Morbid Obesite Adli Otopsi Olguları
Van Tıp Dergisi: 15 (4):99-103, 2008
Morbid Obesite: Retrospektif Otopsi Çalışması
Rıza Yılmaz*, Erkut Ragıp Bulut*, Muhammet Can**, Ferruh Baklacıoğlu***,
Yavuz Kabakuş***, Ersin Baysal***, Volkan Ünal***
Özet:
Amaç: Morbid obesite, dünyada epidemi şeklinde sıklığı giderek artan multifaktöriyel bir hastalıktır.
Çalışmamızda, dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen, yaşam kalitesini ve süresini
olumsuz yönde etkileyen bu hastalığın, adli olaylar nedeniyle ölen olgularının otopsi sonuçlarının
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Morg İhtisas Daire’sinde 2005-2006 yılları arasında adli olaylar
nedeni ile öldüğü bildirilen ve otopsisi yapılan morbid obesiteli olgular incelenerek; cinsiyet, yaş, vücut kütle
indeksi, iç organlardaki makroskopik ve mikroskopik bulgular ile ölüm sebebi değerlendirilmiştir.
Bulgular: Olgularımızdaki en kısa boylu kişi 102 cm olup en uzun boylu kişi 190 cm boyunda olarak
saptanmıştır. Kişiler ağırlıklarına göre değerlendirildiğinde ise en hafif olan kişi 95 olup en ağır kişi ise 230
kg’dır.
Sonuç: Morbid obesiteye karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinden hangisi kullanılırsa kullanılsın en önemli
olay yaşam tarzı değişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliği; beslenmenin düzenlenmesi, fizik aktivite ve davranış
tedavisini içermektedir.
Anahtar kelimeler: Morbid obesite, yaşam kalitesi, otopsi
Vücuttaki yağ dağılımının gerekenden fazla
artmasına obesite denmektedir. Diğer bir
tanımlamayla kas yapısı gelişmiş insanlar hariç,
standart boy-kilo ölçüsünün % 20 üzerine çıktığı
durumdur. Şişmanlığı belirlemede kullanılan en
önemli formül beden kütle indeksidir. Kilogram
olarak ağırlığın, metre cinsinden boyun karesine
bölünmesiyle elde edilir. Bedendeki yağ
dokusunun fazla olduğu durum, insanlarda ciddi
bir sağlık sorununa neden olmaktadır (1,2).
Çağımızın hastalığı olarak belirtilen obesite,
dünyada epidemi şeklinde sıklığı giderek artan
multifaktöriyel bir hastalıktır. Morbid obesite
vücut kütle indeksinin [VKİ] 40 kg/m2 ’den fazla
olmasıdır. Morbid obesite Avrupa ve Amerika’da
populasyonun %2-5’ni oluşturmaktadır. Koroner
arter hastalığı, hipertansiyon, diabet, safra kesesi
taşı, göğüs kanseri, dejeneratif artrit, uyku apnesi
ve hipoventilasyon sendromu morbid obesiteye
eşlik eden hastalıklardan bazılarıdır (3-5).
*Uzm.Dr. Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu, İstanbul.
**Yrd.Doç.Dr. YYÜ Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı,
VAN
***Ar.Gör. Dr. Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu, İstanbul.
Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr.Muhammet Can
YYÜ Tıp Fakültesi Adli Tıp AD. Van
Çalışmamızda, dünyanın en önemli sağlık
sorunlarından biri haline gelen, yaşam kalitesini
ve süresini olumsuz yönde etkileyen bu
hastalığın, adli olaylar nedeniyle ölen olgularının
otopsi
sonuçlarının
değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Morg İhtisas
Daire’sinde ikibinbeş-ikibinaltı yılları arasında
adli olaylar nedeni ile öldüğü bildirilen ve
otopsisi yapılan morbid obesiteli olgular
retrospektif olarak incelendi. Olgular, iç
organlardaki makroskopik ve mikroskopik
patolojiler, yaş, cinsiyet, vücut kütle indeksi,
mevsimsel şartlar ve kişinin ölüm sebebi de göz
önünde bulundurularak incelenmiştir. VKİ vücut
ağırlığının (kg) boy uzunluğunun metre cinsinden
karesine bölünmesiyle hesaplanır ve VKİ
40kg/m2 ve üzeri olan olgular değerlendirmeye
alınmıştır. Çalışmamızdaki veriler SPSS 16.0
istatistik programında tanımlayıcı istatistiki
yöntemler (ortalama, standart sapma, frekans)
kullanılarak değerlendirilmiştir.
Bulgular
ATK Morg İhtisas Dairesi’nde ikibinbeşikibinaltı
yıllarında
otopsisi
yapılan
toplam
8253
olgudan
27
morbid
obesiteli
olarak
tespit
edilmiştir. Bu
Van Tıp Dergisi, Cilt:15, Sayı:4, Ekim/2008
99
Yılmaz ve ark.
13 (%48.14)
14
(%51.86)
Kadın
Erkek
Grafik 1. Morbid obesiteli olguların cinsiyet dağılımı.
12
11
10
8
7
7
6
Series1
4
2
2
0
İlkbahar
Yaz
Sonbahar
Kış
Grafik 2. Olguların mevsimlere göre dağılımı.
27 olgudan 13’ü (%48.14) erkek ve 14’ü
(%51.86) kadındı (Grafik 1). Olguların yaş
dağılımına bakıldığında ise; en küçüğü 25
yaşında en büyüğü ise 77 yaşında olduğu, yaş
ortalaması
48.45
olarak
belirlenmiştir.
Olgularımızdaki en kısa boylu kişi 102 cm olup
en uzun boylu kişi 190 cm boyunda olarak
saptanmıştır.
Olgular kilolarına göre değerlendirildiğinde ise
kilosu en az olan kişi 95 olup en ağır kilolu kişi
ise 230’tur. Olgular vücut kitle indekslerine göre
incelendiğinde indeksi en az olan kişi 40 olup,
indeksi en fazla olan kişi ise 80.70 olarak tespit
edilmiştir.
Ölümün mevsimsel dağılımını incelediğimizde
en fazla ölüm 11 olgu (%40.7) ile ilkbahar
mevsiminde görülmüş, bunu yedişer olgu ile
sonbahar ve yaz, iki olgu ile kış mevsimi
izlemiştir (Grafik 2). Patolojik kökenli ölümleri
gösterebilemek
amacıyla
morbid
obezli
olgularımızdan ateşli silah, genel beden travması
ve kesici delici alet yarası gibi travmatik etkenle
ölenler hariç diğerleri mevsimsel şartlar açısından
100
irdelendiğinde; %50’sinin bahar aylarında ve
%33.3’nün yaz mevsiminde meydana geldiği
görülmüştür.
Olguların kalp ağırlıkları irdelendiğinde ağırlığı
en az olan kalp 330 gram olup ağırlığı en fazla
olan kalp ise 1050 gram ağırlığında bulunmuştur.
Altı olgunun aort lümeni, myokard kas ve
koroner
damarlarında
makroskopik
ve
mikroskopik patoloji tespit edilmemiş, dokuz
olguda koroner damarlarda hafif derecede
aterosklerotik değişiklikler tespit edilmiş, on iki
olguda ise koroner damarların en az birinde ileri
derecede aterosklerotik değişiklikler bulunmuş ve
bunların birinde de aort lümeninde anevrizma
görülmüştür. Üç olgu ise bypass ameliyatı olduğu
görülmüştür.
Olgular akciğerleri açısından incelendiğinde; en
önemli göze çarpan durum antrokotik görünüm
olup bunu akciğer ödemi izlemektedir. Olguların
üçte ikisinin akciğerinin göğüs duvarına yapışık
olduğu tespit edilmiştir. Mikroskopisinde ise
hiperemi ve ödem başlıca bulgulardır. Hastanede
tedavi gördüğü bildirilen olgularda akciğer
Van Tıp Dergisi, Cilt:15, Sayı: 4, Ekim/2008
Morbid Obesite Adli Otopsi Olguları
ağırlıklarında artış ve pnomotik infiltrasyon
görüldüğü bildirilmiştir.
Olgular böbrekleri açısından incelendiğinde;
yedi olguda pyelonefrit dışında başkaca bir
patoloji saptanmadığı, karaciğerleri yönünden
incelendiğinde ise; tüm olgularda makroskopik ve
mikroskopik olarak yağlı karaciğer tespit
edilmiştir. Bir olguda ise karaciğer tümörü
görülmüştür.
Olgular
ölüm
sebepleri
açısından
incelendiğinde; yedi olguda ölüm ateşli silah
yaralanmasına bağlı etkiler nedeniyle, 6 olguda
kendinde mevcut kalp damar hastalığı nedeniyle,
4 olguda trafik kazasına bağlı genel beden
travmasıyla, 1 olguda inşaatta çalışırken
yüksekten
düşmeye
bağlı
genel
beden
travmasıyla, bir olguda kesici delici alet
yaralanmasına bağlı etkiler nedeniyle, bir olguda
aort anevrizması, bir olguda karaciğer tümörü, bir
olguda epilepsi ve onun komplikasyonları, bir
olguda suda boğulma, bir olguda alkol
intoksikasyonu, bir olguda yanık, bir olguda
perfore apandisit ve komplikasyonları, ve bir
olguda peritonit sonucu meydana geldiği tespit
edilmiştir (Tablo 1).
Tablo 1: Morbid obesite olgularının ölüm sebeplerinin
dağılımı.
Morbid obesitede ölüm sebepleri
Olgu sayısı
(%)
Ateşli silah yaralanması
7
Kalp damar hastalığı
6
Genel beden travması
5
Kesici delici alet yaralanması
1
Aort anevrizması
1
Karaciğer tümörü
1
Epilepsi
1
Suda boğulma
1
Alkol intoksikasyonu
1
Yanık
1
Perfore apandisit
1
Peritonit
1
Toplam
27 (100.00)
Tartışma
Obesite, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz
yönde etkileyen kronik bir hastalık olup gelişen
dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir
(6). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bir obesite
pandemisinden bahsetmektedir (7). Bin dokuzyüz
doksan beş yılında dünyada 200 milyon obez
erişkin varken 2000 yılında bu sayı 300 milyona
ulaşmıştır (8). Fazla kilo prevalansı Amerika
Birleşik Devletleri (ABD)’nde %64, İsrail’de
%38 olarak bildirilmiştir. Aynı ülkelerde obesite
prevalansı ise sırasıyla %19 ve %21’dir (9-11).
İngiltere’de son 10 yılda obesite 2 kat artmış
olup, erişkinlerin %50’den fazlasının obez olduğu
bildirilmiştir (12). Ülkemizde yürütülmüş olan
epidemiyolojik bir çalışmada 1990 yılında obesite
prevalansı %18.6 olarak bulunmuş olup, 2000
yılında obesite prevalansının erişkin erkeklerde
%21.1,
erişkin
kadınlarda
%43
olduğu
belirtilmiştir (13). Türkiye’de 10 yıl öncesine
kıyasla obesite prevalansının kadınlarda %36,
erkeklerde %75 oranında arttığı gösterilmiştir
(13,14).
Tıbbi usul ve diyet tedavilerinin uzun dönemde
kısıtlı başarıları görüldüğü için cerrahi teknikler
gittikçe popülarite kazanmıştır (3-5,15). Morbid
obesite tedavisinde kullanılan yöntemlerden biri
olan cerrahi tedavinin %1.5-8 arasında değişen
mortalite oranı vardır (16). Dünyada en yaygın
iki bariatrik prosedür olan laparoscopic
adjustable
gastric
banding
(LAGB)
ve
laparoscopic
Roux-en-Y
gastric
bypass
(LRYGBP) yöntemleri kullanılmaktadır. Yapılan
bir çalışmada, laparoscopic adjustable gastric
banding (LAGB) ve laparoscopic Roux-en-Y
gastric bypass (LRYGBP) 290 morbid obesli
olguya yapılmıştır, bunlardan 179’una LAGB ve
111’ine LRYGBP yapılmıştır. Her iki grupta da
birer kişi öldüğü bildirilmiştir (17). Olgularımızın
hiçbiri zayıflama adına bariyatrik cerrahiye
başvurmadığı anlaşılmıştır.
Morbid obesitenin artmış morbidite ve
mortalite ile yakın ilişkisi olduğunu gösteren pek
çok kanıt vardır (7,8,18,19). Amerikan Kalp
Birliği’ne göre, obesite bağımsız bir risk
faktörüdür. Sıklıkla hipertansiyon, dislipidemi,
insulin direnci, hiperinsülinemi ve diğer
kardiyovasküler risk faktörleri ile birlikte
görülür. Obez kişilerde %65 olasılıkla en az bir,
%50
olasılıkla
iki
veya
daha
fazla
kardiyovasküler risk faktörü bulunmaktadır (20).
Yapılan bir çalışmada; beklenmedik bir şekilde
kardiak arrest nedeniyle mortalite, obez olanlarda
olmayanlardan 40 kez daha fazla oranda
bulunmuştur (21). Olgularımızın da makrosopik
olarak kalp ağırlığında artış ve koroner
damarlarında
aterosklerotik
değişiklikler
bulunmuştur.
Olguların
%44.4’ünde
ileri
derecede ve %77.7’inde ise ileri ve orta derecede
aterosklerotik değişiklikler tespit edilmiştir.
Morbid obezitenin ciddi respiratuar yetmezlik
ile birlikte olması nadir değildir. Bir çalışmada;
obstrüktif uyku apne sendromlu 34 ciddi obezli
erkek olguda, ağır şekilde horlama ve aşırı
gündüz uykusu tespit edildiği, dört yıllık izlem
Van Tıp Dergisi, Cilt:15, Sayı:4, Ekim/2008
101
Yılmaz ve ark.
sonucunda, 3 olgu myokard enfarktüsü ve 2 olgu
pulmoner ödem nedeniyle toplam 5 olgu (%15)
ani ve beklenmedik bir şekilde, hastane dışında
öldüğü, otopsi ve klinik bulgulara gore;
hikayesinde obstruktif uyku apne sendromu olan
kişilerin ani ve yüksek derecede kardiovasküler
nedenle öldüğü bildirilmiştir (22). Obezitedeki
respiratuar yetmezlik obstrüktif uyku apne
sendromu ve obezite hipoventilasyon sendromu
olarak ikiye ayrılmaktadır. Ciddi formlarda
bunların her ikisi de mevcuttur ve buna
“Pickwickian Sendromu” denmektedir. Gastric
cerrahiye giden morbid obezli olguların
%10’unda ciddi şekilde respiratuar bozukluk
gelişir. Yapılan bir çalışmada, obeziteye sekonder
respiratuar yetmezlik gelişen 59 morbid obezli
olgudan 14 olgu obezite hipoventilasyon
sendromlu, 19 olgu obstrüktif uyku apne
sendromlu ve 26 olgu Pickwickian Sendromlu, iki
tanesi postoperative komplikasyonlardan, bir
tanesi operasyondan 5 hafta sonra ölür (23).
Başka benzer bir çalışmada ise zayıflamak
amacıyla gastric operasyona giren respiratuar
yetmezlikli 38 olgudan (10 olgu obezite
hipoventilasyon sendromlu, 9 olgu obstrüktif
uyku apne sendromlu ve 19 olgu Pickwickian
sendromlu)
bir
tanesi
postoperative
komplikasyonlardan, diğer bir tanesi de 5 hafta
sonra öldüğü ve otopsisi negativ sonuçlandığı
bildirilmiştir
(24).
Olgularımızın
akciğer
bulgularında makroskopik ve mikroskopik olarak
nonspesifik bulgular tespit edilmiştir.
Kişiyi karaciğer yetmezliğine götürebilecek
serbest yağ asiti konsantrasyonları morbid obesli
kişilerin ameliyatından sonra artarak ölüme sebep
olabilmektedir (25). Bizim olgularımız da
karaciğerleri yönünden irdelendiğinde; hepsinde
makroskopik ve mikroskopik olarak yağlı
karaciğer tespit edilmiştir, ancak bu bulgular tek
başına ölüm meydana getirecek nitelikte
değerlendirilmemiştir.
Morbid obezli bir hastada renal ven trombozu
nefrotik
sendroma
sebep
olur.
Yapılan
tedavilerden sonra üç yıl yaşar. Derin üremi ve
hiperosmolar koma nedeniyle ölür. Otopsisinde
glomeruler membranlarda değişiklikler saptanır
(26). Bizim olgularımızın %24.9’unda pyelonefrit
dışında başka bir patoloji tespit edilmedi.
Olgulardaki böbrek patolojileri ölüm meydana
getirecek nitelikte bulunmamıştır.
Diğer tıbbi ve cerrahi dallarda olduğu gibi mide
bandı yerleştirilmesi gibi ameliyat yapan cerrahi
dallarda da medical malpraktis nedeniyle ilgili
doktorlara dava açılmaktadır (27). Bu davalar
genellikle meslekte dikkatsizlik, tedbirsizlik ve
acemilik nedeniyle açılmaktadır.
102
Dünyanın önemli sağlık sorunlarından biri
haline gelen, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz
yönde etkileyen morbid obesiteye karşı
geliştirilen
tedavi
yöntemlerinden
hangisi
kullanılırsa kullanılsın en önemli basamak yaşam
tarzı değişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliği;
beslenmenin düzenlenmesi, fizik aktivite ve
davranış tedavisini içermektedir (28).
Morbid Obesity: A Retrospective Outopsy
Study
Abstract:
Aim: Morbid obesity is a multifactorial disease
spreading widely all over the world as an epidemy. As
becoming one of the most important health problems
of the world, it influences life quality and life span
negatively. Our aim is to evaluate autopsy findings of
morbid obese deaths, that autopsy performed by
medico legal reasons.
Methods: The records of all autopsy cases related
with morbid obesity between 2005- 2006 in Council of
Forensic Medicine, the Department of
Morgue
Specialization were reviewed regarding sex, age, the
body mass index, the macroscopic and microscopic
findings of internal organs, and the reason of the
death.
Results: The shortest one of these cases was 102 cm
and the tallest one was 190cm height. Their weights
were between 95 and 230kg.
Conclusion: Changing the life manner is the most
important point in morbid obesity rather then all
other treatment methods. Life manner changes
include the regulation of dieting, physical activity
and behavior therapy.
Key words: Morbid obesity, life quality, autopsy
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidal KD,
Diaetz WH. Predicting Obesity in Young
Adulthood from Childhood and Parental
Obesity. N Engl J Med;1997; 337:869-873.
Warden HS, Warden CH. Pediatric Obesite: An
Overview of Etiology and Treatment. Ped. Clin
Norh Am; 1997; 44: 339-361.
Abram S, Johnson C. Prevalence of Severe
Obesity in Adults in the United States. Am J
Clin Nutr;1980; 33:364–369.
Seidell JC. Obesity in Europe: Scaling an
Epidemic. Int J Obes; 1995;19 (suppl 3) S. :1–
S4.
Seidell JC. The Impact of Obesity on Health
Status: Some Implications for Health Care
Costs. Int J Obes ; 1995;19 (suppl 6) S. :13–
S16.
Dickerson VM. Focus on Primary Care:
Evalution, Management, and Treatment of
Obesity in Women. Obstet Gynecol Surv;
2001;56(10): 650-63.
Van Tıp Dergisi, Cilt:15, Sayı: 4, Ekim/2008
Morbid Obesite Adli Otopsi Olguları
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
World Health Organization Obesity Epidemic
Puts Millions At Risk From Releated Diseases,
June 1997; Press Rlease WHO/46.
World Health Organization. Controlling The
Global Obesity Epidemic. WHO Nutrition. July
2001.
McInnis KJ. Diet, Exercise, and the Challenge
of Combating Obesity in Primary Care. J
Cardiovasc Nurs; 2003; 18(2): 93-100.
Guzman SE. Practical Advice for Family
Physicians to Help Overweight Patients. Am
Fam Phsycian Monograph Nov 2003.
Fogelman Y, Vinker S, Lachter J, Biderman A,
Itzhak B, Kitai E. Managing obesity: A Survey
of Attitudes and Practices Among Israeli
Primary Care Physicians. Int J Obes Relat
Metab Disord; 2002; 26:1393-7.
Mercer SW, Tessier S. A Qualitative Study of
General Practitioners’ and Practice Nurses’
Attitudes to Obesity Management in Primary
Care. Health Bull (Edinb) ; 2001; 59:248-53.
Sansoy V. Türk Erişkinlerinde Beden Kitle
İndeksi, Bel Çevresi ve Bel Kalça Oranları.
Onat A, editör. Tek Harf Yüzyıl Dönümünde
Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve
Koroner Kalp Hastalığı. İstanbul: Argos
Matbaacılık; 2001; p.68-73.
Satman İ, Yılmaz T, Sengül A, et al.
Population-based Study of Diabetes and Risk
Charecteristics in Turkey: Results of the
Turkish
Diabetes
Epidemiology
Study
(TURDEP). Diabetes Care; 2002; 25:15511556.
Melinek J, Livingston E, Cortina G, Fishbein
MC. Autopsy Findings Following Gastric
Bypass Surgery for Morbid Obesity Arch
Pathol Lab Med. Sep; 2002; 126(9):1091-5.
Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. A
Comparison Study of Laparoscopic Versus
Open Gastric Bypass for Morbid Obesity. J Am
Coll Surg; 2000; 191:149–155.
Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP.
Laparoscopic
Gastric
Bypass
Versus
Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in the
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Super-Obese: a Comparative Study of 290
Patients. Obes Surg. Jan; 2005; 15(1):76-81.
Lyznicki JM, Young DC, Riggs JA, Davis RM.
Obesity: Assesment and Management in
Primary Care. Am Fam Physician; 2001; 63:
2185-96.
National Institutes of Health, National Hearth,
Lung, and Blood Institue. Clinical Guideleness
on the Identification, Evaluation and Treatment
of Overweight and Obesity in Adults. Evidence
Report:1998; NIH Publications No 98- 4083.
McInnis KJ, Franklin BA, Rippe JM.
Counseling for Physical Activity in Overweight
and Obese Patients. Am Fam Physician; 2003;
67(6): 1249-56.
Drenick EJ, Fisler JS. Sudden Cardiac Arrest in
Morbidly Obese Surgical Patients Unexplained
after Autopsy. Am J Surg. Jun; 1998; 155
(6):720-6.
Rossner S, lagerstrand L, Persson HE, Sachs C.
The Sleep Apnoea Syndrome in Obesity: Risk
of Sudden Death. J Intern Med. Aug;1991;
230(2):135-41.
Sugerman HJ. Pulmonary Function in Morbid
Obesity. Gastroenterol Clin North Am. Jun;
1987; 16(2):225-37.
Sugerman HJ, Fairman RP, Baron PL, Kwentus
JA.
Gastric
Surgery
for
Respiratory
Insufficiency of Obesity. Chest. Jul 1986;
90(1):81-6.
Cairns SR, Kark AE, Peters TJ. Raised Hepatic
Free Fatty Acids in a patient with acute fatty
liver after gastric surgery for morbid obesity. J
Clin Pathol1986;39:647-9.
Luft FC, Walker PD, Hamburger RJ, Kleit SA.
Thrombosis of the renal veins and vena cava.
Occurrence in morbid obesity. JAMA. 1975
Dec 15;234(11):1158-60.
Yılmaz R, Gürpınar SS, Kadıoğlu P, Orhan K.
Morbid obezite tedavisi için yapılan mide bandı
yerleştirilmesi sonrası ölüm: olgu sunumu.
Akupunktur Dergisi. 2005;15:55-6.
Walker S, Carlos P II, John PF. Succesful
Management of the Obese Patient. Am Fam
Physician; 2000; 61(12): 3616-22.
Van Tıp Dergisi, Cilt:15, Sayı:4, Ekim/2008
103