Revista Neuropsicología Latinoamericana
ISSN 2075-9479 Vol. 6 No. 1. 2014, 22-30.
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Trastornos cognitivos en pacientes VIH-1: la dimensión pragmática de la
comunicación verbal
Troubles cognitifs VIH-1: la dimension pragmatique de la communication verbale
Transtornos cognitivos em pacientes com HIV-1: a dimensão pragmática da comunicação verbal
Cognitive disorders in HIV-1: pragmatic dimension of verbal communication
Valeria Abusamra1,2,5, Lorena Abusamra3,6, Bárbara Sampedro1,2,5,7, Micaela
Difalcis1,2,5, Julián Marino Dávolos4 y Aldo Ferreres1,5.
1. Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
2. Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
3. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
4. Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina
5. Hospital Eva Perón, Buenos Aires, Argentina
6. Hospital Thompson, Buenos Aires, Argentina
7. CONICET, Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La alteración de funciones neurocognitivas es una complicación frecuente en pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). A pesar de esto, las dificultades pragmáticas y, en especial, en habilidades de
comunicación verbal han sido poco abordadas en esta población de pacientes. Objetivos: Nos propusimos estudiar las
habilidades de comunicación verbal en una muestra de paciente VIH-1, mediante la aplicación del Protocolo MEC.
Método: Se evaluaron 20 pacientes que asistían al servicio de Infectología del Hospital Thompson (San Martín, provincia
de Buenos Aires) y que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: 18 años o más, VIH-1 positivo, hablantes
nativos de español, sin alteraciones en la adquisición del lenguaje, la lectura o la escritura, sin antecedentes de enfermedad
neurológica o psiquiátrica, pacientes que reciben TARV -Tratamiento antirretroviral- o que no reciben TARV (que no
incluya efavirenz/ con carga viral detectable [>50 cop/mL]). Fueron evaluados con el Protocolo MEC, que valora las
habilidades de comunicación verbal. Resultados: Los resultados demuestran que algunas de las habilidades evaluadas por
las diferentes pruebas de Protocolo MEC son más vulnerables al déficit en pacientes VIH-1. Las tareas que mostraron
déficits más sistemáticos y frecuentes fueron las del nivel del discurso y las que evalúan el procesamiento léxico
semántico. Conclusión: La detección de déficits de comunicación en pacientes VIH-1 puede contribuir con la identificación
de trastornos cognitivos y la admisión de los pacientes al sistema de salud.
Palabras clave: VIH-1, trastornos cognitivos, comunicación verbal, pragmática.
Résumé
Introduction: La perturbation du fonctionnement neurocognitif est une complication fréquente chez les patients VIH positifs. Malgré cela, les difficultés pragmatiques et, en particulier, les difficultés de communication verbale ont été peu
étudiés dans cette population de patients. Objectifs: Nous avons proposé d'étudier les compétences en communication
verbale dans un groupe de VIH - 1 des patients infectés, par l'application de la Protocolo MEC. Méthodes: Nous avons
évalué 20 patients qui participaient au service des maladies infectieuses de l' Hôpital Thompson (San Martín, Buenos
Aires) et qui satisfait aux critères d' inclusion suivants: plus de 18 ans; VIH - 1 positif; locuteurs natifs de l'espagnol;
aucune modification dans l'acquisition du langage, la lecture ou l'écriture; sans antécédents de maladie neurologique ou
psychiatrique; patients recevant TARV - au traitement antirétroviral ou non recevoir TARV (non compris l'éfavirenz / avec
charge virale détectable [ > 50 copies / mL ] ). Ils ont été évalués avec le Protocole MEC, qui valorise les capacités de
communication verbale. Résultats: Les résultats démontrent que certaines des compétences évaluées par les différents tests
de protocole d' MEC sont plus vulnérables à des patients VIH-1. Les tâches qui ont montré les déficits les plus fréquentes
et systématiques chez les patients étaient des tâches au niveau du discours et ceux qui évaluent le traitement sémantique
lexicale. Conclusion: La détection de déficit de communication dans les patients VIH-1 serait le point de départ pour
l'identification des troubles et l'admission des patients au système de soins de santé.
Mots clés: VIH - 1, troubles cognitifs, communication verbale, pragmatique.
Artículo recibido: 06/12/2013; Artículo revisado: 20/03/2014; Artículo aceptado: 30/04/2014.
Toda correspondencia relacionada con este artículo deberá ser enviada a la Dra. Valeria Abusamra, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de
Buenos Aires, Puán 480, CP: C1406CQJ, Buenos Aires, Argentina.
E-mail: valeriaa@fibertel.com.ar
DOI:10.5579/rnl.2014.0168
Revista Neuropsicología Latinoamericana
TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
Resumo
Introdução: A alteração das funções neurocognitivas é uma complicação frequente em pacientes com o vírus de
imunodeficiência adquirida (HIV). Apesar disto, as dificuldades pragmáticas e, em especial, em habilidade de comunicação
verbal vêm sendo pouco abordadas em esta população de pacientes. Objetivos: Nos propomos a estudar as habilidades de
comunicação verbal em uma amostra de pacientes com HIV-1, mediante a aplicação do Protocolo MEC. Método:
Avaliaram-se 20 pacientes que assistiam ao Serviço de Infectologia do Hospital Thompson (São Martim, província de
Buenos Aires) e que cumpriam os seguintes critérios de inclusão: 18 anos ou mais, HIV-1 positivo, falantes nativos de
espanhol, sem alterações na aquisição da linguagem, na leitura, sem antecedentes de enfermidade neurológica ou
psiquiátrica, pacientes que recebem TARV – Tratamento antiretroviral – o que não recebem TARV (que não inclua
efavirenz/ com carga viral detectável [>50cop/ml]). Foram avaliados com o Protocolo MEC, que avalia as habilidades de
comunicação verbal. Resultados: Os resultados demonstram que algumas habilidades avaliadas pelas diferentes provas do
Protocolo MEC são mais vulneráveis ao déficit em pacientes com HIV-1. As tarefas que mostraram déficits mais
semânticos y frequentes foram as de nível de discurso y as que avaliam o processamento léxico semântico. Conclusão: A
detecção de déficits de comunicação em pacientes com HIV-1 pode contribuir com a identificação de transtornos
cognitivos e a admissão dos pacientes ao sistema de saúde.
Palavras-chave: HIV-1; transtornos cognitivos; comunicação verbal; pragmática.
Abstract
Introduction: The disruption of neurocognitive functioning is a frequent complication in HIV-positive patients. Despite
this, pragmatic difficulties and, in particular, verbal communication difficulties have been poorly studied in this population
of patients. Objectives: We proposed to study the verbal communication skills in a group of HIV-1 infected patients, by
applying the Protocolo MEC. Methods: We evaluated 20 patients who were attending at the Infectious Diseases Service of
the Hospital Thompson (San Martín, Buenos Aires) and who met the following inclusion criteria: over 18 years of age;
HIV-1 positive; native speakers of Spanish; no alterations in language acquisition, reading, or writing; no history of
neurological or psychiatric disease; patients receiving TARV-antiretroviral-treatment or not receiving TARV (not
including efavirenz / with detectable viral load [> 50 copies / mL]). They were evaluated with Protocol MEC, which values
verbal communication abilities. Results: The results demonstrate that some of the skills evaluated by the different MEC
Protocol tests are more vulnerable in HIV-1 patients. The tasks that showed the most frequent and systematic deficits
among patients were discourse-level tasks and those that evaluate lexical semantic processing.
Conclusion: The detection of communication deficit in HIV-1 patients would be the starting point for the identification of
disorders and the admission of the patients to health care system.
Key words: HIV-1, cognitive disorders, verbal communication, pragmatic.
1.
receptor, el correceptor CCR2 (64-I) como polimorfismos en
el promotor del TNF- α se relacionaron con demencia.
Frecuentemente, el diagnóstico de la demencia asociada al
VIH-1 incluye una evaluación clínica, estudios por imágenes y
muestras de plasma y líquido cefalorraquídeo. Como el cuadro
suele ser florido es, por lo tanto, fácil de sospechar. Por otro
lado, el diagnóstico de los trastornos neurocognitivos leves
asociados al VIH-1 incluye una batería de tests
neuropsicológicos y neuropsiquiátricos que en general
requieren un tiempo prolongado para su ejecución. Sin
embargo, el panorama es distinto con el alto porcentaje de
pacientes aparentemente asintomáticos, ya que los déficits
suelen ser subdiagnosticados a pesar de que pueden causar un
impacto negativo no sólo en el desarrollo de las actividades
cotidianas, sino también en la adherencia al TARV con el
consiguiente aumento del riesgo de resistencia antiviral.
Varias opciones terapéuticas fueron evaluadas en el
contexto de ensayos clínicos como tratamiento de la patología
neurocognitiva relacionada con la infección por VIH-1.
Nimodipina, ácido valproico y minociclina fueron estudiadas
sin éxito por lo cual no se recomienda actualmente su uso. La
incidencia y severidad de la demencia asociada al VIH-1
disminuyó a la mitad desde la introducción del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA). Se ha enfatizado,
de hecho la importancia de la penetración de los
antirretrovirales dentro del SNC, ya que no todos lo hacen de
la misma manera. Ha sido descripto un rango de penetración
que va desde 1 (menor penetración) hasta 4 (mayor
penetración)
siendo
la
zidovudina,
nevirapina
e
indinavir/ritonavir los de más alto rango (4) y el tenofovir,
INTRODUCCIÓN
Aunque en los estadios iniciales la infección por VIH-1 es
típicamente asintomática, ha sido demostrada una replicación
viral activa en varios compartimientos corporales incluido el
sistema nervioso central (SNC).
La infección crónica por VIH-1 se asoció con
trastornos cognitivos – expresión de enfermedad
neurodegenerativa – cuyas manifestaciones incluyen
disminución de la atención, concentración, memoria, lenguaje,
aprendizaje y funciones ejecutivas.
Si bien en un comienzo se describió el complejo
demencia-Sida asociado a pacientes con enfermedad avanzada,
varios estudios posteriores (Cysique & Brew, 2009;
Robertson, Liner & Heaton, 2009; Kraft-Terry et al., 2010)
evidenciaron una relación entre trastornos neurocognitivos e
infección por VIH-1. En 2007, la nomenclatura de las
alteraciones cognitivas fue actualizada según los denominados
“Criterios de Frascati” (Antinori et al., 2007). Estas
comprendieron el Deterioro neurocognitivo asintomático, el
Trastorno neurocognitivo leve y la Demencia asociada con el
VIH, y fueron englobadas en el término HAND (HIVassociated neurocognitive disorder).
Factores de riesgo tales como edad avanzada, alta
carga viral de VIH-1 en el set point, bajo nadir de linfocitos TCD4+ (LT-CD4+), anemia, bajo índice de masa corporal,
adictos endovenosos y sexo femenino fueron asociados a esta
patología. A nivel molecular, altas concentraciones
plasmáticas de factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y MCP-1
en líquido cefalorraquídeo fueron predictivas de patología
neurológica. En este sentido, tanto mutaciones en MCP-1 y su
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TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
comportamiento comunicativo. El déficit tiene consecuencias
no sólo para la persona afectada sino también para su entorno,
por lo que el impacto funcional y psicológico puede ser
considerable. Los trastornos del lenguaje representan un
obstáculo importante en el desarrollo y el sostenimiento de
relaciones interpersonales satisfactorias y pueden perjudicar
seriamente la reanudación de una vida social o profesional
activa. A pesar de la incapacidad que producen, las
alteraciones a nivel de la comunicación suelen ser negligidas.
Cuando se ponen de manifiesto, pueden tomar formas clínicas
diversas e ir desde el trastorno aislado de un componente de la
comunicación hasta perfiles clínicos variados, asociados con la
alteración de más de un componente (Abusamra et al., 2009).
Es posible que el subdiagnóstico se deba a distintos
factores. Uno de los motivos esenciales tiene que ver con la
escasez de instrumentos de evaluación adecuados para detectar
los déficits. Por mucho tiempo, las descripciones clínicas de
las alteraciones adquiridas del lenguaje se basaron
exclusivamente en los componentes lingüísticos tradicionales
(fonología, morfosintaxis o semántica). A partir de los años
`50, el concepto de lenguaje cambió radicalmente y a las
dimensiones tradicionales se integró el estudio de la dimensión
pragmática y discursiva.
Un segundo punto está relacionado con la visibilidad
de los trastornos. La preservación de los niveles básicos del
lenguaje puede generar inferencias erróneas acerca del
funcionamiento lingüístico de los pacientes. Los trastornos de
la comunicación son diferentes a los registrados en la afasia
pero no son menos significativos desde un punto de vista
clínico. Los pacientes pueden mostrar dificultades en la
transmisión de intenciones comunicativas, en la regulación de
aspectos emocionales y prosódicos, en la comprensión de
significado no literal.
De hecho, un posible factor de retraso en el
diagnóstico es que en las etapas tempranas del VIH-1, el
déficit puede ser relativamente sutil como para no interferir en
el desarrollo de las actividades laborales y sociales cotidianas.
En estos casos ni la impresión clínica ni el entorno familiar
advierten un posible trastorno.
En consecuencia, es importante conocer la tasa de
ocurrencia de alteraciones de la comunicación en pacientes
con VIH-1, así como los distintos tipos de déficits que pueden
presentar los pacientes. Los patrones clínicos de alteración de
la comunicación son heterogéneos.
Los déficits cognitivos que presentan los pacientes
con VIH-1 también han sido comparados con los de otras
poblaciones patológicas como la enfermedad de Alzheimer, la
enfermedad de Parkinson y aun con el deterioro que se
manifiesta en el envejecimiento normal. En este sentido, se ha
planteado que los cambios cerebrales (estructurales y
funcionales) que ocurren con el avance de los años son
similares a los que se registran en algunos pacientes con sida
(Sánchez Rodríguez & Rodríguez Alvarez, 2003). Hay amplio
consenso en que la velocidad de procesamiento, la memoria,
las habilidades complejas y algunas formas de razonamiento
abstracto se ven disminuidas (Albert, 1981; Colsher &
Wallace, 1991; Baddeley & Hitch, 1994; Godbout, Doucet &
Fiola, 2000).
Los daños evidenciados por los pacientes con VIH-1
a nivel del córtex frontal y la desmielinización de materia
blanca en zonas periventriculares, el cuerpo calloso, la
comisura anterior y la cápsula interna, han sido señalados
nelfinavir, saquinavir, tipranavir y enfuvirtida los de menor
(1).
Contrario a esto, un estudio recientemente presentado
investigó la asociación entre performance neurocognitiva y
parámetros clínicos incluyendo score de penetración de
antirretrovirales al SNC en pacientes VIH-1 positivos
asintomáticos en tratamiento antirretroviral estable. El
resultado de este ensayo clínico mostró que no existe relación
entre el score de penetración y un peor status neurocognitivo.
Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH-1
continúan siendo una entidad frecuente, aún en aquellos
pacientes con respuesta favorable al TARGA. Una posible
explicación es que el daño cerebral que ocurre durante la
inmunodepresión severa podría ser reversible solo
parcialmente por el TARGA. Distintas investigaciones
mostraron que pacientes con un bajo nadir de linfocitos LTCD4+ presentaban un riesgo mayor de deterioro
neurocognitivo cuando se comparó con un grupo de pacientes
con un nadir de linfocitos LT-CD4+ > 350 cel/mL (Ellis et al.,
2011). Por otro lado, los ARV que actúan sobre la replicación
viral tienen poca actividad sobre los reservorios del SNC,
habiéndose reportado recientemente que hasta un 50% de los
pacientes que reciben TARGA manifiestan formas leves de
trastornos neurocognitivos asociados al VIH-1.
A pesar de la inhabilidad significativa que pueden
causar, los déficits leves no siempre son detectados
tempranamente. Esta limitación se relaciona muchas veces con
la perspectiva que se adopte en relación con el lenguaje. El
lenguaje es una actividad humana compleja que compromete
aspectos que abarcan desde la intención comunicativa hasta la
articulación y desde el análisis acústico o visual hasta la
interpretación del mensaje (Abusamra et al., 2004; Joanette et
al., 2008). Tal concepción del lenguaje integra no solamente
los niveles formales básicos (fonología, morfología, sintaxis)
sino además los componentes que remiten a mecanismos de
alto orden (pragmática, discurso, comunicación). Sin embargo,
no siempre predomina una visión lingüística extendida. Son
muchos los casos en los que se descartan alteraciones del
lenguaje exclusivamente sobre la base de la aplicación de tests
estandarizados que valoran sólo aspectos formales. Esto puede
llevar a una interpretación sesgada de los trastornos
lingüísticos ya que es posible que un paciente rinda bien en
estas pruebas pero manifieste importantes dificultades a nivel
de las habilidades lingüísticas de más alto orden
(pragmáticas).
La disociación entre las habilidades lingüísticas de
alto y bajo orden se ha puesto de manifiesto en algunas
patologías como es el caso de los lesionados del hemisferio
derecho, los traumatizados de cráneo o en los trastornos
generalizados del desarrollo (espectro autista, síndrome de
Asperger, etc.). En estos casos, la preservación de los aspectos
formales del lenguaje se contrapone de manera evidente a las
dificultades para establecer relaciones adecuadas entre el
lenguaje y el contexto en que el mismo es utilizado.
Algunos estudios reportaron que también los
pacientes con VIH-1 evidenciaban déficits a nivel de las
habilidades pragmáticas y de comunicación verbal (Mc Cabe,
Sheard & Code, 2002; Mc Cabe, Sheard & Code, 2007; Mc
Cabe, Sheard & Code, 2008; Mc Neilly, 2005) que claramente
difieren de los registrados en las afasias. Los pacientes hablan
sin dificultades, son capaces de entender y producir oraciones
y discurso conectado pero presentan severas fallas en el
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TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
pacientes en tratamiento con antirretrovirales (no efavirenz)
con carga viral <50 copias / ml, pacientes no sometidos a
tratamiento con LT-CD4 +> 350 células / ml 1.
De los 20 pacientes evaluados, 11 se encontraban en
tratamiento. La media de CV de los 9 pacientes que no estaban
bajo tratamiento fue de 5951. Además, 7 de ellos tenían un
CD4 >350.
Antes de ingresar a la investigación, se les explicó a
los participantes sobre el proyecto y se les pidió que firmaran
un consentimiento informado aprobado por el comité de ética
del Hospital. En el consentimiento se explicó en qué consistía
la batería, el número de sesiones que podía consumir (un
máximo de tres) y el tiempo máximo de cada sesión (45
minutos como máximo).
como los responsables de los déficits neuropsicológicos. Es
por esto que se los incluye entre las llamadas “demencias
subcorticales”.
Entre los déficits lingüísticos de alto nivel reportados
en pacientes con VIH-1 (aun en estadios tempranos) se destaca
la dificultad para comprender e integrar información nueva al
modelo mental en curso, el compromiso para la interpretación
de significados no literales (metáforas o humor) y la
desintegración de los principios pragmáticos que rigen la
conversación (Code & Hodge, 1987; Hopper & Bayles, 2001;
Troster et al., 1995). En los casos de demencia asociada al
VIH, se ha demostrado que la reducción de las habilidades
generales de procesamiento de la información y de otras
funciones mentales superiores (memoria de trabajo, atención)
impactan directamente sobre las habilidades comunicativas y
lingüísticas (Mc Cabe et al., 2008).
Teniendo en cuenta la escasez de trabajos que
focalizan en las alteraciones lingüístico-comunicativas de
pacientes con VIH-1 y la necesidad de registrar parámetros
sensibles para detectar alteraciones neurocognitivas
tempranas, llevamos a cabo un estudio en el cual examinamos
el desempeño de 20 pacientes VIH-1 positivos en tareas que
valoran los aspectos pragmáticos y comunicativos del lenguaje
con el fin de detectar trastornos cognitivos en un grupo de
pacientes VIH-1 positivos con recuento de LT-CD4+
conservados.
Los objetivos fueron: (1) estudiar las habilidades de
comunicación verbal en pacientes VIH-1, (2) analizar la
proporción de pacientes que presentan déficits de la
comunicación verbal mediante la aplicación del Protocolo
MEC y (3) analizar el compromiso relativo de las distintas
áreas de la comunicación.
Este trabajo constituye una primera aproximación al
estudio de la comunicación verbal en pacientes VIH-1
positivos, es decir, es un trabajo preliminar. Estos resultados
en conjunto con los que se obtengan de la evaluación de la
totalidad de los pacientes que asisten al servicio pueden
contribuir a facilitar el diagnóstico de las alteraciones
cognitivas tempranas en los pacientes con infección por VIH-1
y a fundamentar la elaboración de métodos y estrategias de
intervención.
2.2 Materiales
Los pacientes fueron evaluados con doce de las catorce tareas
del Protocolo MEC (Ferreres et al., 2007; Joanette, Ska &
Côté, 2004) que valora el estado de las habilidades de
comunicación verbal y que cuenta con procedimientos
estandarizados de administración y puntuación y con normas
locales (Ferreres et al., 2007). Las tareas que se aplicaron se
listan en la Tabla 1.
Tabla 1. Áreas y tareas evaluadas por el Protocolo MEC
PROTOCOLO MEC
Discurso
Prosodia
Pragmática
Semántica léxica
Discurso
conversacional
Prosodia
lingüística.
Comprensión
Interpretación de
metáforas
Fluencia
verbal
libre
Discurso
narrativo
Prosodia
lingüística.
Repetición
Interpretación de actos
de habla
indirectos
Fluencia
verbal con
restricción
ortográfica
Fluencia
verbal con
restricción
semántica
Juicios
semanticos
2. PACIENTES Y MÉTODO
Prosodia
emocional.
Comprensión
2.1 Pacientes
Las
investigaciones
sobre
grupos
de
pacientes
neuropsicológicos generalmente son "experimentos naturales",
es decir, diseños cuasi-experimentales en los que la variable
independiente es el daño (con / sin el VIH-1 en nuestro caso) y
la variable dependiente, la tarea específica (protocolo MEC).
En este proyecto no se incluyó un grupo control ya que las
tareas del protocolo MEC tienen normas locales (Ferreres et
al., 2007).
De los 60 pacientes que asisten regularmente al
Servicio de Infectología del Hospital Municipal Dr. Diego E.
Thompson del partido de San Martín, provincia de Buenos
Aires, fueron evaluados 20. Solo uno de todos los invitados a
participar (21) no quiso formar parte de la investigación.
Se evaluaron 20 pacientes que cumplían con los
siguientes criterios de inclusión: más de 18 años de edad,
VIH-1 positivo, hablantes nativos de español, sin alteraciones
en la adquisición del lenguaje, lectura o escritura, sin
antecedentes de enfermedad neurológica o psiquiátrica,
Prosodia
emocional.
Repetición
2.3 Procedimiento
Los pacientes fueron evaluados en dos sesiones de 45 minutos
cada una. Se obtuvo un puntaje del rendimiento de los
pacientes en cada una de las pruebas del Protocolo MEC
siguiendo los procedimientos estandarizados de puntuación
indicados en el mismo. En primer lugar, se comparó el puntaje
de los pacientes con el “punto de alerta” (punto de corte)
establecido en el estudio normativo del Protocolo MEC. El
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TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
rendimiento significativamente superior el grupo
CONTROL.
Evocación fonológica [t=-4.729, diferencia de
medias= -801, sig.bootstrap <.01**, sesgo = -.006],
tuvo un rendimiento significativamente superior el
grupo CONTROL.
Actos de habla indirectos [t=-2.575, diferencia de
medias= -1.231, sig.bootstrap <.05**, sesgo = -.011],
tuvo un rendimiento significativamente superior el
grupo CONTROL.
Evocación semántica SEMÁNTICA [t=-4.056,
diferencia de medias= -0.966, sig.bootstrap <.01**,
sesgo
=
-.007],
tuvo
un
rendimiento
significativamente superior el grupo CONTROL.
Se realizó además un análisis mixto para conocer si
había diferencias significativas intra sujetos en el rendimiento
en el protocolo MEC, para determinar si había un efecto
‘global’ de la realización de tratamiento sobre el protocolo
MEC y si había una interacción ‘global’ entre realizar el
tratamiento y el protocolo MEC de forma global. Se encontró
un efecto diferencial de las pruebas del protocolo MEC sobre
el rendimiento de los participantes [F= 4.128 (sig. <.05)
Eta2 parcial= 0.876], significa que hubo un rendimiento
diferencial de los participantes en las pruebas que componen
el protocolo. Se realizaron pruebas t paramétricas para conocer
si el tratamiento afectaba de modo significativo las medias de
los puntajes normativizados. Al igual que en el paso anterior,
como la cantidad de pacientes fue menor a 30 se escogieron
las pruebas paramétricas por su potencia estadística. Ya se
justificó que pese a que N fue igual a 20, los puntajes z fueron
obtenidos de una comparación y normalización en función de
baremos que sobrepasaban ampliamente esa cantidad de
participantes. Además se asumió una distribución normal de
los valores. Para asegurar la confiabilidad de esta decisión, se
realizó otra vez un proceso de ‘bootstrapping’ de la muestra,
con 1000 remuestros, de manera que los intervalos de
confianza aumentasen de forma notable su validez. De este
modo, los resultados fueron autodecimantes en 1000 muestras
de bootstrap. La utilización de un intervalo de confianza de
95% era adecuada y se utilizaron pruebas t paramétricas para
dos muestras. Ingresaron como variables independientes la
realización del tratamiento (si/ no) y como dependientes cada
una de las pruebas del protocolo MEC. Se encontraron
diferencias significativas en dos pruebas: la prueba de discurso
historia completa y la evocación semántica. En la primera el
rendimiento fue superior para los que no estaban en
tratamiento, mientras que en evocación semántica tuvieron un
rendimiento superior los que sí estaban.
punto de alerta marca el límite entre el comportamiento
normal y el desviado, está ajustado a la edad y la escolaridad y
es igual o inferior al valor del 10° percentil de los resultados
alcanzado por los controles que participaron en el proceso de
normatización de dicho Protocolo. Con este procedimiento se
estableció en cuántas y en qué pruebas el rendimiento de los
pacientes fue deficitario.
A continuación, se llevó a cabo una descripción de
los errores cometidos por los pacientes como forma de ilustrar
el tipo de desvío que se evidenciaba en las distintas tareas y
avanzar en la clasificación de errores.
3. RESULTADOS
Se realizaron pruebas t de una muestra, colocando como valor
comparativo 0 (cero) teniendo en cuenta que se trabajó con
puntajes z, que asumen una media de 0 y una desviación
estándar de 1. Se realizó un boostrapping de 1000 iteraciones
(remuestros) para aumentar la confiabilidad de las mediciones,
ya que 20 participantes resultaba un número relativamente
pequeño. Se aplicó un intervalo de confianza del 95% y los
resultados autodecimantes que se publican corresponden al
procedimiento de Bootstrap. En la diferencia de medias (se
recuerda que se está comparando un grupo experimentalpacientes con HIV- con un grupo control- valores normativos
del protocolo MEC) los valores t son iguales en las pruebas
con y sin bootstrapping, sin embrago, como resultaba
esperable, los niveles de significación e intervalos de
confianza fueron diferentes. En algunas pruebas la diferencia
de medias resultó significativa sin bootstrapping, pero con este
procedimiento no. Se publican a continuación los estadísticos t
del procedimiento con bootstrapping para las pruebas que
evidenciaron diferencias significativas entre la población
experimental- HIV y la población control- normativa. Se
asumió que una diferencia era significativa cuando el valor de
t implicaba uno de p<.05. Se aclara que cuando la diferencia
de medias resulta positiva significa que la población HIV
rindió mejor que la población control, mientras que si tiene
signo negativo encabezando el valor, implica que la población
control tuvo una media mayor que el grupo HIV. Una
consideración de relevancia es que el procedimiento
bootstrapping añade un indicador de sesgo de la muestra, que
puede resultar contraintuitivo, ya que valores t mayores sin
este método resultan no significativos, precisamente porque el
bootstrapping detectó un sesgo específico en la muestra
respecto a esa prueba. Los valores significativos bootstrapping
se caracterizan por el bajo valor de sesgo. Véase para una
explicación detallada de este procedimiento Preacher & Hayes
(2004) y Preacher & Hayes (2008)
Las siguientes son las pruebas del protocolo MEC
que mostraron diferencias significativas en las medias
aplicando procedimiento bootsrapping de 1000 remuestreos:
Evocación libre [t=-5.473, diferencia de medias= 1.160, sig.bootstrap <.01**, sesgo = -.007], tuvo un
rendimiento significativamente superior el grupo
CONTROL.
Prosodia lingüística repetición [t=-9.319, diferencia
de medias= -0.205, sig.bootstrap <.01**, sesgo
=.0001], tuvo un rendimiento significativamente
superior el grupo HIV.
Discurso preguntas [t=-4.201, diferencia de medias= 2.780, sig.bootstrap <.01**, sesgo = -.020], tuvo un
4. DISCUSIÓN
Los trastornos de la comunicación afectan a distintas
poblaciones de pacientes. Si bien inicialmente los estudios
sobre déficits pragmáticos se han centrado de modo casi
exclusivo en pacientes con lesión cerebral derecha, poco a
poco se ha observado que dichos déficits pueden también estar
presentes en patologías como traumatismo de cráneo,
demencia, afasia, trastorno generalizados del desarrollo o
infección por VIH. En todos estos casos, las alteraciones
pragmáticas constituyen una característica relevante.
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Revista Neuropsicología Latinoamericana (2014), 6 (1), 22-30.
TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
Estos problemas comunicativos tienen consecuencias
no solo para la persona afectada sino también para su entorno,
por lo que el impacto funcional y psicológico puede ser
considerable. Los trastornos del lenguaje representan un
obstáculo importante en el desarrollo y el mantenimiento de
relaciones interpersonales satisfactorias y pueden perjudicar
seriamente la reanudación de una vida social o profesional
activa.
Así, por extensión, la tipificación de los trastornos de
la comunicación en pacientes con VIH-1 puede beneficiar el
estudio y tratamiento de otras situaciones patológicas.
La frecuencia de los puntajes por debajo del punto de
alerta calculada en el grupo de pacientes pone en evidencia
que algunas de las habilidades evaluadas mediante las distintas
pruebas del Protocolo son más vulnerables en los pacientes
VIH-1+. Las tareas del nivel discursivo y las que evalúan el
procesamiento semántico de la información son las que
mostraron un déficit más frecuente y sistemático entre los
pacientes. A diferencia de lo reportado en estudios con
lesionados del hemisferio derecho (Côté et al., 2007;
Abusamra et al., 2009), la prosodia no se vio afectada en
ninguna de las tareas (comprensión/repetición) ni de sus
modalidades (lingüística/emocional).
P15: “Una historia de un hombre trabajador y humilde”
Independientemente del sesgo en el recuerdo,
también es importante destacar que las dificultades alcanzan la
comprensión de las preguntas y especialmente aquellas de
naturaleza mentalista:
Pregunta ¿Por qué Juan dice que los vecinos le fueron de
gran ayuda?
P1: Porque le dieron su amistad y se preocuparon por él,
buscándolo dentro del pozo.
P14: Porque pensaron que le le había pasado algo.
P15: Porque apenas vieron algo raro, ellos vinieron a socorrer.
P17: Porque le devolvieron la camisa y el pantalón que habían
encontrado.
Pregunta ¿Cree usted que los vecinos están contentos?
P14: Sí, cuando lo vieron se pusieron muy contentos.
P15: Sí, porque es un hombre muy trabajador.
Pregunta ¿Qué le parece la actitud de Juan?
P1: Analíticamente, un poco desconfiada.
P14: Está bien. No hizo nada de malicia. Él se puso en un
árbol, nada más. Los vecinos se preocuparon, bah el vecino
primero. Pero él no hizo nada malo.
P17: ¡Muy buena! En realidad no hizo nada.
4.1 El componente discursivo
Un porcentaje de los pacientes evaluados mostraron
dificultades a nivel del comportamiento comunicacional. Los
pacientes realizan comentarios inapropiados en relación con
el tema de conversación y sus producciones se caracterizan por
las frecuentes digresiones.
Desde el punto de vista de la pragmática, para que se
establezca comunicación se debe respetar lo que el filósofo
Paul Grice (1991) definió como principio cooperativo que
consiste en la aplicación de reglas pragmáticas que regulan la
conversación. En este sentido, los pacientes no solo quiebran
dicho principio sino que se apoderan de los turnos de habla
estableciendo largos monólogos.
Los pacientes con VIH también manifestaron
importantes dificultades con respecto a la organización y la
comprensión textual. La comprensión de textos implica un
proceso complejo de construcción activa de significado en el
cual intervienen factores lingüísticos, psicolingüísticos y
culturales.
La prueba de discurso narrativo incluye un texto
mentalista (ver Gráfico 1) que se estructura a partir de tres
instancias diferentes. En la primera se presenta una historia
segmentada por párrafos. Luego de la lectura de cada párrafo,
el paciente debe reponer con sus propias palabras lo que
recuerda de cada uno. A continuación, el texto se presenta
completo y el paciente debe reproducir del modo más
completo posible la historia que ha escuchado/leído.
Finalmente se pide la asignación de un título y respuestas a 12
preguntas sobre el contenido del texto.
Se han registrado dificultades en las tres partes de la
prueba. En el recuento de la historia por párrafos y completa
los pacientes no logran recuperar más de la mitad de la
información esencial del texto. Uno de los problemas más
evidente está en la integración de los elementos de una historia
en un todo coherente y en la asignación de un título adecuado
que sintetice el sentido global y capte el doble sentido de la
historia. En algunos casos, los títulos seleccionados fueron:
A diferencia de lo que se ha observado en los
pacientes con lesiones del hemisferio derecho, cuyo
rendimiento se caracteriza por la falta de coherencia y una
fuerte tendencia a un discurso tangencial (Sampedro et al.,
2011; Davis, O´Neil-Pirozzi & Coon, 1997; Wapner, Hamby
& Gardner, 1981), los pacientes con VIH-1 no se desvían tan
sistemáticamente del tópico sino que recuperan menos
cantidad de la información necesaria para construir una
representación mental completa de un texto.
Juan es un campesino del norte. Desde hace varios días, está
ocupado cavando un pozo en su campo. El trabajo está casi
terminado.
Una mañana, Juan llega al campo para terminar su tarea y
nota que durante la noche, el pozo se desmoronó y que el
hueco está lleno de tierra hasta la mitad. Juan está muy
desanimado. Piensa durante algunos minutos y se dice: "tengo
una idea". Coloca su camisa y su sombrero al borde del pozo,
esconde el pico y la pala y se trepa a un árbol donde
permanece escondido.
Un tiempo después, un vecino que pasaba por el campo se
acerca a hablar un poco con su amigo Juan. Al ver su
sombrero y su camisa, piensa que Juan trabaja en el fondo del
pozo.
Él vecino se acerca, se inclina, ve el pozo con tierra hasta la
mitad y grita con todas sus fuerzas:"¡Socorro! ¡Socorro!
amigos, vengan rápido, Juan está enterrado en un pozo. Los
vecinos corren hasta el lugar y comienzan a vaciar el pozo
para llegar hasta el desafortunado Juan
Cuando los vecinos terminan de vaciarlo, Juan baja del árbol,
se acerca y les dice: "muchísimas gracias, ustedes me fueron
de una gran ayuda".
Gráfico 1. Texto narrativo del Protocolo MEC
P14: “Los vecinos están preocupados por Juan en su tarea”
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Revista Neuropsicología Latinoamericana (2014), 6 (1), 22-30.
TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
constituirse en los recursos por excelencia para estos
pacientes. El paciente 14 responde:
4.2 Componente pragmático
Un rasgo particular de los pacientes evaluados fue el
incumplimiento del mencionado principio de cooperación que
regula la conversación (Grice, 1991). Entre otras cosas,
mostraron dificultades para respetar los turnos de habla y para
controlar la progresión y la coherencia del tema durante el
intercambio comunicativo (ver punto 4.1).
Desde el punto de vista de los procesos de entrada,
algunos pacientes con VIH revelaron dificultades para
comprender actos lingüísticos en los que la intención no está
explícitamente mencionada en el mensaje. La clasificación de
los actos de habla está directamente relacionada con la
intencionalidad del hablante. Es por esto que pueden
considerarse de dos tipos según si la intencionalidad está
explícita o implícita para el oyente. En el primer caso se trata
de actos de habla directos ya que la información e intención
que se trasmite literalmente resulta suficiente para decodificar
el mensaje de manera adecuada. Cuando la intencionalidad no
es explícita estamos frente a actos de habla indirectos que son
aquellos que plantean la necesidad de reinterpretar el
contenido literal expresado en función de los datos
contextuales. La dificultad es mayor cuando el enunciado
indirecto no es convencional. Los pacientes no suelen tener
dificultad para interpretar los actos de habla indirectos
convencionales y cristalizados como “¿Podría pasarme la
sal?”, pero sí para interpretar los actos generados por
referencia particular al contexto del intercambio
conversacional. Por ejemplo: “Oscar se muda el próximo
sábado. Sabe que le espera un duro trabajo ya que debe llevar
varias cajas a su nueva casa. Se encuentra con un amigo en la
calle y después de contarle que se muda, le dice: “¿Qué tenés
que hacer el fin de semana?”
Una tendencia observada en la población estudiada es
la interpretación de cualquier enunciado directo como pedido
de acción (como acto indirecto). Algunos pacientes no solo
definieron espontáneamente de modo indirecto los actos
directos de habla sino que además seleccionaron
exclusivamente la opción directa cuando se les otorgaba dos
alternativas de respuesta.
Otra de las dificultades del nivel pragmático (que
también puede ser considerada dentro del componente léxico
semántico) exhibida por los pacientes con VIH fue a nivel del
procesamiento de los significados metafóricos de las palabras.
Los errores que producían los pacientes respondían a una
imposibilidad para evitar la autorreferencia en el planteo de
una definición. El que sigue es un ejemplo de un paciente
(Paciente 1) en la tarea de interpretación de metáforas:
E: ¿Qué significa “Su primo es un demonio”?
P: Mi primo, ¿cuál de los 24 ó 25?
E: No importa cuál. Supóngase que alguien le dice “Su primo
es un demonio”. No sobre usted en este caso, sino sobre una
persona cualquiera.
P: ¡Ah!, ¡no sobre un primo mío! Porque yo no tengo relación
con…
E: ¿Qué significa la oración “Su primo es un demonio”?
¿Qué significaría? ¿Que es cómo el primo?
P: Puede ser mi primo, ¿no? Que es un demonio…, son
distintas concepciones. Decir, “Mi primo es un demonio” es o
porque me llevo mal, puede ser porque es una mala persona.
Pueden ser distintas concepciones.
E: Bueno, defíname una.
P: Decir “demonio” no es una sola concepción. Vos a eso le
podés dar muchas concepciones de lo que significa demonio
para la Real Academia Española.
E: Bien ¿Y si tuviera que dar una definición de lo que
significa “demonio” en este caso?
P: Lo que pasa es que si vos vas al diccionario de la Real
Academia Española, lo que es “demonio”, vas a lo que es la
parte bíblica…
E: Pero, olvidate del diccionario…
P: Es que es así (…)
Es importante indicar que el uso del lenguaje
figurativo es una práctica muy común en la comunicación de
todos los días por lo que la alteración de esta habilidad
constituye una causa importante de incapacidad.
4.3 Componente léxico semántico
En un trabajo del 2004, Woods et al. plantearon que era
común que pacientes con demencia asociada al VIH
presentaran alteraciones en pruebas de fluencia verbal y que
dicho déficit podía ser incluso predictor de deterioro cognitivo
en pacientes con VIH-1 sin demencia. Se ha propuesto que la
alteración a nivel de la fluencia verbal puede ser resultado de
una disrupción de los circuitos frontales y de los ganglios
basales más que una reducción en el almacén léxico-semántico
(Hestad et al., 1993; White, 1997).
Una explicación posible de las fallas en pruebas de
fluencia verbal puede estar en el estudio de dos mecanismos
fundamentales: el clustering y el switching. El clustering
implica la generación de grupos de palabras relacionadas a
partir de una búsqueda y una recuperación de elementos
léxicos de determinadas categorías. El segundo mecanismo
supone un proceso más complejo ya que requiere “abandonar”
una categoría para pasar a otra desde la cual recuperar
palabras. El tamaño del grupo está asociado al acceso al
“almacén” de la memoria semántica y el switching funciona
como una medida de velocidad de procesamiento, flexibilidad
cognitiva y cambio de código. Ha sido comprobado que ambos
procesos son indispensables para cumplir correctamente con
una tarea de fluencia verbal. Desde este punto de vista, es
posible pensar que una evocación léxica libre o una con
restricción ortográfica requiera de un buen mecanismo de
switching mientras que una fluencia con restricción semántica
demande del buen funcionamiento del de clustering.
E: ¿Qué significa “Mi madre es una joya”?
P: La joya del Nilo. Estuvo la película dos horas para tratar
de ubicar la joya y bueno se dieron cuenta que la joya era un
tipo que tenían al lado. Mi madre es igual.
E: ¿Pero qué sería? ¿Qué significaría “ser una joya”?
P: Que menos mal que hay una sola, porque si hubieran dos
yo me mato. No significa con esto que… tengo una buena
relación.
E: Te creo.
P: Entonces, “mi madre es una joya…”. Por ser un hijo único.
Este paciente fracasó en la definición de la metáfora
porque no pudo evitar autorreferirse. La explicación por
autorreferencia y las constantes digresiones parecen
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Revista Neuropsicología Latinoamericana (2014), 6 (1), 22-30.
TRASTORNOS COGNITIVOS EN PACIENTES VIH-1
Como destacamos en la Introducción, este trabajo
constituye una primera aproximación al estudio de la
comunicación verbal en pacientes VIH-1 positivos. Un
conocimiento más profundo sobre la temática y la posibilidad
de establecer perfiles de alteración lingüístico-pragmático no
solo favorecería el desarrollo de terapéuticas alternativas al
tratamiento farmacológico sino que podría además tener
implicancias en la adherencia y en la resistencia a los
antiretrovirales.
Un aspecto importante de destacar es que los
pacientes manifestaron trastornos léxico-semánticos cuando la
tarea exigía tratamiento semántico divergente. Por ejemplo, en
las evocaciones léxicas cuya consigna demandaba la
producción de la mayor cantidad de palabras posibles de
acuerdo con un criterio (por ejemplo, “diga la mayor cantidad
posible de nombres de animales”), los pacientes tendieron a
producir un número menor de palabras y a activar vínculos
semánticos periféricos, produciendo palabras poco prototípicas
(Le Blanc & Joanette, 1995).
A diferencia de lo reportado por Woods et al. (2004)
el rendimiento de los pacientes con VIH-1 sin demencia de
nuestro estudio fue menor que el del grupo control. Los grupos
difirieron especialmente en las fluencias libre y con restricción
semántica.
De modo convergente con los resultados reportados
para lesionados derechos (2008), los pacientes estudiados
manifestaron una tendencia a activar relaciones semánticas de
baja predictibilidad. Si bien, Le Blanc y Joanette (1995)
sugirieron que la producción de ítems de bajo grado de
prototipicidad
era una característica específica de los
lesionados del hemisferio derecho, los resultados de nuestra
investigación demuestran que los pacientes con VIH también
producen elementos de la categoría poco predictibles
(perezoso, ñu, dromedario, koala, morsa, yaguar) en
comparación con la producción que se registra en sujetos
normales.
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5. CONCLUSION
Si bien la incidencia exacta de los trastornos de la
comunicación en pacientes con VIH debe estudiarse con
mayor precisión, cada vez se reportan más casos de pacientes
con alteraciones pragmáticas. En la práctica clínica estos
pacientes suelen ser subdiagnosticados, debido tanto a la falta
de sospecha clínica como al hecho de que las baterías que
evalúan los aspectos formales del lenguaje no detectan sus
alteraciones. La disponibilidad actual de herramientas
específicas para la evaluación permite ahora estudiar de
manera sistemática poblaciones de pacientes VIH-1+ con o sin
demencia. Esto repercutirá en el desarrollo de técnicas de
tratamiento y en la adecuación de las políticas de salud
correspondientes.
Los síntomas descritos evidencian que los pacientes
poseen un déficit que afecta su desempeño en la
comunicación, sin ser un déficit específico del lenguaje, y que
está relacionado con un deterioro en el funcionamiento
ejecutivo.
Se pudo verificar que los pacientes con VIH-1
manifiestan trastornos al nivel de tres componentes propios de
la comunicación verbal: discursivo, pragmático y léxico
semántico. A diferencia de lo reportado en otras poblaciones
de pacientes, los sujetos con VIH-1 + no evidencian déficits
prosódicos.
En muchos casos, la sutileza del trastorno encubre su
identificación. Sin embargo, partiendo de la idea de que la
infección por VIH es una afección crónica, la identificación
temprana de déficits que afecten las distintas habilidades
cognitivas en ausencia de otros factores fisiológicos y
neurológicos tendrá un valor diagnóstico esencial para los
equipos que trabajen en salud.
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Revista Neuropsicología Latinoamericana (2014), 6 (1), 22-30.
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