ARTIGO ARTICLE
Doença de Chagas no Brasil
Chagas disease in Brazil
Márcio C. Vinhaes 1
João Carlos Pinto Dias
1 Gerência Técnica de
Doença de Chagas, Centro
Nacional de Epidemiologia,
Fundação Nacional de
Saúde, Ministério da Saúde.
Setor de Autarquias Sul,
Brasília, DF
70070-000, Brasil.
2 Centro de Pesquisas René
Rachou, Fundação Oswaldo
Cruz, Ministério da Saúde.
C.P. 1743, Belo Horizonte, MG
30190-002, Brasil.
jcpdias@cpqrr.fiocruz.br
2
Abstract This article presents the current situation for Chagas disease vectors in Brazil, based
on data from the Brazilian National Health Foundation (FNS). Over the course of the last 20
years, continuous chemical control has resulted in a clear reduction of triatomine densities and
Trypanosoma cruzi in Brazilian dwellings. Results have been particularly promising in relation
to Triatoma infestans and Panstrongylus megistus, considered the most important species in the
past. In parallel, data from school serological surveys, hospitalized patients, and mortality
records show an important decrease in the disease. Nevertheless, some areas of the Brazilian
Northeast and some residual foci of Triatoma infestans and Panstrongylus megistus remain as
major challenges for public health authorities, requiring effective epidemiological surveillance.
States and municipalities are required to assume this task at present, as the traditional Brazilian
National Health Foundation is undergoing decentralization.
Key words Chagas Disease; Triatominae; Insect Vectors; Vector Control; Prevention and Control
Resumo Sumariam-se os dados da Fundação Nacional de Saúde (FNS) sobre o estado atual dos
vetores da doença de Chagas no Brasil, verificando-se que após vinte anos de controle químico
continuado houve franca redução dos índices triatomínico-tripanosômicos, particularmente
para espécies como Triatoma infestans e Panstrongylus megistus. Em paralelo, dados de sorologia escolar, de internações e de mortalidade pela doença indicam descenso nas taxas de incidência e impacto médico social da protozoose, restando áreas mais preocupantes, como o Nordeste e
resíduos de T. infestans. Impõe-se urgente uma vigilância epidemiológica efetiva, a ser realizada
por estados e municípios ante o processo de descentralização da FNS.
Palavras-chave Doença de Chagas; Triatominae; Insetos Vetores; Controle de Vetores; Prevenção
e Controle
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
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VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.
Introdução
O presente texto objetiva, de maneira sumária,
contextualizar o problema da doença de Chagas e de seu controle no Brasil, para melhor entendimento das questões da doença no Nordeste brasileiro e das discussões entomológicas e
político-administrativas a ela pertinentes.
A doença de Chagas é uma das patologias
de mais larga distribuição no continente americano. É conhecida a existência de vetores da
doença desde o sul dos Estados Unidos à Argentina. São mais de cem espécies responsáveis pela transmissão natural da infecção pelo
Trypanosoma cruzi, intervindo diretamente na
sua veiculação no ambiente domiciliar ou participando na manutenção da enzootia chagásica. Estima-se que sejam de 16 a 18 milhões os
indivíduos infectados e de aproximadamente
oitenta milhões a população em risco de contaminação na América Latina (Schmunis, 1997;
WHO, 1991). A doença de Chagas é um exemplo típico de uma injúria orgânica resultante
das alterações produzidas pelo ser humano ao
meio ambiente, das distorções econômicas e
das injunções sociais. O protozoário responsável pela parasitose, Trypanosoma cruzi, vivia
restrito à situação silvestre, circulando entre
mamíferos do ambiente natural, através do inseto vetor ou, também, muito comumente, por
via oral (ingestão de vetores e mamíferos infectados). Foi o homem quem invadiu esses ecótopos e se fez incluir no ciclo epidemiológico
da doença, oferecendo ao hemíptero vetor vivendas rurais de péssima qualidade, frutos de
perversas relações de produção e de políticas
sociais restritivas (Dias & Borges Dias, 1979;
Dias & Coura, 1997).
Os triatomíneos, hematófagos estritos, encontraram naquelas habitações uma condição
ideal de abrigo e oferta alimentar abundante,
tornando a transmissão vetorial no mecanismo
primário de difusão da doença. A adaptação
dos triatomíneos à vivenda humana (domiciliação e colonização) mostrou-se eficiente para
cerca de uma dezena de espécies e é considerada fator primordial da ocorrência e da expansão da doença de Chagas humana. Estabelecida a transmissão vetorial da doença, outros mecanismos foram a ele conseqüentes e são, nesse sentido, secundários ou alternativos, principalmente a transmissão transfusional e a transmissão transplacentária (congênita).
É fácil perceber que as distorções econômicas influenciam fortemente a distribuição social da parasitose, na medida em que ocorrem
deficiências na qualidade de vida do homem
interiorano. Historicamente, em toda a Améri-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(Sup. 2):7-12, 2000
ca Latina, essa qualidade já se acha profundamente comprometida, especialmente em relação às condições de moradia (que interessam
no caso em particular da domiciliação dos triatomíneos), mas também no que concerne à
saúde e à educação, perpetuando inexoráveis
ciclos de pobreza/enfermidade (Dias & Borges
Dias, 1979; Dias, 1999).
História e retrospectiva do controle
da doença no Brasil
O controle da transmissão vetorial da doença
de Chagas no país, institucionalizado em 1950
pelo Serviço Nacional de Malária, foi sistematizado e estruturado na forma de programa de
alcance nacional apenas a partir de 1975, apesar da comprovada eficácia do uso de inseticidas de ação residual – então o hexaclorociclohexano a 6,5% – na profilaxia da doença. Até os
anos 70, apenas o Estado de São Paulo mantinha ações regulares de controle, em paralelo
com trabalhos pioneiros de investigação em
Minas Gerais (Município de Bambuí e algumas
áreas do Triângulo Mineiro), conforme Silveira
(1999). A partir de 1975, foi delimitada a área
onde há risco de transmissão para o restante do
país, através de inquérito de soroprevalência
da infecção na população humana e de inquérito entomológico, já como parte da rotina de
operações. Os resultados mostraram que:
• a área com risco de transmissão vetorial
correspondia a 36% do território nacional, com
triatomíneos domiciliares em 2.493 municípios
distribuídos em 18 estados;
• das mais de 42 espécies de triatomíneos então catalogados no Brasil, trinta estavam presentes no ambiente domiciliar, mas não mais
do que cinco tinham participação direta na
transmissão domiciliar da doença: Triatoma
infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida e Panstrongylus
megistus;
• 711 municípios de 11 estados eram positivos
para a principal espécie vetora, o T. infestans;
• a prevalência da infecção chagásica na população rural era, então, de 4,2%, com mais altos coeficientes em Minas Gerais (8,8%), Rio
Grande do Sul (8,8%), Goiás (7,4%) e Bahia
(5,4%), estados onde a dispersão e infestação
por T. infestans eram mais significativas.
Os recursos aplicados no controle da transmissão vetorial da doença de Chagas foram de
início aqueles disponibilizados pelo programa
de malária, erradicada de extensas áreas do Sudeste e Nordeste. Isso, de certa maneira, impediu o planejamento das ações de controle com
DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL
base em critérios estritamente epidemiológicos, a partir da informação produzida pelos inquéritos entomológico e de soroprevalência da
doença de Chagas. É muito oportuna a transcrição do documento elaborado pelo grupo de
pesquisadores brasileiros (Aluizio Prata, Eduardo Olavo da Rocha e Silva, Guilherme Rodrigues da Silva, Joaquim Eduardo de Alencar, José Rodrigues Coura e Zigman Brener) ao então
Ministro da Saúde, em Brasília, Dr. Mário Augusto de Castro Lima, em 23/8/1979. A íntegra
do documento segue abaixo (Prata, 1981):
“Documento elaborado pelo grupo de pesquisadores convidados pelo Ministério da Saúde para discussão e análise do combate à Doença de Chagas pela SUCAM.
O grupo convocado pelo Ministério da Saúde para analisar a situação atual do Controle
da Doença de Chagas considera que a doença de
Chagas constitui um dos problemas mais sérios
e urgentes do país. Por outro lado, está convencido que no conjunto das grandes endemias, a
doença de Chagas representa o problema mais
vulnerável a uma intervenção técnica eficaz a
curto e médio prazo.
A doença destaca-se pelo elevado custo social incidente sobre a imensa parcela da força
de trabalho dedicada à produção agrícola, tanto mais quando se considera a importância estratégica deste setor de produção no momento
atual de incremento dos programas de desenvolvimento econômico e social do Brasil.
Calcula-se, com base em informações recentes, que mais de 4 milhões de brasileiros encontram-se infectados pelo Trypanosoma cruzi numa área endêmica que se estende do Piauí ao
Rio Grande do Sul.
A transmissão da infecção pelo barbeiro se
dá predominantemente nas áreas rurais de baixa densidade populacional. Contudo, a intensidade dos movimentos migratórios internos ligados à dinâmica econômica, vêm transformando
a endemia rural em verdadeira endemia urbano-rural. Em alguns dos centros metropolitanos, a percentagem de trabalhadores acometidos pela doença chega a níveis de 4% e até 7%,
dependendo da proporção de migrantes dentre
eles. Há indicadores de que este problema tende
a agravar-se se mantida a situação atual.
A magnitude do custo social da doença torna-se aparente quando se considera o elevado
número de pessoas acometidas, ao lado de certas características da doença. A infecção chagásica ocorre predominantemente nos primeiros
anos de vida. Os que sobrevivem a este período
inicial ou agudo permanecem infectados pelo
resto da vida, pela inexistência de tratamento
efetivo. Destes, mais da metade apresentará com-
prometimento cardíaco, geralmente nas idades
mais produtivas, muitas vezes fatal.
Realizando um retrospecto histórico, o Grupo lembra que o conhecimento da eficiência dos
inseticidas sobre os transmissores da doença data de 1949 e que, apesar disso, a transmissão
continua ocorrendo, sendo responsável por milhões de casos. A experiência acumulada revela
que nas áreas em que os inseticidas foram adequadamente aplicados houve uma drástica redução da população de vetores e consequentemente da transmissão. A persistência da endemia se deve à irregularidade com que as campanhas têm sido conduzidas, por motivos de ordem
administrativa e, principalmente, orçamentária. Na raiz dessa descontinuidade encontra-se
a falta de falta de uma definição clara sobre a
prioridade que o combate a esta endemia deve
merecer. Essa opção é hoje mais uma questão
mais de política governamental do que técnica.
Uma análise da atualidade desse programa
de controle revela que vivemos, apesar da difícil
conjuntura econômica nacional, um momento
histórico extremamente favorável a sua implementação, a saber:
• Os órgãos do Ministério da Saúde, particularmente a SUCAM, dispõe, uma vez assegurados os recursos financeiros, de condições técnicas
e operacionais aprimoradas ao longo dos anos e
perfeitamente adequadas para a profilaxia da
doença através do combate ao transmissor;
• Uma estimativa feita pelo Grupo mostra que
essa campanha, realizada a nível nacional, exigiria um investimento inicial que não excederia
Cr$ 900.000.000,00, com redução significativa
nos anos subsequentes;
• Trabalhos experimentais e, mais recentemente, o desenvolvimento de uma campanha realizada na área endêmica do Estado de São Paulo,
confirmaram a viabilidade do controle da transmissão domiciliar da doença;
• Estudos recentes sobre a distribuição dos vetores e inquéritos sorológicos, realizados a nível
nacional, permitem um conhecimento detalhado da distribuição da doença de Chagas no
Brasil. O Grupo expressa sua preocupação de
que o retardamento da Campanha possa significar uma perda da atualidade desses dados,
que são essenciais ao desenvolvimento do combate à doença.
Esta abordagem direta do controle não implica em subestimar a importância de outras
medidas relevantes, tais como a melhoria da
habitação e a educação para a saúde das populações que vivem em área endêmica. Essas medidas, entretanto, são destinadas a se concretizarem a longo prazo, o que permitiria a persistência de condições intoleráveis de transmissão,
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VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.
com a ocorrência de milhares de casos novos da
doença.
A doença de Chagas, como problema prioritário de saúde pública, torna-se mais importante hoje que em períodos precedentes, mesmo
quando considerada sob o ângulo exclusivamente econômico. A nova ênfase que é dada à
agricultura no anteprojeto do 3o PND; torna urgente a necessidade de maior valorização e proteção da força de trabalho dedicada ao setor
agrícola, como condição para a expansão projetada para este setor de produção”.
Apenas em 1983, recursos do FINSOCIAL –
Fundo de Investimento Social –, juntamente com
aqueles provenientes do Ministério da Saúde,
foram alocados para o programa a fim de interromper a cadeia de transmissão pelo controle
do vetor, através da desinsetização domiciliar
de toda área que se reconheceu endêmica. Nessa decisão político-administrativa, foram fundamentais, de um lado, a consistência da equipe
técnica da então (SUCAM – Superintendência de
Campanhas de Saúde Pública e, de outro, o trabalho ingente da comunidade científica brasileira, que mostrou ao governo os dados de custo
médico-social da endemia, oferecendo-lhe também a pesquisa e o respaldo tecnológico para
ampliar de vez o programa. Além do mais, prenunciou-lhe o bom êxito político e epidemiológico que iria decorrer das ações de controle, desde que assegurada a continuidade necessária.
Situação atual e perspectivas
Ainda que as atividades tenham sido em parte
perturbadas a partir de 1986, em virtude das
repetidas epidemias de dengue no país e da
perda de pessoal, indicadores entomológicos
de uso rotineiro apontam para a virtual eliminação da principal espécie vetora no país, Triatoma infestans, dos domicílios. Restam apenas
alguns focos de importância no nordeste do
Estado de Goiás e sul de Tocantins, na região
do Além São Francisco, na Bahia, no norte do
estado Rio Grande do Sul e no sudeste do Piauí.
O número de municípios com Triatoma infestans caiu de 711, em 1983, para apenas 102
em 1998 (dados provisórios). A participação relativa de T. infestans no total de capturas, consideradas todas as espécies, em 1983, era da ordem de 13,54% (84.334/622.822) e, em 1998, foi
de 0,20% (360/176.810). As taxas de infecção
natural de T. infestans foram reduzidas de 8,4%
(1983) a 2,9% em 1997.
No caso das outras espécies, sobretudo Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e
Triatoma sordida, ainda que as respostas sejam
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mais lentas, tem sido possível manter níveis de
infestação e de colonização intradomiciliar incompatíveis com a transmissão, apesar de que,
nesse caso, seja necessário um trabalho de vigilância de caráter contínuo, com pronta intervenção, uma vez haja evidência de constituição
de colônias na habitação. A Tabela 1 apresenta
o panorama dos triatomíneos capturados em
1997 pela FNS no Brasil (exceto São Paulo), com
seus respectivos índices de infecção natural para
o Trypanosoma cruzi (Silveira & Vinhaes, 1998).
Chama atenção na tabela (que praticamente se repete em 1998 e 1999) o ainda grande volume de capturas de T. sordida, que corresponde a 41,16% do total de triatomíneos capturados no país, em contraste com a grande redução de T. infestans (somente 0,54% das capturas) e de P. megistus (2,06%). Por seu turno, T.
brasiliensis e T. pseudomaculata, espécies características do Nordeste, representam 52,06%
dos triatomíneos capturados, o que evidencia
a importância daquela região (ver artigo específico de Dias et al. neste mesmo fascículo). A
tabela ressalta, ainda, que a infecção natural
por T. cruzi das três espécies mais capturadas é
muito baixa em relação aos índices apresentados no passado, quando T. sordida alcançou
2,20%, T. brasiliensis 6,70% e T. pseudomaculata 1,7%. Também se observou redução dessa
positividade para T. infestans (que era de 8,70%)
e para P. megistus (3,4%), conforme Castro Filho & Silveira (1979).
De modo geral, os dados demonstram como as medidas de controle adotadas até o momento vêm apresentando um bom impacto no
controle da doença, na prevalência da infecção,
no adoecimento e, mesmo, mortalidade por
doença de Chagas no país.
Inquéritos sorológicos feitos em crianças
nascidas após o início do programa revelaram
325 soro-reagentes, entre 226.138 amostras examinadas, conforme a Tabela 2.
Já a prevalência de soro-reagentes entre
doadores na hemo-rede pública, em 1996, foi de
0,69%, em comparação a uma mediana superior aos 2% nos anos 70 (Dias & Schofield, 1998).
Por seu turno, o coeficiente de mortalidade
específica para doença de Chagas caiu de 5,2/
100.000 habitantes, em 1980, para 3,5/100.00,0
em 1997, e um número progressivamente menor de internações causadas pela enfermidade
é registrado a cada ano na rede de assistência
médica pública e conveniada. Segundo dados
gerados de através de Autorizações de Internações Hospitalares pelo SUS (AIHs), o número de
internações por doença de Chagas em 1990 foi
de 1.836 internações contra 1.343 em 1998 (Silveira & Vinhaes, 1998).
DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL
Tabela 1
Número de exemplares de triatomíneos capturados, examinados, positivos e taxa de infecção natural
por Trypanosoma cruzi. Distribuição por espécie, Brasil, 1997.
Gênero e espécie
capturados
examinados
Triatoma sordida
81.970
57.690
491
0,85
Triatoma brasiliensis
55.513
35.662
514
1,44
Triatoma pseudomaculata
48.145
34.467
444
1,29
Panstrongylus megistus
4.104
3.194
87
2,72
Panstrongylus lutzi
2.138
1.614
42
2,60
Triatoma rubrovaria
1.815
1.746
18
1,02
Rhodnius nasutus
1.577
1.090
5
0,46
Triatoma infestans
1.080
793
23
2,90
Rhodnius neglectus
823
495
8
1,62
Triatoma rubrofasciata
617
435
84
19,31
Triatoma vitticeps
326
248
67
27,02
Panstrongylus geniculatus
214
152
3
1,97
Rhodnius pictipes
195
171
18
10,53
Triatoma maculata
89
78
1
1,28
Triatoma melanocephala
77
47
6
12,77
Triatoma matogrossensis
63
51
0
0,00
Panstrongylus diasi
55
23
11
47,83
Triatoma tupinambai
46
44
0
0,00
Rhodnius prolixus
44
32
1
3,13
Triatoma pessoai (T. lenti)
40
13
1
7,69
Triatoma costalimai
34
30
0
0,00
Panstrongylus lignarius
27
23
13
56,52
Triatoma williami
22
18
0
0,00
Triatoma circunmaculata
15
14
1
7,14
Triatoma arthurneivai
13
11
0
0,00
Triatoma petrochiae
11
11
0
0,00
Triatoma tibiamaculata
10
10
1
10,00
Eratyrus mucronatus
9
8
1
12,50
Rhodnius brethesi
9
9
0
0,00
Triatoma guasu
7
5
0
0,00
Rhodnius domesticus
6
6
0
0,00
Triatoma deanei
1
0
–
–
Cavernicola lenti
1
1
0
0,00
Rhodnius robustus
Outros
Totais
positivos
% positivos
1
1
0
0,00
56
3
0
0,00
199.143
138.195
1.840
1,33
Há que se considerar sobre esses dados que
outros mecanismos de transmissão podem contribuir para a produção de novos casos, especialmente através de transfusões de sangue e
da transmissão vertical mãe infectada/filho,
durante a gestação. Já os óbitos e casos internados correspondem basicamente à fase crônica da doença, que se instala tardiamente e representam indivíduos contaminados há muitos anos. De qualquer maneira e apesar das
eventuais distorções que possa haver, decorrentes do alcance e da forma de coleta desses
dados, as reduções observadas são de tal or-
dem que fica evidente o progresso havido no
controle da enfermidade no país, especialmente nos últimos vinte anos.
É certo que a transmissão natural da doença de Chagas no país foi grandemente reduzida
e que há tecnologia bastante para sustentar os
níveis de controle alcançados. Em particular, o
Brasil e outros países do Cone Sul (Uruguai e
Chile) estão comemorando a eliminação do
Triatoma infestans em vastas regiões, o que representou enorme avanço nos índices de incidência e de impacto da doença humana. Aliás,
a redução da transmissão vetorial sempre re-
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VINHAES, M. C. & DIAS, J. C. P.
Tabela 2
Inquérito sorológico em escolares de 7 a 14 anos (número de amostras positivas por idade), Brasil, 1989/1987.
Unidades
da Federação
Alagoas
7
8
9
Idade (em anos)
10
11
Total
12
13
% positivas
14
no de amostras
processadas
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
7.335
Bahia
...
...
...
2
...
1
0
2
7
0,03
26.657
Ceará
...
2
4
...
...
...
...
...
9
0,02
38.429
Goiás
...
1
...
1
...
4
...
3
57
0,45
12.584
Maranhão
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
1.025
Mato Grosso
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00
14.138
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
0
0
0
0
...
0
...
0
2
0,05
3.891
...
...
...
...
...
...
...
...
21
0,07
29.738
Paraíba
7
1
6
3
4
3
3
8
35
0,16
21.769
Paraná
1
1
0
1
0
0
2
2
7
0,03
22.903
Pernambuco
...
...
...
...
...
...
...
...
1
0,05
1.864
Piauí
...
1
...
...
...
...
1
...
2
0,04
4.939
Rio Grande do Norte
...
...
...
...
...
...
...
...
25
0,20
12.583
Rio Grande do Sul
13
11
22
22
22
22
17
16
145
0,70
20.857
Sergipe
...
...
...
...
...
...
...
...
14
0,19
7.426
Total
21
17
32
29
26
30
23
31
325
0,14
226.138
Fonte: Grupo de Trabalho – Doença de Chagas, Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde.
sulta também na diminuição – a médio prazo –
de doadores de sangue e de gestantes infectados, o que reduz os riscos de transmissão transfusional e congênita (Dias & Coura, 1997; Dias
& Schofield, 1998). No entanto, é fundamental
manter atenta vigilância epidemiológica – no
caso do componente entomológico com o en-
volvimento da população e dos serviços locais
de saúde – e dispor de recursos suficientes para isso. Para o Brasil, esse desafio é hoje ainda
maior, quando se observa uma progressiva descentralização da Fundação Nacional de Saúde,
devendo suas atividades ser absorvidas por estados e municípios.
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