Erişkinde Patent Duktus Arteriosus

Ömer ÇAKIR ve Ark. ERĐ KĐNDE PATENT DUKTUS ARTERĐOSUS Eri kinde Patent Duktus Arteriosus PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN ADULTS Ömer ÇAKIR*, Nesimi EREN**, evval EREN*, Ahmet ORUÇ*** * Yrd.Doç.Dr., Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi AD, ** Prof.Dr., Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi AD, *** Ara .Gör.Dr., Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi AD, ELAZIĞ Özet Summary Amaç Bu çalı mada eri kin dönemde cerrahi olarak tedavi ettiğimiz patent duktus arteriosuslu hastalarımızla ilgili tecrübelerimizin literatür bilgisi e liğinde sunulması amaçlandı. Çalı manın Yapıldığı Yer Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilimdalı Materyal ve Metod: Kliniğimizde 1987-2001 yılları arasında 14 ya üzerinde patent duktus arteriosus sebebiyle 15 hasta opere edildi. Hastalarımızın 10'u kadın, 5'i erkek ve ya ortalamaları 17.8 (15-27 ya arası) idi. Hastalarımızın %33'ü asemptomatikti. Tanı 13 hastada transtorasik ekokardiyografi ile 2 hastada ise transözofajial ekokardiyografi ile konuldu. Kardiyak kateterizasyon 2 hastada yapıldı. Bulgular Oniki olguda (%80) tamir çift ligasyon transfiksiyon yöntemi ile 3 olguda (%20) ise divizyon ile yapıldı. Olgularımızın hiçbirinde erken dönem komplikasyon ve mortalite görülmedi. Ligasyon yapılan 1 olguda rekanalizasyon geli ti. Sonuç Kalsifik ve anevrizmatik olmayan eri kin patent ductus arteriosus hastalarında çift ligasyon transfiksiyon tekniği ba arı ile uygulanabilir. Objective It is aimed in this study to review with literature our experience about surgical treatment of adult patients with patent ductus arteriosus. Institution Dicle University Medical Faculty, Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery Materials and Methods Fifteen patients over 14 years of age were operated for patent ductus arteriosus during 19872001 in our department. Ten of our patients were female and five patients were male, and the mean age of all patients was 17.8 years (ranging between 15 and 27 years). Thirty-three percent of our patients were asymptomatic. Diagnosis was established by transthoracic echocardiography in 13 patients and by transesophageal echocardiography in two patients. Cardiac catheterisation was performed in two patients. Result In 12 of the cases the ductus was ligated (77%), but 3 of the cases were treated by division (23%). Early complications or mortality were not encountered. Recanalization has occured in one of the cases treated with ligation. Conclusion Ligation techniques are simple, quick and effective surgical treatment for patent ductus arteriosus without calcification and aneursym in adults. Anahtar Kelimeler Patent duktus arteriosus, Eri kin Key Words Patent ductus arteriosus, Adult T Klin Kalp-Damar Cerrahisi 2002, 3:78-81 T Klin J Cardiovascular Surgery 2002, 3:78-81 Günümüzde eri kinde patent duktus arteriosusa nadiren rastlanır. Bu lezyon genellikle infant ve erken çocukluk döneminde tanınır ve tedavi edilir. Eri kin dönemde patent duktus arteriosuslu hastalarda geri dönü ümsüz pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği ve premature ölüm olabilir. Eri kinde kalsifiye, kısa, geni veya frajil dokulardan dolayı cerrahi giri im riskli olmaktadır(1,2). Biz bu yazıda eri kin dö- nemde tanı koyup cerrahi olarak tedavi ettiğimiz patent duktus arteriosuslu hastalarımızla ilgili tecrübelerimizi literatür bilgisi e liğinde sunduk. 78 Materyal ve metod Kliniğimizde 1987-2001 yılları arasında 14 ya üzerinde patent duktus arteriosus tanısıyla 15 hasta opere edildi. Bu sayı bu tarihler arasında opere edilen toplam 58 patent duktus arteriosus T Klin Kalp-Damar Cerrahisi 2002, 3 ERĐ KĐNDE PATENT DUKTUS ARTERĐOSUS Ömer ÇAKIR ve Ark. Tablo 1. Hastaların semptomları Semptomlar Asemptomatik Göğüs ağrısı Çarpıntı Efor dispnesi Sayı 6 7 6 4 % 40 46 40 26 transözofagial ekokardiyografi ile konuldu. Ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyonu olan 2 hastada hemodinamik çalı ma yapıldı. Bu hastaların pulmoner arter basınçları 54 ve 60 mmHg, Qp/Qs oranları sırasıyla 0.8 ve 1.5 idi. Sonuçlar Cerrahi müdahale tüm hastalarda dördüncü interkostal aralıktan yapılan posterolateral torakotomi ile gerçekle tirildi. Hastalarımızda duktusların tümü 10-20 mm. arası çaplardaydı. Olgularımızda peroperatuar okluzyon testi yapılarak duktus emniyetle kapatıldı. Oniki olguda tamir çift ligasyon ve transfiksiyon yöntemi ile 3 olguda ise divizyon ile yapıldı. Tüm olgular operasyon odasında ekstübe edildi. Olgularımızın hiçbirinde erken postoperatif komplikasyon geli medi. Hastalarımızda uyguladığımız cerrahi teknik ve okluzyon testi pulmoner basınç değerleri Tablo 2'de gösterilmi tir. Hastalarımız 5 ay-4 yıl arası sürelerde takip edildi. Çift ligasyon ve transfiksiyon ile tedavi edilen bir olgu postoperatif 6. ayda rekanalizasyon sebebiyle tekrar opere edildi. Diğer 14 hastamız sorunsuz idi. Tartı ma ekil 1. Göğüs radiografisinde pulmoner hipertansiyona bağlı pulmoner konusde belirginle me görülmektedir. olgusunun %25'ini olu turuyordu. Hastalarımızın 10'u kadın, 5'i erkek ve ya ortalamaları 17.8 (1527 ya arası) idi. Hastalarımızın semptomları Tablo 1'de gösterilmi tir. Devamlı üfürüm tüm hastalarımızda tespit edildi. Elektrokardiyografide 3 hastada biventriküler, 1 hastada ise sol ventrikül hipertrofisi bulgusu vardı. Göğüs radiografisinde 4 hastada artmı kardiyotorasik oran, 2 hastada belirgin ana pulmoner arter ve 2 hastada pulmoner plethora saptandı ( ekil 1). Onüç hastamızda tanı transtorasik ekokardiyografi ile, 2 hastada ise T Klin J Cardiovascular Surgery 2002, 3 Patent duktus arteriosus konjenital kalp hastalıklarının en sık kar ıla ılanlarından biridir. Yaklaık olarak 2000 canlı doğumda bir görülür. Adult hayatta te his konulan konjenital kalp hastalıklarının ise yalnızca %6'sını olu turur (1,3). Tedavi edilmemi patent duktus arteriosuslu hastalarda 30 ya ına kadar mortalite %20'dir, dördüncü dekaddan sonra mortalite %2.5-4/yıldır, 60 ya ından sonra ise bu %10/yıl olur (4). Pratikte patent duktus arteriosus infant veya çocukluk döneminde kapatılır. Bu ya larda daha dü ük operatif mortalite ve morbidite verdır. Dikkatli bir fizik muayene ile kolaylıkla tanı konabilmesine rağmen bazı hastalar adult döneme kadar gelebilmektedir (1). Serimizdeki hastalardan 4'üne çocukluk dönemde tanı konulmasına rağmen tedavi edilmemi ti, 11 hastaya ise ilk kez tanı konuluyordu. Patent duktus arteriosusun karakteristik fizik muayene bulgusu olan devamlı üfürüm tüm hasta79 Ömer ÇAKIR ve Ark. ERĐ KĐNDE PATENT DUKTUS ARTERĐOSUS Tablo 2. Uygulanan cerrahi teknik ve okluzyon testi sonuçları Hasta Ya PAP(Okluzyon öncesi) 1 16 21 2 19 60 3 21 34 4 17 17 5 19 32 6 18 36 7 15 25 8 17 26 9 17 25 10 16 54 11 15 22 12 24 47 13 18 33 14 27 30 15 18 63 PAP:Pulmoner arter basıncı, CPB: Kardiopulmoner bypass larımızda mevcuttu. Onbir hastada elektrokardiografide patoloji yoktu, kalan 4 hastanın 3'ünde biventriküler, 1'inde ise sol ventrikül hipertrofisi vardı. Göğüs radiografisi tanı koymada daha önemliydi, 5 hastada belirgin ana pulmoner arter, 4 hastamızda artmı kardiotorasik oran ve 2 hastada pulmoner plethora saptandı. Bu bulgular literatürle uyumluydu (2,5). iddetli pulmoner hipertansiyonu olmayan hastalarda operatif mortalite dü üktür. John ve ark. (5) 131 olguluk eri kin patent duktus arteriosus serilerinde pulmoner arter basıncı 50-70mmHg arası olan hastalarında erken mortalite bildirmemi lerdir. Yüksek pulmoner arter basıncı olan hastalarda operasyon öncesinde pulmoner vaskuler resistans ölçülmesi önerilir. Resistans 6-8 Wood's Ünite/m²'den fazla ise kapatılma önerilmez, transplantasyon önerilir. Bu hastalar patent duktus arteriosusun kapatılması ile birlikte tek veya çift akciğer transplantasyonu, eğer önemli ventriküler disfonksiyon varsa kalp-akciğer transplantasyonu yapılmalıdır (6). Tedavi edilmemi patent duktus arteriosusda eri kin dönemde endokardit, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner vasküler hastalığa bağlı pulmoner hipertansiyon, duktusta anevrizma ve kalsifikasyon geli ebilir(7). Çift ligasyon ve transfiksiyon tekniği uygulaması kolay ve en sık kullanılan teknik olmasına rağmen, ileri derecede pulmoner hipertansiyo80 PAP(Okluzyon sonrası) 19 43 25 14 24 31 25 24 24 46 20 36 27 23 46 Cerrahi teknik Divizyon Ligasyon Ligasyon Ligasyon Divizyon Ligasyon Ligasyon Divizyon Ligasyon Ligasyon Ligasyon Ligasyon Ligasyon Ligasyon Ligasyon nu olan, geni , kısa, gevrek ve aortik orifis kalsifikasyonu olan patent duktus arteriosusda yırtılma riskinden dolayı tercih edilmez. Duktusun pulmoner ucu nadiren kalsifik olduğu için pulmoner arter dikilebilir durumdadır ve patent duktus arteriosus yeti kinde transpulmoner yolla kapatılabilir(7,8). Duktusun transpulmoner kapatılmasında birkaç teknik tanımlanmı tır. Bunlar; kardiopulmoner bypass altında pulmoner arteriotomi yapılarak duktus Foley kataterle oklude edilir ve daha sonra teflon destekli suturlerle veya yama ile kapatılabilir. Özellikle geni ve kalsifik duktuslarda patch ile kapama önerilmektedir. Bu i lemde Foley kataterin yerle tirilmesi sırasında geçici olarak kısa süreli kardiopulmoner bypass sonlandırılabilir, veya bu i lem 20-25˚C'de dü ük flowda da yapılabilir (4,7,9). Balon kataterle duktusun okluzyonunun tehlikeli olacağı dü ünülen özellikle kısa ve kalsifik duktuslarda derin hipotermi ve total sirkulatuar arrest tercih edilebilir (10). Bir diğer teknik ise derin hipotermi ve dü ük flowda tamirdir (11). Kardiopulmoner bypass kullanıldığında soğuma sırasında duktusun üzerine parmakla basarak oklude etmek gerekir (6). Pifarre (12) kalsifiye duktusu sol subklavian arterden descendan torasik aortaya internal ant koyarak transaortik yol ile kardiopulmoner bypasa girmeden tamir etmi tir. Stanley (5) kalsifik ve kısa duktuslu hastalarını normotermide duktusun üstünden ve altından aortaya ve duktusa kross-klemp T Klin Kalp-Damar Cerrahisi 2002, 3 ERĐ KĐNDE PATENT DUKTUS ARTERĐOSUS koyarak divizyonla tamir etmi ve ortalama aortik kross-klemp süresi 14.5 dakika (10-20 dakika) olan 61 olgusunda hiç parapleji bildirmemi tir. Son yıllarda torakoskopik olarak veya minitorakotomi ile patent ductus arteriosusun ligasyonu veya kliplenmesi daha çok çoçukluk döneminde önerilmekle beraber, eri kinde de ba arı ile kullanılmaktadır (13,14). Bununla beraber orta-ileri pulmoner hipertansiyonu olan, geni ve kalsifik olgularda bu teknik risklidir (6). Eri kin ya grubunda çift ligasyon transfiksiyon tekniğinde rekanalizasyon olabileceği bunun için bu hastalarda rutin olarak divizyon yapılmasını savunanlar vardır (2,15). Fakat eri kin ya grubunda çift ligasyon transfiksiyon tekniği uygulanan hastaların uzun dönem takibinde rekanalizasyon oranı dü üktür (5,16,17). Bizim serimizde çift ligasyon transfiksiyon tekniği uyguladığımız 12 hastamızdan birinde postoperatif 6. ayda rekanalizasyon geli ti. Sonuç olarak kalsifik, anevrizmatik ve kısa duktusu olmayan eri kin patent ductus arteriosuslu hastalarda basit bir yöntem olan çift ligasyon transfiksiyon tekniği ba arı ile uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Morgan JM, Gray GAH, Oldershaw PJ. The clinical features, managements and outcomes of persistence of the arterial duct presenting in adult life. Int J Card 1990;27:193-9. 2. Fisher RG, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Patent ductus arteriosus in adults-long term follow-up: Nonsurgical versus surgical treatment. JACC1986;8:280-4. 3. Haas G. Patent ductus arteriosus and aortopulmonary window. In: Baue AE, ed. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. Prentice-Hall International Inc. 1996:1137-63. 4. Toda R, Moriyama Y, Yamashita M, Iguro Y, Matsumoto H, Yatsumoto G. Operation for adult patent ductus arteriosus using cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000;70:1935-8. 5. John S, Muralidharan S, Jairaj PS, Mani GK, Krishnaswamy S, Sukumar IP, Cherian G. The adult ductus. Review of surgical experience with 131 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:314-9. 6. Laks H, Marelli D, Drinkwater DC. Surgery for adults with congenital heart disease. In: Edmunds LH, ed. McGraw-Hill, New York 1997;1363-85. T Klin J Cardiovascular Surgery 2002, 3 Ömer ÇAKIR ve Ark. 7. Omari BO, Shapiro s, Ginzton L, Milliken JC, Baumgartner FJ. Closure of short, wide patent ductus arteriosus with cardiopulmonary bypass and balloon occlusion. Ann Thorac Surg 1988;66:277-8. 8. Nurözler F, Yaymacı B, Bozbuğa NU, Yakut C. Eri kin ya grubunda patent duktus arteriosus; farklı cerrahi yakla ımlar. TGKDCD 2000;8:1:524-7. 9. Stark J. Persistent ductus arteriosus. In Stark J, de Leval M. Surgery for congenital heart disease, Second edition. Philadelphia:Saunders, 1994:275-84. 10. Goncalves-Estella A, Perez-Villoria J, Gonzales-Reoyo F, Gimenez-Mendez Jp, Castro-Cels A, Castro-Llorens M. Closure of a complicated ductus arteriosus through the transpulmonary route using hypothermia: surgical considerations in one cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:698-702. 11. O'Donovan TG, Beck WB. Closure of complicated patent ductus arteriosus. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1978;25:463-5. 12. Pifarre R, Rice PL, Nemickas R. Surgical treatment of calcified patent ductus arteriosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;65:635-8. 13. Chu JJ, Chang CH, Lin PJ, Liu HP, Tsai FC, Wu D, Chiang CW, Lin FC, Tan PP. Video-assisted thorascopic operation for interruption of patent ductus arteriosus in adults. Ann Thorac Surg 1997;63:175-8. 14. Tovar EA, Vana M Jr. VATS versus minithoracotomy for interruptin of PDA in adults. Ann Thorac Surg 1997;64:1517-8. 15. Wright JS, Newman DC. Ligation of the patent ductus. Cardiovasc Surg 1978;75:695-8. 16. Yılmaz AT, Yorulmaz FM, Öztürk ÖY, Tatar H, Arslan M, Isiklar H. Ligation in adult persistent ductus arteriosus. J Cardiovasc Surg 1991;32:575-80. 17. Đ can Z, Göl K, Nisanoğlu V, Akgül A, Özatik MA, Küçükaksu S, ener E, Ta demir O. Otuz ya üzeri patent duktus arteriosus hastalarında erken ve uzun dönem cerrahi tedavi sonuçlarımız. T Klin Kalp-Damar Cerrahisi 2001;2:59-64. Geli Tarihi: 17.09.2001 Yazı ma Adresi: Dr.Ömer ÇAKIR Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi AD, 21280 DĐYARBAKIR omercak@usa.net 81