Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos” Sancti Spíritus Título: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales Autor: Juan Carlos Lema Balla Residente de Cirugía Plástica y Caumatología Tutor: Dr. Ernesto Lorenzo Martín Especialista en Primer grado en Cirugía Plástica y Caumatología Profesor Asistente MSc. Urgencias Médicas Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Caumatología “Año 63 de la Revolución” 2021 DEDICATORIA A Dios. Por darme fuerza y voluntad para poder seguir por el camino del bien, ayudándome siempre a vencer cualquier obstáculo y poder salir adelante en mi vida profesional y personal. A mis padres. Por su apoyo incondicional y por estar presentes en todos los momentos de mi vida, por sus consejos, sus valores, siendo ellos el motivo de mi superación y constancia en el camino de estudiante, y ahora como profesional, pero más que nada, por su amor infinito. AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios por darme la vida, por ser tan bueno y generoso. Por estar presente en todos los momentos felices y difíciles ayudándome a salir siempre adelante. A todos los profesores del servicio de Cirugía Plástica y Caumatología, por el gran esfuerzo, sacrificio y lucha para poder llegar a cumplir mi meta y poder así ser un excelente profesional. Un agradecimiento especial y eterno a mi madre María Francisca Balla Yuquilema y Padre Pedro Lema Lema, por su apoyo incondicional, con el que he llegado hasta donde estoy ahora. Al Dr. Ernesto Lorenzo Martin, por la asesoría brindada para la realización correcta de esta investigación, por su comprensión y amistad en todo momento. Finalmente, un eterno agradecimiento a esta prestigiosa Universidad, la cual me abrió sus puertas, preparándome para un futuro competitivo y formándome como persona de bien. Resumen La lipoabdominoplastia es un procedimiento en cirugía plástica que corrige alteraciones de la pared abdominal en un solo tiempo quirúrgico, así como constituye un proceder seguro, desarrollado internacionalmente con favorables resultados estéticos. Con el objetivo de describir el impacto de la técnica de Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en el Hospital Camilo Cienfuegos, desde enero del 2018 hasta diciembre del 2020, se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con 20 mujeres de entre 18 y 60 años, con deformidad de la pared abdominal grado IV. Según la clasificación de Matarasso, se realizó una búsqueda mediante palabras claves en las bases de datos PubMed/Medline, LILACSy SciELO. Se evaluó la edad, el color de la piel, la valoración nutricional según Índice de Masa Corporal (IMC), la corrección de la flacidez de piel, la uniformidad del colgajo, la corrección de la diástasis muscular y el contorno del tronco. Se utilizaron métodos y técnicas para recoger la información. En la investigación predominó la piel blanca, un índice de masa corporal entre 25-29,9 (sobrepeso) y la edad promedio fue 35 años. En todas las pacientes se logró una adecuada corrección de la flacidez de la piel, un colgajo uniforme y un contorno del tronco adecuado. La complicación que se presentó fue el seroma y tardíamente una cicatriz queloidea. El 100% logró buen resultado estético Se concluye con que la aplicación de la técnica en las pacientes tuvo un impacto positivo en la corrección de las deformidades abdominales y hubo baja frecuencia de complicaciones. Palabras claves: Lipoabdominoplastia. Índice de masa corporal, diástasis muscular. Clasificación de Matarasso ÍNDICE Páginas INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… 1-4 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 5-19 1.1- Aspectos generales sobre el tema 5- 7 1.2- Piel 7- 7 1.3- Tejido adiposo 8- 10 1.4- Músculos, aponeurosis y fascia 10- 10 1.5- Historia 11- 16 1-6- Lipoabdominoplastia 16- 19 DISEÑO METODOLÓGICO 20- 29 2.1- Población 20- 20 2.2- Muestra 20- 20 2.3- Criterios de inclusión 20- 20 2.4- Criterios de exclusión 20- 20 2.5- Métodos de investigación 20- 20 2.6- Operacionalización de las variables 22- 26 CAPÍTULO II 2.7-Descripción del proceso y la técnica que se CAPÍTULO III implementará 26- 28 2.7.1 Evaluación inicial 26- 27 2.7.2 Procedimiento quirúrgico 27- 28 2.7.3 Seguimiento de los pacientes 28- 28 2.8- Análisis y procesamiento estadístico 29- 29 2.9- Aspectos éticos 29- 29 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 30- 35 CONCLUSIONES………………………………………………………………. 36-36 RECOMENDACIONES………………………………………………………… 37- 37 BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………...…… ANEXOS …………………………………………………………………………. INTRODUCCIÓN La belleza como categoría estética encuentra su reflejo y valoración en los fenómenos de la realidad y las obras de arte que proporcionan al hombre un sentimiento de placer estético, que traduce en forma objeto-sensorial la libertad y la plenitud de sus fuerzas creadoras y cognoscitivas, signan también sus actitudes en todas las esferas de la vida pública: trabajo, actividad política, social y vida espiritual.1,2 En la actualidad, muchas mujeres juzgan su salud, su forma física, su envejecimiento y su sexualidad según las proporciones de su abdomen o sus cambios a lo largo de la vida, por lo que es frecuente que hallen inconformidad con su apariencia física. La búsqueda de la cirugía se produce entonces por un deseo de aplanar y dar firmeza al abdomen, que ellas perciben como estar más delgada, en buena forma física y sanas.3 La forma de la pared abdominal está dada por caracteres como la calidad y redundancia de la piel, la cantidad y la distribución de la grasa, y la laxitud o debilidad del sistema músculo-aponeurótico. Cada uno de estos componentes es una variable independiente dentro del diagnóstico de la deformidad de la pared abdominal y finalmente afectará el tratamiento del paciente. Los múltiples factores que causan enfermedades y procesos que alteran el balance fisiológico del organismo pueden también alterar la forma del abdomen hasta el punto de que este se convierta en desagradable para el paciente. La piel puede alterarse por traumatismo, embarazo, pérdida masiva de peso o el proceso normal de envejecimiento, y se manifiesta en cambios temporales o permanentes como redundancias, estrías, cicatrices, retracciones y flacidez. La cantidad y la distribución de la grasa en la región abdominal se afectan por factores hormonales, hereditarios, obesidad y se manifiesta en las denominadas lipodistrofias.4,5 Debido a traumatismo físico o quirúrgico, embarazo, pérdida intensa de peso en pacientes previamente obesos puede producirse diástasis de los músculos rectos 1 anteriores, herniación del contenido abdominal o alteración de la aponeurosis5en el sistema musculo-aponeurótico La abdominoplastia es una intervención quirúrgica de carácter estético que permite eliminar el exceso de grasa, la flacidez muscular y de la piel. Esta cirugía debe acompañarse habitualmente de liposucción de cadera, cintura y del mismo abdomen. Es generalmente un procedimiento de tipo ambulatorio que se realiza en un quirófano debidamente equipado y previamente en la consulta personalizada se establece qué tipo de anestesia debe ser utilizada.6,7 Las primeras abdominoplastias fueron realizadas en 1890 para reparar hernias umbilicales masivas. Posteriormente fueron evolucionando mediante la práctica de distintos tipos de técnicas para tratar las diferentes deformidades de la pared abdominal.8,9 Valiosos estudios anatómicos permitieron que se realizaran procedimientos cada vez más seguros en la abdominoplastia. El despegamiento limitado hizo que la técnica fuera más segura, pues preserva la vascularización del colgajo. El cirujano plástico brasileño Dr. Oswaldo Saldanha y sus colegas, luego de estudiar a fondo la manera en que llega la circulación sanguínea a la piel y tejido graso del abdomen, lograron desarrollar una nueva técnica que permite remover la mayor parte del tejido graso subcutáneo con liposucción y simultáneamente eliminar la piel excedente, reparar los músculos abdominales y dejar así un abdomen juvenil, no solamente firme, sino delgado y bien modelado, todo en un solo procedimiento denominado lipoabdominoplastia.10 Luego de muchos años de limitar la abdominoplastia convencional, hoy en día gracias al desarrollo de esta nueva técnica de lipoabdominoplastia se logra realizar un procedimiento doble, con mínimo traumatismo, sin lesionar nervios ni vasos sanguíneos. Se obtiene así un resultado óptimo, con mejor y más rápida cicatrización, se conserva la sensibilidad cutánea y en general se evidencia un favorable nivel de satisfacción.4,10 2 En el Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, se consulta un gran número de pacientes que presentan diferentes tipos de deformidades abdominales, a los que se les aplica la abdominoplastia clásica con o sin liposucción asociada. Este hecho provoca que en múltiples ocasiones no se obtengan los resultados deseados en un solo tiempo quirúrgico, pues el contorno del tronco no es el más adecuado, no se adapta el colgajo correctamente y permanecen lipodistrofias, sobre todo en el hemiabdomen superior, por lo que para su solución se requiere un segundo tiempo operatorio. Con la aplicación de la técnica de Saldanha, se puede resolver toda la deformidad en un solo tiempo quirúrgico y se obtiene un resultado óptimo que mejora el bienestar general del paciente. Por las razones expuestas y por contribuir a mejorar el nivel de satisfacción de cada paciente, que es el pilar esencial de la cirugía plástica, se decidió proyectar este ejercicio académico e investigativo. Situación problémica En el área de investigación, perteneciente al Servicio de Cirugía Plástica y Quemado del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, se ha evidenciado una alta frecuencia de pacientes con deformidades de la pared abdominal que reciben tratamiento quirúrgico. Desde el año 2015 se introduce la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha y aunque los resultados del estudio realizado reportaron un buen resultado estético, con corrección de las deformidades de la pared abdominal y un adecuado contorno del tronco, se realizó en un limitado número de pacientes. Además, el estudio realizado coincidió en tiempo con la introducción del procedimiento en el servicio de la provincia, por lo tanto, a partir de este momento los cirujanos iniciaron el tránsito hacia el desarrollo de habilidades específicas que garantizaran los resultados esperados con la técnica introducida. De esta manera, el colectivo consideró pertinente realizar este estudio desde enero del 2018 hasta diciembre del 2020 con el objetivo de describir el impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en la corrección de las 3 deformidades abdominales a pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus. Problema científico ¿Cuál fue el impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en la corrección de las deformidades abdominales en el Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el periodo comprendido entre 2018 y 2020? Objetivos Objetivo general • Describir el impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales. Objetivos específicos • Caracterizar a los pacientes con defectos que afectan la estética del abdomen según la edad promedio y el color de la piel. • Evaluar los resultados estéticos de los pacientes operados según: - Corrección de la flacidez de piel - Uniformidad del grosor del colgajo abdominal - Corrección de la diástasis - Contorno del tronco • Identificar las principales complicaciones que aparecen posterior a la utilización de dicha técnica en relación con la valoración nutricional. • Determinar el índice de empleo de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha, la proporción de éxito de los tratamientos y el índice de complicaciones. 4 CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL 1.1- Aspectos generales sobre el tema En el abdomen, como segmento corporal, así como en toda cirugía estética, es necesario establecer lo que es hermoso, para después, basándose en estos principios, observar las alteraciones estéticas y eventualmente funcionales, a fin de planear el acto operatorio que procura crear o reconstruir una anatomía natural. Vamos a determinar por qué un abdomen tiene belleza y no es un segmento plano del cuerpo, sino que presenta salientes y depresiones y con la incidencia de la luz su relieve determina brillos y sombras. Este contraste es el que da la apariencia de hermoso. Los salientes naturales son los rebordes costales, los músculos rectos abdominales, las crestas ilíacas, el pubis y parte de la región suprapúbica. Las depresiones comprenden la línea media supraumbilical, el ombligo, la pequeña área infraumbilical media, las fosas iliacas, las arcadas semilunares (áreas de inserción de los músculos rectos y oblicuos) y las inserciones transversas supraumbilicales de los músculos rectos. Visto de frente, el abdomen tiene el aspecto de una "lira", determinada por la elevación suprapúbica y supraumbilicalmente por los dos músculos rectos, y contorneada por las depresiones de las fosas ilíacas y las arcadas semilunares. La incidencia de la luz sobre los salientes y depresiones determina puntos donde se reflejan la luz y las sombras, respectivamente, que dan la belleza plástica del segmento. Cuando está alterado, debemos intentar reconstruir el segmento en todos sus detalles. Uno de los estigmas más importantes de las abdominoplastias es la destrucción de la porción infraumbilical mediante la amputación transversal de su base por la incisión y resección de la piel y la grasa, sin conseguir rehacer sus características anatómicas. 5 El intento de restablecer la estética del abdomen por disección y tracción excesiva de la piel destruye la anatomía plástica, ya que la piel es solo una cobertura del relieve formado por debajo de ella por la grasa y el músculo. La configuración anatómica del esquema óseo del tórax y de la pelvis, donde se insertan los músculos que componen la pared anterolateral del abdomen, varía de un paciente a otro, según sea su biotipo: brevilíneo, normolíneo o longilíneo. Es dicho esqueleto el que determina un abdomen con más o menos cintura y más o menos relieves musculares. Una columna vertebral con más lordosis lumbar tiende a proyectar el abdomen hacia delante y las nalgas hacia atrás. También es posible la situación inversa. La preparación física muscular y la práctica o no de deportes producen variaciones visibles en el relieve.11 El número de embarazos influye también en las posiciones musculares y sus relieves, alterando la forma y la porción del diámetro de los arcos costales y de la pelvis, así como las características pregravídicas y posgravídicas del abdomen. Algunos abdómenes posgravidez presentan diástasis musculares muy grandes, depósito graso peri-infraumbilical, acompañados de una lordosis variable que semeja un embarazo. Estas pacientes presentan una sintomatología clásica caracterizada por dolor lumbar bajo, constipación intestinal, dolor en las pantorrillas y hormigueo en las plantas de los pies.12 En resumen, pueden plantearse tres elementos diferentes que determinan la apariencia del abdomen: 1. Piel. Solo altera la anatomía normal si, como se ha explicado, pierde su elasticidad por gravidez o causas patológicas (obesidad patológica, síndrome de cushing, etc.). 2. Tejido graso. De espesor variable, a veces altera profundamente la estética corporal 3. Músculos. Los músculos rectos del abdomen y los oblicuos externos son los más importantes. La distancia de los músculos rectos del abdomen aumenta la globosidad anterior proyectando excesivamente la posición anterior de la "lira". 6 Cuando esta diástasis es excesiva abomba también el epigastrio, aplana el ombligo y puede aparecer una hernia umbilical. La diastasis de los músculos oblicuos apaga las líneas semilunares y abomba el abdomen lateral, lo cual aumenta el perímetro de la cintura. También se produce hipotonía muscular que no puede corregirse con fisioterapia, sino solo mediante corrección quirúrgica de la diástasis.11 1.2- Piel Puede alterarse por trauma, embarazo, pérdida masiva de peso o por el proceso normal de envejecimiento; los que pueden producir cambios temporales o permanentes. La piel de la pared abdominal tiene un grosor de aproximadamente 2 a 4 milímetros, su inserción a la fascia es débil, excepto en el área umbilical. Su naturaleza elástica es importante, este factor es una ventaja que se debe tener en cuenta durante la abdominoplastia; sin embargo, la elasticidad no es ilimitada y si se estira en exceso puede dar como resultado la formación de estrías. Estas son una forma de cicatriz de la dermis, debida a la rotura y separación del colágeno dérmico, el cual es reemplazado por tejido cicatrizal. Este fenómeno puede ocurrir a lo largo de todo el abdomen, pero es más frecuente en el hipogastrio, por debajo del ombligo. La laxitud y la redundancia, frecuentes después del embarazo, pueden ser reversibles, hasta cierto punto, pero si no se corrigen en el transcurso de los 6 meses siguientes al parto, puede considerarse que serán una secuela permanente. La laxitud, la redundancia y la formación de estrías pueden también producirse por cambios drásticos de peso, como ocurre en los pacientes con obesidad mórbida. La paredabdominal puede haber recibido heridas de origen traumático o quirúrgico, con cicatrices visibles secundarias pueden ser resecadas durante la abdominoplastia. 7 1.3- Tejido adiposo La fascia superficial divide el tejido adiposo, que forma el tejido celular subcutáneo, en dos capas: la areolar (superficial) y la laminar (profunda). La última capa tiene íntima relación con la aponeurosis de los músculos de la pared abdominal, por donde penetran los sistemas vasculonerviosos y linfáticos del abdomen. La capa areolar tiene un papel predominante en las lipodistrofias ginecoides, siendo también donde se asienta el proceso lipodistrófico. Así mismo la llamada capa laminar es la principal causante del proceso de obesidad, o sea, el adipocito situado allí lleva consigo un potencial latente para responder satisfactoriamente cuando la situación metabólica lo exige. El patrón de distribución de los depósitos grasos varía con el sexo, la edad y la raza. Los dos patrones principales son el ginecoide (femenino) y el androide (masculino). Las mujeres tienen un mayor porcentaje de tejido adiposo quelos hombres y tienden a acumularlo en la parte inferior del tronco, las caderas y la región glútea. Las áreas de acumulación de grasa en el hombre se traducen en un aumento de la circunferencia abdominal y del tórax, así como en la región submentoniana. Los cambios que ocurren con la edad son básicamente un incremento del tejido adiposo del tronco y la progresiva internalización de la grasa. El tejido adiposo de las extremidades disminuye con la edad y es transferido a los espacios intramuscular e intermuscular. Los individuos de raza negra tienden a mostrar un mayor depósito de grasa en la región glútea, en comparación con los de raza oriental o caucásica. Este factor es magnificado por la pronunciada lordosis lumbar también observada en estos pacientes. Las regiones de importancia crucial en las lipoaspiraciones son las siguientes: laterales (hipocondrios y lumbares) y medias (epigástricas, umbilical e hipogástricas). En las regiones laterales del abdomen existen proporciones iguales entre las dos capas adiposas en los individuos delgados; sin embargo, en la región hipogástrica hay una relación de 2 a 1 a favor de la capa areolar. En cambio, en 8 los obesos existe un aumento considerable de la capa laminar, lo que causa deformidades de la superficie corporal. Alteraciones semejantes las encontramos en la región lumbar.11,13 En la región umbilical observamos poca diferencia entre las dos capas. En individuos delgados prevalece un aumento de la capa areolar. En obesos encontramos una diferencia fundamental entre las dos capas: una areolar que se presenta siempre delgada y una laminar, gruesa, lo cual caracteriza la adiposidad localizada en esa región. En las regiones epigástricas y suprapúbica no hay diferencia entre las dos capas en individuos delgados. Sin embargo, en obesos hay un aumento considerable de las dos capas; prevalece en volumen la capa laminar, que llega a veces a invadir y dividir la fascia superficial en varias láminas de tejido conjuntivo.11 El almacenamiento y la movilización de triglicéridos y ácidos grasos libres y el proceso que dirige el balance entre ellos determinan los cambios en la masa total de tejido graso. En el adulto, los valores límites son independientes de la edad para definir sobrepeso y delgadez. Se utiliza la talla y el peso para determinar el Índice de Masa Corporal (IMC). Se emplea la fórmula: IMC=Peso en Kg/ talla en metros al cuadrado. Para evaluar el estado nutricional del paciente se utilizan los siguientes puntos de corte: IMC< 16 Delgadez intensa 16-16,9 Delgadez moderada 17-18,4 Delgadez Leve 18.5 -24,9 Aceptable 25-29,9 Sobrepeso 30-34,9 Obesidad grado I 35-39,9 Obesidad grado II 40 y más Obesidad grado III14 9 La obesidad puede ocasionar hiperlordosis, con el consiguiente estiramiento de los músculos rectos anteriores y diastasis, a lo cual se suma la acumulación de grasa en el abdomen. Después de perder peso, es frecuente encontrar en estos pacientes cambios atróficos con flacidez y redundancia de la piel y diástasis de los músculos abdominales previamente estirados.15 1.4- Músculos, aponeurosis y fascia Las estructuras musculoaponeuróticas y fasciales de la pared abdominal son una especie de cinturón constrictivo que mantiene los órganos intraabdominales en su lugar y ayudan a establecer una función intestinal normal. Estos músculos también intervienen en los movimientos de flexión del tronco y en los procesos fisiológicos que requieren el aumento de la presión intrabdominal. Los músculos rectos del abdomen son músculos finos, relativamente largos, que se insertan cranealmente en la cara anterior del apéndice xifoides y del quinto al séptimo cartílago costal, e inferiormente en la cresta ilíaca y en la sínfisis púbica. La vaina de los músculos rectos del abdomen está formada principalmente por las aponeurosis de los músculos oblicuos externo, interno y transverso del abdomen; a nivel del apéndice xifoides, el transverso pasa detrás de los rectos. Desde ese nivel para abajo, a una distancia variable desde el ombligo, la aponeurosis del oblicuo interno se divide en dos láminas (anterior y posterior). La anterior pasa delante del recto hasta la línea alba, donde se funde con la aponeurosis del oblicuo externo, y la lámina posterior pasa detrás de los rectos para fundirse con las aponeurosis del transverso. Debajo del ombligo, todas las aponeurosis musculares pasan delante de los músculos rectos. El límite inferior situado detrás de los rectos forma la línea semilunar.11,12 Existen ciertas áreas de debilidad normal de la pared abdominal, la línea alba, el anillo umbilical y la región inguinal. Debido al estrés o a traumatismo físico o quirúrgico pueden producirse diástasis de los músculos rectos anteriores, herniación del contenido abdominal o alteración de la aponeurosis.15 10 1.5- Historia Los orígenes de la cirugía plástica de la pared abdominal se remontan a finales del siglo XIX, en 1890, según una referencia de la tesis de Voloir (1960) en la que se describe una amplia resección de piel y grasa de la pared abdominal. Se denomina abdominoplastia a la realización simultánea de dermolipectomía y a la reparación de defectos de la pared abdominal; y dermolipectomía abdominal a la extirpación de un colgajo dermograso de la pared abdominal. Las primeras abdominoplastias fueron realizadas para reparar hernias umbilicales masivas, de este modo se facilitaba el cierre y alivio del paciente. Kelly, en 1899 denominó al procedimiento lipectomía y realizó una técnica que consistía en una extirpación elíptica transversal, que se extendía hacia los flancos incluyendo el ombligo, pero sin despegamiento. En 1910 comenzó el uso de esta técnica de dermolipectomía abdominal únicamente con fines estéticos. En 1901 Peters describe una resección similar de 7,45 kilogramos. En 1905, Gaudet y Morestin fueron los primeros en combinar lipectomía transversal abdominal superior con herniorrafia y preservación del ombligo. Weinhold (Alemania) publicó en 1909 una combinación de incisiones verticales y oblicuas que formaban tres segmentos iguales centralizados en el ombligo y sin realizar despegamientos. En 1911, Desjardin describe una lipectomía abdominal vertical con resección de 22,5 kilogramos; ese mismo año Jolli describe una lipectomía transversal abdominal baja. En 1916 Babcock fue el primero en realizar un despegamiento del contorno abdominal y la pelvis. Describe una incisión vertical elíptica del apéndice xifoides al pubis, resecando el ombligo. Schepelmann mejoró en 1918 la incisión de una elipse vertical con forma de lágrima o gota de agua, que permitió la resección de grandes cantidades del exceso abdominal predominantemente inferior. En 1926 Kuster describe una incisión vertical cuadrangular. En 1931 Flesch-Thebesiuse y Wheisheimer realizan la primera resección transversal infraumbilical con resección del ombligo. También 11 en 1931 Passot describe una incisión periumbilical horizontal con resección del panículo adiposo en la línea media hasta el ombligo. Thorek en 1939 describe la técnica que denominó lipectomía plástica, en la cual mediante una incisión de media luna por debajo del ombligo y con resección de piel y grasa llega hasta el plano facial. Si se requiere movilizar el ombligo lo trasplanta como un injerto al final de la cirugía. El primero en hablar de la lipectomía en cinto fue Somalo en 1940. Tres años después, Prudete sostiene que utiliza la técnica de 1936 e incluye la conservación del ombligo. Cibeils-Puig en 1944 propone una resección transversa justa infra umbilical, complementada por exéresis de un segmento triangular dirigida en sentido longitudinal. Pick y Barski modifican la técnica de Thorek en 1949, para ello resecan cuñas de tejido extirpando la parte medial y lateral de la incisión para evitar las orejas de perro. En 1951 Fernández y Correa-Iturraspe proponen una lipectomía vertical mediante una resección xifopubiana alargada con pequeñas exéresis de tejido suprapúbico en sentido horizontal para lograr acomodar la cicatriz. Spina utiliza en 1952 la misma técnica y enfatiza sus buenos resultados con incisiones verticales. En 1955 Galtler recomienda una incisión en estrella de cuatro puntas sin despegamiento y preserva el ombligo por una incisión circular. Al año siguiente Andrews recomienda una incisión cóncava para arriba, tangencial al monte de Venus y con las extremidades laterales hacia los rebordes costales. También realiza una resección de ombligo y neonfaloplastia mediante una incisión circular. En 1957 Vernon realiza un aporte importante con el despegamiento del colgajo abdominal superior y la transposición del ombligo. Dufourmentel y Mouly relatan en 1959 una incisión baja horizontal con un triángulo en la parte superior, con vértice en el ombligo, moderado despegamiento y transposición umbilical. La cicatriz resultante sería una T invertida. En 1959 y 1960 González Ulloa propone la ya descrita lipectomía en cinto, con transposición de ombligo y despegamiento moderado del colgajo superior. Spadafora en 1962 describe una incisión ondulada que seguía el monte de Venus (más baja que la de 12 Vernon), cruzando el pliegue inguinal y curvándose hacia la espina iliaca anterior superior lateralmente, también con despegamiento del abdomen superior y transposición del ombligo. En 1964 Vilain realiza unas modificaciones de la lipectomía en cinto. Al año siguiente Callia describe en su tesis de doctorado una incisión curva cóncava en el pubis, cuyas prolongaciones laterales son paralelas a las arcadas crurales y por debajo de las mismas deja las cicatrices escondidas en el pliegue inguinal y permite realizar un lifting del muslo superior con cicatrices poco visibles. También Pontesen recomienda en 1965 una incisión curva o en línea recta sobre el pubis, con prolongaciones laterales un poco por encima de las arcadas crurales. Castañares y Goethel publican en 1967 una modificación de la técnica de Galtier en que las cuatro puntas de estrella de escisión son desiguales. La cicatriz resultante es en forma de cruz y el ombligo se localiza en la cicatriz vertical superior. No se realiza despegamiento. Regnault publicó su técnica en W para lipectomía abdominal en 1972, con modificaciones en 1975 y 1976. La incisión comienza en la línea del vello púbico, baja lateralmente alrededor del monte del pubis hasta el pliegue inguinal y luego asciende lateralmente. Minimizó la migración superior del pubis. Enfatizó el avance medial del colgajo al suturarlo para evitar las orejas de perro. Colocó al paciente en una posición semiflexionada en la mesa de operaciones para disminuir la tensión durante el cierre y, además, modificó la lipectomía en cinturón llamándola en “flor de lis”, con incisiones verticales y transversas. El ombligo se mantiene en posición central y todos los colgajos se avanzan centralmente sin despegamiento. Estas técnicas en cinturón fueron superadas con la introducción de la liposucción como técnica complementaria (popularizada por Illouz en 1983): la abdominolipoplastia. En 1967 Pitanguy publicó su incisión para abdominoplastia localizada un poco por encima del pubis, que va curvándose para abajo lateralmente, con despegamiento subcutáneo hasta los márgenes costales, onfaloplastia transversa, refuerzo aponeurótico muscular sin apertura de la aponeurosis y compresión 13 postoperatoria. En 1968 Rebello sugiere que las extremidades laterales de la incisión no sobrepasen una línea imaginaria horizontal tangente a la implantación pilosa del monte de Venus. En 1973 Gracer publicó 44 casos de lipectomía abdominal realizados con incisión en el pliegue cutáneo inferior natural de la pared abdominal. Sigue siempre dentro de la línea del bikini sin bajar al pliegue inguinal o al muslo. También combina dos tercios de sus abdominoplastias con otros procedimientos. Planas, en 1978 presentó su incisión inicial, que se extiende desde el ombligo en diagonal hasta la extensión lateral de la incisión inferior transversa planeada. Se diseca el abdomen superior y se avanza el colgajo hacia abajo. A partir de la década del 80 se producen cambios significativos en la historia de la cirugía del abdomen, pues se incorpora la lipoaspiración creada y divulgada por Illouz y luego por Fournier. En 1982 Vila-Rovira publica un libro donde muestra una lipoaspiración en una dermolipectomía con despegamiento amplio, conducta que también desarrolla Dellerut en 1991. En 1983 Souza Pinto presenta la lipoaspiración superficial, la cual en un principio se usa para las zonas con celulitis, pero luego se generaliza. En 1985 Hakmen presentó una lipoaspiración de todo el abdomen y de los flancos, asociada a una resección de una elipse de piel en la región suprapúbica, plicatura muscular supra e infra umbilical, sin desinserción de la cicatriz umbilical y fijación del ombligo para evitar su desplazamiento. A este procedimiento lo llamó mini lipoabdominoplastia. Wilkinson en 1986 asocia la lipoaspiración a una lipoabdominoplastia parcial y la denomina miniabdominoplastia. En 1985 Stock presente su experiencia en mini abdomen ampliado con tratamiento de diastasis por vía endoscópica. Para ello realiza una incisión semilunar de 12 a 14 centímetros dentro de los vellos pubianos; lipoaspiración profunda y plicaturaxifopubiana. Además, sutura el pedículo umbilical desinsertado, utiliza separadores y otros instrumentos desarrollados para este procedimiento. En el libro Actualización en Cirugía Plástica y Estética, de 1994, muestra su experiencia con la técnica y los buenos resultados que obtuvo. 14 En 1987 Cardoso de Castro publica trabajos para evitar complicaciones referidas al sufrimiento del colgajo en la miniabdominoplastia. En la década del 90 comienzan las publicaciones relacionadas con la lipoaspiración combinada con la cirugía abdominal, con propuestas de reducción del despegamiento del colgajo abdominal para disminuir la estadística de las complicaciones.2-4,7,8,11,13 En 1991 Matarasso presenta una clasificación de abdominoplastias basadas en la evaluación de la piel, los tejidos grasos y el sistema músculo facial. Tipo I. Pacientes sin flacidez muscular, presencia mínima de flacidez de piel y exceso de tejido adiposo en la región abdominal inferior. El tratamiento consiste en liposucción. Tipo II. Pacientes con flacidez muscular y cutánea abdominal inferior asociada al exceso de adiposidad abdominal. El tratamiento consiste en la mini abdominoplastia. Tipo III. Pacientes con flacidez muscular y cutánea abdominal superior e inferior asociada al exceso de adiposidad abdominal. El tratamiento consiste en la abdominoplastia modificada. Tipo IV. Pacientes con mayor intensidad de flacidez muscular y cutánea y exceso difuso de tejido adiposo abdominal. El tratamiento consiste en la abdominoplastia clásica asociada a la liposucción.11 En 1995 Matarasso también publica dos trabajos con estudios anatómicos donde recomienda áreas seguras para lipoaspiración en el mismo tiempo de las abdominoplastias (dorso y flancos), regiones desaconsejables (laterales del abdomen) y prohibida (región central correspondiente al despegamiento del colgajo). En 1992 Illouz publica un trabajo que ilustra una lipoaspiración en una abdominoplastia tradicional, sin despegamiento del colgajo abdominal, con indicación restricta a pacientes con un panículo adiposo espeso y gran exceso de piel. 15 Shestak relata en 1999 una asociación de lipoaspiración y resección parcial de piel suprapúbica sin despegamiento del colgajo abdominal. Avelar, en el año 2000 publica un trabajo de lipoaspiración asociada a la abdominoplastia sin despegamiento del colgajo, en el que hace resección parcial de piel suprapúbica para tratar el abdomen inferior y la exéresis de piel en los surcos mamarios para el tratamiento del abdomen superior, sin trasposición del ombligo. Cuando fuese necesario, haría plicatura por vía endoscópica. Este trabajo tuvo gran importancia porque resaltó la idea de preservar los vasos perforantes abdominales, lo cual influyó sustancialmente en la lipoabdominoplastia con despegamiento selectivo.3 En el 2001, Saldanha publica el primer trabajo sobre lipoaspiración completa del abdomen asociada a la abdominoplastia clásica, con despegamiento selectivo del colgajo abdominal y trasposición del ombligo. A partir de allí quedó establecida de forma segura la asociación de las dos técnicas, con amplia indicación. Ese nuevo procedimiento fue llamado Lipoabdominoplastia con despegamiento selectivo: Técnica de Saldanha.10 1.6- Lipoabdominoplastia En efecto, hasta hace unos años solo parecía seguro asociar liposucción en costados y flancos, pero había que ser muy cautos en el área supraumbilical y epigástrica, pues a la reducción en vascularización causada por la liposucción se sumaba la que causaba el despegamiento en esta zona, con el riesgo de una potencial necrosis cutánea. Habría que añadir a esto una tensión excesiva al traccionar la piel y factores de riesgo del tipo tabaquismo o cicatrices supraumbilicales. Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos se sabe que la piel se nutre especialmente de los vasos perforantes que salen del músculo. Si tras una liposucción, incluso extensa, se hace un despegamiento limitado de la piel en el abdomen superior, esta no tendrá problemas de vascularización y no sufrirá. Y no solo se trata de hacer liposucción, sino que para realizar despegamientos limitados se debe hacer mucha liposucción, superficial y profunda, pues así la piel se movilizará más fácilmente sin casi despegarla. En realidad, solo se hace despegamiento en el área central o media, para exponer los 16 músculos recto abdominales, lo justo para repararlos mediante la plicatura de la fascia muscular.4,16 Actualmente, con la estandarización de las técnicas y la selectividad en la indicación de cada procedimiento pueden surgir complicaciones, pero ocurren con menor frecuencia. Las principales complicaciones se pueden clasificar en: complicaciones locales, relacionadas exclusivamente con el sitio quirúrgico y las complicaciones generales, que envuelven al organismo de manera sistémica.17 La lipoabdominoplastia no solo no aumenta los riesgos tipo necrosis, infección o dehiscencia de la herida, sino que, además, disminuye el porcentaje de revisiones posquirúrgicas. La mayoría de las reintervenciones o revisiones consistían en una liposucción del área infraumbilical (que, al no haberse desgrasado para evitar riesgos, mostraba más tejido adiposo que, por ejemplo, el área del monte de Venus o las crestas ilíacas, que no suelen tener tantos depósitos), asociada muchas veces con un nuevo despegamiento o estiramiento del colgajo cutáneo. La liposucción extensa del colgajo supraumbilical y de todas las áreas adyacentes hace que todo tenga el mismo grosor, además de provocar una gran retracción cutánea, con lo que mejoramos mucho más el aspecto del abdomen, que queda aún más estirado. La cirugía es más larga, pero el resultado es notablemente superior. El postoperatorio es similar y, con el adecuado conocimiento de la técnica, se hacen dos cirugías en una y con menos riesgos. Ahora no solo las pacientes delgadas son las perfectas candidatas para un buen resultado, sino que cualquier paciente con exceso de grasa extraabdominal puede beneficiarse de un gran remodelado abdominal y corporal.4,18 La presencia de hematoma en los primeros días de postoperatorio y seroma en período más tardío, son las complicaciones más frecuentes observadas después de las abdominoplastias. La realización de hemostasia rigurosa, la ligadura de los vasos perforantes mayores y el uso rutinario de drenajes son factores importantes en la profilaxis de la formación de hematomas y colecciones serosas. Además de esto, la manipulación excesiva del colgajo cutáneo abdominal, la electrocoagulación innecesaria y el tiempo quirúrgico prolongado pueden 17 comprometerla vascularización del tejido adiposo, lo cual favorece la lipólisis y la formación de seromas.17 La magnitud de la obesidad también se comporta como factor asociado a la formación de colecciones serosas en el periodo postoperatorio. Los procesos infecciosos en la pared abdominal después de la abdominoplastia ocurren más frecuentemente cuando esta es realizada en asociación conotros procedimientos, en la presencia de hematomas o en pacientes con factores de riesgo como la diabetes y obesidadmórbida.15 Las irregularidades aparecen primariamente en el área de lipoplastia. Inicialmente son solo palpables, pero si llegan a ser más severas, pueden hacerse visibles. Las causas más frecuentemente descritas son los errores de la técnica quirúrgica al no dejar un colgajo cutáneo homogéneo, como resultado de la excesiva eliminación de tejido celular subcutáneo en alguna parte del área operada; o, al contrario, por no eliminar una cantidad suficiente en todas las áreas del colgajo. A manera de prevención se deben seguir ciertas directrices, tales como la utilización de cánulas delgadas para la regularización del colgajo, el uso constante de la maniobra de pinzamiento y la visualización del espesor del colgajo de piel para prevenir la sobrecorrección, y mediante el uso de la técnica del abanico para extraer la grasa. Estas precauciones disminuyen de forma importante el desarrollo de las irregularidades, pero debe saberse que la formación de la cicatriz subcutánea también pudiera conducir a irregularidades, Este problema es más frecuente en los pacientes que tienen lipodistrofia marcada y flacidez, debido a que la retracción subcutánea es más probable en una forma irregular.19 La atención, los cuidados de asepsia y antisepsia, además del rigor en la realización de la hemostasia y el drenaje del área disecada, favorecen la evolución postoperatoria y reducen la infección. La presencia de tabaquismo también está asociada al desarrollo de infección postoperatoria, se observa incidencia de infección en la herida quirúrgica dos veces mayor en pacientes fumadoras.17 La ocurrencia de procesos isquémicos con necrosis residual y dehiscencia de la sutura es frecuentemente relatada. Ellos están directamente relacionados con la 18 tensión en la sutura cutánea, con la espesura del colgajo abdominal disecado y la extensión de la disección. Diversos factores clínicos también están asociados, entre los cuales podemos citar el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión arterial. La presencia de cicatrices previas también está relacionada con mayor incidencia de necrosis de piel y tejido adiposo, por la reducción del flujo sanguíneo en el colgajo abdominal superior. La enfermedad tromboembólica representada clínicamente a nivel periférico por la trombosis venosa profunda (TVP) y central por el tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicación extremadamente grave, debido a su evolución ya la frecuencia con que ocurre en los grupos específicos de riesgo. En las pacientes sometidas a abdominoplastia existen situaciones de riesgo para el desarrollo de TVP/TEP. La presencia de obesidad, tabaquismo y el uso de anticoncepcionales asociados al procedimiento quirúrgico y la inmovilización prolongada favorecen el estasis venoso y la mayor propensión al desarrollo de trombos. La identificación de los factores de riesgo, además de la profilaxis medicamentosa adecuada en las pacientes con mayor propensión es fundamental en la prevención de los fenómenos tromboembólicos durante los periodos transoperatorio y postoperatorio.11,17 El uso rutinario de anticonceptivos orales y la reposición hormonal posmenopáusica están directamente relacionados con un mayor riesgo de desarrollar trombosis en el periodo postoperatorio. A pesar de no estar bien definido el mecanismo fisiológico, algunos estudios indican la relación entre la reposición hormonal y altos niveles de factor VIII y proteína C, además de bajos niveles de fibrinógeno. A pesar de la ausencia de estudios que demuestran la ventaja de la profilaxis medicamentosa en pacientes sometidos a cirugía plástica, el uso de heparina de bajo peso molecular debe ser utilizado en las pacientes de medio y alto riesgo, inclusive en la eventual posibilidad de formación de hematomas. En las pacientes de alto riesgo, todas las medidas citadas deben ser aplicadas y el uso de heparina de bajo peso molecular estaría más indicado.4 19 CAPÍTULO 2: DISEÑO METODOLÓGICO Se realizó una investigación de tipo descriptiva, longitudinal, prospectiva en el Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período comprendido entre enero del 2018 y diciembre del 2020. 2.1- Población: Estuvo formada por el total de pacientes con deformidad de la pared abdominal grado IV, según la clasificación de Matarasso,1 que asistieron a la consulta de Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología. 2.2- Muestra: El tamaño de la muestra quedó determinado por los 20 pacientes que cumplieron los siguientes criterios: 2.3- Criterios de inclusión: Pacientes femeninas entre 18 y 60 años, con deformidad de la pared abdominal grado IV, según la clasificación de Matarasso, (14) que estén de acuerdo con participar en el estudio. 2.4- Criterios de exclusión: Pacientes con hernias abdominales. Pacientes con enfermedades crónicas descompensadas. Pacientes con cicatrices en la región supraumbilical. Pacientes con hábito de fumar renuentes a suspenderlo. Maternidad no satisfecha. 2.5- Métodos de investigación Del nivel teórico: Método Histórico Lógico: Para realizar el análisis del surgimiento, desarrollo y evolución de las técnicas quirúrgicas para la abdominoplastia, para definir las particularidades en cada una de ellas. Método Analítico-Sintético: Posibilitó el estudio de las diferentes aristas del problema científico y la posterior integración para obtener un análisis holístico del problema planteado y conducir al investigador a la consecución de los objetivos diseñados y a la definición de nuevas hipótesis de trabajo. 20 Del nivel empírico: La observación se empleó para el examen de características definidas para la evaluación e inclusión de los sujetos en el estudio, además de la vigilancia de síntomas o signos que sugieran aparición de complicaciones posquirúrgicas. Durante el acto quirúrgico se mantuvo la vigilancia de signos vitales. Durante la evaluación de los resultados, las variables definidas para establecer los criterios de resultado estético se midieron a partir de la observación. Se empleó la entrevista no estructurada durante la anamnesis del sujeto con el objetivo de obtener datos de antecedentes patológicos y síntomas clínicos que pudieran aparecer durante la evaluación. Del nivel matemático Se emplearon técnicas estadísticas como procedimientos para el procesamiento de la información. Para dar salida a los objetivos se calcularán estadígrafos descriptivos: media y su intervalo de confianza para la edad de los sujetos, los porcentajes de cada una de las categorías de las variables involucradas. Los datos serán procesados empleando el paquete SPSS. Se elaborarán tablas y gráficos para hacer la presentación de los resultados y lograr la mejor comprensión de los mismos. 21 2.6- Operacionalización de las variables Variable Edad Clasificación Cuantitativa continua. Cualitativa Color de la piel nominal dicotómica Definición Definida como el número de años de vida cumplido en el momento del estudio. Se refiere al color de la piel de las pacientes Escala Suma total de las edades del paciente / número de personas Indicador Promedio de edad Blancos No blancos Porcentaje -Delgadez intensa: < 16 - Delgadez moderada 1616,9 Valoración nutricional Cualitativa continua Según IMC, se calcula por el peso en kilogramos y se divide por la talla en metros al cuadrado - Delgadez Leve 17-18,4 - Aceptable 18,5 -24,9 -Sobre peso 2529,9 - Obeso grado I 30-34,9 - obeso grado ll 35-39,9 Porcentaje de cada una de las categorías de clasificació n de los sujetos según el IMC calculado -obeso grado lll 40 y más. 22 Corrección de la flacidez de piel Corrección de la diastasis Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal dicotómica Considerando la eliminación quirúrgica de la piel excedente - Corregida: Piel tersa con ausencia de flacidez y pliegues - No corregida: Excedente de piel supra e infraumbilical, con flacidez y pliegue - Sí: Proyección anterior del abdomen de aspecto normal, No existe globosidad Acercamiento a la línea media de los - No: músculos Abombamiento rectoabdominales del abdomen en la región quirúrgicamente. infraumbilical y/o epigástrica Porcentaje Porcentaje 23 - Uniforme Uniformidad del colgajo Cualitativa nominal dicotómica Aspecto homogéneo que presenta el colgajo al reposicionar sobre el abdomen Superficie de aspecto regular, espesor uniforme en toda la extensión del colgajo. Porcentaje - No uniforme Irregularidades como depresiones y/o abultamientos. Aspecto exterior del tronco que se define por la anatomía normal desde el punto de vista estético Contorno del tronco Cualitativa nominal dicotómica - Adecuado: Restablecida la armonía estructural del abdomen, con reconstrucción de los diferentes detalles anatómicos y mantenimiento del equilibrio global de las proporciones Porcentaje - Inadecuado:No se logra la reconstrucción de los diferentes detalles anatómicos ni de la armonía estructural y/o el equilibrio 24 global de las proporciones Corrección de la flacidez de piel, corrección de la diástasis, uniformidad del colgajo y el contorno del tronco Resultados estéticos Bueno: Corregida la flacidez de piel y la diástasis, con un colgajo abdominal uniforme y un adecuado contorno del tronco Porcentaje Regular: Corregida la flacidez de piel y la diástasis, con un colgajo abdominal uniforme y bien adaptado, pero un mal contorno del tronco Cualitativa ordinal politómica Malo:Mal contorno corporal, irregularidades del colgajo y nocorregida la flacidez y/o diástasis - Seroma - Hematoma Cualitativa Complicacion nominal es Locales politómica Conjunto de patologías que puede aparecer posterior al acto quirúrgico. - Dehiscencias - Necrosis de la piel - Sepsis Porcentaje 25 -Cicatrices inestéticas de cada categoría - Queloides - Irregularidades - Otras Se recogerá la presencia o no de: -Trombosis venosa profunda Complicacion Cualitativa es sistémicas nominal politómica Conjunto de patologías que puede aparecer posterior al acto quirúrgico. Tromboembolis mo pulmonar Porcentaje - Otras: se registrarán todas las complicaciones no listadas anteriormente. 2.7- Descripción del proceso y la técnica que se implementará 2.7. 1Evaluación inicial La evaluación inicial se realizó en consulta donde se solicitó un consentimiento escrito para participar en el estudio. (Anexo 1) Se realizó el interrogatorio y el examen físico general y de la pared abdominal, se indicaron exámenes complementarios imprescindibles en la evaluación preoperatoria. Se le realizó fotografía inicial de frente y lateral de la región abdominal. Los datos obtenidos se plasmaron en una planilla para surecolección durante todo el recorrido de la investigación. (Anexo 2) 26 Se orientó sobre la faja específica que debe buscar para el posoperatorio. Se aplicó anestesia general en la totalidad de los casos. 2.7-2 Procedimiento quirúrgico Planificación de la intervención Se realizó la marcación del paciente previo a la cirugía, a semejanza de un “manubrio de bicicleta”, con 12 centímetros en línea horizontal suprapúbica y 12centímetros de trazado oblicuo a cada lado, en dirección a las crestas ilíacas, con líneas levemente curvas con concavidad hacia abajo. Se realizó una marcación previa de la diástasis. Si es necesario se marcan las áreas dorsales que van a ser lipoaspiradas. Técnica Se infiltró toda la región abdominal con solución salina más adrenalina 1:500 000, utilizando un promedio de 1 litro de solución. Después de 5 a 10 minutos comenzamos a liposuccionar la región supraumbilical, con cánulas de 3 a4 milímetros, removemos la grasa de la capa profunda y superficial y continuamos hacia los flancos. En la región infraumbilical se aspira con cánulas de 6 milímetros toda la grasa de la capa superficial y parcialmente de la profunda. Posteriormente se realiza el aislamiento del ombligo y su pedículo, luego se procede a una evaluación del descenso del colgajo y la resección completa de la piel infraumbilical previamente demarcada, por avulsión o arrancamiento. Con el auxilio del electro bisturí se procede a la resección de un huso infraumbilical vertical, que contiene fascia de Escarpa y tejido graso, para exponer los bordes internos de los rectos abdominales. Se continua con un despegamiento selectivo supraumbilical hasta el apéndice xifoides de un túnel en la línea media entre los bordes internos de los músculos rectos abdominales, en los que se realiza una plicatura con nailon 1, con puntos separados de 3 a4 centímetros unos de otros, que se completa con un surjet simple xifopubiano. Se fija el pedículo 27 umbilical a la aponeurosis si es muy redundante y se realiza la onfaloplastia con incisión vertical elíptica, fijándose a la piel con nailon 3.0. El cierre del abdomen se realizó en 2 planos, con assufil 3.0 en el plano profundo y nailon 3.0 para piel con sutura intradérmica.Se colocó un drenaje aspirativo durante 48 a 72 horas y la faja específica, previamente solicitada. 2.7. 3 Seguimiento de los pacientes A las 24 horas siguientes de la intervención se realizó la primera cura y se tuvo en cuenta la cantidad de colección serohemática de los drenajes para retirar los mismos o dejarlos. Se observó la aparición de complicaciones generales y locales, se tomó fotografía del abdomen de frente y lateral. La primera consulta de seguimiento posoperatorio se realizó a los 10 días de la operación. En la misma se retiró sutura externa de piel y se tomaron fotografías del abdomen de frente y lateral. La segunda consulta se realizó a los 30 días, se retiró la sutura intradérmica y se tomaron fotografías. La evaluación final se realizó en la consulta a los seis meses, en la que se evaluaron los resultados estéticos mediante interrogatorio y examen físico. Se valoraron las variables: corrección de la flacidez de piel, la diástasis, la uniformidad del colgajo abdominal, las características del contorno del tronco según lo definido en la operacionalización de las variables y su interrelación. Luego de ello se obtuvo la evaluación de bueno, regular o malo del resultado estético. Las complicaciones identificadas durante cada momento del seguimiento, así como los datos de la evaluación final se plasmaron en una planilla para su recolección. 28 2.8- Análisis y procesamiento estadístico Con los datos obtenidos de cada caso en estudio se creó una base de datos que se procesarán empleando el paquete estadístico SPSS, versión 15.0 para Windows. Se calcularon las frecuencias absolutas y los porcentajes de las categorías de las variables cualitativas y la media aritmética, así como la desviación estándar para la edad. Para la descripción del impacto de la introducción del procedimiento en el servicio se calcularon: 1. Índice de empleo de la técnica en el servicio= (Total técnica de Saldanha/ total de sujetos operados por técnica clásica) x 100. 2. Porcentaje de resultados estéticamente adecuados=número de resultados adecuados/total de pacientes operadas por técnica de Saldanha. 3. Porcentaje de complicaciones=número total de sujetos complicados/total de sujetos operados por técnica de Saldanha. Los resultados se muestran en tablas estadísticas. 2.9 Aspectos éticos La investigación se realizó siguiendo y respetando los preceptos del Protocolo de Helsinki, por lo que se pidió el consentimiento informado a través de un documento elaborado por el autor, previa explicación del objetivo del estudio, los beneficios científicos y sociales, los detalles de la investigación y las posibles complicaciones del procedimiento. Se explicó a la paciente que se garantizará la atención médica adecuada de cada caso, se le garantiza su anonimato y que los resultados no serán divulgados con fines que no sean científicos. La paciente, una vez incluida, tiene la opción de abandonar el mismo sin que su decisión repercuta sobre la calidad de la atención médica que reciba. (Anexo 1) 29 CAPÍTULO 3: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Edad promedio=suma total de la edad paciente/número de personas=35 años La edad promedio de las pacientes incluidas en el estudio es de 35 años, con una desviación estándar de 6,01 años. En diferentes estudios que fueron revisados se encontraron resultados similares; investigadores brasileños reportan variaciones de 28-41 años, con una edad media de 36 años. (20) En otro estudio, realizado en el 2013, el promedio de edad de las pacientes no excede los 40 años.21 Recientemente se publica un trabajo que coincide con los resultados encontrados en este estudio. La edad promedio es de 37,9 años, con variaciones entre 25 y 58 años.22 En la literatura revisada no existen datos relevantes sobre la influencia de la edad de las pacientes en los resultados obtenidos, aunque el rango superior de edad en la mayoría de los estudios no sobrepasa los 60 años.21-.23 Tabla 1: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales y color de la piel. HospitalGeneral Provincial Camilo Cienfuegos. Enero del 2018 a diciembre del 2020. Color de la piel No. % Blanca 18 90% No blanca 2 10% Total 20 100% Fuente: Planilla de recolección de datos. Puede apreciarse el predominio de color de la piel blanca con el 90%. En la presente investigación se utilizó la variable Color de la piel por las referencias de la bibliografía respecto a la relación existente entre ellos y las teorías de aparición relacionadas con los individuos de color de la piel no blanca, a 30 pesar de no establecer diferencias raciales entre las pacientes escogidas para el empleo de la técnica. Tabla 2: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales y resultados estéticos. Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos.Enero del 2018 a diciembre del 2020. Resultados estéticos Corrección de la flacidez de piel Corrección de la diastasis Corregida / No. No corregida n=20 Sí 20 100 No 0 0 Sí 20 100 No 0 0 Sí 20 100 No 0 0 Sí 20 100 No 0 0 Adecuado 20 100 Inadecuado 0 0 % Uniformidad del colgajo Adaptación del colgajo Contorno del tronco Fuente: Planilla de recolección de datos. Se logró en el 100% de los pacientes la corrección de la flacidez de piel, la diastasis y un colgajo abdominal uniforme. Los datos que ofrece la investigación realizada con esta técnica coinciden con estudios similares revisados. En todos los casos se logra una reducción significativa del tejido cutáneo adiposo, se disminuye la flacidez abdominal, se 31 obtiene un buen posicionamiento del colgajo superior en las regiones inguinal y pubiana, sin desniveles del tejido adiposo y se corrige la diastasis. Un artículo de Saldanha del 2020 en PubMed ofrece resultados de la lipoabdominoplastia con el empleo de esta técnica y señala la garantía de la combinación de la abdominoplastia con la liposucción, lo cual deja claro que esta técnica es una poderosa herramienta para mejorar el contorno del abdomen y los flancos. (22-26) Tabla 3: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales y resultados estéticos. Hospital General Camilo Cienfuegos. Enero del 2018 a diciembre del 2020. Resultado estético # % Bueno 20 100% Regular 0 0% Malo 0 0% Total 20 100% Fuente: Planilla de recolección de datos. Los resultados son considerados como buenos y óptimos en la totalidad de las pacientes, lo cual coincide con la literatura revisada. Se evidencia un mejor contorno, el rejuvenecimiento abdominal y la disminución de las medidas en toda el área del abdomen.4,21-23 En un estudio de análisis de cohorte del Dr. Justin B. Heller entre la lipoabdominoplastia y abdominoplastia clásica, se comparan los resultados estéticos en el empleo de estos procedimientos por separado y se evidencia que con la primera técnica los resultados no solamente son buenos, sino muy superiores, y se logra en un solo tiempo quirúrgico.16 32 En un artículo sobre el empleo de la lipoabdominoplastia con cicatriz reducida, que recoge el caso en 64 pacientes a lo largo de cuatro años, Centurión P. utiliza la clasificación de Matarasso y se refiere a la técnica como una opción para el tratamiento de la flacidez abdominal asociada a lipodistrofia, combinando abdominoplastia y lipoaspiración en una misma intervención quirúrgica, lo cual ofrece muy buenos resultados.20 Tabla 4: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales y complicaciones. Hospital General Camilo Cienfuegos. Enero del 2018 a diciembre del 2020. Complicaciones # % Seroma 1 5 Queloide 1 5 Total 2 10 Fuente: Planilla de recogida de datos. Un resultado semejante arroja un artículo publicado en el 2010 por el autor de la técnica: en una serie de 520 casos encontró que el porcentaje de complicaciones fue bajo y menor comparativamente con el empleo de la técnica clásica. En el estudio el autor reportó una incidencia de seroma de 60% mediante el uso de la técnica de abdominoplastia convencional y 0,4% con la lipoabdominoplastia. Esto demuestra la relación entre la preservación de escarpa y la ausencia de espacio muerto. Se presentaron dehiscencias (de 5,1% a 0,4%) y necrosis (de 4% a 0,2%). Hubo significación estadística, aunque se redujo la incidencia de hematoma (de 0,6% a 0,2%). La incidencia de trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar permaneció igual (0,2%).4 Otro estudio de complicaciones con el uso de la técnica reporta un porcentaje de 14.2%. De ellos 5,3% de seroma; 1,8% de casos de necrosis en las regiones 33 infraumbilical y suprapúbica; 2,5% de irregularidades del tejido subcutáneo; 1,7% de hematoma y 2,9% de dehiscencia.27 Un meta-análisis publicado recientemente, que incluyó más de 14 000 pacientes, reporta menos complicaciones con el uso de la lipoabdominoplastia que con la abdominoplastia tradicional.25 Otras de las evidentes bondades de esta técnica se evidencian en los buenos resultados estéticos y en el pequeño porcentaje de complicaciones, incluso por debajo de la técnica clásica. Esto puede estar relacionado con el despegamiento selectivo en la línea media del abdomen superior, entre los bordes internos de los músculos rectoabdominales.4 Tabla 5: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales, según IMC y complicaciones. Hospital General Camilo Cienfuegos. Enero del 2018 a diciembre del 2020. Complicaciones Pacientes IMC Sí % No % # % Delgado ≤ 18,4 0 0 0 0 0 0 Aceptable 18,5-24,9 0 0 7 35 7 35 Sobrepeso 25-29,9 1 5 10 50 11 55 Obesidad Grado I 30-34,9 1 5 1 5 2 10 Obesidad Grado II 35-39,9 0 0 0 0 0 0 Obesidad Grado III ≥ 40 0 0 0 0 0 0 2 10 18 90 20 100 Total Fuente: Planilla de recogida de datos. 34 Atendiendo al IMC, el análisis de la frecuencia de aparición de complicaciones revela que no aparecieron seromas ni queloides en pacientes delgadas ni en las normopeso. Solo dos pacientes, para un 10 % de la muestra, tuvieron complicaciones: un sobrepeso y una con obesidad grado l. Algunos autores reportan un promedio de IMC de 25,216 y de 25 a 32 kg/m2,27con lo que coinciden nuestros resultados. En otros estudios se refiere que la magnitud de la obesidad también se comporta como un factor asociado a la formación de colecciones serosas en el periodo postoperatorio, así como la incidencia de otras complicaciones.28,29 1. El índice de empleo de la lipoabdominoplastia es de 0,08, es decir que en 8 de cada 100 pacientes operados por técnica clásica se emplea la técnica de Saldanha. En la bibliografía revisada no hay precedentes de estudios que se refieran al índice de empleo de una técnica sobre la otra. Es criterios de investigadores del estudio que el uso de esta técnica aún es muy bajo, a pesar de las ventajas descritas para ella. 2. Porcentaje de resultados estéticamente adecuados (20/20)x100. EL 100 % de los casos tratados tuvo éxito con el tratamiento. 3. Porcentaje de complicaciones (2/20)x100=10% Solo se complicó el 10 % de los casos. 35 CONCLUSIONES En la muestra estudiada se observa un predominio de la piel blanca en las mujeres que solicitan tratamiento. La edad promedio es de 35 años y un IMC que clasifica a la mayoría de ellas como sobrepeso. En las pacientes estudiadas se obtuvieron resultados estéticos buenos, se logró una adecuada corrección de la flacidez de piel y la diástasis, un colgajo abdominal uniforme y bien adaptado, con buen contorno del tronco. La técnica puede considerarse segura, porque tras su uso solo se registraron dos casos complicados en pacientes consideradas sobrepeso. El impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales fue positivo, pues en el 100 % de los casos se lograron resultados estéticamente adecuados, se obtuvo mejor contorno del tronco y mejor armonía corporal, lo cual hasta el momento no se puede ofrecer en un solo tiempo quirúrgico a nuestros pacientes; además con una incidencia muy baja de complicaciones locales. 36 RECOMENDACIONES Diseñar estudios para evaluar la efectividad del empleo de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha. 37 BIBLIOGRAFÍA 1. Callia V.E.E. Treatment of abdominal wall eventrations associated with abdominoplasty techniques. Aesthet Plast Surg. 1984; 8: 173-17 2. Saldanha OR. Lipoabdominoplasty with selective and safe undermining. Aesth Plast Surg. 2007; 27 (4): 322-7. 3. Saldanha OR., Federico R, Daher P.F, et al. Lipoabdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 934-942 4. Saldanha O.R, Azebedo, Delboni. Lipoabdominoplasty: The Saldanha technique. Clin Plast Surg. 2010; 37: 469-481 5. Hoyos A.E, Perez M.E, Castillo L. Dynamic definition mini- lipoabdominoplasty combining multilayer liposculpture, fat grafting, and muscular plication. Aesthet Surg J. 2013; 33: 545-560 6. Hoyos A, Perez M.E, Guarin D.E, et al. A report of 736 high definition lipoabdominoplasties performed in conjunction with circumferential Vaser liposuction. Plast Reconstr Surg. 2018; 142: 662-675 7. González-Ulloa M. Belt lipectomy. Br J Plast Surg. 1960; 13: 179. 8. Pitanguy I. Abdominal lipectomy: an approach to it through an analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconstr Surg.1967; 40 (4): 384-91. 9. Costa-Ferreira A. Abdominoplasty with Scarpa fascia preservation. Ann Plast Surg. 2016; 76: S264-S274 10. Saldanha OR. Lipoabdominoplasty. 1st edition. Riode Janeiro (Brazil): DiLivros; 2006. 11. Coifman. Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. 3ra edición 2008. Bogotá (Colombia . Amolca 4(7) 12. Lockwood T. Rectus muscle diastasis in males: primary indication for endoscopically assisted abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2008; 101: 6. 13. Dillerud E: Abdominoplasty combined with liposuction, Ann Plast Surg 27: 182,1991. 14. Barrios, Recio. Alimentación y nutrición en el adulto. Medicina General Integral. Ciencias Médicas. Habana (cuba) 2010. 1 (41) 353 15. Saldanha, Salles, Ferreira, Llayerias, Morelli, Saldanha F, saldanha C. Aesthetic evaluation of lipoabdominoplasty in overweight patients. Plast Reconstr Surg, medline 2013. 33 (7): 1021-9. 16. Heller, Justin B. M.D.; Teng, Edward B.S.; Knoll, Bianca I. M.D.; Persing, John M.D. Outcome Analysis of Combined Lipoabdominoplasty versus Conventional Abdominoplasty. Plastic & Reconstructive Surgery: May 2008 ; 121(5): 1821-29. 17. Amaral A, Gemperli R, Munhoz A. Complicaciones em Abdominoplastias. Cirugia Plástica Fundamentos y Arte. Mélega, Sao Pablo: MEDSI, 2003. 18. Samra S, Sawh-Martinez R, Barry O, Persing JA. Complication rates of lipoabdominoplasty versus tradicional abdominoplasty in high-risk patients. Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):683-90. 19. Gasparotti. Lipoescultura moldeado corporal y celulitis. 1ra edición. Amolca. (Colombia) 2007. 1(7-14) 20. Bins, Duarte, abdominoplastia Vieira, Accioli, convencional zulmar, y Dieca. Comparación lipoabdominoplastia. entre Archivos Catarinenses de Medicina. 2008. (Brasil).37(4) 21. Rosenfield LK, Davis CR. Evidence-based abdominoplasty review with body contouring algorithm. Aesthet Surg J 2019;39(6):643-661. 22. Sarmento ST. High Definition Lipoabdominoplasty. Aesthet Plast Surg.2020;44: 2147-2157. 23. Levesque, Daniels, Polynice. Outpatient Lipoabdominoplasty: Review of the Literature and Practical Considerations for Safe Practice. 1ra published online. Oxford university Journals. 2013. 33:7, 1021-1029. 24. Swanson E. Prospective Clinical Study of 551 cases of liposuction and abdominoplasty performed individually and in combination. American Society of Plastic Surgeon. Kans. 2013. 25. Jun XY, Zhao J, Sheng DC. Safety of Lipoabdominoplasty Versus Abdominoplasty: A systematic Review and Meta-analysis. Aesthetic Plastic Surgery. 2019;43:167-174 26. Rodriguez MA, Xerfan FN, Pacheco RR, Masako LF. Does Diastasis Width influence the Variation of the Intra-Abdominal Pressure After Correction of Rectus diastasis? Aesthetic Surgery Journal.2015;35:583-588. (disponible en) Https://doi.org/10.1093/asj/sju091 27. Da Cuna , Camargos. Lipoabdominoplastia no tratamento estético do abdome: experiencia de 5 anos. Rev. Bras. Cir. Plást. 2012. Sao poulo (Brasil) 27:2. 28. Nurkim. M.V. Mendoza, L.B., Martins, P.A., Silva, J. L., Martins . P.D. Insiencia de Hematoma y Seroma en Abdominoplastia con o sin el uso de drenajes. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2002; 17:69. 29. Gupta V, Winocour J, Rodruguez-Feo Ch, Bamba R, Shack RB, Gortting JC. Safety of Aesthetic Surgery in the Overweight Patient: Analysis of 127,961 Patients. Aesthetic Surgery Journal.2016;36-6:583-588. Https://doi.org/10.1093/asj/sjv268 ANEXO 1 MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Título del Proyecto: Impacto de la introducción de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en defectos estéticos abdominales Este es un estudio con una técnica quirúrgica novedosa, que se ha aplicado en el mundo, y en Sancti Spíritus se introduce en el 2015. Su participación en esta investigación es voluntaria y usted puede rechazar su participación o abandonarla sin penalización o pérdida de sus derechos médicos habituales. Usted está en todo el derecho de leer detenidamente toda la información que se describe a continuación. Por favor tome el tiempo necesario para su decisión, puede llevarlo a casa y conversar al respecto con sus familiares o amigos. ¿Por qué se realiza esta investigación? Durante esta investigación se evaluarán los resultados estéticos y de seguridad de la lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha en el tratamiento de los defectos que afectan la estética del abdomen en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus. Periodo comprendido de 2018 a 2020. Esta investigación se hace porque esperamos que usted y otras personas que soliciten tratamiento quirúrgico para las deformidades estéticas del abdomen, logren un buen resultado estético en un solo tiempo quirúrgico , pues anteriormente en los casos donde al exceso cutáneo y debilidad muscular se asociaban grandes depósitos de grasa en el abdomen , las posibilidades de resolver todo simultáneamente eran muy limitadas, ya que si había demasiado tejido graso bajo la piel, no se consideraba seguro hacer una liposucción seguida de una abdominoplastia clásica en la misma sesión. Esperamos además que las complicaciones se presenten en igual o menor medida que con la abdominoplastia clásica utilizada durante años para el tratamiento de este tipo de deformidades estéticas de la pared abdominal. ¿Qué tipo de personas participarán? Se incluirán pacientes femeninas entre 18 y 60 años, con deformidad de la pared abdominal grado IV según la clasificación de Matarasso20, que estén de acuerdo a participar en el estudio. Si usted cumple con todos los criterios anteriores, pero presenta algunos de los siguientes, no podrá recibir el tratamiento quirúrgico: Pacientes con hernias abdominales Pacientes con enfermedades crónicas descompensadas. Pacientes con cicatrices en la región supraumbilical Pacientes con hábito de fumar renuentes a suspenderlo. ¿Qué tratamiento voy a recibir y cómo? Durante este estudio se le realizara la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha. La evaluación inicial será en consulta donde se realizará interrogatorio sobre su estado de salud y examen físico, se indicarán exámenes complementarios necesarios para el pre operatorio, se pesará y tallará y se le tomará fotografía inicial de frente y lateral solo de la región abdominal. Se orientará sobre la faja específica que debe buscar para el post operatorio. Los datos serán recogidos en una planilla para recolección de los mismos. Se ingresará el día de la cirugía durante 24 horas confeccionando la historia clínica, durante el proceder se realiza primeramente liposucción de todo el abdomen hasta eliminar la grasa y lograr un buen contorno del tronco, después se procede a reparar los músculos abdominales y eliminar la flacidez de la piel, se colocan drenajes. La cicatriz resultante será horizontal en el abdomen inferior y alrededor del ombligo de igual manera que resulta en la abdominoplastia clásica. La anestesia a usar será general orotraqueal, se aplicará antibiótico profiláctico y se colocará la faja al terminar la operación. Egresa al día siguiente si su evolución es satisfactoria previa cura local y retirada de los drenajes. Los datos serán recogidos en una planilla para recolección de los mismos. La primera consulta de seguimiento post operatorio será a los 10 días de la operación, en la misma se retirará sutura y se tomaran fotografías del abdomen de frente y lateral. La segunda y tercera consulta se realizará a los 30 días y 6 meses respectivamente, se tomarán fotografías. se evaluarán los resultados estéticos los cuales se plasmarán en una planilla para recolección de los mismos. ¿Cuáles son los riesgos posibles si decido incluirme en esta investigación? Como toda intervención quirúrgica usted no complicaciones inherentes al tratamiento quirúrgico trombosis venosa profunda o tromboembolismo presentar seroma, hematoma, necrosis de la inestéticas o queloides, irregularidades. está exento de presentar o anestésico, puede presentar pulmonar, localmente puede piel, infecciones, cicatrices ¿Cuáles son los beneficios posibles si decido incluirme en el estudio? Si usted decide incluirse en el estudio puede obtener el beneficio de lograr un buen resultado estético en solo una intervención quirúrgica, al contrario de someterse a una segunda intervención por no haber sido posible corregir totalmente la deformidad del tejido graso con el uso de otras técnicas. ¿Existirá confidencialidad en el manejo de todo lo referente a mi persona? Toda la información relacionada con usted no se hará pública en ningún caso. Su identidad no será revelada en ninguna publicación científica, las fotos no incluirán su rostro en ningún momento. Durante toda la investigación se estará trabajando con sus iniciales, pero nunca con su nombre y apellidos completos. Los datos se plasmarán en una planilla para la recolección de los mismos, que puede ser revisada por otros investigadores, autoridades hospitalarias. Como he tenido tiempo suficiente para considerar la propuesta de participar en el estudio, y he recibido adecuada información (oral y escrita) acerca del mismo, he decidido incluirme en la investigación “Evaluación del resultado estético de la Lipoabdominoplastia por técnica de Saldanha.Hospital General Provincial “Camilo Cienfuegos”. 2018-2020”. Firmo el presente documento con el médico que me ha dado las explicaciones __________________________________ _____________ Nombre del paciente Firma __________________________________ _____________ Nombre del Médico Firma __________________________________ _____________ Nombre del Testigo Firma _______________. Fecha _______________. Fecha _______________. Fecha Anexo 2 Planilla de recogida de datos - Evaluación Inicial: Iniciales de la paciente: Edad: ____ Color de la Piel: ____ Peso: ___ Talla: _____ Valoración Índice de Masa Corporal: ___ Delgadez intensa ___ Delgadez moderada ___ Delgadez leve ___ Aceptable___ Sobrepeso ____ Obesidad grado I ____Obesidad grado Il ____ Obesidad grado Ill Fotos. -Post Operatorio Inmediato. Complicaciones Sí_____ Cuales________________________________ - No______. Seguimiento 10 días. Complicaciones Sí_____ Cuales________________________________ No______. Fotos - Seguimiento al mes y 6 meses. Corrección de la flacidez de piel:___Corregida Corrección de la diastasis: Uniformidad del colgajo: Contorno del tronco: Resultados Estéticos: ___Corregida ___No Corregida ___No Corregida ___ Uniforme ____ No uniforme ___ Adecuado _____ Bueno ___Inadecuado _____ Regular _____ Malo Fotos. Complicaciones Sí_____ Cuáles________________________________ No______. Antes Post Operatorio 10 Días Después Antes Post Operatorio 1 Mes Después Antes Post Operatorio 6 Mes Después