Competition and Ethics

SHORT REPORTS Prognóstico visual em pacientes com hifema traumático: estudo prospectivo de 43 casos Visual outcome in patients with traumatic hyphema: prospective study of 43 cases Paulo Dantas Rodrigues n Pablo F. Larco Recalde 11 Luciene S. Barbosa n Nilva S. Bueno Moraes 11 Denise de Freitas 11 RESUMO Um estudo prospectivo de 43 casos consecutivos de hifema traumático, com acompanhamento ambulatorial, foi realizado em São Paulo, no período de 01/06/93 a 30/01/94. O sexo masculino foi o mais acometido (6,4: 1) e a média de idade dos pacientes foi de 20,8 anos. Intervenção cirúrgica foi necessária em 5 pacientes. Ressangramento foi observado em 2 (5,4%) pacientes, e não teve influência na acuidade visual final. A recessão angular foi observada em 18 pacientes entre os 23 em que foi possível realizar gonioscopia, sendo que 1 (5,5%) desenvolveu glaucoma necessitando intervenção cirúrgica. Foi observado um pior resultado visual final nos pacientes que tiveram lesões de segmento posterior. Palavras-chave: Hifema; Traumatismos oculares. INTRODUÇÃO O hifema traumático (HT) é uma condição relativamente freqüente na prática oftalmológica, associada mui­ tas vezes com alterações do segmento anterior e posterior 1 • Tem interesse social e econômico por acometer fai­ xas etárias jovens e produtivas 2 • Este estudo teve o objetivo de anali­ sar as alterações de segmento anterior e posterior e as complicações associa­ das, em pacientes acompanhados ambulatorialmente . Relacionou- se também a acuidade visual final destes pacientes com o grau inicial de hifema e as alterações oculares associadas. • Pronto-Socorro de Oftalmologia do Hospital São Paulo Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina. Endereço para correspondência : Paulo Dantas Rodrigues - Rua Botucatu, 820 - V. Clementino - CEP 04023-062 - São Paulo - SP ARQ. BRAS. OFTAL. 58(6), DEZEMBR0/1995 PACIENTES E MÉTODOS Os pacientes portadores de hifema secundário ao trauma contuso foram acompanhados ambulatorialmente, por dois observadores, com retomo diário até resolução do hifema. O exame constou de medida da acuidade visual com melhor correção, biomicroscopia, tonometria de aplanação, oftalmosco­ pia indireta e sempre que possível gonioscopia, comparando-se o olho traumatizado com o olho contralateral. Ressangramento foi identificado pelo aumento do nível do hifema e/ou pre­ sença de sangue recente em câmara anterior. Classificou-se o hifema de forma quantitativa 3 como: Grau I quando nível de sangue inferior ou igual a 1 /3 da câ­ mara anterior; Grau II, entre 1 /3 e 1 /2; Grau III, maior que 1 /2 (exceto hifema total) ; Grau IV correspondendo a hifema total e finalmente, hifema mi­ croscópico quando apenas se observa­ va a presença de hemácias livres no humor aquoso. A conduta inicial consistiu em uso de agente cicloplégico (atropina 1 %) a http://dx.doi.org/10.5935/0004-2749.19950016 477 Prognóstico visual em pacientes com hifema traumático: estudo prospectivo de 43 casos cada 8 horas, e uma combinação de antibiótico (neomicina e polimixina) e corticóide ( dexametasona O, 1 % ) tópico cuja freqüência era determinada pela severidade de inflamação intra-ocular. Os pacientes foram orientados a per­ manecer em repouso, manter decúbito elevado a 45 graus e aumentar a inges­ tão hídrica. RESULTADOS O Pronto-Socorro de Oftalmologia do Hospital São Paulo, Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina, atendeu 43 casos de hifema associado ao trauma contuso. Destes, 6 não cumpriram com os retornos sendo retirados do estudo. O sexo masculino foi predominantemente acometido com 32 (86%) casos em relação ao sexo feminino 5 ( 1 4%). A idade dos pacientes variou de 4 a 50 anos, com média de 20,8 . Foi obser­ vado que 79% dos pacientes tinham menos de 30 anos. O tempo médio de seguimento foi de 80 dias. Quanto ao grau de hifema no mo­ mento do primeiro atendimento, 24 (64,9%) apre sentaram Grau 1; 8 (2 1 ,6%) Grau II; 1 (2,7%) Grau III e 3 (8, 1 %) Grau IV. Hifema microscópico foi observado em 1 (2,7%) caso. O intervalo de tempo entre o trauma e primeiro atendimento foi, em média, de 1 1 horas ( 1 5 minutos e 96 horas). Todos os pacientes foram controla­ dos clinicamente com exceção de 5 ( 1 3,5%) casos que necessitaram de in­ tervenção cirúrgica. Um paciente ne­ cessitou de trabeculectomia (na tercei­ ra semana pós-trauma), um de facecto­ mia com implante de lente intra-ocular (no 20 º diã), dois de lavagem de câma­ ra anterior (por ímpregnação hemática da córnea, no 8 ° e 1 0 ° dia pós-trauma) e um paciente foi submetido a correção cirúrgica de estrabismo. Ressangramento foi observado em 2 (5 ,4%) pacientes (com 5 e 32 anos) que inicialmente apre sentavam hífema graus I e II, e ressangraram no 4 º e 3 º 478 dia após trauma, respectivamente. Ne­ nhum destes pacientes necessitou in­ tervenção cirúrgica e a acuidade visual final em ambos os casos foi de 20/2 5 . Dos 2 3 pacientes submetidos à gonioscopia, observou-se recessão an­ gular em 1 8 (78,2% ). Destes, 9 apre­ sentavam pelo menos, 1 80 graus de recessão e 1 (5,5%) desenvolveu glau­ coma, necessitando cirurgia (na 3 ª se­ mana) por nao obtenção de controle clínico. A abrasão corneana 20 (54%), o edema de córnea 1 3 (3 5%) e a rotura de esfincter iriano 8 (2 1 ,6%) foram os achados associados mais freqüentes no segmento anterior, enquanto que no segmento posterior, o edema de retina 1 2 ( 3 2 % ) , a hemorragia vítrea 5 ( 1 3 ,5%), a hemorragia subretiniana 5 ( 1 3 ,5%) e a rotura de coróide 3 (8, 1 %) foram observados. Dos 24 pacientes que apresentaram hifema grau 1, 6 ( 2 5 % ) tiveram acuidade visual final menor que 20/40 devido, na grande maioria a alterações do segmento posterior, como rotura de coróide e hemorragia vítrea. Em todos os casos de hifema graus II e III (9 casos), a acuidade visual foi melhor que 20/40, assim como o único caso que apresentou hifema microscópico. Dos 3 pacientes com hifema grau IV, 1 (33%) apresentou acuidade melhor que 20/40, e os demais também evoluíram com alterações de segmento posterior e em conseqüência, acuidade visual fi­ nal menor que 20/200. DISCUSSÃO O s dados obtidos neste e studo prospectivo de 43 casos de hifema traumático, no que diz respeito a idade e sexo mais acometidos, são concor­ dantes com estudos prévios 2 - 5 , onde o indivíduo j ovem do sexo masculi­ no foi o mais freqüentemente acome­ tido . A incidência de ressangramento por nós constatada (5,4%), foi semelhante a de outros estudos que envolveram populações com distribuição étnica se­ melhante 1 • 5 • 6, ou seja de 3 a 3 8%. Outros fatores no entanto, também po­ deriam ter influência nesta variabilida­ de. O grau de hifema e a idade dos pacientes não tiveram relação com a incidência de ressangramento. A distribuição de lesões do segmen­ to anterior, foi semelhante a da litera­ tura 2 , onde o comprometimento corneano e da íris foram os mais fre­ qüentes. A recessão angular costuma estar presente na maioria dos pacientes com hifema pós-trauma contuso, com prevalência variando de 20 a 1 00%. Também a literatura mostra que a ex­ tensão da recessão não tem relação com o grau de hifema 7 • A incidência de glaucoma em paciente s com recessão varia de 1 a 7% 3 • 7 • A oc orrência de impregnação hemática relaciona-se com: duração prolongada do hifema, disfunção endotelial, aumento da pressão intra­ ocular e hifema ocupando mais da me­ tade da câmara anterior 7 • 8 • Sua inci­ dência na literatura varia entre 5,6% 8 e 1 0,5% 9, ocorrendo mais freqüen­ temente do 6 º ao 1 2º dia 9 . Em nosso estudo, 2 (5 ,4%) pacientes iniciaram com impregnação hemática entre o 8 ° e 1 O º dia de evolução, necessitando lava­ gem de câmara anterior. A relação entre o grau de hifema inicial e . a acuidade visual final tem sido freqüentemente discutida na lite­ ratura 3 • 6 • 9, onde hifemas maiores têm pior acuidade visual final. Devido ao pequeno número de pacientes com hifema graus III e IV, não foi possível neste estudo constatar esta relação. No entanto, pudemos observar que o resul­ tado visual final em nossos pacientes esteve mais relacionado à ocorrência de lesões de pólo posterior do que ao grau do hifema, fato este também rela­ tado em outras séries 1 • 6 • O tratamento do hifema traumático permanece sem uma padronização. A possibilidade de predizer os pacientes mais suscetíveis ao ressangramento, ARQ. BRAS. OFTAL. 58(6), DEZEMBR0/1 995 Prognóstico visual em pacientes com hifema traumático: estudo prospectivo de 43 casos bem como sua prevenção, constitui para alguns o aspecto mais importante na condução de pacientes com hífe­ ma 4 , _ Muitas das alterações responsáveis pela baixa de acuidade visual no hifema traumático, relacionam-se mais com a severidade do trauma inicial do que com o hifema propriamente dito. Este fato releva a importância de medi­ das preventivas em relação ao trauma contuso. 6 SUMMARY A prospective study of 43 consecutive cases of traumatic hyphema was conducted in São Paulo from ]une 1, 1993 to January 30, 1 994. There was a 6. 4: 1 male/female ratio and the average age was 20. 8 years. Rebleeding ocurred in 2 (5. 4%) patients and had no influence in final visual acuity. The study revealed angle recession in 18 patients among 23 in whom gonioscopy was performed, and it was associated with secondary glaucoma in 1 (5. 5 %) case that required surgery for adequate IOP control. We observed that final visual acuity was worse in patients with posterior segment injuries. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. VOLPE, N. J.; LARRISON, W. l.; HERSH, P. S.; 9. KIM, T.; SHINGLETON, B. J. - Secondary hemorrhage in traumatic hyphena. Am. J. Ophthalmol., 1 12: 507-5 1 3 , 1 99 1 . KEARN S , P . - Traumatic hyphema: a retrospective study of 3 1 4 cases. Br. J. 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XII CONGRESSO B RASILEIRO DE PREVENCÃO DA CEGUEIRA E l ·(ONGRESSO PANAMERICANO DE PREVENCÃO DA (EGUEIRA 4 A 7 DE SETEMBRO DE �1 996 HOTEL TRANSAMÉRICA - SÃO PAU LO PROGRAME-SE DESDE JA 30 DE MARÇO DE 1 996 É O PRAZO FINAL PARA ENVIO DE TEMAS LIVRES' POSTERS E VíDEOS ARQ. BRAS. OFTAL. 5 8(6), DEZEMBR0/ 1 995 479