL + perda de porinas e enzimas OXA-48-like (23, 24). Quando outras enzimas estão presentes a sensibilidade é variável e não fornece qualquer indicação adicional da β-lactamase presente. 2 Há um relato que suporta o uso de comprimidos comerciais contendo dois inibidores (ADP ou EDTA mais AAFB ou AFB) (25), mas ainda faltam estudos multicêntricos ou múltiplos estudos de um único centro. Esta combinação confere alto nível de resistência a carbapenêmicos e é rara fora da Grécia. 7 2.4.3 Testes bioquímicos (colorimétricos) O teste Carba NP é um teste rápido (<2h) de detecção de hidrólise de carbapenêmico, o qual resulta em alteração de pH e mudança de cor de amarelo para vermelho em uma solução de vermelho de fenol (26, 27). O teste Carba NP foi validado com colônias de bactérias cultivadas em ágar Mueller-Hinton, ágar sangue, ágar TSA e a maioria dos meios seletivos utilizados no rastreamento de produtores carbapenemase. O teste Carba NP não pode ser realizado com as colônias bacterianas cultivadas em ágar Drigalski ou ágar MacConkey. Os diferentes passos do método devem ser seguidos cuidadosamente, a fim de se obter resultados reprodutíveis. Várias publicações indicam que o método apresenta alta sensibilidade e especificidade (28), embora uma publicação tenha indicado problemas de sensibilidade para isolados com fenótipo mucoide e para alguma Enterobacteriaceae produtoras de OXA-48 (29). Um produto comercial baseado nesse método demonstrou apresentar boa performance para detecção de carbapenemases em Enterobacteriaceae (30, 31). Alguns testes comerciais, incluindo a versão comercial do Carba NP, apresentam alguns problemas de interpretação visto que a leitura visual da mudança de coloração pode ser duvidosa; além disso, uma certa proporção (3-5%) de resultados são não interpretáveis. Um derivado do teste Carba NP, o teste Blue-Carba (BCT) é um teste bioquímico rápido (<2 h) de detecção de produção de carbapenemase (32, 33). Baseia-se na hidrólise in vitro do imipenem por colônias bacterianas (inoculação direta sem lise prévia), que é detectada por variação no pH que resulta em alteração do indicador azul de bromotimol (azul para verde/amarelo ou verde para amarelo). Em uma grande avaliação realizada por Pasteran et al. (34), mas realizado em apenas um único laboratório, o teste apresentou excelente sensibilidade para as enzimas classe A e B, mas a sensibilidade subótima para detecção de enzimas OXA-48. Um terceiro teste bioquímico é o βàCáRBáàtest®, que também pode ser realizado em <2h. O teste é feito pela adição de 1 a 3 colônias nos reagentes. As leituras devem ser feitas após um máximo de 30 min de incubação. Mudança de cor de amarelo para laranja, vermelho ou roxo indica reação positiva. Um estudo indicou que o tempo de incubação de 0,5 horas, recomendado pelo fabricante, é muito curto para cepas produtoras de OXA-48. A coleção de cepas avaliada foi bastante limitada, e seria necessário um estudo maior para investigar como o teste se compara a outros testes bioquímicos (35). Numa outra avaliação, o βà CARBA test® mostrou excelente desempenho para detectar CPE, especialmente OXA-48. No entanto, a capacidade de detectar outras carbapenemases de classe A deve ser verificada sendo que alguns resultados falso-positivosà o orrera à o à outrasà β-lactamases tais como a superprodução de β-lactamase K1 em Klebsiella oxytoca (33). 2.4.4 Método de inativação de carbapenêmico (CIM) O princípio deste método é detectar a hidrólise enzimática pela incubação de um carbapenem com uma suspensão bacteriana. O teste CIM utiliza discos de teste de sensibilidade a antibióticos como substrato. Após duas horas de incubação de uma alça carregada de colônias bacterianas com um disco de meropenem, o disco é colocado em um ágar previamente inoculado com Escherichia coli ATCC 25922. A inativação enzimática é indicada por ausência de zona de inibição, enquanto que ausência de atividade de carbapenemase implicará na formação de zona de inibição visto que o meropenem no disco não foi hidrolisado. O teste CIM apresentou desempenho variável 8 em diferentes estudos (36-38), mas é uma técnica alternativa, embora o valor preditivo negativo da mesma não esteja bem estabelecido. Uma das principais desvantagens dessa técnica é que ela requer geralmente pelo menos 18 horas para obter os resultados. 2.4.5 Detecção de hidrólise de carbapenêmico por MALDI-TOF O princípio é detectar em um equipamento de espectrometria de massa (MALDI TOF) a diminuição ou desaparecimento de certos picos específicos de carbapenêmicos em um espectro de massa quando a suspensão é previamente incubada com o carbapenêmico (39, 40). Os espectros são medidos entre m/z 160 e 600, utilizando um espectrômetro de massa Microflex LT (39). O método foi descrito em vários estudos como tendo boa sensibilidade e especificidade, com exceção de enzimas do grupo OXA-48. Para corrigir este problema, NH4HCO3 pode ser adicionado à reação, e esta modificação, conforme mostrado indicado em um estudo, melhora a detecção de OXA-48 (41). No entanto, essa metodologia ainda não foi avaliada em um estudo multicêntrico ou em vários estudos de centro único. Outra característica pouco prática é que as configurações para o MALDI-TOF precisam ser alteradas em comparação para o que é usado para identificação de espécies (41). Técnica de fluxo lateral Uma nova técnica imunocromatográfica de fluxo lateral foi recentemente descrita. O teste é baseado na captura imunológica de epítopos de OXA-48, utilizando nanopartículas de ouro coloidais ligadas a uma membrana de nitrocelulose dentro de um dispositivo de fluxo lateral. O teste se baseia no princípio que anticorpos monoclonais anti-OXA-48 são selecionados como reagentes de captura específicos, para identificação direta de enzimas OXA-48-like (42). O ensaio demora cerca de quatro minutos e foi avaliado tanto em colônias e de frascos de hemocultura contaminados (43-46). Recentemente, um teste semelhante para KPC também foi desenvolvido, mas a sua robustez não foi avaliada em estudos multicêntricos ou em vários estudos de centro único (46). 2.4.6 Cepas controle Abaixo estão listadas algumas cepas controle para experimentos fenotípicos e genotípicos. Intervalos de controle de qualidade para essas cepas não estão disponíveis. Usuários de métodos comerciais devem consultar os manuais específicos para selecionar a cepa controle mais adequada. 9 Tabela 3 – Exemplos de cepas controle para testes de carbapenemases. Cepa Mecanismo Enterobacter cloacae CCUG 59627 AmpC combinada com redução da expressão de porinas K. pneumoniae CCUG 58547 or K. pneumoniae NCTC 13440 Metalo-β-lactamase (VIM) K. pneumoniae NCTC 13443 Metalo-β-lactamase (NDM-1) 10 E. coli NCTC 13476 Metalo-β-lactamase (IMP) K. pneumoniae CCUG 56233 or K. pneumoniae NCTC 13438 Carbapenemase de Klebsiella pneumoniae (KPC) K. pneumoniae NCTC 13442 Carbapenemase OXA-48 K. pneumoniae ATCC 25955 Controle negative 2.5 Referências 1. Canton R, Akova M, Carmeli Y, Giske CG, Glupczynski Y, et al. Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect. 2012;18:413-31. 2. Vatopoulos A. High rates of metallo-β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece – a review of the current evidence. Euro Surveill. 2008;13(4). doi:pii: 8023. 3. Albiger B, Glasner C, Struelens MJ, Grundmann H, Monnet DL. 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Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamases de espectro estendido (ESBL) Importância da detecção do mecanismo de resistência Necessário para categorização clínica de sensibilidade antimicrobiana Para propósitos de controle de infecção Para propósitos de saúde pública Não Sim Sim 3.1 Definição ESBLs são enzimas capazes de hidrolisar a maioria das penicilinas e cefalosporinas, incluindo compostos oxiimino-β-lactâmicos (cefuroxima, cefalosporinas de terceira e quarta gerações e aztreonam), mas não cefamicinas ou carbapenêmicos. A maioria das ESBLs pertence à classe A de Ambler e é inibida por inibidores de β-lactamase (ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam) e por diazabiciclooctanonas (avibactam) (1). 3.2 Importância clínica e/ou epidemiológica As primeiras cepas produtoras de ESBL foram identificadas em 1983, e desde então têm sido detectadas em todo o mundo. Essa distribuição é um resultado da expansão clonal de organismos produtores de ESBL, da transferência horizontal de genes de ESBL em plasmídeos e, menos comumente, surgimento de novas enzimas. Certamente os grupos clinicamente mais importantes de ESBLs são as enzimas CTX-M, seguido de SHV e ESBLs derivados de TEM (2-5). A produção de ESBL tem sido observada principalmente em Enterobacteriaceae, inicialmente em ambientes hospitalares, mais tarde, em casas de repouso, e desde o ano 2000, na comunidade (pacientes ambulatoriais, portadores saudáveis, animais doentes e saudáveis, produtos alimentícios). As espécies produtoras de ESBL mais frequentemente encontradas são Escherichia coli e K. pneumoniae. No entanto, todas as outras espécies de Enterobacteriaceae clinicamente relevantes são também comumente produtoras de ESBL. A prevalência de isolados ESBL positivo depende de uma série de fatores, incluindo a espécie, a localidade geográfica, hospital/ala, grupo de pacientes e tipo de infecção; grandes variações têm sido relatadas em diferentes estudos (2,3,6,7). Os dados do EARS-Net de 2015 mostraram que a taxa de isolados de K. pneumoniae invasivos não sensíveis às cefalosporinas de terceira geração ultrapassou os 20% ou mesmo 50% em muitos países europeus. Com exceção da Grécia e da Itália que apresentam uma alta proporção de isolados produtores de carbapenemases tipo KPC, a maioria desses isolados foi assumida como produtores de ESBL com base nos resultados de testes de ESBL locais (8). 3.3 Mecanismos de resistência A grande maioria das ESBLs é constituída de enzimas adquiridas, codificadas por genes localizados em plasmídeos. As ESBLs adquiridas são expressas em vários níveis, e diferem significativamente quanto às suas características bioquímicas, tais como atividade contra β-lactâmicos específicos (por exemplo, cefotaxima, ceftazidima, aztreonam). O nível de expressão e as propriedades de uma determinada enzima, e a presença simultânea de outros mecanismos de resistência (outras β-lactamases, efluxo, 13 permeabilidade alterada) resultam em uma grande diversidade de fenótipos de resistência observados entre os isolados ESBL-positivos (1-4, 9-11). 3.4 Métodos recomendados para a detecção de ESBLs em Enterobacteriaceae Em muitas áreas, a detecção e caracterização de ESBLs é recomendada ou obrigatória para fins de controle de infecção. A estratégia recomendada para a detecção de ESBLs em Enterobacteriaceae baseia-se na não sensibilidade a oxiimino-cefalosporinas, ditas indicadoras, seguido por testes fenotípicos de confirmação (e em alguns casos genotípicos) (Tabela 1, Figura 1). O valor de corte para triagem > 1 mg/L é recomendado para cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima e cefpodoxima, de acordo com as diretrizes do EUCAST e do CLSI (Tabela 1) (12, 13). O ponto de corte clínico do EUCAST para Enterobacteriaceae é também S à1 mg/L (12). A cefpodoxima é a cefalosporina indicadora individualmente mais sensível para a detecção da produção de ESBL e pode ser utilizada para triagem. No entanto, é menos específica do que a combinação de cefotaxima (ou ceftriaxona) e ceftazidima (14, 15) e apenas os últimos compostos são utilizados no teste de confirmação. Os diâmetros dos halos correspondentes às cefalosporinas indicadoras estão apresentados na Tabela 1. Tabela 1. Métodos de triagem para detecção de ESBL em Enterobacteriaceae (13-19). Método Antibiótico Cefotaxima/ceftriaxona Diluição em caldo ou E ceftazidima ágar1 Cefpodoxima Cefotaxima (5 μg) ou Disco-difusão1 Ceftriaxona (30 μg) E ceftazidima àμg Cefpodoxima (10 µg) 1 Realizar teste para ESBL se CIM >1 mg/L para qualquer um dos antimicrobianos CIM >1 mg/L Halo de inibição < 21 mm Halo de inibição < 23 mm Halo de inibição < 22 mm Halo de inibição < 21 mm Em todos os métodos testar cefotaxima ou ceftriaxona E ceftazidima OU testar cefpodoxima isoladamente. 14 Figura 1. Algoritmo para detecção fenotípica de ESBLs Triagem para ESBL: I/R a uma ou ambas cefotaxima e ceftazidima (ou cefpodoxima R) Sim Não Sem ESBL Confirmação de ESBL dependente da espécie Grupo 1: E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp. CONFIRMAÇÃO DE ESBL1 com ceftazidima e cefotaxima +/- ácido clavulânico Negativo: sem ESBL Indeterminado Positivo: ESBL Grupo 2: Enterobacteriaceae com AmpC cromossômica indutiva: Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia stuartii, Serratia spp., Hafnia alvei CONFIRMAÇÃO DE ESBL com cefepima +/- ácido clavulânico Negativo: sem ESBL Indeterminado2 2 Positivo: ESBL 1Caso a cefoxitina tenha sido testada e a CIM seja >8 mg/L, realizar teste confirmatório com cefepima +/- ácido clavulânico. 2Não pode ser determinado como positivo ou negativo (i.e., a fita não pode ser lida devido ao crescimento além da faixa de CIM da fita ou nenhum sinergismo evidente com o disco combinado e com o teste de sinergismo do duplo disco). Caso a confirmação com cefepima +/- ácido clavulânico seja indeterminada há necessidade de teste genotípico. 3.4.1 Triagem de ESBL em Enterobacteriaceae A. Triagem no grupo 1 de Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Raoutella spp., P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.) Os métodos recomendados para triagem de ESBL no grupo 1 de Enterobacteriaceae são diluição em caldo, diluição em ágar, disco-difusão ou sistema automatizado (12, 19, 20). É necessário que tanto a cefotaxima (ou ceftriaxona) e ceftazidima sejam utilizadas como cefalosporinas indicadoras, uma vez que pode haver grandes diferenças de CIMs de cefotaxima (ou ceftriaxona) e ceftazidima para diferentes isolados produtores de ESBL (14, 22, 23). O algoritmo de triagem e os métodos fenotípicos para confirmação de ESBL, para o grupo 1 de Enterobacteriaceae que são positivas em testes de triagem, estão descritos na Figura 1 e Tabela 2. B. Triagem no grupo 2 de Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia spp., Hafnia alvei) Para o grupo 2 de Enterobacteriaceae, recomenda-se que a triagem de ESBL seja realizada de acordo com os métodos acima descritos para o grupo 1 de Enterobacteriaceae (Figura 1 e Tabela 3) (18). No entanto, um mecanismo muito comum 15 deà resist iaà sà efalospori asà éà aà desrepressãoà daà expressãoà deà β-lactamase AmpC cromossômica nessas espécies. Uma vez que a cefepima é estável a hidrólise por AmpC, pode ser utilizada em testes fenotípicos com ácido clavulânico. 3.4.2 Métodos fenotípicos de confirmação Quatro dos vários métodos fenotípicos, com base na inibição in vitro da atividade de ESBL por ácido clavulânico, são recomendados para confirmação ESBL: o teste do disco combinado (TDC), o teste de sinergismo de duplo disco (TSDD), o teste de gradiente ESBL, e teste de microdiluição em caldo (Tabelas 2 e 3) (20, 21, 24). Em um estudo multicêntrico o TDC apresentou especificidade superior ao teste gradiente ESBL e sensibilidade comparável (25). Os fabricantes de sistemas automatizados de testes de sensibilidade implementaram os testes de detecção baseados na inibição de enzimas ESBL pelo ácido clavulânico. Os desempenhos dos métodos de confirmação diferem em diferentes estudos, dependendo da coleção de cepas testadas e do equipamento utilizado (17-19). A. Teste do disco combinado (TDC) Para cada ensaio, os discos contendo a cefalosporina isoladamente (cefotaxima, ceftazidima, cefepima) e em combinação com o ácido clavulânico, são aplicados. O halo de inibição em torno do disco de cefalosporina combinado com o ácido clavulânico é comparado com o halo em torno do disco com a cefalosporina isoladamente. O teste é positivo se o diâmetro do halo de inibição com o disco combinado for pelo menos 5 mm maior do que aquele com o disco sem o ácido clavulânico (Tabela 3) (26, 27). B. Teste de sinergismo de disco duplo (TSDD) Os discos contendo as cefalosporinas (cefotaxima, ceftazidima, cefepima) são aplicados à placa, próximos a um disco com o ácido clavulânico (amoxicilina-ácido clavulânico). Um resultado positivo é indicado quando as zonas de inibição em torno de qualquer um discos de cefalosporinas são aumentadas na direção do disco que contém o ácido clavulânico. A distância entre os discos é crítica e 20 mm de centro a centro parece ser a distância ótima para discos de cefalosporinas de 30 µg; no entanto, pode ser reduzida (15 mm) ou aumentada (30 mm) para testar as cepas com níveis muito elevados ou baixos de resistência, respectivamente (20). As recomendações precisam ser reavaliadas para discos com menor conteúdo de cefalosporinas, como utilizado no método de disco-difusão do EUCAST. C. Método do gradiente Testes de gradiente são realizados, lidos e interpretados de acordo com as instruções do fabricante. O teste é positivo se uma redução de oito vezes é observada na CIM de cefalosporina combinada com ácido clavulânico em comparação com a CIM da cefalosporina isoladamente ou se uma zona fantasma ou elipse deformada está presente (ver instruções do fabricante para as ilustrações) (Tabela 3). O resultado do teste é indeterminado se a tira não puder ser lida, devido ao crescimento para além da faixa de CIM da tira. Em todos os outros casos, o resultado do teste é negativo. O teste do gradiente para ESBL deve ser utilizado para a confirmação da produção de ESBL e não é confiável para determinação da CIM. 16 D. Microdiluição em caldo A microdiluição em caldo é realizada com caldo Mueller-Hinton contendo diluições seriadas de razão 2 de cefotaxima, ceftazidima e cefepima em concentrações compreendidas entre 0,25 e 512 mg/L, com e sem ácido clavulânico, a uma concentração fixa de 4 mg/L. O teste é positivo se uma redução igual ou maior que 8 vezes for observada na CIM da cefalosporina combinada com ácido clavulânico em comparação com a CIM da cefalosporina isoladamente. Em todos os outros casos, o resultado do teste é negativo (24). E. Testes bioquímicos (colorimétricos) O teste ESBL NDP foi descrito primeiramente em 2012, e usa cefotaxima como indicador antimicrobiano, com tazobactam como inibidor (28). É realizado em placas de 96 poços ou em tubos separados. Mudança de cor de vermelho para amarelo é considerado um teste positivo. O teste também foi usado diretamente em amostras do paciente (29). Excelentes sensibilidades e especificidades foram descritas, mas o teste não foi avaliado em estudo multicêntrico. Oà testeà β-LACTA é um teste colorimétrico utilizando um substrato de cefalosporina cromogênica (HMRZ-86) em isolados bacterianos e também diretamente em amostras clínicas (30). Em um estudo prospectivo multicêntrico na Bélgica e na França, verificouse que apresentava uma excelente sensibilidade e especificidade para E. coli e K. pneumoniae (96% e 100%, respectivamente), enquanto mostrou menor sensibilidade (67%) para espécies que produzem β-lactamases AmpC induzíveis. O alto valor preditivo negativo para E. coli e K. pneumoniae (99% em áreas com prevalência de resistência as C3G variando entre 10-30%) faz com que este teste simples seja muito eficiente para a previsão de resistência a cefalosporinas de terceira geração, parti ular e teàe à epasàprodutorasàdeàβ-lactamase de espectro estendido. F. Considerações especiais na interpretação Testes de confirmação de ESBL que usam cefotaxima como a cefalosporina indicadora podem ser falsamente positivos para cepas de Klebsiella oxytoca com hiperprodução de β-lactamase cromossômica K1 (OXY-like) (27). Um fenótipo semelhante também pode ser encontrado em Proteus vulgaris, Proteus penneri, Citrobacter koseri e Kluyvera spp. e em algumas espécies relacionadas a C. koseri, como C. sedlakii, C. farmeri e C. amalonaticus, que têm β-lactamases cromossômicas que são inibidas pelo ácido clavulânico (28, 29). Outra possível causa de resultados falso-positivos é hiperprodução de SHV-1, TEM-1 ou β-lactamase OXA-1-like de amplo espectro combinado com permeabilidade alterada (17). Problemas semelhantes com resultados falso-positivos para K. oxytoca produtores de K1 podem surgir quando se utiliza os testes de confirmação com base apenas em cefepima (34). 17 Tabela 2. Testes confirmatórios para ESBL em Enterobacteriaceae que são positivos nos testes de triagem para ESBL (ver Tabela 1). Grupo 1 de Enterobacteriaceae (ver Figura 1). Método Agente antimicrobiano (conteúdo do disco) A confirmação de ESBL é positiva se Teste de gradiente Cefotaxima +/para ESBL ácido clavulânico áà razãoà deà CIMsà forà à à ou se houver deformação da elipse Ceftazidima +/ácido clavulânico áà razãoà deà CIMsà forà à à ouà se houver deformação da elipse Teste de discoCefotaxima (30 µg) +/difusão combinado ácido clavulânico (10 µg) (TDC) Ceftazidima (30 µg) +/ácido clavulânico (10 µg) Microdiluição em Cefotaxima +/- ácido caldo clavulânico (4 mg/L) Aumento no halo de inibição à à mm áu e toà oà haloà deà i i içãoà à à mm Razão entre CIMs à8 Ceftazidima +/- ácido clavulânico (4 mg/L) Razãoàe treàCIMsà à Cefepima +/- ácido clavulânico (4 mg/L) Razãoàe treàCIMsà à Teste de Cefotaxima, ceftazidima e Expansão do halo de inibição da sinergismo do cefepima cefalosporina indicadora em direção ao disco de amoxicilinaduplo disco (TSDD) ácido clavulânico Tabela 3. Testes confirmatórios para ESBL em Enterobacteriaceae que são positivas nos testes de triagem para ESBL (ver Tabela 1). Grupo 2 de Enterobacteriaceae (ver Figura 1). Método Antimicrobiano Teste de gradiente para ESBL - Etest ESBL Cefepima +/- ácido clavulânico Teste de disco-difusão combinado (TDC) Cefepima (30 µg) +/- ácido clavulânico (10 µg) Microdiluição em caldo Teste de sinergismo do duplo disco (TSDD) Cefepima +/- ácido clavulânico (concentração fixa de 4 mg/L) Cefotaxima, ceftazidima, cefepima A confirmação é positiva se áàrazãoàdeàCIMsàforà à àouàseà houver deformação da elipse Aumento à à àno halo de inibição Razão entre CIMs à Expansão do halo de inibição da cefalosporina indicadora em direção ao disco de amoxicilina-ácido clavulânico 18 3.4.3 Detecção fenotípica de ESBL na presença de outras β-lactamases que mascaram o sinergismo Testes com resultados indeterminados (Etest) e resultados falso-negativos (TDC, TSDD, Etest e microdiluição) podem resultar da expressão de alto nível de β-lactamases AmpC, que mascaram a presença de ESBLs (20, 34, 35). Isolados com expressão de alto nível de β-lactamases AmpC geralmente mostram clara resistência às cefalosporinas de terceira geração. Além disso, a resistência à cefamicinas, ou seja, CIM de cefoxitina >8 mg/L, podem ser indicativos de expressão de alto nível de β-lactamases AmpC, (34), com a rara exceção das β-lactamases ACC, que não conferem resistência à cefoxitina (36). Para confirmar a presença de ESBL em isolados com expressão de alto nível de βlactamases AmpC, recomenda-se que um teste confirmatório adicional para ESBL seja realizado com cefepima como cefalosporina indicadora, uma vez que a cefepima geralmente não é hidrolisada por β-lactamases AmpC. A cefepima pode ser utilizada em todos os formatos de ensaios TDC, TSDD, gradiente ou diluição em caldo (27, 3739). Abordagens alternativas incluem o uso de cloxacilina, que é um bom inibidor de enzimas AmpC. Este formato de TDC utiliza discos que contêm as duas cefalosporinas indicadoras (cefotaxima e ceftazidima) com ácido clavulânico e cloxacilina juntos; e TDC ou TSDD padrão em placas de ágar suplementado com 200-250 mg de cloxacilina por litro (19). Há também discos contendo tanto ácido clavulânico e cloxacilina no mercado, mas as avaliações multicêntricas destes produtos são insuficientes. A presença de ESBLs pode também ser mascarada por carbapenemases tais como MBL ou KPCs (mas não enzimas OXA-48-like) e / ou por defeitos graves de permeabilidade (40, 41). Se a detecção ainda é considerada relevante, recomenda-se que os métodos moleculares para detecção de ESBL sejam utilizados. 3.4.4 Confirmação genotípica Para a confirmação genotípica da presença de genes de ESBL, existem diversos métodos disponíveis desde de PCR com sequenciamento até o sequenciamento de genoma completo bacteriano seguido de mapeamento in silico dos genes de resistência. Existem também técnicas à base de microarray de DNA. Existem métodos comerciais e in-house disponíveis, mas estes métodos não foram sistematicamente avaliados e, portanto, não serão abordados nesse documento. Informações sobre sequenciamento de genoma completo estão descritas em outro documento do EUCAST (42). 3.4.5 Controle de qualidade Abaixo estão listadas algumas cepas controle para experimentos fenotípicos e genotípicos. Intervalos de controle de qualidade para essas cepas não estão disponíveis. Usuários de métodos comerciais devem consultar os manuais específicos para selecionar a cepa controle mais adequada. 19 Table 4. Exemplos de cepas para controle de qualidade dos testes de detecção de ESBLs. Cepas Mecanismo K. pneumoniae ATCC 700603 ESBL SHV-18 E. coli CCUG62975 ESBL grupo CTX-M-1 e AmpC CMY adquirida E. coli ATCC 25922 ESBL negativo 3.5 Referências 1. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. 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Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamases AmpC adquiridas Importância da detecção de mecanismos de resistência Necessário para categorização clínica de sensibilidade antimicrobiana Para propósitos de controle de infecção Para propósitos de saúde pública Não Sim Sim 4.1 Definição Cefalosporinases do tipo AmpC são β-lactamases da classe C de Ambler. Elas hidrolisam penicilinas, cefalosporinas (incluindo a terceira geração, mas geralmente não os compostos de quarta geração) e monobactâmicos. Em geral, as enzimas do tipo AmpC são fracamente inibidas pelos inibidores de ESBL clássicos, especialmente o ácido clavulânico (1). 4.2 Importância clínica e/ou epidemiológica Os primeiros isolados produtores de AmpCs adquiridas foram identificados no final da década de 1980, e desde então têm sido detectadas globalmente, como resultado da disseminação clonal e a transferência horizontal de genes AmpC (muitas vezes referida como AmpC mediada por plasmídeo). Há diversas linhagens de genes AmpC móveis, provenientes de produtores naturais, a saber, o grupo Enterobacter (MIR, ACT), o grupo C. freundii (CMY-2 like LAT, FCE), o grupo M. morganii (DHA), o grupo Hafnia alvei (ACC), o grupo Aeromonas (CMY-1-like, FOX, MOX) e o grupo Acinetobacter baumannii (ABA). As mais comuns e mais amplamente disseminadas são as enzimas de CMY-2-like, embora β-lactamases DHA-like induzíveis e algumas outras também tenham se disseminado amplamente (1). As principais espécies produtoras de AmpCs adquiridas são E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella enterica e P. mirabilis. Isolados com essas enzimas foram recuperados tanto a partir de pacientes hospitalizados quanto da comunidade, e foram recuperadas em animais de produção e nos produtos alimentares (em E. coli e S. enterica) anteriormente às enzimas ESBL clássicas. Embora as AmpCs adquiridas tenham se disseminado amplamente e terem sido reportadas em estudos multicêntricos de resistência de enterobactérias às cefalosporinas de terceira geração, a sua frequência global tem se mantido muito abaixo daquela das ESBLs, pelo menos na Europa. No entanto, em alguns locais e situações epidemiológicas específicas, o significado de organismos produtores dessas enzimas pode aumentar substancialmente (1-5). 4.3 Mecanismos de resistência Numerosas Enterobacteriaceae e alguns outros bacilos Gram-negativos produzem AmpCs naturais, seja constitutivamente a um nível mínimo (por exemplo, E. coli, 23 Acinetobacter baumannii) ou por indução (por exemplo, Enterobacter spp., C. freundii, M. morganii, P. aeruginosa). A desrepressão ou hiperprodução de AmpCs naturais são devidas a várias alterações genéticas e conferem alto nível de resistência às cefalosporinas e combinações de penicilina com inibidores de β-lactamase. As cefalosporinases da classe C também podem ocorrer como enzimas adquiridas, principalmente em Enterobacteriaceae. Exceto para alguns tipos induzíveis (por exemplo, DHA), as AmpCs adquiridas são expressas constitutivamente, o que confere resistência semelhante àquela observada em mutantes desreprimidos ou hiperprodutores de AmpCs naturais. Os níveis de resistência dependem das quantidades de enzimas expressas, bem como da presença de outros mecanismos de resistência. De modo semelhante às ESBLs, as AmpCs adquiridas são normalmente codificadas por genes mediados por plasmídeos (1-3). 4.4 Métodos recomendados para a detecção de AmpCs adquiridas em Enterobacteriaceae Uma CIM de cefoxitina >8 mg/L (zona de inibição < 19 mm) combinada com resistência fenotípica de ceftazidima e/ou cefotaxima (conforme definida pelos pontos de corte) podem ser utilizadas como critérios fenotípicos para investigação de produção de AmpC no grupo 1 de Enterobacteriaceae, embora esta estratégia não detecte ACC-1, uma AmpC mediada por plasmídeos que não hidrolisa cefoxitina (6). Deve-se notar que a resistência à cefoxitina também pode ser devida à deficiência de porinas (1). Figura 1. Algoritmo para detecção de AmpC. Cefotaxima R ou ceftazidima R E cefoxitina R1 em E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp. Sinergismo com cloxacilina detectado E. coli e Shigella spp.: PCR é necessária para discriminar entre AmpC cromossômica e plasmidial K. pneumoniae, P. mirabilis, Salmonella (não tem AmpC cromossômica) AmpC plasmidial detectada Sinergismo com cloxacilina NÃO detectado Outros mecanismos (ex. perda de porina) 1-Cefoxitina R é aqui definido como do tipo não selvagem (CIM > 8 mg/L ou diâmetro do halo <19 mm). Para definição de resistência a cefotaxima e ceftazidima utilizar os pontos de corte do EUCAST atuais. Investigação dos isolados com não sensibilidade à cefotaxima e ceftazidima é uma abordagem com maior sensibilidade, mas baixa especificidade em comparação com o foco em isolados resistentes à cefoxitina (7). AmpC também pode estar presente em isolados com um teste positivo para ESBL (sinergismo com ácido clavulânico). Para os laboratórios que não testam cefoxitina, sensibilidade à cefepima juntamente com resistência à cefotaxima e/ou ceftazidima é outro indicador fenotípico de AmpC, embora menos específico. 24 Abaixo estão listadas algumas cepas controle para experimentos fenotípicos e genotípicos. Intervalos de controle de qualidade para essas cepas não estão disponíveis. Usuários de métodos comerciais devem consultar os manuais específicos para selecionar a cepa controle mais adequada. Tabela 1. Exemplos de cepas controle testes de detecção de AmpC Cepa Mecanismo E. coli CCUG 58543 AmpC CMY-2 adquirida E. coli CCUG62975 AmpC CMY AmpC e ESBL grupo CTX-M-1 K. pneumoniae CCUG 58545 Acquired DHA E. coli ATCC 25922 AmpC negativa 4.5 Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Jacoby GA. AmpC beta-lactamases. Clin Microbiol Rev. 2009;22:161-82. Philippon A, Arlet G, Jacoby GA. Plasmid-determined AmpC-t peà β-lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1-11. 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Bacilos Gram negativos resistentes a polimixina Importância da detecção de mecanismos de resistência Necessário para categorização clínica de sensibilidade ePara antimicrobiana propósito de controle de infecção Para propósito de saúde pública Sim Sim Sim A resistência adquirida às polimixinas em Enterobacteriaceae surgiu nos últimos anos no mundo inteiro. A resistência, em especial, a mediada por plasmídeos, tanto em animais, produtos alimentares e seres humanos é preocupante, uma vez que há uma grande propensão para a disseminação horizontal. Anteriormente, a resistência às polimixinas foi relatada como sendo sempre mediada cromossomicamente e geralmente relacionada a mutações em vários genes do sistema regulador de dois componentes para a biossíntese do lípido A e, portanto, regulação da carga no lipopolissacarídeo (LPS) (1,2). Em 2015, foram feitos os primeiros relatos sobre resistência à colistina mediada por plasmídeo os quais foram relacionados a uma fosfoetanolamina transferase de origem plasmidial, que adiciona um grupo fosfoetanolamina ao lípido A. O efeito resultante é a diminuição da carga negativa no LPS e, assim, menor interação com as polimixinas carregadas positivamente. O novo determinante de resistência foi denominado MCR-1 (3). Desde então, este mecanismo de resistência foi documentado em todos os continentes. Um isolado remonta à década de 1980, mas parece que o surgimento mundial ocorreu há cerca de 5 anos (4). Durante 2016, duas novas variantes do MCR-1 foram descritas - MCR-1.2 e MCR-2 (5, 6). Em cepas invasivas europeias de K. pneumoniae, as taxas gerais de resistência à colistina são de 8,6% e podem chegar a 29% em isolados resistentes aos carbapenêmicos (7). Deve-se notar que a variação nas taxas entre diferentes países é muito alta e que questões metodológicas podem contribuir para números inflacionados. Acredita-se que a maioria da resistência seja devido a mecanismos cromossômicos, embora existam vários relatos sobre Enterobacteriaceae produtora de carbapenemase com MCR-1 (4). Atualmente, não existem métodos que tenham sido avaliados extensivamente para a caracterização fenotípica dos diferentes mecanismos de resistência às polimixinas, exceto a determinação da CIM pela microdiluição em caldo (as técnicas de gradiente de difusão e de discodifusão não são confiáveis para esta classe de antibióticos). Recentemente, descobriu-se que as enzimas MCR são dependentes de zinco para sua hidrólise e que a quelação de zinco pode, portanto, inibir sua atividade (8). Por conseguinte, são esperados o desenvolvimento de testes de inibição baseados em EDTA ou ácido dipicolínico. No entanto, o foco atual está na detecção da resistência às polimixinas, independentemente do mecanismo. Os laboratórios são aconselhados a usar sempre a microdiluição em caldo para os testes de suscetibilidade à colistina e a usar sempre o sulfato de colistina (9). Especificamente, os testes de disco-difusão e de gradiente não devem ser usados, pois estão associados ao alto risco de erros maiores (major erros) e erros muito maiores (very major erros) no teste de suscetibilidade (10). Recentemente, um método colorimétrico também foi descrito, mas ainda não foi testado quanto à robustez em mais de um centro (11). Quando necessário realizar estudos mais aprofundados sobre os mecanismos de resistência, deve-se utilizar métodos moleculares. A recomendação atual é realizar tais testes adicionais somente em isolados resistentes à colistina. O controle de qualidade para teste da colistina deve ser realizado tanto com uma cepa sensível 27 de QC (E. coli ATCC 25922 ou P. aeruginosa ATCC 27853) como com cepa resistente à colistina E. coli NCTC 13846 (positiva para mcr-1). Para E. coli NCTC 13846, o valor alvo de MIC para colistina é 4 mg/L e apenas ocasionalmente, 2 ou 8 mg/L. 5.1 Referências 1. Giske CG. Contemporary resistance trends and mechanisms for the old antibiotics colistin, temocillin, fosfomycin, mecillinam and nitrofurantoin. Clin Microbiol Infect. 2015;21(10):899-905. 2. Olaitan AO, Morand S, Rolain JM. Mechanisms of polymyxin resistance: acquired and intrinsic resistance in bacteria. Front Microbiol. 2014; 5:643. 3. Liu YY, Wang Y, Walsh TR, Yi LX, Zhang R, et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2016 ;16(2):161-8. 4. Skov RL, Monnet DL. 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P. aeruginosa e Acinetobacter produtores de carbapenemase Importância da detecção de mecanismos de resistência Necessário para categorização clínica de sensibilidade ePara antimicrobiana propósito de controle de infecção Para propósito de saúde pública Não Sim Sim P. aeruginosa e o complexo Acinetobacter baumannii produtores de carbapenemases são comuns em muitas partes da Europa (1). Em Pseudomonas aeruginosa, VIM, principalmente VIM2, é a enzima predominante na Europa, mas os produtores de KPC também têm sido notados em países da América Latina (2). Em Acinetobacter, as carbapenemases OXA, principalmente as enzimas OXA-23-, OXA 24/40-, OXA-58-, OXA-143-, OXA-235-like, são encontradas mais frequentemente (3). Atualmente, não há inibidores específicos das carbapenemases tipo OXA de classe D e nenhum dos métodos fenotípicos existentes fornece resultados satisfatórios para a detecção/identificação dessas carbapenemases em Acinetobacter. Testes colorimétricos foram testados, mas em geral não se mostraram precisos neste gênero (4). Acinetobacter pode também ter carbapenemases do tipo MBL e é possível que os ensaios possam funcionar melhor com estas enzimas. Para P. aeruginosa, os ensaios de Etest® para MBL, assim como os ensaios baseados em disco, têm sido usados há várias décadas, mas são prejudicados pela sua baixa especificidade (5-7). Recentemente, vários autores também sugeriram várias modificações dos testes de combinação de disco (de imipenem ou meropenem combinado com vários compostos inibidores da classe B (EDTA ou DPA), mas estes foram validados em estudos de centro único, podendo ser diferentes em cenário diferentes (8, 9). Os testes colorimétricos apresentam melhor desempenho para P. aeruginosa do que para Acinetobacter (10) e provavelmente são os testes com maior especificidade comprovada no momento. Ainda assim, nenhum teste parece suficientemente específico para ser usado como teste autônomo sem confirmação molecular. Em geral, devem ser utilizadas métodos genotípicos para a caracterização de P. aeruginosa e Acinetobacter possivelmente produtoras de carbapenemases, mas particularmente para P. aeruginosa, algumas das abordagens fenotípicas acima mencionadas poderiam, provavelmente, ter valor para testes iniciais. Deve-se notar que o teste de carbapenemase seria clinicamente mais relevante em P. aeruginosa, uma vez que esta espécie pode ser resistente a carbapenêmicos através de múltiplos mecanismos cromossômicos (efluxo ativo, alteração ou deficiência de porina). Inversamente, a resistência a carbapenêmicos em Acinetobacter é quase sempre devido à produção de carbapenemases tipo OXA. Algumas cepas controle sugeridas são P. aeruginosa NCTC 13437 (produtora de VIM-10) e A. baumannii NCTC 13301 (produtora de OXA-23). Não existem intervalos de CQ para estas cepas. 29 6.1 Referências 1. Walsh TR. Emerging carbapenemases: a global perspective. Int J Antimicrob Agents. 2010;36 Suppl 3:S814. 2. Labarca JA, Salles MJ, Seas C, Guzmán-Blanco M. Carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in the nosocomial setting in Latin America. Crit Rev Microbiol. 2016; 42:276-92. 3. Higgins PG, Pérez-Llarena FJ, Zander E, Fernández A, Bou G, Seifert H. OXA-235, a novel class D βlactamase involved in resistance to carbapenems in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(5):2121-6 4. Noël A, Huang TD, Berhin C, Hoebeke M, Bouchahrouf W, Yunus S, Bogaerts P, Glupczynski Y. Comparative Evaluation of Four Phenotypic Tests for Detection of Carbapenemase-Producing Gram-Negative Bacteria. J Clin Microbiol. 2017;55(2):510-518. 5. Lee K, Lim YS, Yong D, Yum JH, Chong Y. 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Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA) Importância do mecanismo de resistência Necessário para categorização clínica da sensibilidade antimicrobiana Para propósito de controle de infecção Para propósito de saúde pública Sim Sim Sim 7.1 Definição Isolados de S. aureus com uma proteína auxiliar de ligação à penicilina (PBP2a ou a PBP2c codificada pelos genes mecA ou mecC) para a qual os agentes β-lactâmicos têm uma baixa afinidade, exceto para a nova classe de cefalosporinas que têm atividade anti-MRSA (ceftarolina e ceftobiprole). 7.2 Importância clínica e/ou epidemiológica S. aureus resistente à meticilina é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo (1,2). A mortalidade das infecções da corrente sanguínea por MRSA é o dobro daquela das infecções semelhantes causadas por cepas sensíveis à meticilina devido ao retardo no tratamento adequado e regimes de tratamento alternativos inferiores (3). Infecções por MRSA são endêmicas tanto em hospitais quanto na comunidade em todas as partes do mundo. 7.3 Mecanismos de resistência O principal mecanismo de resistência é a produção de proteína auxiliar de ligação à penicilina PBP2a/PBP2c que tornam o isolado resistente a todos os β-lactâmicos, exceto a nova classe de cefalosporinas a ti-MR“á .à Essesà age tesà têm afinidade suficientemente elevada à PBP2a, e provavelmente também à PBP2 codificada por mecC (anteriormente designado mecALGA251), para serem ativos contra MRSA (4). As PBPs auxiliares são codificadas pelo gene mecA ou mecC recentemente descrito (5). O elemento mec é exógeno ao S. aureus e não está presente em S. aureus sensível à meticilina. Cepas com expressão heterogênea do gene mecA e CIMs frequentemente baixas prejudicam a acurácia dos testes de sensibilidade (5). Além disso, alguns isolados expressam a resistência de baixo nível à oxacilina, mas são mecA e mecC negativo e não produzem PBPs auxiliares [S. aureus com sensibilidade borderline (BORSA)]. Essas cepas são relativamente raras e o mecanismo de resistência é mal caracterizado, mas pode incluir hiperprodução de β-lactamases ou alteração das PBPs pré-existentes (6). Isolados de S. aureus positivos para mecA que são sensíveis tanto a cefoxitina como a oxacilina (OS-MRSA) devido à inativação do mecA foram descritos em diferentes partes do mundo. Essas cepas são diferentes dos MRSA com resistência heterogênea, que também são sensíveis à oxacilina, mas resistentes à cefoxitina (7, 8). Estima-se que a frequência de tais isolados seja aproximadamente 3% de acordo com resultados fenotípicos convencionais combinados com resultados de PCR positivos para mecA. 31 Reversão da suscetibilidade à resistência a meticilina durante o uso prolongado de antibioticoterapia foi bem documentada em um caso (9), mas estima-se que tenha ocorrido em outros casos; a taxa dessa resistência reversível é, no entanto, desconhecida no momento atual. Tais isolados podem, por definição, ser detectados apenas por análise molecular. Deve-se notar que isso não se aplica para o fato que a análise molecular deva ser feita com todas as cepas, mas o fenômeno pode ter importância em caso de falha terapêutica. Se o gene mecA for detectado aleatoriamente ou devido a triagem por falha terapêutica, o isolado deve ser sempre relatado como resistente. 7.4 Métodos recomendados para a detecção da resistência à meticilina em S. aureus A resistência à oxacilina/meticilina pode ser detectada fenotipicamente pela determinação da CIM bem como por teste de disco-difusão. Aglutinação com látex pode ser usado para detectar PBP2a, mas não é confiável para detectar PBP2c. Detecção genotípica utilizando a PCR é confiável. 7.4.1 Detecção por determinação da CIM ou disco-difusão A expressão heterogênea de resistência afeta particularmente a CIM de oxacilina, a qual pode se mostrar sensível. A cefoxitina é um marcador muito sensível e específico da resistência mediada por mecA/mecC e é o fármaco de eleição para o disco-difusão. O uso do teste de disco-difusão com oxacilina deve ser desencorajado e os critérios interpretativos para os halos de inibição não estão mais incluídos na tabela de pontos de corte do EUCAST devido à fraca correlação com a presença de mecA. A. Microdiluição em caldo: A metodologia padrão (ISSO 20776-1) deve ser utilizada e cepas com CIM > 4 mg/L deve ser reportadas como resistentes a meticilina. B. Disco-difusão: Utilizar a metodologia de disco-difusão do EUCAST. Cepas com um halo de inibição < 22 mm para a cefoxitina devem ser reportadas como resistentes a meticilina. 7.4.2 Detecção por métodos genotípicos e aglutinação com látex A detecção genotípica dos genes mecA e mecC por PCR (10, 11) e a detecção da proteína PBP2a por kit de aglutinação com látex é possível pela utilização de testes comerciais ou i àhouse .àáàproteína PBP2c não é detectada pela maioria dos testes comerciais. 7.4.3 Cepas controle Abaixo estão listadas algumas cepas controle para experimentos fenotípicos e genotípicos. Intervalos de controle de qualidade para essas cepas não estão disponíveis. Usuários de métodos comerciais devem consultar os manuais específicos para selecionar a cepa controle mais adequada. 32 Tabela 1. Exemplos de cepas controle para detecção de MRSA. Cepa Mecanismo S. aureus ATCC 29213 S. aureus NCTC 12493 S. aureus NCTC 13552 Sensível à meticilina Resistente à meticilina (mecA) Resistente à meticilina (mecC) 7.5 Referências 1. 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Staphylococcus aureus resistente à vancomicina Importância da detecção do mecanismo Necessário para categorização clínica da sensibilidade antimicrobiana Para propósito de controle de infecção Para propósito de saúde pública Sim Sim Sim 8.1 Definição O ponto de corte clínico (CIM) do EUCAST para a resistência à vancomicina em S. aureus é > 2 mg/L. Nos últimos anos, os pontos de corte para vancomicina foram reduzidos, eliminando assim o grupo intermediário. No entanto, existem diferenças importantes no mecanismo de resistência de alto nível à vancomicina mediada por VanA (VRSA) e isolados com resistência de baixo nível não mediada por VanA. Assim, a denominação de S. aureus intermediário à vancomicina (VISA) e S. aureus com heterorresistência intermediária aos vancomicina (hVISA) tem sido mantidas para os isolados com resistência de baixo nível à vancomicina não mediada por VanA. A CIM deve ser sempre determinada ao utilizar a vancomicina para tratar um paciente com uma infecção grave por S. aureus. Em casos específicos, por exemplo, quando há suspeita de falha terapêutica, o teste para hVISA é justificável. Devido à complexidade da confirmação de um hVISA, a vigilância antimicrobiana está focada na detecção de VISA e VRSA. VRSA: S. aureus resistente à vancomicina: Isolados de S. aureus com alto nível de resistência à vancomicina (CIM > 8 mg/L). VISA: S. aureus intermediário à vancomicina: Isolados de S. aureus com resistência de baixo nível à vancomicina (CIM 4-8 mg/L). hVISA: S. aureus com heterorresistência intermediária à vancomicina: Isolados de S. aureus sensíveis à vancomicina (CIMsà mg/L), mas com populações 6 minoritárias (1 em cada 10 células) com CIM de vancomicina > 2 mg/L, conforme investigação do perfil por análise populacional. Deve ser mencionado que embora os termos acima ainda sejam utilizados, todas as categorias acima devem ser consideradas como clinicamente resistentes. 8.2 Importância clínica e/ou epidemiológica Não há pesquisas recentes sobre a prevalência de isolados com sensibilidade reduzida aos glicopeptídeos na Europa. Com base em relatórios de instituições individuais, estima-se que a prevalência de hVISA éà 2% dos MRSA na Europa, e VISA abaixo de 0,1% (1). VRSA ainda não foi relatado na Europa (1) e atualmente é extremamente raro em todo o mundo (2). A prevalência de hVISA pode ser consideravelmente maior em uma região específica (1), o que é mais frequentemente associado a disseminação de linhagens clonais específicas (2). A grande maioria dos isolados com CIM elevada (VISA) ou contendo subpopulações resistentes (hVISA) são MRSA. 34 Tem sido difícil determinar o significado clínico do hVISA uma vez que nenhum estudo prospectivo bem controlado foi realizado. No entanto, acredita-se que a presença do fenótipo hVISA possa estar associada com pior resposta clínica, pelo menos em infecções graves (2, 3). Por isso, é prudente investigar hVISA em infecções da corrente sanguínea que não respondem à terapia. Recentemente, tem surgido cada vez mais evidências de que os isolados com CIMs correspondentes a valores no limite superior do intervalo de sensibilidade (CIM > 1 mg/L) estão associados com resposta clínica reduzida bem como a um aumento da mortalidade em, pelo menos, infecções da corrente sanguínea (3-8). A possível causa dessas observações não é clara, mas pode estar associada a exposição a baixos níveis de vancomicina (9,10). Além disso, a interpretação dos achados de diferentes estudos se torna confusa devido as diferenças de CIM as quais são geradas por diferentes métodos (8, 9). O mecanismo de hVISA é complexo e a detecção depende de análise populacional (11), o que é complicado porque requer equipamentos especiais bem como um alto nível de conhecimento técnico. A metodologia para a detecção de hVISA será descrita, mas para fins de vigilância a informação é restrita a VISA e VRSA, que são definidos em conjunto como isolados com uma CIM > 2 mg/L. 8.3 Mecanismo de resistência Para VRSA a resistência é mediada pelo gene vanA exogenamente adquirido de Enterococcus. Tanto para os isolados VISA como hVISA a resistência é endógena (ou seja, mutações cromossômicas) e o mecanismo é de alta complexidade, sem que apenas um único gene seja responsável. O fenótipo VISA/hVISA está ligado a um espessamento da parede celular bacteriana, com hiperprodução dos alvos de ligação de glicopeptídeos. O fenótipo hVISA é frequentemente instável no laboratório, mas hVISA têm a capacidade de se tornar um GISA in vivo (2). 8.4 Métodos recomendados para a detecção de S. aureus não sensíveis à vancomicina O método de disco-difusão não pode ser utilizado para detectar hVISA ou VISA, mas possivelmente pode ser usado para detectar VRSA, embora exista apenas um número limitado de estudos que suportem essa evidência (12). 8.4.1 Determinação da CIM A metodologia de microdiluição em caldo como recomendado pelo EUCAST (ISO 207761) é o padrão ouro. Deve ser mencionado que a CIM determinada por métodos de tira gradiente apresentam resultados que podem ser 0,5 a 1 diluições de razão 2, mais altos que a CIM determinada por microdiluição em caldo (8, 9). O ponto de corte do EUCAST para resistência à vancomicina em S. aureus é CIM > 2 mg/L. Isolados com CIMs confirmados como > 2 mg/L (de acordo com a microdiluição) devem ser encaminhados para um laboratório de referência. hVISA não são detectados por determinação da CIM. 8.4.2 Teste para detecção de VRSA, VISA e hVISA A detecção de hVISA tem-se revelado difícil e, portanto, a detecção é dividida em 35 triagem e confirmação. Para a triagem, uma série de métodos específicos foram desenvolvidos. A confirmação deve ser feita por análise populacional em ágar contendo uma gama de concentrações de vancomicina (PAP-AUC) (11). Este método é tecnicamente desafiador, para aqueles sem uma vasta experiência laboratorial e, consequentemente, é realizado principalmente por laboratórios de referência. Um método baseado em triagem em ágar com vancomicina e caseína (13) mostrou alta sensibilidade e especificidade, mas até agora só foi avaliado em um estudo, e por isso não pode ser recomendado. Os métodos a seguir irão detectar VRSA e VISA, e foram avaliados em estudos multicêntricos (14, 15). A. Teste de macro gradiente: Este teste fornece uma indicação da sensibilidade reduzida à vancomicina, mas deve ficar claro que as leituras não são CIMs. Além disso, o teste não diferencia hVISA, VISA e VRSA. O teste deve ser feito de acordo com as instruções do fabricante. É importante ficar claro que o inóculo é bem maior (McFarland 2,0) do que aquele utilizado nos testes convencionais com tiras de gradiente. Este teste deve ser feito com placas de Infuso Cérebro-Coração (Brain Heart Infusion) e não em Mueller-Hinton. Além disso, o teste deve ser lido em 48h. U àresultadoàpositivoàéài di adoàporàleiturasà 8 mg/L tanto de vancomicina quanto de tei opla i aàOUà à à g/Làparaàaàtei opla i aàisoladamente. Como ambos os critérios incluem a teicoplanina, o teste de vancomicina pode ser dependente do resultado do teste de teicoplanina. O algoritmo seria:  Leitura da teicoplanina 12mg/L: VRSA, VISA ou hVISA  Leitura da teicoplanina 8 mg/L: Testar a vancomicina, se a leitura da vancomicina for 8 mg/L, então se trata de VRSA, VISA ou hVISA  Leitura da teicoplanina < 8 mg/L: Não é VRSA, VISA ou hVISA B. Detecção da resistência aos glicopeptídeos pelo teste de gradiente (GRD): Testar de acordo com as instruções do fabricante. O teste é considerado positivo se o resultado com fita GRD for 8mg/L de vancomicina ou teicoplanina. C. Triagem em ágar com teicoplanina: Uma placa de Mueller Hinton contendo 5 mg/L de teicoplanina é utilizada (14). Várias colônias são suspensas em solução salina a 0,9% para se obter um inóculo com turbidez equivalente ao padrão 2,0 da escala de McFarland. Dez microlitros de inóculo são colocados sobre a superfície do ágar, e a placa deve ser incubada a 35 °C em ar ambiente durante 24 a 48 h. Crescimento de mais de duas colônias em até 48h indica suspeita de sensibilidade reduzida aos glicopeptídeos. D. Teste confirmatório para hVISA/VISA: Qualquer isolado com triagem positiva para sensibilidade reduzida e não identificado como VRSA ou VISA por determinação da CIM pode ser hVISA e deve ser investigado por análise de perfil populacional-área sob a curva (PAP-AUC) (9), normalmente via encaminhamento para um laboratório de referência. 36 8.4.3 Cepas controle Abaixo estão listadas algumas cepas controle para experimentos fenotípicos e genotípicos. Intervalos de controle de qualidade para essas cepas não estão disponíveis. Usuários de métodos comerciais devem consultar os manuais específicos para selecionar a cepa controle mais adequada. Tabela 1 – Exemplos de cepas controle para testes de resistência à vancomicina em S. aureus. Cepa Mecanismo S. aureus ATCC 29213 S. aureus ATCC 700698 S. aureus ATCC 700699 Sensível aos glicopeptídeos hVISA (Mu3) VISA (Mu50) 8.5 Referências 1. 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Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis resistentes à Vancomicina Importância da detecção da resistência Necessário para categorização clínica da sensibilidade Para propósito de controle de infecção/saúde pública Para propósito de saúde pública Sim Sim Sim 39 9.1 Definição Enterococcus faecium ou Enterococcus faecalis com resistência à vancomicina (VRE) (CIM de vancomicina > 4 mg/L). 9.2 Importância clínica e/ou epidemiológica Enterococos, especialmente E. faecium, são geralmente resistentes aos agentes antimicrobianos mais utilizadas na clínica. O tratamento de infecções causadas por enterococos resistentes à vancomicina (VRE) é, portanto difícil, com poucas opções de tratamento. VRE são conhecidos por se disseminarem de forma eficiente, persistirem no ambiente hospitalar, e poder colonizar muitos indivíduos, dos quais apenas alguns desenvolvem infecções (1, 2). Isolados expressando VanB são geralmente fenotipicamente sensíveis à teicoplanina. Há dois relatos de casos de seleção de resistência à teicoplanina durante o tratamento infecção por enterococos expressando VanB (3, 4), e recentemente foram descritos quatro casos de falha terapêutica (5) indicando que teicoplanina deve ser utilizada com cuidado para o tratamento de infecção com Enterococo com VanB. Os valores de CIM típicos para as enzimas Van mais importantes clinicamente são mostrados na Tabela 1. Table 1. CIMs típicas de glicopeptídeos para enterococos expressando VanA ou VanB. Glicopeptídeo CIM (mg/L) VanA VanB Vancomicina 64-1024 4-1024 Teicoplanina 8-512 0,06-1 9. 3 Mecanismo de resistência A resistência clinicamente relevante é mais frequentemente mediada por ligases VanA e VanB, codificadas por plasmídeos, que substituem no peptidoglicano o terminal D-Ala por D-Lac. Esta substituição reduz a ligação de glicopeptídeos ao alvo. As cepas VanA exibem resistência tanto à vancomicina quanto à teicoplanina, enquanto as cepas VanB geralmente permanecem sensíveis à teicoplanina, devido à ausência de indução do operon de resistência. Outras enzimas Van de menor prevalência são VanD, VanE, VanG, VanL, VanM e VanN (6-9), embora a VanM tenha aumentado significativamente em E. faecium na China (10). Outras espécies de enterococos (isto é, E. raffinosus, E. gallinarum e E. casseliflavus), podem conter vanA, vanB ou outros genes que codificam as enzimas Van listadas acima, mas estas cepas são relativamente raras. Enzimas VanC cromossomicamente codificadas são encontradas em todos os isolados de E. gallinarum e E. casseliflavus. VanC medeia baixo nível de resistência à vancomicina (CIM 4-16 mg/L), mas geralmente não deve ser considerado importante do ponto de vista de controle de infecção (11). Enterococo variável a vancomicina (VVE) é um termo utilizado para VRE quando a expressão dos genes van é silenciosa devido a rearranjos genéticos os quais podem ser revertidos sob pressão seletiva pelo uso de glicopeptídeos (12,13). Além disso, VRE com baixa CIM é um termo utilizado para isolados VanB positivos que devido à pouca capacidade de serem induzidos por vancomicina apresentam baixa expressão dos genes vanB o que acarreta em valores de CIM abaixo do ponto de corte. Esses isolados com baixas CIM podem aumentar a CIM acima do ponto de corte devido a longas exposições à vancomicina (14). Ambos VVE e VRE com baixas CIM podem ser detectados apenas por testes moleculares. Sua prevalência atual em diferentes regiões geográficas é desconhecida. 9.4 Métodos recomendados para a detecção de resistência aos glicopeptídeos em E. faecium e E. faecalis A resistência à vancomicina pode ser detectada pelos métodos de determinação da CIM, disco-difusão e triagem em ágar. Para todos os três métodos, é essencial que as placas sejam incubadas durante um total de 24 h, a fim de detectar isolados com resistência induzível. Todos os três métodos detectam prontamente a resistência mediada por vanA. A detecção de resistência mediada por vanB é mais desafiadora. A determinação da CIM por diluição em ágar ou microdiluição em caldo nem sempre é confiável para detecção de isolados VAnB positivos (15-17). Relatos mais antigos mostram que a detecção de resistência mediada por vanB é problemática por métodos automatizados (18). Desde então, atualizações tem sido feitas nos métodos automatizados, mas ainda faltam estudos mais recentes sobre o desempenho desses métodos para detecção de resistência mediada por vanB. O disco-difusão com um disco de vancomicina de 5 µg pode ser difícil, mas o teste funciona bem desde que as diretrizes para a leitura, conforme especificado pelo EUCAST, sejam seguidas meticulosamente (19). Quando se interpreta resultados de teste de CIM ou disco-difusão é importante assegurar que o isolado não é E. gallinarum ou E. casseliflavus, que podem ser erradamente identificados como E. faecium, devido ao teste positivo de arabinose. A espectrometria de massa MALDI-TOF nesse contexto é muito útil para a identificação de espécies de enterococos (20). Em locais onde MALDI-TOF não está disponível, o MGP (Metil-Alfa-D-Piranoside) ou o teste da motilidade pode ser utilizado para distinguir E. gallinarum/E. casseliflavus de E. faecium (MGP negativo e imóvel). 9.4.1 Determinação da CIM A determinação da CIM pode ser realizada por diluição em ágar, microdiluição em caldo ou pelo método do gradiente em ágar. A microdiluição em caldo deve ser realizada de acordo com a norma ISO 20776-1, como recomendado pelo EUCAST. 40 9.4.2 Teste de disco-difusão Para o disco-difusão o método especificado pelo EUCAST deve ser seguido meticulosamente. Inspecione os halos de inibição quanto a bordas irregulares e / ou microcolônias, utilizando luz transmitida. Bordas do halo bem delimitadas indicam que o isolado é sensível e diâmetro de halos de inibição acima do ponto de corte podem ser reportados sensíveis à vancomicina. Isolados com bordas de halo de inibição difusas ou colônias dentro do halo (Figura 1) podem ser resistentes, independentemente do tamanho do halo de inibição e não devem ser relatados como sensíveis sem confirmação por determinação da CIM. Em um estudo multicêntrico recente, o método de disco-difusão apresentou melhores resultados que o VITEK2 para detecção de Enterococos produtores de VanB, em particular em laboratórios com experiência na leitura de halos de inibição difusos (19). O disco-difusão deve ser realizado de acordo com a metodologia de disco-difusão do EUCAST para organismos não fastidiosos. A incubação durante 24 horas é necessária para a detecção de resistência em alguns isolados com resistência induzível. Figura 1. Leitura dos testes de disco-difusão para vancomicina em Enterococcus spp. a)Halos de inibição com bordas bem delimitadas e diâmetro à .àReportar como sensível. b-d) Halos de inibição difusos com bordas irregulares e/ou colônias no interior do halo de inibição. Reportar como resistente independentemente do tamanho da zona de inibição. 9.4.3 Triagem em ágar Ensaios de triagem em Brain Heart Infusion Agar e 6 mg de vancomicina por litro são confiáveis para a detecção de isolados vanA e vanB positivos (19). Placas de triagem podem ser obtidas comercialmente ou preparadas no laboratório. O teste de triagem em ágar é realizado por aplicação de 1 x 105 - 1 x 106 UFC (10 µl de uma suspensão McFarland 0,5) em Brain Heart Infusion Agar com 6 mg/L de vancomicina. A incubação durante 24 horas a 35 ± 1 ° C em ar ambiente é necessária a fim de detectar a resistência em alguns isolados com resistência induzível. O crescimento de mais do que uma colônia deve ser interpretado como positivo. 41 9.4.4 Testes genotípicos A detecção de resistência à vancomicina pela utilização de PCR para vanA e vanB pode também ser realizada utilizando-se metodologias in house ou comerciais (20-22). 9.4.5 Controle de qualidade Abaixo estão listadas algumas cepas controle para experimentos fenotípicos e genotípicos. Intervalos de controle de qualidade para essas cepas não estão disponíveis. Usuários de métodos comerciais devem consultar os manuais específicos para selecionar a cepa controle mais adequada. Tabela 2. Exemplos de cepas controle para Enterococos. Cepa Mecanismo E. faecalis ATCC 29212 E. faecalis ATCC 51299 E. faecium NCTC 12202 Vancomicina sensível Vancomicina resistente (vanB) Vancomicina resistente (vanA) 9.5 Referências 1. Mazuski JE. 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A morbidade e a mortalidade são altas e estima-se que cerca de três milhões de pessoas morram anualmente de infecções pneumocócicas. A não sensibilidade de baixo grau à penicilina está associada com o aumento da mortalidade quando a meningite é tratada com penicilina (1). Em outros tipos de infecção não é observado aumento da mortalidade devido à resistência de baixa intensidade se doses mais elevadas são utilizadas. Muitos países realizam programas de vacinação contra vários sorotipos de pneumococo, e isso também pode afetar os níveis de resistência observados em isolados invasivos (2). No entanto, S. pneumoniae não sensíveis à penicilina continuam sendo um problema clínico importante, do ponto de vista da saúde pública, embora esses microrganismos não estejam associados com a disseminação em instituições de saúde, ao contrário de muitos outros agentes patogênicos descritos neste documento. 10.3 Mecanismo de resistência S. pneumoniae contém seis PBPs, dos quais PBP2x é o alvo principal da penicilina (3). A presença de genes "mosaico" que codificam PBPs de baixa afinidade é resultado de transferência horizontal de genes de estreptococos viridans comensais (3). O nível de resistência aos β-lactâmicos não depende apenas das PBPs em mosaico de baixa afinidade presentes no isolado, mas também de alterações em PBPs específicas que são essenciais para S. pneumoniae (4). As cepas com CIMs de benzilpenicilina no intervalo 0,12-2 mg/L são consideradas sensíveis em infecções não meníngeas quando uma dose mais elevada de penicilina é utilizada, enquanto que para a meningite tais cepas devem sempre ser reportadas como resistentes (5). 44 10.4 Métodos recomendados para a detecção de S. pneumoniae não sensíveis à penicilina A não sensibilidade à penicilina pode ser detectada fenotipicamente por métodos de CIM ou disco-difusão. 10.4.1 Método de disco-difusão O método de disco-difusão com discos de oxacilina 1 µg é um método de triagem eficaz para a detecção de pneumococos não-tipos selvagens (sensíveis a penicilina) (6-8). O método é muito sensível, mas não é altamente específico, uma vez que cepas com diâmetro do halo de inibição 9à àpode àteràsensibilidade variada à benzilpenicilina, e a CIM de benzilpenicilina deve ser determinada para todas as amostras que não sejam sensíveis pelo método de triagem (8). O diâmetro do halo de inibição de oxacilina pode ser utilizado para prever a sensibilidade a outros β-lactâmicos além da penicilina, conforme Figura 1. Figura 1:àTriage àparaàresist iaàaosàβ-lactâmicos em S. pneumoniae *Oxacilina 1 μg <20 mm: sempre determinar a CIM de benzilpenicilina, mas não retardar o relato de outros β-lactâmicos, como recomendado acima. Não retardar o relato de benzilpenicilina em meningites. 10.4.2 Pontos de corte clínicos Os pontos de corte de penicilina foram primariamente determinados principalmente para garantir o sucesso da terapia para meningite pneumocócica. Entretanto, os estudos clínicos demonstraram que a resposta clínica nos casos de pneumonia pneumocócica causada por cepas com sensibilidade intermediária à penicilina e tratados com penicilina parenteral não foi diferente daquele dos doentes tratados com outros agentes. Considerando dados microbiológicos, farmacocinéticos e farmacodinâmicos, os pontos de corte clínicos para benzilpenicilina para isolados de 45 infecções não meníngeas foram revisados (4) e os pontos de corte atuais do EUCAST estão listados na Tabela 1 bem como na última versão da tabela de pontos de corte do EUCAST. Tabela 1. Reportando a sensibilidade à benzilpenicilina em meningites e não meningites. Indicações Ponto de corte Notas CIM (mg/L) “à R> Benzilpenicilina (não meningite) 0,06 2 Benzilpenicilina (meningite) 0,06 0,06 Na pneumonia, quando a dose de 1,2 g 6/6 h é 46 utilizada, os isolados com CIM ≤ ,5 mg/L devem ser considerados sensíveis à benzilpenicilina. Na pneumonia, quando a dose de 2,4 g 6/6 h ou 1,2 g 4/4 h é utilizada, os isolados com CIM ≤ g/L devem ser considerados sensíveis à benzilpenicilina. Na pneumonia, quando a dose de 2,4 g 4/4 h é g/L devem ser utilizada, os isolados com CIM ≤ considerados sensíveis. Nota: 1,2 g de benzilpenicilina é igual a 2 milhões de unidades de benzilpenicilina. 10.4.3 Controle de qualidade Abaixo está listada a cepa para controle de qualidade. Tabela 2. Exemplo de cepas controle para teste de sensibilidade à benzilpenicilina. Cepa Mecanismo S. pneumoniae ATCC 49619 PBP mosaico, CIM de benzilpenicilina 0,5 mg/L 10.5 Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev. 1998;11(4):628-44. Dagan R. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect. 2009;15 (Suppl 3):16-20. Hakenbeck R, Kaminski K, König A, van der Linden M, Paik J, Reichmann P, Zähner D. Penicillinbinding proteins in beta-lactam-resistant Streptococcus pneumoniae. Microb Drug Resist 1999; 5: 91-99. Grebe T, Hakenbeck R. Penicillin-binding proteins 2b and 2x of Streptococcus pneumoniae are primary resistance determinants for different classes of β-lactam antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 829-834. Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN. Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: Coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance. Clin Infect Dis 2009; 48: 1596 – 1600. Dixon JMS, Lipinski AE, Graham MEP. Detection and prevalence of pneumococci with increased resistance to penicillin. Can Med Assoc J 1977; 117: 1159-61. Swenson JM, Hill BC, Thornsberry C. Screening pneumococci for penicillin resistance. J Clin Microbiol 1986; 24: 749-52. Jetté LP and C Sinave. Use of an oxacillin disk screening test for detection of penicillin- and ceftriaxone-resistant pneumococci. J Clin Microbiol 1999; 37: 1178-81 CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Comitê Europeu de Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Controle de Qualidade de Rotina e Controle de Qualidade Interno para Determinação da CIM e Disco-Difusão Conforme Recomendação do EUCAST Versão para português válida a partir de 10/03/2018 Este documento deve ser citado como: Comitê Europeu de Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Controle de Qualidade de Rotina e Controle de Qualidade Interno para Determinação da CIM e Disco-Difusão Conforme Recomendação do Br-CAST-EUCAST:http://www.brcast.org Geral Notas Mudanças Pag 1 2 Controle de qualidade de rotina Cepas recomendadas para o controle de qualidade de rotina Escherichia coli ATCC 25922 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Staphylococcus aureus ATCC 29213 Enterococcus faecalis ATCC 29212 Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 Haemophilus influenzae ATCC 49766 Campylobacter jejuni ATCC 33560 Controle do inibidor dos discos combinados de β-lactâmicos com inibidor de β-lactamase Pag 4 6 8 9 11 12 14 15 16 Controle de qualidade estendido para detecção de mecanismos de resistência por disco-difusão Produção de ESBL em Enterobacteriaceae Resistência à oxacilina (meticilina) em Staphylococcus aureus Resistência aos glicopeptídeos mediada por vanB em Enterococcus Alto nível de resistência para aminoglicosídeos em Enterococcus Sensibilidade reduzida aos β-lactâmicos devido a mutações na PBP em Haemophilus influenzae Pag 18 18 18 18 19 CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Notas 1. Nas tabelas de controle de qualidade (CQ) do BrCAST- EUCAST, os limites e os alvos estão listados. Os testes com as cepas de controle de qualidade devem gerar valores individuais de concentração inibitória mínima (CIM) ou diâmetros dos halos de inibição randomicamente distribuídos dentro dos limites recomendados. Caso o número de testes seja ≥10, a moda dos valores da CIM deve ser igual ao valor alvo estabelecido na tabela e no caso do disco-difusão a média dos diâmetros dos halos de inibição deve ser próxima ao valor alvo. 2. Os limites destacados em negrito/itálico são estabelecidos pelo EUCAST. Todos os alvos foram estabelecidos pelo EUCAST. 3. Para acesso aos documentos padrões da ISO consulte o link: http://www.eucast.org/external_documents/. 4. As cepas controle do BrCAST-EUCAST para rotina do controle de qualidade são utilizadas para monitorar o desempenho dos testes de sensibilidade. Os controles devem ser realizados e analisados de acordo com o Anexo do manual de Disco-Difusão do BrCAST-EUCAST. 5. As cepas produtoras de β-lactamase são recomendadas para verificar o componente inibidor dos discos combinados de β-lactâmico com inibidor de βlactamase. As cepas devem ser parte do CQ de rotina. O componente ativo é verificado com uma cepa sensível de CQ. 6. As cepas de controle de qualidade do BrCAST-EUCAST para CQ estendido são complementares às cepas de CQ de rotina. Estas cepas são recomendadas para controles dos discos utilizados para detecção de mecanismos específicos de resistência (ESBL, MRSA, VRE, HLAR e mutações de PBP) e são utilizados para assegurar que o teste de sensibilidade de rotina irá resultar em correta categorização (S, I ou R). O CQ estendido deve ser realizado quando houver qualquer mudança no sistema de teste de sensibilidade. CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Alterações no documento da versão anterior Versão 8.0 01/01/2018 Mudanças Células contendo modificações ou adições em relação à versão v. 7.0 estão marcadas em amarelo Geral  Nova tabela com cepas recomendadas pelo EUCAST para CQ de rotina de acordo com os microrganismos ou grupos das tabelas de pontos de corte do EUCAST.  Método de disco-difusão removido (referência às tabelas de pontos de corte do EUCAST acrescentada) Notas • Nota 2 nova. ATCC 25922 Comentários revisados Comentário 12 (numerous CCUG e DSM adicionados para NCTC 13846) ATCC 27853 Comentários revisados Comentário 8 (Números CCUG e DSM adicionados para NCTC 13846) CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Controle de Qualidade Interno de Rotina CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Cepas recomendadas para o controle de qualidade de rotina A Tabela 1 lista as cepas recomendadas para o CQ de acordo com cada microrganismo ou grupo de microrganismos nas tabelas de pontos de corte do BrCAST-EUCAST. As recomendações são baseadas utilizando uma cepa da mesma espécie (ou espécie semelhante) que o organismo a ser testado (i.e. CQ principal); entretanto, algumas vezes outras cepas do CQ devem ser adicionadas para abranger todos os agentes. A Tabela 2 lista das cepas de CQ do BrCAST-EUCAST para controle das combinações de inibidores de βlactamases. (aonde esta Campy trocar and por e ajustar roxitromicina, eritromicina;) Tabela 1 Recomendações para o CQ principal1 Organismo Recomendações para agentes não cobertos no CQ principal1 Cepa de CQ Antimicrobiano Cepa de CQ Enterobacteriaceae (Enterobacterales2) E. coli ATCC 25922 Colistina (MIC) Adicionar E. coli NCTC 13846 Pseudomonas spp. P. aeruginosa ATCC 27853 Piperacilina (halo de inibição) Ticarcilina (halo de inibição) Colistina (CIM) E. coli ATCC 25922 E. coli ATCC 25922 Adicionar E. coli NCTC 13846 Stenotrophomonas maltophilia E. coli ATCC 25922 Acinetobacter spp. P. aeruginosa ATCC 27853 Colistina (CIM) Adicionar E. coli NCTC 13846 Staphylococcus spp. S. aureus ATCC 29213 Roxithromicin (CIM) H. influenzae ATCC 49766 Enterococcus spp. E. faecalis ATCC 29212 Ampicilina-sulbactam (CIM ) Amoxicilina (CIM) Amoxicilina- ac. clavulânico (CIM) Ver tabela 2 E. coli ATCC 25922 Ver tabela 2 Streptococcus grupos A, B, C and G S. pneumoniae ATCC 49619 Teicoplanina (CIM) Minocyclina (CIM) Trimethoprim (CIM) Roxithromicina (CIM) Sulfametoxazol/Trimetoprim CIM e halo de inibição Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae ATCC 49619 Teicoplanina (CIM) Minociclina (CIM) Roxithromicin (CIM) Streptococcus grupo viridans S. pneumoniae ATCC 49619 Haemophilus influenzae H. influenzae ATCC 49766 Moraxella catarrhalis Teicoplanina (CIM) E. coli ATCC 25922 S. aureus ATCC 29213 S. aureus ATCC 29213 S. aureus ATCC 29213 H. influenzae ATCC 49766 S. aureus ATCC 29213 S. aureus ATCC 29213 H. influenzae ATCC 49766 S. aureus ATCC 29213 H. influenzae ATCC 49766 Listeria monocytogenes S. pneumoniae ATCC 49619 Pasteurella multocida H. influenzae ATCC 49766 Benzilpenicillin (CIM) Campylobacter jejuni and coli C. jejuni ATCC 33560 Ciprofloxacina (CIM) Eritromicina (CIM) Tetraciclina (CIM) S. aureus ATCC 29213 S. aureus ATCC 29213 S. aureus ATCC 29213 Corynebacterium spp. 49619 S. pneumoniae ATCC Ciprofloxacina (CIM) S. aureus ATCC 29213 Gentamicina (CIM e halo de inibição) S. aureus ATCC 29213 S. pneumoniae ATCC 49619 Aerococcus sanguinicola e A. urinae S. pneumoniae ATCC 49619 Ciprofloxacina (CIM) S. aureus ATCC 29213 Kingella kingae H. influenzae ATCC 49766 Benzilpenicilina (CIM) S. pneumoniae ATCC 49619 Aeromonas spp. P. aeruginosa ATCC 27853 Sulfametoxazol-Trimetoprim (CIM e halo de inibição) E. coli ATCC 25922 CQ de Rotina 1 2 Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Combinações com inibidores de β-lactamases devem ser testadas com ambos isolados do CQ: isolados sensíveis e isoaldos produtores de inibidores de β-lactamase (ver tabela 2) Estudos taxonômicos recentes têm reduzido a definição para a família das Enterobacteriaceae. Alguns membros dessa família agora estão incluídos em outras famílias dentro da Ordem Enterobacteriales. CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Cepas recomendadas para o controle de qualidade de rotina Tabela 2 Controle das combinações com inibidores de β-lactamase 1 Organismo Isolado _ CQ – para o componente ativo Enterobacteriaceae (Enterobacterales2) E. coli ATCC 25922 Pseudomonas spp. P. aeruginosa ATCC 27853 Iado do CQ para o ver página 16 ver nte inibidor Isolado do CQ para o componente inibidor Ver página 16 Ver página 16 Enterococcus spp. E. coli ATCC 25922 Ver página 16 Haemophilus influenzae H. influenzae ATCC 49766 Ver página 16 Moraxella catarrhalis H. influenzae ATCC 49766 Ver página 16 Pasteurella multocida H. influenzae ATCC 49766 Ver página 16 1 Combinações com inibidores de β-lactamases devem ser testadas com ambos isolados do CQ: isolados sensíveis e isoaldos produtores de inibidores de β-lactamase (ver tabela 2) 2 Estudos taxonômicos recentes têm reduzido a definição para a família das Enterobacteriaceae. Alguns membros dessa família agora estão incluídos em outras famílias dentro da Ordem Enterobacteriales. CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Escherichia coli ATCC 25922 (NCTC 12241, CIP 76.24, DSM 1103, CCUG 17620, CECT 434) Consulte as tabelas de Pontos de Corte do Br-CAST para explicação resumida dos métodos: CIM e disco difusão Agente antimicrobiano Amicacina Amoxicilina Amoxicilina-ác. clavulânico4,5 Ampicilina Ampicilina-sulbactam5,7 Aztreonam Cefadroxil Cefalexina Cefepima Cefixima Cefotaxima Cefoxitina Cefpodoxima Ceftarolia Ceftazidima Ceftazidima-avibactam8,9 Ceftibuten Ceftobiprole Ceftolozana-tazobactam10,11 Ceftriaxona Cefuroxima Cloranfenicol Ciprofloxacino Colistina12 Doripenem Ertapenem Fosfomicina13 Gentamicina Imipenem Levofloxacino Mecillinam16 Meropenem Moxifloxacino Acido Nalidíxico Netilmicina Nitrofurantoina Nitroxolina Norfloxacino Ofloxacino Pefloxacino Piperacilina Piperacilina-tazobactam10,11 Ticarcilina Ticarcilina-ac. clavulânico4,5 Tigecyclina18 Tobramicina Trimetoprim Sulfametoxazol-Trimetoprim19 CIM (mg/L) Alvo1 1-2 4 4 4 2 0.125 8 0.03-0.06 0.5 0.06 4 0.5 0.06 0.125-0.25 0.125-0.25 0.25 0.06 0.25 0.06 4 4 0.008 0.5-1 0.03 0.008 1 0.5 0.125 0.016-0.03 0.06-0.125 0.016-0.03 0.016-0.03 2 8 Note17 0.06 0.03-0.06 2 2 8 8 0.06-0.125 0.5 1 ≤0.52 Intervalo2 0.5-4 2-8 2-8 2-8 1-4 0.06-0.25 4-16 0.016-0.125 0.25-1 0.03-0.125 2-8 0.25-1 0.03-0.125 0.06-0.5 0.06-0.5 0.125-0.5 0.03-0.125 0.125-0.5 0.03-0.125 2-8 2-8 0.004-0.016 0.25-2 0.016-0.06 0.004-0.016 0.5-2 0.25-1 0.06-0.25 0.008-0.06 0.03-0.25 0.008-0.06 0.008-0.06 1-4 ≤0.5-1 4-16 Note17 0.03-0.125 0.016-0.125 1-4 1-4 4-16 4-16 0.03-0.25 0.25-1 0.5-2 - Conteúdo do disco 30 20-10 10 10-10 30 30 30 30 5 5 30 10 5 10 10-4 30 5 30-10 30 30 30 5 10 10 20014 10 10 5 10 10 5 30 10 100 30 10 5 5 30 30-6 75 75-10 15 10 5 23.75-1.25 Diâmetro do halo de inibição (mm) Alvo1 22-23 21 18-19 21-22 32 17 18 34 23 28 26 25-26 27 26 27 31 28 28 32 23 24 33 31 32-33 30 22-23 29 33 27 31-32 31-32 25 21 20 21 31-32 31 29 24 24 27 27 23-24 22 24-25 26 Range3 19-26 18-246 6 15-22 6 19-24 28-36 14-20 15-21 31-37 20-26 25-31 23-29 23-28 24-30 23-29 24-30 27-35 25-31 24-32 29-35 20-26 21-27 29-37 27-35 29-36 26-34 15 19-26 26-32 29-37 24-30 28-35 28-35 22-28 18-24 17-23 18-24 28-35 29-33 26-32 21-27 21-27 24-30 24-30 20-27 18-26 21-28 23-29 CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Escherichia coli ATCC 25922 (NCTC 12241, CIP 76.24, DSM 1103, CCUG 17620, CECT 434) 1 Calculado pelo EUCAST. 2 Da normativa International Standards Organisation, ISO 20776-1: 2006 (com atualizações incluídas no documento M100 mais recente do CLSI), exceto os intervalos em negrito/itálico estabelecidos pelo EUCAST. Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 3 Do documento M100-S27, 2017 do Clinical and Laboratory Standards Institute, exceto intervalos em negrito/itálico estabelecidos pelo EUCAST. Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 4 Para o teste da CIM, a concentração de ácido clavulânico é fixada em 2 mg / L. 5 E. coli ATCC 35218 é utilizada para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações de β-lactâmicos-inibidores de β-lactamase). 6 Ignorar o crescimento que pode aparecer dentro do halo de inibição em alguns lotes de ágar Mueller-Hinton. 7 Para a determinação da CIM, a concentração de sulbactam é fixada em 4 mg/L. 8 Para o teste de MIC, a concentração de avibactam é fixada em 4 mg/L. 9 K. pneumoniae ATCC 700603 é utilizada para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações de β-lactâmicos-inibidores de β-lactamase). 10 Para a determinação da CIM,, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg / L. 11 Tanto a cepa de E. coli ATCC 35218 como a cepa de K. pneumoniae ATCC 700603 podem ser utilizadas para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações de β-lactâmicos-inibidores de β-lactamase). 12 O controle de qualidade da colistina deve ser realizado com uma cepa de QC sensível (E. coli ATCC 25922 ou P. aeruginosa ATCC 27853) e uma cepa de E. coli resistente à colistina NCTC 13846 (mcr-1 positivo). Para E. coli NCTC 13846 (CCUG 70662, DSM 105182), o valor alvo de CIM da colistina é de 4 mg/L e apenas ocasionalmente de 2 ou 8 mg/L. 13 A diluição em ágar é o método de referência para testar a fosfomicina. As CIMs de fosfomicina devem ser determinadas na presença de glicose-6-fosfato (25 mg/L no meio). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 14 Os discos de fosfomicina de 200 g devem conter 50 µg de glicose-6-fosfato. 15 Ignorar colônias isoladas dentro do halo de inibição e leia a borda da zona externa (para exemplos de leitura, consulte o Guia de leitura do EUCAST ou Tabelas de ponto de corte). 16 A diluição em ágar é o método de referência para determinação da MIC para mecilinam. 17 Atualmente não há intervalo de CIM para E. coli ATCC 25922 e nitroxolina. 18 Para determinação da CIM por microdiluição em caldo para tigeciclina, o meio deve ser fresco e preparado no dia do uso. 19 Sulfametoxazol;trimetoprim na proporção 19:1. Valores de CIM são expressos como concentração de trimetoprim. . CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (NCTC 12903, CIP 76.110, DSM 1117, CCUG 17619, CECT 108) Consulte as tabelas de pontos de corte do BrCAST-EUCAST para explicação resumida sobre os métodos: CIM e disco difusão. Agente antimicrobiano Amicacina Aztreonam Cefepima Ceftazidima Ceftazidima-avibactam4,5 Ceftolozana-tazobactam6,7 Ciprofloxacino Colistina8 Doripenem Fosfomicina9 Gentamicina Imipenem Levofloxacino Meropenem Netilmicina Piperacilina Piperacillin-tazobactam6,7 Ticarcillin Ticarcillin-clavulanic acid10,11 Tobramycin MIC (mg/L) CIM (mg/L) 1 Alvo 2 4 1-2 2 1-2 0.5 0.5 1-2 0.25 4 1 2 1-2 0.5 2 2-4 2-4 16 16 0.5 2 Intervalo 1-4 2-8 0.5-4 1-4 0.5-4 0.25-1 0.25-1 0.5-4 0.125-0.5 2-8 0.5-2 1-4 0.5-4 0.25-1 0.5-8 1-8 1-8 8-32 8-32 0.25-1 Conteúdo do disco 30 30 30 10 10-4 30-10 5 10 10 10 5 10 10 30-6 75-10 10 Diâmetro do Halo de inibição (mm) Alvo1 22 26 28 24 24 28 29 31-32 20 24 22-23 30 18 26 24 23 Intervalo3 18-26 23-29 25-31 21-27 21-27 25-31 25-33 28-35 17-23 20-28 19-26 27-33 15-21 23-29 20-28 20-26 1 Calculado pelo EUCAST. 2 Da normativa International Standards Organisation, ISO 20776-1: 2006 (com atualizações incluídas no documento M100 mais recente do CLSI). Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 3 Do documento M100-S27, 2017 do Clinical and Laboratory Standards Institute, exceto intervalos em negrito/itálico estabelecidos pelo EUCAST. Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 4 Para a determinação da CIM,, a concentração de avibactam é fixa em 4 mg / L. 5 A ATCC 700603 de K. pneumoniae é utilizada para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações de β-lactâmicos-inibidores de -β-lactamases). 6 Para a determinação da CIM, a concentração de tazobactam é fixa em 4 mg/L. 7 Tanto a cepa de E. coli ATCC 35218 como a cepa de K. pneumoniae ATCC 700603 podem ser utilizadas para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações de inibidores de β-lactâmicos-inibidores de -βlactamases). 8 O controle de qualidade da colistina deve ser realizado com uma cepa de QC sensível (E. coli ATCC 25922 ou P. aeruginosa ATCC 27853) e uma cepa de E. coli resistente à colistina NCTC 13846 (mcr-1 positivo). Para E. coli NCTC 13846 (CCUG 70662, DSM 105182), o valor alvo da CIM da colistina é de 4 mg/L e apenas ocasionalmente de 2 ou 8 mg/L. 9 A diluição em ágar é o método de referência para testar a fosfomicina. As CIMs de fosfomicina devem ser determinadas na presença de glicose-6-fosfato (25 mg/L no meio). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 10 E. coli ATCC 35218 é usado para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações de inibidores de β-lactâmicos-inibidores de β-lactamases). 11 Para a determinação da CIM, , a concentração de ácido clavulânico é fixa em 2 mg/L. CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Staphylococcus aureus ATCC 29213 (NCTC 12973, CIP 103429, DSM 2569, CCUG 15915, CECT 794) Cepa produtora de β-lactamase-(fraca) Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão. Antimicrobial agent CIM (mg/dL) Agente antimicrobiano Amicacina Ampicilina Azithromicina Benzilpenicilina Cefoxitina Ceftarolina Ceftobiprole Cloranfenicol Ciprofloxacino Clarithromicina Clindamcina Dalbavancina4 Daptomicina5 Doxycyclina Erithromicina Fosfomicina6 Ac. Fusidico Gentamicina Levofloxacina Linezolida Minocyclina Moxifloxacino Mupirocina Netilmicina Nitrofurantoina Norfloxacino Ofloxacino Oritavancina4 Quinupristin-dalfopristin Rifampicina Tedizolida Teicoplanina Telavancina4 Telithromycina Tetracyclina Tigecyclina7 Tobramycina Trimethoprim Sulfametoxazol Trimetoprim-8 Vancomicina Alvo1 2 1 0.5-1 2 0.25 0.25-0.5 4-8 0.25 0.25 0.125 0.06 0.25-0.5 0.25 0.5 1-2 0.125 0.25-0.5 0.125-0.25 2 0.125-0.25 0.03-0.06 0.125 ≤0.252 16 1 0.25-0.5 0.03-0.06 0.5 0.008 0.5 0.5 0.06 0.125 0.25-0.5 0.06-0.125 0.25-0.5 2 ≤0.52 1 Intervalo2 1-4 0.5-2 0.25-2 1-4 0.125-0.5 0.125-1 2-16 0.125-0.5 0.125-0.5 0.06-0.25 0.03-0.125 0.125-1 0.125-0.5 0.25-1 0.5-4 0.06-0.25 0.125-1 0.06-0.5 1-4 0.06-0.5 0.016-0.125 0.06-0.25 8-32 0.5-2 0.125-1 0.016-0.125 0.25-1 0.004-0.016 0.25-1 0.25-1 0.03-0.125 0.06-0.25 0.125-1 0.03-0.25 0.125-1 1-4 0.5-2 Conteúdo do disco (µg) 30 2 1 unidade 30 5 5 30 5 2 15 10 10 5 10 30 5 200 10 100 10 5 15 5 15 30 15 10 5 23.75-1.25 - Diâmetro do Halo de Inibição (mm) Alvo1 21 18 15 27 27 25 24 24 26 26 29 22 26 24 26 28 34 23 20 21 24 24 33 IP 27 22 23 25 29 - Intervalo3 18-24 15-21 12-18 24-30 24-30 22-28 20-28 21-27 23-29 23-29 26-32 19-25 23-29 21-27 23-29 25-31 31-37 20-26 17-23 18-24 21-27 21-27 30-36 IP 23-31 19-25 20-26 22-28 26-32 - CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Staphylococcus aureus ATCC 29213 (NCTC 12973, CIP 103429, DSM 2569, CCUG 15915, CECT 794) Cepa produtora de β-lactamase (fraca) 1 Calculado pelo EUCAST. 2 Da normativa International Standards Organisation, ISO 20776-1: 2006 (com atualizações incluídas no documento M100 mais recente do CLSI). Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 3 Estabelecido e validado pelo EUCAST. 4 As CIMs devem ser determinadas na presença de polissorbato-80 (0,002% no meio para o método de microdiluição em caldo; os métodos de diluição em ágar não foram validados). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 5 As CIMs de daptomicina devem ser determinadas na presença de Ca2+ (50 mg/L no meio para o método de microdiluição em caldo; os métodos de diluição em ágar não foram validados). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 6 A diluição em ágar é o método de referência para testar a fosfomicina. As CIMs de fosfomicina devem ser determinadas na presença de glicose-6-fosfato (25 m /L no meio). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 7 Para a determinação da CIM por microdiluição em caldo para tigeciclina, o meio deve ser fresco e preparado no dia do uso. 8 Sulfametoxazol-Trimetroprim na proporção 19:1. Valores de CIM são expressos como concentração de trimetoprim. EP = em preparação CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Enterococcus faecalis ATCC 29212 (NCTC 12697, CIP 103214, DSM 2570, CCUG 9997, CECT 795) Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão. CIMMIC (mg/L) Agente antimicrobiano (mg/L) 1 Ampicilina Ciprofloxacino Gentamicina Imipenem Levofloxacino Linezolida Nitrofurantoina Norfloxacino Quinupristin-dalfopristin Estreptomicina Teicoplanina Tigeciclina8 Trimethoprim Sulfametoxazol-trimetoprim-9 Vancomicina 1 2 Alvo 1 0.5-1 8 1 0.5-1 2 8 4 4 Nota5 0.5 0.06 0.25 ≤0.52 2 2 Intervalo Conc. Conteúdo Disk content do Disco Disco (µg) 0.5-2 0.25-2 4-16 0.5-2 0.25-2 1-4 4-16 2-8 2-8 Nota5 0.25-1 0.03-0.125 0.125-0.5 1-4 2 5 304 10 5 10 100 10 15 3006 30 15 5 23.75-1,25 5 Diâmetro do halo de inibição (mm) Alvo1 Intervalo3 18 15-21 22 19-25 15 12-18 27 24-30 22 19-25 22 19-25 21 18-24 19 16-22 14 11-17 17 14-207 18 15-21 23 20-26 28 24-32 30 26-34 13 10-16 Calculado pelo EUCAST. De acordo com a International Standards Organisation, ISO 20776-1: 2006 (com atualizações incluídas no documento M100 mais recente do CLSI). Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 3 Estabelecido e validado pelo EUCAST. 4 Disco para triagem de resistência de alto nível aos aminoglicosídeos em Enterococcus. 5 Atualmente não há intervalo de CIM para E. faecalis ATCC 29212 e estreptomicina. 6 Disco para triagem de resistência de alto nível à estreptomicina em Enterococcus. 7 De acordo com o Clinical and Laboratory Standards Institute, M100-S27, 2017. 8 Para determinação da CIM por microdiluição em caldo para tigeciclina, o meio deve ser fresco e preparado no dia do uso. 9 Sulfametoxazol-trimetoprim na proporção 19:1. Valores CIM são expressos como concentração de trimetoprim. CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Streptococcus pneumoniae ATCC 49619* (NCTC 12977, CIP 104340, DSM 11967, CCUG 33638) Cepa com sensibilidade reduzida a benzilpenicilina * Halos de inibição de isolados de S. pneumoniae no MH-F são quase sempre acompanhados de α-hemólise. Ler a inibição do crescimento e não a inibição da hemólise. Inclinar a placa para facilitar a diferenciação entre hemólise e crescimento. Usualmente há crescimento em toda área de α-hemólise, mas em alguns lotes de MH-F há α-hemólise sem crescimento. . Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão Antimicrobial agent Agente antimicrobiano Amoxicilina Ampicilina Azitromicina Benzilpenicilina Cefaclor Cefepima Cefotaxima Cefpodoxima Ceftarolina Ceftobiprole Ceftriaxona Cefuroxima Clorafenicol Ciprofloxacin0 Claritromicina Clindamicina Dalbavancina4 Daptomicina5 Doripenem Doxiciclina Ertapenem Eritromicina Imipenem Levofloxacino Linezolida Meropenem Minocyclina Moxifloxacina Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacino Oritavancina4 Oxacilina6 Rifampicina Tedizolide Teicoplanina Telitromicina Tetraciclina Tigeciclina7 Sulfametoxazol-trimetoprim8 Vancomicina MIC CIM (mg/L) (mg/L) Alvo1 0.06 0.125 0.125 0.5 2 0.06-0.125 0.06 0.06 0.016 0.008-0.016 0.06 0.5 4 0.06 0.06 0.016 0.125-0.25 0.06 0.03-0.06 0.06-0.125 0.06 0.06 1 0.5-1 0.125 0.125 8 4 2 0.002 0.03 0.25 0.008-0.016 0.125-0.25 0.03-0.06 0.25-0.5 0.25 Intervalo2 0.03-0.125 0.06-0.25 0.06-0.25 0.25-1 1-4 0.03-0.25 0.03-0.125 0.03-0.125 0.008-0.03 0.004-0.03 0.03-0.125 0.25-1 2-8 0.03-0.125 0.03-0.125 0.008-0.03 0.06-0.5 0.03-0.125 0.016-0.125 0.03-0.25 0.03-0.125 0.03-0.125 0.5-2 0.25-2 0.06-0.25 0.06-0.25 4-16 2-8 1-4 0.001-0.004 0.016-0.06 0.125-0.5 0.004-0.03 0.06-0.5 0.016-0.125 0.125-1 0.125-0.5 Disk content Conteúdo do (µg) Disco 2 1 unidade 30 30 5 10 30 30 30 5 2 10 10 15 10 5 10 10 30 5 100 10 5 1 5 30 15 30 15 23.75-1,25 5 Diâmetro do Halo de inibição (mm) Alvo1 28 19 28 34 31 32 35 31 27 25 25 34 31 29 38 24 26 34 28 27 28 21 21 11 29 21 30 31 27 22 20 Intervalo3 25-31 16-22 25-31 31-37 28-34 29-35 32-38 28-34 24-30 22-28 22-28 31-37 28-34 26-32 34-42 21-27 23-29 30-38 25-31 24-30 25-31 18-24 18-24 8-14 6 26-32 18-24 27-33 28-34 24-30 18-26 17-23 CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Streptococcus pneumoniae ATCC 49619* (NCTC 12977, CIP 104340, DSM 11967, CCUG 33638) Cepa com sensibilidade reduzida a benzilpenicilina 1 2 Calculado pelo EUCAST. Da normativa International Standards Organisation, ISO 20776-1: 2006 (com atualizações incluídas no documento M100 mais recente do CLSI). Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 3 Estabelecido e validado pelo EUCAST. 4 As CIMs devem ser determinadas na presença de polissorbato-80 (0,002% no meio para o método de microdiluição em caldo; os métodos de diluição em ágar não foram validados). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 5 As CIMs de daptomicina devem ser determinadas na presença de Ca2+ (50 mg/L no meio para o método de microdiluição em caldo; os métodos de diluição em ágar não foram validados). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 6 A diluição em ágar é o método de referência para testar a fosfomicina. As CIMs de fosfomicina devem ser determinadas na presença de glicose-6-fosfato (25 m /L no meio). Siga as instruções do fabricante para sistemas comerciais. 7 Para a determinação da CIM por microdiluição em caldo para tigeciclina, o meio deve ser fresco e preparado no dia do uso. 8 Sulfametoxazol-Trimetroprim na proporção 19:1. Valores de CIM são expressos como concentração de trimetoprim. EP = em preparação CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Haemophilus influenzae ATCC 49766 (NCTC 12975, CIP 103570, DSM 11970, CCUG 29539) Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão CIM (mg/L) Agente antimicrobiano Antimicrobial agent 3,4 Amoxicilina ác. clavulânico Amoxicilina Ampicilina Ampicilina-sulbactam5 Azitromicina Benzilpenicilina Cefepima Cefixima Cefotaxima Cefpodoxima Ceftarolina Ceftibuten Ceftriaxona Cefuroxima Cloranfenicol Ciprofloxacino Claritromicina Doripenem Doxicilina Ertapenem Eritromicin Imipenem Levofloxacino Meropenem Minocycline Moxifloxacin Ácido nalidíxico Ofloxacino Rifampicina Roxitromycina Telitromicina Tetracicline Sulfametoxazol- Trimetoprim7 Alvo1 0.25 0.25 0.125 0.125 1 0.06 0.03 0.008 0.06 0.008 0.03 0.004 0.5 0.5 0.008 8 0.125 0.5 0.03 4 0.5 0.016 0.06 0.25 0.016 0.03 0.5 8 2 0.5 0.03 Intervalo2 0.125-0.5 0.125-0.5 0.06-0.25 0.06-0.25 0.5-2 0.03-0.125 0.016-0.06 0.004-0.016 0.03-0.125 0.004-0.016 0.016-0.06 0.002-0.008 0.25-16 0.25-1 0.004-0.016 4-16 0.06-0.256 0.25-1 0.016-0.066 2-8 0.25-16 0.008-0.03 0.03-0.1256 0.125-0.5 0.008-0.03 0.016-0.06 0.25-1 4-16 1-4 0.25-1 0.016-0.06 Conteúdo do Disco 2-1 2 1 unidade 30 5 5 10 30 30 30 30 5 10 10 15 10 5 10 30 5 30 5 5 15 30 23.75-1,25 Diâmetro do Halo de inibição (mm) Alvo1 20 22 18 33 32 33 33 34 38 30 34 36 29 30 13 27 35 31 29 33 30 34 24 17 31 31 Intervalo2 17-23 19-25 15-21 30-36 29-35 29-37 30-36 31-37 34-42 26-34 31-37 32-40 26-32 27-33 10-16 24-30 31-39 27-35 26-32 30-36 27-33 31-37 21-27 14-20 28-34 27-35 1 Calculado pelo EUCAST. 2 Estabelecido e validado pelo EUCAST. 3 Para determinação da CIM, a concentração de ácido clavulânico é fixa em 2 mg/L. 4 As cepas de E. coli ATCC 35218 (CIM) e S. aureus ATCC 29213 (disco-difusão) são utilizadas para verificar o componente inibidor (ver controle de qualidade de rotina para combinações β-lactâmicos-inibidores de β-lactamase). 5 Para determinação da CIM, a concentração do sulbactam é fixa em 4 mg/L. 6 De acordo com o Clinical and Laboratory Standards Institute, M100-S27, 2017, e validado pelo EUCAST. 7 Sulfametoxazol-trimetoprim: na proporção 19:1. Valores de CIM são expressos como a concentração de trimetoprim . CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Campylobacter jejuni ATCC 33560 (NCTC 11351, CIP 702, DSM 4688, CCUG 11284) Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão CIM (mg/L) Agente antimicrobiano Antimicrobial agent Ciprofloxacino Erithromycina Tetraciclina 1 Calculado pelo EUCAST. Estabelecido e validado pelo EUCAST EP – Em preparação 2 Alvo EP EP EP Intervalo EP EP EP Conteúdo do Disco 5 15 30 Diâmetro do Halo de inibição (mm) Alvo1 38 31 34 Intervalo2 34-42 27-35 30-38 CQ de Rotina Tabelas de QC BrCAST-EUCAST V. 8.0 - válidas a partir de 10/08/2018 Controle do componente inibidor dos discos combinados de β-lactâmico com inibidor de β-lactamase Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão Escherichia coli ATCC 35218 (NCTC 11954, CIP 102181, DSM 5923, CCUG 30600, CECT 943) Cepa produtora de β-lactamase TEM-1 (não-ESBL) CIM (mg/L) Antimicrobial agent Agente antimicrobiano 3 Amoxicilina-ác. clavulânico Ampicilina-sulbactam5 Ceftolozana-tazobactam6,7 Piperacilina-tazobactam6,7 Ticarcilina- ác. clavulânico 3 Intervalo2 Alvo1 8-16 32-64 0.125 1 16 Conteúdo do Disco 20-10 10-10 30-10 30-6 75-10 4-32 16-128 0.06-0.25 0.5-2 8-32 Diâmetro do Halo de Inibição (mm) Alvo1 Intervalo2 19-20 16 28 24 23 17-224 13-194 25-31 21-27 21-25 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (NCTC 13368, CCUG 45421, CECT 7787) Cepa produtora de ESBL - SHV-18 CIM (mg/L) Agente antimicrobiano Antimicrobial agent Alvo1 0.5-1 1 16 8 Ceftazidima-avibactam Ceftolozana-tazobactam6,7 Piperacilina-tazobactam6,7 Intervalo2 Conteúdo do Disco 0.25-2 0.5-2 8-32 10-4 30-10 30-6 Diâmetro do Halo de Inibição (mm) Alvo1 21 21 17 Intervalo2 18-24 17-25 14-20 Staphylococcus aureus ATCC 29213 (NCTC 12973, CIP 103429, DSM 2569, CCUG 15915, CECT 794) Cepa produtora de β-lactamase (fraca) CIM (mg/L) Agente antimicrobiano Antimicrobial agent 3 Amoxicilina- ác. clavulânico Alvo1 Nota9 Conteúdo do Disco Intervalo2 9 Nota 2-1 Diâmetro do Halo de Inibição (mm) Alvo1 22 Intervalo2 19-25 1 Calculado pelo EUCAST. 2 Do documento Clinical and Laboratory Standards Institute, M100-S27, 2017, exceto os intervalos em negrito/itálico estabelecidos pelo EUCAST. Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. 3 Para o teste de CIM, a concentração de ácido clavulânico é fixa em 2 mg/L. 4 Ignorar o crescimento que pode aparecer como um fino halo interno em alguns lotes de ágar Mueller-Hinton. 5 Para a determinação da CIM,, a concentração de sulbactam é fixa em 4 mg/L. 6 Para a determinação da CIM,, a concentração de tazobactam é fixada em 4 mg/L. 7 Tanto cepa de E. coli ATCC 35218 como a cepa de K. pneumoniae ATCC 700603 podem ser utilizadas para verificar o componente inibidor. 8 Para a determinação da CIM,, a concentração de avibactam é fixa em 4 mg/L. 9 Para a determinacão da CIM, a cepa de E. coli ATCC 35218 é utilizada para verificar o componente inibidor Extended QC QC BrCAST V. 8.0 - Tabelas, válido a partir de 10/08/2018. Controle de Qualidade Estendido para Detecção de Mecanismos de Resistência por Disco-Difusão Extended QC QC BrCAST V. 8.0 - Tabelas, válido a partir de 10/08/2018. Cepas para controle de qualidade para detecção de mecanismos de resistência por disco-difusão no ágar Müeller-Hinton Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão Produção de ESBL em Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (NCTC 13368, CCUG 45421, CECT 7787) Cepa produtora de ESBL SHV-18 Antimicrobiano Aztreonam Cefotaxima Cefpodoxima Ceftazidima Ceftriaxona Conteúdo do Disco 30 5 10 10 30 Alvo sensibilidade1 R I ou R R I ou R I ou R Intervalo2 (mm) Comentários 9-17 12-18 9-16 6-12 16-22 Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (meticilina) Staphylococcus aureus NCTC 12493 (CCUG 67181) S. aureus resistente a meticilina (MRSA), mecA positivo Antimicrobiano Cefoxitin Conteúdo do Disco 30 Alvo sensibilidade 1 R Intervalo2 (mm) Comentários 14-20 Resistência aos glicopeptídeos mediada por VanB em Enterococcus Enterococcus faecalis ATCC 51299 (NCTC 13379 ,CIP 104676, DSM 12956, CCUG 34289) Cepa vanB -positiva Antimicrobiano Teicoplanina Vancomicina Conteúdo do Disco 30 5 Alvo sensibilidade1 S R Intervalo2 (mm) 16-20 6-12 Comentários Examinar as bordas do halo de inibição com luz transmitida (segurar a placa contra a luz). Halos de inibição com bordas mal definidas devem ser interpretados como resistentes, mesmo que o diâmetro do halo de inibição esteja acima do ponto de corte de sensibilidade (veja os exemplos de leitura no guia de leitura do BrCAST). Alto nível de resistência aos aminoglicosídeos em Enterococcus Enterococcus faecalis ATCC 51299 (NCTC 13379 ,CIP 104676, DSM 12956, CCUG 34289) Gentamicina de alto-nível e streptomicina resistente Antimicrobiano Gentamicina Streptomicina 1 Conteúdo do Disco 30 300 Alvo sensibilidade1 R R Intervalo2 (mm) 6 6 Alvos acordo com os pontos de corte clínicos do EUCAST e são estabalecidos para garantir que os mecanismos de resistência sejam corretamente detectados. Interpretação de acordo com os pontos de corte clínicos do EUCAST: S = Sensível, I = Intermediário, R = Resistente. 2 Do documento M100-S27, 2017 do Clinical and Laboratory Standards Institute, , exceto intervalos em negrito/itálico estabelecidos pelo EUCAST. Todos os intervalos foram validados pelo EUCAST. Extended QC QC BrCAST V. 8.0 - Tabelas, válido a partir de 10/08/2018. Cepas de controle de qualidade para detecção de mecanismos de resistência por disco-difusão em ágar Müeller-Hinton para fastidiosos (MH-F) Consultar tabelas de pontos de corte do BrCAST para explicação resumida dos métodos CIM e disco-difusão Sensibilidade reduzida aos agentes β-lactâmicos devido a mutações em PBP em Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae ATCC 49247 (NCTC 12699, CIP 104604, DSM 9999, CCUG 26214) Antimicrobiano Conteúdo do Disco Alvo sensibilidade1 Intervalo2 (mm) Comentários Os diâmetros de halos de inibição são particularmente afetados por variações no meio, inóculo e condições de incubação. Halos de inibição com presença de pequenas colônias em seu interior devem ser interpretados como 6 mm (sem halo” Ampiciliina Benzilpenicilin 1 2 1 unit R R 6-12 6-9 Alvos de acordo com os pontos de corte clínicos do EUCAST e são estabelecidos para garantir que os mecanismos de resistência sejam corretamente detectados. Interpretação de acordo com os pontos de corte clínicos do EUCAST: S = Sensível, I = Intermediário, R = Resistente. 2 Estabelecido e validado por múltiplos testes pelo EUCAST. Teste sensibilidade aos antimicrobianos Método de disco-difusão EUCAST Versão 6.0 Janeiro 201 Versão para português válida a partir de BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Conteúdo Página Alterações no documento Abreviaturas e Terminologia 1 2 6 Introdução Preparação e armazenamento dos meios Preparação do inóculo 6 Inoculação das placas de ágar 11 Aplicação dos discos de antimicrobianos 12 Incubação das placas 1 Observação das placas após incubação 1 Aferição dos halos e interpretação 16 Controle de Qualidade 1 Apêndice A 21 BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Alterações no documento da versão anterior (v.5.0) Seção Alterações Informação adicionada sobre as dimensões das placas de Petri Informação adicionada sobre a secagem das placas Modificação na recomendação de armazenamento de placas preparadas “in house” Esclarecimento sobre a secagem das placas Tabela 1 Aerococcus sanguinicola, A.urinae e Kingella kingae adicionados Informações adicionadas sobre o preparo do inóculo Esclarecimento sobre o uso do padrão 0,5 de McFarland Resumo da regra 15-15-15 minutos adicionada (ver nota de rodapé 1) Tabela 2 Informação sobre o padrão de McFarland removido Informação adicionada sobre deixar as placas alcançarem a temperatura ambiente antes da inoculação Informação adicionada sobre inoculação das placas de gram-negativos e grampositivos Informação adicionada sobre inoculação de mais de uma placa de agar Informação adicionada sobre técnicas de semeadura Resumo da regra 15-15-15 minutos adicionada (ver nota de rodapé 1) Intervalo de tempo para aplicação dos discos adicionado. Resumo da regra de 151 -1 minutos adicionada (ver nota de rodapé 1) Informação adicionada sobre o empilhamento de placas na estufa Esclarecimento sobre tempo de incubação Tabela 3 Corrigido o intervalo de tempo para incubação prolongada de Corynebacterium spp. Tabela Adicionado Aerococcus sanguinicola e A.urinae e Kingella kingae Esclarecimento sobre leitura dos halos e uso de leitores automatizados de halos. Informação adicionada sobre Guia de Leitura do BrCAST BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Esclarecimento sobre a leitura dos halos quando existe duplo halo ou colônias isoladas dentro dos halos Esclarecimento da leitura dos halos de sulfametoxazol-trimetoprim para Stenotrophomonas maltophilia, Instrução de leitura para Enterobacteriaceae com ampicilina-sulbactam e amoxicilina-ácido clavulânico adicionada Instrução de leitura para benzilpenicilina atualizada Esclarecimento sobre como diferenciar hemólise de crescimento na leitura dos halos de inibição. Instrução para leitura dos halos de fosfomicina para Escherichia coli adicionada. Informação adicionada para o controle do componente do inibidor da combinação dos discos de β-lactâmico com inibidor de β-lactamase, Informação adicionada sobre repique das cepas controle Informação adicionada sobre como utilizar os alvos e intervalos do EUCAST CQ Mudança na recomendação da frequência do controle de qualidade Tabela 4 Informação adicionada sobre as características da Escherichia coli ATCC 35218 Tabela 4 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 adicionada Tabela 4 Haemophilus influenzae NCTC 8468 removido Tabela 5 Características para Haemophilus influenzae ATCC 49766 reformuladas BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Abreviaturas e terminologia Abreviaturas e terminologia ATCC American Type Culture Collection http://www.atcc.org CCUG Culture Collection Universtity of Göteborg http://www.ccug.se CECT Colección Española de Cultivos Tipo http://www.cect.org CIP Collection de Institute Pasteur http://www.cabri.org/CABRI/srs-doc/cip_bact.info.html DSM Culturas bacteriana do “Deutsche Stammsammlung für Mikroorganismen und Zellkulturen (DSMZ)” agora com número DSM http://www.dsmz.de/ ESBL β-lactamase de espectro estendido EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org MH Ágar Müeller-Hinton MH-F Ágar Müeller-Hinton - para microrganismos fastidiosos (MH suplementado) MRSA Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (meticilina) [com gene mecA ou mecC] NCTC National Collection of Type Cultures http://www.hpacultures.org.uk ß-NAD β-nicotinamida-adenina-dinucleotídio Salina Solução de NaCl a 0,85% em água (8,5g/L) BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ . Introdução O método de disco-difusão é uma das abordagens mais antigas para realização de testes de sensibilidade aos antimicrobianos e permanece como um dos mais amplamente utilizados na rotina dos laboratórios clínicos. É adequado para testar a maioria dos patógenos bacterianos, incluindo as bactérias fastidiosas mais comuns, é versátil em relação a gama de agentes antimicrobianos que podem ser testados e não requer equipamento especial. Da mesma forma que várias outras técnicas de disco-difusão, o método sugerido pelo EUCAST é padronizado e baseado nos princípios definidos no relatório do “International Collaborative Study of Antimicrobial Susceptibility Testing” de 1972, e a experiência dos grupos de especialistas em todo o mundo. Os pontos de corte dos halos de inibição no método BrCAST-EUCAST são calibrados para os pontos de corte europeus harmonizados, que estão publicados pelo BrCAST-EUCAST e são gratuitamente disponíveis no site do EUCAST (http://www.eucast.org). A versão dessas tabelas em Português está disponível no site do BrCAST (www.brcast.org.br). Assim como todos os métodos, as técnicas descritas devem ser seguidas sem modificações com objetivo de gerar resultados confiáveis. Textos incluídos pelo BrCAST estão marcados em verde. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Preparação e armazenamento de meios 2 1 Preparar o ágar Müeller Hinton (MH) de acordo com as instruções do fabricante, com suplementação para microrganismos fastidiosos como indicado na Tabela 1. A preparação e adição de suplementos estão descritas em detalhes no site http://www.eucast.org. A versão desses documentos em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). 2 2 O meio deve ter uma espessura de 4,0 ± 0,5 mm (aproximadamente 25 mL em uma placa circular de 90 mm de diâmetro; 31 mL em uma placa circular de 100 mm de diâmetro; 71 mL em uma placa circular de 150 mm de diâmetro; 40 mL em uma placa quadrada de 100 mm). 2 A superfície do ágar deve estar seca antes do uso. Nenhuma gota de água deve estar visível na superfície do ágar ou no interior da tampa . Se necessário, seque as placas a 20-25°C overnight, ou a 35 °C, com a tampa removida por 15 minutos. Não secar as placas excessivamente. 2 Armazenar as placas preparadas no laboratório a -8°C. 2 Para placas preparadas no laboratório a secagem, condições de estocagem e estabilidade devem ser determinadas como parte do programa de garantia da qualidade do laboratório. 2.6 Placas preparadas comercialmente devem ser estocadas de acordo com o recomendado pelo fabricante e utilizadas dentro do prazo de validade. 2 Para placas (preparadas no laboratório ou comercialmente), estocadas em sacos plásticos ou em recipientes selados, pode ser necessária a secagem antes do uso (ver seção 2. . Isto é necessário para impedir o excesso de umidade que pode resultar em halos com bordas distorcidas e/ou névoa no interior dos halos. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Tabela 1: Meios para realização do teste de sensibilidade aos antimicrobianos Microrganismo Meio Enterobacterales MH ágar Pseudomonas spp. MH ágar Stenotrophomonas maltophilia MH ágar Acinetobacter spp. MH ágar Staphylococcus spp. MH ágar Enterococcus spp MH ágar Streptococcus grupos A, B, C e G MH-F ágar 1 Streptococcus pneumoniae MH-F ágar 1 Streptococcus grupo viridans MH-F ágar 1 Haemophilus influenzae MH-F ágar 1 Moraxella catarrhalis MH-F ágar 1 Listeria monocytogenes MH-F ágar 1 Pasteurella multocida MH-F ágar 1 Campylobacter jejuni e coli MH-F ágar 1 Corynebacterium spp. MH-F ágar 1 Aerococcus sanguinicola e urinae MH-F ágar 1 Kingella kingae MH-F ágar 1 Outros fastidiosos Pendente 1 MH-F = 5% de sangue desfibrinado de cavalo + 20mg/L β-NAD BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Preparação do inóculo 1 Usar o método de suspensão direta das colônias em salina para fazer a suspensão de microrganismos de modo a obter densidade equivalente ao padrão de turbidez 0,5 da escala de McFarland (Tabela 2), que corresponde aproximadamente a 1-2 x10 UFC/mL para Escherichia coli. O método da suspensão direta das colônias é apropriado para todos os microrganismos, incluindo os microrganismos fastidiosos da Tabela 1. 2 Preparar a suspensão a partir de um crescimento overnight em um meio não seletivo. Usar várias colônias morfologicamente similares (quando possível) para evitar selecionar variantes atípicas e suspenda as colônias em salina com alça estéril ou swab de algodão. Ajustar a suspensão do inóculo de modo a obter turbidez equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland adicionando salina ou mais bactérias. Um inóculo mais denso pode resultar em halos menores e inóculo com menor densidade terá um efeito oposto. 1 É recomendado que um dispositivo fotométrico seja utilizado para ajustar a densidade da suspensão. O fotômetro deve ser calibrado com o padrão 0,5 da escala de McFarland, de acordo com as instruções do fabricante. 2 Alternativamente, a densidade da suspensão pode ser comparada visualmente com a turbidez do padrão 0,5 da escala de McFarland. Para auxiliar a comparação, comparar o teste e padrão contra um fundo branco com linhas pretas. As suspensões de Streptococcus pneumoniae devem ser preferencialmente preparadas a partir de cultura obtida em de ágar sangue de modo a obter densidade equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland. Quando a suspensão for preparada a partir de cultura em ágar chocolate, a turbidez do inóculo deve ser equivalente ao padrão 1.0 da escala de McFarland. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ A suspensão deve ser utilizada de preferência em até 15 min e obrigatoriamente até 60 min após a preparação. Parte da regra dos 15-15-15 minutos: use a suspensão do inóculo dentro de 15 minutos da preparação, aplique os discos dentro de 15 minutos da semeadura e incube as placas dentro de 15 minutos da aplicação do discos. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Tabela 2 Preparação do padrão de turbidez 0,5 de McFarland 1 Adicionar 0,5 mL de solução de BaCl2 0,048 mol/L (1,175% w/v BaCl2·2H20) a 99,5 mL de solução 0,18 mol/L (0,36 N)de H2S0 (1% v/v) e misturar bem. 2 Conferir a densidade óptica da suspensão em um espectrofotômetro com trajeto de luz de 1 cm e cubetas apropriadas. A absorbância em 625 nm deve estar na faixa de 0,08 a 0,13. Distribuir a suspensão em tubos de mesmo tamanho que aqueles utilizados para testar o ajuste do inóculo. Vedar os tubos. Armazenar os padrões vedados no escuro, em temperatura ambiente. Agitar os padrões vigorosamente em um misturador vórtex imediatamente antes do uso. 6 Renove os padrões ou confera a absorbância após 6 meses de armazenamento. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Inoculação das placas de ágar. 1 Garantir que as placas estejam em temperatura ambiente previamente à inoculação. 2 Preferencialmente utilizar a suspensão ajustada do inóculo em até 15 minutos após a preparação. A suspensão deve ser obrigatoriamente utilizada em até 60 minutos após a preparação. Mergulhar um swab de algodão estéril na suspensão 4.3.1 Para evitar a inoculação excessiva das placas de microrganismos gram-negativos, remova o excesso de líquido pressionando e girando o swab contra a parte interna do tubo acima do nível da suspensão. 4.3.2 Para bactérias gram-positivas, não pressione o swab contra a parte interna do tubo. Quando inocular várias placas com a mesma suspensão do inóculo, repita o procedimento do item 4.3 para cada placa de ágar. As placas podem ser inoculadas tanto espalhando o inóculo uniformemente em três direções como por um inoculador automatizado. Espalhar o inóculo uniformemente sobre toda a superfície assegurando que não haja falhas. 1 Para bactérias gram-positivas, tenha atenção especial a fim de garantir que não exista diferença na semeadura. 4.6 Aplicar os discos em até 15 min1 após a inoculação da placa. Se as placas inoculadas forem deixadas em temperatura ambiente por períodos prolongados de tempo antes da aplicação dos discos, os microrganismos podem começar a crescer, resultando em redução errônea do tamanho dos halos de inibição. Parte da regra dos 15-15-15 minutos: use a suspensão do inóculo dentro de 15 minutos da BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ preparação, aplique os discos dentro de 15 minutos da semeadura e incube as placas dentro de 15 minutos da aplicação do discos BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Aplicação dos discos de antimicrobianos 1 O conteúdo (potência) dos discos a serem utilizados está descrito nas tabelas de pontos de corte e controle de qualidade em http://www.eucast.org. A versão desses documentos em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). 2 Permitir que os discos alcancem a temperatura ambiente antes da abertura dos cartuchos ou recipientes utilizados para o armazenamento dos discos. Isto previne a condensação, que leva a rápida deterioração de alguns agentes. Aplicar os discos firmemente na superfície da placa de ágar dentro de 15 minutos da inoculação. O contato dos discos com a superfície do ágar deve ser completo. Os discos não podem ser removidos após a aplicação nas placas, uma vez que a difusão dos agentes antimicrobianos dos discos é muito rápida. O número de discos nas placas deve ser limitado para impedir sobreposição dos halos e a interferência entre os antimicrobianos. É importante que os diâmetros dos halos sejam medidos corretamente. O número máximo de discos varia de acordo com o microrganismo e a seleção dos discos. Normalmente, 6 e 12 discos são os números máximos possíveis, respectivamente, em placas circulares de 90 e 150 mm. 1 Para detecção da resistência induzível à clindamicina em estafilococos e estreptococos, os discos de eritromicina e clindamicina devem ser posicionados em uma distância de 12 a 20 mm borda a borda para os estafilococos e 12 a16 mm para estreptococos. A perda de potência dos agentes antimicrobianos contidos nos discos resulta na redução dos diâmetros dos halos e é uma fonte comum de erro. Os cuidados listados a seguir são essenciais: BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ .1 Armazenar os discos, incluindo os que estão em dispensadores, em embalagens fechadas com dessecador (sílica gel) e protegidos da luz (alguns agentes como rifampicina, tigeciclina, metronidazol, cloranfenicol e fluorquinolonas, são inativados por exposição prolongada à luz). Especial atenção a refrigeradores, freezer com porta de vidro e iluminação interna! 2 Armazenar os discos em estoque de acordo com as instruções do fabricante. Alguns agentes são mais sensíveis que outros (como,por exemplo, amoxicilina-ácido clavulânico, cefaclor e carbapenens) e existem recomendações específicas dos fabricantes. Armazenar os discos em uso de acordo com as instruções do fabricante. Uma vez os recipientes abertos, os discos devem ser utilizados dentro da data de validade estabelecida pelo fabricante. Descartar os discos na data de expiração indicada na embalagem. 5.5.5 Realizar frequentemente o controle de qualidade (ver Seção 9) dos insumos em uso para garantir que os discos antimicrobianos não perderam a potência durante o armazenamento. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Incubação das placas 61 Inverter as placas e assegurar que os discos não caiam na superfície do ágar. Incubar em até 15 minutos após a aplicação dos discos. Se as placas forem deixadas em temperatura ambiente após a aplicação dos discos, a prédifusão pode resultar em halos de inibição erroneamente aumentados. 6 2 O empilhamento das placas na estufa pode alterar os resultados devido ao aquecimento desigual entre elas. A eficiência das estufas varia e dessa forma o controle de incubação, incluindo o número apropriado de placas empilhadas deve fazer parte do programa de garantia de qualidade do laboratório. 6.3 Incubar as placas de acordo com as condições apresentadas na Tabela 3. 6 1 Incubação além do limite de tempo recomendado não é permitido uma vez que resulta no crescimento dentro do halo de inibição e reporte de isolados falso-resistentes. 6 2 Para testes de sensibilidade dos glicopeptídeos com algumas cepas de Enterococcus spp. colônias resistentes não são visíveis até que as placas tenham sido incubadas por 24 horas completas. Mesmo assim, as placas podem ser examinadas depois de 16-20 horas e qualquer resistência reportada, mas placas de isolados aparentemente sensíveis devem ser reincubadas e novamente lidas com 24h. Parte da regra dos 15-15-15 minutos: use a suspensão do inóculo dentro de 15 minutos de preparação, aplique os discos dentro de 15 minutos da semeadura e incube as placas dentro de 15 minutos da aplicação do discos BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Tabela 3 - Condições de incubação para placas de teste de sensibilidade Microrganismo Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter spp. Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Condições de incubação 35±1°C em ar por 16-20 h 35±1°C em ar por 16-20 h 35±1°C em ar por 16-20 h 35±1°C em ar por 16-20 h 35±1°C em ar por 16-20 h 35±1°C em ar por 16-20 h (24 h para glicopeptídeos) 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h Streptococcus spp. grupos A, B, C e G Streptococcus pneumoniae Estreptococos do grupo viridans 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Listeria monocytogenes Pasteurella multocida Campylobacter jejuni , C. coli Corynebacterium spp. Aerococcus sanguinicola e urinae Kingella kingae Outros microrganismos fastidiosos 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h Ver apêndice A 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h Isolados com crescimento insuficiente em 16-20 h devem ser reincubados imediatamente e os halos de inibição devem ser lidos após um total de 40-44 h de incubação 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h Isolados com crescimento insuficiente em 16-20 h devem ser reincubados imediatamente e os halos de inibição devem ser lidos após um total de 40-44 h de incubação 35±1°C em ar com 4-6% de CO2 por 16-20 h Isolados com crescimento insuficiente em 16-20 h devem ser reincubados imediatamente e os halos de inibição devem ser lidos após um total de 40-44 h de incubação Pendente BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Observação das placas após incubação 1 Um inóculo correto e placas satisfatoriamente semeadas devem resultar em crescimento confluente. 1 1 Quando forem observadas colônias isoladas, o inóculo é muito escasso e o teste deve ser repetido. 2 O crescimento deve ser uniformemente distribuído na superfície do ágar para obter halos de inibição uniformemente circulares (não distorcidos) Verificar se os diâmetros dos halos de inibição das cepas de controle de qualidade estão dentro dos limites aceitáveis. (http://www.eucast.org). A versão desses documentos em Português está disponível no site do BrCAST (brcast.org.br). BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ . Aferição e interpretação dos diâmetros dos halos de inibição 1 Para todos os antimicrobianos (exceto para aqueles citados na seção , as bordas dos halos devem ser lidas no ponto de completa inibição do crescimento, visto a olho nu, com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos. 2 Ler as placas de ágar Müeller-Hinton não suplementadas pelo seu fundo, com luz refletida contra um fundo escuro. Ler as placas de ágar Müeller-Hinton suplementadas com a tampa removida, observando a superfície contendo os discos, sob luz refletida. Não utilizar luz transmitida (placas observadas contra a luz) ou lupa, exceto quando indicado (veja seção 8.9). Aferir os diâmetros dos halos de inibição em milímetros com uma régua calibrada ou paquímetro. 1 Se um leitor automatizado for utilizado, ele deve ser calibrado com a leitura manual. 8.6 Interpretar os diâmetros dos halos de acordo com valores de corte contidos nas tabelas em http://www.eucast.org. A versão desses documentos em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). Se um padrão modelo for utilizado para interpretar os diâmetros dos halos, a placa deve ser colocada sobre o padrão e os halos interpretados de acordo com os valores de corte do EUCAST contidos no modelo. Certifique-se de que os valores de corte utilizados estão de acordo com a última versão da tabela dos valores de corte do EUCAST. Um programa para preparação dos modelos padrões está disponível livremente no: http://bsac.org.uk/susceptibility/templateprogram. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Vários exemplos de figuras mostrando leitura dos diâmetros dos halos de inibição estão disponíveis no Guia de leitura em http://www.eucast.org. Estes documentos também incluem instruções de leitura para combinações específicas de microrganismo-agente antimicrobiano. Instruções específicas de leitura: 1 Em caso de halo duplo ou colônias isoladas dentro do halo de inibição verificar a pureza e repetir o teste, se necessário. Se a cultura estiver pura, as colônias dentro do halo devem ser consideradas. 2 Para sulfametoxazol-trimetoprim ou trimetoprim, pode aparecer um crescimento reduzido dentro do halo de inibição até o disco devido à presença de antagonistas no meio. Este crescimento deve ser ignorado e o diâmetro do halo aferido na borda mais nítida do halo. Para Stenotrophomonas maltophilia, ao testar sulfametoxazol- trimetoprim, o crescimento no interior do halo de inibição pode ser substancial. Tal crescimento deve ser ignorado e o halo de inibição deve ser lido onde a borda do halo possa ser vista. Ler como ausência de halo somente se houver crescimento até o disco e se não houver qualquer halo de inibição. Observar as figuras que estão disponíveis na Tabela de Pontos de Corte Clínicos no site fo BrCAST (brcast.org.br). Para Enterobacteriaceae, ao testar ampicilina, ampicilinasulbactam e amoxicilina-ácido clavulânico ignorar o crescimento que possa aparecer como uma fina película produzida no interior do halo em alguns lotes de ágar Müeller-Hinton. Para E. coli, ao testar mecilinam, desprezar colônias isoladas dentro do halo de inibição. Para Proteus spp., ignore o véu (swarming) e ler a inibição do BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ crescimento. 6 Para Staphylococcus aureus, ao testar benzilpenicilina, examinar a borda do halo com a placa voltada contra a luz (luz transmitida). Isolados com valores de diâmetro do halo de inibição ≥ aos valores de corte de sensibilidade, mas com bordas bem definidas, devem ser reportados como resistentes à benzilpenicilina. Observar as figuras que estão disponíveis na Tabela de Pontos de Corte Clínicos. . Quando a cefoxitina for utilizada para detecção da resistência à oxacilina (meticilina) em Staphylococcus aureus, aferir o halo evidente e examinar os halos de inibição cuidadosamente contra a luz para detectar colônias dentro do halo. Isto pode ser devido a presença de mais de um microrganismo ou expressão de resistência heterogênea à oxacilina (meticilina). Ler os testes de sensibilidade de linezolida a partir do fundo da placa, com a placa contra a luz (luz transmitida). Para Enterococcus, ao testar vancomicina, inspecionar as bordas do halo de inibição cuidadosamente com a placa contra a luz (luz transmitida). Bordas irregulares e colônias dentro do halo de inibição indicam resistência à vancomicina e devem ser melhor investigadas Isolados não podem ser reportados sensíveis antes de 24 horas de incubação. Ver recomendações na Tabela de Pontos de Corte Clínicos. .10 Para estreptococos hemolíticos, ler a inibição de crescimento e não da hemólise. A β-Hemólise é usualmente livre de crescimento, enquanto α-hemólise e o crescimento geralmente coincidem. Inclinar a placa para frente e para trás para melhor diferenciar hemólise de crescimento. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ 11 Para Escherichia coli e fosfomicina, não considere colônias isoladas dentro do halo de inibição e efetuar a leitura na borda externa do halo. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ . Controle de Qualidade 9.1 Utilizar as cepas controle especificadas (Tabela 4) para monitorar o desempenho do teste. As principais cepas controle recomendadas são cepas tipicamente sensíveis, mas cepas resistentes (isolados-desafio) também podem ser utilizadas para confirmar que um método é capaz de detectar resistência mediada por mecanismos de resistência conhecidos (Tabela 5). Estas cepas podem ser adquiridas de coleções de cultura ou através de fontes comerciais (Atenção: as cepas controle devem ser adquiridas preferencialmente até a 4º geração). 1 1 Para o controle dos componentes inibidores nos discos combinados de ẞ-lactâmico-inibidor de ẞ-lactamase, é recomendado utilizar cepas produtoras de ẞ-lactamases específicas (Tabela 4). Estas devem fazer parte da rotina do controle de qualidade. O componente ativo é avaliado com uma cepa sensível do Controle de Qualidade. 2 A ativação das cepas controles deve seguir as recomendações do fornecedor, realizar o maior número possível de tubos contendo a cepa controle (Sugestão: preparar 15 criotubos, suficientes para utilizar 1 tubo por mês e os demais para serem utilizados nos anos subsequentes durante o período de validade estabelecido pelo laboratório e conforme a geração e temperatura de armazenamento). Sugere-se armazenar as cepas controle em condições que mantenham a viabilidade e característica dos microrganismos. O armazenamento em miçangas com caldo glicerol a - 0°C (caldo TSB com glicerol a 10 a 1 , solução de leite desnatado 10-2 ou equivalente comercial) é um método conveniente. Microrganismos não fastidiosos podem ser armazenados a temperatura inferior ou igual a -20°C. Pelo menos dois tubos de cada cepa controle devem ser armazenados, um para uso e outro como reserva para reposição do tubo em uso quando necessário. Mensalmente (ou semanalmente) retirar um criotubo do freezer e BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ subcultivar uma miçanga ou alíquota em meio não seletivo apropriado e verificar a pureza. Desta cultura pura, preparar um subcultivo a cada dia de teste. Para microrganismos fastidiosos que não sobrevivem na placa por 5 a 6 dias, se necessário, subcultivar com maior frequência e, por não mais do que uma semana. Quando subcultivar uma cepa controle, utilize várias colônias para evitar a seleção de mutantes. Os intervalos aceitáveis para as cepas controle são listados no http://www.eucast.org. A versão desses documentos em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). 1 Nas tabelas de controle de qualidade do BrCAST-EUCAST, são listados tanto o intervalo esperado quanto o valor do alvo. A repetição dos testes das cepas de controle de qualidade do BrCAST-EUCAST devem fornecer valores de halos de inibição randomicamente distribuídos dentro do intervalo recomendado Se o número de testes for ≥ 1 , a média dos halos de inibição deve ser próxima do valor alvo (±1 mm). 9.5 Utilizar as cepas recomendadas para o controle de qualidade de rotina para monitorar o desempenho dos testes. Os testes controle devem ser realizados e verificados semanalmente para os antibióticos que fazem parte dos testes de rotina. A cada dia que os testes forem realizados, além de verificar o intervalo daquele resultado, verificar os resultados de pelo menos 20 testes consecutivos pregressos. Verificar os resultados quanto à ocorrência de tendência ou diâmetros de halos consistentemente acima ou abaixo do alvo. As cepas de controle de qualidade devem mostrar desempenho satisfatório (não mais que 1 em 20 testes fora dos limites estabelecidos). Caso 2 ou mais testes estejam fora do intervalo aceitável, é necessária uma investigação. Para facilitar a análise dos resultados de CQ recomendamos o uso do gráfico de BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Levey-Jennings disponível no site www.brcast.org.br. 6 Em adição com o CQ de rotina, testar cada novo lote ou remessa de ágar Müeller-Hinton ou de discos de sensibilidade, para garantir que os halos estejam dentro dos limites aceitáveis. Aminoglicosídeos podem evidenciar variação inaceitável de cátions divalentes no meio; tigeciclina pode evidenciar variação no magnésio; sulfametoxazol-trimetoprim apresentará problemas com o conteúdo de timina e eritromicina pode evidenciar pH fora do aceitável. Ao analisar problemas de controle de qualidade deve-se considerar que problemas com o ágar Müeller-Hinton usualmente afetam toda uma classe de antimicrobianos, enquanto problemas com a potência do disco restringem-se ao disco em questão. Abaixo se encontram alguns pontos a serem observados caso o controle de qualidade não apresente resultados esperados. Ao iniciar um programa de CQ, ou sempre que houver mudança na potência do disco, formulação ou fabricante de insumos (meios de cultura e/ou discos), mudança no preparo do inóculo ou mesmo adição de um novo antimicrobiano, deve-se realizar a verificação/validação deste procedimento. .1 A verificação/validação requer a realização de 20 testes com as mesmas combinações de cada uma das cepas controle e discos de antimicrobianos. Os testes podem ser realizados em cinco replicatas, ou seja, devem ser preparadas cinco suspensões distintas de cada cepa controle, sendo que todo o procedimento deve ser realizado de forma independente, durante quatro dias consecutivos. A análise dos resultados deve ser realizada conforme os critérios a seguir (ver Figura 1): a. Desempenho satisfatório: não mais que 1 em 20 testes fora dos limites aceitáveis para que se passe para o CQ semanal. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ b. Caso 2 testes estejam fora do intervalo aceitável, recomenda-se a realização de 10 testes adicionais (5 replicatas em 2 dias consecutivos), nos quais todos os resultados devem estar dentro do intervalo aceitável para que se passe ao CQ semanal. c. Caso 1 ou mais resultados dentre os 10 testes adicionais ou 3 ou mais resultados dentre os 20 testes iniciais apresentarem-se fora do intervalo aceitável, uma investigação deve ser iniciada. 2 Passos básicos para investigação de erros no método de discodifusão: Nota: Sugestões de investigação podem ser encontradas no documento Anexo 1. a. Verificar se foi utilizada a cepa controle correta e sua pureza. Verificar se a cepa controle foi armazenada nas condições e tempos recomendados. b. Verificar a densidade do inóculo, principalmente quando preparado manualmente. Recomenda-se utilizar sempre uma escala padrão ou utilizar um turbidímetro para preparar os testes. Inóculos com turbidez acima do ideal resultam em diâmetros de halos de inibição abaixo dos limites estabelecidos, assim como inóculos com turbidez abaixo do ideal resultam em diâmetros de halos de inibição acima dos limites estabelecidos. Deve-se suspeitar deste problema caso vários antimicrobianos apresentem o mesmo problema. c. Com relação ao ágar Müeller-Hinton, verificar: Nota: Em caso de meios de cultura adquiridos comercialmente, comunicar o fabricante. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/  Espessura da placa de ágar Müeller-Hinton, utilizando bisturi ou estilete. Realizar a secção transversal no centro da placa. Aferir a espessura do ágar, que deve ser de 4,0 ± 0,5 mm. Espessuras menores do que 3,5 mm resultam em diâmetros de halos de inibição acima dos limites estabelecidos, assim como espessuras acima de 4,5 mm resultam em diâmetros de halos de inibição abaixo dos limites estabelecidos. Deve-se suspeitar deste problema caso vários antimicrobianos apresentem o mesmo erro.  pH do ágar Müeller-Hinton. Utilizar eletrodo de superfície e aferir o pH que deve ser de 7,3 ± 0,2. Valores abaixo do limite estabelecido resultam em diâmetros de halos de inibição diminuídos para aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina, tobramicina), clindamicina e macrolídeos (eritromicina e claritromicina), mas diâmetros de halo aumentados para tetraciclina. Valores de pH acima do limite estabelecido tem efeito inverso àquele observado para a redução do pH. Devese suspeitar deste problema caso dois ou mais antimicrobianos da mesma classe apresentem o mesmo problema.  Halos reduzidos para combinações de β-lactâmicos- inibidores com β-lactamases frente à cepa E. coli ATCC 35218 ou K. pneumoniae ATCC 700603 indicam degradação do componente inibidor e usualmente resultam de acúmulo de umidade resultante de acondicionamento sem sílica ou abertura do recipiente sem que tenham atingido a temperatura ambiente. Halos aumentados podem indicar acondicionamento das cepas em temperatura de armazenamento acima da recomendada. Quando houver mudança nos critérios para interpretação das BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ categorias, não há necessidade de realizar nova verificação/validação. 0 ou 1 teste fora do intervalo aceitável 20 testes (5 replicatas / 4 dias) 2 testes fora do intervalo aceitável 3 ou mais testes fora do intervalo aceitável Prosseguir para o CQ semanal 10 testes adicionais Nenhum teste fora do intervalo aceitável Prosseguir para o CQ semanal 1 ou mais teste fora do intervalo aceitável Iniciar investigação (5 replicatas / 2 dias) Iniciar investigação Figura 1. Fluxograma para validação do teste de sensibilidade. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Tabela 4: Cepas para controle de qualidade de rotina Microrganismo Cepa Características Escherichia coli ATCC 25922 NCTC 12241 CIP 7624 DSM 1103 CCUG 17620 CECT 434 Sensível, selvagem Escherichia coli ATCC 35218 ß-lactamase TEM-1 , resistente à ampicilina (para controle do componente inibidor de discos combinados de βlactâmico-inibidor de β-lactamase) NCTC 11954 CIP 102181 DSM 5564 CCUG 30600 CECT 943 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 NCTC 13368 Produtor de ß-lactamase (SHV(para controle do componente inibidor de discos combinados de βlactâmico-inibidor de β-lactamase) CCUG 45421 CECT 7787 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 NCTC 12934 CIP 76110 DSM 1117 CCUG 17619 CECT 108 Sensível, selvagem Staphylococcus aureus ATCC 29213 NCTC 12973 CIP 103429 DSM 2569 CCUG 15915 CECT 794 Fraco produtor de ß-lactamase Enterococcus faecalis ATCC 29212 NCTC 12697 CIP 103214 DSM 2570 CCUG 9997 CECT 795 Sensível, selvagem Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 NCTC 12977 CIP 104340 DSM 11967 CCUG 33638 Sensibilidade reduzida à benzilpeniclina Haemophilus influenzae ATCC 49766 NCTC 12975 CIP 103570 DSM 11970 CCUG 29539 Sensível, selvagem Campylobacter jejuni ATCC 33560 NCTC 11351 CIP 702 DSM 4688, CCUG 11284 Sensível, selvagem Ver Apêndice A para condições de teste BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Tabela 5:Cepas controle para detecção de mecanismos específicos de resistência (CQ estendido) Microrganismo Cepa Características Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 Produtora de ESBL (SHV-1 NCTC 13368 CCUG 45421 CECT Staphylococcus aureus NCTC 12493 Enterococcus faecalis ATCC 51299 NCTC 13379 CIP 104676 mecA positivo, MRSA heterorresistente Resistência de alto nível os aminoglicosídeos (HLAR) e vancomicina resistente (vanB positivo) DSM 12956 CCUG 34289 Haemophilus influenzae ATCC 49247 NCTC 12699 ß-lactamase negativo, ampicilina resistente (BLNAR) CIP 104604 DSM 9999 CCUG 26214 BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Apêndice A Teste de disco-difusão para Campylobacter jejuni e C. coli A metodologia a seguir (Tabela A1) deve ser seguida quando for realizado teste de disco difusão para Campylobacter jejuni e C. coli de acordo com o EUCAST. Tabela A1: Metodologia de disco-difusão para Campylobacter jejuni e C. coli Ágar Müeller-Hinton com 5% de sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L β-NAD (MH-F) Para reduzir o véu (swarming), as placas de MH-F devem ser submetidas a secagem antes da inoculação (20-25°C overnight ou a 35°C, com a tampa removida por 15 min). Meio Inóculo Incubação Leitura Controle de Qualidade 0,5 McFarland Ambiente micro aeróbio 41±1°C 24 horas A incubação deve resultar em crescimento confluente. Alguns isolados de C. coli podem não ter crescimento suficiente depois de 24 h Incubação. Esses isolados devem ser reincubados imediatamente e as halos devem ser lidos depois de um total de 40-48 h de incubação. A temperatura de incubação de 41±1°C foi escolhida para criar condições favoráveis de incubação para o crescimento de Campylobacter spp. As instruções de leitura do EUCAST devem ser utilizadas: Leia as placas de MH-F com a tampa removida e luz refletida. As bordas dos halos devem ser lidas no ponto de completa inibição, a olho nu, com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos. Os halos de inibição de Campylobacter jejuni ATCC 33560 devem ser dentro dos limites definidos (http://www.eucast.org) e www.brcast.org.br BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ ANEXO 1 Controle de qualidade disco-difusão – sugestões para investigação: Realizar 20 testes consecutivos (4 quintuplicatas), sempre que houver: -Mudança de metodologia - Mudança de método de leitura para preparo do inóculo de visual para fotométrico ou vice-versa -Conversão de leitura manual para automatizada - Novo antibiótico ou novo painel com concentração diferente das drogas Caso dois ou mais resultados estejam fora do intervalo (combinação droga X microrganismo) considerar: - Contaminação - Teste com a cepa incorreta - Disco incorreto - Condições da prova incorretas (tempo de incubação, atmosfera) - Inóculo Conduta: Realizar mais 10 testes (2 quintuplicatas). Se estiver OK, voltar à rotina semanal Se não estiver OK (erros não óbvios): seguir a investigação Lista de Verificação p/ Ações Corretivas: - Zonas de inibição ou CIM foram medidas corretamente? - Escala de McFarland homogênea e dentro da validade? - Suspensão do inóculo foi preparada adequadamente? - Os materiais estão armazenados adequadamente? - Os materiais estão dentro da data de validade? - O meio Müeller Hinton apresenta espessura e condições satisfatórias no CQ da origem? - A temperatura da estufa e atmosfera estão adequadas? BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ - O técnico é qualificado? Erros Sistemáticos (Problemas no Sistema de Controle de Qualidade) - Os resultados podem estar fora do intervalo por um problema na metodologia - Podem envolver múltiplos componentes do sistema - Podem levar a resultados errôneos de pacientes se não corrigidos - As ações corretivas devem ser realizadas imediatamente e documentadas Exemplos de erros sistemáticos - Um único antibiótico está fora do intervalo em mais de uma cepa do CQ - Um único antibiótico está fora do intervalo por mais de um dia de prova - Vários antibióticos fora do intervalo (excluindo-se possível troca de cepa) Ações corretivas / Resultados de Pacientes: - Revisar retrospectivamente os resultados dos testes de sensibilidade dos pacientes desde a última vez que se obteve resultados de CQ aceitáveis. - Realizar novamente as provas dos isolados dos pacientes, se necessário e possível. - Se necessário, enviar os resultados corrigidos e avisar os médicos se os resultados forem clinicamente relevantes. BrCAST - Método de Disco-Difusão para Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos Versão 6.0 (Janeiro de 2017) http://brcast.org.br/ Guia de leitura 1 Método de disco-difusão para teste de sensibilidade aos antimicrobianos do EUCAST Versão 4.0 Junho 2014 Versão para Português válida a partir de 01/03/2016 Alterações na apresentação do guia de leitura do EUCAST Versão Alterações Versão 4.0 • Fora adi io adas i for ações so re ordas difusas/mal definidas de halo de inibição Junho 2014 para os estreptococos, slide 11. • Melhoria as figuras de S. maltophilia com sulfametoxazol-trimetoprim, S.aureus com benzilpenicilina e enterococo com vancomicina, slides 17, 20 e 21. • I struções espe ífi as para a dete ção de resistê ia i duzível à clindamicina para estafilococos e estreptococos, slides 22-23. Versão 3.0 • Es lare i e tos so re a leitura de halos de inibição com bordas difusas /mal definidas, Abril 2013 slide 11. • Staphylococci alterado para S. aureus, slides 15 e 21. • Adi io ada i for ação para S. maltophilia e sulfametoxazol-trimetoprim, slide17. • Exe plo adi io al para e tero o o e va o i i a, slide . Versão 2.0 • Es lare i e tos so re leitura, slides , 9, e . Maio 2012 • Exe plos adi io ais de colônias dentro do halo de inibição, slide 6. • Exe plo adi io al de halo de inibição com bordas difusas / mal definidas para estafilococos, slide 10. • Exe plo o β-hemólise, slide 13. • I struções espe ífi as para S. maltophilia, slide17. • I struções espe ífi as para E. coli e mecilinam, slide 19. • Exe plo adi io al para e tero o o e va o i i a, slide . • I struções espe ífi as para estafilo o os e e zilpe i ili a, slide . Versão 1.1 • Es lare i e tos a respeito de Enterobacteriaceae e ampicilina nos slides 3 e 17. Maio 2010 Versão 1.0 • Aprese tação do guia de leitura EUCAST pu li ada pela pri eira vez a pági a Abril 2010 eletrônica do EUCAST 2 Leitura dos halos de inibição • As instruções para a leitura dos halos de inibição listadas a seguir fazem parte do método de discodifusão do EUCAST. • As bordas dos halos de inibição devem ser lidas no ponto de inibição completa do crescimento bacteriano, avaliada a olho nu, com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos (para exceções e instruções de leitura específicas, ver slides 15-23). • Aferir o diâmetro do halo com régua, paquímetro ou um leitor automatizado de halos de inibição. 3 Leitura dos halos • Fazer a leitura na parte posterior (fundo) das placas de MH, contra fundo escuro, sob luz refletida. • Fazer a leitura da placa de MH-F sem tampa, e observando a superfície que contém os discos, sob luz refletida. 4 Colônias dentro do halo de inibição • Caso haja colônias dentro do halo de inibição, subcultivar as colônias, verificar a pureza do isolado 5 e, se necessário, repetir o teste. • Colônias que não forem contaminação devem ser levadas em consideração na leitura do halo de inibição. Sem halo de inibição ou sem halo Ler o halo considerando as colônias que estão dentro do halo. Colônias dentro do halo de inibição • Caso haja colônias dentro do halo de inibição, subcultivar as colônias, verificar a pureza do isolado e, 6 se necessário, repetir o teste. • Colônias que não forem contaminação devem ser levadas em consideração na leitura do halo de inibição. E. coli com ESBL Sem halo de inibição H. influenzae com mutações em PBP Sem halo de inibição Ler o halo considerando as colônias dentro do halo. Swarming • Ler a inibição do crescimento ignorando o swarming (observado mais frequentemente com Proteus spp). 7 Halos de inibição duplos • Verificar a pureza do isolado e repetir o teste se necessário. • Colônias que não são contaminação devem ser consideradas quando for feita a leitura do halo de inibição. Leitura dos halos de inibição duplos 8 Halo de inibição com bordas difusas/mal definidas Enterobacteriaceae • Posicionar a placa contra um fundo escuro a cerca de 30 cm do olho nu e estimar as bordas dos halos de inibição. Não segurar a placa contra a luz (luz transmitida); não usar lente de aumento. Leitura do halo de inibição com bordas difusas / mal definidas em para Enterobacteriaceae. 9 Halos de inibição com bordas difusas/mal definidas Estafilococos • Posicionar a placa contra um fundo escuro a cerca de 30 cm do olho nu e estimar as bordas dos halos de inibição. Não segurar a placa contra a luz (luz transmitida); não usar lente de aumento. Leitura do halo de inibição com bordas difusas/mal definidas para estafilococos. 10 Halo de inibição com bordas difusas/mal definidas S. pneumoniae • As pequenas colônias que são visíveis quando a placa está posicionada a cerca de 30 cm do olho nu devem ser consideradas quando se faz a leitura do halo de inibição. • A presença de pequenas colônias próximas à borda do halo de inibição pode estar relacionada ao excesso de umidade no meio MH-F, que pode ser reduzida com a secagem das placas antes do uso. Leitura do halo de inibição com bordas difusas/mal definidas para S. pneumoniae. 11 Crescimento ou hemólise? • Ler a inibição do crescimento e não a inibição da hemólise. • Às vezes é difícil distinguir entre hemólise e crescimento. – As β-hemolisinas difundem no ágar. A β- hemólise é geralmente livre de crescimento. – As α-hemolisinas não difundem no ágar. É frequente o crescimento dentro da área de α-hemólise. – As bordas dos halos de inibição acompanhadas de αhemólise são mais comuns com S. pneumoniae e antibióticos β-lactâmicos. 12 β-hemólise • Inclinar a placa para facilitar a diferenciação entre hemólise e crescimento. A β-hemólise é usualmente livre de crescimento. S. pyogenes Streptococcus do grupo C 13 α-hemólise • Inclinar a placa para facilitar a diferenciação entre hemólise e crescimento. Usualmente há crescimento em toda a área de α-hemólise. Para alguns organismos, há uma αhemólise adicional sem crescimento. Inclinar a placa para diferenciar hemólise de crescimento! 14 Instruções para leituras específicas • Trimetoprim e sulfametoxazol-trimetoprim em geral • Stenotrophomonas maltophilia e sulfametoxazoltrimetoprim • Enterobacteriaceae e ampicilina • E. coli e mecilinam • Enterococos e vancomicina • S. aureus e benzilpenicilina • Detecção de resistência induzível à clindamicina em estafilococos e estreptococos. 15 Trimetoprim e sulfametoxazol-trimetoprim • Seguir as instruções para a leitura e ler o halo interno quando hopuver halos de inibição duplos. (Ver exemplos abaixo). • Ignorar névoa ou crescimento suave até o disco dentro de um halo de inibição com bordas bem definidas. E. coli SCoN Moraxella Haemophilus 16 Stenotrophomonas maltophilia e sulfametoxazol-trimetoprim • Ignorar o crescimento dentro do halo de inibição, que é comum em Stenotrophomonas maltophilia e A densidade desse sulfametoxazol-trimetoprim. crescimento pode variar desde uma névoa fina até um crescimento substancial. Sem halo de inibição Ignorar o crescimento e ler o halo de inibição se as bordas forem visíveis. Se o halo de inibição for ≥ 16 mm = Sensível Crescimento próximo ao disco e sem halo de inibição = Resistente 17 Enterobacteriaceae e ampicilina • Ignorar o crescimento que pode aparecer como um halo interno em alguns lotes de ágar Mueller-Hinton. Este crescimento não é visto em alguns lotes de ágar e quando o halo exterior é lido não existe nenhuma diferença entre os lotes. 18 E. coli e mecilinam • Ignorar colônias isoladas dentro do halo de inibição. Sem halo de inibição 19 Enterococos e vancomicina • Examinar com luz transmitida (placa posicionada contra 20 a luz). – Halos de inibição com bordas difusas/mal definidas e colônias dentro do halo indicam resistência à vancomicina. Se o halo de inibição for ≥ 12 mm e as bordas do halo forem difusas / mal definidas, o isolado deverá ser investigado mais detalhadamente. E. faecalis não-VRE E. faecium VRE S. aureus e benzilpenicilina • Examinar com luz transmitida (com a placa posicionada contra a luz). – A disco-difusão é mais segura do que CIM para a detecção de isolados produtores de penicilinase, desde que o diâmetro do halo de inibição seja aferido E as bordas do halo sejam cuidadosamente inspecionadas. S. aureus com bordas de halo de inibição bem definidas e diâmetro de halo de inibição ≥ 26 mm = Resistente S. aureus com bordas de halo de inibição mal definidas/difusas E diâmetro do halo de inibição ≥ 26 mm = Sensível 21 Detecção de resistência induzível à clindamicina em estafilococos • A resistência induzível à clindamicina pode ser detectada pelo antagonismo da atividade da clindamicina e um macrolídeo. • Posicionar os discos de eritromicina e clindamicina a uma distância de 12-20 mm (borda a borda) e observar se há antagonismo (fenômeno D). Exemplos de fenômeno D em relação a estafilococos. 22 Detecção de resistência induzível à clindamicina em estreptococos • A resistência induzível à clindamicina pode ser detectada pelo antagonismo da atividade da clindamicina e um macrolídeo. • Posicionar os discos de eritromicina e clindamicina a uma distância de 12-16 mm (borda a borda) e observar se há antagonismo (fenômeno D). Exemplos de fenômeno D para estreptococos. 23 Guia de leitura As bordas dos halos de inibição devem ser lidas no ponto de completa inibição do crescimento, a olho nu com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos. Exceção E. coli Ciprofloxacino S. aureus Linezolida S. aureus Eritromicina Enterobacteriaceae Ampicilina Quase sempre há crescimento dentro da área de α-hemólise! S. pneumoniae Cloranfenicol S. pneumoniae Tetraciclina S. pneumoniae Cefaclor 24 Versão 1.0 – 28-05-2010 Versão para Português 03/2016 Lista de verificação para facilitar a implementação dos testes de sensibilidade aos 1 antimicrobianos com os pontos de corte do EUCAST Antes de implementar os pontos de corte e métodos de teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) do EUCAST no laboratório, considerar o seguinte: 1. Comentários marcados em verde foram editados ou incluídos pelo BrCAST. 2. Seguir as recomendações do BrCAST, que é o único comitê de testes de sensibilidade aos antimicrobianos do Brasil oficialmente reconhecido pelo EUCAST. Os comitês nacionais reconhecidos pelo EUCAST são designados NAC (National Antimicrobial Susceptibility Testing Committee) e tem direito a representação no Comitê Geral do EUCAST (http://www.eucast.org/organization/general_committee/) 3. Identificar todos os métodos de TSA utilizados no laboratório (discodifusão, sistemas automatizados, testes de gradiente e outros). Certificar-se de que todos os métodos estão prontos para implementação, com pontos de corte do EUCAST. 4. Identificar sistemas de apoio que podem ser afetados (acreditação do laboratório, manuais, sistemas de informação do laboratório e sistemas de informação obrigatória). Versão para Português 03/2016 Versão 1.0 – 28-05-2010 5. Identificar um líder entre o pessoal de laboratório. O líder terá a responsabilidade de liderar todo o processo de implementação. 6. Entrar em contato com um laboratório que já implementou pontos de corte de sensibilidade e métodos EUCAST. Organizar uma visita técnica. 7. Identificar e informar todos parceiros (pessoal de laboratório, clientes / usuários, programas de vigilância de resistência antimicrobiana, comissões de controle de infecções e distribuidores de materiais e dispositivos para testes de sensibilidade antimicrobiana). Programar compra e estoque de insumos. 8. Certificar-se de que os "materiais para TSA" necessários estão disponíveis. Consultar a página do BrCAST para lista de fabricantes que comercializam os discos de sensibilidade com a potência necessária e o ágar MH-F (www.brcast.org.br). 9. Estabelecer um programa educacional por 3-6 meses dentro do laboratório com uma data pré-determinada para a implementação. 10. Informar aos organizadores dos programas de controle de qualidade externo. 11. Consultar quando necessário, o EUCAST (informações de contato disponíveis em www.eucast.org), ou preferencialemente o BrCAST (informações de contato disponíveis em www.brcast.org.br). 2 Versão 1.0 – 28-05-2010 Versão para Português 03/2016 Problemas com a implementação de sistemas de TSA automatizados 1. Consultar o NAC (BrCAST) sobre quaisquer questões nacionais. 2. Certifique-se de que o sistema pode suportar os pontos de corte do EUCAST para todos os antimicrobianos necessários. Solicitar ao fabricante para listar as discrepâncias entre as recomendações do Sistema e do EUCAST - estas podem ser diferentes em diferentes pontos no tempo e entre países e / ou instalações. 3. Observar que nas tabelas EUCAST, para alguns antimicrobianos, um "IE" ou um "-" estão no lugar de pontos de corte. Um laboratório que deseja aderir às recomendações do EUCAST não deve utilizar outros pontos de corte, a não ser quando recomendado pelo BrCAST. Problemas com a implementação do método de disco-difusão do EUCAST O método de disco-difusão do EUCAST baseia-se em um inóculo (McFarland 0,5) que permitirá crescimento confluente em ágar Mueller-Hinton, com ou sem 5% de sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg / L de β-NAD. É importante seguir a descrição do método (disponível em www.eucast.org). O documento traduzido para o Português está disponível no link (www.brcast.org.br). Observar os seguintes detalhes importantes:  A suspensão de inóculo deve ter turbidez equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland, de preferência ajustada em dispositivo de medição fotométrica. Exceção: Streptococcus pneumoniae (McFarland 0,5 para cultura obtida em placa de ágar de sangue e McFarland 1,0 para cultura obtida em placa de ágar de chocolate).  O crescimento deve estar confluente e uniformemente espalhado sobre o ágar. Um inóculo correto e uma semeadura adequada devem resultar em uma camada confluente de crescimento e halos de inibição uniformemente circulares. O inóculo deve estar uniformemente espalhado sobre a superfície do ágar para que se obtenha diâmetros de halos reprodutíveis. Para se evitar um inóculo demasiado pesado de microrganismos Gram-negativos, deve-se ter especial 3 Versão 1.0 – 28-05-2010 Versão para Português 03/2016 cuidado ao remover o excesso de fluido do swab, girando-o sobre seu próprio eixo e pressionando-o contra a parede interna do tubo, acima do nível da suspensão, antes da inoculação da placa.  Aderir à regra 15-15-15 minutos para obter resultados reprodutíveis: 1- Usar o inóculo em até 15 minutos após a preparação. 2- Aplicar os discos em até 15 minutos após a inoculação das placas. 3- Iniciar a incubação em até 15 minutos após a aplicação dos discos. Pequenas mudanças nas rotinas atuais do laboratório, tais como a criação de lotes menores de testes podem ser necessárias para aderir à regra "15-15-15". • Usar discos com conteúdo (potência) correto. O conteúdo dos discos está detalhado nas tabelas de ponto de corte e tabelas de controle de qualidade do BrCAST-EUCAST. Nas tabelas do BrCAST-EUCAST, as células de conteúdo dos discos, que são distintos daquelas recomendadas pelo CLSI, estão preenchidas em vermelho. A Tabela 1 contém a lista dos discos preconizados pelo EUCAST, com conteúdo diferente daquele preconizado pelo CLSI. Tabela 1 – Discos recomendados pelo EUCAST e com conteúdo distinto daquele recomendado pelo CLSI Antimicrobiano Amoxicilina-ácido Microrganismo Conteúdo do Conteúdo do Disco - EUCAST Disco - CLSI Haemophilus spp. e Moraxella catharralis 2-1 µg 20-10 µg Todos para os quais o teste está indicado, 2 µg 10 µg clavulânico Ampicilina EXCETO ao testar Enterobacteriaceae, quando é utilizado o disco de 10 µg Cefotaxima Todos para os quais o teste está indicado 5 µg 30 µg Ceftarolina Todos para os quais o teste está indicado 5 µg 30 µg Ceftazidima Todos para os quais o teste está indicado 10 µg 30 µg Gentamicina Enterococcus 30 µg 120 µg Nitrofurantoína Todos para os quais o teste está indicado 100 µg 300 µg Penicilina Todos para os quais o teste está indicado 1U 10 U Piperacilina- Todos para os quais o teste está indicado 30-6 µg 100-10 µg Todos para os quais o teste está indicado 5 µg 30 µg tazobactam Vancomicina 4 Versão para Português 03/2016  Versão 1.0 – 28-05-2010 Não encurtar ou prolongar o tempo de incubação (16-20 h), exceto quando expressamente indicado nas tabelas, a exemplo de Corynebacterium.  Seguir as instruções para a leitura. As bordas dos halos de inibição devem ser lidas no ponto de completa inibição do crescimento, avaliado a olho nu. Ler as placas de ágar Mueller-Hinton não suplementado pelo seu fundo, com luz refletida, contra um fundo escuro. Ler as placas de Agar Mueller-Hinton suplementadas com a tampa removida, observando a superfície contendo os discos, sob luz refletida. Sugestões para a implementação do método de difusão em disco EUCAST no laboratório: Um guia prático para o líder 1. Educar o pessoal de laboratório na metodologia de disco-difusão do EUCAST com foco na inoculação de placas e leitura de halos. Uma apresentação de slides está disponível em www.eucast.org. A versão desse documento em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). 2. Iniciar o treinamento prático solicitando que todos os analistas leiam as mesmas placas. O objetivo do exercício é harmonizar a leitura de halos de inibição no laboratório. Novos colaboradores devem realizar esses exercícios antes de serem considerados aptos para o trabalho de rotina. Um guia de leitura está disponível em www.eucast.org. A versão desse documento em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). • Começar lendo os halos obtidos com duas cepas de controle em ágar Mueller-Hinton, sem suplementos, por exemplo, E. coli ATCC 25922 e S. aureus ATCC 29213. Escolher quatro antimicrobianos rotineiramente testados com as respectivas espécies. Repetir três dias seguidos. Comparar os resultados dos analistas obtidos em um mesmo dia e aqueles obtidos em dias distintos. Verificar se os valores médios de diâmetro de halo de inibição estão próximos do alvo e todos os valores estão dentro dos intervalos de controle de qualidade. As tabelas de controle de qualidade estão disponíveis em www.eucast.org. A versão 5 Versão para Português 03/2016 Versão 1.0 – 28-05-2010 desse documento em Português está disponível no site do BrCAST (http://brcast.org.br). • Discutir os resultados durante as reuniões de equipe. Repitir o exercício usando as mesmas cepas de controle e antimicrobianos até que todos obtenham o mesmo resultado. • Repetir o exercício com P. aeruginosa ATCC 27853 e E. faecalis ATCC 29212. • Repetir o exercício utilizando MH-F (ágar Mueller-Hinton com 5% de sangue desfibrinado de cavalo e 20 mg/L de β-NAD) com H. influenzae ATCC 49766 e S. pneumoniae ATCC 49619. • Repetir o exercício com alguns isolados clínicos de microrganismos adicionais, por exemplo, estreptococos dos grupos de A, B, C e G, Proteus mirabilis, Enterococcus resistentes à vancomicina e Stenotrophomonas maltophilia. Comparar os resultados individuais com a média do grupo. 3. O próximo passo é a preparação do inóculo e a semeadura de placas. O objetivo é obter um crescimento padronizado, homogêneo e confluente. Os melhores resultados são obtidos quando se utiliza um nefelômetro/espectrofotômetro para controlar a densidade do inóculo. Seja qual for a técnica utilizada para inocular as placas (swab com um rotor de placas ou espalhando com o swab em três direções diferentes), certificarse de que o crescimento bacteriano resultante seja homogêneo as bordas e os halos não sejam irregulares. Utilizar alguns discos de antimicrobianos que produzam halos bem definidos, de modo que a leitura não seja um problema. A equipe deve repetir o processo para todas as cepas de controle recomendadas pelo EUCAST. Comparar os resultados dos analistas obtidos em um mesmo dia e aqueles obtidos em dias distintos. Verificar se os valores médios de diâmetro de halo de inibição estão próximos do alvo e se todos os valores estão dentro dos intervalos de controle de qualidade. As tabelas de controle de qualidade estão disponíveis em www.eucast.org. A versão desse documento em Português está disponível no site do BrCAST 6 Versão para Português 03/2016 Versão 1.0 – 28-05-2010 (http://brcast.org.br). 4. Antes de introduzir a disco-difusão do EUCAST na rotina do laboratório, testar cepas de controle de qualidade diariamente (utilizando todos os discos de antibióticos utilizados rotineiramente) até que os resultados estejam de acordo com as especificações do EUCAST e harmonizados dentro do laboratório. Você tem perguntas sobre o método de disco-difusão do EUCAST? Ou você precisa de suporte para a implementação do teste de discodifusão? Entre em contato com o BrCAST na página www.brcast.org.br. Alternativamente, entre em contato com erika.matuschek@ltkronoberg.se ou com a secretaria do EUCAST. 7