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Relato de Caso
Embolia pulmonar séptica secundária à tromboflebite
jugular: um caso de síndrome de Lemierre*
Septic pulmonary embolism secondary to jugular
thrombophlebitis: a case of Lemierre’s syndrome
Denise Rossato Silva1, Marcelo Basso Gazzana2, Ricardo Albaneze1,
Paulo de Tarso Roth Dalcin3, Josi Vidart4, Nei Gulcó3
Resumo
A síndrome de Lemierre é caracterizada pela infecção aguda da orofaringe, complicada por trombose venosa jugular interna secundária
à tromboflebite séptica, e por infecções metastáticas a vários órgãos distantes—mais freqüentemente os pulmões. Relatamos um caso de
síndrome de Lemierre em uma mulher de 56 anos que se apresentou com massa cervical à direita e febre. Trombose venosa jugular interna
foi demonstrada na ecografia. A tomografia computadorizada de tórax revelou múltiplas opacidades em ambos os pulmões. Uma biópsia
pulmonar cirúrgica foi realizada por suspeita de metástases pulmonares. O exame anatomopatológico revelou êmbolos sépticos em parênquima pulmonar. Retrospectivamente, a paciente relatou história de faringite duas semanas antes da hospitalização. Após o diagnóstico, foi
tratada com antibióticos de amplo espectro (cefuroxima por 7 dias e azitromicina por 5 dias e, posteriormente, devido à persistência de febre,
cefepime por 7 dias). A tomografia computadorizada de tórax, realizada um mês após, mostrou resolução das opacidades.
Descritores: Embolia pulmonar; Abscesso pulmonar; Tromboflebite; Veias jugulares; Faringite.
Abstract
Lemierre’s syndrome is characterized by acute oropharyngeal infection, complicated by internal jugular venous thrombosis secondary to
septic thrombophlebitis, and by metastatic infections in various distant organs—most commonly in the lungs. We report a case of Lemierre’s
syndrome in a 56-year-old female who presented with right-sided neck mass and fever. Right internal jugular venous thrombosis was
demonstrated on an ultrasound. A computed tomography scan of the chest revealed multiple opacities throughout both lungs. An open
surgical biopsy was performed due to suspicion of pulmonary metastases. Anatomopathological examination revealed septic emboli in lung
parenchyma. Retrospectively, the patient reported a history of pharyngitis two weeks prior to hospitalization. After the diagnosis had been
made, the patient was treated with broad-spectrum antibiotics (cefuroxime for 7 days and azithromycin for 5 days; subsequently, because
fever persisted, cefepime for 7 days). One month later, a computed tomography scan of the chest revealed resolution of the opacities.
Keywords: Pulmonary embolism; Lung abscess; Thrombophlebitis; Jugular veins; Pharyngitis.
Introdução
A síndrome de Lemierre (necrobacilose ou sepse pósangina) é causada por uma infecção aguda da orofaringe
com tromboflebite séptica secundária da veia jugular
interna (VJI), freqüentemente complicada por infecções
metastáticas. É uma doença grave causada pela bactéria
anaeróbia Fusobacterium necrophorum. Tipicamente ocorre
em adolescentes e adultos jovens saudáveis. A infecção
origina-se nas tonsilas palatinas e tecidos circunjacentes na
maioria dos casos, mas também pode iniciar-se como faringite, parotidite, otite média, sinusite, infecção odontogênica
e mastoidite. Posteriormente, ocorre a infecção do espaço
faríngeo lateral, que contém a VJI, levando à tromboflebite
séptica deste vaso. A bacteremia é complicada por êmbolos
sépticos para diversos locais, como os pulmões (mais
freqüente), articulações e ossos. Na era pré-antibiótico, esta
síndrome não era incomum e tinha evolução fulminante,
* Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
1. Médico Pneumologista. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
2. Médico Assistente. Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
3. Professor Associado. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
4. Médica Residente em Medicina Interna. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
Endereço para correspondência: Marcelo Basso Gazzana. Serviço de Pneumologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350, 2º andar,
Sala 2050, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil.
Tel 55 51 2101-8241. E-mail: marcgaz@terra.com.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 5/3/2008. Aprovado, após revisão, em 17/4/2008.
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geralmente fatal, entre 7 e 15 dias. Embora rara nos
dias atuais, há evidências do ressurgimento dessa
condição nos últimos anos, com alguns relatos de
casos na literatura. Isto possivelmente está associado à limitação do uso de antimicrobianos para o
tratamento de infecções das vias aéreas superiores a
fim de evitar sua utilização desnecessária em casos
de etiologia viral. Não há descrição de casos semelhantes em nosso meio.(1-4)
Relato de caso
Mulher de 56 anos, branca, procurou o serviço de
emergência devido à tumoração em região cervical à
direita, dolorosa, há 5 dias. Apresentava tosse seca e
febre alta há 3 dias. Negava tabagismo. Era hipertensa
e diabética e havia tido um infarto do miocárdio há
3 anos. Na admissão, a paciente apresentava-se desidratada, afebril (temperatura axilar, 36,7°C), eupnéica,
com tumoração cervical dolorosa à direita. Os exames
laboratoriais revelaram velocidade de hemossedi-
mentação aumentada (92 mm). A ecografia cervical
mostrou trombose em VJI direita, sendo iniciada
anticoagulação no quarto dia de internação. A radiografia de tórax demonstrou pelo menos dois nódulos
no pulmão esquerdo, um aparentemente escavado e
outro com 18 mm de diâmetro na base, além de lesão
irregular com 25 mm de diâmetro no lobo superior
direito. Foi realizado ecocardiograma transesofágico
para descartar a hipótese de endocardite, o qual não
demonstrou presença de vegetações. Devido à hipótese de pneumonia, foi iniciado tratamento empírico
com 500 mg de cefuroxima, via oral, a cada 12 h.
A tomografia de tórax revelou múltiplas opacidades
bilaterais, de aspecto sugestivo de implante metastático (Figura 1). Prosseguindo a investigação, a
paciente foi submetida à broncoscopia flexível,
cujos achados endoscópicos foram normais. A
análise microbiológica do lavado broncoalveolar para
pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente e fungos,
assim como seu estudo citopatológico e culturas,
foram negativos. Com a hipótese de neoplasia metas-
Figura 1 - Cortes de tomografia computadorizada do tórax sem injeção de contraste mostrando múltiplas opacidades
pulmonares bilaterais.
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Figura 2 - Cortes de tomografia computadorizada do tórax sem injeção de contraste mostrando regressão praticamente
total das opacidades pulmonares após tratamento com antibióticos.
tática, a paciente foi submetida à biópsia pulmonar
cirúrgica, cujo exame anatomopatológico mostrou
inflamação supurativa crônica abscedada em organização em parênquima pulmonar. Frente à hipótese
de síndrome de Lemierre devido à trombose jugular
associada à embolia séptica pulmonar, a paciente
foi questionada sobre a ocorrência de amigdalite no
início do quadro. A paciente não recordava, mas a
filha lembrou que a mesma havia usado 500 mg de
amoxicilina, via oral, a cada 8 h por 10 dias, para
tratamento de amigdalite alguns dias antes da internação. Na admissão hospitalar, a paciente recebeu
um curso de cefuroxima (750 mg endovenoso a cada
8 horas por 7 dias) concomitante a azitromicina
Quadro 1 - Características da Síndrome de Lemierre.
• História de infecção aguda da orofaringe cerca de uma semana antes da apresentação
• Febre alta, calafrios
• Dor e edema em região cervical
• Trombose da veia jugular interna
• Envolvimento pulmonar (múltiplos nódulos/opacidades como ou sem cavitação, infiltrados, derrame pleural, abscessos)
• Infecções metastáticas para outros sítios (articulações, ossos, fígado, rim, baço, pele, tecidos moles e meninges)
• Diagnóstico: hemoculturas anaeróbias ou culturas obtidas dos sítios de infecção metastática
• Resposta lenta aos antibióticos
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(500 mg via oral por 5 dias),que, por persistência da
febre, foi modificado para cefepime (1.000 mg a cada
12 horas por 7 dias). A tomografia computadorizada
de tórax de controle após este curso de antibióticos
mostrou regressão praticamente total das opacidades
(Figura 2). Permaneceu afebril desde o terceiro dia do
novo curso de antibióticos. Nenhum microrganismo
foi isolado das hemoculturas e culturas do lavado
broncoalveolar. A anticoagulação foi suspensa após
20 dias de uso, pela falta de evidência de benefício
na síndrome de Lemierre.
Discussão
A síndrome de Lemierre parece ter sido relativamente comum na era pré-antibiótico. Embora
permaneça uma doença rara (incidência de
1 caso/1.000.000 pessoas/ano), houve um aumento
no número de casos relatados desde 1990. Uma
hipótese para o ressurgimento da doença é a menor
prescrição de antibióticos para amigdalites. O
aumento dos casos de bacteremia por esta bactéria
também pode ser devido à melhora nas técnicas de
hemocultura anaeróbia.(1)
As fusobactérias são bacilos Gram negativos
anaeróbios obrigatórios que fazem parte da flora
normal do trato respiratório superior, genital
feminino e gastrointestinal. Devido aos abscessos
Fusobacterium
necróticos
produzidos
pelo
necrophorum, a condição passou a ser conhecida
como necrobacilose. O primeiro caso foi descrito em
1900 por Courmont e Cade. Foi melhor caracterizada, em 1936, por André Lemierre, em um discurso
sobre septicemias anaeróbias, em que dividiu os
pacientes em seis grupos de acordo com a origem
da infecção: lesões inflamatórias da nasofaringe
(abscesso amigdaliano/periamigdaliano), lesões da
boca e mandíbula, otite média ou mastoidite, endometrite pós-parto purulenta, apendicite e infecções
do trato urinário. O primeiro grupo foi descrito
como “septicemias anaeróbias pós-angina”; estes
pacientes eram jovens, previamente sadios, com
faringoamigdalite ou abscesso periamigdaliano,
freqüentemente seguido de edema e aumento da
sensibilidade do músculo esternocleidomastoideo
devido à tromboflebite séptica da VJI. Febre alta
e calafrios desenvolviam-se dentro de uma semana
e, subseqüentemente, abscessos metastáticos para o
pulmão, ossos, articulações, pele e tecidos moles(1)
(Quadro 1). Nossa paciente encontra-se fora da
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faixa etária classicamente envolvida nesta síndrome
e não era previamente hígida (apresentava hipertensão arterial e diabete melito). Entretanto, existem
alguns relatos na literatura de pacientes com esta
síndrome com idade mais avançada e com co-morbidades.(1,5,6)
A origem da infecção pode não ser a garganta,
mas sim o ouvido, mastóide ou até mesmo infecção
dentária. Ao mesmo tempo, alguns autores não
requerem o isolamento de Fusobacterium sp. para
o diagnóstico.(1)
Considerando que o Fusobacterium sp. faz parte
da flora normal, deve haver algum fator que precipite a infecção invasiva, como o dano da mucosa por
faringite viral ou bacteriana. A infecção recente pelo
vírus Epstein-Barr pode induzir imunossupressão,
facilitando a infecção bacteriana secundária.(1) Foi
relatado na literatura um paciente com síndrome
de Lemierre com variações em genes da coagulação
associadas com eventos trombóticos, sugerindo
uma predisposição genética para o desenvolvimento
desta síndrome.(7) Casos associados com coagulopatia e deficiência do fator XII também já foram
descritos.(8,9)
O Fusobacterium sp. é difícil de ser identificado
e se confunde com Bacteroides sp. Freqüentemente
é encontrado associado com outros patógenos
(33% dos casos). Outros organismos ocasionalmente
encontrados são o Streptococcus sp., Bacteroides
sp., Peptostreptococcus sp. e Eikenella corrodens(1,2).
Klebsiella pneumoniae foi descrita em um paciente
diabético.(8) Na paciente do caso relatado, não foi
identificado nenhum microrganismo. Isto pode
dever-se ao uso prévio de antibióticos, bem como
a não solicitação de hemoculturas anaeróbias, uma
vez que a síndrome de Lemierre não foi considerada
entre as hipóteses diagnósticas iniciais.
O início da doença ocorre com febre de 39-41°C
e calafrios, 4 a 5 (até 12) dias após o início da
faringite. Dor e rigidez no pescoço podem ocorrer.
Linfadenopatia cervical pode estar presente (uni- ou
bilateral), normalmente no triângulo anterior. Edema
e dor no ângulo da mandíbula ou anterior e paralelo ao músculo esternocleidomastoideo refletem o
desenvolvimento de tromboflebite da VJI (26% a
45% dos casos). A paciente deste caso iniciou com
sintomas 5 dias após o início da faringite.(1)
O envolvimento pulmonar nesta síndrome é
extremamente comum (até 97% dos casos). As lesões
pulmonares podem se manifestar já no primeiro dia
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de sepse. Podem ocorrer dor pleurítica intensa com
dispnéia e, freqüentemente, hemoptise. Estertores
crepitantes localizados e atrito pleural podem ser
auscultados. A radiografia de tórax mostra tipicamente múltiplas opacidades bilaterais e pequenos
derrames pleurais. É possível detectar-se cavitação já na primeira radiografia. Pode haver rápida
progressão das lesões, mesmo na vigência de antibióticos. Empiema desenvolve-se entre 10% a 15%
dos casos. Abscesso, pneumotórax e pneumatoceles
são descritos. Com administração de contraste,
ocorre realce periférico das lesões com áreas centrais
de redução da atenuação. O diagnóstico diferencial
é com pneumonia (bacteriana aguda, atípica, aspirativa e estafilocócica).(1,2,11-14)
Os pacientes apresentam leucocitose com
neutrofilia. As provas de função hepática estão alteradas em 50% dos casos. O Fusobacterium sp. leva
no mínimo 48 h e às vezes até 7 dias para crescer
em hemoculturas, sendo identificado também por
biologia molecular.(1) A tromboflebite da VJI é
confirmada através de ecografia ou tomografia.(1,12)
A resposta aos antibióticos é lenta. O tempo
médio entre o início do tratamento e a resolução
da febre varia de 8 a 12 dias. O Fusobacterium sp.
geralmente é sensível à penicilina, clindamicina,
metronidazol, cefalosporinas, tetraciclina e cloranfenicol. O esquema inicial sugerido é penicilina e
metronidazol por pelo menos quatro semanas. Nos
casos de falha com penicilina, opções são a ticarcilina/clavulanato e o imipenem.(1,13) No caso relatado,
foram usados amoxicilina, cefuroxima, cefepime e
azitromicina. A paciente ficou afebril somente após
o terceiro esquema de antibiótico, talvez não por
falha dos antibióticos, mas pelo reduzido tempo de
uso dos mesmos.
O uso de anticoagulantes é controverso. É reservado para pacientes com progressão retrógrada ao
seio cavernoso. A ligação da VJI somente está indicada nos casos com embolização séptica persistente
apesar dos antibióticos.(1)
Na era pré-antibiótico, o prognóstico desta
síndrome era ruim. Com o tratamento antibiótico,
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apesar da gravidade da sepse, a recuperação plena
é o habitual, com taxas de mortalidade variando de
0% a 18% nas séries.(1)
A presença de opacidades pulmonares em
paciente com febre e trombose venosa jugular
concomitante deve lembrar a possibilidade de
síndrome de Lemierre.
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