ESTUDOS ORIGINAIS
A governação em
saúde e a utilização de
indicadores de satisfação
PEDRO LOPES FERREIRA*, VITOR RAPOSO**
RESUMO
É amplamente reconhecido que as perspectivas dos doentes são importantes na medição da qualidade dos cuidados prestados e que as avaliações que produzem têm valor como medidas de efectividade clínica e eficiência económica. Por outro lado, ter em conta estas avaliações é uma forma de
contribuir para a democratização dos serviços de saúde. Com base no estudo EUROPEP e na apresentação de alguns conceitos relacionados – governação em saúde e processos para a mudança –
neste artigo apresentamos uma proposta de classificação dos centros de saúde centrada na avaliação efectuada pelos seus utilizadores sobre a qualidade dos cuidados prestados. Com base neste
sistema de classificação arriscaremos também uma proposta de medidas a tomar pelas entidades
de governo da saúde.
Utilizaram-se as respostas dos 11.166 utilizadores de todos os centros de saúde (CS) do Continente
que participaram no projecto EUROPEP executado pelo CEISUC e proposto pelo IQS em 2003. Os indicadores resultantes do projecto de investigação EUROPEP agrupam-se em 5 grandes áreas: (i) a relação e a comunicação entre o médico e o utilizador; (ii) os cuidados médicos prestados; (iii) a informação e o apoio fornecidos; (iv) a continuidade de cuidados e a cooperação entre cuidados primários e
hospitalares; e, por fim, (v) a organização dos serviços do centro de saúde. É também considerado
um indicador de satisfação global que resulta da agregação dos anteriores segundo um conjunto de
critérios. Com base nos valores obtidos para cada um dos indicadores, e nos respectivos quintis, criámos um sistema de classificação para cada indicador. De seguida aplicámos estes critérios aos CS.
Os resultados mostram que existe alguma assimetria tendo em conta a comparação entre sub-regiões e mesmo considerando o interior de cada sub-região. Tendo por base os resultados obtidos e
a classificação proposta são avançadas intervenções concretas para os centros de saúde que vão
desde novas liberdades de gestão e organização para os mais bem classificados, até intervenções
externas para os mais mal classificados.
O sistema que apresentamos está organizado para classificar os CS com base na avaliação da qualidade expressa em termos da satisfação que os utilizadores têm face aos cuidados prestados. Esta
avaliação é muito dependente das expectativas dos que a fazem e estas expectativas num indivíduo podem ser baixas devido a vários factores. Não é um sistema perfeito e está sempre dependente da vontade e da disponibilidade dos utilizadores para responderem ao questionário que anonimamente preenchem e enviam por correio. No entanto, apesar disto, os resultados são baseados na
melhor informação disponível e foram obtidos de uma forma independente.
Defendemos que, mais do que criar um sistema absoluto de critérios, há necessidade de proceder
a um benchmarking, comparando uns CS com outros e ajustando os critérios à distribuição das pontuações.
Classificação JEL: I18
Palavras-chave: Governação, Governação em saúde, Satisfação, Qualidade.
*Professor Associado. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra
Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra
**Assistente. Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra
Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra
INTRODUÇÃO
conceito de governação
aparece associado aos
mais diversos contextos da
vida humana. Uma pesquisa rápida em bases de dados bibliográficas ou em motores de pesquisa devolve uma enorme quantidade de referências que abarcam, entre outras, aspectos gerais e específicos da economia,
saúde, educação, ciência, ambiente e
investigação. Em termos gerais, a governação é definida como o conjunto de acções e meios adoptados por uma sociedade para promover a acção colectiva e
lançar soluções na procura de objectivos comuns.1 A governação engloba todos os métodos — bons e maus — que
as sociedades utilizam para distribuir
poder e gerir os recursos públicos e os
problemas.2 Estas definições surgem de
uma forma neutra e complexa na medida em que envolvem múltiplos actores e dimensões e afastam, à partida, a
existência de qualquer estrutura de governo.
De facto, a governação não é sinónimo de governo. Em parte, a governação
está relacionada com a forma como os
governos e outras organizações sociais
interagem, a forma como se relacionam
com os cidadãos, e como as decisões são
tomadas num mundo complexo. Como
tal, a governação é um processo através do qual as sociedades ou as organizações tomam as suas decisões mais
O
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285
ESTUDOS ORIGINAIS
importantes, determinam quem é envolvido no processo e como serão distribuídas as responsabilidades e a prestação de contas.3 No fundo, a governação é o termo usado para descrever o
espaço de interacção entre os cidadãos
e os seus governantes e os vários meios
pelos quais os governos podem ajudar
ou impedir os seus constituintes de
atingirem ou alcançarem satisfação e
prosperidade material.4
Em termos organizacionais, um dos
objectivos da boa governação é o de permitir que a organização realize todo o
seu trabalho e implemente a sua missão. Desta forma, a boa governação reflecte-se em termos de efectividade organizacional e está sobretudo relacionada com atingir os resultados desejados
e atingi-los da forma correcta, isto é,
não interessa apenas o resultado em si,
mas também a forma com ele é atingido.5 Uma vez que essa «forma correcta»
é moldada pelas normas e valores da organização, não existe um enquadramento universal para a boa governação,
cabendo a cada organização definir à
sua medida o seu enquadramento de
boa governação de modo a atingir as
suas necessidades e os seus valores.
Nesta óptica, os seguintes nove princípios da boa governação das Nações Unidas, dado o seu carácter quase universal, podem ser utilizados para balizar a
boa governação nas organizações:
• Participação – todos devem ter voz
nos processos de tomada de decisão,
quer directamente quer através de
instituições que representam as suas
intenções. Esta participação alargada é baseada na liberdade de associação e expressão, bem como na capacidade de participar de forma
construtiva;
• Orientação de consensos – mediar
diferentes interesses de modo a atingir um consenso alargado naquilo
que é o melhor interesse do grupo e,
quando possível, nas políticas e nos
procedimentos;
286
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• Visão estratégica – perspectiva de
longo prazo, tendo em conta os aspectos históricos, culturais e as complexidades em que a perspectiva é
baseada, na boa governação e no desenvolvimento humano, tendo em
conta o que é necessário para tal desenvolvimento;
• Resposta – as instituições e os processos tentam servir todos os interessados;
• Efectividade e eficiência – os processos e as instituições produzem resultados que satisfazem as necessidades tendo em conta a melhor utilização possível dos recursos;
• Prestação de contas/responsabilização – os agentes de decisão (governo,
sector privado, sector civil) são responsáveis perante a população bem
como perante os interessados institucionais;
• Transparência – os processos, as instituições e a informação estão disponíveis para aqueles que com eles estejam preocupados. É fornecida informação suficiente para os entender
e monitorizar (fluxos livres de informação);
• Equidade – todos tem oportunidades
de se envolverem nos processos de
decisão para melhorar e manter o
seu bem-estar;
• Primado da lei – o enquadramento legal deve ser justo e imparcial, particularmente as leis dos direitos humanos.
A governação na saúde diz então respeito às acções e aos meios adoptados
por uma sociedade para se organizar a
si própria na promoção e na protecção
da saúde da sua população.1 Junta
numa plataforma comum duas realidades complementares: por um lado, o
enquadramento dos objectivos sociais e
dos compromissos que são considerados na formulação das políticas de saúde; e, por outro, o emaranhado existente entre os processos políticos, os legítimos interesses, públicos e privados, na
ESTUDOS ORIGINAIS
definição de prioridades, o uso e a alocação de recursos, e as pressões provenientes de utilizadores e profissionais
insatisfeitos.6
Para a Organização Mundial da Saúde7,8 a boa governação para a saúde é
a capacidade de activar a participação
de todos os que estão interessados na
formulação e no desenvolvimento de
políticas, programas e práticas que conduzam a sistemas de saúde mais equitativos e sustentáveis. Nesta perspectiva, alguns dos elementos mais comuns
associados à boa governação são a centragem nas pessoas, a prestação de
contas, a transparência, a participação
dos cidadãos, a monitorização e avaliação regulares.
Desta forma, a boa governação na
saúde significa considerar um conjunto
de boas práticas que definem as regras
do jogo relativamente à tomada de
decisão, à implementação de soluções,
à sua avaliação e monitorização e, consequentemente, à correcção no caso de
eventuais desvios. Implicitamente, estamos a falar da capacidade de implementar mudanças efectivas que permitam melhorar o sistema de saúde, respondendo às reais necessidades dos
seus utilizadores e garantindo princípios de equidade e de igualdade.
A mudança é fundamental para se
atingir a qualidade desejada. Os indivíduos e as organizações sentem-se
ameaçados pela mudança, porque supõem que podem ser perdidas experiências, processos e rotinas que funcionavam bem, porque pressentem que não
têm energia ou apoio suficiente para
iniciar essa mudança, ou porque, pura
e simplesmente, julgam que a mudança necessita da autorização de alguém.
Contudo, a mudança pode ser olhada
de uma forma mais positiva se tivermos
em conta que ela ocorre à nossa volta
em diversas áreas. Praticamente nada
é imune à mudança de uma ou de outra forma e, como tal, não nos devemos
sentir ameaçados por ela. A mudança
pode ser uma possibilidade para melhorar as coisas com base em novos
pressupostos mas também aproveitando a memória passada, isto é, experiências, processos e rotinas que funcionavam bem.
Neste artigo propõe-se um sistema de
medição e de avaliação da qualidade
que tem na sua génese alguns princípios que devem à partida ser explicitados de forma a compreender a sua
abrangência: (i) a avaliação da qualidade é expressa em termos da satisfação
que os utilizadores têm face aos cuidados prestados; (ii) é um sistema parcelar devendo ser incluído num sistema
mais amplo de indicadores; (iii) pressupõe uma visão de melhoria contínua de
qualidade; (iv) propõe um conjunto de
intervenções para os centros de saúde;
e (v) pressupõe a existência de um sistema de contratualização.
METODOLOGIA
Os dados de satisfação dos utilizadores
dos centros de saúde foram recolhidos
através do questionário EUROPEP, um
instrumento de medição da satisfação
dos utilizadores da prática da medicina
geral e familiar na Europa.9-13 Para além
da medição da satisfação, este instrumento pode fornecer informação útil
para a administração e governação em
saúde e para os grupos de cidadãos organizados e interessados numa melhor
prestação de cuidados de saúde.14
Começou a ser utilizado em Portugal
em 2000 na ARS de Lisboa e Vale do
Tejo como ferramenta de avaliação dos
cuidados primários em saúde baseada
na perspectiva dos seus utilizadores.15
Em 2001/2002 foi aplicado aos centros
de saúde de todo o país que se ofereceram como voluntários para uma avaliação16 e, em 2003/2004, foi aplicado em
todos os centros de saúde do país, com
excepção de um pequeno centro de saúde da sub-região de saúde do Porto.
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287
ESTUDOS ORIGINAIS
O conjunto de indicadores-chave foi
inicialmente estabelecido pelo grupo europeu EUROPEP e, desde há alguns
anos, tem vindo a ser amplamente validado nos diversos países europeus e
também em Portugal. São os indicadores mais significativos sempre que os
utilizadores avaliam a qualidade dos
cuidados primários. O Quadro I apresenta cada um destes indicadores e as
perguntas que os compõem.
Para todas as perguntas associadas
a estes indicadores-chave EUROPEP foram utilizadas escalas de Likert de 1
(má qualidade) a 5 (qualidade excelente), mais uma categoria prevendo situa-
ções em que a pergunta não se aplicava ou não era considerada relevante
para a situação específica de cada utilizador. Para cada indicador foi calculado um índice, obtido através de médias,
após uma conversão de todas as respostas para uma escala de 0 a 100, em que
0 corresponde à pior qualidade e satisfação possíveis e 100 às melhores imagináveis. É também possível construir-se um índice de satisfação global, incluindo as respostas a todas as 23 perguntas.
O universo deste estudo foi constituído por indivíduos utilizadores de todos
os centros de saúde de Portugal Conti-
QUADRO I
PERGUNTAS DOS INDICADORES-CHAVE EUROPEP
Relação e comunicação
sentir que tinha tempo suficiente durante as consultas.
sentir que houve interesse nos seus problemas de saúde
facilidade com que se sentiu à vontade para contar os seus problemas.
forma como foi envolvido nas decisões sobre os cuidados prestados
forma como o médico o ouviu.
confidencialidade da informação sobre o seu processo
Cuidados médicos
alívio rápido dos sintomas
ajuda para se sentir bem e poder desempenhar as tarefas diárias
atenção dispensada
exame que o médico lhe fez
oferta de serviços de prevenção de doenças
Informação e apoio
explicação detalhada dos objectivos dos exames e dos tratamentos
informação sobre o que queria saber em relação aos sintomas e à doença
ajuda para enfrentar os problemas emocionais relacionados com a saúde
encorajamento para compreender a importância de seguir os conselhos
Continuidade e cooperação
conhecimento sobre o que o médico fez e disse em consultas anteriores
preparação sobre o que esperar dos cuidados hospitalares
Organização dos serviços
apoio do pessoal do centro de saúde, além dos médicos
facilidade em marcar uma consulta que lhe servisse no centro de saúde
facilidade em falar pelo telefone para o centro de saúde
facilidade em falar pelo telefone com o médico de família
tempo que esperou na sala de espera
rapidez com que os problemas urgentes foram resolvidos
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ESTUDOS ORIGINAIS
QUADRO II
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DAS RESPOSTAS
Regiões de Saúde
Norte
Centro
Lisboa e Vale do Tejo
Alentejo
Algarve
Sub-regiões de Saúde
todas
Braga
Bragança
Porto
Viana do Castelo
Vila Real
todas
Aveiro
Castelo Branco
Coimbra
Guarda
Leiria
Viseu
todas
Lisboa
Santarém
Setúbal
todas
Beja
Évora
Portalegre
Faro
Total
nental, com excepção dos utilizadores
do Centro de Saúde de Carvalhos. A
amostra estudada corresponde às respostas fornecidas pelos utilizadores de
358 centros de saúde, num total de
11.166 indivíduos. O Quadro II apresenta as distribuições dos respondentes pelas regiões e pelas sub-regiões do
continente.
Pode observar-se que em todas as
sub-regiões houve um número significativo de respostas e que as taxas de
respostas se distribuíram quase uniformemente pelo território.
RESULTADOS
Conforme se pode ver no Quadro III, os
n
3.194
639
303
1.560
327
365
3.392
719
328
666
354
592
733
3.059
1.753
610
696
1.069
390
292
387
452
11.166
Respostas
Taxa de resposta
16,8%
16,4%
16,9%
17,5%
14,9%
16,1%
17,8%
18,0%
17,7%
17,6%
16,5%
18,0%
18,2%
17,7%
19,0%
15,9%
16,6%
16,5%
18,6%
14,1%
16,9%
17,5%
17,3%
11.166 utilizadores dos 357 Centros de
Saúde eram na sua maioria (65,9%) do
género feminino. Esta predominância
do género feminino entre os utilizadores
dos Centros de Saúde mantém-se em
todas as regiões e sub-regiões de saúde.
Em relação à idade, encontrou-se
uma população envelhecida, com uma
média geral de 56,49 anos, em especial
nas regiões do interior do país; 5,8% tinham menos de 25 anos, 22,3% tinham
de 25 a 44 anos, 31,1% tinham de 45
a 64 anos e os restantes 40,8% tinham
65 ou mais anos. A distribuição etária
pouco variou de região para região.
Uma terceira variável determinante
da satisfação dos utilizadores dos Centros de Saúde é o grau de escolaridade,
obviamente também correlacionado
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ESTUDOS ORIGINAIS
QUADRO III
CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
Amostra total
Sexo
Grupo etário
Nível de instrução
Estado marital
Situação face ao trabalho
Auto-percepção da saúde
Feminino
Masculino
Menos de 25 anos
25-44 anos
45-64 anos
65 ou mais anos
Não sabe ler nem escrever
Só sabe ler e escrever
1º ciclo do ensino básico (1º - 4º ano)
2º ciclo do ensino básico (5º - 6º ano)
3º ciclo do ensino básico (7º - 9º ano)
Ensino secundário (10º - 12º ano)
Ensino médio
Ensino superior (politécnico ou universitário)
Casado/a ou em união de facto
Solteiro/a ou viúvo/a
Divorciado/a ou separado/a
Trabalha por conta própria
Trabalha por conta de outrem
Pensionista
Desempregado
Vive de rendimentos
Reformado/a ou aposentado/a
Estudante
Excelente / óptima
Muito boa
Boa
Razoável
Má
com a idade. 11,3% destes utilizadores
não sabiam sequer ler nem escrever,
11,4% apenas sabiam ler e escrever,
mas não tinham completado nenhum
nível do ensino básico, mais de metade
(57,0%) dos utilizadores tinham completado o ensino básico, 10,1% tinham
completado o ensino secundário, 2,7%
tinham completado o ensino médio e
7,5% o ensino superior politécnico ou
universitário.
Também a situação familiar foi inquirida por nós neste estudo. 69,4% era ca290
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n
11.166
7.115
3.675
621
2.364
3.301
4.337
1.207
1.213
4.043
1.079
957
1.077
287
799
7.492
2.932
371
1.125
2.753
2.352
1.005
96
2.660
306
198
524
1.731
5.989
2.394
%
100,0%
65,9%
34,1%
5,8%
22,3%
31,1%
40,8%
11,3%
11,4%
37,9%
10,1%
9,0%
10,1%
2,7%
7,5%
69,4%
27,2%
3,4%
10,9%
26,7%
22,8%
9,8%
0,9%
25,8%
3,0%
1,8%
4,8%
16,0%
55,3%
22,1%
sado ou vivia em união de facto, 27,2%
era solteiro ou viúvo e 3,4% era divorciado ou separado, sem grandes variações de região para região.
Grande parte deles (62,4%) encontra-se inactivo ou sem trabalho, apenas
26,7% trabalha por conta de outrem e
10,9% por conta própria. De entre os
que se encontram inactivos, grande parte está reformado ou aposentado ou é
pensionista (36,7%).
A percepção do estado de saúde também não apresentou grandes surpre-
ESTUDOS ORIGINAIS
sas. De facto, como se esperava, tendo
em conta outros estudos realizados com
a população portuguesa, a distribuição
da auto-avaliação do estado de saúde
dos valores correspondentes aos piores
estados de saúde é enviesada, com mais
de metade dos respondentes (55,3%) a
declarar ter uma percepção razoável do
seu estado de saúde e 22,1% uma percepção má. No entanto, quando as percepções do estado de saúde dos homens
são comparadas com as das mulheres,
estas apresentam uma percepção mais
negativa do que aqueles. Os grupos
mais jovens até aos 44 anos de idade
são os que avaliam o seu estado de saúde como melhor; em contrapartida, os
utentes mais velhos com idade superior
ou igual a 45 anos avaliam essencialmente o seu estado de saúde como razoável ou mau.
Em relação aos cinco indicadores-chave EUROPEP e ao indicador de satisfação global, encontrámos os valores
apresentados no Quadro IV.
Como pode observar-se no quadro
anterior, os utilizadores dos centros de
saúde do continente que frequentaram
a consulta estão mais satisfeitos com a
prestação do seu médico de família, em
especial com a relação e a comunicação
que conseguem manter (67,6%), assim
como com a informação e apoio que recebem (59,5%) e a qualidade dos cuidados médicos prestados (59,3%). Por outro lado, é com a organização dos serviços que os utilizadores se apresentam
mais insatisfeitos (42,8%).
Tomando em consideração os dados
pessoais dos utilizadores e começando
pelo género, podemos afirmar que as
mulheres apresentaram sempre uma
satisfação inferior à dos homens
(p<0,001). Analisando os indicadores
EUROPEP através dos vários grupos
etários, detectamos que, para todos os
indicadores, os mais jovens estão sempre menos satisfeitos do que os mais
idosos (p<0,001).
Com base nos quintis, criámos um
QUADRO IV
DESCRITIVOS DOS INDICADORES-CHAVE EUROPEP
Relação e comunicação
Cuidados médicos
Informação e apoio
Continuidade e cooperação
Organização dos serviços
Satisfação global EUROPEP
Min
40,7%
36,7%
32,9%
29,4%
19,4%
34,1%
Máx
85,1%
79,9%
80,1%
77,4%
73,0%
76,4%
Média
67,6%
59,3%
59,5%
55,7%
42,8%
56,9%
Desvio
Padrão
27,4%
28,6%
31,4%
32,2%
29,1%
26,4%
Perc.
20%
61,1%
51,7%
51,8%
47,7%
33,3%
49,9%
Perc.
40%
66,0%
56,7%
56,8%
53,4%
39,8%
54,5%
Perc.
60‰
70,0%
61,2%
61,4%
57,8%
45,6%
59,0%
Perc.
80%
74,0%
66,7%
67,0%
62,7%
51,9%
63,5%
QUADRO VI
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE
Caras tristes / Sorrisos
LL
L
☺
☺☺
☺☺☺
Qualidade
Muito insuficiente
Insuficiente
Suficiente
Boa
Muito boa
Indicador de qualidade
Menor do que 20%
Entre 20% e 40%
Entre 40% e 60%
Entre 60% e 80%
Acima de 80%
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ESTUDOS ORIGINAIS
QUADRO VI
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE
Classificação: Qualidade
Região
de Saúde
Norte
Centro
Lisboa e Vale
do Tejo
Alentejo
Algarve
Sub-região
de Saúde
Braga
Bragança
Porto
Viana do Castelo
Vila Real
Aveiro
Castelo Branco
Coimbra
Guarda
Leiria
Viseu
Lisboa
Santarém
Setúbal
Beja
Évora
Portalegre
Faro
Muito
Insuficiente
LL
21%
8%
33%
0%
6%
5%
9%
0%
14%
35%
38%
9%
27%
30%
36%
29%
25%
19%
sistema de classificação com critérios
aplicados a cada indicador e apresentados no Quadro V a seguir.
Da aplicação destes critérios aos 358
centros de saúde do continente resultaram os valores do Quadro VI aqui
agrupados por sub-região. Neste quadro estão apresentados os números dos
centros de saúde classificados, para o
indicador de satisfação global, segundo
o sistema atrás referido.
Como se pode observar neste quadro,
há alguma assimetria tendo em conta
a comparação entre sub-regiões e mesmo considerando o interior de cada sub-região (não representado neste quadro). Assim, por exemplo, Viseu apresenta uma percentagem nula de centros de saúde muito bons, ao passo que
na sub-região da Guarda há 43% de
centros de saúde nesta categoria. Em
relação à percentagem de centros de
292
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Insuficiente
L
32%
17%
12%
23%
19%
21%
27%
5%
14%
24%
23%
18%
9%
35%
7%
36%
19%
38%
Suficiente
☺
16%
17%
21%
31%
31%
16%
18%
14%
14%
18%
19%
38%
9%
25%
14%
14%
6%
13%
Boa
☺☺
21%
33%
17%
23%
25%
32%
18%
45%
14%
6%
19%
18%
18%
5%
21%
7%
19%
19%
Muito
Boa
☺☺☺
11%
25%
17%
23%
19%
26%
27%
36%
43%
18%
0%
18%
36%
5%
21%
14%
31%
13%
saúde em situação muito insuficiente,
na sub-região de Coimbra não há centros de saúde nesta categoria e na sub-região de Viseu, de novo, há 38%. O
mesmo acontece em relação às outras
categorias intermédias.
DISCUSSÃO
Face a estes resultados temos sempre
que ter consciência que, embora não
sejam perfeitos, são baseados na melhor informação disponível e – aspecto
fundamental – foram obtidos de uma
forma independente. Por outro lado,
para além da disseminação dos resultados, consideramos absolutamente
necessário que, numa perspectiva de
melhoria contínua da qualidade, se estabeleça um sistema de incentivos para
recompensar os bons e apoiar os me-
ESTUDOS ORIGINAIS
nos bons para que melhorem. A discriminação positiva de centros de saúde é
possível e desejável.
Assim, as unidades mais bem classificadas deveriam receber recompensas extra e novas «liberdades» de gestão
e organização que as ajudassem a
serem ainda melhores. Como parte de
uma estratégia que seria desejável que
existisse de devolver poder aos serviços
de «fim-de-linha», estas unidades receberiam financiamento para criarem novos serviços e para recompensarem os
profissionais pelo seu desempenho.
Com este sistema, as unidades ganhariam cada vez mais autonomia e o controlo seria cada vez menos central e
cada vez mais periférico.
As unidades classificadas como sendo «apenas» boas ou suficientes seriam
forçadas a discutir com os serviços das
agências locais de contratualização sobre a forma de melhorar o seu desempenho. Garantir-se-ia assim que os recursos seriam orientados para as áreas
mais carentes de melhoria de desempenho.
As unidades avaliadas na terceira categoria, já com uma qualidade apercebida insuficiente, antes de gastarem
qualquer verba, teriam de elaborar um
plano de acção em conformidade com
regras definidas pela entidade de contratualização. Esta entidade estabeleceria com os centros de saúde acções específicas e objectivos muito concretos a
atingir nas várias fases. Se, depois de
terem recebido este apoio, as unidades
não fossem capazes de melhorar o seu
desempenho, haveria lugar a formas
mais directas de intervenção.
Por fim, as unidades menos bem
classificadas e consideradas pelos utilizadores com uma qualidade muito insuficiente receberiam uma ajuda financeira extraordinária e uma intervenção
externa imediata. Parte-se aqui do princípio de que não é correcto nem aceitável que os cidadãos dessas áreas geográficas continuem a sofrer dos maus
desempenhos locais dos centros de saúde. As respectivas entidades de contratualização interviriam e os gestores destes centros seriam avisados de que teriam imediatamente de desenvolver
planos para a melhoria do seu desempenho. Se isso não acontecesse, ou se
houvesse uma qualquer reacção negativa e de oposição, dever-se-ia equacionar a demissão da direcção e a nomeação, no mais curto prazo possível, de
outra capaz de cumprir os objectivos estabelecidos. Em qualquer dos casos
seria atribuído um financiamento de
emergência para ultrapassar a situação inaceitável.
CONCLUSÃO
A governação em saúde pode ser vista
na sua dimensão macro, isto é, a nível
sistémico, mas também ao nível micro
das organizações que prestam cuidados
de saúde, nomeadamente os centros de
saúde e os hospitais. Nestas últimas, os
conceitos de governação clínica e de governação hospitalar assumem uma
grande importância.
Antes de mais há que dizer que o sistema aqui apresentado está organizado
para classificar os centros de saúde com
base na avaliação da qualidade expressa em termos da satisfação que os utilizadores têm face aos cuidados prestados. E é sabido que esta avaliação é
muito dependente das expectativas dos
que a fazem e que estas expectativas
num indivíduo podem ser baixas e resultantes de uma baixa assunção de
direitos de cidadania face a um serviço
público (coitados, fazem o que podem e
eu é que estou a incomodá-los com um
problema que é pessoal); noutros, no
entanto, pode também ser resultado de
uma sensação de propriedade egoísta
do sistema (eles estão a trabalhar para
mim) e de uma sensação pouco colectiva da sociedade (eles estão aqui apenas
para me servir, os outros que se desenRev Port Clin Geral 2006;22:285-96
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ESTUDOS ORIGINAIS
rasquem). Não podemos esquecer, no
entanto, que não é um sistema perfeito e está sempre dependente da vontade e da disponibilidade dos utilizadores
para responderem ao questionário que
anonimamente preenchem e enviam
por correio.
O sistema que apresentamos é apenas parte de um sistema mais abrangente que deverá incluir outro tipo de
indicadores à semelhança do que é feito no SNS britânico de onde o conceito
de governação clínica é originário. Isto
significa que este sistema fará parte de
um tableau de bord, que deverá utilizar
um conjunto de indicadores relativos a
cuidados de saúde primários diversificados. Para além dos indicadores de satisfação aqui considerados, deverá incluir outros indicadores em áreas como
disponibilidade, acessibilidade, produtividade, continuidade, efectividade e
eficiência, por exemplo.17 Significa também que se deverá ter em conta os benefícios e os riscos inerentes à utilização de indicadores.18
A utilização dos indicadores de qualidade tem como principais vantagens:
(i) permitir comparações entre diferentes práticas clínicas ao longo do tempo
relativamente a valores padrão, estimulando e motivando, desta forma, a mudança; (ii) permitir avaliações objectivas
das iniciativas de melhoria de qualidade; (iii) serem usados para assegurar a
prestação de contas/responsabilização
e identificar desempenhos inaceitáveis;
(iv) estimular o debate informado relativo a questões da qualidade dos cuidados e do nível de recursos utilizados; (v)
chamar a atenção para a questão da
qualidade da informação na prática clínica; (vi) ajudar a alocar os recursos
para as áreas mais necessitadas; (vii)
são ferramentas mais baratas e mais fáceis de aplicar para a avaliação da qualidade, relativamente a outras (por
exemplo, a revisão por pares); (viii) permitem informação para a tomada de
decisões de compra e planeamento de
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acordos de prestação de serviços18.
O sistema que propomos considera
a existência de um conjunto de incentivos e de intervenções para os centros
de saúde, que dependem da classificação em termos de qualidade. Como é
óbvio, uma fraca pontuação de um centro de saúde que decorra da aplicação
deste sistema de classificação nunca
quer necessariamente significar que estejamos perante um centro de saúde
que não pratica níveis aceitáveis de cuidados médicos. Apenas que a experiência dos utilizadores é fraca e, por consequência, a avaliação que fazem é penalizadora. Estas intervenções podem ir
desde a atribuição de maior autonomia
e controlo às unidades mais bem classificadas, até ajudas financeiras e intervenções externas para as mais mal classificadas.
Os doentes, os utilizadores e o público em geral têm direito a ter informação sobre o desempenho das várias organizações de saúde. As próprias organizações necessitam também de saber
o seu posicionamento face às restantes,
de modo a que os seus êxitos sejam partilhados e que os pontos fracos possam
ser identificados e constituam uma
oportunidade e um ponto de partida
para novas intervenções de mudança.
Estes foram, em resumo, os pressupostos e os objectivos do presente trabalho.
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Agradecimentos
Os autores querem agradecer ao Instituto da
Qualidade em Saúde quando, em boa hora,
sentiu necessidade de medir a avaliação dos
utilizadores sobre a qualidade dos cuidados
prestados nos centros de saúde, propôs este
projecto a financiamento ao Programa Operacional Saúde XXI e consultou o CEISUC
para a sua implementação e responsabilidade científica.
É também de justiça reconhecer o apoio
sempre recebido pelas várias estruturas do
Ministério da Saúde que, sempre que solicitadas, responderam com entusiasmo. Realço as autorizações e as reacções de apoio dos
358 directores dos centros de saúde, quando contactados por nós na fase inicial do estudo.
Por fim, não podemos esquecer os 11.166
cidadãos que decidiram responder ao nosso questionário e aceitaram participar neste estudo – valorizando-o – e em fazer ouvir
a sua voz. Especialmente a estes, um sincero muito obrigado.
Endereço para correspondência:
Pedro Lopes Ferreira
Faculdade de Economia da Universidade
de Coimbra
Av. Dias da Silva 165
3004-512 Coimbra
E-mail: pedrof@fe.uc.pt
Recebido em: 3/4/2006
Aceite para publicação em: 9/5/2006.
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ESTUDOS ORIGINAIS
ABSTRACT
It is well known that patients’ views are important in measuring the quality of health care delivery and that
their assessments are valuable measures of clinical effectiveness and economic efficiency. Also, taking into
account these evaluations is a way to foster health services democratisation. Based on the EUROPEP study
and some related concepts – health governance and procedures towards change – , in this paper we present a
proposal to classify health centres focused on the assessment their users make of the quality of health care.
Departing from this classification system, we will also suggest some possible measures to be taken by health
governing organizations.
The answers of 11,166 users of all mainland centres were used, in the framework of the EUROPEP study conducted by the CEISUC (Centre for the Study and Research in Health of the University of Coimbra) and proposed
by the IQS (Health Quality Institute) in 2003. The indicators resulting from the research project EUROPEP are
grouped into 5 major areas: (i) relationship and communication between doctor and patient; (ii) provided health
care; (iii) information and support; (iv) health care continuity and cooperation between primary and hospital care;
and (v) service organization. We also consider a global satisfaction indicator, resulting from the clustering of
the above mentioned indicators according to a set of criteria. On the basis of the values obtained for each indicator, and corresponding quintiles, a classification system for each indicator was created, and the criteria were
then applied to the health centres.
The results show some existing asymmetry, taking into account the comparison between sub-regions and even
inside each sub-region. On the basis of the results obtained and the proposed classification, we propose some
actual intervention in the health centres, ranging from new management and organization freedom for the better classified through external intervention for the worse.
The system we present is organized to classify the health centres on the basis of their quality assessment,
expressed in terms of the satisfaction of the users with the health care received. This assessment largely depends
on the expectations of those who perform it and these individual expectations can be low due to several reasons. It is not a perfect system and it always depends on the willingness of the users to answer the questionnaire, which they anonymously fill and send by mail. However, the results are based on the better available
information and were obtained in an independent way.
We argue that, more than to create an absolute criteria system, there is a need to perform a benchmarking,
comparing Health Centres and adjusting the criteria to the scores distribution.
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