FISIOLOGIA ARTICULAR A minha mulher A. I. KAPANDJI Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.) FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA VOLUME I 5ª edição MEMBRO SUPERIOR I. - O OMBRO 11. - O COTOVELO 111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO IV. - O PUNHO V. - A MÃO Com 550 desenhos originais do autor ~ ~r MALOINE Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur © Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris. Tradução de Editorial Médica Panamericana S.A. Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions 1\IALOINE. 27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris. CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.> K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre supérieur Inclui bibliografia Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronação-supinação - O punho - A mão ISBN 85-303-0043-2 l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título. 00-1623. 231100 CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009947 Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científicoliterárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro, sem a prévia pennissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.) Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA. Rua Butantã, 500 - 10º Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - Brasil Distribuição exc1usi\'a para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A. Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040 Te!.: 21-2221-9621 Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br Depósito Legal: M-53.355-2001 Impreso en Espana ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articulação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições funcionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão, propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as valorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,facilitam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse, e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do polegar. Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade. 1- --- PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está viva e, conseqüentemente, móvelisto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evolutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecânico que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI ÍNDICE o OMBRO FÍsiologia do ombro 12 A flexão-extensão e a adução 14 A abdução 16 A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal 18 Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexão-extensão horizontal 18 20 O movimento de circundução 22 O "paradoxo" de Codman 24 Avaliação dos movimentos do ombro 26 Movimentos de exploração global do ombro 28 O complexo articular do ombro 30 As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral 32 Centros instantâneos de rotação 34 A cápsula e os ligamentos do ombro 36 O tendão da porção longa do bíceps intra-articular 38 Função do ligamento glenoumeral 40 O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão 42 A coaptação muscular do ombro 44 A "articulação" subdeltóide 46 A articulação escápulo-torácica 48 Movimentos da cintura escapular 50 Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica 52 A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares) 54 A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos) 56 A articulação acrômio-clavicular 58 Função dos ligamentos córaco-claviculares 62 Músculos motores da cintura escapular 64 O supra-espinhal e a abdução 68 Fisiologia da abdução 70 As três fases da abdução As três fases da flexão 74 Músculos rotadores 78 A adução e a extensão 80 76 o COTOVELO Flexão-extensão 82 O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão 84 8 ÍNDICE As superfícies articulares 86 A paleta umeral 88 Os ligamentos do cotovelo 90 A cabeça radial A tróclea umeral 92 As limitações da flexão-extensão Os músculos motores da flexão 96 94 98 Os músculos motores da extensão 100 Os fatores de coaptação articular 102 A amplitude dos movimentos do cotovelo 104 As referências clínicas da articulação do cotovelo 104 Posição funcional e posição de imobilização 106 Eficácia dos grupos flexor e extensor 106 A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Significado 108 Definição 110 Utilidade da pronação-supinação 112 Disposição geral 114 Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior 116 Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior 118 Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior 122 Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior 124 O eixo de pronação-supinação 128 As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes 132 Os motores da pronação-supinação: 134 os músculos As alterações mecânicas da pronação-supinação 136 Compensações e posição funcional 138 O PUNHO Significado 140 Definição dos movimentos do punho 142 Amplitude dos movimentos do punho 144 O movimento de circundução 146 O complexo articular do punho 148 As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas 150 Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana 152 Função estabilizadora dos ligamentos 154 A dinâmica do carpo 158 O par escafóide-semilunar 162 O carpo de geometria variável 164 ÍNDICE 9 As alterações patológicas 166 Os músculos motores do punho 168 Ação dos músculos motores do punho 170 A MÃO A sua função 174 Topografia da mão 176 Arquitetura da mão 178 O maciço do carpo 182 A escavação palmar 184 As articulações metacarpofalangeanas 186 O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas 190 A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas 194 As articulações interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores 196 200 Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos Os tendões dos músculos extensores dos dedos 202 Músculos interósseos e lumbricais 208 A extensão dos dedos 210 Atitudes patológicas da mão e dos dedos 214 Os músculos da eminência hipotenar 216 O polegar 218 Geometria da oposição do polegar 220 A articulação trapézio-metacarpeana 222 A articulação metacarpofalangeana A interfalangeana do polegar 206 238 246 do polegar Os músculos motores do polegar 248 As ações dos músculos extrínsecos do polegar 252 As ações dos músculos intrínsecos do polegar 254 A oposição do polegar 258 A oposição e a contra-oposição 264 Os tipos de preensão 266 As percussões - O contato -=- A expressão gestual 284 Posições funcionais e de imobilização 286 As mãos ficções A mão do homem 288 Modelos de mecânica articular para cortar 292 BIBLI OG RAFIA 296 290 10 FISIOLOGIA ARTICULAR \ - 1. ME\fBRO Fig.1-1 SUPERIOR 11 12 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO OMBRO o ombro, articulação proximal do membro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel de todas as articulações do corpo humano. Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em relação .... aos três planos do espaço, graças a três eixos pnnClpals: 1) Eixo transverso, frontal: incluído no plano Permite movimentos de fIexão-extensão realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ântero-posterior, plano sagital: incluído no Permite os movimentos de abdução (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), adução (o membro superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela intersecção do plano sagital e do plano frontal: Corresponde à terceira dimensão do espaço; dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano horizontal, o braço em abdução de 90° (ver também figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do úmero (4) permite a rotação externalinterna do braço e do mem- bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotação voluntária (também denominada "rotação adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e não é possível se,não for em articulações de três eixos (as enartroses). Deve-se à contração dos.músculos rotadores; a rotação automática (também denominada "rotação conjunta") que aparece sem nenhuma ação voluntária nas articulações de dois eixos, ou nas articulações de três eixos quando funcionam como articulações de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posição de referência é definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posição de abdução a 90° o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posição de fIexão de 90°, coincide como o eixo ântero-posterior (2). Portanto, o ombro é uma articulação com três eixos principais e três graus de liberdade; o eixo longitudinal do úmero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posição intermédia para permitir o movimento de rotação externa/interna. 1. MEMBRO I ,II2-4.J\,- -., i/0 , ( ( I Fig.1-2 SUPERIOR 13 14 FISIOLOGIA ARTICULAR A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO Os movimentos de flexão-extensão (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2): do "coto" do ombro no plano horizontal (pág. 18) e por isso é preferível não utilizá-los quando nos referimos aos movimentos do membro supenor. a) extensão: movimento de escassa amplitude, 45 a 50°; A partir da posição anatômica (máxima adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é mecanicamente impossível devido à presença do tronco. b) flexão: movimento de grande amplitude, 180°; observar que a mesma posição de flexão a 180° pode ser definida também como uma abdução de 180°, próxima à rotação longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqüência se utilizam, embora de modo errôneo, os termos de antepulsão para se referir à flexão e retropulsão para a extensão. Isto leva a uma confusão com os movimentos A partir da posição anatômica, não é possível a adução se não for associada com: a) uma extensão: adução muito leve; b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°. A partir de qualquer posição de abdução, a adução, neste caso denominada "adução relativa", é sempre possível no plano frontal, até a posição anatômica. L MEMBRO SUPERIOR Fig. 1-3 a Fig.1-4 b b 15 16 FISIOLOGIA ARTICULAR AABDUÇÃO A abdução (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abdução alcança os 180°: o braço está em posição vertical por cima do tronco (d). Duas advertências: - - a partir dos 90°, a abdução aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; também é possível chegar à posição final de abdução de 180° mediante um movimento de flexão de 180°; do ponto de vista das ações musculares e do jogo articular, a abdução, a partir da posição anatômica (a), passa por três fases: (b) abdução de 0° a 60°, que unicamente pode se realizar na articulação escápulo-umeral; (c) abdução de 60° a 120° que necessita da participação da articulação escápulo-torácica; (d) abdução de 120° a 180° que utiliza, além das articulações escápuloumeral e escápulo-torácica, a inclinação do lado oposto do tronco. Observar que a abdução pura, descrita unicamente no plano frontal, é um movimento pouco comum. Pelo contrário, a abdução associada com uma fiexão determinada, isto é, a elevação do braço no plano da escápula, formando um ângulo de 30° em sentido anterior com relação ao plano frontal, é o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mão até a nuca ou à boca. 1. J\IEMBRO SUPERIOR . \ / a b / \ 1/\ c Fig.1-5 d 17 18 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação voluntária ou adjunta das articulações com três eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta rotação se mede na posição anatõmica do braço que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. 1-6, vista superior). a) Posição anatômica, denominada rotação externa/interna 0°: para medir a amplitude destes movimentos de rotação, o cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90° de maneira que o antebraço esteja no plano sagital. Se não tomamos esta precaução, à amplitude dos movimentos de rotação externa/interna do braço se somaria à dos movimentos de pronação-supinação do antebraço. ao longo do corpo. Pelo contrário, a rotação externa mais utilizada, portanto a mais importante do ponto de vista funcional, é o setor compreendido entre a posição anatõmica fisiológica (rotação externa -30°) e a posição anatõmica clássica (rotação 0°). c) Rotação interna: a sua amplitude é de 100 a 110°, Para conseguir realizar essa rotação, o antebraço deve passar necessariamente.por trás do tronco, o que exige um certo grau de extensão do ombro. A liberdade deste movimento é indispensável para que a mão possa chegar até as costas. É a condição para se poder realizar a higiene perineal posterior. Com relação aos primeiros 90 graus de rotação interna, é exigida necessariamente uma flexão do ombro sempre que a mão estiver na frente do tronco. Esta posição anatõmica, o antebraço no plano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrária. Na prática, a posição de partida mais utilizada, porque se cor- . Os músculos motores da rotação longitudiresponde com o equilíbrio dos rotadores, nal serão estudados na página 78. No que se reé a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras à posição anatõmica, de maneira que a posições que não seja a anatõmica, não é possímão fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for medianse denominar posição de referência fite um sistema de coordenadas polares (ver pág. siológica. 26). Os músculos rotadores intervêm de maneira diferente em cada posição, uns perdem a sua b) Rotação externa: a sua amplitude é de ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto 80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitude total de 80° normalmente não é utilié um exemplo da lei da inversão das ações musculares segundo a posição. zada nesta posição, com o braço vertical MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL Estes movimentos desencadeiam a ação da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7): a) posição anatômica; b) retroposição do coto do ombro; c) anteposição do coto do ombro. Observar que a amplitude da anteposição é maior do que a da retroposição. Ação muscular: Anteposição: peitoral maior, peitoral menor, serrátil anterior. Retroposição: rombóides, trapézio (porção média), grande dorsal. 1. MEMBRO SUPERIOR o a c Fig.1-6 a Fig.1-7 c 19 20 FISIOLOGIA ARTICULAR FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL É o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado que o movimento se realiza não só na articulação escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas também na escápulo-torácica (ver figo 1-37). Posição anatõmica: o membro superior está em abdução de 90° no plano frontal, o qual provoca a contração da seguinte musculatura: - deltóide (principalmente a sua porção acromial, figo 1-65, IIl), - supra-espinhal, - trapézio: porções superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular), serrátil anterior. - Flexão horizontal, movimento que associa a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos ântero-intemo I e ântero-extemo II em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl), subescapular, peitorais maior e menor, serrátil anterior. Extensão horizontal, movimento que associa a extensão e a adução de menor amplitude, 30-40°, ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos póstero-extemos IV e V, e póstero-intemos VI e VII em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl), , supra-espinhal, infra-espinhal, redondos maior e menor, rombóides, trapézio (fascículo espinhal que se soma aos outros dois), grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltóide que anula o importante componente de adução do grande dorsal). A amplitude total deste movimento de flexão-extensão horizontal alcança quase os 180°. Da posição extrema anterior à posição extrema posterior se ativam, sucessivamente, como se fosse uma escala musical de piano, as diferentes porções do deltóide (ver pág. 70), que é o principal músculo deste movimento. 1. MEMBRO SUPERIOR b a c Fig.1-8 21 22 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO A circundução combina os movimentos elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9). Quando esta circundução alcança a sua amplitude máxima, o braço descreve no espaço um cone irregular: o cone de circundução. Este cone delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo raio é igual à longitude do membro superior, um setor esférico de acessibilidade, em cujo interior a mão pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente levá-Ios à boca. Neste esquema, a curva representa a base do cone de circundução (trajetória da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setores do espaço determinados pelos planos de referência da articulação: a) plano sagital (ftexão-extensão), b) plano frontal (adução-abdução), c) plano horizontal (ftexão horizontal ou extensão horizontal). A partir da posição de referência - representada por um ponto espesso - a curva passa sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores: lU - abaixo, na frente e à esquerda; II - acima, na frente e à esquerda; VI - acima, atrás e à direita; V - abaixo, atrás e à direita; VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um trajeto muito curto, porque a extensão-adução tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C, por trás do setor III e à esquerda do setor V. O setor VII, não visível, se situa por cima). A seta, prolongamento da direção do braço, indica o eixo do cone de circundução e a sua orientação no espaço se corresponde levemente com a definida como posição funcional (ver figo 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de circundução é o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientação para a frente do eixo do cone de circundução r.esponde à necessidade de proteger as mãos que trabalham sob o controle visual. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece à mesma necessidade, permitindo que ambas as mãos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e, se for necessário, se substituam uma à outra; de modo que o conjunto dos dois setores esféricos de acessibilidade dos membros superiores é controlado pelo campo visual dos olhos até seus movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa no plano sagital. Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mãos se superpõem quase completamente. É necessário ressaltar que esta disposição só é possível no percurso da filogenia graças ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfície possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direção perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrúpedes o olhar está dirigido em direção ao eixo do corpo. 1. MEMBRO I 11 VI I V 111 IV Fig.1-9 B SUPERIOR 23 24 FISIOLOGIA ARTICULAR o "PARADOXO" DE CODMAN Quando, a partir da posição anatômica (fig. 1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mão girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abdução de +180° no plano frontal (c), seguido por um movimento de extensão relativa de -180° no plano sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mão girada para fora e o polegar apontando para trás (e). Também é possível realizar o ciclo inverso: flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, mas os sinais estão invertidos e obtemos uma rotação externa de 180°. É fácil constatar que a palma da mão modifica a sua orientação, provocando um movimento de rotação longitudinal de 180°. Neste duplo movimento de abdução seguido por uma extensão, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotação interna de 180°: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. É o que Mac Conaill denominou rotação conjunta, que aparece num movimento diadocal, isto é, realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulação com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulação do ombro, que possui três graus de liberdade, é utilizada como uma articulação de dois eixos. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, voluntária e simultaneamente, uma rotação inversa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de partida, o polegar apontando para a frente, depois de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se utilizam com freqüência nos gestos profissionais ou esportivos repetidos, por exemplo na natação. Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Conaill denomina rotação adjunta, só é viável em articulações com três graus de liberdade e é indispensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica demonstrado na seguinte experiência: a partir da posição anatômica, em rotação interna, com a palma da mão girada pará fora e o polegar para trás, abdução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o movimento fica bloqueado e é necessário realizar uma rotação externa voluntária para continuar. De fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e muscular, não permitem que a rotação conjunta continue no sentido da rotação interna e é necessário recorrer a uma rotação adjunta externa para anular a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergonômico. Isto explica a necessidade de uma articulação de três eixos na raiz dos membros. Em resumo, o ombro é capaz de realizar dois tipos de rotação longitudinal: a rotação voluntária ou adjunta e a rotação automática ou conjunta. Em todo momento estas duas rotações se somam algebricamente: - se a rotação voluntária (adjunta) é nula, a rotação automática (conjunta) aparece com claridade: é o (pseudo) paradoxo de Codman, - se a rotação voluntária tem a mesma direção que a rotação automática, ela se amplifica, - se a rotação voluntária tem direção contrária, esta diminui ou até mesmo anula a rotação automática: é o ciclo ergonômlCO. 1. MEMBRO SUPERIOR 25 + 1800 c b a e d Fig.1-10 26 FISIOLOGIA ARTICULAR AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO A avaliação dos movimentos e das posições nas articulações com três eixos principais e três graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigüidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abdução como um movimento de separação do membro superior do plano de simetria, esta definição só é válida até os. 90°, já que, a partir daí, o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominação de abdução; para avaliar a rotação longitudinal o problema é ainda mais árduo. Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de referência, frontal ou sagital, sem dúvida selecionado arbitrariamente, a questão é mais complicada quando nos referimos aos setores intermédios; são necessárias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares, ou um sistema de coordenadas polares. No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois dos três planos de referência: frontal, F, sagital, Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseção O dos três planos. A projeção do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdução SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. Observar que a posição do ponto N, projeção de P no plano transverso T, pode ser definido sem ambigüidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal OP. No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do braço pela posição que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP equivale à longitude do úmero. Do mesmo modo que no globo terráqueo, a posição do ponto P se define mediante dois ângulos, a longitude e a latitude. O ponto P se localiza na intersecção de um grande círculo cuja lqngitude passa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de latitude cujo plano é paralelo ao do Equador, representado aqui J?elo grande círculo do plano sagital S. A linha dos pólos é a interseção do plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O é o semicírculo inferior do plano frontal F. Mede-se aflexão como uma longitude contada para a frente, ou como o ângulo BÔL (L é a intersecção do meridiano que passa por P e do Equador), e a abdução como uma latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ainda o seu suplementar BÔK. Além disso é viável avaliar a rotação longitudinal do úmero como um cabo em relação com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ângulo C determinado a partir de AP. Portanto, este sistema de avaliação é bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive é o único que permite representar o cone de circundução como uma trajetória fechada na esfera, embora se utilize menos na prática devido à sua complexidade. Apresenta uma diferença importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13): se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângulo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em coordenadas retangulares) e esta diferença é mais importante quanto mais se aproxime a flexão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar de O a 90°. 1. ME\IBRO Fig.1-11 Fig.1-12 Fig.1-13 SUPERIOR 27 28 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO Primeiro movimento de exploração global do ombro (fig. 1-14) a) pentear-se; b) levar a mão à nuca. Quando está livre e a sua amplitude é norlal, este movimento dirige a mão em direção à °elhaoposta e da parte superior da região escar'ular contralateral. Este movimento realizado com o cotovelo em flexão explora tanto a abdução (120°) quanto a rotação externa (90°). Segundo movimento de exploração global do ombro (fig. 1-15) Vestir um casaco: - o braço que se introduz na primeira manga (braço esquerdo na figura) realiza um movimento de flexão-abdução; - o braço que vai procurar a segunda manga (braço direito na figura) realiza um movimento de extensão-rotação in- terna, a mão entra em contato com a região lombar. Quando está livre e a sua amplitude é normal, este movimento dirige a mão até a parte inferior da região escapular contralateral. Posição funcional do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no plano vertical formando um ângulo diedro de 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço está em rotação interna de 30-40°. Esta posição se corresponde com o estado de equilíbrio dos músculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posição para a imobilização das fraturas da diáfise umeral já que, nestas condições, o fragmento inferior, o único sobre o qual podemos atuar, se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os músculos periarticulares. Corresponde-se também com o eixo do cone de circundução (fig. 1-9). 1. MEMBRO SUPERIOR a Fig.1-14 Fig.1-16 Fig.1-15 29 30 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO o ombro não está constituído por uma articulação, mas por cinco articulações que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação ao membro superior acabamos de explicar. Estas cinco articulações se classificam em dois grupos: Primeiro grupo: duas articulações: 1) Articulação escápulo-umeral Articulação verdadeira do ponto de vista anatômico (contato de duas superfícies cartilaginosas de deslizamento) Esta articulação é a mais importante do grupo. 2) Articulação subdeltóide ou "segunda articulação do ombro" Do ponto de vista estritamente anatômico não se trata de uma articulação; contudo podemos considerar do ponto de vista fisiológico, devido ser composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra. A articulação subdeltóide está mecanicamente unida à articulação escápulo-umeral: qualquer movimento na articulação escápulo-umeral provoca um movimento na subdeltóide. Segundo grupo: três articulações. 3) Articulação escápulo-torácica Neste caso se trata outra vez de uma articulação fisiológica e não anatômica. É a articulação mais importante do grupo, contudo não pode atuar sem as outras duas, já que está mecanicamente unida a elas .. 4) Articulação acrômio-clavicular Articulação verdadeira, localizada na porção externa da clavícula. S) Articulação esternocostoclavicular Articulação verdadeira, localizada na porção interna da clavícula. Em geral, o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulação verdadeira e principal: a articulação escápulo-umeral; uma articulação "falsa" e acessória: a articulação subdeltóide. Segundo grupo: uma articulação "falsa" e principal; a articulação escápulo-torácica; duas articulações verdadeiras e acessórias: a acrômio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular. Em cada um dos grupos, as articulações estão unidas mecanicamente, isto é, atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois grupos também funcionam simultanearnente, segundo proporções variáveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulações do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em proporções variáveis de um grupo ao outro. 1. MEMBRO SUPERIOR 31 32 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL Superfícies esféricas, características de uma enartrose e, portanto, articulação de três eixos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). a) Cabeça umeral Orientada para cima, para dentro e trás, pode ser comparada com um terço de esfera de 30 mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ânteroposterior. Além disso, num corte vértico- frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de curva diminui levemente de cima para baixo e que não existe um único centro da curva, mas uma série de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabeça umeralentra em contato com a glenóide, a região de apoio é maior e a articulação é mais estável, quanto mais tensos estejam os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posição de abdução de 90° corresponde à posição de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill. O seu eixo forma com o eixo diafisário um ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com o plano frontal, um ângulo denominado "declinação" de 30°. Está separada do resto da epífise superior do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo suplementar do ângulo de inclinação). Contém duas proeminências nas quais se inserem os músculos periarticulares: - tuberosidade rior, - tuberosidade menor ou troquino, ante- I maior ou troquino, externa. b) A cavidad'e glenóide da escápula Localizada no ângulo superior-externo do corpo da escápula, se orienta para fora, para a frente e levemente para cima. É côncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua concavidade é irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela proeminente margem glenóide, interrompida pela incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A sua superfície é menor que a da cabeça umeral. c) O lábio glenóide Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenóide, de maneira que ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramente a superfície da glenóide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruência (coincidência) das superfícies articulares. Triangular, quando está seccionado, senta três superfícies: apre- - uma superfície interna que se insere no contorno glenóide; - uma superfície periférica onde se inserem algumas fibras da cápsula; - uma superfície central (ou axial) cuja cartilagem é um prolongamento da glenóide óssea e que entra em contato com a cabeça umeral. 1. MEMBRO SUPERIOR 33 Fig.1-18 34 FISIOLOGIA ARTICULAR CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO o centro da curva de uma superfície articular não necessariamente coincide com o centro de rotação porque, além da forma da superfície, intervêm também o jogo mecânico da articulação, a tensão dos ligamentos e a contração dos músculos. No que se refere à cabeça umeral, não existe, como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma porção de esfera, um centro fixo e imutável durante o movimento, mas sim, como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série de centros instantâneos de rotação (CIR) que se correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posições muito próximas entre elas. Estes pontos se determinam mediante a análise informática de uma série de radiografias suceSSivas. Assim sendo, durante o.movimento de abdução considerado plano, isto é, mantendo unicamente o componente de rotação de úmero no plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) até hoje sem explicação viável. O primeiro grupo se localiza num "círculo de dispersão" C1, situado perto da parte inferior-interna da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru- po se situa em outro "centro de dispersão" C2, situado na metade superior da cabeça. Os dois círculos estão separados pela descontinuidade. Com relação ao movimento de abdução, podemos comparar a articulação escápulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulações: - no início do movimento até os 500, a rotação da cabeça umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do círculo Ci; - no fim da abdução entre 50 e 900, o centro de rotação se localiza no círculo C2; - ao redor dos 500, a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro da cabeça. Durante o movimento de flexão (fig. 1-21, vista externa) a mesma análise demonstra que não existe uma grande descontinuidade na trajetória dos CIR, o que corresponde a um único "círculo de dispersão" centrado na parte inferior da cabeça à mesma distância de ambas as margens. Por último, durante o movimento de rotação longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o círculo de dispersão se localiza perpendicularmente à cortical diafisária interna e à mesma distância das duas margens da cabeça. 1. MEMBRO SUPERIOR 3-4 Fig.1-19 Fig. 1-20 Fig.1-21 Fig.1-22 '00 35 36 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO As superfícies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere). raco-umeral fecha, na parte de cima, a incisura intertuberositária, por onde o tendão da porção longa do bíceps sai da articulação: este percorre o sulco intertuberositário, convertido em canal pelo ligamento umeral transverso (8). a) A cabeça wneral (vista interna) Rodeada pela cápsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do pólo inferior da cabeça; trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cápsula; o engrossamento formado pelo fascículo superior do ligamento glenoumeral (3). Dentro da cápsula podemos ver o tendão seccionado da porção longa do bíceps (4). Por fora da cápsula podemos apreciar a secção do músculo subescapular (5), perto de sua inserção na tuberosidade menor. b) A cavidade glenóide (vista externa) Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cujo pólo superior serve de inserção para as fibras da porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste caso seccionado. tares: Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen- ligamento glenoumeral, com os seus três fascículos, superior supraglenosupra-umeral (9), médio suprag1enopré-umeral (10) e inferior pré-g1enossubumeral (11). O conjunto forma um Z expandido sobre a superfície anterior da cápsula. Entre os três fascículos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracóide. - a porção longa do tríceps (14). Vista posterior da articulação escápuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere) Na parte posterior da cápsula, abrimos uma "janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A lassidão da cápsula permite separar 3 cm das superfícies articulares no cadáver, de maneira que podemos distinguir: os fascículos médio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfície profunda); ligamento córaco-umeral (4), ao qual está unido o ligamento córaco-glenóide (5), que não possui função mecânica; a parte intra-articular da porção longa do bíceps (6); a cavidade glenóide (7) e o lábio glenóide (8); dois ligamentos que não possuem ação mecânica: o ligamento coracóide (9) e o ligamento espinho-g1enóide (10); as inserções dos três músculos periarticulares: o supra-espinhal (11), o infra-espinhal (12) e o redondo menor (13). 1. .\1E~'1BRO SUPERIOR 4 3 5 8 Fig.1-23 14 9 Fig.1-24 10 5 11 12 13 .! Fig. 1-24bis 37 38 FISIOLOGIA ARTICULAR o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR Em corte frontal da articulação escápuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos observar: - as irregularidades da cavidade glenóide óssea desaparecem na cartilagem glenóide; - margem cotilóide (2) acentua a profundidade da cavidade glenóide; contudo, o encaixe desta articulação não é muito compacto, o qual explica as freqiientes luxações. Na sua parte superior (3) a margem glenóide não está totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade, como se fosse um menisco; - na posição anatômica, a parte superior da cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abdução; - tendão da porção longa do bíceps (7) se insere no tubérculo subglenóide e no pólo superior do lábio glenóide. Para sair da articulação pela incisura intertuberositária (8) se desliza por baixo da cápsula (4). Corte que mostra as conexões do tendão com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendão da porção longa do bíceps pode estabelecer ligações com a sinovial mediante três posições diferentes: 1) aderido à superfície profunda da cápsula (c) pela sinovial (s); 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cápsula e o tendão que, desta maneira, se une à cápsula mediante um fino septo denominado mesotendão; 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem, o tendão fica liberado, mas envolvido por uma pequena lâmina sinovial. Normalmente, estas três disposições podem observar-se de dentro para fora à medida que se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo caso, o tendão, embora intracapsular, permanece extra-sinovial. N a atualidade sabemos que o tendão da porção longa do bíceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro. Quando o bíceps se contrai 'para levantar um objeto pesado, as suas duas porções desempenham um papel muito importante para manter a coaptação simultânea do ombro: a porção curta e1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóia sobre o processo coracóide; assim sendo, junto com os outros músculos longitudinais (porção longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impede a luxação da cabeça umeral para baixo. Simultaneamente, a porção longa coapta a cabeça umeral na glenóide; isto é exatamente assim no caso da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção longa do bíceps também forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a força da abdução diminui 29%. O grau de tensão inicial da porção longa do bíceps depende da longitude do trajeto percorrido pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27, vista superior). Esta longitude é máxima em posição intermédia (A) e em rotação externa (B): neste caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-articular é o mais curto e a eficácia da porção longa é mínima. Também podemos compreender, considerando a reflexo do tendão da porção longa do bíceps na incisura intertuberositária, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual não pode resistir se o seu trofismo não é excelente, considerando que isto também se acentua pelo fato de não contar com um sesamóide neste ponto crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração das fibras colágenas, o tendão termina se rompendo pela sua porção intra-articular, na entrada do sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço mínimo, produzindo um quadro clínico característico das periartrites escápulo-umerais. 1. MEMBRO SUPERIOR 8 7 4 3 1 1 32Z//////~c 2~ ~.:.I S Fig.1-25 Fig.1-26 B Fig.1-27 39 40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DO LIGAMENTO Durante a abdução (fig. 1-28) a) posição anatõmica (as franjas tracejadas representam os fascículos médio e inferior do ligamento); b) durante a abdução podemos comprovar como estão tensos os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascículo superior e o ligamento córaco-umeral - não representado no desenho - se distendem. A tensão máxima dos ligamentos, associada à maior superfície de contato possível das cartilagens articulares (o raio da curva da cabeça umeral é ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abdução a posição de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill. Outro fator limitante é o impacto da tuberosidade maior do úmero contra a parte supe- GLENOUl\:1ERAL rior da glenóide e da margem cotilóide. A rotação externa desloca a tuberosidade do úmero para trás no fim da abdução, que se encontra por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a incisura intertuberositária, e distende ligeiramente o fascículo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abdução é de 90°. Quando a abdução se realiza com uma flexão de 30°, no plano do corpo da escápula, a tensão do ligamento glenoumeral é retardada, permitindo que a abdução atinja uma amplitude de 110° na articulação escápulo-umeral. Durante a rotação (fig. 1-29) a) a rotação externa provoca a tensão dos três fascículos do ligamento g1enoumeral, b) a rotação interna os distende. 1. MEMBRO SUPERIOR a Fig.1-28 b b a Fig.1-29 41 42 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO Em vista esquemática extema (fig. 1-30) podemos observar a tensão relativa dos dois fascículos do ligamento córaco-umeral: a) posição anatômica mostrando o ligamento córaco-umeral com os seus dois fascículos (tuberosidade maior do úmero por trás e tuberosidade menor do úmero pela frente); b) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade menor do úmero durante a extensão; c) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade maior do úmero durante a fiexão. A rotação intema do úmero que aparece no fim da flexão distende os ligamentos córaco-umeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento. 1. MEMBRO SUPERIOR c b a Fig.1-30 43 44 FISIOLOGIA ARTICULAR A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO Os músculos periarticulares transversais (fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulação, proporcionam a coaptação das superfícies articulares: encaixam a cabeça umeml na cavidade glenóide: a) vista posterior, b) vista anterior, c) vista superior. Nestes esquemas podemos observar os seguintes músculos: 1) supra-espinhal, 2) subescapular, 3) infra-espinhal, 4) redondo menor, 5) tendão da porção longa do bíceps. Quando este músculo se contrai, o tendão, sujeito ao tubérculo supraglenóide, desloca a cabeça para dentro. Alguns autores mencionam um papel coaptador da pressão atmosférica, que não atua na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚsculos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 134). Os mÚsculos longitudinais do braço e da cintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contração tônica, que a cabeça umeral se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma carga mantida na mão ou o próprio peso do membro superior. Esta luxação inferior se observa na síndrome do "ombro caído" quando, por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos eletromiográficos demonstram que só intervêm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situação normal e não, como se acreditava até então, ô ligamento córaco-umeral, clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a porção inferior da cáp·sula, como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. Contudo, a presença da abóbada acrômiocoracóide acolchoada pela porção final do supra-espinhal impede e limita a luxação da cabeça para cima, sob influência de uma potente contração destes músculos longitudinais. Quando é destruída esta abóbada acolchoada pela terminação do supra-espinhal, a cabeça umeral realiza um impacto direto contra a superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da periartrite escápulo-umeral ou, mais concretamente, da síndrome da ruptura da bainha rotatória. a) vista posterior, b) vista anterior. Nos desenhos podemos observar: (5') a porção curta do bíceps, (6) o córaco-braquial, (7) a porção longa do tríceps, (8 e 8') fascículos do deltóide, (9) o fascículo clavicular do peitoral maior. (A seta preta indica a tração para baixo.) 1. MEMBRO SUPERIOR c Fig. 1-32 Fig.1-31 45 46 FISIOLOGIA ARTICULAR A "ARTICULAÇÃO" Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33, segundo Rouviere) O deltóide está seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1), permitindo,~ desta maneira, a vista da "superfície" profunda do plano de deslizamento anatômico subdeltóide, constituído por: - extremidade superior do úmero (2); - bainha dos músculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular não está representado no desenho, contudo, podemos claramente distinguir o tendão da porção longa do bíceps (6) ao sair do canal bicipital. Entre a superfície descrita e a abóbada acrômio-coracóide formada pela superfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide que se prolonga pela frente ao tendão do córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatômico celular adiposo contém uma bolsa se rosa subdeltóide (7), aberta no desenho. Outros músculos visíveis no desenho são: o redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9), a porção lateral do tríceps (10), o córaco-braquial (11), a porção curta do bíceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14). SUBDELTÓIDE Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34) , a) com o braço vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1), que se desliza para baixo da articulação acrômio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do úmero, e o deltóide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltóide (5). b) durante desloca a abdução: o infra-espinhal (1) a tuberosidade maior do úmero (3) para cima e para dentro, de maneira que: - o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulação acrômio-clavicular (2), - a lâmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relação à lâmina superficial (6), que se enruga. Desta forma, a cabeça umeral podese deslizar por baixo da abóbada acrômio-deltóide. Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e está tenso. Porção longa do tríceps (8). L \ \,~'-"""'''WIl:l:b..~~U;;;hj //.J 3 ' ','/ 5 4 ~ ", " >,,;:,,:;',~ - ,.,/1. , I',/;.,",' ~ •. v///' -.~ 9 8 1('(1- . = - '/, ,..-~ ~-~ ./~--' ~ ,,-'••\ jl//i ~fl"~ ' ..• 1,\, ! •• _.\,\\\\ g-'"""--\T" '"" 111' .. •••. 'J - / / / \ H,IU~"':'~:',',/"" ; -rr;:;--~,·",\'~'I!S;:.. 9 10 Fig.1-33 5 4 3 Fig.1-34 b 7 2 13 6 12 11 .14 48 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA É fácil entender a articulação escápulo-torácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35). Na metade esquerda do corte (posição anatômica), podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulação: ra fora e de trás para adiante, formando com o plano frontal um ângulo diedro de 30°, aberto para fora e para a frente; - 1) Zona escápulo-serrática, compreendida entre: - por trás e por fora: a escápula recoberta pelo músculo subescapular; Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é possível localizar a éscápula. - pela frente e por dentro: a camada muscular do serrátil anterior, que se estende da margem interna da escápuIa até a parede ântero-Iateral do tórax. A escápula, em posição normal, se estende da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos processos espinhosos (linha média): - seu ângulo superior-interno se corresponde com o 1.° processo espinhoso torácico; - seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° processo espinhoso torácico; - a porção interna da espinha da escápula (ângulo constituído pelos dois segmentos da margem interna) ao 3.° processo espinhoso torácico. 2) Zona tóraco-serrática ou parieto-serrática, compreendida entre: - por dentro e pela frente: a parede torácica (costelas e músculos intercostais); - por trás e por fora: o serrátil anterior. N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que: - a direção geral da clavícula é oblíqua para fora e atrás e forma com o plano da escápula um ângulo de 60° aberto para dentro. I a escápula não se localiza no plano frontal, mas no plano oblíquo de dentro pa- A margem interna ou espinhal da escápula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos. Fig. 1-35 Fig.1-36 50 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR Moyimentos de deslocamento lateral da escápula (fig. 1-37, corte esquemático horizontal) 1) Lado direito do corte: quando a escápula se desloca para dentro: - tende a orientar-se no plano frontal; - a cavidade glenóide está dirigida mais diretamente para fora; - a porção externa da clavícula se dirige para dentro e atrás; - ângulo entre a clavícula e a escápula mostra tendência a abrir-se. 2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu- Ia se desloca para fora: - tende a se orientar no plano sagital; - a porção externa da clavícula está dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendência de estar no plano frontal; assim sendo, o diâmetro transversal dos ombros chega até a sua máxima amplitude; - o ângulo entre a clavícula e a escápula tende afechar-se. Entre estas duas posições extremas, o plano da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°, que corresponde à amplitude global da mudança de orientação da glenóide no plano horizontal, isto é, em tomo de um eixo vertical fictício. Moyimentos de translação lateral da escápula (fig. 1-38; vista superior) 1) Lado direito: translação interna (observar uma ligeira basculação). 2) Lado esquerdo: translação externa. 3) A amplitude total entre estas duas posições extremas é de 15 cm. I Moyimentos de translação yertical da escápula (fig. 1-39) 1) Lado direito: descenso. 2) Lado esquerd0: ascenso. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. Estes movimentos verticais vão acompanhados, necessariamente, de uma certa basculação. Moyimentos denominados "sino" ou basculação da escápula (fig. 1-40) Rotação da escápula ao redor de um eixo ao plano da escápula localizado ligeiramente por baixo da espinha; não muito perpendicular longe do ângulo superior-externo. 1) Lado direito: rotação "para baixo" (no caso da escápula direita, no sentido dos ponteiros do relógio): o ângulo inferior se desloca para dentro, o ângulo superior e externo para baixo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerdo: rotação "para cima": movimento inverso, a glenóide é orientada mais diretamente para cima e o ângulo externo se eleva. 3) Amplitude total: 60°. 4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a 12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a 6 cm. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-37 Fig.1-38 Fig.1-39 Fig.1-40 51 52 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA Antes existia uma descrição dos movimentos elementares da articulação escápulo-torácica, mas, na atualidade, sabemos que durante os movimentos de abdução ou de fiexão do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau variável. Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abdução, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as com fotografias da escápula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrômio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. 1-43) permitem estabelecer que, durante a abdução ativa, a escápula realiza quatro movimentos: - um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente é afirmado, um deslocamento para frente. - um movimento de sino de progressão praticamente linear, de 38° quando a abdução do membro superior passa de O a 145°. A partir de 120° de abdução, a rotação angular é igual na articulação escápulo-umeral e na escápulo-torácica. - um movimento de basculaçc70 ao redor de um eixo transversal, oblíquo de dentro para fora e de trás para diante, deslo- cando a ponta da escápula para a frente e para cima, enquanto a porção superior do osso se desloca para trás e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trás para olhar o topo de um arranha-céus. A sua amplitude é de 23° durante a abdução de O a 45°. - um movimento de "pÍvô" ao redor de um eixo vertical cuja característica é a de ser difásico: • no primeiro momento, durante a abdução de O a 90°, a glenóide tende paradoxalmente a orientar-se para trás seguindo um ângulo de 10°, • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a glenóide tende a recuperar a orientação para cima seguindo um ângulo de 6°; em realidade, não recupera a sua orientação inicial no plano ântero-posterior. No percurso da abdução, a glenóide sofre um deslocamento complexo, ascendendo e aproximando-se da linha média, ao mesmo tempo que realiza uma mudança de orientação de tal maneira que a tuberosidade maior do úmero "escapa" pela frente do acrômio para se deslizar para baixo do ligamento acrômio-coracóide. 1. MEMBRO SUPERIOR 145 Fig.1-43 I I I I I Fig.1-42 Fig.1-41 53 54 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (As superfícies articulares) Estas duas superfícies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, têm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfície "toróide negativa", ver mais adiante quando mencionarmos a articulação trapézio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido inverso; são convexas num sentido e côncavas no outro. Da curva côncava um eixo perpendicular no espaço corresponde ao eixo da curva convexa; estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfície com forma de sela. A de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a superfície c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trás, os limites da superfície esternocostal (2). A superfície c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada uma das superfícies coincidem de dois em dois, de maneira que o sistema só possui dois eixos perpendiculares no espaço, representados no desenho em perspectiva: - eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfície c1avicular e permite os moviméntos c1a\'iculares no plano horizontal; - eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfície esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no plano vertical. Portanto, esta articulação possui dois eixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe um movimento de rotação longitudinal (ver pág. 56). A articulação esternocostoc1avicular direita está representada aberta na sua superfície anterior (fig. 1-46). A porção interna da c1a\'ícula (1), cuja superfície articular podemos observar (2), foi removida depois da secção do ligamento superior (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se conserva o ligamento posterior (6). A superfície esternocostal (7) se vê nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido ânteroposterior. 1. MEMBRO SUPERIOR 2 Fig.1-44 Fig.1-45 423 Fig.1-46 55 56 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (Os movimentos) Vista composta da articulação esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). - Metade direita: corte vértico-frontal no 30° de amplitude. Até agora acreditavase que isso era possível graças ao jogo mecânico da articulação, devido à lassidão ligamentar. Porem, é mais que provável que, como todas as articulações de dois graus de liberdade, a esternocostoclavicular realize uma rotação conjunta durante a rotação ao redor de dois eixos. Isto se confirma pelo fato de que, na prática, á rotação longitudinal da clavículajamais aparece isolada fora de um movimento de élevação-retroposição ou descenso-anteposição. qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que, a partir de sua inserção na superfície superior da primeira costela se dirige para cima e para fora, em direção à superfície inferior da clavícula; - com freqüência, as duas superfícies articulares não têm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordância, como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. Este menisco subdivide a ar- ticulação em duas cavidades secundárias, que podem ou não se comunicar entre elas, dependendo se o menisco está ou não perfurado na sua parte central; -ligamento estemoc1avicular (4), ligamento superior da articulação, está recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). - Metade esquerda: "istaanterior que mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o músculo subclávio (2); - eixo X, horizontal e levemente oblíquo para a frente e para fora, se corresponde com os movimentos da clavícula no plano vertical. Amplitude: elevação 10 cm; descenso 3 cm; - o eixo Y, localizado no plano vertical, oblíquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte média do ligamento costoclavicular, se corresponde com os movimentos da clavícula no plano horizontal. Amplitude: • anteposição da porção externa da clavícula: 10 cm; • retroposição da porção interna da clavícula: 3 cm. Do ponto de vista estritamente mecânico, o verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo ao eixo Y; mas está situado por dentro da articulação (ver eixo 1, figo 1-45). - também existe um terceiro movimento, a rotação longitudinal da clavícula de Movimentos da clavícula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior) - posição média da clavícula (traço escuro); o ponto Y' se corresponde com o eixo mecânico do movimento; - as duas cruzes representam as posições extremas da inserção clavicular do ligamento costoclavicular. No quadro: corte no nível do ligamento costoclavicular mostrando sua tensão nas posições extremas. - a anteposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1); - a retroposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2). Movimentos da clavícula no plano frontal (fig. 1-49, vista anterior) - a cruz se corresponde com o eixo X; - quando a porção externa da clavícula se eleva (traço escuro), sua porção interna se desliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento está limitado pela tensão do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tônus do músculo subclávio (seta grande estriada); - quando a clavícula descende, a sua porção interna se eleva. O movimento está limitado pela tensão do ligamento superior e pelo contato da clavícula com a superfície superior da primeira costela. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-47 2 Fig.1-48 y' Fig.1-49 57 58 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: - - - a espinha da escápula (1) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna - esta articulação é uma artródia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavícula (3), cuja porção extema está seccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trás e para fora; da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide, próximo a sua margem posterior; • o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direção à tuberosidade coracóide, zona mgosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora, na superfície inferior da clavícula; - fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10). O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e, além disso, observar: - a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-clavicular (15); , - a presença - num terço dos casos - de uma fibrocártilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das superfícies articulares. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo; - a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrônuo. A vista anterior do processo coracóide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos córacoc1aviculares. - o ligamento conóide (C), que se insere no vértice da dobra do processo coracóide, com forma de leque de vértice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezóide (T), que se insere na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lâmina fibrosa com forma de quadrilátero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e, em geral, no nível de sua margem externa. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro. 58 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR Em vista póstero-externa da articulação acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: - - - a espinha da escápula (I) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeiramente convexa na sua margem ânterointerna - esta articulação é uma artródia - orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavícula (3), cuja porção externa está seccionada à custa de sua superfície inferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trás e para fora; da base do processo coracóide (6) partem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide, próximo a sua margem posterior; • o ligamento trapezóide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direção à tuberosidade coracóide, zona rugosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora, na superfície inferior da clavícula; - fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenóide (10). O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e, além disso, observar: - a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-cIavicular (15); , - a presença - num terço dos casos - de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das superfícies articulares. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me·nisco completo; - a obliqÜidade do plano articular: a clavícula está como "pousada" sobre o acrômIO. A vista anterior do processo coracóide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos córacoclaviculares. - o ligamento conóide (C), que se insere no vértice da dobra do processo coracóide, com forma de leque de vértice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezóide (T), que se insere na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lâmina fibrosa com forma de quadrilátero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfície póstero-externa para trás, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e, em geral, no nível de sua margem externa. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig. 1-50 T c Fig.1-51 59 60 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR (continuação) Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo Rouviere) - o plano superficial do ligamento acrômio-clavicular (11) está seccionado para mostrar o seu plano profundo que reforça a cápsula; - além dos ligamentos conóide (7) e trapezóide (8), podemos observar o ligamento córaco-clavicular interno (12), também denominado ligamento bicorne de CALDANI; - o ligamento acrômio-coracóide (13), que não tem ação mecânica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal (ver fig. 1-49); - superficialmente se localiza a camada aponeurótica do deltóide e do trapézio, não representada no desenho, constituída por fibras aponeuróticas que unem as fibras musculares do deltóide e do trapézio. Esta formação recentemente descrita desempenha um papel importante na coaptação da articulação, e é o único fator limitante da amplitude da luxação acrômio-clavicular. A clavícula aparece "em laço" na sua porção interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento coracóide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracóide, carente de ação mecânica. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-52 Fig.1-53 61 62 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES Vista superior esquemática da articulação acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a função do ligamento conóide: - em pontilhado, a escápula vista desde Cima; - em traços descontínuos, a silhueta da clavícula em posição de partida; - em traços contínuos, posição extrema da clavlcula. Este desenho mostra como quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula se abre, o ligamento conóide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posições sucessivas) está tenso e limita o movimento. Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a função do ligamento trapezóide. Quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula sefecha, o ligamento trapezóide está tenso e limita o movimento. O movimento de rotação axial na articulação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com clareza nesta vista ântero-intema: - a cruz representa o centro de rotação da articulação; - os traços contínuos, a posição inicial da escápula (cuja metade inferior foi removida); - a superfície tracejada representa a posição final da escápu1a após ter osciJado na extremidade da clavícula, como no caso de urna pá de debulhadeira no extremo do cabo. Podemos có'mprovar a tensão dos ligamentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide (pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°) se sorna à rotação de 30° da articulação esternocostoclavicular para possibilitar os 60° de amplitude dos movimentos de "sino" da escápula. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. demonstra, graças a uma série de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulação acrômio-clavicular, artródia debilmente encaixada. Durante a abdução, tornando como ponto de referência fixo a escápula, podemos comprovar: - urna elevação de 10° da porção interna da clavícula; - urna abertura até 70° do ângulo escápulo-clavicular; - e urna rotação longitudinal de 45° da clavícula para trás. Durante a flexão os movimentos elementares são semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito à abertura do ângulo escápulo-clavicular. Durante a extensão, o ângulo escápuloclavicular se fecha 10°. Durante a rotação interna, o ângulo escápulo-clavicular só se abre 13°. I. MEMBRO SUPERlOR Fig.1-54 Fig.1-56 63 64 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR Neste esquema do tórax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior: • gira a escápula para baixo: a glenóide fica orientada para baixo; 1) Trapézio: dividido em três porções cujas ações são diferentes: • fixa o ângulo inferior da escápula contra as costelas; a sua paralisia provoca um "descolamento" das escápulas. Porção superior (1); acrômio-clavicular. Ação: - eleva o coto do ombro, evita a sua queda sob o peso de uma carga; hiperlordose cervical + rotação da cabeça para o lado contrário, quando este fascículo toma o ombro como ponto fixo. - Porção média (1'); espinhal. Direção transversal. Ação: - - aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escápula à linha dos processos espinhosos, encaixa a escápula no tórax; desloca o coto do ombro para trás. Porçcio inferior (1 "). Direção oblíqua para baixo e para dentro. Ação: - desloca a escápula para baixo e para dentro. Contração simultânea das três porções: - desloca a escápula para dentro e para trás; - - gira a escápula para cima (20°): desempenha um modesto papel na abdução, embora importante na hora de levar cargas pesadas; impede a queda do braço e o descolamento da escápula. 2) Rombóide: direção oblíqua para cima e para dentro. Ação: - desloca o ângulo inferior para cima e para dentro, de maneira que: • eleva a escápula; 3) Angular: direção oblíqua para cima e para dentro. Ação (parecida 'com a dos rombóides): - desloca o ângulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação de levantar os ombros). Contrai-se quando seguramos algo pesado. A paralisia deste músculo provoca a queda do coto do ombro; - leve rotação da glenóide para baixo. 4) Serrátil anterior: (Yer figo l-58). A metade esquerda (fig. l-57) representa uma vista anterior. 5) Peitoral menor: direção oblíqua para baixo, para frente e para dentro. Ação: - descende o coto do ombro, deslocando a glenóide para baixo. Esta ação é exercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barras paralelas; - desliza a escápula para fora e para a frente, descolando a sua margem posterior. 6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e para dentro, quase paralela à clavícula. Ação: - descende a clavícula e, portanto, o coto do ombro; - encaixa a porção interna da clavícula contra o manúbrio esternal de maneira que coapta a articulação esternocostoclavicular. 1. l\IEMBRO SUPERIOR Fig. 1-57 65 66 FISIOLOGIA ARTICuLAR MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR (continuação) No esquema do tórax visto de perfil (fig. l-58), podemos observar com nitidez o músculo serrátil anterior com as suas duas porções: te de cargas pesadas, mas só quando a abdução do braço ultrapassa os 30° (é o caso de transporte de um balde cheio de água). - porção superior: direção geral horizontal para frente. Ação: Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59), podemos observar: dirige a escápula de 12 a 15 cm para a frente e para fora, ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ação a margem interna se "descola"); - do lado esquerdo: ação dos músculos trapézio (porção média), angular, rombóides, todos eles adutores da escápula: a aproximam da linha média. Também são, em conjunto (com exceção da porção inferior do trapézio), elevadores da escápula; o - porção inferior: direção geral oblíqua para a frente e para baixo. Ação: • realiza a basculação da escápula para cima: a glenóide tem a tendência a se orientar para a frente. Esta ação intervém na flexão, na abdução, no transpor- - do lado direito: ação dos músculos serrátil anterior e peitoral menor como abdutores da escápula: a afastam da linha média. Por outro lado, o peitoral menor e o subc1ávio descendem pela cintura escapular. I. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-58 Fig.1-59 67 68 FISIOLOGIA ARTICULAR o SUPRA-ESPINHAL o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista externa da escápula) e está limitada: - por trás, pela espinha da escápula e do acrômio; - pela frente, pelo processo coracóide; - por cima, pelo ligamento acrômio-coracóide. Acrômio, ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide. Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender; se o tendão do músculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno, não muito freqüente, do ombro em ressalto. Nas perfurações da bainha rotatória, o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é, para muitos autores contemporâneos, a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha". Em vista ântero-superior da escápula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal, E A ABDUÇÃO que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero, se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide. Os quatro músculos responsáveis da abdução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero, são os seguintes: • o deltóide; • o supra-espinhal; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-umeral; • o serrátil anterior; • o trapézio; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-torácica. Sem representar no esquema, mas não por isso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes, participam também os músculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro, formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. Por último, o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução, já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-58 J I I I I I I I I I I 1~ Fig.1-59 67 68 FISIOLOGIA ARTICULAR o SUPRA-ESPINHAL o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista externa da escápula) e está limitada: - por trás, pela espinha da escápula e do acrômio; - pela frente, pelo processo coracóide; - por cima, pelo ligamento acrômio-coracóide. Acrômio, ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-ligamentar: a abóbada acrômio-coracóide. Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender; se o tendão do músculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto: é o fenômeno, não muito freqÜente, do ombro em ressalto. Nas perfurações da bainha rotatória, o tendão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é, para muitos autores contemporâneos, a causa das dores da "síndrome de ruptura da bainha". Em vista ântero-superior da escápula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal, E A ABDUÇÃO que se estende da fossa supra-espinhal até a tuberosidade maior do úmero, se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide. Os quatro músculos responsáveis da abdução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero, são os seguintes: • o deltóide; • o supra-espinhal; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-umeral; • o serrátil anterior; • o trapézio; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-torácica. Sem representar no esquema, mas não por isso menos úteis para a abdução segundo conceitos recentes, participam também os músculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro, formando junto com o deltóide um segundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. Por último, o tendão da porção longa do bíceps é também motor da abdução, já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-60 Fig.1-61 Fig.1-62 ----------~---- 69 70 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO À primeira vista, a fisiologia da abdução parece simples: é o resultado da ação de dois músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contudo, não existe uma opinião unânime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre as suas ações recíprocas. Recentes estudos eletromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y. Auffray (1970) aportam uma nova visão a respeito. Papel do deltóide Para Fick (1911) podemos distinguir sete porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte esquemático horizontal, parte inferior): - fascículo anterior, clavicular, inclui dois: I e lI; - fascículo médio, acromial, só um: III; - fascículo posterior, espinhal, quatro: IV, V, VI e VII. Considerando estas porções com relação à sua localização em função do eixo de abdução puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, vista posterior), podemos comprovar que algumas delas são em princípio abdutoras, como é o caso de todo o fascículo acromial (III), a parte mais externa da porção II do fascículo clavicular e a porção IV do fascículo espinhal, porque estão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. Por isso, estas porções do deltóide são antagonistas das primeiras. Elas vão, se convertindo em abdutoras à medida que o movimento de abdução as desloca para fora do eixo sagital. De maneira que, no que se refere a estas porções, podemos ver uma inversão de sua ação dependendo da posição de início do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abdução. Em linhas gerais, Strasser (1917) está de acordo com este conceito, embora ressalte que, no caso da abdução realizada no plano da escá- pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano da escápula, quase todo o fascículo clavicular é, de aferência, abdutora. Os estudos eletromiográficos demonstram que as diferentes porções atuam sucessivamente à medida que a abdução progride, com um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no início do movimento, como se fossem dirigidas pôr um quadro de comandos. Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão restringidas pelas antagonistas. Neste caso se trata de um exemplo do fenômeno de inervação recíproca de Sherrington. Durante a abdução pura, a ordem de entrada em ação é a seguinte: - fascículo acromial III; - porções IV e V quase imediatamente depOIS; - por último, a porção II a partir dos 20-30°. Durante a abdução associada a uma flexão de 30°: - as porções III e II atuam imediatamente; - as porções IV e V cada vez mais tarde. como a porção L Quando a rotação externa do úmero se associa com a abdução: - a porção II se contrai desde o primeiro momento; - as porções IV e V nem sequer intervêm no fim da abdução. Quando a rotação interna do úmero se associa com a abdução: - se observa o mecanismo inverso. Em resumo, o deltóide, ativo desde o início da abdução, pode realizar a abdução sozinho até a sua máxima amplitude. A sua atividade máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdução. Para Inman, sua força seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.1-63 Fig.1-64 Fig.1-65 71 72 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO (continuação) Papel dos músculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltóide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora que os outros músculos da bainha são indispensáveis para a eficácia do deltóide (Inman). De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a decomposição da força do deltóide D provoca a aparição de um componente longitudinal Dr, que, diminuído do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade), se aplica como força R ao centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R pode, por sua vez, se decomponer em uma força Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura força Ri, mais potente, que tem a tendência de provocar uma luxação para cima e para fora. Se os músculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua força global Rm se opõe diretamente ao componente de luxação Ri e a cabeça não pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Desta maneira, a força descendente Rm dos músculos rotadores cria, com a força de elevação Dt do deltóide, um par de rotação que dá origem à abdução. A força dos músculos rotadores é máxima aos 60° de abdução. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade máxima no caso do infra-espinhal. Papel do supra-espinhal Até então, o músculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abdução (o "abductor starter" dos autores anglo-saxões). A "deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestésico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demonstrar que ele não é indispensável para I realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la isoladamente abdução; o deltóide não é suficiente para obter uma abdução completa. Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é capaz de realizar uma abdução da mesma amplitude que a do deltóide (experiência de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne e observações clínicas da :earalisia isolada do deltóide). A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abdução e que a sua atividade máxima aparece aos 90° de abdução, como no caso do deltóide. No início da abdução (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et é proporcionalmente mais forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de alavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxação para cima e sob ação do componente radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha um papel coaptador idêntico ao dos músculos rotadores. De igual maneira, provoca a tensão da parte superior da cápsula e se opõe à subluxação inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset). Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico dos outros musculos da bainha, os músculos rotadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide que, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez. Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatação articular, e quantitativa sobre a resistência e potência da abdução. A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o título de abductor-starter que teve até hoje, podemos afirmar que é útil e eficiente principalmente no início da abdução. 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 13 6 10 11 12 4 5 2 4 3 4 3 2 5 Fig.2-27 71 72 FISIOLOGIA ARTICULAR INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES Em posição ortostática simétrica, as arti. culações da cintura pélvica são solicitadas pelo peso do corpo. O mecanismo destas pressões se pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na qual o osso ilíaco, supostamente transparente, permite ver o fêmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulação coxofemoral e, por outro, na articUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P), ao recair sobre a face superior da primeira vértebra sacral, tem a tendência de deslocar o promontório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado no sentido da nutação (NJ Este movimento é rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilíacos anteriores, o freio de nutação, e principalmente, pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem a separação do vértice do sacro com relação à tuberosidade isquiática. Simultaneamente, a reação do chão (seta R), transmitida pelos fêmures e exercida no nível das articulações coxofemorais, forma, com o peso do corpo sobre o sacro, um par de rotação, que tem a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (seta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a nutação nas articulações sacroilíacas. Embora esta análise trate dos movimentos, na verdade, deveria referir-se às forças que os provocam, visto que os movimentos são quase nulos; se trata mais de tendência de movimentos, do que movimentos propriamente ditos, porque os sistemas ligamentares são extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento. Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada passo durante a marcha, a reação do chão (seta R), transmitida pelo membro que suporta o peso, levanta a articulação coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro em suspensão tem a tendência de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compressão em cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a tendência de levantar o púbis do lado que suporta , o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspensão (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbica impede qualquer deslocamento nesta articulação, porém quando está deslocada, se pode ver como DA CINTURA PÉLVICA aparece um desnível (d) na margem superior de cada um dos púbis durante a marcha. Do mesmo modo, se pode entender que as articulações sacroilíacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistência aos movimentos se deve à força dos seus ligamentos, mas quando uma das sacroilíacas está lesada por um deslocamento traumático, aparecem movimentos que provocam dor em cada passo. A solidez mecânica do anel pélvico condiciona assim tanto a posição ortostática quanto a marcha. Em decúbito, as articulações sacroilíacas se solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) dependendo se os quadris estão em flexão (A) ou em extensão (B). Quando os quadris estão estendidos (fig. 2-32), a tração sobre os músculos flexores (seta branca) bascula a pelve em anteversão, ao mesmo tempo em que o vértice do sacro está impulsado para a frente. Produz-se uma diminução da distância entre o vértice do sacro e a tuberosidade isquiática e, simultaneamente, uma rotação na sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2 indica o movimento do osso ilíaco ao redor do eixo de nutação). Esta posição corresponde ao início do parto e a contranutação, que alarga a abertura superior da pelve, favorece a descida da cabeça letal em direção à escavação pélvica. Quando os quadris estão flexionados (fig. 2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I) tem a tendência de bascular a pelve em retroversão com relação ao sacro. Isto constitui, então, um movimento de nutação (a seta 1 indica o movimento do osso ilíaco com relação ao sacro); este movimento diminui o diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve e aumenta os dois diâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posição adotada durante o momento expulsivo do parto favorece, assim, a saída da cabeça letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve. Durante a mudança de posição entre a extensão e a flexão das coxas, a amplitude média do deslocamento do promontório é de 5,6 mm. As mudanças de posição das coxas modificam, notavelmente, as dimensões da escavação pélvica para facilitar a passagem do feto durante o parto. 1. MEMBRO SUPERIOR Pr Fig.1-67 1- 73 74 FISIOLOGIA ARTICULAR AS TRÊS FASES DAABDUÇÃü Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O a 90° Os músculos motores desta primeira fase são principalmente: - deltóide (1); - supra-espinhal (2). - os músculos motores desta segunda fase são: • o trapézio (3 e 4); • o serrátil anterior (5). Constituem o par ~bdutor da articulação escápulo-torácica. Estes dois músculos formam o par da abdução da articulação escápulo-umeral. De fato, nesta articulação é onde se inicia o movimento de abdução. Esta primeira fase finaliza perto dos 90°, quando a articulação escápulo-umeral se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do úmero contra a margem superior da glenóide. A rotação externa, e também uma ligeira ftexão, desloca a tuberosidade maior do úmero para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abdução associada com uma ftexão de 30° no plano do corpo da escápula é a verdadeira abdução fisiológica. O movimento está limitado perto dos 150° (90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendular da escápula) pela resistência dos músculos adutores: grande dorsal e peitoral maior. Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de 90 a 150° Se os dois braços realizam a abdução, não podem estar paralelos se não estiverem emftexão máxima. Para chegar à vertical é necessária uma hiperlordose lombar, também sob dependência dos músculos espinhais. Com a articulação escápulo-umeral bloqueada, a abdução só pode continuar graças à participação da cintura escapular: - movimento pendular da escápula, rotação no sentido inverso aos ponteiros do relógio (no caso da escápula direita) que dirige a glenóide mais diretamente para cima; sabemos que a amplitude deste movimento é de 60°; - movimento de rotação longitudinal, do ponto de vista mecânico, das articulações esternocostoclavicular e acrômioclavicular, cuja amplitude de movimento é de 30° cada uma; Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de 150° a 180° É necessário que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à vertical. Se só um braço realiza a abdução, basta uma inclinação lateral sob ação dos músculos espinhais do lado contrário (6). Esta descrição da abdução em três fases é, naturalmente, esquemática: em realidade, as participações musculares estão inter-relacionadas e "encadeadas intimamente"; é fácil comprovar que a escápula começa um "giro" antes que o membro superior chegue a uma abdução de 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa a se inclinar antes de chegar a uma abdução de 150°. No fim da abdução, todos os músculos motores da abdução estão contraídos. 1. MEMBRO SUPERIOR J I) Fig.1-69 Fig.1-68 / Fig.1-70 ( 75 76 FISIOLOGIA ARTICULAR AS TRÊS FASES DAFLEXÃO Primeira fase da flexão (fig. 1-71): de 0° a 50-60° cular e acrômio-clavicular, cuja amplitude é de 30° cada uma. Os músculos motores desta primeira fase são: - fascículo anterior, c1avicular, do deltóide (1); Os músculos motores são os mesmos que participam da abdução: - córaco-braquial (2); - fascículo superior, clavicular, do peitoral maior (3). Estafiexão está limitada na articulação escápulo-umeral por dois fatores: - a tensão do ligamento córaco-umeral (ver figo 1-30, c); - a resistência dos músculos redondo menor, redondo maior e infra-espinhal. Segunda fase da flexão (fig. 1-72): de 60° a 120° Função da cintura escapular: - rotação da escápula 60° mediante um movimento pendular que orienta a glenóide para cima e para a frente; - rotação axial, do ponto de vista mecânico, das articulações esternocostoc1avi- - trapézio (4 e 5); serrátil anterior. Esta flexão escápulo-umeral está limitada pela resistência do músculo grande dorsal e da porção inferior do peitoral maior. Terceira fase da flexão (fig. 1-73): de 120° a 180° O movimento de flexão está bloqueado pela articulação escápulo-umeral e a intervenção da coluna vertebral na escápulo-torácica é necessária. Se a flexão é unilateral, é possível finalizar o movimento realizando uma abdução máxima do braço e, a seguir, uma inclinação lateral da coluna. Se a flexão é bilateral, o fim do movimento é idêntico ao da abdução associada a uma hiperlordose por ação dos músculos lombares (7). 1. J\'lEMBRO SUPERIOR Fig.1-71 I Fig.1-72 Fig.1-73 77 78 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS ROTADORES a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74) da articulação escápulo-umeral, que mostra os músculos rotadores; b) Rotadores internos (desenho): 1) grande dorsal; 2) redondo maior; 3) subescapular; 4) peitoral maior. c) Rotadores externos (desenho): 5) infra-espinhal; 6) redondo menor. Diante da quantidade e da potência dos rotadores internos, os rotadores externos são fracos; contudo, são indispensáveis para a correta utilização do membro superior, porque só eles podem afastar a mão da superfície anterior do tronco, deslocando-a para a frente e para fora; este movimento da mão direita de dentro para fora é imprescindível para a escritura. Observe-se que, embora estes dois músculos possuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo no caso do redondo menor), ambos os nervos têm origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de maneira que podem paralisar-se simultaneamente nos alongamentos do plexo braquial nas quedas sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta). Mas a rotação da articulação escápuloumeral não é suficiente para completar a máxima rotação do membro superior: é necessário acrescentar modificações na orientação da escápula (e da glenóide) durante os movimentos de translação lateral da articulação (ver figo 1-37); esta mudança de orientação de 40° a 45° aumenta. na mesma medida, a amplitude da rotação. Os músculos motores são: - no caso da rotação externa (adução da escápula): rombóide e trapézio; - no caso da rotação interna (abdução da escápula): serráti1anterior e peitoral menor. 1. MEMBRO SUPERIOR 5 6 2 , c b Fig.1-74 I 79 80 FISIOLOGIA ARTICULAR AADUÇÃO E A EXTENSÃO Os músculos adutores são representados em vista anterior (fig. 1-75) e em vista pósteroexterna (fig. 1-76). A contraç~o do grande dorsal, músculo adutor muito potente, tende a luxar a cabeça umeral para baixo (seta preta); Números comuns para ambas as figuras: (1) redondo maior; A porção longa do tríceps, que é ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se opõe a esta luxação e eleva a cabeça umeral (seta branca). (2) grande dorsal; (3) peitoral maior; (4) rombóide. No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da adução: a) par rombóide (1) redondo maior (2) A ação sinérgica destes dois músculos é indispensável para a adução. De fato, se o redondo maior se contrai sozinho, o membro superior resiste à adução e a escápula gira para cima sobre o seu eixo (representado por uma cruz). A contração do rombóide evita esta rotação e possibilita a ação adutora do redondo maior. b) par porção longa do tríceps (4) grande dorsal (3) Os músculos extensores estão representados em vista póstero-extema (fig. 1-77). ral: Extensão da articulação escápulo-wne- redondo maior (1); - redondo menor (5); - porção posterior, espinhal, do deltóide (6); - grande dorsal (2). Extensão da articulação escápulo-torácica, por adução da escápula: - rombóide (4); - porção média, transversal, do trapézio (7); - grande dorsal (2). Fig.1-76 Fig.1-75 82 FISIOLOGIA ARTICULAR FLEXÃO-EXTENSÃO Anatomicamente O cotovelo só contém uma articulação: de fato, só existe uma cavidade articular. Contudo, a fisiologia permite distinguir duas funções diferentes: - a pronação-supinação, que envolve a articulação rádio-ulnar superior; - a f1exão-extensão, que precisa da ação de duas articulacões: • a articulação úmero-ulnar; • a articulação úmero-radial. Neste capítulo, será analisada únIca e exclusivamente a função da FLEXÃOEXTENSÃO. 1. MEMBRO SUPERlOR 83 84 FISIOLOGIA ARTICULAR o COTOVELO: ARTICULAÇÃO DE SEPARAÇÃO E APROXIMAÇÃO DA MÃO o cotovelo é a articulação intermédia do membro superior: ao realizar a união mecânica entre o primeiro segmento - o braço - e o segundo - o antebraço - do membro superior, possibilita, orientado nos três planos do espaço graças ao ombro, deslocar mais ou menos longe do corpo a sua extremidade ativa: a mão. O homem pode levar os alimentos à boca graças à flexão do cotovelo. Quando pegamos um alimento com extensão-pronação (fig. 2-1), este é levado à boca mediante um movimento de flexão-supinação; assim sendo, podemos afirmar que o bíceps é o músculo da alimentação. o cotovelo constitui junto com o braço e o antebraço um compasso (fig. 2-2, a) que possibilita a aproximação, até quase tocar, do punho P ao ombro O (a distância que os separa é o que mede o punho), de maneira que a mão chega com facilidade ao ombro e à boca. Na montagem telescópica (fig. 2-2, b) a mão não pode alcançar a boca porque o comprimento mínimo é a soma da longitude L de um segmento e da coaptação necessária para manter a rigidez da montagem. No caso do cotO\elo, a solução tipo "compasso" é mais lógica e melhor em comparação com a do tipo "telescópico", supondo que esta última seja viável. 1. 11EMBRO SUPERIOR Fig.2-1 a Fig.2-2 . b 85 86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES (as explicações são as mesmas para todas as figuras) No nível da porção inferior do úmero: duas superfícies articulares (figo 2-3, segundo Rouviere): por cima, com o bico do olécrano (11), por baixo e pela frente com o bico do processo coronóide (12); a cada lado da crista,. que se corresponde com a garganta da tróclea, se localizam duas vertentes côncavas (13), que se correspondem com as "superfícies articulares" trocIeares. A forma geral desta superfície articular é_,comparáve1(fig. 2-4, b) à superfície de urna prancha de ferro ondulada, da que só.tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) e dois canais (11). - a tróclea umeral (2), em forma de polia ou diabolô (fig. 2-3, a), com urna garganta que se localiza no plano sagital, entre duas "superfícies articulares" convexas; - côndilo umeral, superfície esférica (3), situada por fora da tróclea. Podemos comparar o conjunto côndilo-tróelea com a associação (figo2-4) de um diabolô e de wna bola, atravessados por um mesmo eixo. Este eixo representa - numa primeira aproximação - o eixo de flexão-extensão do cotovelo. São necessárias duas observações: - - o côndilo não é uma esfera completa, mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frente da porção inferior do úmero. ConseqÜentemente, o côndilo, ao contrário da tróclea, não existe na parte posterior; se interrompe na extremidade inferior do osso sem ascender para trás; no espaço (4) situado entre o côndilo e a tróc1ea (figo 2-4), existe urna zona de transição, a superfície ou canal côndilotrodear (figo 2-3), com forma de cone cuja base maior se apóia na superfície articular externa da tróclea. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zona côndilo-troclearo No nível da porção superior dos dois ossos do antebraço, duas superfícies correspondentes: - a grande cavidade sigmóide da ulna (fig. 1-3) que se articula com a tróc1ea, de modo que a sua conformação é inversa, isto é, que apresenta urna crista romba longitudinal (10) que finaliza, - a abóbada radial (fig. 1-3), superfície superior da cabeça radial, cuja concavidade (14) possui a mesma curva que o côndilo (3) sobre a qual se adapta. Está limitada por uma margem (ver pág. 93) que se articula com a zona côndilo-troclear. Estas duas superfícies constituem um conjunto único graças ao ligamento anular (16). As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das superfícies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5) por cima da tróclea, e a fosseta supracondilar (6), a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que também mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do bico do olécrano (20). Na secção vértico-frontal da articulação (fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cápsula (17) constitui só urna cavidade articular para duas articulações funcionais: (fig. 2~8, corte esquemático) a articulação de flexão-extensão (traços verticais) com a interlinha trócleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19) e a articulação rádio-ulnar superior (traços horizontais) no caso da pronação-supinação. Também podemos distinguir o bico do olécrano (11) que, na extensão, ocupa a fosseta olecraniana. 2 8 13 14 12 15 16 b Fig.2-4 Fig.2-5 Fig.2-3 14 20 "'('111.·':~,i~~ .ltlflUJJ//~ 8 18 17 \1 Fig.2-8 ~~ Fig.2-6 88 FISIOLOGIA ARTICULAR A PALETA UMERAL Denomina-se paleta umeral à porção inferior do úmero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trás e em cuja margem inferior se localizam as superfícies articulares, tróclea e côndilo. É importante conhecer a estrutura e a forma desta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo. 1) a paleta umeral possui a estrutura de uma forquilha que suporta entre os seus dois ramos o eixo das superfícies articulares (fig. 2-14), como se fosse uma forquilha de bicicleta. De fato, na sua parte central, a paleta umeral apresenta duas cavidades: - - pela frente, a fosseta supratroclear, receptora do bico do processo coronóide durante a flexão (fig. 2-11); por trás, a fosseta olecraniana, recep~ tora do olécrano durante a extensão (fig. 2-9). Estas duas fossetas são imprescindíveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexão-extensão: atrasam o momento em que os bicos da coronóide ou do olécrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmóidea da ulna, que realiza um arco de 180°, só percorreria um trajeto muito curto sobre a tróclea, ao redor da posição média (fig. 2-10). Em algumas ocasiões, ditas fossetas são tão profundas que a fina lâmina óssea que as separa se perfura: neste moemento é quando entram em contato entre si. Seja como for, a sólida estrutura da paleta se localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitróclea, por fora do epicôndilo e que, no seu intervalo, contêm o con- junto articular côndilo-troclear. Esta estmtura em forquilha é a que faz a redução tão delicada e, principalmente, a correta imobilização das fraturas da porção inferior do úmero. 2) a paleta umeral, em conjunto, se encontra deslocada para a frente (fig.2-15, a). O plano da paleta forma um ângulo de aproximadamente 45° com o eixo da diáfise. Esta ..configuração tem uma conseqüência mecânica: toda a tróclea se situa pela frente do eixo diafisário. Igualmente, a grande cavidade sigmóide da u/na, orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal (a), também se situa totalmente pela frente do eixo diafisário da ulna. Isto está esquematizado em (b). O deslocamento das superfícies articulares para frente junto com sua orientação de 45° favorece a flexão por dois motivos (e): I) o impacto do bico coronóide não ocorre até que os dois ossos estejam paralelos (flexão teórica: 80°); 2) inclusive em flexão máxima, persiste uma separação (seta dupla) entre os dois ossos, o que permite paIpar as massas musculares. Se estas duas condições mecânicas não existissem (f), é fácil entender: - que a flexão estaria limitada a 90° devido ao impacto coronóide (g); - e, supondo que não existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfuração importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexão sem deixar lugar para as massas musculares (h). 1. MEMBRO SUPERIOR 89 Fig.2-13 Fig.2-14 Fig.2-11 Fig.2-12 Fig.2-9 Fig.2-10 o a b c e d Fig.2-15 9 h 90 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DO COTOVELO (as explicações são as mesmas para todas as figuras) Os ligamentos da articulação do cotovelo têm a função de manter as superfícies articitlares em contato. São autênticos tensores, dispostos a cada lado da articulação: o ligamento lateral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rouviere). Em conjunto, têm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proe- que possa produzir o movimento de lateralidade para o lado oposto (seta preta) e para que as superfícies articulares percam contato: é o mecanismo habitual da luxação do cotovelo, que numa primeira fase, é uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno). Particularidades: - minências para-articulares - epicôndilo por fora, epitróc1ea por dentro -, onde o vértice do leque se fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo xx' de flexão-extensão (fig. 2-18, segundo Rouviere), até o contorno da grande cavidade sigmóide da ulna onde se insere a periferia do leque. • um fascículo anterior (1), cujas fibras mais anteriores reforçam (fig. 2-17) o ligamento anular (2); • um fascículo médio (3), o mais potente; • um fascículo posterior (4), ou ligamento de Bardinet, reforçado pelas fibras transversais do ligamento de Cooper (5). Por isso, podemos imaginar o modelo mecânico do cotovelo como vemos a seguir (fig. 2-19): - na parte superior, a forquilha da paleta umeral, suporte da polia articular; - na de de xa - parte inferior, um semi-anel (a grancavidade sigmóide) unido ao braço alavanca antebraquial e que se encaina polia; Além disso, neste esquema podemos distinguir: a epitróc1ea (6), de onde sai o leque do LU, o olécrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendão do bíceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rádio. - o ligamento lateral externo (LLE), constituído também por três fascículos (fig. 1-17): o sistema ligamentar está representado por dois tensores unidos ao "talo" que simula o antebraço, e que se articula com os dois extremos do eixo da polia. • um fascículo anterior (10), que reforça o ligamento anular pela frente; • um fascículo médio (11), que reforça o ligamento anular por trás; É fácil entender que estes "tensores" late- • um fascículo posterior (12). Epicôn- rais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a): - manter o semi-anel encaixado (coaptação articular); - impedir qualquer movimento lidade. na polia de latera- Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para o ligamento~ lateral interno (LU) está constituído por três fascículos (fig. 2-16): dilo (13). - a cápsula se encontra reforçada, pela frente, pelo ligamento anterior (14) e o ligamento oblíquo anterior (15). Por trás, está reforçada por fibras transversais úmero-umerais e por fibras úmeroolecranianas. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.2-16 Fig.2-17 X' 15 a Fig.2-19 b Fig.2-18 Fig.2-20 91 92 FISIOLOGIA ARTICULAR A CABEÇA RADIAL A forma da cabeça radial está totalmente condicionada pela sua função articular: - função de rotação axial (ver capítulo IIl: pronação~supinação): é cilíndrica; - função de flexão-extensão em tomo ao eixo xx' do côndilo: • em primeiro lugar, a cabeça radial deve-se adaptar (fig. 2-21) à forma esférica do côndilo umeral (A): por isso, a sua superfície superior (B) é côncava, é a abóbada radial. Para que isto aconteça basta remover (C) um casquete esférico, cujo raio de curva seja igual ao do côndilo; de modo que durante a pronação-supinação a abóbada radial possa pivotar sobre o côndilo umeral seja qual for o grau de flexãoextensão do cotovelo; • porém o côndilo umeral se encontra limitado (fig. 2-22), por dentro, por uma superfície troncocônica, a zona côndilo-troclear (A). Desta forma, durantea flexão-extensão, para que possamos realizar a adaptação da cabeça radial, é necessário que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desapareça, como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa- rado uma porção da margem da abóbada; • por último, a função da cabeça radial não consist_~unicamente em se deslizar sobre o côndilo e a zona côndilotroclear girando em tomo ao eixo xx', mas pode girar ao mesmo tempo em tomo de seu eixo vertical yy' , durante a pronação-supinação (B); a secção praticada no contorno da abóbada (C) se estende sobre uma porção de sua circunferência, como se, no percurso desta rotação (B), uma navalha tivesse recortado uma lâmina espiral no bordo (fig. 2-23). Ligações articulares da abóbada radial nas posições extremas (fig. 2-24): - em extensão máxima (a), só a metade anterior da abóbada se articula com o côndi10; de fato, a superfície cartilaginosa do côndilo se interrompe no limite inferior da paleta umeral e não ascende para trás; - emjlexão máxima (b), O contorno da cabeça radial ultrapassa, por cima, a superfície do côndilo e se introduz na fosseta supracondilar (ver figo 2-5), muito menos profunda que a fosseta supratroclear ou coronóide. 1. MEMBRO x A B c Fig.2-21 Fig.2-22 Fig.2-23 b a Fig.2-24 SUPERIOR 93 94 FISIOLOGIA ARTICULAR A TRÓCLEA UMERAL (variações) A primeira vista, afirmamos anteriormente (pág. 86) que a garganta da tróclea se localiza no plano sagital. A realidade é bastante mais complexa. De fato, a garganta da tróclea não é vertical, mas é oblíqua; além disso, esta obliqÜidade varia segundo o sujeito. A figura 2-25 é um resumo destas situações diferentes e as suas conseqüências do ponto de vista fisiológico: 1) Caso mais freqüente (fileira superior) De frente (a), a garganta da tróclea é vertical: por trás, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) é oblíqua para baixo e para fora. Em conjunto (c), a garganta da tróclea se enrola em espiral em tomo do eixo. As conseqüências fisiológicas são as seguintes: - em extensão (d) (esquema inspirado em Roud), a parte posterior da garganta faz conexão com a cavidade sigmóidea; de modo que a sua obliqüidade provoca a do antebraço; portanto, o antebraço se posiciona levemente oblíquo para baixo e para fora e o seu eixo não prolonga o do braço, porque forma com ele um ângulo obtuso aberto para fora, claramente definido na mulher e denominado val- go fisiológico (fig. 2-26); - em ftexão, é a parte anterior da garganta a que determina a direção do antebraço e, como esta parte da garganta é vertical, durante a ftexão (e), o antebraço acaba-se projetando exatamente pela Em conjunto Durante a extensão (d), o antebraço fica oblíquo para baixo e para fora: é a ulna em valgo fisiológico, como no caso anterior. Durante a ftexão (e), a obliqüid~de da parte anterior da garganta determina a obliqüidade do antebraço: este último se projeta levemente por fora do braço. 3) Caso muito rar~ (fileira inferior) De frente (a), a garganta da tróclea é oblí- qua para cima e para dentro. A parte posterior inter- De frente (a), a garganta da tróclea é oblí- qua para cima e para fora. A parte posterior da garganta (b) para baixo e para fora. é oblíqua da garganta (b) é oblíqua para baixo e para fora. Em conjunto (c), a garganta da tróclea descreve um círculo, cujo plano é oblíquo para baixo e para fora, ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. Conseqüências fisiológicas: - na extensão (d): valgo fisiológico; na ftexão (e): o antebraço se projeta por dentro do braço. Outra conseqüência desta fOffi1a em espiral da garganta é que não existe um eixo da tróclea, mas uma série de eixos instantâneos entre duas posições extremas (fig. 2-27): - um eixo naflexão (traço contínuo): é perpendicular à direção do antebraço ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqüente: ver I); - um eixo na extensão (traço descontínuo): é perpendicular tendido. frente do braço. 2) Caso menos freqüente (fileira média) (c), a garganta descreve uma autêntica espiral em tomo do eixo. ao eixo do antebraço es- A direção do eixo de ftexão-extensão varia continuamente entre duas posições extremas, durante os movimentos de ftexão-extensão do cotovelo, diz-se que o eixo é evolutivo. A figura 2-28 ilustra estas duas posições extremas no esqueleto. 1. MEMBRO SUPERIOR lU \ '" Fig.2-26 - /';9.2-27 a •..•. b ~ \ \ '''\\ \ \ II ~ III \ \ \ \ I I I L._J 111 a d Fig.2-25 9S 96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü A limitação da extensão (fig. 2-29) se deve a três fatores: compartimento anterior do braço e do antebraço, endurecida pela contração. Este mecânismo explica que a flexão ativa não pC!de ultrapassar os 145°, fato que se acentua quanto mais musculoso é o indivíduo. 1) o impacto do bico olecraniano no fundo da fosseta olecraniana; 2) a tensão da parte anterior da cápsula articular; 3) a resistência que opõem os músculos flexores (bíceps, braquial anterior e braquirradial). Se a extensão continua. um dos mencionados ji-eios se rompe: ~ fratura do olécrano (1) (fig. 2-30), seguida de desgane capsular (2); -o olécrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a cápsula (2) e os ligamentos se rompem, e se produz uma luxação posterior (3) do cotovelo. Os músculos, em geral, p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artéria umeral pode romper-se ou, pelo menos, sofrer uma contusão. - Se a flexão é passiva (fig. 2-33) pela ação de uma força (seta preta) que "fecha" a articulação: - - neste momento aparecem fatores limitantes: os outros • impacto da cabeça radial contra a fosseta supracondílea e do processo coronóide contra a fosseta supratroclear (2); • tensão da parte posterior da cápsula (3); Se a flexão é atim (fig. 2-32): o primeiro fator de limitação é o contato das massas musculares (1) do as massas musculares sem contrair (1) podem - se achatar ltma contra a outra de modo que a flexão possa ultrapassar os 145°; A limitação da flexão é diferente, dependendo de ser uma flexão ativa ou passiva. - os outros fatores, impacto ósseo (2) e tensão capsular (3), quase não intervêm. • tensão passiva do tríceps braquial (4). 160°. Nestas condições, a flexão pode alcançar os 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.2-29 Fig.2-31 1 Fig.2-32 Fig.2-33 97 98 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DA FLEXÃO Os músculos motores da ftexão do cotovelo são essencialmente três: A eficácia dos músculos fiexores é máxima com o cotovelo fiexionado a 90°. - o braquial anterior (1) que se estende do tubérculo do processo coronóide da ulna até a superfície anterior do úmero (fig. 2-34): mono articular, é exclusivamente ftexor do cotovelo; é um dos raros músculos do corpo que realizarp uma única função; - o braquiorradial (2) que se estende do processo estilóide do rádio até a margem externa do úmero (fig. 2-34): a sua função principal é a fiexão do cotovelo. Como músculo acessório e só na pronaçâo máxima se converte em supinador, igualmente é pronador na supinação má- De fato, quando o cotovelo está estendido (fig. 2-36), a direção da força muscular é quase paralela (seta branca) à direção do braço de alavanca. O componente centrípeto ç dirigido ao centro da articulação é preponderante, mas ineficaz. O componente tangencial ou transversal T, o único realmente éncaz, é relativamente insignificante, quase nulo. XIma; - o bíceps braquial (3) é o fiexor principal (fig. 2-35). A sua inserção inferior se localiza na tuberosidade bicipital do rádio. As suas inserções superiores não se situam no úmero (se trata de um músculo biarticular), mas na escápula mediante duas porções: porção longa (3') no tubérculo supraglenóide após ter atravessado a articulação (ver capítulo I: o ombro); • (I • a porçâo curta (3") no bico do processo coracóide. Mediante as suas duas inserções superiores, o músculo bíceps coapta o ombro e sua porção longa o abduz. A sua ação principal é a ftexão do cotovelo. A sua ação secundária, porém importante, é a supinação (ver capítulo III: a pronação-supinação), máxima quando o cotovelo está fiexionado a 90°. Com o cotovelo fiexionado, o bíceps tende a luxar o rádio (ver pág. 102). Contudo, na semifiexão (fig. 2-37), a força muscular está perpendicular à direção do braço de alavanca (seta branca: bíceps, seta preta: braquirradial), o componente centrípeto se anula e o componente tangencial se confunde com a própria força muscular: assim, toda a força muscular se utiliza na ftexão. Este ângulo de máxima eficácia se situa entre os 80 e 90° no caso do bíceps. Com relação ao braquirradial, a 90° a força muscular não se confunde com o componente tangencial; isso não se apresenta até os 100II 0°, isto é, numa fiexão mais acentuada que a do bíceps. A ação dos músculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gênero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potênCIa. Músculos ftexores fundamentalmente acessórios: - extensor radial (RI): debaixo do braquirradial (fig. 2-37); - pronador redondo: sua retração, provocada pela síndrome de Volkmann, constitui uma corda que impede a extensão completa do cotovelo. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.2-34 Fig.2-35 T Fig.2-37 Fig.2-36 99 100 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DA EXTENSÃO A extensão do cotovelo se deve à ação de só um músculo: o tríceps braquial (fig. 2-38); de fato, a ação do ancôneo (A), embora notável para Duchenne de Boulogne, não vale a pena tratar no plano fisiológico devido à debilidade do seu momento de ação. tríceps braquial está constituído por três corpos carnosos que finalizam num tendão comum que se insere no olécrano. Os três corpos musculares do tríceps têm ° uma inserção superior diferente: - a cabeça (ou porção) medial (1) se fixa na superfície posterior do úmero, para baixo do canal ou sulco do nervo radial; - a cabeça (ou porção) lateral (2) se fixa sobre a margem externa da diáfise umeral, principalmente por cima do canal do nervo radial; Portanto, estas duas porções são monoarticulares. - a porção longa (3), que não se insere so- bre o úmero, mas sobre a escápula, no tubérculo subglenóide: de modo que esta porção é um músculo biarticular. A eficácia do tríceps é diferente dependendo do grau de flexão do cotovelo: - em extensão completa (fig. 2-39), a força muscular se decompõe em: • um componente centrífugo C, que tende a luxar a ulna para trás; • um componente tangencial ou transversal T, o único eficaz e predominante; - em ligeira flexão (fig. 2-40), entre 20 e 30°, o componente radial (anteriormente centrífugo) se anula, e o componente eficaz se confunde com a força muscular: é a posição na qual o músculo desenvolve a sua máxima eficácia; - em conseqüência (fig. 2-41), quanto mais aumenta a flexão mais diminui o componente eficaz T em benefício do componente centrípeto C; -na flexão completa (fig. 2-42), o tendão tricipital se reflete na superfície superior do olécrano, como se fosse uma polia, o que contribui a compensar a sua perda de eficácia. Por outro lado, com as fibras musculares em máxima tensão, a sua potência de contração é máxima de mopo que se transforma em outro fator de compensação. A eficácia da porção longa do tríceps e, conseqüentementé, todo o músculo, também depende da posição do ombro: este fato deriva de sua natureza biarticulâr (fig. 2-43). É fácil comprovar que a distância que separa os dois pontos de inserção da porção longa do tríceps é maior na posição de flexão de 90° que na posição vertical do braço (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexão). De fato, os centros dos dois círculos "traçados" pelo úmero (1) e pela porção longa do tríceps (2) estão separados. Se a longitude do tríceps não varia, se situaria em O', mas como o olécrano se encontra em 02' necessariamente, o músculo se alonga passivamente uma distância 0'02' De modo que a força do tríceps é maior quando o ombro está flexionado. A porção longa do tríceps reforça uma parte da potência dos músculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascículos claviculares do peitoral maior e do deltóide); este é um exemplo do papel que desempenham os músculos biarticulares. Também é maior para o movimento que associa a extensão do cotovelo e a extensão do ombro (a partir da posição de flexão de 90°), como é o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado. Pelo contrário, a força do tríceps é menor quando o movimento que associa a extensão do cotovelo com a flexão do ombro, como por exemplo dar um soco para a frente (a porção longa do tríceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditórios: alongar (flexão), encurtar (extensão do cotovelo). É bom lembrar que a porção longa do tríceps constitui junto com o grande dorsal um par adutor do ombro (ver pág. 80). 1. MEMBRO SUPERIOR c Fig.2-38 b Fig.2-39 T \ \ \ 0'\ Fig.2-40 Fig.2-41 I I Fig.2-42 101 102 FISIOLOGIA ARTICULAR OS FATORES DE COAPTAÇÃO ARTICULAR A coaptação longitudinal impede que a articulação do cotovelo em extensão se desloque: • tanto quando se exerce uma força para baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5, vista interna), como quando transportamos um balde de água; • quanto quando exercemos uma força para cima (figs. 2-47 e 2-48), como acontece na queda com as mãos para a frente e os cotovelos em extensão. 1) Resistência à tração longitudinal O fato de que a grande cavidade sigmóide não ultrapasse os 180° de arco faz com que a tróclea não fique fixa mecanicamente devido à ausência de partes moles. A coaptação é assegurada por: -ligamentos: LU (1) e LLE (2); - os músculos: não unicamente os do braço: tríceps (3), bíceps (4), braquial (5), mas também os do antebraço: braquirradial (6), músculos epicondilares (7), músculos epitrocleares (8). Em máxima extensão, o bico do olécrano se engancha por cima da tróclea na fosseta olecraniana, o qual proporciona à articulação úmero-ulnar certa resistência mecânica em sentido longitudinal. Contudo, é preciso ressaltar que a articulação côndi10-radial está mal disposta para resistir às forças de tração: a cabeça radial se luxa para baixo com relação ao ligamento anular: é o mecanismo desencadeado no caso da "pronação dolorosa das crianças". O único elemento anatômico que impede o "descenso" do rádio com relação à ulna é a membrana interóssea. 2) Resistência à pressão longitudinal , Só a resistência óssea intervém mecanicamente: - no rádio: é a cabeça a que transmite as forças de pressão e a que se fratura (fig. 2-47); - na ulna, é o processo coronóide o que transmite as pressões, daí vem a denominação processo consolador que o dera Henle. Se fratura por efeito do impacto, permite a luxação posterior da ulna. Devido a isso, a luxação é irredutível (fig. 2-48). Coaptação em flexão (fig. 2-46) Na posição de ftexão de 90°, a ulna é perfeitamente estável (a) porque a grande cavidade sigmóide está limitada pelas duas potentes inserções musculares do tríceps (3) e do braquial anterior (5) que mantêm o contato entre as superfícies articulares. Contudo (b), o rádio tende a se luxar para cima sob a tração do bíceps (4). Somente o ligamento anular evita esta luxação. Quando o ligamento se rompe, a luxação do rádio para cima e para a frente acontece com a menor tentativa de flexão do cotovelo (contração do bíceps). 1. MEMBRO SUPERIOR a Fig.2-44 Fig.2-45 Fig.2-46 103 104 FISIOLOGIA ARTICULAR DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO A AMPLITUDE A posição de referência (fig. 2-49) é definida da seguinte maneira: o eixo do antebraço se localiza no prolongamento do eixo do braço. A extensão é o movimento que dirige o antebraço para trás. A posição de referência corresponde à extensão completa (fig. 2-49); por definição, não existe amplitude no caso da extensão do cotovelo, menos em alguns sujeitos que possuem uma grande lassidão ligamentar, como as mulheres e as crianças, que podem alcançar de 5 a 10° de hiperextensão do cotovelo (fig. 2-50, z). Contudo, a extensão relativa sempre é viável em qualquer posição de flexão do cotovelo. Quando a extensão é incompleta se mede negativamente; por exemplo, uma extensão de - 40° corresponde a um déficit de extensão de 40°, estando o cotovelo flexionado em 40° quando tentamos estender o mesmo completamente. Neste esquema (fig. 2-50), o déficit de extensão é -y, a flexão + x (Df representa então o déficit de flexão) e a amplitude útil de flexão-extensão é x - y. A flexão é o movimento que dirige o antebraço para diante, de tal maneira que a superfície anterior do antebraço entra em contato com a superfície anterior .do braço. A amplitude 2-51). dafiexão ativa é de 145° (fig. A amplitude da fiexão passiva é de 160° (a distância entre o coto do ombro e o punho corresponde à medida de lima mão fechada: o punho não entra em contato com o ombro. AS REFERÊNCIAS CLÍNICAS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO Os três pontos de referência, páveis, do cotovelo são: - visíveis e pal- o olécrano (2), proeminência do coto- velo, na linha média; - a epitróclea (1), por dentro; - o epicôndilo (3), por fora. Em posição de extensão (fig. 2-52), estes três pontos de referência estão alinhados na horizontal. Entre o olécrano (2) e a epitróclea (1) se localiza o canal epitrócleo-olecraniano, por onde passa verticalmente (seta tracejada) o nervo ulnar ou cubital: um impacto violento neste ponto provoca uma dor de tipo elétrico que se irradia por toda a zona ulnar (borda interna da \ mão). No lado externo, por baixo do epicôndilo, podemos palpar o giro da cabeça radial durante os movimentos de pronação-supinação. Em posição de flexão (fig. 2-53), estes três pontos de referência formam um triângulo eqÜilátero (b), situado no plano vértico-frontal tangente à superfície posterior do braço (a). Nas luxações de cotovelo estas conexões se alteram: - em extensão, o olécrano ascende por cima da linha epicôndilo-epitroclear (luxação posterior); - em flexão, o olécrano recua para trás do plano frontal (luxação posterior). 1. MEMBRO SUPERIOR 1 ./ Fig.2-51 Fig.2-49 Fig.2-50 3 • ~/ Fig.2-52 Fig.2-53 3 lOS 106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR POSIÇÃO FUNCIONAL E POSIÇÃO DE IMOBILIZAÇÃO A posição funcional do cotovelo e a sua posição de imobilização se definem como segue - fiexão de 90°; - pronação-supinação neutra (mão no plano vertical; ver capítulo IlI). (fig. 2-54): EFICÁCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR Em conjunto, os flexores são um pouco mais eficazes que os extensores: em posição de relaxamento, braço pendente ao longo do corpo, o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcionalmente mais flexionado quanto mais musculoso seja o indivíduo. A força dos flexores é diferente dependendo da posição de pronação-supinação: - a força de flexão em pronação é maior que - a força de flexão em supinação. 5 (F em pronação) 3 (F em supinação) é de: Por último, a força dos grupos musculares é diferente, dependendo da posição do ombro: isto se sintetiza no esquema da figura 2-55: 1) Braço vertical por cima do ombro (O) - lU a força de flexão (seta 2), como quando elevamos um corpo em suspensão, é de 83 kg. 2) Braço em flexão de 90° (AV): - a força de extensão (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado para frente, é de 37 kg; - a força de fiexão (seta 4), como quando remamos, é de 66 kg. 3) Braço vertical ao longo do corpo (B): De fato, o bíceps está mais alongado e, portanto, é mais eficaz quando o antebraço está em pronação. A relação entre ambas as potências - a força de extensão (seta 1), como no caso do levantamento de pesos, é de 43 kg; - a força de fiexão (seta 5), como para levantar um objeto pesado, é de 52 kg; - a força de extensão (seta 6), como a que realizamos ao levantarmos para cima em barras paralelas, é de 51 kg. De modo que existem posições preferenciais nas que a eficácia dos grupos é máxima: - no caso da extensão, para baixo (seta 6); - no caso da fiexão, para cima (seta 2). Isto significa que a musculatura dos membros superiores está totalmente adaptada para trepar (fig. 2-56). 1. .MEMBRO SUPERIOR Fig.2-54 Fig.2-56 107 108 FISIOLOGIA ARTICULAR SIGNIFICADO A pronação-supinação é o movimento de rotaçc7odo antebraço ao redor do seu eixo longitudinal. Este movimento precisa da intervenção de DUAS ARTICULAÇÕES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1): - a articulaçc70 rádio-ulnar superior (RUS), que pertence anatomicamente à articulação do cotovelo; - a articulaçc70 rádio-ulnar inferior (RUI) que é diferente anatomicamente da articulação rádio-carpeana. Esta rotação longitudinal de antebraço introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mão, como "extremidade realizadora" do membro superior, pode-se situar em qualquer ângulo para poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos corretamente, a presença de uma articulação tipo enartrose com três graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecânicos: neste caso seria necessário "ins- talar" na extremidade móvel, o carpo por exemplo, proeminências apofisiárias que pudessem serÚr como braço de alavanca aos músculos rotadores; além disso, seria mecanicamente impossível que os tendões dos músculos do antebraço "franqueassem" o punho, devido à torção que realizaria sobre si mesmo durante a rotação ao redor do seu eixo longitudinal; conseqüentemente a maior parte dos músculos extrínsecos se encontrariam na mão de tal maneira que a sua potência diminuiria e a mão seria pesada e volumosa. Esta rotação longitudinal no antebraço é a solução lógica e elegante, cuja única conseqüência é complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rádio, que suporta a mão e a ulna gira ao seu redor, graças às duas articulações rádio-ulnares. Esta estrutura do segundo segmento do membro apareceu na filogenia a 400 milhões de anos atrás, quando alguns peixes abandonaram o mar e colonizaram a terra se convertendo em anfíbios tetrápodes. 1. MEMBRO SUPERlOR Fig.3-1 109 110 FISIOLOGIA ARTICULAR DEFINIÇÃO Só é possível analisar a pronação-supinação com o cotovelo flexionado a 90° e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo está estendido, o antebraço se encontra no prolongamento do braço e na rotação longitudinal do antebraço se acrescenta a rotação do braço ao redor do seu eixo longitudinal, graças aos movimentos de rotação externa e interna do ombro. Com o cotovelo em flexão de 90°: - a posição de supinação (fig. 3-2) se realiza quando a palma da mão se dirige para cima com o polegar para fora; - a posição de pronação (fig. 3-3) se realiza quando a palma da mão "se orienta" para baixo e o polegar para dentro; - a posição intermédia (fig.3-4) é determinada pela direção do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nem pronação, nem supinação. As amplitudes dos movimentos de pronação-supinação se medem a partir desta pósição intermédia ou posição zero. De fato, quando observamos o antebraço e a mão alinhados e de frente, quer dizer, no prolongamento do eixo longitudinal: - a mão em posição intermédia (fig. 3-5) se situa no plano vertical, paralela ao plano sagital, plano de simetria do corpo; - a mão em posição de supinação (fig. 3-6) se situa no plano horizontal; assim sendo, a amplitude de mm'imento de supinação é de 90°. - a mão em posição de pronação (fig. 3-7) só chega até o plano horizontal; a amplitude de pronação é de 85° ( mais adiante poderemos ver por que não chega até os 90°) Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronação-supinação, isto é, quando unicamente participa a rotação axial do antebraço, é de aproximadamente 180°. Quando também participam os movimentos de rotação do ombro, com o cotovelo em exten- são total, esta amplitude total alcança: - 360° quando o membro superior está vertical ao longo do tronco; - 360° quando o membro superior está em abdução de 90°; - 270° em flexão de 90° e em extensão de 90°; - ultrapassa um pouco os 180° quando o membro superior está vertical, em posição de máxima abdução. Isto confirma que o ombro tem uma amplitude de rotação axial quase nula em abdução de 180°. . 1. MEMBRO SUPERIOR 111 Fig.3-3 Fig.3-2 Fig.3-4 1 Fig.3-6 Fig:--3-5 Fig.3-7 112 FISIOLOGIA ARTICULAR UTILIDADE DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Dos sete graus de liberdade que comporta a cadeia articular do membro superior, começando pelo ombro e terminando na mão, a pronação-supinação é um dos mais importantes, porque é indispensável para o controle da atitude da mão. De fato, este controle permite que a mão esteja perfeitamente colocada para alcançar um objeto num setor esférico de espaço centralizado no ombro e levá-Io à boca (função de alimentação). Também permite que a mão chegue a qualquer ponto do corpo com a finalidade de proteção ou higiene (função de limpeza). Além disso, a pronação-supinação desempenha um papel essencial em todas as ações da mão, principalmente durante o trabalho. Graças à pronação-supinação, a mão pode (fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em supinação, ou comprimir um objeto para baixo e inclusive se apoiar em pronação. Também permite que se realize um movimento de rotação nas preensões centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos uma chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utensílio coincide com o eixo de pronação-supinação. Por causa da obliqiiidade da preensão com r-- toda a palma da mão em contato com o cabo (fig. 3-10), a pronação-supinação modifica a orientação da ferramenta através do mecanismo da rotação cônica: como conseqüência da assimetria da mão, o cabo pode-se situar no espaço sobre um segmento de cone centralizado pelo eixo de pronação-supinação, de modo que o martelo bate no prego sob uma incidência regulável. Neste caso, podemos comprovar um dos aspectos do encaixe funcional entre a pronaçãosupinação e a articulação rádio-carpeana, onde podemos observar outro exemplo na variação da abdução-adução do punho em função da pronação-supinação: a atitude normal da mão em pronação ou em posição intermédia é o desvio ulnar que "centraliza" a pinça tridigital sobre o eixo da pronação-supinação, enquanto na supinação a mão se coloca mais em desvio radial, favorecendo a preensão de sustentação, como quando carregamos uma bandeja. Este encaixe funcional obriga a integração fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior com a do punho, embora mecanicamente esteja unida à articulação rádio-ulnar superior. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.3-8 Fig.3-9 Fig. 3-10 113 114 FISIOLOGIA ARTICULAR DISPOSIÇÃO GERAL Em posição de supinação (figs. 3-11, 3-12 e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17): A ulna e o rádio estão um ao lado do outro, a ulna por dentro e o rádio por fora. Os seus eixos longitudinais são paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar: - no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos: • a membrana interóssea, com a camada superior (1) cujas fibras são oblíquas para baixo e para dentro e sua camada posterior (2) de obliqüidade inversa, realiza o principal da ligação mecânica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rádio para baixo, porque o deslocamento para cima é bloqueado pelo côndilo umeral, e inclusive após uma secção dos ligamentos das duas articulações rádioulnares, é por si mesma suficiente para manter os dois ossos em contato. De modo que é a grande desconhecida do antebraço; • a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso; • o ligamento anterior da articulação rádio-ulnar inferior (4). Estes três elementos estão em tensão durante a supinação e a limitam; • o ligamento anular (5), reforçado pelo • fascículo anterior do ligamento lateral externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo • fascículo anterior do ligamento lateral interno do cotovelo (7) (LLI); • ligamento triangular (8) visto em secção; - no esquema dorsal (fig. 3-11): • a membrana interóssea (1) com suas duas camadas; • ligamento posterior da articulação rádio-ulnar posterior (2); • ligamento anular (3) reforçado pelo fascículo médio do LLE do cotovelo (4); - em vista externa (fig. 3-13) o rádio oculta em parte a ulna, e podemos comprovar que há uma leve concavidade anterior do rádio, acentuada no desenho e esquematizada no diagrama b da figura 3-17. Em posição de pronação (figs. 3-14, 3-15 e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17): A ulna e o rádio não estão paralelos, mas estão cruzados: isto pode ser apreciado tanto no esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal (fig. 3-15), e está esquematizado no diagrama da figura 3-17. Em pronação (fig. 3-17, d) o rádio está: - por cima, externo com relação à ulna, e - por baixo, interno com relação à ulna. Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rádio é deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trás, lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17. Assim sendo, podemos entender que a pronação só pode~se aproximar de 90° de amplitude, sem conseguir alcançar esta cifra, graças à curva do rádio no plano sagital. Também podemos entender que os músculos flexores, que se localizam pela frente do esqueleto na supinação (fig. 3-18, a), se interpõem entre o rádio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronação, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colchão" que amortece o contato entre ambos os ossos. Simultaneamente a membrana interóssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto com o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por trás do rádio, produzindo a subluxação posterior da cabeça ulnar no fim da pronação. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.3-15 Fig.3-13 7 4 3 2 Fig.3-12 a I b c d Fig.3-17 Fig.3-18 Fig.3-14 Fig.3-16 115 116 FISIOLOGIA ARTICULAR ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR (os números das explicações se correspondem em todas as figuras) A ,articulação rádio-ulnar superior é uma TROCOIDE, as suas superfícies são cilíndricas e possui só um grau de liberdade: rotação ao redor do eixo dos dois cilindros encaixados. Podemos comparar, em mecânica, com um simples amortecedor ou, melhor ainda, com um verdadeiro rolamento de bolas (fig. 3-20). Portanto, está constituída por duas superfícies cilíndricas: - a cabeça radial (fig. 3-21) com o seu contorno cilíndrico (1) preenchido de cartilagem, mais ampla pela frente e por dentro e que se corresponde com o anel central (1) do amortecedor ou rolamento de bolas. Outras particularidades: • a abóbada (2), côncava, que se articula (fig. 3-25, secção sagital) com o côndilo umeral (9). Dado que o côndilo não se expande para trás, a abóbada entra em contato com ele durante a extensão só pela metade anterior da sua superfície; * um meio de união: rodeia a cabeça radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmóide; * uma superfície articular: se articula com o contorno da cabeça radial e ao revés da pequena cavidade sigmóide, se deforma. um anel osteofibroso, claramente visível na figura 3-19 (segundo Testut), no qual a cabeça radial está removida. Se corresponde com o anel periférico (5 e 6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e está constituído por: O ligamento quadrado de Dénucé (4), segundo meio de união, está seccionado na figura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento anular seccionado e rádio deslocado, segundo Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olécrano e ligamento anular seccionados, segundo Testut). É uma faixa fibrosa que se insere na margem inferior da pequena cavidade sigmóide da ulna e na base do contorno interno da cabeça radial (fig. 3-24, secção central). Estas duas margens estão reforçadas (figs. 3-21 e 3-22) por fibras originadas da margem superior do ligamento anular. • pequena cavidade sigmóide da ulna (6) preenchida de cartilagem, côncava de diante para trás, separada da grande cavidade (8) por uma crista romba (7): O ligamento quadrado representa um reforço da parte inferior da cápsula; o resto desta (10) une as articulações do cotovelo em um conjunto anatômico. • o biseI (3) do contorno (ver figo3-21). - • ligamento anular (5), intato na figura 3-19 e seccionado na figura 3-21. Faixa fibrosa inserida nas margens anterior e posterior da pequena cavidade sigmóide, a sua superfície interna está preenchida por uma cartilagem, prolongamento da pequena cavidade que ao mesmo tempo é: 1. MEMBRO SUPERIOR 117 5-6 6 Fig.3-19 Fig.3-20 Fig.3-21 2 1 5 Fig.3-22 2 1 5 Fig.3-25 Fig.3-23 118 FISIOLOGIA ARTICULAR ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR (estrutura e constituição mecânica da porção inferior da ulna) Como a articulação rádio-ulnar superior, a articulação rádio-ulnar inferior também é uma trocóide: as suas superfícies são cilíndricas e somente possui um grau de liberdade, ou seja, a rotação em tomo ao eixo dos dois cilindros encaixados. A primeira destas superfícies cilíndricas (tig.3-26) está presa pela cabeça da ulna. Podemos considerar que a porção inferior da ulna está formada (a) pela penetração de um cilindro diatisário (1) num cone epitisário (2). Mas, é necessário ressaltar que o eixo do cone está deslocado para fora com relação ao do cone do cilindro. Por cima desta sólida composição (b), o plano horizontal (3) desprende um tronco de cone (c) e forma a superfície inferior (4) da cabeça da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro secante (5) desprende uma meia-lua sólida (6) e determina (e) a formação da superfície cilíndrica (7) da cabeça da ulna. É necessário destacar que o cilindro secante (5) não é concêntrico ao cilindro diatisário (1), nem ao cone epitisário (2), estando deslocado para fora. Isto explica a forma da superfície articular: uma meia-lua "en- rolada" num cilindro, com uma haste pela frente e outra por trás, que "limitam" o processo estilóide da ulna (8), deslocado-a em direção póstero-interna da epítise. Na verdade, esta superfície não é totalmente cilíndrica (tig. 3-27) já que o seu gerador está levemente convexo para fora, o que lhe dá uma forma de barrilÚnho inclinado para baixo e para dentro, embora esteja inscrita num cone de vértice inferior cujo eixo é paralelo ao eixo diatisário da ulna d. A superfície periférica da cabeça da ulna (A, vista de perfil, B, vista anterior) apresenta uma altura máxima (h) para frente e levemente para fora. A superfície inferior da cabeça da ulna (D) apresenta uma superfície semilunar cuja largura máxima corresponde com o ponto de máxima altura (h) da superfície periférica. Desta maneira, sobre o plano de simetria (seta) estão alinhados: a inserção do LU da rádio-ulnar (quadrado) sobre o processo estilóide, a inserção principal do vértice do ligamento triangular (estrela), o centro da curva da superfície periférica (cruz) e o ponto de máxima altura do contorno. 1. MEMBRO SUPERIOR \ 8~ c Fig.3-26 B A Fig.3-27 119 120 FISIOLOGIA ARTICULAR ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR (continuação) (as explicações são as mesmas para todas as figuras) A segunda superfície, a cavidade sigmóide do rádio (3), está presa pela epífise do rádio (figs. 3-28 e 3-29), onde está incluída nos ramos de desdobramento da margem interna (2). Esta superfície (3) está "orientada" para dentro (fig. 3-29), é côncava de diante para trás, plana ou levemente côncava de cima para baixo, está inscrita na superfície de um cone de vértice inferior (fig. 3-27, c). A sua máxima altura se localiza na parte média e se articula com a superfície cilíndrica (4) da cabeça radial. Na sua margem inferior se insere o ligamento triangular (5) situado no plano horizontal (fig. 5-30, secção frontal). O seu vértice se insere por dentro, em três níveis: - a fossa localizada entre o processo estilóide e a superfície inferior da cabeça da ulna; - a superfície externa do processo estilóide da ulna; - a superfície profunda do LU da articulação rádio-carpeana. Assim sendo, o ligamento triangular ocupa o espaço entre a cabeça da ulna e o piramidal, constituindo uma "almofada elástica" que se comprime no curso da adução do punho. As suas margens anterior e posterior são mais espessas, apesar de a secção ser bicôncava (fig. 3-29, vista ântero-superior interna). A sua superfície superior, preenchida de cartilagem, prolonga a cavidade glenóide do rádio (8) para dentro, limitada por fora pelo processo estilóide radial (1), e se articula com o côndilo carpeano (13). Desta forma, o ligamento triangular ao mesmo tempo é: - um meio de união da articulação rádioulnar inferior; - uma supeifície articular; acima se articula com a cabeça ulnar e abaixo com o côndilo carpeano. Devemos ressaltar que a cabeça ulnar não se articula com o côndilo carpeano; - um septo entre a articulação rádio-ulnar inferior (acima) e a articulação rádiocarpeana (abaixo) (fig. 3-30), que são anatomicamente diferentes, menos nos casos em que: • o ligamento triangular, muito bicôncavo, esteja perfurado no seu centro; • a inserção da sua base esteja incompleta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pequena fenda (6), mais freqüente com a idade, o que, para alguns autores, seria a prova de sua origem atrófica. Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29) para a cabeça radial junto com a cavidade sigmóide do rádio. Parte desta cavidade receptora tem a propriedade de se deformar. Funcionando como um autêntico "menisco suspenso" entre a articulação rádio-cubital inferior e a rádio-carpeana, o ligamento triangular está submetido a importantes forças (fig. 3-31): tração (seta horizontal), compressão (setas verticais), movimento de ziguezague (setas horizontais) Freqüentemente, estas forças se combinam. 1. MEMBRO Sl.JPERIOR 5 Fig.3-29 Fig.3-28 Fig.3-31 Fig.3-30 121 122 FISIOLOGIA ARTICULAR DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR (nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde à supinação, os números das explicações são os mesmos) o movimento principal (fig. 3-32) é um movimento de rotação da cabeça radial (1), ao redor do seu eixo xx', no interior de um anel (2) osteofibroso, ligamento anular-pequena cavidade sigmóide. Este movimento está limitado (fig. 3-33) pela tensão do ligamento quadrado de Dénucé (3) que, desta forma, atua como freio. Por outro lado, não é cilíndrica, mas levemente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a), oblíquo de diante para trás, mede 28 mm, em comparação com os 24 mm do eixo menor. Isto explica que o anel que aperta a cabeça radial não pode ser ósseo, rígido. Está constituído, nas suas três partes, pelo ligamento anular, flexível, o que permite que se deforme, ao mesmo tempo que proporciona à cabeça radial uma fixação permanente. Os movimentos secundários são quatro: 1) abóbada radial (1) gira ao contato do côndilo umeral (fig. 3-36); 2) o bisel radial (2) (ver pág. 92) se desliza por baixo da cabeça conóide (fig. 3-36); 3) o eixo da cabeça radial se desloca para fora durante a pronação (fig. 3-35). Este fato se deve à forma "ovalada" da cabeça radial: na pronação (b) o eixo maior da abóbada está transversal, deslocando o eixo xx' para fora, a uma distância (e) igual à metade da diferença entre os dois eixos da abóbada e equivalente a 2 mm. A importância deste deslocamento mecânico é primordial: permite que o rádio a inferior (b) à pronação; se afaste da ulna no momento ideal para que a tuberosidade bicipital possa passar pela fossa supinadora (nela se insere o músculo supinador). A seta branca da figura 3-32, b, indica esta insinuação da tuberosidade bicipital "entre" o rádio e a ulna. 4) o plano da superfície da cabeça radial se inclina para baixo e para fora, durante a pronação (fig. 3-37). Isto se deve ao movimento de rotação do rádio ao redor da ulna durante a pronação: - no início do movimento, em supinação (a), o eixo diafisário do rádio é vertical e paralelo ao da ulna; - no fim do movimento, em pronação (b), o eixo do rádio é oblíquo para baixo e para dentro: o plano da abóbada radial, que é perpendicular a este eixo, se inclina para baixo e para fora e forma um ângulo (y) com o plano horizontal. Neste movimento, o eixo diafisário do rádio "varre" uma porção da superfície cônica cujo eixo (pontilhado fino) é o eixo comum para as duas articulações rádio-ulnares. Observamos também que a ulna valga (ver também figo 3-26, pág. 95) que, em supinação aparece claramente (c), pode desaparecer em pronação (d) devido à mudança de obliqüidade do eixo diafisário do rádio: em pronação, o eixo global do antebraço se localiza no prolongamento do eixo do braço. 1. MEMBRO SUPERIOR 2 2 a a ~ b Fig.3-33 Fig.3-34 X' Fig.3-32 b Fig.3-37 b Fig.3-35 123 124 FISIOLOGIA ARTICULAR DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR Podemos começar pensando que a nIna permanece fixa e que só o rádio é móvel. Neste caso (fig. 3-38), o eixo de pronação-supinação na mão se localiza no nível do lado ulnar e do quinto dedo (o eixo está indicado por uma cruz preta). Isto acontece quando o antebraço, apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos de pronação-supinação sem perder o contato com a mesa. O principal movimento (fig. 3-39) é uma translação circunferencial da porção inferior do rádio ao redor da ulna. - - supinação: rádio e ulna vistos de baixo após ablação do carpo e do ligamento triangular. Amplitude de 90°. - o deslocamento circular (seta tracejada, figo 3-40, manivela em supinação) em torno de um cilindro, que corresponde à cabeça ulnar; - rotação sobre si mesma, manifestada pela mudança de direção da seta branca (fig. 3-41): o processo estilóide radial "se orienta" para fora durante a supinação e para dentro durante a pronação. Quando o rádio gira ao redor da ulna, passando da supinação à pronação, a congruência articular (concordância geométrica das superfícies) varia. Isto é devido a: - por um lado, as superfícies articulares não são superfícies de revolução; o seu raio de curva varia: é mais curto no centro que nas extremidades; - por outro lado, o raio de curva da cavidade sigmóide é levemente maior que o da cabeça ulnar. pronação: amplitude de 85°. Este movimento de translação circunferencial fica explícito quando o rádio é comparado a uma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetória de um ramo (o outro permanece fixo) é uma translação circunferencial: 1. 1-lEMBRO SUPERIOR SUPINAÇÃO PRONAÇÃO Fig.3-39 Fig.3-38 I -I Fig.3-40 Fig.3-41 125 126 FISIOLOGIA ARTICULAR DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR (continuação) Portanto, existem posições incongruentes (fig. 3-42), em supinação (B), a cabeça ulnar só entra em contato com a cavidade sigmóide através de uma pequena parte da sua superfície e os raios de curva são pouco concordantes, daí vem esta escassa congmência; e em máxima pronação (C), está agravada por uma verdadeira subluxação posterior da cabeça ulnar, e uma posição de máxima congruência que, em geral se corresponde com a posição intermédia ou posição zero (nula): a máxima altura da superfície periférica coincide com a altura máxima da cavidade sigmóide de maneira que, simultaneamente, o contato entre as superfícies é máximo enquanto coincidam os raios da curva. Durante os movimentos de pronação-supinação, o ligamento triangular "varre" literalmente a superfície inferior da cabeça ulnar (fig. 3-43) como se fosse um limpador de pára-brisas, mas o que provoca a descentralização do seu ponto de inserção ulnar é o que proporciona a notável variação do seu estado de tensão: - a tensão é mínima em máximas supinação e pronação (B e C); - pelo contrário, a tensão é máxima na posição de máxima congruência, que se corresponde com a maior altura da superfície periférica da cabeça ulnar, porque o ligamento "percorre" o caminho mais longo entre a sua inserção e o contorno da cabeça (D). De maneira que podemos nos referir a uma posição de estabilidade máxima da articulação rádio-ulnar inferior, que se corresponde, em geral, co~ a posição intermédia de pronação-supinação. E o que denominamos "c1ose-packed position" de Mac Conai11: congmência máxima das superfícies associada com tensão ligamentar máxima. Neste caso não é uma posição de bloqueio intermédio, embora possamos observar a distribuição de funções entre o ligamento triangular e a membrana interóssea: - em máximas pronação e supinação, o ligamento triangular está estendido, porém a membrana interóssea está tensa. Observamos que os ligamentos anterior e posterior da articulação rádio-ulnar inferior, pequenos espessamentos capsulares, não desempenham nenhuma função nem na coaptação, nem na limitação dos movimentos; - em posição de estabilidade máxima, perto da posição intermédia, o ligamento triangular está tenso e a membrana interóssea está distendida, a menos que os músculos que se inserem nela provoquem a sua tensão novamente. Em resumo, podemos afirmar que a coaptação da articulação rádio-ulnar inferior está fixa por duas formações anatômicas desconhecidas freqüentemente no tratamento das lesões traumáticas desta zona: a membrana interóssea, cuja função é primordial, e o ligamento triangular. A pronação está limitada pelo impacto de rádio contra a ulna, daí vem a importância da leve concavidade da diáfise radial para frente, de maneira que atrasa o contato. A supinação está limitada pelo impacto do extremo posterior da cavidade sigmóide contra o processo estilóide ulnar através do tendão do extensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode deter este movimento que, apesar disso, consegue amortecer o tônus dos músculos pronadores. 1. MEMBRO SUPERIOR 127 A c B Fig.3-42 B D A Fig.3-43 128 FISIOLOGIA ARTICULAR o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Até agora tratamos a fisiologia da articulação rádio-ulnar inferior (RUI) isoladamente, mas é fácil compreender que existe um par funcional entre a articulação rádio-ulnar inferior e a superior, porque estas duas articulações estão mecanicamente unidas de maneira que uma não pode funcionar sem a outra. Este par funcional se encontra em dois níveis: o dos eixos e o da congruência. As duas articulações rádio-ulnares são coaxiais: o seu funcionamento normal necessita de que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX' que constitui a charneira de pronação-supinação e passa pelo centro das cabeças ulnar e radial. Durante o seu movimento com relação à ulna, ao redor deste eixo, o rádio se desloca sobre um segmento de superfície cônica, aberto por trás, de base inferior e cujo vértice se situa no nível da articulação côndilo-radial. Estando a cabeça ulnar fixa, a pronação-supinação se realiza por rotação da epífise radial inferior ao redor do eixo da articulação rádio-ulnar inferior que também é o da rádio-ulnar superior. Esta situação é a única em que o eixo de pronação-supinação se confunde com a cherneira de pronação-supinação. As duas articulações rádio-ulnares são coaxiais igual às duas dobradiças de uma porta (fig. 3-45): os seus eixos estão sobre uma mesma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem dificuldade (a). Quando estas duas articulações deixam de ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzida de um ou de ambos os ossos, a pronação-supinação se encontra comprometida dado que não existem duas charneiras para o mesmo segmento móvel: é o caso de uma porta cujas dobradiças deixam de estar alinhadas e que necessitaria se partir em duas para poder abrir totalmente. Se a pronação-supinação se realiza ao redor de um eixo que passa pela coluna do polegar, o rádio gira ao redor do processo estilóide radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que não é a charneira da pronação-supinação, e a extremidade inferior da ulna sofre urna translação seguindo um semicírculo que a desloca para baixo e para fora, sem deixar de permanecer paralela a si mesma. O componente vertical deste movimento pode-se explicar por um movimento de extensão seguido por um movimento de flexão na articulação úmero-ulnar. Com relação ao deslocamento para fora, parece difícil, em vista da sua amplitude (quase duas vezes a amplitude do punho) explicar, como fazemos até agora, por um movimento de lateralidade numa articulação troclear tão fechada quanto a da úmero-ulnar. M.C. Dbjay propôs recentemente uma explicação mais mecânica e satisfatória: a rotação externa associada com o úmero sobre o seu eixo longitudinal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento externo da cabeça ulnar (A) enquanto o rádio gira sobre si mesmo (B). 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.3-46 A Fig.3-44 Fig.3-45 B 129 130 FISIOLOGIA ARTICULAR o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO (continuação) Para confirmar esta hipótese seriam necessárias radiografias precisas ou registros eletromiográficos dos rotadores, para ser objetivos, demonstrando que a sua amplitude é de 5° a 20°. Se a experiência a confirmasse, esta hipótese somente seria válida no caso da pronação-supinação com o cotovelo flexionado em um ângulo reto, quando alcança a sua amplitude máxima (supinação de 90° e pronação de 80-85°). Com o cotovelo em extensão total, a ulna está imobilizada devido ao encaixe do olécrano na sua fossa e se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronação é quase nula, enquanto a supinação se mantém intata em toda a sua amplitude. A pronação perdida é compensada por uma rotação interna do úmero. No curso da extensão do cotovelo existiria um "ponto de transição" no qual a rotação associada com o úmero seria nula. Que podemos dizer sobre a limitação da pronação em 45° com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o úmero não pode girar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que é necessário um deslocamento para fora da cabeça ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na tróc1ea do cotovelo. Entre os dois casos extremos, em que o eixo de pronação-supinação passa pelo lado ulnar ou pelo lado radial do punho, a pronação-supinação normal baseada na preensão tridigital (fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermediário que passa pela epífise inferior do rádio, perto da cavidade sigmóide (fig. 3-49): o rádio gira sobre si mesmo aproximadamente 180° e a ulna desloca, sem nenhuma rotação, por uma trajetória em arco de círculo de igual centro, integrando um componente de extensão E e um componente de lateralidade externa L. O eixo de pronação-supinação ZZ', sem materializar, é na verdade totalmente diferente da charneira de pronação-supinação (fig. 3-50) que, deslocado de XX' para YY' pela cabeça ulnar descreve um segmento de superfície cônica cuja cavidade está "orientada" para frente. Definitivamente, não existe uma pronaçãosupinação, mas várias pronações-supinações, das quais a mais comum se realiza sobre um eixo que passa pelo rádio e ao redor do qual "giram" os dois ossos. O eixo de pronação-supinação, geralmente diferente da charneira de pronação-supinação, é um eixo sem materializar, variável e evolutivo. O fato de que este eixo de pronação-supinação esteja sem materializar e não esteja fixo não significa de jeito nenhum que não exista; neste caso também não existiria o eixo de rotação da Terra. O fato de que a pronação-supinação seja uma rotação permite deduzir exatamente que o eixo de pronação-supinação existe, real embora imaterial, e que se confunde com a chameira de pronação-supinação excepcionalmente, mas a sua posição com relação ao esqueleto depende tanto do tipo de pronação~supinação quanto do seu estado em cada instante. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.3-48 L iI ~111111111111111111111111111111l~ I I I I I 1 I , I s Fig.3-49 Y' Z''f p Fig.3-50 131 132 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DUAS ARTICULAÇÕES RÁDIO-ULNAR SÃO CO-CONGRUENTES o par funcional das articulações rádio-ulnar se destaca pela sua congruência simultânea: a posição de estabilidade máxima da articulação rádio-ulnar inferior (RUI) e a da articulação rádio-ulnar superior (RUS) se consegue com o mesmo grau de pronação-supinação (fig. 3-51). Ou seja, quando a cabeça da ulna se situa na sua altura máxima (h) na éavidade sigmóide do rádio, o contorno da cabeça radial também alcança a sua altura máxima (y) na pequena cavidade sigmóide da ulna. O plano de simetria da cavidade sigmóide do rádio (s) e o da cabeça radial (T), que passam pelo ponto de maior altura do contorno, formam um ângulo diedro para dentro e para frente ou um ângulo de torção do rádio igual ao ângulo de torção da ulna determinado da mesma maneira pelo plano de simetria da cabeça ulnar (passando pelo ponto de maior altura do contorno) e pelo da pequena cavidade sigmóide da ulna. Porém, este ângulo varia dependendo de cada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer é suficiente observar uma ulna "em escapada" pela sua extremidade inferior. Dependendo da posição do estilóide ulnar e do ponto de máxima altura no contorno da cabeça, podem aparecer três casos: a) o processo estilóide está situado exatamente por trás: o plano de simetria (S) da cabeça ulnar coincide com o plano sagital (F), que contém a crista romba da grande cavidade sigmóide. Não existe nem "avanço" nem "atraso" para a pro- nação e a posição de estabilidade máxima coincide com a posição intermédia de pronação-supinação; b) o processo estilóide está situado por trás e levemente para dentro: o plano de simetria da cabeça ulnar (S) forma um ângulo aberto para frente e para fora de 20° com o plano sagital (F). Se avalia em -20° e se diz que existe um "atraso de 20° da pronação". A posição de estabilidade máxima não coincide com a posição intermédia. Está em supinação de 20° de maneira que a pronação completa é menos ampla que no caso anterior; c) o processo estilóide está situado por trás e levemente para fora: desta vez existe um ângulo de "avanço da pronação", por exemplo de 15°, avaliado + 15°, e a posição de estabilidade máxima é a de 15° de pronação, e a amplitude da pronação máxima é maior que nos dois casos anteriores. Para cada um dos três casos existe um ângulo diferente de torção da ulna, sendo mais agudo quanto mais acentuado seja o "avanço da pronação". Embora em todos os casos o ângulo de torção da ulna (u) seja igual ao ângulo de torção do rádio (r), o que determina a congruência simultânea das duas articulações rádio-ulnares. Um estudo estatístico sobre numerosos casos permitiria, sem dúvida, conhecer as variações e as distribuições dos ângulos. 1. MEMBRO SUPERIOR t) B A Fig.3-51 SnF B A Fig.3-52 Fn +150 c 133 134 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOTORES DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO: Para poder compreender a forma de atuar dos músculos rotadores devemos analisar, desde um ponto de vista mecânico, a forma do rádio (fig. 3-53). Este osso está constituído por três segmentos cuja união representa, de maneira aproximada, uma manivela. - - o colo (segmento superior, oblíquo para baixo e para dentro) forma com o segmento médio (porção média da diáfise, oblíqua para baixo e para fora) um ângulo obtuso aberto para fora, cujo vértice (seta 1) está ocupado pela tuberosidade bicipital, inserção do bíceps. Estes dois segmentos descrevem, em conjunto, a "curva supinadora" do rádio; o segmento médio constitui, com o segmento inferior (oblíquo para baixo e para dentro), um ângulo obtuso aberto para dentro, cujo vértice (seta 2) é o ponto de inserção do pronador redondo. Ambos os segmentos descrevem, em conjunto, a "curva pronadora" do rádio. É preciso ressaltar que a "manivela radial" é oblíqua com respeito ao seu eixo (esquema pequeno): de fato, este eixo xx', que é o eixo de pronação-supinação, passa pelos extremos dos ramos e não pelos próprios ramos. De maneira que os vértices das duas curvas se localizam a um lado e a outro do eixo. O eixo xx' é comum para as duas articulações rádio-ulnares; esta coincidência dos dois eixos é indispensável para poder realizar a pronação-supinação. Isto requer que os dois ossos estejam íntegros, sem fraturas, seja em conjunto ou em separado. Existem duas formas de mover essa manivela (fig. 3-54): - "desenrolar" um tracionador enrolado em um dos ramos (seta 1); ~ puxar do vértice de uma das curvas (seta 2). Esta é a forma de atuar dos músculos pronadores-supinadores. OS MÚSCULOS Os músculos pronadores-supinadores são quatro, associados de dois em dois. Para cada um dos movimentos existem: ,- um músculo curto e plano, cuja ação é a de "desenrolar" (ver seta 1); - um músculo longo que se insere no vértice de uma curva (ver seta 2). Músculos motores da supinação (figs. 3-55 e 3-56; secções, lado direito, vista do fragmento inferior). São os seguintes: 1) o supinador (1), enrolado em tomo do colo do rádio (fig. 3-56, a): atua ao "desenrolar-se"; 2) o bíceps (2), que se insere no vértice da curva supinadora no nível da tuberosidade bicipital (fig. 3-56, b): atua por tração e mostra a sua máxima eficácia quando o cotovelo está em ftexão de 900• E o músculo mais potente de todos os que intervêm na pronação-supinação, o que explica que se enrole como um parafuso "supinando", com o cotovelo ftexionado. Músculos motores da pronação (figs. 3-57 e 3-58). São os seguintes: 1) o pronador quadrado (1), enrolado ao redor da extremidade inferior da ulna: atua "desenrolando" a ulna com relação ao rádio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito); 2) o pronador redondo (2), que se insere no vértice da curva pronadora, atua por tração, mas o seu momento de ação é fraco, especialmente com o cotovelo em extensão. Os músculos pronadores são menos potentes que os supinadores: na tentativa de desaparafusar um parafuso bloqueado, é necessária a ajuda da pronação obtida mediante a abdução do ombro. Apesar do seu nome, o braquiorradial não é supinador, mas ftexor do cotovelo. Não é supinador inclusive na posição zero, a não ser a partir da pronação completa. Paradoxalmente, a partir da supinação completa, é pronador até a posição zero. Existe somente um nervo para a pronação: o mediano. Dois nervos para a supinação: o radial é o músculo-cutâneo (no caso do bíceps). 1. tvfEMBRO SUPERIOR Fig.3-57 Fig.3-58 Fig.3-54 Fig.3-56 135 136 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ALTERAÇÕES MECÂNICAS DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Fraturas dos dois ossos do antebraço (figs. 3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne). O deslocamento dos fragmentos é diferente dependendo da localização das linhas de fratura; está condicionado pelas ações musculares. 1) se a linha de fratura radial se localiza no terço superior (fig. 3-59), separa fragmentos sobre os que atuam músculos com a mesma função: supinadores no fragmento superior, pronadores no fragmento inferior. Neste caso, o deslocamento (rotação dos fragmentos um com relação ao outro) será máximo: o fragmento superior estará em pronação máxima e o inferior em supinação máxima; 2) se a linha de fratura radial se localiza na porção média (fig. 3-60), o deslocamento será normal. De fato: - a pronação do fragmento inferior é realizada exclusivamente pelo pronador quadrado; - a supinação do fragmento superior é moderada pelo pronador redondo. O deslocamento fica reduzido pela metade. A redução deve corrigir o desvio angular e também restabelecer as curvas de ambos os ossos, principalmente do rádio: - curva no plano sagital, de concavidade anterior. Se desaparece ou fica invertida, a pronação é menos ampla; ~ curvas no plano frontal, na prática a CUIva pronadora, sem a qual a pronação fica limitada pela ineficácia do pronador redondo. Luxações das articulações rádio-ulnares 1) luxação da articulação rádio-ulnar inferior Pode ocorrer de forma isolada ou associada com uma fratura da diáfise radial. O seu tratamento é complicado e pode provocar a ressecção da cabeça ulnar (operação de Darrach) ou a sua reposição. Somente podemos repor e fixar com parafuso se provocamos uma pseudo-artrose intencionada por ressecção segmentária da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61) (operação de M. Kapandji e Sauvé); 2) luxação da cabeça radial Associa-se com freqüência (fig. 3-62) a uma fratura por impacto direto (seta branca) da ulna (fratura de Monteggia). A luxação da cabeça radial para cima (seta preta) se produz quando o bíceps se contrai (seta tracejada): para realizar a oponência desta ação luxante do bíceps, é necessário reconstruir cirurgicamente um ligamento anular. Fraturas da porção inferior do rádio Durante as fraturas da porção inferior do rádio (fig. 3-63), a basculação externa da epífise radial (A) provoca uma incongruência da articulação rádio-ulnar inferior e uma tensão exagerada do ligamento triangular. Se não reduzimos o deslocamento com precisão e se a consolidação se realiza com um calo vicioso, a pronação-supinação pode estar gravemente alterada. Quando o traumatismo é suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular, fato que observamos em radiografias, o resultado é o mesmo. Em alguns casos (B), o ligamento triangular arranca a sua inserção interna, isto é, a estilóide radial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca duas conseqüências: - uma luxação da articulação rádio-ulnar inferior com diástase, limitada unicamente pela membrana interóssea; - uma entorse grave do ligamento lateral interno da articulação rádio-carpeana. A basculação posterior das fraturas da porção inferior do rádio (fig. 3-64) também prejudica a pronação-supinação: a) em estado normal os eixos das superfícies radial e ulnar se confundem; b) quando o fragmento epifisário inferior do rádio realiza a basculação para trás, o eixo da superfície radial forma com o da superfície ulnar um ângulo aberto para baixo e para trás: a congruência das superfícies articulares desaparece. s .•..••..• "1 I , III f II I I p Fig.3-59 Fig.3-61 Fig.3-63 Fig.3-62 138 FISIOLOGIA ARTICULAR COMPENSAÇÕES E POSIÇÃO FUNCIONAL "A supinação se realiza com o antebraço" (fig. 3-65) De fato, como a posição normal do membro superior é ao longo do corpo com o cotovelo flexionado, não existe outra possibilidade de realizar a supinação se não for nas articulações rádioulnares exclusivamente: verdadeira supinação. . É o movimento que se realiza quando abrimos uma fechadura com chave. O fato de que o ombro não intervém na supinação explica a dificuldade para compensar a paralisia da supinação. Contudo, isto se atenua porque a paralisia completa da supinação é rara, porque o bíceps possui uma inervação diferente (nervo músculo-cutâneo) da do supinador (nervo radial). "A pronação (fig. 3-66) se realiza com o ombro" Porém, no caso da pronação, a ação dos músculos pronadores puros pode-se ampliar com relativa facilidade ou pode-se compensar com uma abdução do ombro. É O movimento realizado para virar o conteúdo de uma panela. Posição funcional Esta posição se situa entre: - a posição intermédia (fig. 3-67) utilizada, por exemplo, para segurar um martelo; - e a posição de semi-pronação (figs. 3-68 e 3-69): segurar uma colher ou escrever. A posição funcional corresponde a um estado de equilíbrio natural entre os grupos musculares antagonistas e, portanto, com o mínimo gasto muscular possível. O movimento de pronação-supinação é imprescindível para levar os alimentos à boca. De fato, quando pegamos um alimento de um plano horizontal (uma mesa ou o chão), a mão realiza a sua aproximação em pronação, para pegar o objeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar o alimento até a boca é necessário flexionar o cotovelo ao mesmo tempo que se apresenta o alimento realizando um movimento de supinaçâo. É necessário fazer duas advertências: - a supinação "poupa" a flexão do cotovelo: se fosse necessário levar o mesmo objeto até a boca mantendo uma atitude de pronação, para realizar este gesto precisamos de uma maior flexão do cotovelo; - o bíceps é o músculo que melhor se adapta a este movimento "alimentar", já que é flexor do cotovelo e supinador. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.3-66 Fig.3-67 Fig.3-68 ~. Fig.3-69 139 140 FISIOLOGIA ARTICULAR SIGNIFICADO o punho, articulação distal do membro superior, permite que a mão - segmento realizador - se coloque numa posição ótima para a preensão. De fato, o complexo articular do punho possui dois graus de liberdade. Com a pronação-supinação, rotação do antebraço sobre o seu eixo longitudinal, a mão pode-se orientar em qualquer ângulo para pegar ou segurar um objeto. O complexo articular do punho compreende duas articulações: - a rádio-carpeana, que articula a glenóide antebraquial com o côndilo carpeano; - a médio-carpeana, que articula entre elas as duas fileiras dos ossos do carpo. 1. MEMBRO SUPERIOR 141 142 FISIOLOGIA ARTICULAR DEFINIÇÃO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO Os movimentos do punho (fig. 4-1) se realizam em torno de dois eixos, com a mão em posição anatômica, isto é, em máxima supinação: -.- um eixo AA', transversal, que pertence ao plano frontal (tracejado vertical). Este eixo condiciona os movimentos de ftexão-extensão que se realizam no plano sagital (tracejado horizontal): • flexão (seta 1): a superfície anterior ou palmar da mão se aproxima da superfície anterior do antebraço; • extensão (seta 2): a superfície posterior ou dorsal da mão se aproxima da superfície posterior do antebraço. É preferível não utilizar os termos ftexão dorsal e, com maior motivo, ftexão palmar, por tratar-se de uma tautologia. - um eixo BB', ântero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). Este eixo condiciona os movimentos de adução-abdução que se realizam no plano frontal (tracejado vertical): • adução ou desvio ulnar (seta 3): a mão se aproxima do eixo do corpo e o seu lado interno - ou lado ulnar (do dedo mínimo) -, forma, com o lado interno do antebraço, um ângulo obtuso aberto para dentro; • abdução ou desvio radial (seta 4): a mão se afasta do eixo do corpo e o seu lado externo - ou lado radial (do po~ legar) -, forma, com o lado externo do antebraço, um ângulo obtuso aberto para fora. 1. MEMBRO SUPERIOR 143 f\g.4-"\ ---------- \- - _- -. - - ~._---~-~------------~- 144 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO Movimento de abdução-adução (fig. 4-2) - A amplitude dos movimentos é medida a partir da posição de referência (a): o eixo da mão, representado pelo terceiro metacarpeano e terceiro dedo, se localiza no prolongamento do eixo do antebraço. A amplitude do movimento de abdução ou desvio radial (b) não excede os 150• A amplitude de adução ou desvio ulnar (c) é de 450, quando medimos o ângulo na linha que une o centro do punho com a porção distal do terceiro dedo (linha tracejada). Contudo, esta amplitude é diferente dependendo do que consideramos: - o eixo da mão: em cujo caso é de 300; - o eixo do dedo médio: em cujo caso é de 550• Isto se deve a que a adução da mão se associa com a adução dos dedos. Todavia, na prática, podemos considerar que a amplitude da adução é de 450• Devemos ressaltar vários fatos: I - o desvio ulnar é de duas a três vezes mais amplo do que o desvio radial; - o desvio ulnar é mais amplo em supinação que em pronação (Sterling Bunnel), quando não ultrapassa os 25-300; em geral, a amplitude dos movimentos de adução-abdução é mínima em flexão forçada ou em extensão do punho, posições nas quais os ligamentos do carpo estão tensos. É máxima na posição de referência ou em leve flexão, porque os ligamentos se distendem. Movimentos de flexão-extensão (fig. 4-3) A amplitude dos movimentos é medida a partir da posição de referência (a): punho alinhado, superfície dorsal da mão no prolongamento da superfície posterior do antebraço. A amplitude da flexão (b) é de 850, isto é, que não alcança os 900• A amplitude da extensão (c), incorretamente denominada "flexão dorsal", também é de 850, de modo que também não alcança os 900• Como no caso dos movimentos laterais, a amplitude dos movimentos depende do grau de distensão dos ligamentos do carpo: - a flexão-extensão é máxima quando a mão não se encontra nem em abdução nem emadução; -- a flexão-extensão é de menor amplitude quando o punho está em pronação. 1. MEMBRO SUPERIOR a b c Fig.4-2 b a Fig.4-3 c 145 146 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO o movimento de circundução se define como a combinação dos movimentos de flexão-ex- tensão com os movimentos de adução-abdução. Então, é um movimento que se realiza, simultaneamente, com relação aos dois eixos da articulação do punho. Quando o movimento de circundução alcança a sua máxima amplitude, o eixo da mão descreve uma superfície cônica no espaço, denominada "cone de circundução" (fig. 4-4). Este cone tem um vértice O, localizado no "centro" do punho, e uma base, representada na figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a trajetória que segue a ponta do dedo médio durante o movimento de máxima circundução. Além disso, o citado cone não é regular, a sua base não é circular. Isto se deve a que a amplitude dos diferentes movimentos elementares não é simétrica com relação ao prolongamento do eixo do antebraço 00'. Sendo a amplitude máxima no plano sagita! FOE e mínima no plano frontal ROC, o cone é achatado no sentido transversal e podemos comparar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com um eixo maior ântero-posterior FE. Inclusive está deformada pela parte interna C, devido à maior amplitude do desvio ulnar. Por conseguinte, o eixo do cone de circundução OA não se confunde com 00', mas que se encontra em desvio ulnar de 15°. Por outro lado, a posição da mão em adução de 15° corresponde à posição de equilíbrio entre os músculos que dirigem o desvio. É um elemento da posição funcionaL A figura 4-5 mostra a parte da base do cone de circundução (c): - o corte do cone pelo plano frontal (a) com a posição de abdução R-adução C e o eixo do cone de circundução OA; - o corte do cone pelo plano sagital (b) com a posição de flexão F e a posição de extensão E. A amplitude dos movimentos do punho é menor em pronação do que em supinação, de modo que o cone de circundução é menos "aberto" em pronação. Contudo, graças aos movimentos associados de pronação-supinação, o achatamento do cone de circundução pode-se compensar de certo modo, e o eixo da mão pode ocupar todas as posições no interior de um cone cujo ângulo de abertura é de 160 a 170°. Além disso, como em todas as articulações com dois eixos e dois graus de liberdade, do mesmo modo que vamos expor mais adiante ao falar da articulação trapézio-metacarpeana, um movimento simultâneo ou sucessivo em torno de dois eixos ocasiona uma rotação automática ou inclusive uma rotação conjunta (Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal do segmento móvel, a mão, que orienta a palma em direção oblíqua com relação ao plano da superfície anterior do antebraço. Isto não está claro, salvo nas posições de extensão-adução e de flexão-adução, embora não tenha a mesma importância funcional que no caso do polegar. 1. MEMBRO SUPERIOR 147 Fig.4-4 E o / • / O' E c R R a E Fig.4-5 r 148 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO o complexo articular ARTICULAR DO PUNHO do punho (fig. 4-6) inclui duas articulações: 1) a articulação rádio-carpeana entre a porção inferior do rádio e os ossos da fileira superior do carpo; 2) a articulação médio-carpeana entre a fileira superior e a fileira inferior do carpo. A articulação rádio-carpeana A articulação rádio-carpeana é uma articulação condilar (fig. 4-7): a superfície do côndi10 carpeano, considerada como um bloco, apresenta duas curvas convexas: - uma curva transversal (seta 1), de raio R e cujo eixo BB' é ântero-posterior: esta curva se corresponde com os movimentos de adução-abdução; - uma curva ântero-posterior (seta 2), de raio r (menor que R) e cujo eixo AA' é transversal: esta curva se corresponde com os movimentos de flexão-extensão. Os ligamentos anterior e posterior (fig. 4-11, vista externa esquemática) que serão estudados com detalhe mais adiante: 3) o ligamento anterior (ou melhor, sistema ligamentar anterior) se insere no lado anterior da glenóide radial e do colo do osso capitato; 4) o ligamento (ou complexo ligamentar) posterior, que também constitui uma faixa posterior. Os dois ligamentos anterior e posterior se fixam no carpo nos pontos de "início" do eixo BB' de abdução-adução. Sempre considerando, numa primeira aproximação, que o carpo constitui um bloco único, o que está longe de ser verdade como veremos mais adiante, a entrada em ação dos ligamentos da rádio-carpeana se decompõe da seguinte maneira: - No esqueleto: - eixo AA' de f1exão-extensão passa pela interlinha semilunar-osso capitato; - eixo BB' de adução-abdução passa pela cabeça do osso capitato, perto de sua superfície articular. Os ligamentos da articulação rádio-carpeana se organizam em dois sistemas: Os ligamentos laterais (fig. 4-8): 1) o ligamento lateral externo, que se estende do processo estilóide radial até o escafóide; 2) o ligamento lateral interno, que se estende do processo estilóide ulnar ao piramidal e ao pisiforme. A inserção inferior destes dois ligamentos se localiza, aproximadamente, no ponto de "início" do eixo AA' de flexão-extensão. nos movimentos de adução-abdução (figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores), são os ligamentos anteriores os que trabalham. Partindo da posição de repouso (fig. 4-8), podemos observar que: - durante a adução (fig. 4-9), o ligamento externo está tenso e o interno está distendido; - durante a abdução (fig. 4-10), se produz o fenômeno inverso. O ligamento anterior, fixo perto do centro de rotação, participa pouco. Nos movimentos de flexão-extensão (figs. 4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), são, principalmente os ligamentos anterior e posterior os que mais trabalham. Partindo da posição de repouso (fig. 4-11), podemos observar que: - o ligamento posterior está tenso durante a f1exão (fig. 4-12); - o ligamento anterior está tenso durante a extensão (fig. 4-13). Os ligamentos laterais participam pouco. A' A Fig.4-7 Fig.4-9 .... .... .... - = 4~4J.· L3 Fig.4-12 Fig.4-11 I Fig.4-13 150 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES RÁDIO-CARPEANAS E MÉDIO-CARPEANAS As superfícies articulares da rádio-carpeana são (figs. 4-14 e 4-15): o côndilo carpeano e a glenóide antebraquial. Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), podemos observar como o côndilo carpeano é formado pela justaposição da superfície superior dos três ossos da fileira superior que são, de fora para dentro: -- o escafóide (1), o semilunar (2), o piramidal (3), unidos entre si pelos ligamentos escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl). Observar que o pisiforme (4) não participa da formação do côndilo carpeano, e com mais razão os ossos da fileira inferior, o trapézio (5), o trapezóide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ou ganchoso (8), unidos entre si pelos três ligamentos trapézio-trapezóideo (tt), trapézio-osso capitato (toc) e hamato-osso capitato (hoc). A superfície superior do escafóide, do semilunar e do piramidal tem uma camada de cartilagem, igual aos ligamentos que unem estes três ossos entre si, formando uma superfície contínua. Numa vista da articulação aberta (fig. 4-14, segundo Testut), podemos observar, além do côndilo carpeano com as superfícies articulares do escafóide (1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfície côncava da glenóide antebraquial constituída por: - porção inferior do rádio (9), por fora, cuja superfície inferior, côncava e coberta com cartilagem fica dividida por uma crista romba em duas superfícies articulares que se correspondem aproximadamente com o escafóide (10) e o semilunar (11); - superfície inferior do ligamento triangular (12), côncavo e coberto com cartilagem, o seu vértice se insere no processo estilóide ulnar (13); a cabeça ulnar (14) o ultrapassa levemente pela frente e por trás; algumas vezes, a sua base não se insere totalmente, provocando o aparecimento de uma pequena fenda (15) que comunica a rádio-carpeana com a rádio-ulnar inferior. A cápsula (16), desenhada intata na sua parte posterior, une o côndilo com a glenóide. A médiocarpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada ,aberta por sua superfície posterior), situada entre as duas fileiras do ossos do carpo, compreende: - a superfície superior, em vista pósteroinferior. Está constituída de fora para dentro por: • escafóide, com: duas superfícies articulares inferiores, levemente convexas, uma (1) para o trapézio, outra (2), por dentro, para o trapezóide; uma superfície articular interna (3), de concavidade acentuada, para o osso capitato; • superfície articular inferior do semillllzar (4), côncava abaixo, que se articula com a cabeça do osso capitato; • superfície articular inferior do piramidal (5), côncava abaixo e para fora, que se articula com a superfície superior do osso hamato. O pisiforme, articulado sobre a superfície anterior do piramidal, não participa na formação da interlinha médio-carpeana. - a superfície inferior, em vista póstero-superior. Está constituída de fora para dentro por: • superfície articular superior do trapé:.:io (6) e do trapezóide (7); • cabeça do osso capitato (8), que se articula com o escafóide e o osso capitato; • superfície superior do osso hamato (9), sua maior parte se articula com o piramidaL e uma pequena superfície articular (I O) que entra em contato com o semilunar. Considerando que cada uma das fileiras do carpo formam um bloco, podemos comprovar que a interlinha médio-carpeana está constituída por duas partes: - uma parte externa, formada por superfícies articulares planas (trapézio e trapezóide sobre a base do escafóide), articulação tipo artródia; - uma parte interna, constituída pela superfície convexa, em todos os sentidos, da cabeça do osso capitato e do osso hamato, que se encaixa na superfície côncava dos três ossos da fileira superior: é uma articulação condilar. Os movimentos numa articulação deste tipo estão condicionados pela maior ou menor elasticidade dos ligamentos que permite um determinado 'jogo" mecânico. São os movimentos de flexão-extensão, de desvio lateral e de rotação em tomo do eixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudálos mais detalhadamente. 1. MEMBRO SUPERIOR 151 . 10 I 14 Fig.4-14 Fig.4-15 Fig.4-16 152 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-CARPEANA E DA MÉDIO-CARPEANA Usamos como referência a N. Kuhlmann (1978) para ressaltar os elementos novos na descrição dos ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana. Como poderemos ver mais adiante, este conceito moderno do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na verdade, na sua adaptação às alterações que derivam dos movimentos do punho. Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem: - os dois ligamentos laterais da rádio-carpeana: • o ligamento lateral interno, que se origina no processo estilóide ulnar e se entrelaça com a inserção do triangular (1), no nível de seu vértice. A seguir, se divide num fascículo posterior estilo piramidal (2) e um fascículo anterior estilo-pisiforme (3); • o ligamento lateral externo, também constituído por dois fascículos que se originam no processo estilóide radial: um fascículo posterior (4), que se expande do vértice do processo estilóide até a superfície extema do escafóide para inserir-se por baixo da superfície articular superior, e umfascículo anterior (5), muito espesso e resistente que se estende do lado anterior do processo estilóide até o tubérculo do escafóide; - o ligamento anterior da rádio-carpeana, constituído por dois fascículos: • por fora, o fascículo rádio-lunar anterior (6), que se estende obliquamente por baixo e por dentro do lado anterior da glenóide radial até o haste anterior do semilunar; daí vem a denominação de freio anterior do lunar; ••por dentro, ofascículo rádio-piramidal anterior (7), recentemente individualizado por N. Kuhlmann; suas inserções superiores ocupam a metade interna do lado anterior da glenóide e todo o lado anterior da cavidade sigmóide do rádio, onde se entrelaça com as inserções radiais do ligamento anterior (8) da rádio-ulnar inferior; este ligamento, de forma triangular, forte e resistente, se dirige para baixo e para dentro para inserir-se na superfície anterior do piramidal, por fora da sua superfície articular junto com o pisiforme; constitui a parte anterior da "tira do piramidal", que voltaremos a ver mais adiante; - os ligamentos da médio-carpeana: • o ligamento rádio-capital (9), que se estende obliquamente por baixo e por dentro da parte externa do lado anterior da glenóide até a superfície anterior do osso capitato. Está incluído no mesmo plano fibroso que 9s fascículos rádio-lunar e rádio-piramidal. E um ligamento anterior da rádio-carpeana e da médio-carpeana ao mesmo tempo; • o ligamento lunatocapital (10), que se estende verticalmente desde o haste anterior do semilu- Em - - - - nar à superfície anterior do colo do osso capitato, prolonga para baixo o ligamento rádio-lunar; • o ligamento triqueto-capital (11), que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfície anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui, com os dois ligamentos precedentes, um autêntico aparelho ligamentar; • o ligamento trapézio-escaf6ide (12), curto, mas largo e resistente, une o tubérculo do escafóide com a superfície anterior do trapézio, por cima da sua crista oblíqua; • o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13), verdadeiro ligamento lateral interno da médio-carpeana; • finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e pisimetacarpeano (15), este último participa na articulação carpometacarpeana. vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar: o ligamento lateral externo da rádio-carpeana, pelo seu fascículo posterior (4); o ligamento lateral interno da rádio-carpeana, também pelo seu fascículo posterior (2), cujas inserções estão entrelaçadas com o vértice do ligamento triangular (1); o ligamento posterior da rádio-carpeana constituído por dois fascículos oblíquos para baixo e para dentro: • ofascículo rádio-lunar posterior (16), ou freio posterior do lunar; • o fascículo rádio-piramidal posterior (17), cujas inserções são mais ou menos simétricas com as do seu homólogo anterior, incluída a sua união com a terminação do ligamento posterior da rádio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmóide do rádio: este fascículo posterior completa a "tira do piramidal"; as duas faixas transversais posteriores do carpo: • afaixa da primeira fileira (19), que se estende transversalmente da superfície posterior do piramidal até a do escafóide, para se inserir no haste posterior do lunar e enviando uma expansão (20) ao ligamento lateral externo e uma expansão (21) ao ligamento rádio-piramidal posterior; • afaixa da segunda fileira (22) que se estende obliquamente por fora e levemente por baixo da superfície posterior do piramidal à do trapezóide (23) e a do trapézio (24), passando por trás do osso capitato; por último, o ligamento triqueto-hamatal (13), cuja parte posterior se insere na superfície posterior do piramidal que, de tal forma desempenha, para a parte posterior do carpa, o papel de segurar o ligamento atribuído ao colo do osso capitato na sua superfície anterior. 1. MEMBRO SUPERIOR 8 6 9 4 5 10 12 Fig.4-17 Fig. 4-17 bis I - 153 154 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS Estabilização no plano frontal A primeira função dos ligamentos do punho é a de estabilizar o carpo nos dois planos frontal e sagita!. No plano frontal, o papel que desempenham os ligamentos é necessário, devido à orientação da glenóide antebraquial (fig. 4-18, vista anterior esquemática) que "se orienta" para baixo e para dentro, de tal modo que pode parecer, no seu conjunto, com um plano oblíquo de cima para baixo e de dentro para fora, formando com a horizontal um ângulo de 25 a 30°. Sob a pressão das forças musculares longitudinais, o carpo alinhado tende a deslizar para cima e para dentro, no sentido da seta branca. Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduz aproximadamente 30°, a força da compressão de origem muscular se exerce perpendicularmente ao plano de deslizamento descrito anteriormente, o que estabiliza e centraliza novamente o côndilo carpeano na glenóide. Além disso, esta posição em leve adução é a posição natural do punho, a posição funcional, que coincide com a sua máxima estabilidade. Pelo contrário (fig. 4-20), quando o carpo se abduz, por escassa que seja a abdução, a com- pressão de origem muscular acentua a instabilidade e acarreta urna tendência ao deslocamento do côndilo carpeano para cima e para dentro. Os ligamentos laterais da rádio-carpeana não são suficientes para "atrapalhar" este movimento devido à sua direção longitudinal. Corno o demonstrara N. Kuhlmann, esta função é própria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rádio-piramidais anterior e posterior cuja direção oblíqua para cima e para fora permite centralizar de novo e de maneira permanente o côndilo carpeano de modo que evita o seu deslocamento para dentro. Em vista póstero-interna (fig. 4-22) da porção inferior do rádio, após ter sido removida a porção inferior da ulna, de modo que podemos observar a cavidade sigmóide do rádio (1) e o piramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3), e removidos também os outros ossos do carpo, se observa que o piramidal se une com o rádio mediante os dois ligamentos rádio-piramidal anterior (4) e posterior (5). Constituem em conjunto uma "faixa ligamentar" que dirige permanentemente o piramidal para cima e para dentro. Também desempenham, como veremos mais adiante, urna função importante na mecânica interna do carpo durante a abdução. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-18 Fig.4-19 Fig.4-20 3 155 156 FISIOLOGlAARTICULAR FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS (continuação) Estabilização no plano sagital No plano sagital, as condições são muito parecidas. Devido à orientação para baixo e para diante da glenóide (fig. 4-23, vista esquemática de perfil), o côndilo carpeano tem a tendência de "escapar" para cima e para frente, na direção da seta branca), deslizando-se sobre o "plano" da glenóide que forma um ângulo de 20 a 25° com a horizontal. A flexão do punho de 30 a 40° (fig. 4-24) orienta o deslocamento ósseo, sob pressão das forças musculares, perpendicularmente ao "plano" da glenóide, o que estabiliza e centraliza novamente o côndilo carpeano. Assim sendo, a função dos ligamentos (fig. 4-25) se reduz relativamente: os ligamentos anteriores, distendidos, não intervêm; pelo contrário, o freio posterior do lunar e a faixa transver- sal da primeira fileira se encontram tensos, o que coapta o semilunar na glenóide radial. Em posição de alinhamento (fig. 4-26), a tensão dos ligamentos anteriores e posteriores se equilibra, estabilizando o côndilo na glenóide. Pelo contrário, em extensão (fig. 4-27), a tendência a que o côndilo carpeano escape para cima e para diante se reforça. A função dos ligamentos (fig. 4-28) é essencial, não tanto a dos ligamentos posteriores, que permanecem distendidos, mas a dos anteriores, cuja tensão é proporcional ao grau de extensão. Pela sua superfície profunda, comprimem o semilunar e a cabeça do osso capitato para cima e para trás, produzindo ao mesmo tempo a estabilização e a recentralização do côndilo carpeano; o que corresponde à posição de tensão ligamentar e de máxima compressão articular, ou também "close packed position" de Mac Conaill. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-24 Fig.4-23 Fig.4-28 Fig.4-26 157 158 FISIOLOGIA ARTICULAR A DINÂMICA DO CARPO Coluna do semilunar Se é conveniente, numa primeira aproximação, considerar o maciço do carpa como um bloco imutável, os recentes trabalhos de anatomia funcional mostram que este conceito monolítico já não corresponde à realidade: é melhor ter em mente um carpo de geometria variável no qual se produzem, por ação de pressões ósseas e de resistências ligamentares, movimentos relativos dos ossos no interior do carpa que modificam sensivelmente a sua forma. N. Kuhlmann estudou recentemente estes movimentos elementares, principalmente no que se refere à coluna média do semilunar e do osso capitato, além da coluna externa do escafóide e do par trapézio-trapezóide. A dinâmica da coluna média depende da forma assimétrica do semilunar, mais avultado, mais espesso pela frente que por trás: dependendo dos casos, a cabeça do osso capitato está coberta por um capuz frígio (fig. 4-29), um boné de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 431); é raro que esteja coberto por um bicorne "primeiro império" (fig. 4-32) simétrico e neste caso, a cabeça do osso capitato é assimétrica, mais oblíqua pela frente. Aproximadamente na metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenóide radial, como se fosse uma cunha curva. Conseqüentemente, esta distância útil entre a cabeça do osso capitato e a glenóide radial varia dependendo do grau de flexão-extensão do punho. Em posição de alinhamento (fig. 4-33), a distância útil corresponde à espessura média do semilunar. Na extensão (fig. 4-34) esta distância útil diminui já que corresponde à menor espessura do semilunar. Pelo contrário, esta aumenta na flexão (fig. 4-35), já que se interpõe a maior espessura da ,cunha lunar. Contudo, a obliqüidade da glenóide se combina com esta variação da distância útil, o I que anula, em parte, os efeitos: deste modo, em alinhamento, o centro da cabeça do osso capitato é o mais afastado do fundo da glenóide, no sentido do eixo longitudinal do rádio. Em extensão (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabeça do osso capitato se anula em parte pela "descida" do lado posterior da glenóide. Em flexão (fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela "subida" do lado anterior da glenóide. Porém, o centro da cabeça do osso capitato se localiza, em ambos os casos, aproximadamente no mesmo nível h por cima de sua posição de alinhamento. Por outro lado, em flexão (fig. 4-35), este centro se submete a um deslocamento anterior a igual a mais de duas vezes a retrocessão r associada à extensão (fig. 4-34), o que modifica ao contrário o grau de tensão e o momento de ação dos flexores em relação aos extensores. Tradicionalmente, a flexão é maior na rádio-carpeana (50°) que na médio-carpeana (35°), e ao contrário, a extensão é maior na médio-c arpeana (50°) que na rádio-carpeana (35°). Isto é correto para as amplitudes extremas, mas nos setores de escassa amplitude, o grau de flexão ou de extensão é mais ou menos o mesmo em cada uma das articulações. A assimetria do semilunar faz com que a estática do carpo seja muito sensível à sua posição relativa na cadeia articular. Se, a partir da posição de alinhamento (fig. 4-36) que corresponde a um adosamento normal do semilunar pelos seus dois freios anterior e posterior, se introduz, sem nenhuma flexão-extensão do osso capitato com relação ao rádio, uma basculação do lunar para frente (fig. 4-37), ou uma basculação para trás (fig. 4-38), podemos constatar que o centro da cabeça do osso capitato se desloca para cima (e) e respectivamente para trás (c) ou para frente (b): a instabilidade localizada do semil~tnar, por ruptura ou distensão do freio anterior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38), repercute, mediante o osso capitato, em todo o carpa. I 1. MEMBRO SUPERIOR V Fig.4-30 VFi9.4-31 a Fig.4-34 Fig.4-36 c VFí9.4-32 Fig.4-35 Fig.4-38 b 159 160 FISIOLOGIA ARTICULAR A DINÂMICA DO CARPO (continuação) Coluna do escafóide A dinâmica da coluna externa depende da forma e orientação do escafóide. De perfil (fig. 4-39), o escafóide possui uma silhueta renifonne, ou em forma de feijão, a parte mais alta, arredondada, corresponde à superfície superior convexa, articulada com a glenóide radial, a parte inferior representa a parte alta do tubérculo escafóide, em cuja superfície inferior se articulam o trapezóide e o trapézio; só este último está representado aqui; situa-se claramente mais para frente que o trapezóide e o osso capitato, já Isto envolve três observações: 1) os pontos de contato se deslocam sobre a glenóide radial e o escafóide (fig. 4-46): - tensão c' se localiza pela frente do ponto de contato em posição de alinhamento a', e estes dois últimos pela frente do ponto de contato em flexão e'; - Em posição neutra ou de "alinhamento" (fig. 4-43) é quando a distância é maior entre o rádio e o trapézio; o contato entre o escafóide e a glenóide radial se localiza nos dois pontos correspondentes a a e a', e entre o ponto central g da superfície superior do trapézio e o escafóide em b. Em extensão (fig. 4-44), a distância útil diminui enquanto o escafóide se "ergue" e o trapézio se desloca para trás; o contato entre a glenóide e o escafóide se produz nos pontos homólogos c e c' , e entre o trapézio e o escafóide nos pontos de g. Em fiexão (fig. 4-45), a distância rádio-trapézio também diminui quando o escafóide está totalmente deitado e o trapézio se desloca para frente; os pontos de contato se situam em e, e' eJ, g. no escafóide: • no nível da supeifície superior, o contato em flexão e é anterior, o contato em extensão c é posterior, e o contato em posição de alinhamento a entre ambos; que, com ele, se inicia a anteposição da coluna do polegar com relação ao plano da mão. Deste modo, o escafóide fica intercalado obliquamente entre o rádio e o trapézio, embora esta obliqüidade esteja mais ou menos acentuada dependendo da sua forma. Assim sendo, podemos encontrar escafóides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafóides dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafóides quase erguidos "em pé" (fig. 4-41). Nos esquemas está representado o escafóide "deitado" por tratar-se do mais freqüente. A forma alongada do escafóide permite observar dois diâmetros (fig. 4-42), os diâmetros maior e menor, que aparecem, dependendo da posição, em contato com a glenóide radial e a superfície articular superior do trapézio; isto determina as variações do "espaço útil" entre estes dois ossos. na glenóide radial, o contato em ex- • no nível da supeifíGie infe ri 01; a ordem dos pontos correspondentes f para a flexão, d para a extensão, b para a posição de alinhamento é a mesma (j para diante, d para trás e b entre ambos). 2) os diâmetros úteis no escafóide ab, cd e que correspondem respectivamente à posição de alinhamento, à de extensão e à de flexão, são quase paralelos e praticamente iguais: eJ, - cd e ef são paralelos; - ab e ef são iguais, cd é levemente mais curto. 3) deslocamento do trapézio com relaçâo ao rádio (fig. 4-47) As posições de alinhamento A, de flexão F e de extensão E, se realizam praticamente num círculo concêntrico com curva ântero-posterior da glenóide radial, enquanto o trapézio realiza uma rotação sobre si mesmo, aproximadamente igual ao ângulo do arco que descreve: dito de outra forma, a sua superfície articular superior se dirige para o centro do círculo C. Toda esta dinâmica se refere aos movimentos simultâneos do escafóide e do trapézio. Mais adiante exporemos o resultado dos movimentos isolados do escafóide. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-44 Fig.4-43 Fig.4-45 161 162 FlSIOLOGIA ARTICULAR o PAR ESCAFÓIDE-SEMILUNAR Nos movimentos de flexão-extensão do punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores (fig. 4-48): - - o setor de adaptação pennanente (I) até 20°: as amplitudes dos deslocamentos elementares são escassas e difíceis de apreciar; os ligamentos estão distendidos e a pressão sobre as superfícies articulares é mínima. Os movimentos mais .. comuns e que preCIsam necessanamente restabelecer a sua mobilidade após uma intervenção cirúrgica ou traumatismo se realizam neste setor; o setor de mobilidade comum (lI) até 40°; o jogo ligamentar começa a se ma- nifestar e as pressões articulares se notam. Até este ponto, as amplitudes na rádio-carpeana e na médio-carpeana são quase iguais; - - \ o setor de alteração fisiológica momentânea (IlI) até 80°; as tensões ligamentares e as pressões articulares alcançam o seu ponto máximo, para realizar no fim do trajeto a posição de bloqueio ou dose packed position (Mac Conaill); O setor de alteração patológica (IV) superior aos 80°: a partir deste ponto, a continuação do movimento ocasiona obrigatoriamente umà ruptura ou uma distensão ligarnentar que, lamentavelmente, passa despercebida com freqüênCia, provocando uma instabilidade do carpo, ou uma fratura ou luxação, como veremos mais adiante. O fato de se repetir a idéia do bloqueio articular foi necessário para esclarecer o assincronismo do bloqueio em extensão das colunas do semilunar e do escafóide. De fato, o bloqueio em extensão da coluna do escafóide (fig. 4-49), causado pela tensão máxima dos ligamentos rádio-escafóide (1) e trapézio-escafóide (2), provoca um autêntico encaixamento do escafóide entre o trapézio e a glenóide radial, que acontece antes do bloqueio em extensão da coluna do semilunar (fig. 4-50): neste bloqueio intervêm não só a tensão dos ligamentos rádio-lunar anterior (3) e lunatocapital (4), mas também o impacto ósseo da superfície posterior do colo do osso capitato contra o lado posterior da glenóide; de modo que o movimento de extensão continua na coluna do semilunar, enquanto já está parado na do escafóide. Se partirmos da posição de flexão (fig. 4-51) (vista conjunta de perfil do semilunar e do escafóide), num primeiro momento (fig. 4-52), a extensão arrasta simultaneamente o escafóide e o semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafóide se detém, enquanto o semilunar continua a sua basculação anterior 30° mais, graças à elasticidade do ligamento interósseo escafolunar. Assim sendo a amplitude total do movimento do semilunar é 30° maior que a do escafóide. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-48 3 Fig.4-50 Fig.4-51 163 164 FISIOLOGIA ARTICULAR o CARPO DE GEOMETRIA VARIÁVEL A abdução-adução Mais que como um bloco monolítico, o carpo deve ser considerado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se refere aos movimentos de abdução-adução no percurso dos quais a sua forma se modifica sob pressões ósseas e tensões ligamentares. O estudo minucioso das radiografias frontais em abdução e em adução permite constatá-lo: os esquemas desta página correspondem a este estudo. Durante a abdução (fig. 4-54), num primeiro momento, o carpo gira em conjunto em tomo de um centro situado na cabeça do osso capitato, a fileira superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro de tal maneira que a metade do semilunar se situa abaixo da cabeça ulnar e o piramidal, no seu movimento para baixo, aumenta o espaço que o separa. Mas a tensão do ligamento lateral interno (LU) e principalmente a "faixa" do piramidal (C) detêm muito cedo este deslocamento, transformando o piramidal num bloco contra o qual impacta o semilunar. Como a abdução continua, a segunda fileira é a única que continua o seu movimento: - - o trapézio e o trapezóide ascendem (seta 2), diminuindo o espaço útil entre o trapézio e o rádio, por efeito da compressão entre o trapézio (2) e o rádio (3), o escafóide perde a sua altura "encostando-se" por flexão (f) na rádio-carpeana (fig. 4-56), enquanto a médio-carpeana se estende (e); o osso capitato "desce" (seta 4), aumentando o espaço útil do semilunar; retido pelo seu freio anterior. de modo que pode bascular (fig. 4-57) para trás por flexão (f) na rádiocarpeana, apresentando a sua maior espessura; simultaneamente, o osso capitato se acopIa (e) na médio-carpeana; a diminuição da altura do escafóide permite um deslizamento relativo do osso capitato e do osso hamato por baixo da primeira fileira (setas pretas): o piramidal, retido pelos seus três ligamentos, "sobe" pela rampa do osso hamato em direção à cabeça do osso capitato. Como os movimentos relativos dos ossos do carpa estão esgotados. o conjunto constitui um bloco travado em abdução (close packed position). Durante a adução (fig. 4-55), num primeiro momento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez, a primeira fileira se desloca para baixo e para fora, de modo que o semilunar se desliza totalmente por baixo do rádio, enquanto o trapézio e o trapezóide descem (seta 1) aumentando o espaço útil para o escafóide. Este, deslocado para baixo pelo ligamento trapézio-escafóide, se endireita (fig. 4-58) em extensão (e) da rádio-carpeana, de modo que ganha altura e preenche o espaço que estava vazio debaixo do rádio. Simultaneamente, o trapézio se desliza em flexão (f) da médio-carpeana debaixo do escafóide; quando a descida do escafóide (seta 2) fica interrompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a abdução continua na segunda fileira; provocando um deslizamento relativo em relação à primeira fileira (setas pretas): a cabeça do osso capitato se afunda na superfície côncava do escafóide, o semilunar se desliza sobre a cabeça do osso capitato e toca o osso hamato, o piramidal "desce" pela rampa do osso hamato. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) em direção à cabeça ulnar que constitui um topo, mediante o ligamento triangular, transmitindo as forças que provêm do antebraço para os dois raios internos da mão; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o espaço útil para o semilunar, o qual, graças à distensão do seu freio anterior pode bascular para frente (fig. 4-59) em extensão (e) na rádio-carpeana, de modo que apresenta a sua menor espessura, enquanto o osso capitato se flexiona (f) na médio-carpeana. Também neste caso, por ter esgotado todos os movimentos relativos dos ossos do carpo, o conjunto constitui um bloco travado em adução (close packed position). Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o par escafóide-semilunar em abdução (cor cinza) e em adução (cor clara), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma ao contrário: em abdução, o escafóide diminui de superfície e o semilunar aumenta; em adução ocorre o contrário. Esta "metamorfose" se deve aos movimentos de f1exão-extensão nas duas articulações do carpo: - em abdução (figs. 4-56 e 4-57), a f1exão na rádio-carpeana desaparece devido à extensão na médio-carpeana; - em adução (figs. 4-58 e 4-59), ao contrário, a extensão na rádio-carpeana se compensa pela f1exão na médio-carpeana. Por lógica, se considerarmos a proposta recíproca, podemos afirmar que: - a f1exão de punho se associa com uma abdução da rádiocarpeana e uma adução da médio-carpeana; - a extensão de punho provoca uma adução da rádio-carpeana e uma abdução da médio-carpeana. Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-54 Fig.4-55 U Fig.4-56 Fig.4-57 Fig.4-58 165 166 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS Os dois movimentos cujo esforço máximo gera mais desgastes anatômicos são a abdução e a extensão, com freqüência associados. perfície externa do corpo do osso que se fratura neste ponto devido ao cisalhamento. A abdução levada além da posição de bloqueio pode provocar dois tipos de lesões: A extensão exagerada acarreta, com muita freqüência, como' acabamos de comentar (fig. 461), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito poucas vezes provoca desgastes ligamentares cujo primeiro momento é a ruptura do ligamento lunatocapital; em segundo lugar podem existir duas possibilidades: - umafratllra da porção inferior do rádio (fig. 4-60): a pressão do escafóide sobre a SALIÊNCIA externa da glenóide radial fratura a epífise mais frágil devido à osteoporose do indivíduo de idade avançada; o deslocamento se realiza para fora e se associa com uma basculação posterior pela extensão do punho (fig. 4-61). Este tipo de fratura permite notar a resistência do escafóide, sem dúvida bem protegido quando está "ftexionado" (fig. 4-61), situado totalmente debaixo do processo estilóide radial; também indica a resistência dos ligamentos anteriores; o processo estilóide ulnar sob tração associada do ligamento triangular e do ligamento lateral interno da rádio-carpeana se fratura com freqüência na sua base; - ou umafratura do escafóide (fig. 4-62): o escafóide, desta vez se encontra em extensão e se localiza, em toda a sua longitude, debaixo da saliência da glenóide radial; por conseguinte, o processo estilóide radial impacta contra a su- - o osso capitato ascende em extensão e a sua cabeça se encaixa por trás da haste posterior do semilunar que permanece no lugar: é a lllxação retrollll1ar do carpo (fig. 4-64): - o freio posterior do semilunar, solicitado pela hiperextensão e a cabeça do osso capitato, se desprende, provocando a enucleação para frente do lunar que, ao ficar fixo pela sua haste anterior, realiza uma rotação sobre si mesmo de 90 a 120° em tomo de um eixo transversal, de modo que a sua superfície inferior se dirige para cima; então, a cabeça do osso capitato ascende por baixo da glenóide, deslocando o lunar para frente no canal carpeano onde comprime o nervo mediano. É a lllxação anterior do semilunar (fig. 4-65). ------- 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-60 ~ Fig.4-63 . Fig.4-64 ~------- 167 168 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO Em vista anterior do punho (fig. 4-66), podemos observar: - - - o palmar maior (1) que, após ter percorrido um canal especial por baixo do ligamento anular anterior do carpa, se insere na superfície anterior da base do segundo metacarpeano e, de maneira acessória, no trapézio e base do terceiro metacarpeano; o palmar menor (2), menos potente, entrelaça as suas fibras verticais com as fibras transversais do ligamento anular anterior do carpo e envia quatro faixas pré-tendíneas que se inserem na superfície profunda da dermis da palma da mão; o flexor ulnar do carpo (3) que, após ter passado pela frente do processo estilóide ulnar, se insere no pólo superior do pisiforme e, de maneira acessória, no ligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos. Para não sobrecarregar este esquema, não desenhamos os tendões flexores dos dedos que passam pelo canal carpeano junto com o nervo mediano: - os quatro tendões flexores profundos; - os quatro tendões flexores superficiais; - o flexor longo próprio do polegar. Estão representados no corte (fig. 4-71). Em vista posterior do punho (fig. 4-67), podemos observar: - - I o extensor ulnar do carpo (4) que, após passar por trás do processo estilóide ulnar, se insere na supeifície posterior da base do quinto metacarpeano; os dois extensores radiais longo e curto do carpo (5 e 6) que, após percorrer a parte superior da tabaqueira anatômi- ca, se inserem, o primeiro (6) na base do segundo metacarpeano e o segundo (5) na base do terceiro metacarpeano. Para simplificar, nesta vista posterior não se representaram: - os quatro tendões extensores comuns; o tendão do extensor p~óprio do dedo indicador; - o tendão do extensor próprio do dedo mínimo. Poderemos ver mais adiante no corte (fig. 4-71). Numa vista do lado interno do punho (fig. 4-68), podemos observar os tendões: - do flexor ulnar do carpo (3), a sua inserção, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficácia; - do extensor ulnar do carpo (4). Estes dois tendões delimitam lateralmente o processo estilóide ulnar. Numa vista do lado externo do punho (fig. 4-69), podemos observar os tendões: - do extensor radial longo (6) e curto (5) do carpo; - do abdutor longo do polegar (7), que se insere na parte externa da base do primeiro metacarpeano; - do extenso r curto do polegar (8), que se insere na superfície dorsal da base da primeira falange do polegar; - do extenso r longo do polegar (9), que se insere na segundafalange do polegar. Tanto os extensores radiais quanto os músculos do polegar delimitam o processo estilóide radial. O tendão do extensor longo do polegar constitui o limite posterior da tabaqueira anatômim. Os tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar constituem o seu limite anterior. 1. MEMBRO SUPERIOR 169 Fig.4-68 Fig.4-69 170 FISIOLOGIA ARTICULAR AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO Na superfície posterior do punho, os tendões extensores passam por baixo do ligamento anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicações são as mesmas para a figura seguinte) por seis túneis osteofibrosos acompanhados de seis bainhas sinoviais. São de dentro para fora: - o túnel do extensor ulnar do carpo; - o do extensor próprio do dedo mínimo; - o dos quatro extensores comuns e o do extensor próprio do dedo indicador; 3.° grupo: os palmares, o maior (2) e o menor (3), são: - o do abdutor longo e o do extensor curto do polegar. O ligamento anular e os túneis osteofibrosos constituem para os tendões polias de reflexão quando o punho se encontra em extensão. Tradicionalmente, os músculos motores do punho se classificam em quatro grupos. O esquema 4-71 representa esta classificação em relação aos dois eixos do punho: - o eixo AA': flexão-extensão; - o eixo BB': adução-abdução. (O esquema representa um corte do punho direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na frente, B por trás, A' por fora e A por dentro. Os tendões assombreados são os motores do punho, os brancos são os motores dos dedos.) 1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) é: - flexor do punho (localizado para diante do eixo AA') e - adutor (localizado para dentro do eixo BB'), mas em menor grau que o extensor ulnar do carpo. Exemplo de flexão-adução: mão esquerda tocando o violino. - I - extensóres do punho (localizados por trás do eixo AA'); - abdutores do punho (localizados por fora do eixo BB'). Pela sua situação com relação aos dois eixos da rádio-carpeana, nenhuma ação dos músculos motores do punho é pura, o qual significa que para obter uma ação pura será sempre necessária a ação simultânea de dois grupos para anular um componente: este é um exemplo de relação antagonismo-sinergia muscular. - Flexão (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.° grupos (palmares); - Extensão (b): 2.° (extensor ulnar do carpo) e 4.° grupos (radiais); -Adução (c): 1.°(flexorulnar do carpo) e 2.° grupos (extensor ulnar do carpo); -Abdução (d): 3.° (palmares) e 4.° grupos (radiais). Na verdade, estas ações estão mais matizadas. As experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que: 2.° grupo: o extensor ulnar do carpo (6) é: - abdutores (localizados por fora do eixo BB'). 4.° grupo: os extensores radiais do carpo, o longo (4) e o curto (5), são: - - o do extensor próprio do polegar; - o dos dois extensores radiais; - flexores do punho (localizados pela frente do eixo AA'); extensor do punho (localizado por trás do eixo AA'); adutor (localizado por dentro do eixo BB'). -------------- - só o extensor radial longo (4) é extensorabdutor; o extensor radial curto é diretamente extensor, daí vem a sua importância fisiológica; - palmar menor é diretamente flexor; o palmar maior é também diretamente flexor; e também flexiona o segundo metacarpeano sobre o camo de maneira que prona a mão. Portanto, o palmar maior excitado de maneira isolada não é abdutor, e se se contrai durante a desvio radial, é para contrabalançar o componente extensor do radial longo, principal motor da abdução. - --- --------- 1. MEMBRO SUPERIOR 4 Fig.4-70 r 171 172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO (continuação) - Os músculos motores dos dedos não podem mover o punho se não for em determinadas condições: Os flexores dos dedos, flexores comuns profundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo próprio do polegar (13) só são flexores do punho se a flexão dos dedos se detém antes do que o trajeto dos tendões se esgote: por exemplo, se a mão segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexão do punho pode ser ajudada com a flexão dos dedos. Assim sendo, os extensores dos dedos, os extensores curtos (8), o extensor próprio do dedo mínimo (14) e o extensor próprio do dedo indicador (15) participam na extensão do punho quando a mão está fechada. - - - O abdutor longo (9) e o extensor curto do polegar (10) se converiem em abdutores do punho se a sua ação não é contrabalançada pela do extensor ulnar do carpo. Se o extensor ulnar do carpo se contrai simultaneamente, a abdução isolada do polegar se realiza por ação do abdutor longo. De modo que a ação sinérgica do extensor ulnar do carpo é indispensável para a abdução do polegar. Neste caso, podemos inclusive afirmar que o extensor ulnar do carpo estabiliza o punho. O extensor longo do polegar (11), que realiza uma extensão e uma retropulsão do polegar, pode acarretar uma abdução e uma extensão do punho se o flexor ulnar do carpo está distendido. Outro estabilizador do punho, o extensor radial longo do carpo (4), é imprescindível para manter uma posição correta da mão: a sua paralisia provoca um desvio ulnar pemwnente. A ação sinérgica e estabilizadora músculos do punho (fig. 4-72): dos - os músculos extensores do punho são sinérgicos dos flexores dos dedos (a): ao estender o punho, os dedos se flexionam automaticamente, para estender os dedos nesta posição, é necessária uma ação voluntária. Além disso, nesta posição de extensão do punho, os flexores possuem a sua máxima eficácia, porque os tendões flexores são relativamente mais curtos que na posição de alinhamento do punho e, conseqüentemente, em flexão do punho: a força dos fiexores dos dedos, medida com o dinamômetro é, em fiexão do punho, a quarta parte da que desenvolvem em extensão. - os músculos flexores do punho são sinérgicos dos extensores dos dedos (b): quando se flexiona o punho, a extensão da primeira falange dos dedos é automática; é necessária uma ação voluntária para flexionar os dedos sobre a palma da mão e esta flexão carece de força. Assim sendo, a tensão dos flexores dos dedos limita a flexão do punho; é suficiente estender os dedos para que a flexão do punho aumente 10°. Este delicado equilíbrio muscular podese alterar com facilidade: a deformação de uma fratura de Pouteau-Colles sem reduzir não só determina uma mudança de orientação da glenóide antebraquial, mas também provoca um alongamento relativo dos extensores do punho, de modo que repercute na eficácia dos flexores dos dedos. A posição funcional de punho (fig. 4-73) se corresponde com a máxima eficácia dos músculos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexores. Esta posição funcional é definida como: - leve extensão do punho, de 40-45°; -leve adução (desvio u1nar), de 15°. Nesta posição do punho é que a mão se adapta melhor para realizar apreensão. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.4-72 Fig.4-73 I . 173 174 FISIOLOGIA ARTICULAR A SUA FUNÇAO A mão do homem é uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumeráveis acões graças à sua função principal: a preensão. E "o instrumento dos instrumentos" como disse Aristóteles. Está dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundância de possibilidades nas posições, nos movimentos e nas ações. Esta função de preensão pode-se encontrar desde a pinça do caranguejo à mão do símio, mas em nenhum outro ser, que não seja o homem, alcança este grau de perfeição. Isto se deve à posição peculiar que apresenta o polegar de poder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avançados, o polegar é oponente, mas a amplitude desta oposição jamais alcança a do polegar humano. Ao mesmo tempo, a ausência de especialização da mão do homem é um fator de adaptabilidade e de criatividade. Do ponto de vista fisiológico, a mão representa a "extremidade realizadora" do membro superior que constitui o seu suporte e lhe permi- te adotar a posição mais favorável para uma ação determinada. Porém, a mão não é unicamente um órgão de execução, também é um receptor funcional extremamente sensível e preciso, cujos dados são imprescindíveis para a sua própria ação. Por último, graças ao conhecimento da espessura e das distâncias que lhe proporciona o córtex cerebral, a mão é a educadora da visão, permitindo-lhe controlar e interpretar as informações: sem ela a nossa visão do mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a base deste sentido tão específico que é a estereognosia, conhecimento do relevo, da forma, da espessura, em resumo, do espaço. Também é a educadora do cérebro devido às noções de superfície, peso e temperatura. É capaz, por si mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer recorrer à vista. I Portanto, a mão constitui junto com o cérebro um par funcional indissociável, onde cada termo reage logicamente sobre o outro, e é graçasà proximidade desta inter-relação que o homem pode modificar a natureza segundo os seus desígnios e ser superior a todas as espécies terrestres viventes. ------~-----------~--------~- --------- 1. MEMBRO SUPERIOR 175 176 FISIOLOGIA ARTICULAR TOPOGRAFIA DA MÃO Podemos estudar a topografia das duas superfícies da mão: a palmar e a dorsal. A superfície palmar (fig. 5-1), ou anterior da mão, consta de duas partes possíveis de descrever: a palma e a superfície palmar dos dedos. Assim sendo, a palma da mão inclui três partes: - - - no centro, a palma propriamente dita (1), o "oco" da mão, que corresponde à cela palmar média com os tendões flexores, os vasos e os nervos, limitada por duas pregas transversais: a prega palmar inferior (2), que se corresponde com as três últimas articulações metacarpofalangeanas e a prega palmar média (3), que corresponde, por fora, com a metacarpofalangeana do dedo indicador; por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contígua à base do polegar, a eminência tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar superior (5), também denominada prega de oposição do polegar, inclui os músculos tenares que são motores intrínsecos do polegar; na sua porção superior, a palpação indica a proeminência óssea dura do tubérculo do escafóide (1); por dentro, a eminência hipotenar (7), menos proeminente que a anterior, inclui os músculos hipotenares, que são motores intrínsecos do dedo mínimo: a palpação permite localizar na sua parte superior a proeminência dura do pisiforme (8), lugar de inserção da corda tendínea do ulnar anterior. Acima da palma, o punho se corresponde com o maciço do carpo, a articulação rádio-carpeana no nível da prega de fiexão do punho (9), sobre o qual finalizam perpendicularmente o tendão do palmar maior (10); que limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversal nesta zona e a porção superior da palma. A supeifície palmar dos dedos tem origem na prega dígito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo da metacarpofalangeana. Os quatro últimos dedos estão separados entre si pela segunda, terceira e quarta comissuras (13), menos profundas que na superfície dorsal. A prega defiexão da inteifalangena proximal (14) é dupla e se situa um pouco acima da sua articulação; separa a primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexão da inteifalangeana distal é simples (17), também localizada um pouco acima da sua articulação; constitui o limite superior da polpa do dedo (18), superfície anterior da terceira falange. O polegar, situado na base do lado externo da mão está separado pela primeira comissura (19), ampla e profunda; está unido à eminência tenar mediante duas pregas de fiexão do polegar com a palma (20) que estão ao redor da sua metacarpofalangeana; a primeirafalange (21) está separada da polpa do polegar (22), superfície anterior da segunda falange, pela prega da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da sua articulação. A superfície dorsal (fig. 5-2), ou posterior da mão, também compreende duas regiões, a superfície dorsal da mão e a dos dedos. A supeifície dorsal da mão, coberta com uma pele fina e móvel, percorrida pela rede venosa que drena todo o sangue da mão e dos dedos, elevada pelos tendões extensores (24), está limitada por baixo por três eminências duras e arredondadas, qu·e correspondem às cabeças dos metacarpeanos (25), e pelas três comissuras interdigitais (26) profundamente marcadas na superfície dorsal. Por dentro, o bordo ulnar da mão (27) está acolchoado pelo adutor do dedo mínimo. Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comissura (19) e a tabaqueira anatômica (28); esta última ligeiramente côncava, situada na união do punho com o polegar, está limitada pelos tendões do abdutor longo adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatômica se situam de cima para baixo o processo estilóide radial, a articulação trapézio-metacarpeana (31) e a artéria radial; os tendões convergem sobre a superfície dorsal do primeiro metacarpeano (32) no nível da metacarpofalangeana do polegar (33). Na parte interna da superfície dorsal do punho aparece, só na pronação, a proeminência dura e arredondada da cabeça ulnar (34). A superfície dorsal dos dedos está indicada pelas pregas de extensão da inteifalangeana proximal (35) que correspondem à sua articulação. A última e terceira falange contém a unha, inserida no limbo periungueal (37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfalangeana distal cobre a matriz ungueal (38). A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a mão em três partes dependendo da sua utilização: O polegar (I) que representa por si mesmo quase todas as funções da mão, graças à sua propriedade de oposição em relação aos outros dedos; O dedo indicador e o médio (lI) que constituem junto com o polegar as preensões de precisão, as pinças do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais; O anular e o dedo mínimo (III) que, com o resto da mão, são indispensáveis para as preensões palmares, porque bloqueiam as preensões dos cabos das ferramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a firmeza do punho. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-1 Fig.5-4 Fig.5-2 177 178 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA DA MÃO Para pegar objetos a mão deve adaptar a • arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8) sua forma. Numa superfície plana, um vidro por exemplo (fig. 5-5), a mão se estende e se aplaina, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminência tenar (1), a eminência hipotenar (2), a cabeça dos metacarpeanos (3) e a superfície palmar das falanges (4). Só a parte inferior-externa da palma permanece à distância. que é o que se opõe com maior fre· qüência ao do polegar; - • o mais importante destes arcos oblíquos une é opõe o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8); • mais extremo dos arcos de oposição passa pelo polegar e o dedo mínimo: D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) . Quando desejamos pegar um objeto volumoso, a mão se escava e se formam uns arcos orientados em três direções: - - no sentido transversal (fig. 5-7): o arco do carpo XOY que corresponde à concavidade do maciço do carpo. Prolonga-se para baixo mediante o arco metacarpeaDO, no qual se alinham as cabeças metacarpeanas. O eixo longitudinal do canal do carpo passa pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo; no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8): os arcos carpometacarpofalangeanos que assumem uma posição radiada do maciço do carpo e estão constituídos, em cada dedo, pelo metacarpeano e as falanges correspondentes. A concavidade destes arcos se orienta para a frente da palma e a chave da abóbada se localiza na articulação metacarpofalangeana: um desequilíbrio muscular neste ponto provoca uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b, pág. 215). Os dois arcos longitudinais mais importantes são: • arco do dedo médio OD3 (fig. 5-7), arco axial, porque prolonga o eixo do canal do carpo, e especialmente no sentido oblíquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9). os arcos de oposição do polegar com os outros quatro dedos: 1 Em conjunto, quando a mão se "escava", forma um canal de concavidade anterior, cujas margens estão limitadas por três pontos: - o polegar (D), que constitui por si mesmo a superfície externa; - o dedo indicador (D 2) e o dedo mínimo (Ds)' que limitam a superfície interna. Os quatro arcos oblíquos de oposição se localizam entre ambas as superfícies. A direção geral, oblíqua, deste canal palmar - representado pela seta enorme que mantém a mão (figs. 5-8 e 5-9) - está cruzada com relação aos arcos de oposição: se localiza em uma linha que se estende da base da eminência hipotenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pisiforme - à cabeça do segundo metacarpo (2) (fig. 5-7). Esta direção se obtém, na palma da mão, pela parte média da prega de oposição do polegar ("linha da vida"). Também é a direção que segue um objeto cilíndrico segurado com toda a mão, como por exemplo o cabo de um instrumento. 1. MEMBRO SUPERIOR 179 2 Fig.5-7 Fig.5-9 Fig.5-6 180 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA DA MÃO (continuação) Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminência tenar, num ponto que cOlTesponde aproximadamente ao tubérculo do escafóide, fácil de palpar. Na mão, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmente não se realizam com relação ao plano de simetria do corpo (movimentos de adução-abdução), mas sim em relação ao eixo da mão, constituído pelo terceiro metacarpeano e o dedo médio; assim sendo nos referimos aos movimentos de separação (fig. 5-10) e de aproximação (fig. 5-12) dos dedos. Durante estes movimentos, o dedo médio permanece praticamente imóvel. Porém, é possível que realize movimentos voluntários para fora (verdadeira abdução, em relação ao plano de simetria) e para dentro (autêntica adução). Quando se aproximam voluntariamente os dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos não são paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mão. Isto se deve ao fato de que os dedos não são cilíndricos, sendo de calibre decrescente da base até a ponta. Quando permitimos que os dedos assumam uma posição natural (fig. 5-11) - posição a partir da qual podemos realizar os movimentos de separação ou aproximação - ficam ligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos não convergem todos num único ponto. No exemplo que se expõe, existe um paralelismo entre os três últimos dedos e uma divergência entre os três primeiros, sempre considerando que o médio constitui o eixo da mão e serve de zona de transição. Quando fechamos a mão com as articulações interfalangeanas distais estendidas (fig. 5-13), os eixos das duas últimas falanges dos quatro últimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua última falange, convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal é o do dedo indicador, enquanto os eixos dos três últimos dedos são mais oblíquos quanto mais se afastam do dedo indicador. Mais adiante poderemos ver (pág. 198) a utilidade e o motivo desta flexão oblíqua dos dedos. 1. ':'IEMBRO SUPERIOR \.' ''-. ~ \ \ -~ Fig.5-13 \ Fig.5-10 Fig.5-11 Fig.5-12 181 182 FISIOLOGIA ARTICULAR o MACIÇO o maciço do carpo constitui um corredor de concavidade anteri07; convertida em canal pelo ligamento anular anterior do carpo, que se estende de lado a lado do corredor. Esta disposição em forma de sulco ou canal pode ser apreciada com bastante evidência quando observamos o esqueleto da mão, com o punho em hiperextensão (fig. 5-14). Nesta posição, a direção do olhar se encontra exatamente no eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente: - por fora: o tubérculo do escafóide (1) e a crista do trapézio; - por dentro: o pisiforme (3) e o processo unciforme do osso hamato (4) (estas anotações levam a mesma numeração nas figuras seguintes). Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referências. Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco: - - o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira sllperi07; nível A (fig. 5-13): se distinguem, de fora para dentro, o escafóide (1), a cabeça do osso capitato (5), limitada pelos dois comas do semilunar, o piramidal (7) e o pisiforme (3); o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira inferior, nível B (fig. 5-13): de fora para dentro se localizam o trapézio (2), o trapezóide (6), o osso capitato (5) e o osso hamato (4). Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo está representado por uma linha tracejada. Durante os movimentos de "escavação da palma da mão", a concavidade do túnel do car- DO CARPO po se aumenta ligeiramente graças aos pequenos movimentos de deslizamento nas artródias que se localizam entre os diferentes ossos do carpo. A cavidade glenóide do escafóide se desliza sobre a convexidade da cabeça do osso capitato num movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezóide e o trapézio se deslizam sobre as duas superfícies articulares inferiores do escafóide: o trapézio, em particular, percorre para frente e para dentro da superfície articular de forma cilíndrica que se estende até a superfície inferior do tubérculo do escafóide. Os motores destes movimentos são os músculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inserções superiores provocam a tensão do ligamento anular (fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representação em pontilhado). No sentido longitudinal, podemos considerar que o maciço do carpo (fig. 5-17) está constituído por três colunas (fig. 5-18): - - - a coluna externa (a) (traços verticais): a mais importante, por se tratar da coluna do polegar de Destot. Está constituída pelo escafóide, o trapézio e o primeiro metacarpo; a coluna média (b) (traços oblíquos): constituída pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo, e forma, como mencionado anteriormente, o eixo da mão; a coluna interna (c) (traços horizontais): desemboca nos dois últimos dedos. Está constituída pelo pir~midal e o osso hamato, que se articula com o quarto e o quinto metacarpeanos. O pisiforme se desloca pela frente do piramidal, de modo que não intervém na transmissão de forças. 1. MEMBRO SUPERIOR 3 Fig.5-16 ~A Fig.5-17 I 3 183 184 FISIOLOGIAARTICliLAR A ESCAVAÇÃO PALMAR A escavação da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro últimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeiro metacarpeano) em relação ao carpo. Estes movimentos, realizados nas articulações carpometacarpeanas, consistem em movimentos de flexão-extensão de escassa amplitude, como acontece com todas as artródias. Porém, dita amplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo: - quando a mão está plana, as cabeças dos quatro últimos metacarpeanos estão alinhadas numa mesma reta AB (fig. 5-20: mão "em pé"); - quando se torna "oca", a cabeça dos três últimos metacarpeanos "vão para frente" (fig. 5-19), quanto mais se aproxima do quinto metacarpeano. Assim as cabeças dos metacarpeanos se dispõem ao longo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20): o arco transversal metacarpeano. tá claramente oblíquo em relação ao plano frontal (traço preto): está oblíquo de fora para dentro e de trás para diante. Qualquer movimento de flexão ao redor deste eixo desloca, logicamente, a cabeça do quinto metacarpeano para frente e para fora (direção da seta branca); 2) o eixo XX' desta articulação não é estritamente~perpendicular ao eixo diafisário OA do quinto metacarpeano, mas forma um ângulo XOA um pouco menor que o ângulo reto (fig. 5-18). Esta disposição também contribui para deslocar a cabeça do quinto metacarpo para fora, pelo mecanismo de rotação cônica: - quando um segmento OA (fig. 5-23) gira ao redor de um eixo perpendicular YY', o ponto A descreve um círculo de centro 0, incluído no plano P perpendicular ao eixo YY' (rotação plana); - após certo grau de rotação, o ponto A se situa em A'; - se este segmento OA gira ao redor de um eixo XX' não perpendicular, já não descreve um círculo, e sim um cone de vértice 0, tangencial ao plano P em relação ao segmento OA. Após o mesmo grau de rotação, o ponto A se localiza num ponto A' da base do cone (rotação cônica), e este ponto A' se situa, em relação ao plano P, do mesmo lado que o ângulo agudo que formam o eixo XX' e o segmento OA. É necessário salientar duas observações: a) a cabeça do segundo metacarpeano B quase não avança: os movimentos de fiexão-extensão na articulação trapez.óidesegundo metacarpeano são, praticamente, inexistentes; b) a cabeça do quinto metacarpeano A, dotada do movimento mais amplo, se desloca não somente para frente, mas também ligeiramente para fora, até a posição A' . Isto conduz ao estudo da articulação osso hamato-quinto metacarpeano: Trata-se de uma artródia (fig. 5-22) cujassuperfícies são ligeiramente cilíndricas e cujo eixo XX' apresenta uma dupla obliqüidade. Esta dupla obliqüidade explica os deslocamentos da cabeça do metacarpeano no sentido lateral externo. I) quando se observa a superfície inferior do maciço do carpo (fig. 5-21), o eixo XX' da superfície articular interna (indicado com uma cruz) do osso hamato es- Se transportarmos esta demonstração geo~ métrica ao esquema da articulação (fig. 5-22), entendermos que a cabeça do metacarpeano sai do plano sagital para situar-se ligeiramente para fora. Este movimento do quinto metacarpo para frente e para fora ao mesmo tempo que realiza uma ligeira supinação por rotação longitudinal automática pode ser semelhante a uma oposição em direção ao polegar, participando na oposição simétrica do quinto dedo. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-20 XI Fig.5-19 Fig.5-21 ~XI XI X Fig.5-22 185 186 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS As articulações metacarpofalangeanas de tipo condilar (fig. 5-24). são limitando em mento da flexão-extensão é possível graças à ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da cápsula. A profImdidade da ponta arredondada anterior é indispensável para o deslizamento da fibrocartilagem gle.nóide. Na parte posterior da base falangeana, se insere a lingüeta profunda (6) do tendão extensor. Possuem dois graus de liberdade: - fiexão-extensão, no plano sagital, tomo do eixo transversal yy'; - desvio lateral, no plano frontal, em torno do eixo ântero-posterior xx'. A cabeça do metacarpeano possui uma superfície articular A, o côndilo, convexa em ambos os sentidos e mais extensa e larga pela frente que por trás. A base da primeira falange está "escavada" por uma superfície B, a cavidade glenóide, côncava em ambos os sentidos, de menor superfície que a cabeça do metacarpeano. Prolonga-se pela frente mediante uma superfície de "apoio": afibrocartilagem glenóide (2), pequena lingüeta fibrosa inserida no bordo anterior da base falangeana, com uma pequena serve de charneira. incisura (3) que lhe De fato (fig. 5-25), na extensão (a), a superfície profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem se encontra em contato com a cabeça do metacarpo. Enquanto na flexão (b), a fibrocartilagem ultrapassa a cabeça e, pivotando em tomo da sua chameira, desliza sobre a superfície anterior do metacarpeano, o que é possível graças à sua flexibilidade. A fibrocartilagem permite conciliar dois imperativos aparentemente contraditórios: uma superfície de máximo contato entre as duas extremidades ósseas e a ausência de pico, o movimento. A liberdade A cada lado da articulação de movi- se estendem dois tipos de ligamentos: - um ligamento metacarpoglenóide (ver mais adiante) que controla os movimentos da fibrocartilagem glenóide; - um ligamento lateral, mostrado num corte (1) da figura 5-24. Os dois ligamentos laterais mantêm as superfícies articulares em contato e limitam os movimentos. Na cabeça metacarpeana (fig. 5-26, segundo Dubousset), a inserção proximal A do ligamento lateral não se situa no centro da curva articular, estando claramente por trás; por outro lado, existe toda uma série de centros de Cllrra que formam uma espiral, o que indica a variação do raio de curva da cabeça metacarpeana. Deste modo, a distância entre o ponto de inserção proximal A e o ponto de inserção distal B na primeira falange em extensão e B' em flexão passa de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamento lateral se distende na extensão e está tenso na jlexão. 1. MEMBRO SUPERlOR X' A 6 4 5 2 Fig. 5-25 a 3 Fig.5-24 6 Fig.5-26 187 188 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS ! (continuação) Assim sendo, é fácil entender (fig. 5-27, corte frontal) que na extensão (a) a distensão dos ligamentos laterais permite os movimentos de lateralidade (b): um está tenso, enquanto o outro se distende. Por isso, a estabilização da metacarpofalangeana se mantém na flexão pelos ligamentos laterais e na extensão pelos músculos interósseos. Outra conseqüência importante desta consideração é que as metacarpofalangeanas jamais devem imobilizar-se em extensão a não ser em caso de rigidez quase impossível de recuperar: a distensão dos ligamentos laterais permite a sua retração, algo que não pode acontecer na flexão. A forma das cabeças metacarpeanas (figs. 5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeças dos metacarpeanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos, bem como a sua direção, desempenham um papel essencial, por uma parte, na flexão oblíqua dos dedos (ver mais adian- r te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no mecanismo das inclinações ulnares durante o seu processo reumático. A cabeça do II metacarpeano (fig. 5-28) é claramente as simétrica devido à sua grande superfície posterior-interna e ao seu aplainamento externo; o ligamento lateral interno é mais grosso e mais longo que o externo cuja inserção é mais posterior. A cabeça do III metacarpeano (fig. 5-29) possui uma assimetria similar à do II metacarpo. embora menos acentuada; os seus ligamentos possuem características idênticas. A cabeça do IV metacarpeano (fig. 5-30) é mais simétrica com superfícies dorsais iguais: os ligamentos laterais são de espessura e obliqüidade idênticos, sendo o externo ligeiramente mais longo. A cabeça do V metacarpeano (fig. 5-31) possui uma assimetria inversa à do dedo indicador e à do médio; os ligamentos laterais se apresentam como os da IV cabeça. 1. MEMBRO SUPERIOR 189 Fig.5-27 Fig.5-28 Fig.5-30 Fig.5-29 Fig.5-31 190 FISIOLOGIA ARTICULAR o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "c entra" os tendões extensores e ftexores. contra a cabeça de metacarpeano de modo a manter a sua estabilidade; - Numa vista em perspectiva posterior, superior e lateral da articulação (fig. 5-32), podemos observar os seguintes tendões: - - o extensor comum (1), que, na superfície dorsal da cápsula dirige a sua expansão profunda (a) para a base da primeira falange na qual se insere; a seguir, o tendão se divide numafaixa média (b) e duas faixas laterais (c), que recebem as expansões dos interósseos (não representadas nas figuras). Pouco antes da separação da expansão profunda, podemos observar como se desprendem das margens laterais do extensor umas faixas sagitais (d), supostamente transparentes nos desenhos, que atravessam as margens laterais da articulação para inserir-se no ligamento transverso intercarpeano (4); deste modo, o tendão extensor se mantém no eixo sobre a superfície dorsal convexa da cabeça metacarpeana, no percurso da ftexão da articulação; os flexores, o profundo (2) e o superficial (3), se introduzem na polia metacarpeana (5) que tem origem nafibrocartilagem glenóide (5) e se prolonga (5) sobre a superfície palmar da primeira falange: neste ponto, o ftexor superficial se divide em suas duas faixas (3') antes que o tendão do ftexor profundo o perfure (2). Também podemos observar o aparelho cápsulo-ligamentar: - a cápsula articular (7) reforçada por: • ligamento lateral que se insere no tubérculo lateral (8) da cabeça metacarpeana, deslocada por trás da linha dos centros de curva (ver antes) e se divide em três partes: - um fascículo metacarpofalangeano (9) oblíquo para baixo e para frente em direção à base da primeira falange; mencionado anteriormente; - o fascículo metacarpoglenóide (10), que se dirige para frente para inserir-se nas margens da fibrocartilagem glenóide (6) que o adapta o fascículo falangoglenóide (11) mais fino, que realiza a "chamada" da fibrocartilagem glenóide durante a extensão; • ligamento transverso intermetacarpeano (4) se insere nas margens adjacentes das fibrocartilagens glenóides vizinhas, de tal forma que as suas fibras se estendem de um ládo ao outro da mão, no nível das articulações metacarpofalangeanas com as que delinlitam túneis osteofibrosos por cujo interior passam os tendões dos interósseos (sem representação nas figuras); pela frente do ligamento transverso se desliza o tendão do músculo lumbrical (sem representação nas figuras). Deste modo, a polia metacarpeana (5), que se insere nas superfícies laterais da fibrocartilagem, fica literalmente suspensa na cabeça metacarpeana mediante o fascículo metacarpoglenóideo e a fibrocartilagem glenóide. Este dispositivo desempenha um papel muito importante durante a flexão da metacarpofalangeana: - em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujas fibras se '·arregaçam" distalmente, transmite todo o "componente de decolagem" (seta) à cabeça do metacarpeano, através do fascículo glenóide: os tendões ftexores permanecem aderidos ao esqueleto e a base falangeana fica estável; - em estado patológico (fig. 5-34), quando os fascículos do ligamento lateral se distendem até destruir-se por um processo reumático, o "componente de decolagem" (seta), provocado pela tração dos ftexores, já não se exerce sobre a cabeça do metacarpeano, mas sim sobre a base da primeira falange que se luxa anteriormente e para cima, de modo que provoca uma proeminência acentuada da cabeça do metacarpeano; - a correção de tal situação (fig. 5-35) podese conseguir, em certa medida, mediante uma remoção da parte proximal da polia metacarpeana, mas em detrimento da eficácia dos ftexores. 1. MEMBRO SUPERIOR 2 M Fig.5-33 Fig.5-34 Fig.5-35 191 ] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS (continuação) Os tendões extensores comuns (fig. 5-36) que convergem na superfície dorsal do punho são extremamente solicitados para dentro (setas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ângulo de distração" formado entre o metacarpeano e a primeira falange, mais acentuado no caso do dedo mínimo (14°) e do anular (13°) que no caso do dedo indicador (8°) e especialmente do médio (4°). Unicamente a faixa sagital do extensor, situada no bordo radial, se opõe a este componente de luxação ulnar do tendão extensor sobre a superfície dorsal convexa da cabeça do metacarpeano. No curso de um processo reumático (fig. 5-37, vista em corte das cabeças metacarpea- nas), as lesões degenerativas destroem não somente os ligamentos laterais (10), o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenóide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo (2) e superficial (3), mas também distendem ou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial, permitindo assim o deslocamento do tendão extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxação" nos "vales" intermetacarpeanos. Em condições normais, este espaço intermetacarpeano só contêm os tendões dos interósseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4), enquanto o tendão do lumbrical (13) se localiza por trás. 1. MEj\1BRO SUPERIOR Fig.5-36 Fig.5-37 193 194 FISIOLOGIA ARTICULAR A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS A amplitude da flexão (fig. 5-38) é aproximadamente de 90°; todavia, é necessário ressaltar que, embora alcance os 90° justos no caso do dedo indicador, aumenta progressivamente até o quinto dedo. Além disso, a flexão isolada de um dedo (neste caso o dedo médio) está limitada pela tensão do ligamento palmar interdigital. A amplitude da extensão ativa varia em cada indivíduo: pode atingir de 30 a 40° (fig. 540). A extensão passiva pode atingir quase os 90° em indivíduos com uma grande lassidão ligamentar (fig. 5-41). De todos os dedos (exceto o polegar), o dedo indicador é o que possui (fig. 5-42) a maior amplitude de movimento em direção lateral (30°) e, como é fácil movê-l o de forma isolada, podemos nos referir à abdução (A) e adução (B). O dedo indicador deve a sua denominação, índice = indicador, à esta mobilidade privilegiada. Combinando movimentos em diferentes graus (fig. 5-43) de abdução (A)-adução (B) e de extensão (C)-flexão (D), o dedo indicador pode realizar movimentos de circundução. Estes movimentos se limitam ao interior do cone de circundução definido pela sua base (ACBD) e o seu vértice (articulação metacarpofalangeana). Este cone está achatado transversalmente devido à maior amplitude dos movimentos de flexãoextensão. O seu eixo (seta branca) representa a posição de equiltbrio - tamb~m denominada funcional - da articulação metacarpofalangeana do dedo indicador. As articulações de tipo condilar não possuem normalmente p terceiro grau de liberdade (rotação longitudinal). É o caso das articulações metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos que não possuem rotação longitudinal ativa. Contudo, a laxitude ligamentar permite certa amplitude de rotação axial passiva. A sua amplitude é de 60° aproximadamente (Roud). É necessário ressaltar que no caso do dedo indicador, a amplitude da rotação axial passiva interna - ou pronação - é muito maior (45°) que a amplitude da rotação axial externa - supinação - quase nula. Se não possuem movimento de rotação longitudinal ativa individualizada, as metacarpofalangeanas possuem, porém, devido à as simetria do côndilo metacarpeano e da desigualdade de tensão e de comprimento dos ligamentos laterais, um movimento de rotação longitudinal automática no sentido da supinação. Este movimento cujo mecanismo é idêntico ao da interfalangeana do polegar é mais acentuado quanto mais interno seja o dedo, de modo que é máximo no caso do dedo mínimo onde se integra no movimento de oposição simétrica ao do polegar. --------. -----.-- 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-40 Fig.5-38 Fig.5-42 I Fig.5-41 Fig.5-43 195 ----------~ ----- s ---------- 196 FISIOLOGIA ARTICULAR ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS As articulações interfalangeanas são do tipo troclear: possuem só um grau de liberdade: - a cabeça da falange (fig. 5-44 e figo5-45, A) tem a forma de uma polia e possui só um eixo XX', transversal, em tomo do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão, no plano sagital; - a base da falange distal (B), que lhe corresponde (fig. 5-45), está escavada por duas pequenas cavidades glenóides que se encaixam sobre as duas superfícies articulares da tróclea. A crista romba que separa ambas as cavidades glenóides se aloja na garganta da polia. Como no caso das articulações metacarpofalangeanas, e pelas mesmas razões mecânicas, existe uma fibrocartilagem glenóide (2) (os números cOlTespondem aos da figura 5-24). Em fiexão (fig. 5-46), a fibrocartilagem glenóide desliza sobre a superfície anterior da falange proximal. Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distinguir, além dos ligamentos laterais (1), as expansões do tendão extensor (6) e os ligamentos falangoglenóides (7). É necessário ressaltar que os ligamentos laterais estão mais tensos na fiexão que no caso das articulações metacarpofalangeanas: de fato (fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga notavelmente para frente, de modo que a tensão dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio mais amplo para a base da falange distal. Portanto, os movimentos no caso da fiexão. de lateralidade não existem Também estão tensos durante a máxima extensão que representa uma posição de estabilidade lateral absoluta. Contudo, estão distendidos na posição de fiexão intermédia, que jamais deye ser uma posição de imobilização porque favoreceria a sua retração e uma rigidez posterior. I·· Outro fator de rigidez em fiexão está constituído pela retração dos "freios da extensão". O autores anglo-saxões recentemente decreveram estas estruturas nas articulações interfalangeanas proximais (fig. 5-48, vista palmar externa e superior de uma articulação interfalangeana proximal) com a denominação ,de "check rein ligaments": estão constituídas por um fascículo de fibras longitudinais (8) localizado na superfície anterior da placa palmar (2) em um e noutro lado dos tendões fiexores profundo (11) e superficial (12), entre a 'inserção da polia da segunda falange (10) e a da primeira (sem representação), formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal. Estes freios da extensão impedem a hiperextensão da interfalangeana proximal e, pela sua retração, são uma causa primordial da rigidez em ftexão; de modo que devem remover-se cirurgicamente. Em resumo, as interfalangeanas, especialmente as proximais, devem ser imobilizadas numa posição próxima à extensão. A amplitude dafiexão nas articulações interfalangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os 90°: por conseguinte. F I e F_formam entre si um ângulo agudo (neste esquema, as falanges não se \"êm exatamente de perfil, o qual faz com que os ângulos pareçam obtusos). Como no caso das metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexão aumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo, para alcançar os 135° no dedo mínimo. A amplitude da fiexão nas articulações interfalangeanas distais (fig. 5-50) é ligeiramente inferior a 90° (o ângulo entre F2 e F3 permanece obtuso). Como no caso anterior, esta amplitude aumenta do segundo ao quinto dedos, para atingir os 90° no dedo mínimo. A amplitude da extensão ativa (fig.j-51) nas articulações interfalangeanas é: - inexistente nas articulações proximais (P); - inexistente ou muito pequena (5°) nas articulações distais (D). 1. MEMBRO SUPERIOR • XI Fig.5-49 Fig.5-50 Fig.5-47 Fig.5-46 11 12 8 9 1 2 7 Fig.5-45 Fig.5-48 t P D 197 198 FISIOLOGIA ARTICULAR ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS (continuação) Com relação à extensão passiva (fig. 552), esta é inexistente na interfalangeana proximal (P), mas bastante acentuada (30°) na interfalangeana distal (D). As articulações interfalangeanas possuem só um grau de liberdade, nesse caso não existem movimentos ativos de lateralidade. Se existem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal (fig. 5-53), pelo contrário, a interfalangeana proximal é bastante estável lateralmente, o que explica o transtorno que traz uma ruptura de um ligamento lateral neste nível. Um ponto importante é o plano no qual se realiza a flexão dos quatro últimos dedos (fig. 5-54): - o dedo indicador se flexiona diretamente no plano sagital (P), em direção à base da eminência tenar (seta branca grande); - - porém, vimos anteriormente (ver figo 5-13) que, na flexão dos dedos, os seus eixos convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Portanto, para que isto aconteça, é necessário que os três últimos dedos se flexionem, não como o dedo indicador no plano sagital, mas sim numa direção mais oblíqua quanto mais interno seja o dedo; com relação ao dedo mínimo, esta direcão, oblíqua ao máximo, está representada no esquema pela seta branca pequena. A importância deste tipo de flexão "oblíqua" é que permite que os dedos mais internos realizem o movimento de oposição ao polegar do mesmo modo que o faz o dedo indicador. Como é possível esta flexão "oblíqua"? Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe r (ver no final deste volume) facilitam a compreensão: - - uma tira estreita de papelão (a) representa a cadeia articular de um dedo: o metacarpeano (M) e as três falanges (FI' F2 e F); se a dobra, que representa o eixo de flexão de uma interfalangeana, é perpendicular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a falange vai se flexionar diretamente no plano sagital (d) e vai cobrir exatamente a falange suprajacente; - pelo contrário, se a dobra é levemente oblíqua para dentro (xx'), a flexão já não se produz no plano sagital e a falange flexionada (b) desdobrará para fora a falange suprajacente; - basta uma leve obliqüidade do eixo de flexão, já que se multiplica por três (xx', yy', zz'), para que o dedo mínimo totalmente flexionado (c), sua obliqüidade lhe permita atingir o polegar: - esta demonstração é válida, em graus decrescentes, para o anular e o médio. Na realidade, os eixos de flexão das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas não são fixos nem imutáveis: perpendiculares em máxima extensão, se tornam progressivamente oblíquos no decurso da flexão; assim, dizemos que são evolutivos. A evolução dos eixos de flexão das articulações dos dedos se deve à assimetria das superfícies articulares metacarpeanas (ver acima) e falangeanas e à tensão diferencial dos ligamentos laterais, como teremos ocasião de comprovar no caso da metacarpofalangeana e interfalangeana do polegar. Fig.5-53 Fig.5-52 - ---n \' /"" ~ .111 : ...•............ :F~1\ x@lx. d I y' y z' z· M a Fig.5-54 I :, b Fig.5-55 c 200 FISIOLOGIA ARTICULAR SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDÕES FLEXORES Para percorrer as porções côncavas da sua trajetória, os tendões devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos, porque senão, a tensão provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de modo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relação ao esqueleto. Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 556) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendões flexores que se dirigem do antebraço à mão. No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos observar os dois planos dos tendões flexores superficiais (2) e profundos (3), bem como o tendão do flexor longo próprio do polegar (4). O tendão do palmar maior (5) passa por um compartimento especial do canal do carpo para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O nervo mediano (6) também passa pelo canal, onde, em determinadas circunstâncias, pode ficar comprimido, o qual não acontece com freqÜência no caso do nervo ulnar (7) que, acompanhado da sua artéria, passa por um canal especial, o canal de Guyon, pela frente do ligamento anular. Os tendões flexores estão mantidos por três polias fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8) ligeiramente acima da cabeça do metacarpeano, a segunda (9) na superfície anterior da primeira falange, a terceira (10) na superfície anterior da segunda falange. Desse modo, com a superfície anterior ligeiramente côncava das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56) autênticos canais osteofibrosos. Entre estes três canais, os tendões estão mantidos por um sistema de fibras tanto oblíquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra", diante da articulação metacarpofalangeana e interfalangeana proximal. As bainhas serosas permitem o deslizamento dos tendões no interior dos sulcos, como se fossem as bainhas dos cabos de freio. As bainhas digitais têm a estrutura mais simples no caso dos três dedos médios (fig. 5-60, esquema simplificado): o tendão (para simplificar só está representado um deles) está envolvido numa bainha serosa (uma parte do qual foi removida no esquema) constituído por duas lâminas: uma lâmina "visceral" (a) em contato com o tendão e uma lâmina "parietal" que recobre a superfície profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas lâminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c), porque as duas lâminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor- responde a esta disposição simples. Quando o tendão se desloca no seu sulco, a lâmina visceral, lubrificada por uma pequena quantidade de líquido sinovial, desliza sobre a lâmina parietal (semelhante ao movimento da corrente de um trator). Se, por conseqüência da infecção de uma bainha, as duas lâminas se aderem entre si, o tendão já não pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" como se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de funcionar. Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao tendão deslocam arÍlbas as lâminas, de modo que constituem um "mesotendão" (e), os vincula tendinorum, espécie de septo longitudlnal que parece manter o tendão no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma descrição bastante simplificada, principalmente com relação aos recessos (ver a descrição num tratado de anatomia). Na palma da mão, os tendões deslizam por três bainhas carpeanas (fig. 5-56) que são, de fora para dentro: - a bainha rádio-carpeana (13), que envolve o tendão do flexor longo do polegar e se continua com a bainha digital do polegar; - a bainha média (12), anexa ao tendão flexor profundo do dedo indicador; - a bainha ulnocarpeana (14), que desloca três recessos para frente, para trás e entre os tendões superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo. No plano topográfico, é importante ressaltar: 1) as pontas superiores das bainhas do carpo ultrapassam amplamente por cima do ligamento anular, em direção ao antebraço (fig. 5-56); 2) as bainhas digitais dos três dedos médios ascendem quase até a metade da palma e as suas pontas superiores se correspondem com a prega palmar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo e com a prega palmar média (ppm) para o segundo (fig. 5-56), 3) as pregas palmares (setas pretas) de flexão dos dedos (fig. 5-59) são - salvo a prega superior - suprajacentes às articulações correspondentes; neste caso a pele entra diretamente em contato com a bainha que pode ser inoculada por uma injeção séptica. Observar também que as pregas dorsais (setas brancas) são suprajacentes à sua articulação. r 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-57 ppi B Fig.5-60 ---..... ) J Fig.5-59 201 202 FISIOLOGIA ARTICULAR OS-TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS o corpo carnoso dos músculos flexores dos dedos se localiza no compartimento anterior do antebraço: portanto, se trata de músculos extrínsecos, com relação à mão. Após haver estudado o seu trajeto no punho e na palma da mão, resta considerar de que maneira finalizam e que ação realizam. O músculo mais superficial - o flexor comum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 561, a) - deve terminar antes (em F) que o músculo mais profundo - o flexor comum profundo dos dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que é necessário que estes dois tendões se Cnlzem no espaço e de forma simétrica a não ser que seja introduzido um componente lateral prejudicial. A única solução é que um dos tendões passe atra-rés do outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o outro? Podemos entender com facilidade que o profundo é o que perfura o supe1jicial. Os esquemas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram as diferentes modalidades do cruzamento: - o tendão superficial (b) se divide em duas lingüetas no nível da articulação metacarpofalangeana; ditas lingüetas rodeiam as margens do tendão profundo (c) antes de reunir-se na articulação FoF " 1 para se inserir nas superfícies laterais de F2• Isto fica claro nos cortes e na vista em perspectiva (fig. 5-62), na qual podemos observar também os mesotendões (ver figo5-60). Estes vincula tendinorum asseguram a vascularização dos tendões, segundo Lundborg e cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62): - o sistema do flexor comum superficial, por dois aportes: • proximal, para a zona A, pelos microvasos longitudinais intrínsecos (1) e os vasos da ponta proximal da bainha sinovial (2); • distal, para a zona B, pelos vasos do vinculum brevis (3) nas inserções das faixas laterais da segunda falange; Entre as duas zonas, existe um segmento avascular (4) que se corresponde com a divisão das faixas. I - o siste~ma do flexor comum profundo, por três aportes: • proximal, para a zona A, com os dois tipos de vasos (5) e (6) comparáveis aos do flexor superficial; • intermédio, para a zona B, pelos vasos do vinculum longus (7) dependente por sua vez do vinculum brevis do flexor superficial; • distal, para a zona C, pelos vasos do vinculum brevis, que se insere na terceira falange (8). No caso do flexor profundo, existem três zonas avasculares: - um segmento (9) entre as zonas A e B; - um outro segmento (10) entre as zonas B e C; - e por último, no nível da "terra de ninguém", na frente da interfalangeana proximal, urna zona periférica (11) de um milímetro de espessura, ou seja a quarta parte do diâmetro do tendão. O conhecimento desses sistemas de vascularização tendinosa é indispensável para o cirurgião da mão, se ele não quiser comprometer ou destruir os aportes vasculares necessários para o bom trofismo dos tendões. Além disso, as zonas avasculares têm o maior risco de desco1amento das suturas. 1. MEMBRO SUPERIOR a b Fig.5-61 Fig.5-62 c 203 204 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TENDÕES DOS MÚSCULOSFLEXORES LONGOS DOS DEDOS (continuação) tração do extensor comum (antagonis- Poderíamos conceber uma disposição mais simples na qual os tendões não deveriam se cruzar (o tendão que termina em Fo seria profundo e o que se insere em F3 seria süperficial) de modo que seria útil perguntar: qual é a necessidade mecânica deste cruzamento tão complicado? Sem cair na posição finalista, é conveniente assinalar (fig. 5-63) que permanecendo superficial quase até a sua terminação o tendão flexor da segunda falange forma com esta um ângulo de tração ou ângulo de aproximação. maior que se estivesse em contato com o esqueleto; isto aumenta a sua eficácia e podemos dar uma explicação lógica ao fato de que o tendão superficial e não o profundo é o que é perfurado. A ação destes dois músculos se pode deduzir pela sua inserção: - o flexor comum superficial dos dedos (fig. 5-63) que se insere, como foi comprovado anteriormente, na segunda falange, é fiexor da segunda falange: • naturalmente, está privado de ação sobre a terceira falange; • é pouco flexor da primeira falange e inclusive é necessário que a segunda esteja completamente flexionada; • a sua eficácia é máxima quando a pri- meira falange está estendida pela con- I - mo-sinergia) , • seu ângulo de aproximação, e portanto a sua eficácia, aumenta progressivamente à medida que F2 se flexiona. - flexor comum profundo dos dedos (fig. 5-64); que se insere na base da terceira falange, é antes de tudo flexor da terceira falange: • mas esta flexão de F3 se associa rapidamente com a flexão de Fo, porque não existe extensor seletivo de Fo capaz de realizar a oposição a esta flexão. Para explorar a força do flexor profundo é necessário manter manualmente F2 em extensão; • quando FI e F2 se colocam manualmente em flexão de 900, o flexor profundo é incapaz de flexionar F3: fica distendido demais e, portanto, é ineficaz; • a sua eficácia é máxima quando a pri- meira falange se mantém em extensão por contração do extenso r comum (antagonismo-sinergia) . Apesar dessas limitações, se pode demonstrar a importante função do flexor profundo. Os extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o extensor comum (EC) são sinérgicos dos fiexores (fig. 5-65). 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-63 EC EC Fig.5-64 ~EC Rs Fig.5-65 • 205 206 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TENDÕES DOS MÚSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS Os músculos extensores dos dedos também são músculos extrínsecos. Percorrem os sulcos, mas como o seu trajeto é, em conjunto, convexo, são menos numerosos. Só existem no punho, único ponto onde o trajeto dos tendões se transforma em côncavo durante a extensão. Neste caso, o sulco osteofibroso está constituído pela porção inferior dos dois ossos do antebraço e pelo ligamento anular posterior do carpo (fig. 566). Este sulco, por sua vez, está subdividido em seis túneis por septos fibrosos que se estendem da superfície profunda do ligamento anular ao esqueleto. Podemos observar, de dentro para fora (de esquerda à direita no esquema), os túneIS: da cápsula da metacarpofalangeana, para inserirse junto com a cápsula na base de FI: em uma vista dorsal (a), um segmento de tendão removido deixa ver esta expansão profunda (1). Pelo contrário, a ação sobre a segunda falange - através da lingüeta média (2)- e sobre a terceira falange - através das duas lingüetas laterais (3) - depende do grau de tensão do tendão e, por conseguinte, da posição do punho (fig. 5-69), e também do grau de fiexão da metacarpofalangeana: - só é relevante quando o punho está flexionado (A); - é parcial e incompleta em posição de alinhamento (B); - é inexistente quando o punho está estendido (C). 1) do extensor ulnar do carpo; 2) do extensor do dedo mínimo cujo tendão se une mais abaixo com o do extensor comum destinado também ao quinto dedo; 3) dos quatro tendões do extensor comum, acompanhado em profundidade pelo tendão do extensor próprio do dedo indicador, que se une um pouco mais abaixo do tendão do extensor comum destinado ao dedo indicador; 4) do extensor longo próprio do polegar; 5) dos extensores radiais longo e curto do carpo; 6) do extensor próprio curto do polegar e do abdutor longo do polegar. Nestes sulcos osteofibrosos, os tendões expostos estão envolvidos por bainhas serosas (fig. 5-67) que passam por cima do ligamento anular dorsal e se estendem bastante abaixo sobre a superfície dorsal da mão. Do ponto de vista fisiológico, o extenso r comum dos dedos é, principalmente, o extensor da primeira falange sobre o metacarpeano. Esta ação se manifesta com força e evidência, seja qual for a posição do punho (fig. 5-69). Transmite-se à primeira falange pela expansão profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se descola da superfície profunda do tendão, diferente De fato, a ação do extensor comum sobre as duas últimas falanges depende do grau de tensão dos flexores: - se os tendões estão tensos devido à extensão do punho ou da metacarpofalangeana, o extensor comum é incapaz, por si só, de estender as duas últimas falanges; - se, pelo contrário, os tendões estão distendidos devido à flexão do punho ou da metacarpofalangeana (ou por sua secção), o extensor comum pode estender facilmente as duas últimas falanges. O tendão do extensor próprio do dedo indicador e o do dedo mínimo possuem a mesma fisiologia que o tendão correspondente do extensor comum com o qual se confundem. Permitem a extensão isolada do dedo indicador e do quinto dedo (gesto de "pôr chifres"). De maneira acessória, no caso do dedo indicador, os tendões extensores têm, segundo Duchenne de Boulogne, uma ação de lateralidade (fig. 5-70): o extensor próprio (EP) realiza a "adução" e o extensor comum (EC) a "abdução". Esta ação aparece quando a flexão das duas últimas falanges e a extensão da primeira anulam a ação dos interósseos correspondentes. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-66 Fig.5-67 - b a Fig.5-68 J Fig.5-69 EP EC Fig.5-70 207 ----- .----------------------------- 208 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS INTERÓSSEOS Não descreveremos de novo as inserções dos interósseos; e:'.tão resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 573. Estas inserções não interessam se não for para esclarecer as ações musculares. No plano fisiológico, os interósseos possuem dois tipos de ações: ação de lateralidade e ação sobre a flexão-extensão. E LUMBRICAIS dão se desloca para frente e perde a sua ação de abdução para se converter em flexor. A sua ação sobre a flexão-extensão não pode ser entendida sem descrever previamente a estrutura da aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76): - após ter emitido a sua inserção (1) para o tubérculo lateral de FI' o tendão do interósseo constitui uma lâmina fibrosa que,' passando sobre a superfície dorsal de F. vai continuar na sua homóloga cOfltralateral:' se trata da correia dos interósseos (2). Vista pela sua superfície profunda (foram removidas as falanges), a aponeurose dorsal·(fig. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras oblíquas que se expandem em direção às lingÜetas laterais (7) do extensor comum. A parte espessa (2) desliza sobre a superfície dorsal de FI e da articulação metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo da qual se descola a lingÜeta profunda (4) do extensor comum; - uma terceira expansão do tendão do interósseo constitui uma fina lingÜeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor: Sua ação de lateralidade sobre os dedos está determinada pela inserção de uma parte do tendão terminal sobre o tubérculo lateral da base da primeirafalange (1); esta ação é tão diferente que esta inserção inclusive se cOlTesponde, às vezes, com um corpo muscular diferente (disposição encontrada no primeiro interósseo dorsal, segundo Winslow). O sClllido do movimento de lateralidade está regulado pela direção do corpo muscular: 1-- - quando se dirige em direção ao eixo da mão (terceiro dedo) - é o caso dos interósseos dorsais (traços verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o músculo ordena a separação dos dedos (setas brancas, figo 5-71). É evidente que, se o segundo e o terceiro interósseos se contraem simultaneamente, a sua ação de lateralidade sobre o médio se anula. Com relação ao quinto interósseo, a separação é realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 572), que equivale a um interósseo dorsal. No polegar, a escassa separação que produz o abdutor curto do polegar (6) está compensada pela realizada pelo abdutor longo que age sobre o primeiro metacarpeano; - - • a maior parte das fibras se fundem com a lingÜeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal, para formar uma faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a sua homóloga contralateral: ' quando se afasta do eixo da mão - é o caso dos interósseos palmares (traços horizontais, figs. 5-72 e 5-73) - o músculo dirige a aproximação dos dedos (setas brancas, figo 5-72); • observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12) não passa exatamente pela superfície dorsal da interfalangeana proximal, mas sim ligeiramente sobre o lado onde está colada à cápsula por algumas fibras transversais, a expansão capsular (11): os interósseos dorsais são mais volumosos e portanto mais potentes que os pa1mares, o que explica que estes últimos sejam menos eficazes quanto à aproximação dos dedos; - • algumas fibras oblíquas (10) para a lingÜeta média constituem a lâmina triangular; os tendões dos interósseos, envolvidos em formações fibroaponeuróticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano, não podem se luxar para frente durante a flexão das metacarpofalangeanas, porque o ligamento transverso, localizado na frente deles, os mantém no seu lugar. Não é o caso do primeiro interósseo dorsal que carece deste mecanismo: quando a faixa fibrosa que o mantém seguro se distende por um processo reumático, o seu ten- - os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados de fora para dentro. se inserem nas margens dos tendões fiexores profundos, principalmente na margem radial. O seu tendão (13) se dirige para baixo e volta para dentro. Em primeiro lugar o ligamento transverso intermetacarpeano o separa do tendão do interósseo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posição mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se funde com a terceira expansão do interósseo, mais abaixo do que a correia. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-77 Fig.5-76 Fig.5-75 Fig.5-74 209 210 FISIOLOGIA ARTICULAR A EXTENSÃO DOS DEDOS A extensão dos dedos se deve à ação combinada do extensor comum (EC), dos interósseos (Is), dos lumbricais (Ls) e também em certa medida, do flexor superficial (FCS); todos estes músculos intervêm nas ligações de sinergia-antagonismo variáveis dependendo da posição da articulação metacarpofalangeana (MP) e do punho. Acrescente-se a ação totalmente passiva do ligamento retinacular, que coordena a extensão das duas últimas falanges. O extensor comum Já vimos anteriormente (pág. 206) que o extensor comum não é verdadeiro extensor salvo no caso da primeirafalange (F) e que não atua sobre F2 e F3 se os flexores não estão distendidos (flexão do punho, flexão da metacarpofalangeana, secção dos flexores). Numa peça anatômica. a tração do extensor comum determina uma extensão completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C). O grau de tensão das diferentes inserções do extensor comum depende praticamente da flexão das falanges: - a flexão isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixa média e a expansão profunda; de modo que o extensor co- - a flexão de F, (fig. 5-79) tem duas conseqüências: mum já não atua diretamente - se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82) por distensão do extensor comum (a) e contração do lumbrical (sem representação na figura); - a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu trajeto é de 7 rnm (Sterling Bunnel); - a contração dos interósseos (c) atuando sobre a correia flexiona com potênc~a a metacarpofalangeana; - embora, por este fato, as expansões laterais, mantidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ação extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto mais flexionada estiver a metacarpofalangeana; - contudo, neste preciso momento é quando o extensor comum é eficaz sobre FI e F2• Portanto existe, cómo o demonstrara Sterling Bunnel, um balanço sinérgico na ação de extensão do extensor comum e dos interósseos sobre FI e F2 (fig. 5-89): - metacarpofalangeana flexionada 90°: ação máxima do extensor comum sobre F2 e F3; ação máxima dos lumbricais estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os interósseos; - metacarpofalangeana em posição intermédia: ação complementar do extensor comum e dos interósseos; - metacarpofalangeana estendida: ação inexistente do extensor comum sobre F2 e F,; ação máxima dos interósseos estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-81, b). sobre F, e F,; • distende 3 rum as faixas laterais (a) graças à "derrapagem" das faixas que deslizam em posição palmar, atraídas pela expansão capsular (fig. 5-75, 11). Durante a extensão de F, voltam à sua posição dorsal devido à elasticidade da lâmina triangular (fig. 5-75, 10); • distende de 7 a 8 rum a expansão profunda (c) o que anula a ação direta sobre F, do extensor comum. Porém, pode estender indiretamente F, através de F" se esta última está estabilizada em flexão pelo flexor comum superficial' que desempenha assim um papel coadjuvante do extensor comum na extensão da metacarpofalangeana (fig. 5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decompõem sobre FI em A, componente axial e em B, componente de extensão, incluindo uma parte da ação do flexor comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin). Os interósseos Os interósseos são flexores de FJ e extensores de F2 e F3, mas a sua ação sobre as falanges depende do grau de flexão da metacarpofalangeana e do estado de tensão do extensor comum: - se a metacarpofalangeana está estendida (fig. 581) por contração do extensor comum; - se a correia se desloca (a) por cima da metacarpofalangeana em direção à superfície dorsal do primeiro metacarpo (Sterling Bunnel); - deste modo, as expansões laterais podem estar tensas (b) e produzir a extensão de FI e F2; Os lumbricais Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao contrário dos interósseos, estas funções seja qual for a flexão da metacarpofalangeana. São músculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Devem esta eficácia a duas disposições anatôrnicas: - a sua localização mais palma/; pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano, lhes outorga um ângulo de aproximação de 35° com FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a metacarpofalangeana inclusive se está hiperestendIda. São, assim, os "iniciadores" da flexão de FI (flexor-starters), os interósseos atuam secundariamente sobre a correia; - a sua inserção distal se localiza (fig. 5-84) nas expansões laterais debaixo do nível da correia. Ao não estar mantidos por este último, podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual for o grau de flexão da metacarpofalangeana. 1. MEMBRO SUPERIOR EC b Fig.5-81 Fig.5-85 Fig.5-86 Fig.5-87 1------I Ec Fig.5-82 Fig.5-83 Fig.5-84 a Fig.5-88 211 212 FISIOLOGIA ARTICULAR A EXTENSÃO DOS DEDOS (continuação) - - - Eyler e Marquée, e Landsmeer demonstraram que em certos indivíduos os interósseos possuem duas porções, uma porção para a correia e outra porção para a expansão lateral; para Recklinghausen, os lumbricais facilitam a extensão de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a distensão da porção distal dos tendões do fiexor comUln superficial (a) nos quais se localiza a sua inserção superior (b). Graças a este sistema diagonaI, a contração dos lumbricais desloca funcionalmente a inserção teI1lÚnal do flexor comum superficial da superfície palmar à superfície dorsal de F3' transformando-o num extensor, equivalente a um interósseo; este sistema é semelhante, em eletrônica, a um transistor que troca a passagem da corrente num sentido ou outro dependendo do seu estado de excitação. Este "efeito transistor" conduz, graças a uma baixa potência - a do lumbrical -, à derivação de uma forte potência - a do flexor comum profundo - para o sistema extensor; Em caso de patologia, a retração do ligamento retinacular: - instaura a deformação do dedo denominada "em casa de botão", devido à ruptura da aponeurose dorsal; por último, os lumbricais, possuidores de numerosos receptores proprioceptivos, recolhem infOlmações essenciais para coordenar o tônus dos extensores e dos flexores entre os quais estão tensos formando uma diagonaI. Flexão isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonismo EC/Is: relaxamento EC). O ligamento retinacular (LR) O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) está constituído por fibras (fig. 5-86) que partem da superfície palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais do extensor comum e, através destas, sobre F). Todavia, é necessário ressaltar como algo essencial o fato de que, ao contrálio das faixas laterais do extensor comum, as fibras do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto é, em posição palmar. Então podemos deduzir que (fig. 5-87) a extensão da interfalangeana proximal provoca a tensão das fibras do ligamento retinacular e produz a extensão da interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido, passando de uma flexão de 80° a uma flexão de 40°. Esta tensão do ligamento retinacular pela extensão da interfalangeana proximal é fácil de comprovar (fig. 5-88): se seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extensão da F, já não se associa com a extensão automática de F3 ' enqllamo é possível observar a separação de uma distância CD (D representa a posição final de B, ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C representa a posição final de B, ponto de Fo girando em torno de O) das duas margens do ligamentõ retinacular. Ao contrário, é possível obter, mediante uma flexão passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o ligamento retinacular, a flexão automática da interfaIangeana proximal. - provoca a hiperextensão da interfalangeana distal na doença de Dupuytren nO,seu terceiro grau. Resumo das ações musculares para a flexão-extensão dos dedos Extensão simultânea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A): Sinergia EC + Is + Ls. Ação passiva e automática do ligamento retinacular. Extensão isolada de Fj: EC. (coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is + Flexão F : FCS ) + Flexão F): FCP + Flexão F2: FCS (Id.) + Extensão F3: Ls + Is (esta última ação é muito difícil). + Extensão F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores em qualquer põsição da metacarpofalangeana) + balanço sinérgico EC + Is (fig. 5-89, B). + Flexão F,: FCS. + Extensão F}: Ls (ação difícil porque a ftexão das interfalangeanas proximais distende as faixas laterais). + Flexão F,: FCS. + Flexão F3: FCP (a sua ação está facilitada pela "derrapagem das faixas laterais devido à ftexão da interfalangeana proximal "). Os movimentos tuações: - habituais dos dedos ilustram as seguintes os movimentos que se realizam chenne de Boulogne): durante a escritura si(Du- - - quando empurramos o lápis para frente (fig. 5-90), o interósseo flexiona F, e estende F, e F,; - quando conduzimos novamente o lápis para trás (fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexor comum superficial tlexiona F,: os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o flexor comum superficial e o flexor comum profundo se contraem e os interósseos se relaxam. Este movimento é indispensável para o alpinista que se agarra a uma parede rochosa vertical; - os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o extensor comum intervém para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo flexionam F, e F, . É a posição inicial dos dedos do pianista. O dedo percute a tecla por contração dos interósseos e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana quando o extensor comum se relaxa. 1. i\IEMBRO SUPERIOR Fig.5-89 - ,-----I I I 213 214 FISIOLOGIAARTIClJLAR ATITUDES PATOLÓGICAS A insuficiência ou o excesso de ação de qualquer dos músculos que acabamos de expor pode desencadear múltiplas atitudes ,iciosas. Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94), devemos conhecer: a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lâmina triangular, que se estende entre as duas faixas laterais e cuja elasticidade é necessária para que estas faixas voltem à posição dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda de novo. Neste caso. a superfície dorsal da articulação produz uma hérnia na fenda aponeurótica, e as faixas se luxam sobre as suas superfícies laterais; se mantém assim em semi-fiexão, enquanto a interfalangeana proximal está em hiperextensão. Esta mesma atitude denominada "em casa de botão" aparece ante uma secção do extensor na interfalangeana proximal; b) a ruptura do tendão extenso r imediatamente anterior à sua inserção em F} provoca a fiexão de F,. que pode reduzir-se de forma passiva, mas não ativa. A flexão se deve à tonicidade do flexor comum profundo não compensada pelo extensor comum; a deformação se denomina "dedo em martelo" (ou mallet finger); c) a ruptura do tendão do extenso r longo por cima da metacarpofalangeana se deve àfiexão da metacarpofalangeana sob a ação predominante da correia dos interósseos; esta atitude "intrínseca plus" se observa quando os interósseos predominam sobre o extensor comum, d) a ruptura ou a insuficiência do flexor comum superficial determina uma hiperextensão da interfalangeana proximal sob a influência predominante dos interósseos. Esta atitude "em inversão" da interfalangeana proximal se associa com uma ligeira flexão da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativo do flexor comum profundo (por hiperextensão da interfalangeana proxirnal), daí a sua denominação de deformação "em pescoço de cisne"; e) a paralisia ou a secção do tendão do flexor comum profundo conduz à impossibilidade de flexionar ativamente a última falange; DA MÃO E DOS DEDOS f) a insuficiência dos interósseos, implica uma hiperextensão de M/FI sob a ação do extensor comum e por uma fiexão acentuada das duas últimas falanges sob a ação do flexor comum superficial e do flexor comum profundo. Deste modo, a paralisia dos músculos intrínsecos rompe o arco longitudinal na "chave" da sua abóbada. Esta atitude, denominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrínseca menos", aparece principalmente na paralisia dó nervo ulnar - que inerva os interósseos - e é a razão pela qual também se denomina garra ulnar. Acompanha-se de uma atrofia da eminência tenar e dos espaços interósseos. A perda dos extensores do punho e dos dedos, com freqüência no curso de uma paralisia radial, determina uma atitude caraterística de "mão caÍda" (fig. 5-95) com flexão acentuada do punho e flexão das articulações metacarpofalangeanas, estando as duas últimas falanges estendidas pelos interósseos. Na doença de Dupuytren (fig. 5-97), a retração das faixas pré-tendíneas da aponeurose palmar média acarreta umafiexão irredutível dos dedos sobre a palma: flexão da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extensão da interfalangeana distal. Freqüentemente, esta atitude viciosa é mais acentuada nos dois últimos dedos, o dedo indicador e o médio se afetam posteriormente e poucas vezes afeta o polegar. A doença de Volkmann (fig. 5-98) se deve à retração isquêmica dos músculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos, muito nítida na extensão do punho (a), e menos visível na flexão (b), que distende os flexores. Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corresponde com a inflamação da bainha ulnocarpeana. A garra é mais acentuada quanto mais interno é o dedo (atinge o seu máximo no quinto dedo). Qualquer tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa. Por último, a atitude em "rajada ulnar" (fig. 5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de mendigos") se caracteriza pelo desvio simultâneo dos quatro últimos dedos em direção à superfície interna da mão; também podemos apreciar a proeminência anormal das cabeças metacarpeanas. Este conjunto de deformações permite considerar o diagnóstico (retrospectivo) de poliartrite reumatóide. 1. MEMBRO SUPERIOR ~/rc c.~ Fig.5-95 ~~~ e d ~ Fig.5-94 Fig.5-98 Fig.5-100 215 216 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS A eminência hipotenar três mÚsculos (fig. 5-101): DA ElVIINÊNCIA HIPOTENAR está composta por 1) o flexor curto do quinto dedo (1); se insere abaixo, no tubérculo interno da base de FI' a sua direção é oblíqua para cima e para fora em direção à sua inserção carnosa na superfície anterior do ligamento anular e do processo unciforme; 2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em relação ao plano de simetria do corpo. termina abaixo como um interósseo no tubérculo lateral de F I (com o fiexor CUfto), por uma correia comum com o quarto interósseo palmar e por uma expansão para a faixa lateral do extensor comum. Por cima, se insere na superfície anterior do ligamento anular e no pisiforme; 3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfície interna do quinto metacarpeano, rodeia a sua margem (fig. 5-88) para se dirigir (seta branca) para cima e para fora em direção à margem inferior do ligamento anular e do processo unciforme, no qual se insere. No plano fisiológico O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). Esta direção oblíqua é a do corpo muscular (seta branca). Mas, ao mesmo tempo, proporciona ao quinto metacarpeano um movimento de rotação em torno ao seu eixo longitudinal (representado por uma cruz) no sentido da seta 3, em supinação, isto é, de tal maneira que a parte anterior do metacarpeano se orienta para fora, em direção ao polegar. Portanto, o oponente merece a sua denominação porque realiza a oposição do dedo mínimo com relação ao polegar. Ofle_xor curto (1) e o adutor do quinto deem conjunto uma ação quase idêntica (fig. 5-103): do (2) exercem - o fiexor curto (1) fiexiona a primeira falange sobre o metacarpeano e separa o quinto dedo em relação ao eixo da mão; - o adutor (2) possui a mesma ação: de modo que é abdutor com relação ao eixo da mão (terceiro dedo) e pode ser considerado equivalente a um interósseo dorsal. Como os interósseos, flexiona a primeira falange, por ação da correia, e estende duas falanges por ação de sua expansão lateral. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-102 Fig.5-103 1- 217 218 FlSIOLOGIAARTICULAR o POLEGAR o polegar ocupa uma posição e desempenha uma função à parte na mão, porque é indispensável para realizar as pinças polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e principalmente com o dedo indicador, e também para a constituição de uma preensão de força com os outros quatro dedos. Também pode participar em ações associadas às preensões que se referem à própria mão. Sem o polegar, a mão perde a maior parte de suas capacidades. O polegar deve esta função eminente, por uma parte, à sua localização para frente tanto da palma da mão quanto dos outros dedos (fig. 5-104) que lhe permite, no movimento de oposição, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo movimento de contra-oposição para relaxar a preensão. Por outro lado, deve a sua função à grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organização tão peculiar da sua coluna articular e dos seus motores musculares. A coluna ósteo-articular do polegar (fig. 5-105) contêm cinco peças ósseas que constituem o raio externo da mão: - - maiS curto, como seria o caso após uma amputação falângica, perde as suas possibilidades de oposição por não ter suficiente longitude, nem suficiente separação, nem suficiente flexão global; - mais longo, como seria o caso de uma malfor,mação congênita com três falanges, a oposição fina ponta do dedoponta do ~edo (término-terminal) pode se ver perturbada pela flexão insuficiente da interfalangeana distal do dedo ao qual se opõe. Então, isto é um exemplo do princípio de economia universal (princípio de OCCAM). segundo o qual qualquer função está assegurada pela mínima estrutura e organização: para uma função ótima do polegar, são necessárias e suficientes cinco peças. As articulações da coluna do polegar são quatro: - a trapéÚo-escafóidea (TE) artródia que, como já vimos, permite que o trapézio realize um curto deslocamento para frente sobre a superfície articular inferior, a qual se apóia sobre o tubérculo do escafóide: neste caso se esboça um movimento de flexão de escassa amplitude; - a trapéÚo-metacarpeana (TM) dotada de dois graus de liberdade; - a metacarpofalangeana (MF) que possui dois graus de liberdade; - a interfalangeana (IF) com só um grau de liberdade; o escafóide (esc); - o trapézio (T) que os embriologistas consideram equivalente a um metacarpeano; - o primeiro metacarpeano - a primeira falange (F); (Mr); - a segunda falange (F). O polegar anatomicamente só possui duas falanges, mas, o que é importante, a sua coluna se articula com a mão num ponto muito mais proximal que no caso dos outros dedos. A sua coluna é claramente mais curta e o seu extremo só alcança a parte média da primeira falange do dedo indicador. Este é o seu comprimento perfeito porque: ou seja, em total, CINCO GRAUS DE LIBERDADE necessários e suficientes para se realizar a oposição do polegar. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-104 Fig.5-105 TOTAL: 5 GRAUS ,_1F:10 219 220 FISIOLOGIA ARTICULAR GEOMETRIA DA OPOSIÇÃO DO POLEGAR Desde um ponto de vista estritamente geométrico (fig. 5-106), a oposição do polegar consiste em que, num ponto dado A' , a polpa do polegar seja tangente à polpa do outro dedo, como por exemplo o dedo indicador, num ponto A: isto é, fazer coincidir no espaço num único ponto A + A' os planos das polpas tangentes A e A' . Para começar, para coincidir dois pontos no espaço (fig. 5-107) são necessários três graus de liberdade segundo as coordenadas x, y e z. A seguir, são necessários mais dois graus de liberdade para que possam coincidir os planos das polpas, plano sobre plano e direção sobre direção, por rotação em tomo aos eixos teu (como as polpas não podem entrar em contato pela superfície dorsal, é inútil um terceiro grau em tomo de um eixo y e perpendicular aos dois precedentes). Em resumo, a coincidência dos planos das polpas necessita de cinco graus de liberdade: - três para que coincidam os pontos de contato; - dois para que coincidam mais ou menos os planos das polpas. Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulação constitui um grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final, podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da coluna do polegar são imprescindíveis e suficientes para se realizar a oposição. Se considerarmos, unicamente no plano (fig. 5-108), o movimento dos três segmentos móveis M 1, F 1 e F 2 da coluna do polegar em torno dos três eixos de flexão yy' para a TM, fi para a MF e f, para a IF, podemos constatar que são necessários dois graus para situar o extremo de F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:. só existe uma forma para ambos os casos alcançarem o ponto H. Porém, introduzir um terceiro grau permite chegar a H com diferentes incidências: estão representadas na figura duas orientações O e O' da polpa, de modo que podemos constatar como este mecanismo necessita de três graus de liberdade no plano. No espaço (fig. 5-109), se acrescenta um quarto grau de liberdade, em tomo do segundo eixo xx' da TM, permitindo uma orientação adicional da polpa que "se orienta" numa direção diferente, a qual autoriza uma verdadeira escolha da oposição com um determinado dedo do dedo indicador ao dedo mínimo. Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110) conseguido graças ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidência dos planos das polpas, permitindo uma rotação limitada de um plano sobre outro em torno do ponto de tangência. De fato, podemos comprovar que o eixo de flexão f 1 da MF não é estritamente transversal a não ser no curso da flexão direta; na verdade. durante a maior parte do tempo é oblíquo num sentido ou outro: - oblíquo em f' 1: a flexão se associa com um desvio ulnar e com uma supinação: - oblíquo em f" 1: neste caso se associa com um desvio radial e com uma pronação. 1. MEMBRO SUPERIOR tI z Fig.5-106 Fig.5-107 y x H Xl X y Fig.5-108 Xl [ Fig. 5-110 Fig.5-109 221 222 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-META Topografia das superfícies A articulação trapézio-metacarpeana (TM) se localiza na base da coluna móvel do polegar e desempenha um papel primordial dado que assegura a sua orientação e participa de maneira preponderante no mecanismo da oposição. Os anatomistas a denominam articulação por encaixamento recíproco, o que não significa muito, ou também articulação selar (fig. 5-111), o que parece mais correto porque esta última denominação lembra a forma de sela de cavalgar, côncava num sentido e convexa no outro. Existem duas superfícies em sela, uma no trapézio e a outra na base do primeiro metacarpeano que só se correspondem por causa de uma rotação de 90° que faz coincidir a curva convexa de uma com a curva côncava da outra e vice-versa. A topografia exata das superfícies desta articulação tem sido causa de numerosos estudos e debates. A descrição mais precisa foi exposta recentemente por K. Kuczynski (1974). Com a trapézio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a base do primeiro metacarpeano deslocada para fora, as superfícies articulares do trapézio T e do primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguintes particularidades: - a superfície do trapézio T apresenta uma crista média CD ligeiramente curva seguindo uma concavidade orientada para dentro e para frente. A parte dorsal C desta crista é claramente mais convexa que a sua parte palmar F que é quase plana. Esta crista aparece deprimida na sua parte média por um sulco AB que a cruza transversalmente e se estende da margem dorsal externa A à margem palmar interna B onde é evidentemente mais escavada. Um fato importante é que este sulco é curvo e apresenta uma CARPEANA convexidade ântero-externa. A parte posterior-externa E é quase plana; - a superfície metacarpeana M) se forma ao contrário, apresentando uma crista A'B' que corresponde ao sulco AB da superfície do trapézio e um sulco C'D' que encaixa sobre a crista do trapézio CD. - Encaixada sobre a superfície do trapézio (fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa por ambos os extremos a e b do sulco. Além disso, num corte (fig. 5-114) se pode observar que a concordância das duas superfícies não é absoluta. Porém, encaixadas com firmeza uma contra a olltra, "o encaixamento" das superfícies não permite nenhuma rotação sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpo, sempre segundo Kuczynski. A causa da curva da sela sobre o seu eixo longitudinal, Kuczynski a compara com uma sela (mole) colocada sobre o lombo de um "cavalo com escoliose" (fig. 5-115). Também podemos compará-Ia com um desfiladeiro (fig. 5116) entre duas montanhas, percorrido por uma rodovia curva: a direção do caminhão que sobe pela rodovia forma um ângulo r com a do caminhão que desce por ela. Para Kuczynski, este ângulo que atinge os 90° entre os pontos a e b do sulco do trapézio explicaria a rotação do primeiro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no percurso da oposição. Todavia, para que isto seja assim, seria necessário que a base de M) percorresse (como o caminhão no desfiladeiro) todo o sulco do trapézio, o que requereria uma luxação completa da articulação num sentido e/ou no outro, enquanto o deslocamento só é parcial: o importante desta rotação longitudinal se realiza, então, segundo a nossa opinião, graças a outro mecanismo que será exposto mais adiante. 1. MDIBRO SUPERIOR 223 224 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO- METACARPEANA (continuação) Coaptação A cápsula da articulação trapézio-metacarpeana é conhecida pela sua lassidão, de modo que permite um importante jogo mecânico, que, segundo os autores clássicos e inclusive segundo os modernos, origina a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal, o que, como se poderá comprovar mais adiante, é falso. De fato, a lassidão capsular só tem como efeito, na prática, permitir o deslocamento da superfície metacarpeana sobre a do trapézio, mas esta articulação trabalha em compressão, semelhante a um pivô (fig. 5-117), permitindo assim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direções do espaço, como se se tratasse de uma capa cuj a orientação se pode variar modificando a tensão das cordas representadas neste caso pelos músculos tenares. Estes asseguram a coaptação articular em qualquer posiçao. Os ligamentos da trapézio-metacarpeana dirigem o movimento e asseguram, segundo o seu grau de tensão, a coaptação em cada posição. A sua descrição e a sua função foram recentemente particularizados por J.Y. da Caffiniere (1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista anterior, e 5-119, vista posterior). - o ligamento intermetacarpeano (UM). Ramo fibroso, espesso e curto, se estende das bases do primeiro e do segundo metacarpeanos .. . até a parte superior da pnmelra cormssura; - o ligamento oblíqUf( póstero-interno (LOPI), descrito pelos clássicos, se trata de uma faixa larga mas fina que envolve a articulação por trás como uma gravata, para se enrolar por dentro da base do primeiro rnetacarpeano se dirigindo para frente; - o ligamento oblíquo ântero-interno (LOAI) se estende da parte distal da crista do trapézio até a zona justacomissural da base do primeiro metacarpeano, cruza a superfície anterior da articulação se enrolando no sentido inverso ao precedente; - o ligamento reto ântero-externo (LRAE) se estende diretamente entre o trapézio e a base do primeiro metacarpeano até a superfície ântero-externa da articulação, o seu claro e agudo limite interno delimita um hiato capsular por onde passa uma bolsa serosa para o tendão do abdutor longo (AbL). Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentos podem se associar de dois em dois: - UM e LRAE, a abertura da primeira comissura no plano da palma da mão é limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE; - LOPI e LOAI são solicitados principalmente durante a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. O LOPI limita a pronação e o LOAI a supinação . 1. 1IEMBRO SUPERIOR I • Fig.5-117 • AbL UM Fig.5-118 Fig.5-119 225 226 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-lVIETACARPEANA (continuação) Função dos ligamentos Segundo a nossa opinião, estes fenômenos são algo mais complexos, já que precisamos descrever a ação dos ligamentos em relação aos movimentos de anteposição e retroposição, e de flexão e extensão do primeiro metacarpeano tal como serão definidos mais adiante. N o curso dos movimentos de anteposição e retroposição podemos observar: - - numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposição, como o LOAI está tenso e se distende o LRAE ao passo que para trás (fig. 5-121) o LOPI está tenso; numa vista anterior (fig. 5-122) em retroposição, como o LRAE está tenso e se distende o LOAI, ao passo que para trás (fig. 5-123) se distende o LOPI; -. com relação ao UM (fig. 5-124, vista anterior), como está tenso, tanto em anteposição (AP), onde "traciona" a base de M1 para ;"12, quanto em retroposição (RP) onde "retém" a base de M1 anteriormente subluxada pelo trapézio. Distende-se em posição intermédia. No curso dos movimentos de flexão-extensão podemos observar: - como na extensão (fig. 5-125) os ligamentos anteriores LRAE e LOAI estão tensos e o LOPI se distende; - como naflexão (fig. 5-126) se produz a situação contrária: distensão dos LRAE e LOAI e tensão do LOPI. Ao estar enrolados em sentido contrário sobre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so- bre o trapézio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatória de M sobre o seu eixo longitudinal. 1 - o LOAI está tenso durante a pronação; de modo que a sua tensão isolada acarretaria urna supinação; - o LOPI é solicitado durante a supinação; podemos afirmar que a sua tensão independente dos outros acarretaria uma pronação do primeiro metacarpeano. Na oposição que associa a anteposição e a flexão, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI) estão tensos exceto o LRAE, o que é normal porque este ligamento é paralelo aos músculos contraídos (abdutor curto, oponente, flexor curto). É notável que o mais tenso seja o LOPI que assegura deste modo a estabilidade da articulação para trás. A oposição se corresponde então com a close packed position, como já havia ressaltado Mac Conaill: é a posição na qual as superfícies articulares estão mais firmemente encaixadas uma contra a outra, o que, somado ao fato de que os dois ligamentos oblíquos estão simultaneamente tensos, exclui toda rotação sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpeano que corresponderia a um jogo mecânico entre as superfícies articulares. Na posição intermédia, que será definida mais adiante, todos os ligamentos estão distendidos e, conseqüentemente, o jogo mecânico é máximo, o qual não aporta nenhuma vantagem com relação à rotação longitudinal de M. Na contra-oposição, a tensão quase isolada do LOAI é capaz de produzir certo grau de supinação de M1 sobre o seu eixo longitudinal. 1. MEMBRO SUPERIOR LRAE$ LOPI ffi LOAI8 ~ ANTEPOSIÇÃO ~ ANTEPOSIÇÃÓ Fig.5-120 ."-t> RETROPOSIÇÃO Fig.5-122 LOPI UM e EB <}---' RETROPOSIÇÃO Fig.5-123 LOPI EB Fig.5-125 LRAE LOAI 8 e Fig.5-126 Fig.5-127 227 228 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) Geometria das superfícies Se a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal não se pode explicar nem pelo jogo mecânico nem pela ação dos ligamentos, a única explicação que resta é pelas propriedades das superfícies articulares (além disso, esta explicação não foi contestada no caso do quadril). As superfícies selares possuem, como afirmam os matemáticos, uma curva negativa, isto é que sendo convexas num sentido e côncavas no outro, não podem fechar-se sobre si mesmas, como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de curva positiva. Tentaram comparar estas superfícies selares a um segmento hiperbolóide de revolução (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler, ou com um segmento hiperbolóide parabólico (fig. 5-129, a hipérbole H se apóia sobre uma parábola P), ou inclusive hiperbólico (fig. 5-130, a hipérbole H se apoia sobre outra hipérbole H'). No nosso caso, parece mais interessante compará-Ias com um segmento axial de superfície tórica (fig. 5-131): na parte central de uma câmara de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma curva côncava cujo centro é o eixo da roda O e uma curva convexa cujo centro é o eixo da "moldura" (na verdade, existem uma série de eixos p, q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde à posição média). Esta superfície selar ou "toróide negativa" possui dois eixos principais ortogonais e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se considerarmos a descrição de K. Kuczynski, com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo com escoliose"), este segmento axial de superfície tórica deve delimitar-se assimetricamente (fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tivesse deformado, deslizando lateralmente sobre o lombo de um cavalo normal. O eixo maior longitudinal (a crista) da sela nm está curvado late- ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que passam por cada ponto da crista, convergem num ponto O' situado no eixo xx' do tara para fora do seu plano de simetria. Esta superfície selar sempre é uma superfície, toróide negativa com dois eixos principais ortogonais e dois graus de liberdade. Claro que isto só é certo para um pequeno segmento de superfície, porque, caso contrário, a multiplicidade dos eixos converteria em "caduca" a comparação. De fato, enquanto a superfície for pequena, os eixos sucessivos (p, q, s, etc ... ) estarão suficientemente próximos entre si para que o jogo mecânico compense as discordâncias. É o caso das superfícies do trapézio e das metacarpeanas cujas curvas são relativamente moderadas, menos acentuadas que nos esquemas. Nestas condições, é totalmente lógico e lícito modelar a articulação trapé::.io-metacarpeana do mesmo modo que os biomecânicos modelam o quadril, como se se tratasse de uma articulação "de patela", embora saibamos de sobra que a cabeça femoral não é uma esfera perfeita. o modelo mecânico de uma articulação de dois eixos é o "Cardão" (fig. 5-133): dois eixos xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que permitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. Do mesmo modo, duas superfícies selares A e B situadas uma sobre a outra (fig. 5-134) permitem, uma em relação à outra (fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares. Porém, o estudo da mecânica do cardão mostra que as articulações de dois eixos possuem uma possibilidade adicional, a rotação automática do segmento móvel sobre o seu eixo longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo. 1. MEMBRO SUPERIOR ® o Fig.5-128 x Fig.5-130 x Fig.5-132 Fig.5-131 ,I ,, - ,",' ... .® Fig.5-129 .... \ - \ \ \ II I ,: , II ,\ \ \ \ ,", -, " '" / .•.... Fig.5-134 ,,,, \ \ \ \ \ Fig.5-133 Fig.5-135 229 230 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) A rotação sobre o eixo longitudinal É fácil construir um cardão cortando e colando (fig. 5-136): sobre as duas superfícies de um círculo a, colar os semicírculos de duas tiras b e c pregadas em ângulo reto em 1-2 e 3-4, de tal maneira que as pregas sejam perpendiculares. Este cardão de demonstração (faça-o!) permitirá materializar a rotação automática em torno ao eixo longitudinal do segmento móvel. Em primeiro lugar, podemos constatar (fig. 5-137), que estando um dos segmentos fixos, pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardão; seja em torno do eixo 1-2 num movimento a no curso do qual permanece no mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ângulo diedro com a sua posição inicial. Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiro movimento em torno do eixo 1-2, sem que se realizem flexão ou extensão prévias em torno do eixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento móvel, podemos constatar, que este "se orienta" sempre na mesma direção, indicada pelas setas: é uma rotação plana, igual às que se observam nas articulações de charneira onde o eixo é perpendicular ao segmento móvel. Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento móvel realiza uma flexão b, inferior a 90°, em torno do eixo 3-4, a rotação a em torno do eixo 1-2 provoca uma mudança de orientação do segmento móvel, representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. Esta troca de orientação do segmento móvel no curso de uma rotação cônica realiza uma rotação automática sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotação conjunta. Esta existe nas articulações de charneira cujo eixo é oblíquo em relação ao segmento móvel; é de valor constante. Existe principalmente nas articulações de dois eixos nas quais é variável em função do grau de flexão prévia. Podemos calcular com uma fórmula trigonométrica simples considerando as duas rotações. Um caso particular interessante desta rotação conjunta automática, ocorre durante a rotação cilíndrica (fig. 5-140): sendo de 90° a flexão prévia sobre o eixo 3-4, toda rotação a em torno do eixo 1-2 produz uma mudança de orientação grau a grau do segmento móvel; neste caso, a rotação automática é máxima. Claro que entre a rotação conjunta automática nula da rotação plana e o máximo da rotação cilíndrica, são viáveis todos os valores intern1édios nas articulações de dois eixos de tipo cardão. É possível encontrar de novo esta rotação cilíndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardão três segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos outros dois 5-6 e 7-8. A flexão de 90° sobre o eixo 3-4, podemos, então, distribuir sobre os três eixos, o que faz com que o último segmento seja paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rotação conjunta automática aumenta do primeiro ao último segmento para atingir o seu valor máximo no segmento distal. Isto modela a coluna do polegar articulada na sua base por um cardão e cuja segunda falange sofre uma rotação conjunta automática sem que em nenhum momento intervenha qualquer jogo mecânico na trapéziometacarpeana. Graças à ação coordenada das três articulações trapézio-metacarpeana, metacarpofalangeana e interfalangeana se realiza a rotação do polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas é a trapézio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia o movimento. Esta demonstração pode se reproduzir com o modelo mecânico da mão mostrado ao final deste volume. ---------------- 1. MEMBRO SUPERIOR ~ a Fig.5-136 Fig.5-137 I Fig.5-140 I I ~ I I I, I I \ Fig.5-139 Fig.5-141 ----- 231 232 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) Os movimentos do primeiro metacarpeano rige o polegar para frente, quase perpendicular ao plano da palma da mão, numa posição que os autores da língua inglesa denominam abdução (o que não contribui para esclarecer muito); o primeiro metacarpeano pode realizar, de forma isolada ou simultânea, movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes. Resta definir a posição no espaço de dois eixos principais da trapézio-metacarpeana. Numa peça anatômica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto metálico no centro da curva média de cada uma das superfícies do trapézio e do metacarpeano, podemos materializar: - na base do primeiro metacarpeano, o eixo xx' que corresponde à curva côncava do trapézio; - no trapézio, o eixo yy' que corresponde da sela metacarpeana. à curva côncava Claro que na realidade viva, estes eixos não são imutáveis mas sim móveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o espeto representa uma posição média. Contudo, numa primeira aproximação. podemos considerá-Ios, com objetivo de modela1; isto é, de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreensão de um fenômeno complexo, como os dois eixos da trapéziometacarpeana. Constituem o que os mecânicos denominam um cardão porque são ortogonais, ou seja, perpendiculares entre si no espaço. Portanto, a articulação possui as propriedades de um cardcio. Além disso, observamos duas características importantes: - por uma parte, o eixo xx' é paralelo aos eixos de flexãoextensão da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana f" fato que se poderá ver as conseqüências; - por outra parte, o eixo xx', ortogonal a yy', também o é ao fi e f, e, portanto, está incluído no plano de flexão da primeira e da segunda falange; isto é, no plano de flexão da coluna do polegar. Por último, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da trapézio-metacarpeana são oblíquos em relação aos três planos de referência frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos deduzir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano se realizam nos planos oblíquos em relação aos três planos de referência clássicos e não podemos designá-los pelos termos inventados pelos antigos anatomistas, ao menos quanto à abdução cujo plano é frontal. Desse modo, podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema de referência do trapézio: - r em torno do eixo XX' que se denominará principal, porque graças a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um movimento de anteposição-retroposição no percurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AOR perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha do polegar. A retroposição R dirige a unha do polegar para trás para conduzi-Io ao plano da palma da mão, afastado aproximadamente 60° do segundo metacarpeano. A anteposição A di- - em tomo ao eixo yy' que, por referência ao primeiro, se denominará secundário, se realiza um movimento de flexão-extens&o num plano FOE perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente. A extensãç E dirige o primeiro metacarpeano para cima, para trás e para fora e se prolonga pela extensão da primeira e da segunda falanges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao plano da palma da mão. Aflexão F dirige o primeiro metacarpeano para baixo, para frente e para dentro, sem ultrapassar nesta direção o plano sagital que passa pelo segundo metacarpeano, embora prolongando-se através da f1exão das falanges que faz com que a polpa contate com a palma da mão no nível da base do dedo mínimo. Assim, a noção de f1exão-extensão do primeiro metacarpeano é perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homólogo nas outras duas articulações da coluna do polegar. Além destes movimentos puros de ante-retroposição e de flexão-extensão, todos os outros movimentos do primeiro metacarpeano são movimentos complexos que associam, em diversos graus, movimentos em tomo dos dois eixos, sucessivos ou simultâneos e que integram, como ficou demonstrado anteriormente, uma rotação automática ou uma rotação conjunta sobre o eixo longitudinaL Esta, como teremos ocasião de comprovar, desempenha uma função essencial na oposição do polegar. Os movimentos de f1exão-extensão e de ante-retroposição do primeiro metacarpeano se originam na posição neutra ou de repouso muscular do polegar (fig. 5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, se correspondendo com a posição de "silêncio" eletromiográfico: nenhum dos músculos do polegar, em estado de descontração, libera potencial de ação. Esta posição N é importante nas radiografias: a projeção sobre o plano frontal de Mj com M2 forma um ângulo de 30°. No plano sagital, o mesmo ângulo é de 40°. Devemos lembrar que esta posição N corresponde à distensão dos ligamentos e à máxima congruência das superfícies articulares que, neste caso, se recobrem totalmente. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-142 Fig.5-143 Fig.5-144 I 233 234 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA (continuação) Avaliação dos movimentos do primeiro metacarpeano Após definir os movimentos reais do primeiro metacarpeano, convém explicar corno avaliá-Ias na prática. Existem três sistemas, o que não ajuda a esclarecer o problema. O primeiro sistema que poderia se denominar clássico (fig. 5-145): o primeiro metacarpeano evolui num triedro de referência retangular constituído pelos três planos perpendiculares. transversal T, frontal F e sagital S, estes dois últimos se cortam no eixo longitudinal do segundo metacarpeano e a intersecção dos três planos se situa na trapézio-metacarpeana. A posição de referência se consegue quando o primeiro metacarpeano está "colado" ao segundo no plano da palma da mão, a grosso modo o plano F. Convém ressaltar duas observações: esta posição não é natural e o primeiro metacarpeano não pode ser estritamente paralelo ao segundo. A abdução (seta 1) é a separação do primeiro em relação ao segundo metacarpeano no plano F, a adução ou aproximação, o movimento contrário. A flexão (seta 2), ou avanço, é o movimento que dirige o primeiro metacarpeano para frente, a extensão ou retrocesso, o movimento contrário. A posição do primeiro metacarpeano se define mediante dois ângulos (ilustração menor): a abdução a e a flexão b. Este sistema apresenta dois inconvenientes: - medir projeções sobre p'lanos abstratos e não sobre ângulos reais; -- não avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal. ~ O segundo sistema, que poderia se denominar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Dupare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, não define movimentos, mas sim, posições do primeiro metacarpeano seguindo um sistema de coordenadas polares. A localização do primeiro metacarpeano se define pela sua posição sobre um cone cujo eixo se confunde com o eixo longitudinal do segundo metacarpeano e o vértice se situa na trapézio-metacarpeana. O semi-ângulo no vértice do cone (seta 1) é o ângulo de separação a, válido quando o primeiro metacarpeano se desloca sobre a superfície do cone. A sua posição se particulariza sem ambigüidade alguma, graças ao ângulo (seta 2) que forma o plano que passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpeanos com o plano frontal. Este ângulo b é denominado por alguns autores "ângulo de rotação espacial", o que é urna tautologia porque qualquer rotação somente pode ocorrer no espaço. Assim sendo, seria mais indicado denominá-Io ângulo de circundução, já que o deslocamento do primeiro metacarpeano sobre a superfície do cone é uma circundução. O mais interessante deste sistema de avaliação é que estes dois ângulos são bastante fáceis de medir com um esquadro. 1. MEMBRO SUPERIOR 235 s T Fig.5-146 r 236 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA (continuação) o sistema do trapézio - Porém, o maior inconveniente destes sistemas de avaliação, é que medem movimentos complexos da trapézio-metacarpeana integrando obrigatoriamente um componente de rotação longitudinal, produto das rotações em tomo dos dois eixos da articulação. • afiexão de 20 a 25° de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos; O terceiro sistema que se propõe é um sistema de referência do trapézio que só pode explorar-se com radiografias em incidências específicas: - • a extensão de 30 a 45° de amplitude faz com que o eixo do primeiro metacarpeano forme um ângulo de 65° com o do segundo. Também, neste caso, o deslizamento da superfície basal côncava do primeiro metacarpeano sobre o trapézio se entende perfeitamente como o resultado de uma rotação em torno do centro da curva convexa do trapézio, se projetando no trapé~io como o eixo secundário YY' da trapéziometacarpeana. quando colocamos a coluna do polegar de frente (fig. 5-147), a curva côncava do trapézio e a curva convexa do primeiro metacarpo se vêm estritamente de perfil, sem nenhum efeito de perspectiva. Se realizamos uma radiografia em retroposição e outra em anteposição e se constata que: • a retroposição de 15 a 25° de amplitude conduz o eixo do primeiro metacarpeano a estar quase paralelo ao do segundo, enquanto a sua base se "subluxa" por fora da superfície do trapézio; • a anteposição de 25 a 35° de amplitude "abre" o ângulo entre os dois primeiros metacarpeanos até 65°, enquanto a base do primeiro desliza por dentro em direção a do segundo. Estes deslocamentos da base do primeiro metacarpo sobre a sela do trapézio se entendem perfeitamente como o resultado de uma rotação em tomo centro da curva côncava do trapézio, projeção na base de M] do eixo principal xx' da trapézio- metacarpeana. quando se dispõe a coluna do polegar de perfil (fig. 5-148), a curva convexa do trapézio e a curva côncava do metacarpeano se vêm sem nenhuma defomlação em perspectiva. Uma radiografia da coluna do polegar em máximafiexão e outra em extensão permitem constatar que: Em resumo, a amplitude dos movimentos na trapézio-metacarpeana é mais reduzida do que podíamos pensar pela grande mobilidade da coluna do polegar: - trajeto de 40 a 60° entre a anteposição e retroposição máximas; - trajeto de 50 a 70° entre a flexão e a extensão máximas. Só a realização de radiografias em incidências específicas da trapézio-metacarpeana, colocando a coluna do polegar de frente e de perfil, permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulação e apreciar as limitações (Kapandji, 1980). 1. MEMBRO SUPERIOR 25-85° ANTEPOSIÇÃO- RETROPOSIÇÃO = 40-60' Fig.5-147 FLEXÃO-EXTENSÃO Fig.5-148 = 50-70' 237 238 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR Os anatomistas consideram a articulação metacarpofalangeana uma condilar, uma ovóide, como denominam os autores ingleses. Portanto, possui, como todas as condilares, dois graus de liberdade, a flexão-extensão e a lateralidade. Na verdade, a sua complexa biomecânica associa um terceiro grau de liberdade, a rotação da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal, seja em supinação ou em pronação, movimento não somente passivo, mas principalmente ativo indispensável na oposição. Com a metacarpofalangeana aberta pela frente (fig. 5-149) e a primeira falange deslocada para trás, a cabeça do metacarpeano (1) aparece convexa em ambos os sentidos, mais longa que larga, prolongada para frente por dois espaldões assimétricos, o interno (a) mais proeminente que o externo (b). A base da primeirafalange está ocupada por uma superfície cartilaginosa (2) côncava nos dois sentidos e a sua margem anterior serve de inserção àfibrocartilagem glenóide (3) ou placa palmar que contém, próximos à sua margem inferior, os dois ossos sesamóides internos (6) e externos (7). O corte da cápsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro, pelo espessamente que formam os ligamentos metacarpoglenóides interno (9) e externo (10). Podemos observar os recessos capslllares anterior (11) e posterior (12), bem como os ligamentos laterais, o interno (13) mais curto e que está tenso antes que o externo (14). As setas xx' representam o eixo de fiexão-extensão e a seta yy' o eixo de lateralidade. Em vista anterior (fig. 5-150), podemos observar os mesmos elementos: o metacarpeano (15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embora se distingam muito melhor os detalhes da placa palmar com a fibrocartilagem glenóide (3), o sesamóide interno (4) e o externo (5) unidos pelo ligamento intersesamóide (17) e fixos à cabeça metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenóides interno (18) e externo (19) e à base da primeira falange pelas fibras falango-sesamóides diretas (20) e cruzadas (21). Os músculos sesamóides internos (6) se inserem no sesamóide interno e enviam uma expansão (22) à base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno (13). Está seccionada a expansão falangeana (23) dos sesamóides externos (7) para poder observar melhor o ligameÍlto lateral externo (14). Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em vista lateral externa (fig. 5-153) podemos observar também o recesso capsular posterior (24) e o anterior (25), bem como a inserção do tendão do extensor curto próprio do polegar (26), e é preciso ressaltar a inserção do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno (13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenóides (18) e (19). Também podemos constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5152), mais curto, está tenso antes que o externo (fig. 5-153), o que provoca um deslocamento mais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabeça do metacarpeano que sobre a margem externa. Uma vista esquemática superior (fig. 5-157, página 241) da cabeça do metacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial, I para dentro, L para fora, provoca uma rotação longitudinal em pronação da base da falange, especialmente quando os sesamóides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI). Este fenômeno se acentua ainda mais pela assimetria da cabeça do metacarpeano (fig. 5151, vista de frente), onde o espaldão ântero-interno (a) mais proeminente desce menos que o externo (b): no lado externo a base da falange se desloca mais para frente e para baixo o que, na flexão, provoca uma pronação e um desvio radial da primeira falange. 1. MEMBRO SUPERIOR 6 7 4 5 9 10 3 239 8 2 12 13 14 1 13 21_ 23 -14 20 20~ 22 _21 4 18 8 ~19 17 23 b a 6 7 10 9 11 15 Fig.5-149 Fig.5-150 a b Fig.5-151 :o-: 18 26 n~_ ~~ ~,y ~ ~-:.J 1.\--24I\' H f.,\ ~~~·~~~rgA"" 3 r.~ 4 I .Ç:;: ~ 1~~!;;/A\:nr~ Fig.5-153 r- / - 19 14 l.~ 3""lU,. 25 2220_21 7 240 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR (continuação) As possibilidades de inclinação e de rotação longitudinal da falange dependem de seu grau de flexão. Em posição de alinhamento ou de extensc70 (fig. 5-154) os ligamentos laterais estão distendidos, mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenóides está tenso (como as superfícies articulares condilares do joelho em extensão), o que impede a rotação longitudinal e a lateralidade. É a primeira posiçc7o de bloqueio, em extensão. Em posição intermédia tenares externos. É a dose packed position Mac Conaill. Trata-se da segunda posição bloqueio, em flexão. ' Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpofalangeana do polegar pode realizar dois tipos de movimentos a partir da posição de alinhamento (fig. 5-158, vista posterior da cabeça do metacarpeano com os eixos de diferentes movimentos): - Em posição de fiexc70 máxima Oli de bloqueio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se distende, mas os ligamentos laterais estão tensos ao máximo, o que acarreta um deslocamento da base da falange em desvio radial e pronação. A articulação fica literalmente bloqueada pela tensão dos ligamentos laterais e o recesso dorsal numa posição de oposição máxima pela ação predominante e quase exclusiva dos músculos afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei- xo transversal fi' por ação equilibrada dos músculos sesamóides externos e internos até a semiflexão; ou de sel71ifle:rc7o (fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda estão distendidos, o externo mais que o interno, e o sistema da placa palmar se distende, devido à basculação dos sesamóides debaixo dos espaldões anteriores da cabeça do metacarpeano. Trata-se da posição de máxima mobilidade na qual os movimentos de lateralidade e rotação longitudinal são viáveis pela ação dos músculos sesamóides: a contração dos internos determina um desvio ulnar e uma leve supinação e a dos externos um desvio radial e uma pronação. de de - os movimentos complexos de fiexãolongitudinal: desvio-rotação • seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinação (seta 2) ao redor de um eixo oblíquo (e evolutivo) f" o que produz uma rotação cônica. Este movimento se deve à ação predominante dos sesamóides internos; • seja a fiexc7o-desvio radial-pronação (seta 3) em tomo de outro eixo oblíquo no outro sentido (e também evolutivo) de obliqÜidade mais acentuada f3'Também neste caso se trata de uma rotação cônica e o movimento se deve à ação predominante dos sesamóides externos. A máxima flexão sempre conduz ao desvio radial-pronação devido à forma assimétrica da cabeça do metacarpeano e à tensão desigual dos ligamentos laterais. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-154 Fig.5-156 Fig.5-155 Fig.5-157 Fig.5-158 r 241 242 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEAN~ DO POLEGAR (continuação) Os movimentos Aposição de referência da metacarpofalangeana do polegar é a posição de alinhamento (fig. 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. A partir desta posição, a extensão num indivíduo normal, seja ativa ou passiva, é inexistente. A fiexão ativa (fig. 5-160) é de 6070°, afiexão passiva pode atingir 80° e inclusive 90°, As amplitudes dos diferentes componentes do movimento na metacarpofalangeana podem ser observadas, fixando sobre a superfície dorsal do polegar, de um lado e outro da articulação, um triedro de referência construído com fósforos, de tal modo que na posição de alinhamento sejam paralelas (ou no prolongamento uma da outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evidenciar os componentes de rotação e desvio. [ -- Em posição de semifiexão podem-se contrair tanto os sesamóides internos quanto os externos. A contração dos sesamóides internos (fig. 5-162, vista distal com o polegar em leve anteposição e figo5-163, vista proximal com o polegar em retroposição no plano da palma) leva a um desvio ulnar de alguns graus e a uma supinação de 5 a r A contração dos sesamóides externos (fig. 5-164, vista distal e figo 5-165, vista proximal) produz um desvio radial, muito visível na vista proximal, claramente maior que o desvio ulnar precedente e uma pronação de 20°. Poderemos ver mais adiante toda a importância deste movimento de fiexão-desvio radialpronação na oposição do polegar. 1. MEMBRO SUPERIOR 243 '~ '" \ \ \' Fig. 5-161 , ~ ~ Fig.5-160 Fig.5-163 Fig.5-162 Fig.5-165 Fig.5-164 r 244 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR (continuação) Os movimentos Nas preensões cilíndricas com toda a palma da mão, a ação dos músculos sesamóides externos sobre a metacarpofalangeana é a que assegura o bloqueio da preensão. Quando o polegar não intervém (fig. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro, a preensão não é bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espaço que fica livre entre os dedos e a eminência tenar. Se, por outro lado, o polegar se dirige aos outros dedos (fig. 5-167), o cilindro já não pode cair: o desvio radial da primeira falange, claramente visível no desenho, completa o movimento de anteposição do primeiro metacarpeano. Desta maneira, o polegar percorre o caminho mais curto em tomo do cilindro, isto é, o círculo gerado (f), enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elíptico mais longo (d). Portanto, o desvio radial é indispensável para o bloqueio da preensão, cada vez melhor quanto mais fechado esteja o anel formado pelo polegar e o dedo indicador que segura o objeto e percorre na sua superfície o trajeto mais curto (fig. 5-168): da posição onde o polegar está situado ao longo de um gerador do cilindro e pela qual se rompe o anel da preensão, passando pelas posições sucessivas b-c-d-e pelas quais o anel vai se fechando progressivamente até chegar, finalmente, à posição f onde o polegar segue o círculo gerador, o que fecha totalmente o anel e dá firmeza à preensão. Além disso, a pronação da primeira falange (fig. 5-169), visível pelo ângulo de 12° formado pelos dois pontos de referência transversais, n permite que o polegar entre em contato com o objeto com a máxima superfície da sua superfície palmar e não com a sua margem interna. Aumentando a superfície de contato, a pronação da primeira falange é um fator de consolidação da preensão. Quando, por causa do diâmetro mais reduzido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobre parcialmente o dedo indicador, o anel da preensão é ainda mais estreito, o bloqueio é absoluto e a preensão é mais firme. A fisiologia peculiar da metacarpofalangeana do polegar e dos seus músculos motores se adapta notavelmente à função de preensão. A estabilidade da metacarpofalangeana do polegar não somente depende de fatores articulares, mas também de fatores musculares. Normalmente, no movimento de oposição do polegar (fig. 5-171), as duas cadeias articulares do dedo indicador e do polegar se estabilizam pela ação de músculos antagonistas (representados por pequenas setas pretas). Em alguns casos (fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemos constatar como "se inverte a metacarpofalangeana" em extensão (seta branca): 1) quando uma insuficiência do abdutor curto e do flexor curto provoca um deslocamento da falange: 2) quando uma retração dos músculos do primeiro espaço interósseo aproxima o primeiro metacarpeano do segundo; 3) quando uma insuficiência do abdutor longo impede a abdução do primeiro metacarpeano. 1. MEMBRO SUPERIOR 245 Fig.5-168 Fig.5-166 Fig.5-170 Fig.5-169 Fig.5-171 Fig.5-172 246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR A INTERFALANGEANA DO POLEGAR À primeira vista, a articulação interfalangeana do polegar não tem mistério: de tipo troclear, possui só um eixo transversal e fixo, que passa pelo centro da curva dos côndilos da primeira falange, ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão. Flexão (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passiva de 900• Extensão (fig. 5-174) ativa de 5 a 10°, mas é especialmente notável a hiperextensão passiva (fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada (30°) em alguns profissionais, como é o caso dos escultores que utilizam o polegar como espátula para trabalhar a argila. A realidade é muito mais complexa porque, à medida que se fiexiona, a segunda falange roda longitudinalmente no sentido da pronação. Numa peça anatômica (fig. 5-176), após haver inserido dois espetos paralelos, a na cabeça da primeira falange e b na base da segunda, em máxima extensãCY.a fiexão da interfalangeana produz a aparição de um ângulo de 5 a 100, aberto do lado interno. no sentido da pronação. A mesma experiência, realizada no ser vivo com fósforos colados paralelos entre si na superfície dorsal de F e F . conduz ao mesmo resultado: a segunda falange do polegar realiza a pronação de 5 a 10° no curso da sua fiexão. I 2 A explicação deste fenômeno se consegue com argumentos puramente anatômicos: com a articulação aberta pela sua superfície dorsal (fig. 1- -- 5-177), podemos observar as diferenças entre ambos os côndilos: o interno é mais proeminente, se estende mais para frente e para dentro que o externo. O raio de curva do externo é menor, embora a sua parte anterior "desça" de forma mais abrupta em direção à superfície palmar. Assim sendo, podemos deduzir que o ligamento lateral interno (LU), que está rapidamente mais tenso que o externo durante a fiexão, freia a parte interna da falange, enquanto a parte externa da base da falange continua o seu trajeto. Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto percorrido AA' sobre o côndilo interno é levemente mais curto que o trajeto sobre o externo BB', o que acarreta a rotação longitudinal da pequena falange. De modo que podemos afirmar que não existe um eixo de fiexão-extensão, mas sim, uma série de eixos instantâneos e evolutivos entre a posição inicial i e a posição final.f Se temos a intenção de modelar esta articulação, sobre uma lâmina de papelão, por exemplo, (fig. 5-179), basta traçar uma prega de fiexão, que não seja perpendicular ao eixo longitudinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10°: a pequena falange descreverá o seu trajeto em fiexão corno uma rotação cônica provocando uma mudança de orientação proporcional ao grau de fiexão. Este componente de pronação na interfalangeana se integra, como poderemos conferir mais adiante, na pronação global da coluna do polegar no percurso da oposição. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-175 LU Fig.5-174 Fig.5-177 Fig.5-176 Fig.5-179 [ Fig.5-178 247 248 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR o polegar possui nove músculos motores: esta riqueza muscular, que ultrapassa com evidência à dos outros dedos, condiciona a mobilidade superior e a principal função deste dedo. Estes músculos se classificam em dois grupos: a) os músculos extrínsecos, ou músculos longos, são quatro e se localizam no antebraço. Três são abdutores e extensores e se utilizam para soltar a preensão, o último é flexor e a sua potência se utiliza para o bloqueio das preensões de força; b) os músculos intrínsecos, incluídos na eminência tenar e no primeiro espaço interósseo, são cinco. Participam na realização de diferentes preensões e em particular na oposição. Não se trata de motores de potência. mas de precisão e coordenação. Para entender a ação dos motores sobre o conjunto da coluna do polegar, é necessário situar o seu trajeto em relação aos dois eixos teóricos da trapézio-metÇlcmpeana (fig. 5-180): o eixo yy' de flexão-extensão, paralelo aos eixos fi' e f2 de f1exão da metacarpofalangeana e da interfalangeana, e o eixo xx' de anteposição e retroposição delimitam entre eles quatro quadrantes: - um quadrante x'y' localizado atrás do eixo yy' de f1exão-extensão da trapéziometacarpeana e diante do eixo xx' de antepu1são/retropulsão, ocupado pelo tendão de só um músculo, o abdutor longo (1), que se localiza muito perto deste último eixo xx'. Isto explica a escassa importância do seu componente de anteposição e a sua forte ação de extensão so- bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181, vista externa e proximal do punho em posição de fuga); - um quadrante x'y situado por trás do eixo xx' e por trás do eixo yy', que inclui os dois tendões extensores: • o extensor:.curto (2), • o extensor longo (3); - um quadrante Xy localizado pela frente do eixo yy' e por trás do eixo xx', ocupado por dois músculos situados no primeiro espaço e que produzem uma retroposição associada a uma ligeira f1exão na trapézio-metacarpeana: • o adutor com os seus dois fascículos (8), • o primeiro interósseo palmar (9) quando existe. Estes dois músculos são adutores do primeiro metacarpeano: fecham a primeira comissura. aproximando o primeiro metacarpeano do segundo (fig. 5-182); - um quadrante xy' situado pela frente dos dois eixos xx' e yy' que inclui os principais músculos da oposição, por realizarem ao mesmo tempo uma f1exão e uma anteposição do primeiro metacarpeano: • o oponente (6), • o abdutor curto (7). Com relação aos dois últimos: • o flexor longo próprio do polegar (4), • e o flexor curto (5). Situam-se no eixo xx' e, portanto, são f1exores puros da trapézio-metacarpeana. 1. MEMBRO SUPERIOR 249 y' Fig.5-181 Fig.5-180 Fig.5-182 [ 250 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR (continuação) Uma breve lembrança de anatomia esclarece a fisiologia dos músculos motores do polegar. do ligamento anular e do tubérculo do trapézio; terminam mediante um tendão comum no sesamóide externo e no tubérculo externo da base da primeira falange; direção oblíqua para cima e para dentro; Músculos extrÍnsecos (fig. 5-183, vista anterior e 5-184, vista externa): - o abdutor longo do polegar (1) se insere na parte ântero-externa da base do primeiro metacarpeano; - o extensor curto do polegar (2) paralelo ao anterior (fig. 5-184) se insere na parte dorsal da base da primeira falange; - o extenso r longo do polegar (3) se insere na parte dorsal da base da segunda falange; Com relação a estes três músculos podemos constatar duas observações: • no plano anatômico: estes três tendões, visíveis na superfície dorsal e externa do polegar, delimitam entre si um espaço triangular de vértice inferior, a tabaqueira anatõmica, em cujo fundo deslizam os tendões paralelos do primeiro (10) e segundo radial (11); • no plano "funcional: cada um deles é motor de um segmento do esqueleto do polegar e os três em conjunto no sentido da extensão; - o fiexor próprio do polegar (4) corre pelo túnel do carpo, passa entre os dois fascículos musculares do flexor curto, desliza entre os dois ossos sesamóides (fig. 5-183) para se inserir na superfície palmar da base da segunda falange. Músculos intrínsecos (figs. 5-183 5-184). Classificam-se em dois grupos: e O grupo externo contêm três músculos, inervados pelo mediano, que são, da profundidade à superfície: - o fiexor curto (5) constituído por dois fascículos, um se fixa no fundo do canal do carpo e o outro na margem inferior - o oponente (6) se insere na parte externa da superfície anterior do metacarpeano, se dirige pata cima, para dentro e para frente para se inserir na metade externa da superfície anterior' do ligamento anular; - o abdutor curto (7) se fixa no ligamento anular, acima do anterior e sobre o tubérculo do escafóide, constituindo o plano superficial dos músculos tenares e se insere no tubérculo externo da primeira falange; uma expansão dorsal forma um espaldão com o primeiro interósseo palmar (9), este músculo não se localiza para fora, mas para frente e para dentro do primeiro metacarpeano, e se dirige, como o oponente, para cima, para dentro e para a frente. Estes três músculos constituem o grupo externo porque se inserem na parte e:rterna do metacarpeano e da primeira falange. O flexor curto e o abdutor curto formam os sesamóides extemos. O grupo interno contém dois músculos inervados pelo ulnar que se inserem na margem interna da articulação metacarpofalangeana: - o primeiro interósseo palmar (9), cujo tendão se insere no tubérculo interno da base da primeira falange e envia uma expansão dorsal; - o adutor do polegar (8), cujos dois fascículos oblíquo e transverso se inserem no sesamóide interno e no tubérculo interno da base da primeira falange. Por motivo de simetria, estes dois músculos constituem os sesamóides internos. São sinérgicos-antagonistas dos sesamóides externos. 1----- Fig.5-183 Fig.5-185 Fig.5-186 252 FISIOLOGIA ARTICULAR AS AÇÕES DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DO POLEGAR o abdutor longo do polegar (AL) (fig. 5-187) o primeiro metacarpeano para fora e para frente. Portanto, não só é abdutor mas também antepulsor do metacarpeano, especialmente quando o punho está em flexão leve. Este componente anterior se deve ao fato de que o tendão do abdutor longo é o mais anterior dos tendões da tabaqueira anatômica (ver figo 5-184). Quando o punho não está estabilizado pelos extensores radiais - principalmente o curto - o abdutor longo também é fiexor do punho. Quando o punho está estendido, o abdutor longo se transforma em retropulsor do primeiro metacarpeano. desloca No p/ano funcional, o par abdutor longo e músculos do grupo externo desempenha um papel primordial na oposição. De fato, para que o polegar se coloque em oposição, é necessário que o primeiro metacarpeano se desloque perpendicularmente pela frente do plano da palma da mão, com a eminência tenar formando um cone proeminente por cima da margem externa da palma da mão. Esta ação é o resultado do funcionamento do par funcional (figs. 5-185 e 5-186, página anterior: o primeiro metacarpeano aparece estilizado): - primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo (]) estende o metacarpeano, para frente para fora, da posição à posição I II; e - segunda fase (fig. 5-186): a partir desta po- sição II, os músculos do grupo externo, flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente (6) deslocam o metacarpeano para frente e para dentro (posição lU) e o rodam sobre o seu eixo longitudinal. Para maior comodidade da descrição expor as duas fases de maneira sucessiva. vamos Na verdade, são simultâneas e a posição final metacarpeano é o resultado da ação sincrôni- lII do ca dos dois elementos do par funcional. O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188) possui duas ações: a) estende a primeirafalange peano; sobre o metacar- b) desloca o primeiro metacarpeano e, por conseguinte o polegar, diretamente para fora: se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o que corresponde a uma extensão e a uma retroposição da trapézio-metacarpeana. Para que esta abdução se relize de maneira isolada, é necessário estabilizar o punho mediante a contração sinérgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo, caso contrário, o extensor curto também realiza a abdução do punho. O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189) tem três ações: a) estende a segundafa/ange sobre a primeira: b) estende a primeirafalange peano; sobre o metacar- c) desloca trás: o metacarpeano para dentro e para • para dentro: "fecha" interósseo, o primeiro espaço de modo que é adutor do pri- meiro metacarpeano; • por trás do plano da mão: é retropulsor do primeiro metacarpeano graças a sua reflexão sobre o tubérculo de Lister (fig. 5-181). Devido a isto, o extensor longo é um antagonista da oposição: contribui a aplanar a palma da mão; a polpa do polegar se orienta para frente. O extensor longo forma um par antagonistasinérgico com o grupo externo dos mLÍsculos tenares: de fato, quando queremos estender a segunda falange sem deslocar o polegar para trás, é necessário que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r longo do polegar: quando os músculos tenares se paralisam, o polegar se desloca irresistivelmente para dentro e para trás. De maneira acessória, o extensor longo também é extenso r do punho quando esta ação não está anulada pela contração do palmar maIOr. O flexor longo próprio do polegar (FL) (fig. 5-190) é fiexor da segunda falange sobre a primeira, e de maneira acessória flexiona levemente meira falange sobre o metacarpeano. Para que xão da segunda falange se realize de maneira da, o extensor curto, mediante sua contração, impedir a flexão da primeira (par sinérgico). a pria fleisoladeve Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutível que desempenha o fiexor longo do polegar na preensão terminal (ver figs. 5-211 e 5-212). EC EL Fig.5-189 AL Fig.5-187 254 FISIOLOGIA ARTICULAR AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR Grupo interno dos músculos tenares, também denominados músculos sesamóides internos: O adutor do polegar (fig. 5-191), com os seus dois fascículos (I, fascículo transverso; 1', fascículo oblíquo), estende sua ação sobre as três peças ósseas do polegar: a) no primeiro metacarpeano (esquema, figo5-192), a contração do adutor desloca o primeiro metacarpo para uma posição de equilíbrio ligeiramente para fora e para frente do segundo metacarpeano (posição A), embora o sentido do movimento dependa da posição inicial do metacarpeano (segundo Duchenne de Boulogne): • o adutor é realmente adutor se o metacarpeano parte de uma posição de máxima abdução (posição 1); • mas se transforma em abdutor se o metacarpeano está, no ponto de partida, em máxima adução (posição 2); • se o metacarpeano está em máxima retropulsão, sob a influência do extensor longo próprió (posição 3), o adutor se transforma em antepulsor; • ao contrário, se o metacarpeano é colocado previamente em anteposição pelo abdutor curto (posição 4), se transforma em retropulsor; (R indica a posição de repouso do primeiro metacarpeano); Recentes estudos eletromiográficos demonstraram que o adutor do polegar não intervém ativamente durante a adução somente, mas também durante a retropulsão do polegar, durante a preensão com toda a palma e no percurso da preensão subterminal (pulpar) e principalmente subterminal-lateral (pulparlateral). Durante a oposição do polegar ,---- aos outros dedos, intervém mais ativamente quanto mais o polegar realiza a oposição a um dedo mais interno. Portanto, sua ação é máxima para a oposição polegar/dedo mínimo. O adutor não intervém na abdução, na antepulsão, na preensão tetminal-terminal (pulpoungueal). Posteriores -trabalhos eletromiográficos confirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimento que aproxima o polegar do segundo metacarpeano, e isto em todos os setores da oposição. Sua atividade é menor num trajeto maior que em outro menor" (fig. 5-193, esquema de ação do adutor segundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opsomer). b) na primeira falange (fig. 5-191) a ação é tripla: ligeira fiexão, inclinação sobre a margem interna (margem ulnar), rotação longitudinal em supinação (rotação externa) (seta preta); c) na segllndafalange: extensão, na medida em que as inserções terminais do adutor são comuns com as do primeiro interósseo. O primeiro interósseo palmar possui uma ação muito semelhante: - adllção (aproximação do primeiro metacarpeano ao eixo da mão); - fiexão da primeirafalange pelo espaldão; - extensão da segunda por expansão lateral. A contração global dos músculos do grupo tenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfície externa da primeira falange do dedo indicador e, ao mesmo tempo, uma supinação da coluna do polegar (fig. 5-191). Estes músculos são indispensáveis para segurar com firmeza os objetos entre o polegar e o dedo indicador. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-191 ~p ~~ @ ~~~ Fig.5-192 I 255 256 FlSIOLOGIAARTICULAR AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR (continuação) Grupo externo dos músculos tenares (fig.5-194) O oponente (2) possui três ações, simétricas às do oponente do quinto (ver figo 5-102); o diagrama eletromiográfico (fig. 5-195, mesma origem) ressalta os setores: - antepulsão do primeiro metacarpeano sobre o carpo, principalmente no maior trajeto; - adução, aproximando o primeiro metacarpeano ao segundo nas posições extremas; - rotação longitudinal no sentido da prona- ção. Sendo estas três ações simultâneas necessárias para a oposição, este músculo faz jus ao seu nome. De modo que o oponente intervém ativamente em qualquer tipo de preensão que necessita da intervenção do polegar. Além disso, a eletromiografia demonstra sua atuação paradoxal na abdução, no curso da qual desempenharia uma função estabilizadora sobre a coluna do polegm: O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposição (fig. 5-196, esquema eletromiográfico; mesma origem): - desloca o primeiro metacarpeano para frente e para dentro no percurso do maior trajeto da oposição, durante a máxima separação do segundo; - jfexiona a primeira falange sobre o metacarpeano,provocando: • um movimento de desvio radial (sobre a margem externa) e • uma rotação longitudinal no sentido da pronação (rotação interna) (seta preta) - por último, estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expansão ao extensor longo. Quando se contrai de maneira isolada (excitação elétrica), o abdutor curto desloca a polpa do polegar em oposição com o dedo indicador e o médio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um músculo essencial na oposição. Já vimos anteriormente (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdutor longo, um par funcional indispensável para a oposição. O flexor curto (4) participa na ação geral dos músculos do grupo externo (fig. 5-197). Porém, quando se contrai de maneira isolada (experiências de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne), podemos constatar que a sua ação de adução é muito mais pronunciada, porque desloca a polpa do polegar em oposição com os dois ú\timos dedos. Pelo contrário, sua ação de antepulsão do primeiro metacarpeano (projeção para frente) é menos ampla, porque o seu fascículo profundo (4') realiza a oposição neste ponto ao superficial (4). Possui uma ação de rotação longitudinal muito acentuada no sentido da pronação. A concentração dos potenciais sobre o seu fascículo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a mesma origem) mostra que existe uma atividade semelhante à do oponente: sua ação máxima se realiza durante o maior trajeto da oposição. Este também é fiexor da primeira falange sobre o metacarpeano, porém o abdutor curto. com o qual forma o grupo dos sesamóides externos. e o primeiro interósseo palmar que fonna o espaldão da primeira falange, também participam ajudando-o a realizar esta ação. A contração global dos músculos do grupo tenar externo, reforçada pela do abdutor longo. realiza a oposição do polegar. A extensão da segunda falange se realiza (experiências de Duchenne de Boulogne) por três músculos ou grupos musculares que intervêm em circunstâncias diferentes: 1) pelo extenso r longo próprio do polegar: se associa com uma extensão da primeira falange e uma diminuição da eminência tenar. Estas ações acontecem quando abri~ mos e aplanamos a mão; 2) pelos músculos do grupo tenar interno (primeiro interósseo palmar): se associa com uma adução do polegar. Estas ações acontecem quando fazemos a oposição da polpa do polegar à superfície externa da primeira falange do dedo indicador (ver figo 5-214); 3) pelos músculos do grupo tenar externo (principalmente o abdutor curto) na ação de oposição da polpa (ver figo5-213). 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-194 \. Fig.5-196 Fig.5-197 257 258 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO DO POLEGAR A oposição é o principal movimento do polegar: é a ação de deslocar a polpa do polegar em contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pinça polegar-digital. Portanto, não existe uma única oposição, mas toda uma gama de oposições que realizam uma grande variedade de preensões e de ações dependendo do número de dedos envolvidos e de sua modalidade de associação. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relação aos outros dedos e vice-versa. Sem o polegar, a mão perde quase totalmente o seu valor funcional até o ponto que as intervenções cirúrgicas complexas planejam a sua reconstrução partindo dos elementos remanescentes: se trata das operações de "polegarização" de um dedo e atualmente, de transplante. Todos os tipos de oposição estão incluídos no interior de um setor cônico de espaço em cujo vértice se localiza a trapézio-metacarpeana, o cone de oposição. Na verdade, este cone é bastante deformado porque a sua base está limitada pelos "trajetos maior e menor de oposição". O trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clássica experiência dos "fósforos" (fig. 5-203). O trajeto menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabeça pela frente do segundo metacarpeano", é, na verdade, uma reptação do polegar pela palma da mão, muito pouco utilizada e pouco funcional, que não merece a denominação de oposição porque não se associa praticamente com este componente de rotação que é, como já vimos, fundamental para a oposição. Por outra parte, esta reptação do polegar pelo interior da palma da mão se observa justamente nas paralisias da oposição por déficit do nervo mediano. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-199 Fig.5-200 259 260 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO DO POLEGAR (continuação) Do ponto de vista mecânico, a oposição do polegar é um movimento complexo que associa, em diversos graus, três componentes: a anteposição, a flexão e a pronação da coluna ósteo-articular do polegar: - a anteposição ou projeção (fig. 5-201) é o movimento que desloca o polegar para frente com relação ao plano da palma da mão, de modo que a eminência tenar constitui um cone no ângulo súpero-externo da mão. Realiza-se principalmente no nível da trapézio-metacarpeana e de maneira acessória na metacarpofalangeana, onde o desvio radial acentua o alinhamento da coluna do polegar. Esta separação do primeiro metacarpeano com relação ao segundo se denomina abdução no caso dos autores ingleses, o que se contradiz com o segundo componente de adução que desloca o dedo para dentro. De modo que, se desejamos utilizar o termo de abdução, devemos reservá-lo para a separação do primeiro metacarpeano do segundo no plano fron tal; - a flexão (fig. 5-202) desloca toda a coluna do polegar para dentro, e este é o motivo pelo qual se denomina adução na terminologia clássica. Participam as três articulações do polegar: • principalmente a trapézio-metacarpeana, embora não possa deslocar o primeiro metacarpeano além do plano sagital que passa pelo eixo longitudinal do segundo. Trata-se de um movimento de flexão porque se continua com a flexão da segunda articulação; • a metacarpofalangeana que acrescenta sua flexão em diversos graus dependendo do dedo "enfocado" pelo polegar no seu movimento de oposição; • por último, a interfalangeana se flexiona para dar o "toque final" prolongando a ação da metacarpofalangeana de mo- do que atinja o seu objetivo; - a pronação (fig. 5-203), componente essencial da oposição do polegar, graças a qual as polpas dos dedos podem tocar umas às outras, é definida como a mudança de atitude da última falange do polegar que "se orienta" em direções diferentes dependendo do seu grau de rótação sobre o seu eixo longitudinal. A denominação de pronação se deve à analogia com o movimento do antebraço e se realiza no mesmo sentido. Esta rotação da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal é o resultado da atividade da coluna do polegar em conjunto, onde todas as articulações estão envolvidas em graus e por mecanismos diversos. A experiência "dos fósforos" de Sterling Bunnel (fig. 5-203) o comprova: após ter colado um fósforo transversalmente na base da unha do polegar, e observando a mão "em pé", medimos um ângulo de 90 a 1200 entre a sua posição inicial A, mão plana, e a sua posição final B, posição de máxima oposição, polegar contra dedo mínimo. Em princípio, pensamos que a rotação da coluna do polegar sobre o seu eixo longitudinal se realizava graças à lassidão da cápsula da trapézio-metacarpeana. Porém, trabalhos recentes demonstram que durante a oposição é quando a articulação está mais "fechada" (close packed position) e que o jogo mecânico é menor. Hoje sabemos que se o essencial da rotação provém da trapézio-metacarpeana, é graças a outro mecanismo, o do "c ardão" desta articulação de dois eixos. Por conseguinte, uma prótese de dois eixos da trapézio-metacarpeana realizada seguindo estes princípios desempenha perfeitamente a sua função, permitindo uma oposição normal. 1-···· 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-202 Fig.5-201 A Fig.5-203 261 262 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO DO POLEGAR (continuação) o componente de pronação A pronação da coluna do polegar provém de dois contingentes de rotação: - a rotação automática produzida pela ação da trapézio-metacarpeana, como se mencionou anteriormente (ver pág. 230), lembrando que as duas outras articulações metacarpofalangeana e interfalangeana intervêm acrescentando a sua flexão à da trapézio-metacarpeana; isto faz com que o eixo longitudinal da segunda falange seja quase paralelo ao eixo principal xx' de anteposição e retroposição, conseguindo que esta falange terminal realize uma rotação cilíndrica onde toda rotação da trapézio-metacarpeana ao redor deste eixo realize uma rotação igual, uma mesma mudança de atitude, da polpa do polegar. Este mecanismo é fácil de verificar graças ao modelo mecânico da mão (ver ao final deste volume). Da posição de partida (fig. 5-204) à posição de chegada (fig. 5-205) a mudança de atitude da segunda falange e a sua oposição com a última falange do dedo mínimo se obtém mediante a mobilização em tomo dos quatro eixos xx', yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelão que seria equivalente a "um jogo mecânico" numa das articulações. Resumindo (fig. 5-206), basta realizar sucessivamente (ou simultaneamente) as quatro operações seguintes: 1) rotação na trapézio-metacarpeana em torno do eixo xx' da peça inter,média do cardão no sentido da anteposição (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posição 1 à posição 2 e o eixo YIYI' a y2y2'; 2) rotação da trap~zio-metacarpeana da primeira falange em tomo do eixo fi; 3) flexão da metacarpofalangeana da primeira falange em torno do eixo fi; 4) flexão da interfalangeana lange em tomo do eixo da segunda faf2• Desse modo se demonstra, não mediante argumentos teóricos, mas por trabalhos práticos, a importante função do cardão da trapézio-metacarpeana na rotação longitudinal do polegar. ~ a rotação "acrescentada" (fig. 5-207) que aparece com clareza após ter fixado os fósforos de referência transversais sobre os três segmentos móveis do polegar cuja posição é a máxima oposição. Assim, podemos constatar que a pronação aproximada de 30° que se soma à anterior se situa em dois níveis: • na metacarpofalangeana onde uma pronação de 24° é o resultado da ação dos músculos sesamóides externos, abdutor curto e flexor curto. É uma rotação ativa; • na inteifalangeana onde uma pronação de 7°, puramente automática, é o resultado do fenômeno de rotação cônica (ver figo 5-176). 1. MEMBRO SUPERlOR 263 Fig.5-204 Fig.5-206 Fig.5-207 Fig.5-205 264 FISIOLOGIA ARTICULAR A OPOSIÇÃO E A CONTRA-OPOSIÇÃO Já mencionamos a função essencial que desempenha a trapézio-metacarpeana, "a rainha", poderíamos dizer, da oposição do polegar; só falta dizer que a trapézio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposição sobre cada um dos últimos quatro dedos. De fato, é graças ao grau de flexão mais ou menos acentuado destas duas articulações que o polegar pode escolher o dedo que vai realizar a oposição. Na oposição polegar-dedo indicador, polpa contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronação nem desvio radial. É o seu ligamento lateral interno o que se opõe ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador; a interfalangeana está estendida; mas existem outras formas de oposição polegar-dedo indicador, a ponta do dedo-ponta do dedo (término-terminal) por exemplo, onde, pelo contrário, a metacarpofalangeana está totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada. Na oposição polegar-dedo mínimo término-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronação, e a interfalangeana se flexiona. Na oposição da polpa, a interfalangeana está estendida. Portanto, é totalmente viável afirmar que a partir de uma posição de base do primeiro metacarpeano em oposição, a metacarpofalangeana éa que permite escolher a oposição. A oposição, indispensável para pegar objetos, não serviria de nada sem a contra-oposição que permite soltá-Ios ou preparar a mão para objetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5209) é definido por três componentes a partir da oposição: - extensão; " - retroposição; - supinação da coluna do polegar. Os seus motores são: - o abdutor longo; o abdutor curto; - e, principalmente, o extensor longo do polegar, que é o único capaz de deslocá10 em máxima retroposição, no plano da mão. são: Os nervos motores do polegar (fig. 5-210) - o radial no caso da contra-oposição; - o ulnar e especialmente o mediano para a oposição. Os testes de movimentos são: - a extensão do punho e das metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos, a extensão e separação do polegar para a integridade do radial; - a extensão das duas últimas falanges dos dedos e separação e aproximação para o ulnar; - o fechamento da mão e a oposição do polegar para o mediano. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig. 5-208 bis Fig.5-208 Fig.5-210 Fig.5-209 265 266 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO A complexa organização anatõmica e funcional da mão converge na preensão; porém, não existe só um tipo de preensão, mas vários tipos que se classificam em três grandes grupos: as preensões propriamente ditas, as preensões com a gravidade e as preensões com ação. Isto não resume todas as possibilidades de ação da mão: além da preensão, também pode realizar percussões, contato e expressão gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preensão, a percussão, o contato manual e a expressão gestual da mão. APREENSÃO As preensões propriamente ditas se classificam em três grupos: as preensões digitais, as preensões palmares, as preensões centradas. Todas têm um ponto em comum: ao contrário das que vamos expor a seguir, não necessitam da participação da gravidade. A) As preensões digitais se dividem por sua vez em dois subgrupos: as preensões bidigitais e as preensões pluridigitais: a) as preensões bidigitais constituem a clássica pinça polegar-digital, geralmente polegar-dedo indicador. Assim, são de três tipos, dependendo de que a oposição seja terminal, subterminal o subterminal-lateral: 1) a preensão por oposição terminal ou terminal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) é a mais fina e precisa. Permite segurar um objeto de pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um objeto muito fino: um fósforo ou um alfinete (fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador (ou o médio) realizam a oposição pela extremidade da pàlpa e inclusive no caso de alguns objetos extremamente finos (pegar um cabelo) com a ponta da unha. Portanto, precisa de uma polpa elástica e corretamente terminada pela unha, cuja função é primordial neste tipo de preensão. Por este motivo, também podemos denominá-Ia preensão pulpoungueal. É a preensão mais fácil de ser prejudicada, mesmo com uma mínima alteração da mão; de fato, precisa de um máximo jogo articular (a fiexão é máxima) e principalmente necessita de que os grupos musculares e os tendões estejam íntegros, e especialmente: - o fiexor profundo (lado dedo indicador), que estabiliza a pequena falange em fiexão, daí a importância de uma reparação prioritária do fiexor comum profundo quando ambos os fiexores estão seccionados; - fiexor longo próprio do polegar (lado polegar), pela mesma razão; I - 2) a preensão por oposição subterminal ou da polpa (fig. 5-213) é o tipo mais comum. Permite segurar objetos relativamente mais grossos: um lápis ou uma folha de papel: o teste de eficácia da preensão da polpa sub-terminal consiste em tentar arrancar uma folha de papel segurado com firmeza pelo polegar e o dedo indicador. Se a oposição é boa, a folha não se pode arrancar. Também denominamos signo de Froment, que avalia tanto a potência do adutor quanto a integridade do nervo ulnar que o inerva. Neste tipo de preensão, o polegar e o dedo indicador (ou qualquer outro dedo) realizam a oposição pela superfície palmar da polpa. Naturalmente, o estado da polpa é importante, porém a articulação interfalangeana distal pode estar em extensão ou inclusive bloqueada em semifiexão mediante uma artrodese. Os principais músculos deste tipo de preensão são: - o fiexor superficial (lado dedo indicador) para a estabilização em flexão da segunda falange; - os músculos tenares fiexores da primeira falange do polegar: flexor curto, primeiro interósseo palmar, abdutor curto e especialmente o adutor; 3) a preensão por oposição subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. 5-214), como quando seguramos uma moeda. Este tipo de preensão pode substituir a oposição terminal ou a sub-terminal no caso de amputação das duas últimas falanges do dedo indicador: a preensão não é tão fina embora continue sendo sólída. A superfície palmar da polpa do polegar entra em contato com a superfície externa da primeira falange do dedo indicador. Os músculos mais importantes deste tipo de preensão são: - o primeiro interósseo dorsal (lado dedo indicador) para estabilízar o dedo indicador lateralmente (além de estar auxiliado pelos outros dedos); - o fiexor curto, o primeiro interósseo palmar e especialmente o adutor do polegar. A atividade deste último músculo está confirmada por eletromiografia. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-212 Fig.5-214 Fig.5-213 267 ------~ 268 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 4) entre as preensões digitais, existe uma que não constitui uma pinça polegar-digital, se trata da: preensão interdigital lateral-lateral (fig. 5-215): é um tipo de preensão acessória: por exemplo segurar um cigarro. Geralmente, se realiza entre o dedo indicador e o médio, o polegar não intervém. O diâmetro do objeto que se deseja pegar deve ser pequeno. Os músculos que participam são os interósseos (segundos interósseos palmar e dorsal). É uma preensão débil e sem precisão, embora os indivíduos que tenham sofrido amputação do polegar a realizem de maneira surpreendente; b) as preensões pluridigitais provocam a participação, além do polegar, dos outros dois, três ou quatro dedos. Permitem uma preensão muito mais firme que a bidigital que persiste como preensão de precisão; I) as preensões tridigitais envolvem o polegar, dedo indicador e o médio e são as que se utilizam com maior freqüência. Uma parte importante, para não dizer preponderante, da humanidade que não usa o garfo, utiliza esta preensão para levar os alimentos à boca. É semelhante à preensão tridigital da polpa (fig. 5-216), que se utiliza para segurar uma bola pequena em que o polegar realiza a oposição da sua polpa à do dedo indicador e à do médio com relação ao objeto. Por exemplo, para escrever com um lápis (fig. 5-217), necessitamos de uma preensão tridigital, da polpa, no caso do dedo indicador e do polegar, e do lateral para a terceirafalange do médio que serve de suporte da mesma maneira que o fundo da primeira comissura. Assim sendo, esta preensão é muito direcional e é semelhante às preensões centradas e às preensões ativas, que poderemos analisar mais adiante, já que a escritura não é somente o resultado dos m'Ovimentos do ombro e da mão que se desliza pela mesa sobre o seu bordo ulnar e o dedo mínimo, mas também dos movimentos dos .três primeiros dedos que provocam a participação do ftexor longo próprio do polegar e do ftexor superficial do dedo indicador para o vaivém do lápis e dos músculos sesamóides externos e do segundo interósseo dorsal para segurá-Io. A ação de desenroscar a tampa de uma garrafa (fig. 5-208) é uma preensão tridigital, lateral para o polegar e a segunda falange do médio que realizam a oposição diretamente e da polpa para o dedo indicador que bloqueia o objeto sobre o terceiro lado. O dedo médio serve de pico, encaixado entre o anular e o dedo mínimo. O polegar aperta com força a tampa contra o médio graças à contração de todos os músculos tenares; o bloqueio se inicia graças ao ftexor longo próprio e termina com o dedo indicador por ação do seu ftexor superficial. Quando abrimos a tampa, para desenroscar, não necessitamos de ajuda do dedo indicador, com o polegar e o médio: ftexão do polegar, extensão do médio. Se no início a tampa não estiver muito apertada, podemos realizar apreensão tridigital da polpa para os três dedos com movimento de desenroscar por ftexão do polegar, extensão do médio e participação do dedo indicador em abdução (primeiro interósseo dorsal). Também é considerada como uma preensão ativa. Fig.5-217 / Fig.5-216 Fig.5-215 Fig.5-218 ,I I I 270 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 2) as preensões tetradigitais se utilizam quando um objeto é muito grande e deve ser segurado com maior firmeza. Então, a preensão pode ser: - tetradigital da polpa (fig. 5-219) quando pegamos um objeto esférico como uma bola de pingue-pongue. Neste caso podemos observar que o contato se faz com a polpa no caso do polegar, dedo indicador e médio, sendo lateral no caso da terceira falange do anular, cuja função é evitar que o objeto escape para dentro da mão, - tetradigital da polpa-lateral (fig. 5220) quando desenroscamos uma tampa. Neste caso, o contato do polegar é amplo, abrangendo a polpa e a superfície palmar da primeira falange, bem como sobre o dedo indicador e o mé- dio; é lateral e da polpa na segunda falange do anular que bloqueia o objeto por dentro. "A volta" da tampa pelos quatro dedos produz um movimento em espiral sobre o segundo, o terceiro e o quarto dedos e podemos demonstrar que a resultante das forças que exercem se anula no centro da tampa, que se projeta para a metacarpofalangeana do dedo indicador; - tetradigital da polpa do polegar-tridigital (fig. 5-221), como quando se mantém um crayon, um pincel ou um lápis: a polpa do polegar dirige e mantém o objeto com força contra a polpa do dedo indicador, do médio e do anular quase em máxima extensão. Também é a maneira como o violinista e o violoncelista seguram o seu arco. 1. MEMBRO SUPERIOR / I/ Fig.5-221 Fig.5-219 \0 ;/; ( Fig.5-220 271 r272 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 3) as preensões pentadigitais utilizam todos os dedos, o polegar realiza a oposição de forma variada com relação aos outros dedos. São utilizadas geralmente para pegar grandes objetos. Porém, quando se trata de um objeto pequeno, podemos pegar com urna preensão pentadigital da polpa (fig. 5-222), de modo que só o quinto dedo realiza um contato lateral. Se o objeto é um pouco mais volumoso, como urna bola de tênis, a preensão se converte em pentadigital polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro primeiros dedos entram em contato com toda a sua superfície palmar e envolvem o objeto quase totalmente, o polegar realiza a oposição aos três outros dedos e o dedo mínimo evita, mediante sua superfície externa, qualquer possível deslocamento do objeto para dentro e em sentido proximal. Embora não se trate de uma preensão palmar, a bola se localiza mais nos dedos que na palma da mão, também é uma preensão firme. Outra preensão pentadigital que poderia ser denominada pentadigital comissural (fig. 5-224) pega objetos grossos semi-esféricos, um prato de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a primeira comissura: polegar e dedo indicador amplamente estendidos e separados entram em contato com toda sua superfície palmar, o qual precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separação da primeira comissura. Este não é o caso após fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espaço que acarretam uma~retração da primeira comissura. Além do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225) com os dedos médio, anular e mínimo, que só entram em contato por meio das suas duas últimas falanges. Portanto, se trata de uma preensão digital e não palmar. Apreensão pentadigital "panorâmica" (fig 5-226) permite pegar grandes objetos planos, uma travessa, por exemplo. Para poder realizá-Ia necessitamos de uma grande separação dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se coloca em retroposição e em máxima extensão, de modo que é em máxima contra-oposição. A preensão se realiza diametralmente ao anular (setas brancas) com o qual tensiona um arco de 180° sobre o que se engancham o dedo indicador e o médio. O dedo mínimo "morde" o outro semicírculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar é de 215°; estes dois dedos, em máxima separação. uma oitava segundo os pianistas, formam com o dedo indicador uma preensão "triangular" quase regular e, com os outros dedos, uma preensão tipo "gancho" da qual o objeto não pode escapar. Observamos que a eficácia desta preensão depende da integridade das interfalangeanas distais e da ação dos flexores profundos. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-222 Fig.5-223 Fig.5-225 Fig.5-224 Fig.5-226 273 r 274 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) B) Nas preensões palmares particIpam tanto os dedos quanto a palma da mão. São de dois tipos, dependendo da utilização ou não do polegar: a) apreensão digital-palmar (fig. 5227) realiza a oponência da palma da mão com os últimos quatro dedos. É um tipo de preensão acessória, mas utilizada com freqüência quando acionamos uma alavanca ou seguramos um volante. O objeto, de escasso diâmetro (de 3 a 4 cm), está segurado entre os dedos flexionados e a palma da mão, o polegar não participa: a preensão, até certo ponto, só é firme no sentido distal; o objeto pode deslizar com facilidade em direção ao punho, porque a preensão não está bloqueada. Além disso, podemos constatar que o eixo da preensão é perpendicular ao eixo da mão e não segue a direção oblíqua do sulco palmar. Esta preensão digital-palmar também pode ser utilizada para se pegar um objeto mais volumoso, um copo, por exemplo, (fig. 5-228), mas quanto mais importante seja o diâmetro do objeto, menos firmeza possui apreensão. b) apreensão palmar com toda a mão ou toda a palma (figs. 5-229 e 5230) é a preensão de força para os objetos pesados e relativamente volumosos. Um termo antigo e pouco usado, mão fechada, é idôneo para denominar este tipo de preensão e merece esta honra. A mão literalmente se fecha ao redor de objetos cilíndricos (fig. 5-229); o eixo do objeto fica na mesma direção que o eixo do sulco palmar, isto é, oblíquo da base da eminência hipotenar à base do dedo indicador. Com relàção à base da mão e do antebraço, esta obliqüidade se corresponde com a inclinação do cabo das ferramentas (fig. 5-230) que forma um ângulo de 100 a 110°. É fácil constatar que é possível compensar com mais facilidade um ângulo muito aberto (120 a 130°) graças ao desvio ulnar do punho, do que um ângulo muito fechado (90°), já que o desvio radial é bastante menos amplo. O volume do objeto que seguramos condiciona a força da preensão: é perfeita quando o polegar pode entrar em contato (ou quase) com o dedo indicador. De fato, o polegar constitui o único elemento que realiza a oposição com relação à força dos outros quatro dedos, e sua eficácia é maior quanto mais flexionado esteja. O diâmetro dos cabos das ferramentas depende desta constatação. A forma do objeto que seguramos também não é indiferente e na atualidade se fabricam cabos que contêm as marcas dos dedos. Os principais músculos deste tipo de preensão são: - - os flexores superficiais e profundos e especialmente os interósseos para a flexão potente da primeira falange dos dedos; todos os músculos da eminência tenar,especialmente o adutor e o flexor longo próprio do polegar para bloquear a preensão graças à flexão da segunda falange. 1. MEMBRO SUPERIOR 275 Fig.5-228 Fig.5-227 Fig.5-230 276 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) 1) Quando utilizamos apreensão palmar cilíndrica para objetos de diâmetro grande (figs. 5-231 e 5-232), apreensão é menos firme quanto maior seja o diâmetro. De modo que o bloqueio depende, como já vimos anteriormente, da ação da metacarpofa1angeana que permite que o polegar percorra uma direção do cilindro, ou seja, um círculo, ou o caminho mais curto para dar a volta. Por outro lado, o volume do objeto exige a máxima liberdade de separação da pri.. melra comlssura; 2) as preensões palmares esféricas po- dem envolver três, quatro ou cinco de- dos. Quando intervêm três (fig. 5-233) ou quatro dedos (fig. 5-234), o último dedo envolvido por dentro, seja o médio na preensão esférica tridigital, ou o anular na preensão esférica tetradigital, entram em contato com o objeto pela superfície lateral externa, constituindo assim um elemento interno, reforçado pelos outros dedos (dedo mínimo sozinho ou junto com o anular). Este elemento realiza a oposição à pressão do polegar de modo que o objeto fica bloqueado distalmente pelos "ganchos" dos dedos que mantêm um contato palmar com o objeto. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-232 ;- Fig.5-233 Fig.5-234 277 278 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) Na preensão palmar esférica pentadigital (fig. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfície palmar. O polegar realiza a oponência ao anular; em conjunto ocupam o maior diâmetro e o bloqueio da preensão está assegurada distalmente pelo dedo indicador e o médio e proximalmente pelaeminência tenar e pelo dedo mínimo. O objeto, segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho, o que supõe tanto as máximas possibilidades de separação das comissuras quanto a eficácia dos f1exores superficiais e profundos, entra em contato com toda a palma da mão. Esta preensão é muito mais simétrica que as duas anteriores e, assim sendo, constitui a transição para as seguintes. C) As preensões centradas realizam, de fato. uma simetria em tomo do eixo longitudinal que. em geral, se confunde com o eixo do antebraço. Isto é evidente no caso da batuta do maestro (fig. 5-236) cuja função é prolongar a mão e representa uma extrapolação do dedo indicador com relação à sua função de assinalar. Isto é indispensável do ponto' de vista mecânico na preensão da chave de fenda (fig. 5-237) que se confunde com o eixo de pronação-supinação no ato de parafusar ou desparafusar. Também está bastante claro na preensão de um gaifo (fig. 5238) ou de uma faca que tem o objetivo de prolongar a mão distalmente. Em todo caso, o objeto de forma alongada se agarra com firmeza mediante uma preensão palmar na qual participam o polegar e os últimos três dedos, o dedo indicador, neste caso, desempenha uma função orientativa indispensável para dirigir o talher. As preensões centradas ou direcionais se utilizam com freqüência; requerem a integridade da flexão dos três últimos dedos, a extensão completa do dedo indicador cujos f1exores devem ser eficazes, e um mínimo de oposição do polegar para o qual a flexão da interfalangeana não é indispensável. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-236 Fig.5-235 I ( ---~----.-rI) '-"--- Fig.5-238 \ \ Fig.5-237 279 280 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) Até aqui analisamos os tipos de preensão nos casos em que a gravidade não intervém, mas existem outros nos que a ação da gravidade é indispensável, de modo que não podem utilizar-se em meios sem gravidade, como é o caso de uma cápsula espacial. Nestas preensões em que a gravidade ajuda, a mão serve de suporte, como quando seguramos uma travessa (fig. 5-239), o que supõe que podemos aplanar, com a palma da mão horizontal, orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em forma de gancho) ou que podemos constituir um trípode debaixo do objeto que queremos segurar. Graças à gravidade, a mão também pode-se comportar como uma colher que contém grãos (fig. 5-240) ou um líquido. A escavação da palma da mão se prolonga pela dos dedos aduzidos ao máximo, pela ação dos interósseos palmares, para evitar as possíveis fugas. O polegar, muito importante nesta ação, fecha o sulco palmar por fora: em semiflexão, se aproxima do segundo metacarpeano e da primeira falange do dedo indicador, pela ação do adutor. A aproximação das duas mãos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar pode constituir uma~cavidade muito mais ampla. Todos estes tipos de preensão de suporte necessitam de que a supinação esteja íntegra: de fato, sem ela, a palma da mão, única parte da mão capaz de constituir uma parede côncava, não pode orientar-se para cima. Desse modo, o teste da travessa permite constatar a recuperação da supinação já que não existe nenhuma possibilidade de compensação do ombro. A preensão de uma xícara com três dedos (fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua circunferência está segurada por dois elementos, constituídos pelo polegar e dedo médio, além de um gancho formado pelo dedo indicador. Esta preensão necessita de uma grande estabilidade do polegar e do médio, bem como a integridade do flexor profundo do dedo indicador cuja terceira falange mantém a margem da xícara. O adutor do polegar também é imprescindível. As preensões em forma de gancho com um ou vários dedos, como quando se transporta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa, também utilizam a ação da gravidade. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-239 Fig.5-240 Fig.5-241 j Fig.5-242 281 282 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TIPOS DE PREENSÃO (continuação) As preensões estáticas analisadas até aqui não bastam para esgotar todas as possibilidades da mão. A mão também é capaz de "atuar pegando algo". É o que se denominará de preensões ativas ou preen- sões-ação. Algumas destas ações são elementares como por exemplo lançar um pião (fig. 5-243) mediante uma preensão polegar-dedo indicador tangencial, ou também lançar uma bolinha de gude (fig. 5-244) mediante um impulso abrupto da segunda falange do polegar (ação do extensor longo); a bolinha de gude está mantida previamente na concavidade do dedo indicador totalmente ftexionado (ação do ftexor profundo). Existem ainda outras ações mais complexas, nas quais a mão realiza uma ação reflexa sobre si mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por uma parte da mão sofre uma ação que provém de outra parte. Estas preensões-ação em que a mão atua sobre si mesma são inumeráveis; podemos mencionar como exemplos: - a ação de acender um isqueiro (fig. 5-245) que se parece bastante com a ação de lançar uma bolinha de gude; seguramos o isqueiro na concavidade do dedo indicador e dos outros últimos dedos, enquanto o polegar, em forma de gancho, atua sobre o mecanismo (ação do ftexor próprio e dos músculos tenares); - a ação de apertar a tampa de um frasco de aerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos o - a ação de comer com pauzinhos chineses (fig. 5-248), em que um dos pauzinhos manece móvel do polegar, mediante polegar-dedo pelo anular na coe o outro pauzinho uma preensão indicador-médio I tridigital forma uma pinça com o primeiro. Isto constitui, sem dúvida, um teste excelente de habilidade manual para úm europeu, já que os asiáticos o realizam de forma inconsciente; - a ação defazer nós só com uma mão (fig. 5249). Neste caso, também se trata de um teste de habilidade dependente manual que supõe a ação inde duas pinças bi- e coordenada digitais; uma dedo indicador-médio, atua de preensão lateral-lateral, legar-anular, que e a outra po- que atua de preensão polegar- digital embora muito pouco utilizada. Os cirurgiões utilizam um método muito parecido para fazer nós com uma mão só. Estas ações múltiplas, com uma mão só, são muito fre- qüentes nos digitadores destreza, aperfeiçoada exercícios à média; cotidianos, e nos mágicos, cuja constantemente é claramente com superior - a mão esquerda de um violinista (fig. 5-250) ou a do guitarrista realiza uma preensão ativa móvel: o polegar segura o "cabo" do vio- objeto por uma preensão palmar e a ftexão do dedo indicador em forma de gancho é a que atua sobre a tampa (ação do ftexor profundo); lino e, mesmo que se mova, serve de contraapoio à ação dos outros quatro dedos que, ao tocar as cordas, formam as notas. Esta pressão que se exerce sobre a corda deve ser - a ação de cortar com tesoura (fig. 5-247): os anéis se inserem, por uma parte, com o polegar e, por outra, com o dedo médio ou o anular. A ação do polegar é principalmente motora tanto para fechar a tesoura (músculos tenares) quanto para abri-Ia (extensor longo próprio). A separação dos anéis pode, quando se repete como um ato profissional, provocar a ruptura do extensor longo. O dedo indicador orienta a tesoura, o que constitui um exemplo de preensão ativa orientativa; fixo, bloqueado missura per- ao mesmo tempo precisa, firme e modulada para conseguir complexas aprendizagem a vibração. são o resultado e devem-se çoar com exercícios Estas ações tão de uma longa manter e aperfei- cotidianos. Cada leitor pode descobrir por si mesmo a infinita variedade de preensões ativas que representam a atividade tegridade mais elaborada funcional. da mão em plena in- :/: '/ Fig.5-250 Fig.5-244 ,~-284 FISIOLOGIA ARTICULAR AS PERCUSSÕES - O CONTATO - A EXPRESSÃO A mão do homem não é utilizada somente para a preensão, mas também a podemos utilizar corno instrumento de percussão: - seja no trabalho, por exemplo quando se utiliza uma calculadora (fig. 5-251) ou urna máquina de escrever, ou quando tocamos piano: cada dedo se comporta corno um martelo diminuto que toca a tecla, graças à ação coordenada dos interósseos e dos flexores, especialmente o profundo. A dificuldade consiste em adquirir a independência funcional dos dedos entre si e das mãos entre si, o que requer urna aprendizagem cerebral e muscular, bem como um treino permanente; - seja na luta onde os golpes são dados com a mão fechada (fig. 5-255) corno no boxe, com o bordo ulnar da mão ou a extremidade dos dedos, no karatê, ou também a mão amplamente estendida como numa tapa comum. O contato da mão no caso de uma carícia (fig. 5~253) é menos brusco; a mão desempenha uma função primordial no contato social e principalmente afetivo. Também devemos ressaltar a necessidade de urna sensibilidade cutânea intata, tanto para a mão que acaricia quanto para o objeto da carícia. Em alguns casos, o contato de ambas as mãos pode desempenhar urna função terapêutica na imposição de mãos que pode ser "eficaz", mesmo a distância. Por último, o gesto mais trivial da vida cotidiana do homem ocidental, o aperto de mãos (fig. 5-254), representa um contato social cheio de significado simbólico. Isto conduz, sem dúvida, a urna função insubstituível da mão na expressão gestual. De fato, esta expressão se realiza em estreita colaboração com o rosto e a mão; depende de cen- GESTUAL tros subcorticais, tal corno o demonstra o seu desaparecimento na doença de Parkinson. Esta linguagem da mão e do rosto está codificada para a comunicação entre surdo-mudos, mas a gesticulação instintiva constitui uma segunda linguagem; com diferença do sistema I de comunicação falado, o seu significado é universal. Este tipo de comunicação compõe inumeráveis formas, que podem contar com algumas variações regionais, mas que, em 'geral, se compreendem em todos os lugares do planeta, tanto se se trata da mão fechada em sinal de ameaça (fig. 5-252), quanto do cumprimento com a mão amplamente aberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5255, segundo Mathias Gnmewald no desenho de Isenheim) como sinal de acusação, ou inclusive dos aplausos em sinal de aprovação. Esta gesticulação está "trabalhada" profissionalmente pelos atores de teatro, mas é instintiva no caso do homem comum, mais irreprimível quanto mais meridional seja a sua origem. O seu objetivo é o de ressaltar e acentuar o sentido da expressão, mas, com freqüência, o gesto ultrapassa à palavra e, se basta por si só para expressar sentimentos e situações, o que explica a grande abundância da "mão gesticuladora" nas obras pictóricas e nas esculturas. Esta função da mão não é a menos importante ao lado da sua utilidade funcional e sensorial. Em certas atividades artesanais, como é o caso das mãos do alfareiro (fig. 5-256), a ação da mão se realiza em todos os planos de maneira simultânea: função realizadora na modelagem do objeto, função sensorial para reconhecer sua forma que se modifica continuamente sob a sua carícia-trabalho e, por último, o seu significado simbólico, gesto de oferecimento da sua criação à coletividade dos homens. Este caráter completo do gesto criativo do artesão é o que lhe dá todo o seu valor. 1. MEMBRO SUPERlOR Fig.5-251 Fig.5-252 ô ~ Fig.5-255 Fig.5-256 285 286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR POSIÇÕES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAÇÃO Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posição da mão em repouso, a posição funcional da mão é, na verdade, bastante diferente da que se observa no indivíduo adormecido (fig. 5-257, segundo Miguel Ángel), igualmente denominada posição de rela"Xamento, que também constitui a posição antiálgica da mão lesada: antebraço em pronação, punho jlexionado, polegar em aduçãolretroposição, comissura fechada, dedos relativamente estendidos principalmente no nível das metacarpofalangeanas. - quando os dedos perdem a sua função de preensão, o bloqueio do punho é mais vantajoso em flexão; - se os dois punhos estão definitivamente imobilizados, necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene perineal; - a utilização de uma muleta ou de uma bengala induz ao bloqueio do punho em posição de alinhamento. A utilização de duas muletas conduz a uma artrodese em extensão de 10° da mão dominante e uma artrodese em flexão de 10° da outra; W. Littler (1951) mencionou a posição funcional (figs. 5258 e 5-259): antebraço em semipronação, punho em extensão de 30° e adução que situa o polegar, especialmente o primeiro metacarpo, em alinhamento com o rádio, constituindo com o segundo metacarpo um ângulo aproximado de 45°, metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posição de alinhamento, dedos ligeiramentê flexionados, mais no nível das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posição funcional é aquela a partir da qual poderíamos realizar a preensão com o núnimo de mobilidade articular se uma ou várias articulações dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperação dos movimentos resultasse relativamente fácil. realizando a oposição quase em sua totalidade e bastando para completá-Ia alguns graus de flexão numa das articulações remanescentes. Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prática é preferível definir três tipos de posições de imobilizaçlio: - a posição de imobilização temporal, denominada "proteção" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesma mobilidade da mão: o antebraço em semiflexão, pronação, cotovelo flexionadl\ 100°. o punbü em extensão a 20° e ligeira adução, o ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam. As métacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80°, aumc'otando em proporção quanto menos estejam flexionclJas as interfalangeanas proximais. • para imobilizar o antebraço em pronação mais ou menos completa; o o o - Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e linfática. Este perigo diminui consideravelmente se as articulações adjacentes às imobilizadas se movimentam ativamente: o no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20°, o polegar preparado para realizar a oposição: primeiro metacarpo em ligeira adução e também em anteposição, de modo que a abertura da primeira comissura esteja assegurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numa breve flexão de tal modo que a polpa do polegar esteja dirigida em direção ao dedo indicador e médio. o - as posições de imobilização denominadas "fixação". funcionais definitivas o Dependem de cada caso particular: o - no caso do punho: quando os dedos mantêm as suas possibilidades de preensão. devemos realizar uma artrodese do punho em extensão de 25° para colocar a mão em posição de preensão: a artrodese da trapézio-metacmpeana se realiza numa posição adaptada a cada caso. mas cada vez que se bloqueia definitivamente um dos elementos da pinça polegar-digital, devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica móvel; Só se justificam num período de tempo mais curto possível para se obterem uma maior estabilidade num foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendinosa ou nervosa. no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40°, - com relação às intelfalangeanas proximais a flexão vai de 40 a 60°; as posições não funcionais denominadas "imobilização temporal"-posições de imobilização parcial. As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tensão e a isquemia neste ponto: - no relativo às metr;zcarpofalangeanas, a posição de flexão varia de 35" no caso do dedo indicador a 50° no caso do dedo ilÚnimo; o após uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexores. podemos flexionar o punho até os 40° sem grandes conseqüências durante três semanas, porém é imprescindível imobilizar as metacarpofalangeanas em flexão aproximadamente de 80°, deixando as interfalangeanas no seu grau de extensão natural porque a sua extensão é difícil de recuperar após uma flexão forçada; após a reparação dos elementos dorsais, as articulações devem ser imobilizadas em extensão, porém é necessário conservar sempre pelo menos 10° de flexão nas metacarpofalangeanas. Com relação às interfalangeanas a flexão pode ser de 200 se a secção se localiza acima das metacarpofalangeanas, mas deverá ser nula se a secção se localiza na primeira falange; após tratamento das lesões denominadas "em casa de botão", se imobiliza a interfalangeana proximal em extensão e a interfalangeana distal em flexão para realizar a tração distal do aparelho extensor; ao contrário, se a lesão está localizada perto da interfalangeana distal, esta articulação ficaria imobilizada em extensão e a interfalangeana proximal em flexão para relaxar, desta maneira, as faixas laterais do extensor. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-259 Fig.5-258 Fig.5-260 287 288 FISIOLOGIA ARTICULAR AS MÃOS FICÇÕES As mãos ficções não são um simples exercício de imaginação, mas permitem uma melhor compreensão das razões arquitetõnicas da mão. De fato, poderíamos imaginar, sem problemas, outras soluções que não fossem a mão normal, por exemplo a mão assimétrica ou a simétrica. As mãos assimétricas derivam da mão normal por redução ou aumento do número de dedos, ou por inversão da simetria. O aumento do nÚmero de dedos, seis ou sete dedos, depois do dedo núnimo no lado ulnar da mão, com certeza aumentaria a preensão com toda a palma da mão, mas à custa de uma complicação funcional proibitiva. A redução do nÚmero de dedos a quatro ou três faz com que a mão perca as suas possibilidades. Alguns macacos de América Central possuem, no membro superior, uma mão com quatro dedos sem polegar, e a única ação que podem realizar é a de se agarrarem nos ramos, mas no membro inferior possuem uma "mão" de cinco dedos com polegar capaz de realizar a oposição. A mâo com três dedos (fig. 5-261), como podemos observar após determinadas amputações, conserva as preensões tridigitais e bidigitais, as mais freqüentes e as mais precisas, mas perde a preensão com toda a palma da mão, indispensável para pegar os cabos das ferramentas. A mão com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo indicador, pode realizar um gancho, com o dedo indicador e uma pinça bidigital para as preensões finas, mas não pode realizar, de jeito nenhum, as preensões tridigitais e as preensões com toda a palma da mão; contudo, podemos notar o resultado inesperado que pode oferecer a conservação ou a restituição de uma mão com dois dedos em alguns mutilados! Observamos também que esta mão chega a ser simétrica com os defeitos inerentes a esta disposição. A mão de simetria inversa, isto é, uma mão com cinco dedos, mas com um polegar ul- acarretaria uma mudança de obliqüidade do sulco palmar: em pronação-supinação neutra, o cabo de um martelo em vez de estar oblíquo para cima, estaria oblíquo para baixo, o que impediria bater um prego de cima para baixo, a não ser que houvesse uma alteração de + 1800 da posição neutra de pronação-supinaçã0, a palma da mão estaria orientada para fora! Desse modo, a ulna passaria por cima do rádio e a inserção do bíceps sobre este osso careceria de eficácia. Em resumo, se deveria mop.ificar toda a arquitetura do membro superior sem nenhuma evidência de vantagem funcional. nar, As mãos simétricas teriam dois polegares, um radial, outro ulnar, limitando um, dois ou três dedos médios. A mais simples, a mão simétrica com três dedos (fig. 5-263) pode realizar duas pinças polegar-digitais, uma pinça bipolegar (entre ambos os polegares) e uma preensão tridigital (fig. 5-264) por oposição dos dois polegares sobre o dedo indicador, sendo quatro preensões de precisão. Também é impossível imaginar uma preensão "com toda a palma da mão" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e, pela outra, entre a palma da mão e o dedo indicador. Porém, dotada de certa firmeza, esta preensão teria um sério inconveniente, a sua simetria converteria o cabo da ferramenta perpendicular ao eixo do antebraço; entretanto, vimos anteriormente que a obliqüidade do cabo unida à pronação-supinação permite orientar a ferramenta. O mesmo aconteceria no caso de qualquer mão simétrica com dois ou três dedos médios (fig. 5-266), ou seja, de cinco dedos dos quais dois são polegares. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simétrica que os permite se segurar com firmeza a um galho. Uma conseqüência inoportuna da mão com dois polegares seria a estrutura simétrica do antebraço. Nestas condições, o que aconteceria com a pronação-supinação? 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-262 Fig.5-261 Fig.5-263 1I Fig.5-265 Fig.5-264 Fig.5-266 ----~ 289 290 FISIOLOGIA ARTICULAR A MÃO DO HOMEM A mão do homem, na sua complexidade, se realiza como uma estrutura perfeitamente lógica e adaptada às suas diferentes funções. A sua arquitetura reflete o princípio da economia universal. É um dos mais belos logros do universo. 1. MEMBRO SUPERIOR Fig.5-267 291 292 FISIOLOGIA ARTICULAR MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR Estes modelos mecânicos, construídos mediante cortes, dobradiças e colagens, estão destinados a concretizar no espaço noções expostas ao longo deste volume; são esquemas em três dimensões, com possibilidade de movimento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nenhum esforço, graças ao sentido cinestésico que adquirem, conhecimentos difíceis de descobrir de outra forma. Portanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco de tempo e paciência; terá a sua recompensa. Antes de começar, é necessário ler atentamente todas as indicações. Pranchas I e lI: Modelo mecânico da mão Este modelo está composto por quatro peças A, B, C e D. distribuídas nas pranchas I e 11. Na parte inferior da prancha II aparecem os esquemas de montagem a, b e c. Por razões inerentes à edição deste livro, o papel sobre o qual estão impressos os desenhos não tem a espessura necessária para dar uma boa consistência ao modelo, isto significa que o melhor resultado pode se obter transferindo os desenhos das quatro peças A, B, C e D para um papelão de pelo menos um milímetro de espessura. PARA CORTAR Dobradura Não se deve realizar nenhuma dobradiça sobre o papelão sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete a terceira parte ou a metade da espessura do papelão - incisão na parte da frente para as linhas tracejadas; - incisão no verso para as linhas de pontos e traços; para transportar estas últimas com precisão ao verso, é conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelão com uma agulha ou a ponta de um compasso. Após haver reaÍizado a incisão, se dobra o papelão com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto à incisão; durante a realização das dobradiças, a flexão do papelão nunca deve ultrapassar, no início, os 4SO. As duas dobradiças longitudinais da peça A se marcam levemente e representam a escavação da mão. As dobradiças marcadas eixo I sobre A e eixo 2 sobre C são de 90°. As duas pregas convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a peça A são superiores a 90°, igual que as das lingüetas j e h. A peça B não contém nenhuma dobradiça. Observar sobre a peça C a obliqüidade das dobradiças de flexão da interfalangeana e da metacarpofalangeana, que traduzem o tipo de flexão tão particular destas duas articulações; quanto à metacarpofalangeana, consideramos um dos três eixos. o que. no curso da oposição do polegar, permite a flexão-pronação-desvio radial. Corte Cortam-se com tesouras as quatro peças seguindo o traço contínuo da linha de contorno. Algumas peças contêm recortes de linhas interiores que deverão ser feitos com uma lâmina Olfa ou estilete: - peça A: entre as lingüetas h, j e k; - peça D: linha reta perto de m e n -linha composta por três segmentos perto de m' e n'. Também se indicam algumas partes que ficarão vazias mediante: - traços espessos • peça A: perto de k'; • peça D: fenda central; O esquema a mostra a montagem dos elementos: . a peanha (peça D) se monta aproximando e fazendo coincidir m sobre m' e n sobre n'. Pode-se colar as lingüetas m e 11 nas superfícies tracejadas m' e n'; se posteriormente desejamos desmontar o modelo, podemos unir as duas com dois grampos que passem através dos furos m, m', n, n '; . na mão (peça A) após haver assinalado as dobradiças dos dedos e da palma da mão, devemos preparar o suporte da articulação trapézio-metacarpeana: 1. invertemos a superfície semicircular tracejada 90° para trás; - traços duplos paralelos sobre as peças A e C: se deve realizar uma fenda estreita entre os dois traços uma vez aproximados, de modo que possamos receber posteriormente as polias tendinosas (ver esquema c). 2. pregamos para frente os dois triângulos para constituir uma pirâmide triangular de base supenor; Também se devem perfurar alguns furos: 3. esta pirâmide está fixa: - furos circulares: passagem dos tendões cujos números correspondem ao esquema c; - colando as lingüetas h e j sobre as superfícies h' e j' (montagem definitiva); - furos circulares marcados com uma cruz: inserções tendinosas; - fixando a lingüeta k, que vai passar pelo espaço vazio entre h' e j'. dobrada por trás de k' e fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo desmontável); - cruz simples: fixação de faixas elásticas de lembrança. ----- A10ntagem 1. MEMBRO SUPERIOR - o polegar (peça C), após preparado pela dobradiça do eixo 2 para trás (seta 1) e colado (seta 2) na parte da frente da peça B,fsobref', fazendo com que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na pirâmide que suporta o polegar, unindo o verso g' da peça B sobre a parte da frente g da peça A, de tal forma que tanto os furos quanto as linhas do eixo 1 coincidam. Deste modo, se realiza a articulação de tipo cardão de dois eixos 1 e 2 da trapézio-metacarpeana. O esquema b mostra como se fixa a mão sobre a sua base, introduzindo-a na fenda central. Utilização Tal como está, este modelo permite entender por mobilização passiva três características funcionais fundamentais da mão: I. a escavação da palma da mão, por flexão das duas dobradiças longitudinais que simula os movimentos de oposição do 4.° e principalmente do 5.° metacarpo; 2. a ftexão oblíqua dos dedos, que os faz converger para a base da eminência terrar, graças à obliqÜidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas, quando se dirige o dedo indicador em direção ao mínimo (exemplo de rotação cônica). Este fenômeno é reforçado pela oposição dos raios metacarpeanos internos (4.° e principalmente 5.° metacarpo); 3. a oposição do polegar: os três casos de rotação plana, rotação cônica e rotação cilíndrica expostos no texto podem se verificar aqui, considerando o eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo secundário; deste modo, podemos comprovar que a flexão sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulações do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotação cilíndrica da última falange do polegar que provoca uma mudança de orientação sem que esteja marcada a flexão na trapézio-metacarpeana e sem que a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal seja relevante. Podemos comprovar que sem a intervenção de nenhum jogo mecânico nas articulações do polegar, é possível realizar a oposição em "pequeno e grande trajeto" do dedo indicador até o mínimo com uma mudança de orientação da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade. A flexão-pronação da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graças à obliqÜidade das dobradiças. Instalação dos "tendões" É possível animar este modelo instalando "tendões" (esquema c). Estes são constituídos por um cordãozinho bloqueado por um nó na sua inserção falangeana (furos 293 circulares assinalados com uma cruz), passando a seguir pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realizados na base. Cada tendão tem um número em todo o seu trajeto: 1. abdutor longo do polegar: fixo na peça B, mobiliza a trapézio-metacarpeana ao redor do seu eixo principal (eixo 1); 2. flexor próprio do polegar: fixo sobre a 2: falange, passa pelo sulco (2) da primeira falange na peça B. Flexiona as duas falanges do polegar; 3. este "tendão" de direção transvt;rsal, fixo sobre o primeiro metacarpo (3), e que desenha numa polia da palma da mão (3), é ao mesmo tempo equivalente do adl1tor e do flexor curto; 4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a terceira falange do dedo indicador (4) e que passa através de três poÍias: flexiona totalmente o dedo indicador; 5. este "tendão" de direção transversal, simétrico ao 3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espessura (trapézio tracejado 5); se reflete na palma da mão sobre a polia 5, equivale ao oponente do dedo mínimo; 6. flexor profundo do dedo mínimo (o mesmo trajeto, a mesma função que 04). Nota: Os ftexores do 3.° e do 4.° dedos não estão instalados com a finalidade de simplificar. apesar de se poder fazer isto sem dificuldade; 7. este tendão não está visível no esquema. Trata-se do extensor longo próprio do polegar: se fixa na face dorsal de sua segunda falange no mesmo furo que o ftexor próprio (os dois nós estão opostos). passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira falange e logo após por um furo na peça B. As polias podem ser construídas com facilidade me· diante pequenas faixas de papelão de 6 mm de largura, suficientemente flexíveis para poder penetrar num túnel; cada um dos seus extremos se passa de diante para trás pelas fendas realizadas nas peças A e C, e se cola sobre a sua face dorsal, depois de dobrar para o (em ômega). A única exceção é a polia dupla 2-7 da peça C : é ventral para 2 e dorsal para 7 (dois ômegas invertidos um com relação ao outro). No extremo de cada tendão podem se fazer rolos para passar os dedos, ou fixar anéis que permitam mobilizar os tendões com mais facilidade. Para estabilizar o polegar numa posição funcional, podemos utilizar elásticos para manter os eixos 1 e 2 numa posição média. No caso do eixo 1, o elástico tem origem num dos furos el da peça B, se reflete no furo el da base da peça A e se fixa de novo na peça B, no nível do outro furo a posição média se obtém deslizando o elástico pelo furo da peça A. Fixamos o elástico com um pouco de cola em cada extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os três furos marcados e2 nas peças B e C se realiza a mesma operação. e,- 294 FISIOLOGIA ARTICULAR Para ter certeza de que o dedo indicador e o mínimo voltem à exten"são, podemos colocar um elástico em tensão sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizarão na face palmar da peça A. Também neste caso é possível regular a tensão com um pouco de cola. Animação do modelo Graças aos tendões podemos realizar praticamente todos os modelos da mão: 1. escavação da palma da mão: puxando o tendão 5 (a eficácia desta manobra depende da altura do cuneiforme 5); 2. flexão do dedo indicador e do mínimo mediante tração dos tendões 4 e 6; 3. animação do polegar a) colocação do polegar no plano da palma da mão (mão plana: posição inicial da experiência de Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendões 7 e 3; b) oposição polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador é necessário puxar simultaneamente os tendões 1. 3 e 7: c) oposição polegar-dedo mínimo: enquanto tlexionamos o dedo mínimo é preciso puxar simultaneamente os tendões 1,3 e 4; d) oposição polegar-base do dedo mínimo: é preciso puxar os tendões 1 e 2 e eventualmente o 3; e) oposição término-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b), mas tlexionando mais o dedo indicador. Prancha III Modelo de um dedo com as suas articulações e os seus tendões. Cortar com cuidado as quatro peças M, FI' F, e F] que representam o metacarpeano e as três falanges. deixando vazia a fenda lateral de M, FI e F2• Marcar as dobradiças incidindo levemente com uma pequena faca, na parte da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as linhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos do eixo no nível das cruzes. Uma vez dobrada em ângulo reto a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica no esquema 1 a lingüeta da base das falanges (depositar a cola no canto da lingüeta). Dobrar a segunda face lateral colando igualmente a lingüeta e colar a face palmar com a sua lingüeta para colar, tal como se indica no esquema 2. Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, Fie F, como se indica no esquema 3 (a lingüeta para colar deve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortar as peças A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nos seus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano está bem seca, procedemos à montagem das articulações, como se indica no esquema 5: o eixo é constituído por um alfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixo anteriormente perfurados. Porém, na articulação F/ F2 o eixo de arame (um grampo de cabelo fino é bastante maleável) se dobra em forma de garfo de cada lado (esquema 7). Enquanto as falanges se secam, podemos construir a base. Cortar a peça C, com as suas três fendas marcadas f e as suas dobradiças (seguindo o mesmo código); colar a lingüeta tracejada sobre o lado aposto de maneira que se forme uma espécie de chaminé com quatro lingüetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar por suas lingüetas de base. a chaminé sobre um quadrado de papelão de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundo quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um retângulo com as dimensões exteriores do pé da chaminé, colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chaminé (esquema 6). Uma vez constituída a base, encaixar o metacarpeano (a chaminé, levemente cônica, se coloca com facilidade na base do metacarpeano). Resta construir e mas em perspectiva 8 elásticos planos de 3-4 papelarias ou nas lojas fixar, como se indica nos esquee 9, os diferentes tendões: com mm de largura (se encontram em de modelos de aviões): - o flexor comum profundo (FCP) se coloca com facilidade como se indica no esquema 9, passando um elástico pelas três polias e fixando o extremo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou uma fita adesiva; - o flexor comum superficial (FCS), constituído por um elástico separado 2,5 cm no seu extremo (esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiras polias, e logo as suas pontas se fixam nas faces laterais de F2 (ponto v); - o extensor comum (EC) é mais difícil de realizar (esquema 8); podemos cortar longitudinalmente o elástico ou juntar três cabos de 1 mm com fios aos pontos p, q, r, S, t. De tas os três cabos estão colados. A partir de s se descola a expansão profunda Ep que se fixa na face dorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a q com três cabos colados. A partir de q o cabo central figura a lingüeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articulação FI / F2 antes de se unir em p para, por último, se fixar na face dorsal de F]; - os interósseos e lumbricais estão constituídos por duas partes diferentes: a) a expansão lateral El, constituída por um fino cordão amarrado firmemente na faixa lateral, antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passa pelos sulcos B e A; b) o espaldão Es, localizado na face dorsal de FI (esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com 1. MEMBRO SUPERIOR um alfinete que perfura o ponto u e que finalmente .passa pelo sulco A; - o ligamento retinacular (sem representação na prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada lado da expansão lateral do extensor no nível de F2, o mais perto possível da articulação F3/ F2' O dedo em extensão máxima, depois se fixa cada um dos fios com adesivos na polia de FI procurando que esteja moderadamente tenso e passe para diante do eixo FI / F2• Este modelo permite verificar praticamente todas as ações dos músculos motores dos dedos: 1. ação de extensão preferente do EC sobre FI; 2. ação de extensão preferente dos interósseos e lumbricais sobre F2e F, quando o EC é ineficiente; 295 3. ação de flexão do espaldão sobre FI quando se relaxa ligeiramente o EC; 4. eficácia do FCS na flexão de F, aumentada pela sua posição superficial, que aumenta o seu ângulo de ataque; 5. "luxação" lateral das faixas laterais do EC no nível da articulação FI / F" que ao distender o sistema extensor facilita a flexão de F3' Neste caso não existe sistema elástico dorsal para que retomem à sua posição dorsal o que se corresponde com uma ruptura da aponeurose dorsal; , 6. a função do ligamento retinacular: F2 e F3 flexionados, se a tensão do fio é regulada corretamente, podemos comprovar que a extensão passiva de F2 acarreta a extensão automática de F,. 296 FISIOLOGIA ARTICULAR BIBLIOGRAFIA BARNETT CH, DAVIES DV & MAC CONAILL MA. Synovial Joints. Their structure and mechanics. 1961, CC Thomas, Springfie1d U.S.A. DUPARC J, DE LA CAFFINIERE JY & PINEAU H. Approche biomécanique et cotation des mouvements du premier métacarpien. Rev Chir Orthop, 1971;57:1,3-12. BARNIER L. L'analyse des mouvements, 1950, P.U.E, Ed. Paris. FICK R. Handbuch der Anatomie und Mechanik Gelenke. 1911, Gustav Fischer, Jena, Alemanha. BAUSENHARDT D. 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